Revisión 01, Enero 2021 1

INSTITUTO DE SALUD PARA EL BIENESTAR
UNIDAD DE COORDINACIÓN NACIONAL MÉDICA

DIRECCIÓN DE PROGRAMAS MÉDICOS PRIORITARIOS
HOSPITAL MATERNO DE TEXCOCO
GH
Revisión 01, Enero 2021 1

ÍNDICE

PROCEDIMIENTOS DE ARCHIVO
INTRODUCCIÓN
PROCEDIMIENTO PARA LA OFICIALIZACIÓN DE LA
APERTURA DEMANUAL
OBJETIVO DEL LA CARPETA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
DE CONSULTA EXTERNA DE OBSTETRICIA PEDIATRIA
ÁMBITO DE APLICACIÓN
PROCEDIMIENTO
MARCO JURÍDICO PARA EL PRÉSTAMO Y RECUPERACIÓN DE
EXPEDIENTES CLÍNICOS DE CONSULTA EXTERNA
PROGRAMADA
REFERENCIAS
PROCEDIMIENTO PARA LA APERTURA Y RECUPERACIÓN DE

POLÍTICAS
EXPEDIENTES CLÍNICOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
PROCEDIMIENTOSPARA
PROCEDIMIENTO DE ADMISION
EL PRESTAMO Y RECUPERACIÓN DE
EXPEDIENTES
PROCEDIMIENTO PARA LAEN
CLÍNICOS EL SERVICIO
RECEPCION DE
Y REGISTRO DE PACIENTES
HOSPITALIZACIÓN
PROCEDIMIENTO PARA LA ADMISION HOSPITALARIA EN CONSULTA
EXTERNA (PRIMERA
PROCEDIMIENTO VEZ)
PARA EL PRÉSTAMO Y RECUPERACIÓN DE
EXPEDIENTES CLÍNICOS PARA CONSULTA INTERNA
PROCEDIMIENTO PARA LA ADMISION HOSPITALARIA EN CONSULTA
EXTERNA (SUBSECUENTE)
PROCEDIMIENTOS PARA EL PRÉSTAMO Y RECUPERACIÓN DE
PROCEDIMIENTO
EXPEDIENTES DE ADMISIÓN
CLÍNICOS HOSPITALARIA
PARA CONSULTA EXTERNA PARA SERVICIO DE
URGENCIAS
PROCEDIMIENTO PARA ADMISION

PROCEDIMIENTO PARA ANEXAR LOS DOCUMENTOS
EN EL SERVICIO DEDE
HOSPITALIZACION
TRABAJO SOCIAL Y DEL DEPARTAMENTO DE ANÁLISIS
CLÍNICOS Y ESTUDIOS
PROCEDIMIENTO PARA ESPECIALES
LA UTILIZACION DE LA AGENDA ELECTRONICA DE
CITAS
PROCEDIMIENTO PARA DEPURACIÓN DE EXPEDIENTES CLÍNICOS Y BAJA
PROCEDIMIENTOS PARA EGRESO
DOCUMENTAL
ANEXOS
ANEXOS DE ADMISIÓN
ANEXOS DE ARCHIVO

INTRODUCCIÓN
El presente manual contiene 14 procedimientos de las actividades que se llevan a cabo en

el Área de Archivo Clínico, así como, las normas y políticas a seguir para el adecuado
desempeño de sus funciones.
El presente Manual de Procedimientos constituye un documento que presenta la

información detallada del Archivo Clínico, mismo que tiene como función el control
documental e historial de cada uno de los pacientes atendidos en el Hospital Materno de
Texcoco y la estadística hospitalaria que de ellos emana.
Así mismo controla el área de admisión, la cual es la puerta de entrada para todos y cada
uno de los usuarios que desean hacer uso de los servicios hospitalarios, y un vínculo
primordial entre el sector administrativo y médico de la institución.
Mismos que son conformados con los siguientes apartados: el objetivo del manual; el
marco jurídico y los procedimientos sustantivos que se llevan a cabo en la institución.
Cada uno de los procedimientos contiene: el propósito; alcance; políticas de operación,
normas y lineamientos, así como su descripción y diagramación; los documentos de
referencia; registros y glosario de términos.
La actualización se realizará de acuerdo con los cambios que surjan de la dinámica

cotidiana en el desempeño de las funciones y atribuciones encomendados, así como por
modificaciones a la estructura.
Una vez autorizado este manual por las instancias competentes será de observancia
general y, para su difusión se hará de conocimiento al personal del área para la correcta
operación de su contenido, que deberá ser supervisada por el titular del área, quien
adicionalmente será responsable de su resguardo, difusión, implantación y actualización.
OBJETIVO DE LA GUÍA
Establecer los procedimientos adecuados para el desarrollo de las funciones operativas de

control y las actividades relacionadas con el área de Archivo clínico y su correlación con
las demás áreas del Hospital Materno Texcoco.
El presente manual de organización es un documento indispensable en la administración

de los recursos hospitalarios correspondientes al área de Archivo Clínico y Admisión, y
estará basado en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente
clínico.; Tendrá la finalidad de eficiente y presentar en forma integral y ordenada la
estructura , funciones, políticas y normas del departamento de archivo clínico del
HOSPITAL MATERNO DE TEXCOCO, perteneciente a la naciente red de Hospitales del
INSABI.

Integrar, archivar y conservar los expedientes clínicos, supervisar su integración correcta

y centralizar el control de expedientes de consulta externa, urgencias y hospitalización
que faciliten el otorgamiento de servicios con oportunidad y calidad, con el fin de lograr la
satisfacción de los usuarios internos y externos.
Este describirá de manera específica y clara las metodologías, actividades y

responsabilidades de los procedimientos para la elaboración, administración y custodia de
expedientes clínicos y la admisión hospitalaria, así como su inter relación con el área
médica y administrativa del hospital; Esto aunado a la recolección de información médica
que coadyuve en el proceso de toma de decisiones, basándose en estadísticas veraces y
confiables que potencialicen los objetivos del Hospital.

1.Marco Normativo para su elaboración y
actualización
1. Constitución política de los estados unidos mexicanos
D.O.F. 05-02-1917
Ref. D.O.F. 08-05-2020
TRATADOS Y DISPOSICIONES INTERNACIONALES
1. Convención Americana sobre Derechos Humanos. Pacto de San José de

Costa Rica.
D.O.F. 07-05-1981.
Ref. D.O.F. 01-09-1998.
2. Convención sobre los Derechos del Niño.
D.O.F. 25-01-1991.
3. Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial de los Derechos del
Paciente. Septiembre/octubre 1981.
4. Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos.
D.O.F. 19-10-2005.
5. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
D.O.F. 12-05-1981.
6. Convención Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia
contra la mujer "Convención de Belem do pará" de 6 de septiembre de 1994.
D.O.F. 19-01-1999.
7. Declaración Universal de los Derechos Humanos.
D.O.F. 10-12-1948.
8. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos.
D.O.F. 20-05-01981.
9. Convención Interamericana para la eliminación de todas las formas de Discriminación contra
las personas con Discapacidad suscrita en la Ciudad de Guatemala el 7 de julio de 1999.
D.O.F. 12-03-2001.
10. Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.
D.O.F. 02-05-2008.

LEYES
Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público.
D.O.F. 04-01-2000.
Ref. D.O.F. 11-08-2020.
Ley de Amparo, Reglamentaria de los Artículos 103 y 107 de la Constitución Política de los Estados
Unidos Mexicanos.
D.O.F. 02-04-2013.
Ref. D.O.F. 15-06-2018.
Ley de Asistencia Social.
D.O.F. 02-09-2004.
Ref. D.O.F. 24-04-2018.
Ley General de Acceso de las mujeres a una vida libre de violencia.
D.O.F. 1°-02-2007.
Ref. D.O.F. 13-04-2020.
Ley de Bioseguridad de Organismos Genéticamente modificados.
D.O.F. 18-03-2005.
Ley de Ciencia y Tecnología.
D.O.F. 05-06-2002.
Ref. D.O.F. 08-12-2015.
Ley de Coordinación Fiscal.
D.O.F. 27-12-1978.
Ref. D.O.F. 30-01-2018.
Ley de Firma Electrónica Avanzada.
D.O.F. 11-01-2012.
Ley de Fiscalización y Rendición de Cuentas de la Federación. Nueva Ley.
D.O.F. 18-07-2016.
Ley de Ingresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal de 2020.
D.O.F. 25-11-2019.
Ley de la Comisión Nacional de Derechos Humanos.
D.O.F. 29-06-1992.
Ref. D.O.F. 25-06-2018
Ley Federal de Protección a la Propiedad Industrial.
D.O.F. 1°-07-2020.

Ley de los Institutos Nacionales de Salud.

D.O.F. 26-05-2000.
Ref. D.O.F. 16-02-2018.
Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas. D.O.F. 04-01-2000.
Ref. D.O.F. 13-01-2016.

Ley de Planeación.
D.O.F. 05-01-1983.
Ref. D.O.F. 16-02-2018.
Ley de Premios Estímulos y Recompensas Civiles.
D.O.F. 31-12-1975.
Ref. D.O.F. 17-12-2015.
Ley General de Responsabilidades Administrativas.
D.O.F. del 18-07-16. En vigor a partir del 18 de julio de 2017.
Ref. D.O.F. 13-04-2020.
Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes.
D.O.F. 04-12-2014.
Ref. D.O.F. 17-10-2019.
Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados.
D.O.F. 26-01-2017.
NORMAS OFICIALES MEXICANAS
NOM-015-SSA2-2010 Para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus.
D.O.F. 23-11-2010.
NOM-013-SSA2-2015 Para la Prevención y Control de Enfermedades Bucales.
D.O.F. 23-11-2016.
NOM-010-SSA2-2010 Para la Prevención y Control de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia
Humana.
D.O.F. 10-11-2010.
NOM-253-SSA1-2012 Para la Disposición de Sangre Humana y Sus Componentes con Fines

Terapéuticos.

D.O.F. 26-10-2012.
NOM-011-SSA2-2011, Para la Prevención y Control de la Rabia Humana y en los Perros y Gatos.
D.O.F. 02-12-2011.
NOM-006-SSA2-2013 Para la Prevención y Control de la Tuberculosis.
D.O.F. 13-11-2013.
NOM-001-SSA3-2012 En Materia de Educación en Salud para la Organización y Funcionamiento de
Residencias Médicas.
D.O.F. 04-01-2013.
NOM-017-SSA2-2012 Para la Vigilancia Epidemiológica.
D.O.F. 19-02-2013.
NOM-237-SSA1-2004 Para la Regulación de los Servicios de Salud, Atención Pre hospitalaria de las
Urgencias Médicas.
D.O.F. 15-06-2006
NOM-016-SSA2-2012 Para la Vigilancia, Prevención, Control, Manejo y Tratamiento del Cólera.
D.O.F. 23-10-2012.
NOM-032-SSA3-2010, Asistencia Social. Prestación de Servicios de Asistencia Social para Niños,

Niñas y Adolescentes en Situación de Riesgo y Vulnerabilidad.
D.O.F. 25-02-2011.
NOM-003-SSA3-2010 Para la práctica de Hemodiálisis.
D.O.F. 08-07-2010.
NOM-004-SSA3-2012 En Materia del Expediente Clínico.
D.O.F. 15-10-2012.
NOM-007-SSA2-2016, Para la Atención de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio, y de la
Persona Recién Nacida.

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DEL HOSPITAL MATERNO DE
TEXCOCO
APROBADO EN LA SESIÓN DE LA JUNTA DE

GOBIERNO CELEBRADA EL DE DE .
VERSIÓN _01_

APROBACIÓN
La aprobación del Manual de Procedimientos del Instituto de Salud para el Bienestar en
su Versión consta en la imagen que a continuación se expone, del acuerdo número
de la sesión de la Junta de Gobierno, llevada a cabo el
de de .
Ciudad de México a de de
ACUERDO
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-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
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HOJA DE REGISTRO
Nombre del documento: Manual de Procedimientos del

Instituto de Salud para el Bienestar
Registro de la revisión:
Área que lo emite:
Elaboró Revisó
Ing. Lizbeth Aguilar Esquivel Dra. Emma Ilse Patricia Melquiades Alvarado
Jefe de Estadística y Archivo Clínico Responsable de la Subdirección Médica

Clave del Procedimiento: PR-CPP-XX

Fecha de
PROCEDIMIENTO PARA LA emisión:
RECEPCION Y REGISTRO DE DD/MM/AAAA
PACIENTES Versión: 1.0
Página 1 de XXX
Estadística y Archivo Clínico

Unidad
Administrativa:
Establecer las actividades de todo el personal de salud

involucrado en la atención del usuario en la Consulta Externa;
Objetivo del para garantizar una atención más ágil, ofreciendo un trato
procedimiento: digno, calidad y seguridad en la atención del usuario
Ley General de Salud

Ley Federal de las Entidades Paraestatales
Marco jurídico y Estatuto Orgánico del Instituto de Salud para el Bienestar
documentos de Guía para la elaboración y actualización del Manual
referencia: Procedimientos del Instituto de Salud para el Bienestar
A nivel interno aplica al personal de Admisión la atención a los

usuarios para la coordinación administrativa de la consulta
externa y/o Hospitalización la cual se realice con calidad y
seguridad.
Alcance: A nivel externo aplica a las usuarias embarazadas e infantes
menores de dos años que solicitan atención médica en la
consulta externa.
Políticas Será responsabilidad del Área de Admisión Hospitalaria

proporcionar al usuario la información y orientación precisa para
que la paciente lleve a cabo los procesos necesarios que
satisfagan los requerimientos de ella, así como sondear de

forma adecuada
para identificar
los Servicios que ocupará durante su estancia.
Descripción del procedimiento:

No.
Responsable Actividad Descripción de actividades Documento o anexo
Personal de Da la bienvenida al usuario que arriba al área de

Área de 1 Admisión identificándose ante éste y pidiendo la
Admisión misma información del usuario.
Sondeo y verificación para la correcta detección de HIS WEB

Personal de necesidades y servicio que requiere.
 Consulta de primera vez
Área de
2  Consulta subsecuente
Admisión  Consulta de Urgencias
 Estudio de Rayos X Programado y Auxiliares de
Diagnostico (colposcopia y ultrasonido)
3 Identifica y verifica la derechohabiencia (todas las Identificación Oficial
Dependencias de salud).
vigente con
fotografía
¿El paciente cuenta con derechohabiencia?
(Constancia de
4 Identidad en caso
No: proporciona la información clara en cuanto a los
servicios y requisitos para la atención medica de menores de edad
solicitada. embarazadas.
Personal de  Horarios de atención. Validez del
Área de  Servicios que oferta el HMT
documento por 90
Admisión  Indicaciones previas al estudio de RX y /o
días).
auxiliares de diagnóstico.
 Documentos probatorios: identificación oficial, CURP (adultos),
CURP (adultos), Acta Nacimiento
Acta de nacimiento, CUN, CEN (niños menores
edad) CUN o CEN
5 Si: se da la atención informándole que será (niños de 0 a 2 años
por única vez e invita a seguir su control en su de edad)
unidad de derechohabiencia.
Registra datos personales del paciente a su ingreso en Formato de

6 base de datos, agenda, así como en el sistema prestación de
Personal de informático de HISWEB. servicios médicos
Área de hospitalarios
7 gratuitos.
Admisión
Consulta Externa y/o Hospitalización
Agendar la cita conforme a disponibilidad turno y Bitácora.

Personal de horario
Carnet de Citas
Área de 8 Consulta Externa
Anota la cita del paciente en carnet con el color
Admisión HMT-ADM-07
correspondiente: matutino en negro y vespertino en
azul.
Personal de Otorga a la paciente las indicaciones necesarias para Carnet de Citas

su siguiente cita o estudio agendado: (Presentar Consulta Externa
Área de 9
Carnet de Citas Consulta Externa HMT-ADM-07 e HMT-ADM-07
Admisión
Identificación Oficial)

Indicaciones verbales
Reitera su disposición para solucionar dudas.
o impresas de
estudio
Personal de
Despide a la paciente de forma amable
Área de 10
Admisión
ADMISIÓN
6

INICIO
Registra datos
personales del
1 paciente a su
ingreso en base de
Da la bienvenida al datos, agenda, así
usuario y se 7
identifica Consulta Externa
y/o Hospitalización
2
Verifica la correcta 8
detección de
Agendar la cita
necesidades y
servicio que conforme a
requiere. disponibilidad turno
y horario BITACORA,
CARNET DE CITAS
3 9
Identifica y verifica la
Otorga a la paciente
derechohabiencia
las indicaciones
(todas las
necesarias para su
Dependencias de
siguiente cita o
salud).
INE CARNET DE CITAS
CURP
CUN
1
Despide a la
4 paciente de
¿El
paciente NO Informa la forma amable
cuenta con cartera de
derechoha
biencia? servicios que
otorga el HMT
5 SI TERMINO

Documentos / Formatos Clave o Responsable de su Tiempo de Lugar físico de

aplicables /Registros Numero resguardo conservación resguardo
de
control
Guía técnica para la Área de Estadística y 5 años Área de Estadística y
elaboración y actualización de Archivo Clínico Archivo Clínico
manuales de procedimientos
de la secretaría de salud.
Manual de procedimientos del
departamento de archivo
clínico del INP.
Manual operativo para el
llenado de formatos del
expediente clínico ISEM.
Manual de procedimientos de
los servicios clínicos de
hospitalización INER.
Hospital General Dr. Manuel
Gea González
NÚMERO DE REVISIÓN FECHA DE ACTUALIZACIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
(a) (b) (c)
Servidores públicos responsables:
Elaboró Revisó Visto bueno
Ing. Lizbeth Aguilar Esquivel Dra. Emma Ilse Patricia

Melquiades Alvarado ____________________________
___________________________ ___________________________ __
Jefe de Estadística y Responsable de la Subdirección
Archivo Clínico Médica


Fecha de
ADMISIÓN HOSPITALARIA EN DD/MM/AAAA
CONSULTA EXTERNA (PRIMERA Versión: 1.0
VEZ)
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:
Establecer las actividades de todo el personal de salud

involucrado en la atención del usuario en la consulta externa;
para garantizar una atención más ágil y una selección adecuada
Objetivo del
de usuarios en la especialidad que les corresponda; y de esta
procedimiento:
manera ofrecer un servicio médico de calidad.

A nivel interno aplica a los Médicos brindar la atención médica a

los usuarios, personal del área de Admisión controlar la agenda
de la consulta externa, Enfermería encargada de ofrecer la
atención asistencial a los usuarios para evaluar la atención
Alcance: médica y administrativa se realice con calidad y seguridad.
A nivel externo aplica a las usuarias embarazadas e infantes
menores de dos años que solicitan atención médica en la
consulta externa
Será responsabilidad del personal de Admisión solicitar al

usuario o paciente la información y soporte documental que se
Políticas
requiere para la integración correcta de su expediente y
otorgamiento del servicio.

Será
responsabilidad
del personal de Admisión agendar en el aplicativo HIS WEB la
programación de la atención que se le proporcionará, siendo
cita para consulta o estudio programado, así como dar de forma
verbal la información respectiva al proceso ocupado.
Será responsabilidad de Trabajo Social realizar el Estudio de
Determinantes Sociales como documento complementario del
expediente.
Será responsabilidad del personal de Admisión redirigir a la
paciente al Servicio Correspondiente y el personal indicado.

No.
Responsable Descripción de actividades Documento o anexo
Actividad
Recepción de algún documento
para solicitar el servicio de Hoja de
Hoja de referencia.
Referencia, Contrarreferencia o
Hoja de
Personal de Interconsulta de la Institución u
contrarreferencia
Área de 1 otra; o bien, la solicitud personal
Hoja de
Admisión del usuario con algún documento
Interconsulta.
que compruebe su estado.
(Aplica solo para mujeres
embarazadas)
Registro para consulta
programando la cita en la agenda
Personal de
electrónica del Servicio Bitácora Consulta
Área de 2
Correspondiente, así como en la Externa
Admisión
agenda física o en dado el caso en
la bitácora.
Personal de Informar sobre los procedimientos

Área de 3 e indicaciones previas y posteriores
Admisión a la atención médica.

Se
indican
Identificación oficial
los requisitos solicitados para su
vigente con
fotografía (INE,
2. Identificación Oficial Vigente con
Constancia de
Fotografía. En caso de menores de
Identidad,
Edad, ultimo certificado de
Pasaporte, Cedula
Personal de estudios.
Profesional, Ultimo
Área de 4
Certificado de
Admisión 3. Aviso de privacidad HMT-ADM-
Estudios, Licencia
01 firmado, que garantiza la
de conducir
salvaguarda de la información
personal, así como autoriza al
hospital y a sus médicos a
proporcionarle diagnósticos, Aviso de privacidad
tratamiento y rehabilitación. HMT-ADM-01.
Personal de Da a conocer el reglamento interno

Área de 5 y los procesos que ocupará la
Admisión paciente en su visita.
 Identificación
oficial con
Recepción y acomodo de fotografía.
documentación que debe aportar
Personal de
para formalizar su ingreso en todos
Área de 6
los casos:  Aviso de
Admisión
privacidad
HMT-ADM-
01.
Personal de Se notifica al Departamento de

Área de Trabajo Social para la realización Estudio de
Admisión y 7 del Estudio de Determinantes Determinantes
Trabajo Sociales de la paciente vez Sociales
Social generado pase a Archivo.
Entrega Estudio de Determinantes
Personal de Estudio de
Sociales y documentación para la
Trabajo 8 Determinantes
generación del Expediente Clínico
Social Sociales
dónde se integrará su seguimiento.

Hace
entrega del Canet para consulta Carnet de Citas
Personal de
externa al paciente y/o familiar Consulta Externa
Archivo 9
para que el área de Admisión con el
Clínico. HMT-ADM-07
número de Expediente agende
formal de Cita.
Anota la fecha programada para su
Personal de Carnet de Citas
cita médica de primera vez e
Área de 10 Consulta Externa
ingresa en sistema informático HIS
Admisión HMT-ADM-07
WEB.
Otorga a la paciente las

Personal de
indicaciones necesarias para su cita
Área de 11
y reitera su disposición para
Admisión
solucionar dudas.
Personal de
Despide a la paciente de forma
Área de 12
amable.
Admisión

ADMISIÓN TRABAJO SOCIAL ARCHIVO

7
INIC
1 Se notifica al Departamento
Recepción de algún documento de Trabajo Social para la
realización del Estudio de
Hoja de referencia. Determinantes Sociales de la
Hoja de
paciente y una vez generado
contrarreferencia
el Nivel pase a Archivo.
2
Estudio de
Registro para consulta
programando la cita en la agenda Determinante
electrónica
Bitácora
3
9
Informar sobre los procedimientos
e indicaciones previas y posteriores Hace entrega del
a la atención médica. 8
Canet para
consulta externa
Entrega Estudio de
al paciente y/o
4 Determinantes Sociales y familiar para que
Se indican los requisitos documentación para la el área de
solicitados para su ingreso: generación del Admisión con el
Datos personales seguimiento.
Estudio de
5 Determinante
Da a conocer el reglamento
interno y los procesos que
ocupará la paciente en su
6
Recepción y acomodo de
documentación que debe
aportar para formalizar su 1
ingreso en todosIdentificación
los casos: oficial
Aviso de privacidad


ADMISIÓN TRABAJO SOCIAL ARCHVO
1
10
Anota la fecha programada
para su cita médica de
primera vez e ingresa en
sistema informático HIS
WEB.
11
Otorga a la paciente las
indicaciones necesarias
para su cita y reitera su
disposición para
solucionar dudas.
1
2 de
Despide a la paciente
forma amable
TERMINO


de
control
clínico del INP.
Gea González
(a) (b) (c)

___________________________ ___________________________ __

INSTITUTO DE SALUD PARA EL BIENES
UNIDAD DE COORDINACIÓN NACIONAL MÉ
DIRECCIÓN DE PROGRAMAS MÉDICOS PRIORITA
HOSPITAL MATERNO DE TEXC
Glosario
Admisión Hospitalaria: Servicio dentro del hospital donde se efectúan los trámites y registros
administrativos relacionados con el ingreso y egreso hospitalario de pacientes.
Admisión: Es la aceptación de una persona por la unidad médica u hospital como paciente institucional.
Apertura De Expediente Clínico: Es el acto mediante el cual se inicia el control del expediente clínico y
la documentación que se genera dentro de la unidad durante la atención del paciente; consiste en la
rotulación de la carpeta del expediente y los documentos que inicialmente lo integran, así como en la
elaboración de la tarjeta de control que conforma el catálogo alfabético.
Atención Médica: Se llama atención médica al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con
el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Archivo Clínico: Es el departamento encargado del resguardo de los documentos respecto a antecedentes
patológicos, evolución de los padecimientos, resultados de exámenes radiológicos y de laboratorio,
informes respecto a intervenciones quirúrgicas y tratamientos en el hospital y en general lo que va
formando la historia clínica del paciente.
Carnet: Es aquel documento que acredita la identidad de una persona y que contiene los registros
temporales de las citas médicas proporcionadas o por proporcionar a fin de servir como recordatorio y
comprobante para el paciente.
Consulta Externa Programada: Atención Médica que se otorga mediante una cita programada, a los
pacientes que asisten subsecuentemente para su tratamiento.
Consulta Externa: Es un servicio ambulatorio para pacientes con una cita asignada previamente que
acceden a atenciones médicas para diferentes tipos de diagnósticos de manera regular o subsecuente.
Egreso Hospitalario: Salir de Hospitalización.
Embarazada: Es aquella mujer que está gestando vida en su vientre desde la fecundación del óvulo por el
espermatozoide, hasta el momento del parto.
Expediente Clínico: Es el conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se
integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el
cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud
deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su
intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
HIS WEB: Aplicativo diseñado para agendar citas para consulta externa y servicios ofertados por la Unidad
Médica.
Hoja de Ingreso: es aquel documento que contiene la descripción de las actividades médico-
administrativas que se realizan en un hospital para admitir al paciente, cuyo objetivo es ofrecerle atención
de acuerdo con sus necesidades o problemas mediante recursos adecuados y específicos.
Hoja de Interconsulta: documento utilizado para canalizar al usuario a otra especialidad dentro del
hospital, con el fin de que reciba atención médica integral.
Hoja de Referencia y Contrarreferencia: documento utilizado para canalizar al usuario de una unidad
operativa a otra de mayor capacidad resolutiva, con el fin de que reciba atención médica integral.
Imagenología: El concepto se utiliza para nombrar al conjunto de las técnicas y de los procedimientos
que permiten obtener imágenes del cuerpo humano con fines clínicos o científicos.
Ingreso Hospitalario: Es recibir e internar a un paciente sea en forma programada o derivada del
servicio de urgencias y/o consulta externa. Este paciente deberá tener asignada una cama censable.
Ingreso Hospitalario: Internar a un paciente para su diagnóstico, tratamiento y/o seguimiento.

INSTITUTO DE SALUD PARA EL BIENES
UNIDAD DE COORDINACIÓN NACIONAL MÉ
DIRECCIÓN DE PROGRAMAS MÉDICOS PRIORITA
HOSPITAL MATERNO DE TEXC
Objetivo: Propósito que se pretende cumplir y que especifica con claridad el qué y para qué se proyecta
y debe realizar una determinada acción.
Paciente: Es el término para designar a aquellas personas que padecen físicamente y por tanto
requieren atención médica para la mejoría de su salud.
Referencia: Es el procedimiento utilizado para canalizar al paciente de una unidad operativa de 1er. y
2do. Nivel de atención a otra de mayor nivel, para su atención médica integral.
TRIAGE: Es la escala diseñada para clasificar a los pacientes de acuerdo a la urgencia de la atención. Se
trata de un método que permite organizar la atención de las personas según los recursos existentes y las
necesidades de los individuos.
Urgencia: Se entiende por urgencia o emergencia vital toda condición clínica que implique riesgo de
muerte o de secuela funcional grave, la atención de urgencia o emergencia vital ante un hecho de tal
envergadura, debe ser inmediata e impostergable.

Clave
PR-CPP-XX
del Procedimiento:
Fecha de
ADMISIÓN HOSPITALARIA EN DD/MM/AAAA
CONSULTA EXTERNA CONSULTA Versión: 1.0
(SUBSECUENTE)
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:
Establecer los lineamientos para proporcionar al Área Médica

que otorga Consulta Externa programada, el registro electrónico
Objetivo del para brindar asistencia y seguimiento de manera oportuna y
procedimiento: eficiente, así como llevar un control adecuado de las Consultas
que se proporcionan de manera diaria o periódica a los
pacientes subsecuentes.

El área de aplicación para este procedimiento abarca a todos los

Departamentos y/o Servicios Médicos de Consulta Externa que
ofrece el Hospital. Participan los pacientes subsecuentes; las
Alcance: áreas involucradas son: el Área de Admisión Hospitalaria, el
Departamento de Archivo Clínico, todos los Departamentos y/o
Servicios Médicos y la Coordinación de Enfermería (Enfermera
encargada de la Consulta Externa).
Políticas El Departamento de Admisión, Archivo Clínico, los Servicios

Médicos y la Coordinación de Enfermería (Enfermera encargada
de la Consulta Externa) serán corresponsables de que este
procedimiento se lleve a cabo.
Será responsabilidad del personal de Admisión facilitar el
número de consultas agendadas para que el área de Archivo
Clínico otorgue los expedientes de los pacientes que acuden a

consulta
subsecuente y
los proporcione al personal médico que los utilizará.
requiere para el otorgamiento del servicio.
Será responsabilidad del personal de Admisión registrar en el
Carnet de Citas de Consulta Externa HMT-ADM-07 y en el
aplicativo HIS WEB la programación de la siguiente atención
médica solicitada por el médico tratante que se le proporcionará
(en su caso), ya sea cita para consulta o estudio programado,
así como dar de forma verbal la información respectiva al
proceso ocupado al usuario.

No.
Actividad
1 Revisa pacientes citados en agenda Carnet de Citas
electrónica HISWEB y/o en Base de Consulta Externa
HMT-ADM-07.
Datos (Excel).
¿El paciente cuenta con registro y

carnet de consulta externa (HMT-ADM-
Personal del 07)?
Área de
Admisión No: verifica que el paciente este
Central de citado, continua actividad 4
Enfermería
2 Si: verifica que el paciente este citado,
pasa a central de enfermería.
Recibe los expedientes y los acomoda
según los horarios de consulta.
3
4 Revisa que cuente con toda la Base de Datos

documentación necesaria para el (Excel)
ingreso. Carnet de consulta
externa
5 ¿Cumple con los requisitos? (HMT-ADM-07)
Personal del
Área Admisión No: Solicita al paciente que traiga la
6 documentación completa, para
agendar consulta, regresa a la
actividad 1

Si: Se
hace el arribo del paciente en el
Programa HISWEB, entrega carnet al
paciente. Envía al paciente al servicio
correspondiente.
Personal del 7 Se notifica a Archivo Clínico para

Área Admisión solicitar su expediente y pase este al
médico asignado.
Personal de 8 Entrega del Expediente Físico al
Archivo Clínico médico o enfermera asignada al
paciente previo a su consulta.
Personal de 9 Concluida su consulta, el paciente Carnet de Citas
Área de acude al área de Admisión para Consulta Externa
HMT-ADM-07.
Admisión agendar la siguiente cita indicada por
el médico tratante mediante el Carnet
de Citas Consulta Externa HMT-ADM-
07
Personal de 10 Registra en el sistema Informático HIS
Área de WEB la siguiente cita subsecuente
Admisión (general): 1ª vez (Obstetricia,
Medicina Conductual, Odontología,
Partería, Pediatría y/o Estudio Rayos
X y Auxiliares de Diagnostico
agendado; se anota en Carnet de Citas
Consulta Externa HMT-ADM-07 de la
paciente.
Personal de 11 Otorga a la paciente las indicaciones
Área de necesarias para su siguiente cita o
Admisión estudio agendado y reitera su
disposición para solucionar dudas.
Personal de 12 Despide a la paciente de forma
Área de amable.
Admisión

ADMISIÓN ARCHIVO CENTRAL DE ENFERMERAS

MEDICO TRATANTE
8
2 INICIO Recibe
6 expedientes y
1 entrega a
Verifica
pacientes Se realiza el medico
citados en la arribo del
agenda paciente 9
HISWEB y/o
Concluida la
carnet
3 consulta
¿El paciente
Entrega del
cuenta con SI expediente
registro y
carnet de
consulta
2
NO 4
Revisa que cuente
con toda la
documentación
necesaria para el
ingreso.
¿Cumple
con los SI
requisitos
?
5
NO 1

CENTRAL DE
ADMISIÓN ARCHIVO
ENFERMERAS
7
Notifica para
la búsqueda
del
expediente
Despide a la
paciente
TERMINO

de
control
clínico del INP.
Gea González
(a) (b) (c)

___________________________ ___________________________ __
GLOSARIO
Expediente Clínico: Es el conjunto único de información y datos personales de un

paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos,
gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá
hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las
disposiciones jurídicas aplicables.
HIS WEB: Aplicativo diseñado para agendar citas para consulta externa y servicios
ofertados por la Unidad Médica.
Hoja de Interconsulta: documento utilizado para canalizar al usuario a otra
especialidad dentro del hospital, con el fin de que reciba atención médica integral.
Hoja de Referencia y Contrarreferencia: documento utilizado para canalizar al usuario
de una unidad operativa a otra de
mayor capacidad resolutiva, con el fin
de que reciba atención médica integral.
Imagenología: El concepto se utiliza para nombrar al conjunto de las técnicas y de los
procedimientos que permiten obtener imágenes del cuerpo humano con fines clínicos o
científicos.
Ingreso Hospitalario: Es recibir e internar a un paciente sea en forma programada o
derivada del servicio de urgencias y/o consulta externa. Este paciente deberá tener
asignada una cama censable para su diagnóstico, tratamiento y/o seguimiento.
Paciente: Es el término para designar a aquellas personas que padecen físicamente y
por tanto requieren atención médica para la mejoría de su salud.
Referencia: Es el procedimiento utilizado para canalizar al paciente de una unidad
operativa de 1er. y 2do. Nivel de atención a otra de mayor nivel, para su atención
médica integral.

Fecha de
PROCEDIMIENTO DE ADMISIÓN emisión:
HOSPITALARIA PARA SERVICIO DD/MM/AAAA
DE URGENCIAS Versión: 1.0
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:
Establecer los lineamientos para que el área Médica que otorga

Consulta en Urgencias cuente con el soporte documental y
Objetivo del registro electrónico para brindar asistencia y seguimiento de
procedimiento: manera oportuna y eficiente, así como llevar un control
adecuado de las Consultas que se proporcionan de manera
diaria o periódica al Departamento de Estadística.

Las áreas
involucradas son
Alcance: el departamento de Admisión, Archivo Clínico, y la Coordinación
de Enfermería (Enfermera encargada de la atención de
pacientes en Urgencias).
El Departamento de Admisión, Archivo Clínico y la Coordinación

de Enfermería (Enfermera encargada de la atención de
pacientes en Urgencias) serán corresponsables de que este
Será responsabilidad de la Enfermera de Urgencias dar aviso al
área de Admisión el registro e ingreso correspondiente de la
paciente en físico mediante la Hoja de Hospitalización HMT-
ADM-04 y mediante el sistema informático HIS WEB para los
estudios que requiera.
Será responsabilidad del personal de Enfermería (Enfermera
encargada de la atención de pacientes en Urgencias) la
notificación y verificación con Admisión de las camas disponibles
para la asignación de una en el Área de Urgencias o de una en
el Área de Hospitalización en caso de que la atención de la
paciente requiera extenderse.
Será responsabilidad del área de Trabajo Social Realizar el
Estudio de Determinantes Sociales.
Será responsabilidad del Trabajo Social y/o del Médico tratante
brindar la información sobre el estado de Salud de la Paciente y
Políticas
su internamiento al familiar responsable.
Será responsabilidad del Área de Admisión poder proporcionar
datos de ubicación, fecha de ingreso y egreso a los familiares o
autoridades que así lo soliciten previa identificación.
requiere para el otorgamiento del servicio.
Será responsabilidad del personal de Admisión registrar en el
Carnet de Citas de Consulta Externa HMT-ADM-07 y en el
aplicativo HIS WEB la programación de la siguiente atención
médica solicitada por el médico tratante que se le proporcionará
(en su caso), ya sea cita para consulta o estudio programado,
así como dar de forma verbal la información respectiva al
proceso ocupado al usuario.
Sera responsabilidad del Área de admisión recabar los datos del
o la paciente, así como proporcionar una ficha para la atención
de urgencias; estas dependerán de la semaforización.

No.
Enfermera 1 Recibe al usuario que arriba al área de

encargada de la Urgencias
atención de
pacientes en
urgencias.
Enfermera 2 Realiza la toma de signos al
encargada de la paciente en el TRIAGE Obstétrico o
atención de Pediátrico y determina nivel de
pacientes en urgencia.
urgencias.
Enfermera 3 Solicita al familiar responsable del
encargada de la paciente pase al área de Admisión
atención de para proporcionar los datos requeridos
pacientes en para el llenado de los formatos a
urgencias utilizar por el personal médico y de
enfermería.
Personal del 4 Indaga con familiar datos personales y Documentos
Área de demográficos del paciente; así como probatorios:
Admisión solicita algún documento probatorio Identificación
que acredite la identidad del mismo oficial y/o CURP,
para su registro. CUN o CEN.
Personal del 5 Entrega ficha de atención de Urgencias Ficha de Urgencias
Área de a la llegada del usuario a las
Admisión instalaciones del Hospital e informa a
enfermera encargada de dicho arribo.
Personal del 6 Requisita el área de identificación de Hoja de Consulta
Área de los formatos necesarios de primera de Urgencias HMT-
Admisión instancia
para la
atención de urgencias. ADM-03 y Hoja
Diaria del Servicio
de Urgencias.
Personal del 7 Entrega formatos requisitados para la Hoja de Consulta
Área de consulta al personal de Enfermería de Urgencias HMT-
Admisión encargado del área de Urgencias y ADM-03 y Hoja
registra a paciente en HIS WEB para Diaria del Servicio
su atención dependiendo el nivel de de Urgencias.
Urgencia.
8 Recibe al paciente a Consultorio
Médico para atención con el Médico de
urgencias guardia.
Médico 9 ¿Solo es atención de urgencias?
urgencias
Si
Médico 10 Decide la hospitalización del paciente,
urgencias lo comunica a coordinación de
enfermería y este a su vez lo informa a
personal de Admisión la ubicación del
paciente y cama que ocupará.
Enfermera 11 Comunica al paciente y familiares la
encargada de la decisión de hospitalización, remitiendo
atención de al familiar al servicio de admisión para
pacientes en el proceso de hospitalización y notifica
urgencias. a Archivo.
Enfermera 12 Entrega hoja de TRIAGE de Urgencias, Hoja de TRIAGE.
encargada de la hojas de solicitud de estudios (en su Hoja de solicitud
atención de caso) al personal de Admisión e de estudios.
pacientes en informa la cama o Área de localización
urgencias. de la paciente dentro de la Unidad.
Enfermera 13 Direcciona a los familiares al Área de
encargada de la Admisión.
atención de
pacientes en
urgencias
Personal del 14 Llena los datos personales de la Hoja
área de de Hospitalización HMT-ADM-04 y Hoja de consulta
admisión Carnet de Hospitalización HMT-ADM-08 de urgencias HMT-
de permanecer más de 8 horas en ADM-03
observación.
Personal del15 Solicita y revisa la documentación

área de necesaria
admisión. requerida
a los familiares para formalizar la Identificación
admisión hospitalaria. oficial con
fotografía.
Familiar 16 Firma la Hoja de Hospitalización HMT- Aviso de

responsable de ADM-04, así como el Aviso de privacidad HMT-
la paciente privacidad HMT-ADM-01, una vez ADM-01.
ingresada. recibida las orientaciones que le
facilitará el personal de Admisión, que
contienen sus datos personales para
ingreso al área Correspondiente
llenada previamente por el personal
que la recibe.
Personal del 17 Registra a la paciente en el sistema
área de informático de Admisión e ingresa en
admisión. el mismo los estudios solicitados por el
médico tratante.
Personal del 18 Registra en el aplicativo HIS WEB los
área de estudios que la paciente requiera para
admisión. su realización y se asignen en tiempo
real los servicios correspondientes
siendo notificados y agendados de esta
misma manera, previa solicitud y
autorización del médico.
Personal del 19 Junto con el área de enfermería realiza Formato de
área de el Registro en el formato de movimiento diario
admisión Movimiento diario de pacientes de pacientes
Hospitalizados en el Servicio de hospitalizados en
Urgencias HMT-ADM-05 para el Censo el servicio de
de camas disponibles y ocupadas con urgencias HMT-
la finalidad de verificar disponibilidad ADM-05.
para la paciente y futuros ingresos.
Personal del 20 Notifica a Archivo mediante la entrega Hoja de
área de de Hoja de Hospitalización HMT-ADM- hospitalización
admisión. 04 de la paciente, para la generación o HMT-ADM-04.
búsqueda, del expediente clínico y éste
a su vez entregue el folder con la
papelería necesaria para el
seguimiento de las intervenciones y
procedimientos a la Enfermera y/o
Médico a cargo.
Personal de 21 Genera o ubica el Expediente Clínico Expediente clínico.
archivo clínico. de la paciente hospitalizada y lo
entrega a
la
Enfermera de Urgencias.
Personal del 22 Comunica a Trabajo Social del
área de ingreso de la paciente para que dicho
admisión. departamento realice el Estudio de
Determinantes Sociales que se
integrará en el expediente.
Personal de 23 Realiza Estudio de Estudio de
trabajo social. Determinantes Sociales. Determinantes
Sociales.
Personal de 24 Entrega hoja de Estudio de Estudio de
trabajo social. Determinantes Sociales a Archivo y Determinantes
remite a la familia con el Personal de Sociales
Admisión para recibir Indicaciones.
Personal del 25 En caso de que la paciente supere las
área de 8 horas de Hospitalización y sea
admisión. trasladada a Piso e informa de los
procesos, protocolos y reglamento
interno del Hospital y horarios de
informes.
Médico tratante 26 Notifica la prolongación en la estadía

del área de de la paciente y pide la asignación de
urgencias o cama disponible para su
enfermera del Hospitalización que deberá ser
área de superior a 8 horas para su traslado
urgencias. interno a piso (Área de
Hospitalización).
Personal del 27 Realiza la Asigna cama y
área de registra en Formato de Movimiento
enfermería. diario de pacientes y notifica el
Número de Cama asignada o área
donde se ubica la paciente para que a
su vez Trabajo Social otorgue "Pase de
Visita".
Personal del 28 Otorga Pase de Visita a Familiar. Pase de visita.
trabajo social.
PACIENTE
TRABAJO
ENFERMERIA ADMISIÓN ARCHIVO MÉDICO Y/O
SOCIAL
FAMILIAR
INICIO 4
Indaga con
familiar datos
personales del
1 paciente; así como
Da la bienvenida al solicita a
usuario que arriba al INE, CURP
área de Urgencias
solicita datos del
paciente
5
Entrega ficha de
atención de 8
2 Urgencias al
Pasa al paciente
paciente e a Consultorio
Valora al
paciente en el informa a para atención
TRIAGE Obstétrico o enfermera con el Médico de
Pediátrico y encargada de guardia.
determina nivel de dicho arribo.
Hoja de
urgencia servicio de
6
3 Llena formatos 9
Solicita al familiar requeridos para la Decide la
responsable del consulta busca Intervención o
paciente pase al número procedimientos
área de Admisión expediente en a llevar a cabo.
para proporcionar
los datos
7
Entrega formatos 10
requisitados para Decide la
la consulta al hospitalización
personal de del paciente
Enfermería
1 Hoja diaria de servicio
de urgencias
Comunica al paciente Hoja de servicio de
y familiares la decisión urgencias
de hospitalización,
notifica a admisión
1
PACIENTE Y/O TRABAJO

ENFERMERIA ADMISIÓN MÉDICO
ARCHIVO FAMILIAR SOCIAL
1
1
Llena los datos 16
personales de la Hoja
de Hospitalización al Firma la
permanecer más de Hoja de
1 8 horas en Hospitalizac
Entrega hoja de ión, así
TRIAGE de como el
Urgencias, al Aviso de
personal de Admisión privacidad.
15
Solicita y revisa la
documentación
necesaria requerida
a los familiares para
13 formalizar la
Direcciona a los admisión
familiares al Área de
Admisión.
1
Registra a la paciente
en el sistema
informático de
Admisión e ingresa en
el mismo los estudios
solicitados por el
1
Censo para saber la
disponibilidad de
camas
ARCHIVO PACIENTE Y/O

ENFERMERIA ADMISIÓN MÉDICO TRABAJO SOCIAL
FAMILIAR
2
2
2 Realiza
Estudio de
Genera o
1 ubica el Determinan
te Social
Notifica a Expediente
Estudio Determinante
Archivo Clínico de la Social
mediante la paciente
2
entrega de Hoja
de 5
Notifica la
Hospitalización prolongación en
2
de la paciente, la estadía de la Entrega hoja3
para la paciente y pide de Estudio de
generación o la asignación de Determinantes
búsqueda, del cama disponible Sociales
para su Estudio
Determinante
Hospitalización.
2
Comunica
ingreso de la
paciente 26
Se realiza la 28
Asigna cama y
se registra se Otorga Pase de
24 informa a Visita a
Notifica la familiar acuda Familiar.
hospitalización para informes
de la paciente
TERMINO

NÚMERO DE REVISIÓN de FECHA DE ACTUALIZACIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
(a) control (b) (c)

| Guía técnica para la Área de Estadística y 5 años Área de Estadística y
clínico del INP.
Gea González

___________________________ ___________________________ __
Glosario
Admisión Hospitalaria: Servicio dentro del hospital donde se efectúan los trámites y
registros administrativos relacionados con el ingreso y egreso hospitalario de
pacientes.
Admisión: Es la aceptación de una persona por la unidad médica u hospital como
paciente institucional.
Apertura De Expediente Clínico: Es el acto mediante el cual se inicia el control del
expediente clínico y la documentación que se genera dentro de la unidad durante la
atención del paciente; consiste en la rotulación de la carpeta del expediente y los
documentos que inicialmente lo integran, así como en la elaboración de la tarjeta de
control que conforma el catálogo alfabético.
Atención Médica: Se llama atención médica al conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Archivo Clínico: Es el departamento encargado del resguardo de los documentos
respecto a antecedentes patológicos, evolución de los padecimientos, resultados de
exámenes radiológicos y de laboratorio, informes respecto a intervenciones quirúrgicas
y tratamientos en el hospital y en general lo que va formando la historia clínica del
paciente.

Fecha de
PROCEDIMIENTO PARA ADMISIÓN emisión:
EN EL SERVICIO DE DD/MM/AAAA
HOSPITALIZACIÓN Versión: 1.0
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:
Establecer los lineamientos para proporcionar al área Médica

que otorga atención a pacientes programados las herramientas
Objetivo del y direccionalidad para que estos y sus familiares estén
procedimiento: informados de los procesos correspondientes.

Aplica al personal de Admisión que agenda las intervenciones,

verifica la disponibilidad de camas y tiene contacto directo con
los pacientes y sus familiares.
Aplica al departamento de Archivo Clínico que proporcionará la
Alcance: información Documental (Expediente) al Área Médica.
Aplica al personal Médico que programa y otorgará la atención
médica de las intervenciones requeridas por las pacientes que
acuden a esta Institución.
El Departamento de Admisión y Archivo Clínico, así como el

Políticas
Personal Médico serán los responsables de que este
procedimiento se
lleve a cabo de la
Consulta Externa) serán corresponsables de que este
Será responsabilidad del personal de Admisión la Recepción de

Solicitud de Intervenciones médicas programadas y la
notificación a las Áreas Médicas involucradas para su pase a los
servicios correspondientes.
Será responsabilidad de Archivo Clínico la búsqueda e

integración del Expediente Clínico para su entrega al personal
Médico tratante.
Será responsabilidad de Trabajo Social y/o del Médico tratante
brindar la información sobre el estado de Salud de la Paciente y
su estancia hospitalaria.
Será responsabilidad del Área de Admisión poder proporcionar

datos de ubicación, fecha de ingreso y egreso a los familiares o
autoridades que así lo soliciten con previa identificación del
acompañante.
Será responsabilidad del Área de Admisión proporcionar a los

familiares el Carnet de Hospitalización HMT-ADM-08 de la
paciente para su uso Exclusivo informando las políticas de uso,
conducta y reglamento.

No.

No.
Personal del Área 1 Da la bienvenida al usuario que arriba al

de Admisión área de admisión presentándose ante éste
y le solicita que se identifique (en caso de
que sea una programada).
Personal del Área 2 Recepción de documento para solicitud de
de Admisión servicio (orden de internamiento) y
corrobora que en su carnet (HMT-ADM-07)
tenga la fecha de internamiento y cirugía.
3
No: pasa
a consulta
4
Si: pasa a hospitalización
(Aplica solo para mujeres embarazadas).

Personal del Área 5 Verificar la programación de cita en la Bitácora
de Admisión agenda electrónica HISWEB para Base de datos
confirmación de hospitalización, así como
en la bitácora o en dado el caso en la base
de datos (Excel).
Personal del Área 6 Informar a paciente sobre los
de Admisión procedimientos e indicaciones previas y
posteriores a su hospitalización, así
como los horarios y protocolos que
realizarán las diferentes áreas para darle
una atención de calidad al familiar de la
paciente.
Personal de Área 7 Se notifica al Departamento de Trabajo Estudio
de Admisión Social para la actualización del Estudio determinantes
determinantes sociales (en caso de sociales.
requerirlo) y archivo clínico para la Expediente clínico.
búsqueda del expediente clínico
Personal de 8 Trabajo social entrega Estudio Estudio
Trabajo Social determinantes sociales a el área de determinantes
archivo clínico para integrar en el sociales.
expediente clínico.
Personal de 9 Hace entrega del Expediente a la Expediente clínico.
Archivo Clínico enfermera de turno.
10 Recibe al paciente, verifica falta de
disponibilidad de camas censables en el
Servicio tratante que indica el
internamiento.
¿Hay cama disponible en el Servicio?

11
Si: Asigna cama censable disponible en el
Enfermera Servicio y termina procedimiento.
encargada del 12
Área de No: Confirma disponibilidad de camas
hospitalización censables en otros Servicios (Servicios
periféricos) de acuerdo a
“Criterios de asignación de servicio
equitativo”.
13
Indica al paciente y/o familiar la cama y el
Servicio donde se va a internar y lo envía
con el médico tratante y/o enfermera para
notificación.
Enfermería de 14 Informa al
servicio área de
hospitalización Admisión la asignación del número de Expediente clínico.
cama y en qué servicio se ubica para
posteriores censos.
Personal del Área 15 Informa a Trabajo Social la permanencia Pase para Visita
de Admisión de la Paciente, ubicación, Intervenciones
realizadas; para la realización del pace de
visita y solicita pase de Visita para
familiares.
Personal de Área 16 Entrega Carnet de Hospitalización HMT- Carnet de Hospitalización
de Admisión ADM-08 sea trasladada a Piso e informa de HMT-ADM-08.
los procesos, protocolos y reglamento
interno del Hospital y horarios de
informes.
Personal de Área 17 Proporciona a familiares información sobre Pase de Visita
de Admisión la ubicación de su paciente,
procedimientos y reglamento interno de la
Institución, así como los horarios de visita
e informes. Re direcciona a Trabajo Social
para recoger Pase de Visita.
Personal de 18 Otorga Pase de Visita a Familiar. Pase de
Trabajo Social visita.

de
control
clínico del INP.
(a) (b) (c)
GLOSARIO
Admisión Hospitalaria: Servicio dentro del hospital donde se efectúan los trámites y registros
administrativos relacionados con el ingreso y egreso hospitalario de pacientes.
Admisión: Es la aceptación de una persona por la unidad médica u hospital como paciente institucional.
Apertura De Expediente Clínico: Es el acto mediante el cual se inicia el control del expediente clínico y la
documentación que se genera dentro de la unidad durante la atención del paciente; consiste en la rotulación
de la
carpeta
del

___________________________ ___________________________ __
expediente y los documentos que inicialmente lo integran, así como en la elaboración de la tarjeta de control
que conforma el catálogo alfabético.
Atención Médica: Se llama atención médica al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el
fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Archivo Clínico: Es el departamento encargado del resguardo de los documentos respecto a antecedentes
patológicos, evolución de los padecimientos, resultados de exámenes radiológicos y de laboratorio, informes
respecto a intervenciones quirúrgicas y tratamientos en el hospital y en general lo que va formando la
historia clínica del paciente.
Carnet: Es aquel documento que acredita la identidad de una persona y que contiene los registros
temporales de las citas médicas proporcionadas o por proporcionar a fin de servir como recordatorio y
comprobante para el paciente.
Censo Hospitalario: Lista de la Población Hospitalaria.
Embarazada: Es aquella mujer que está gestando vida en su vientre desde la fecundación del óvulo por el
espermatozoide, hasta el momento del parto.
Estadística: Es el servicio responsable de la recolección, ordenamiento, clasificación, tabulación,
reproducción, y distribución de la información necesaria para el sistema.
Expediente Clínico: Es el conjunto único de
información y datos personales de un
paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público,
social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud
deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su
intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
HIS WEB: Aplicativo diseñado para agendar citas para consulta externa y servicios ofertados por la Unidad
Médica.
Hoja de Ingreso: es aquel documento que contiene la descripción de las actividades médico-administrativas
que se realizan en un hospital para admitir al paciente, cuyo objetivo es ofrecerle atención de acuerdo con
sus necesidades o problemas mediante recursos adecuados y específicos.
Hoja de Interconsulta: documento utilizado para canalizar al usuario a otra especialidad dentro del
hospital, con el fin de que reciba atención médica integral.
Hoja de Referencia y Contrarreferencia: documento utilizado para canalizar al usuario de una unidad
operativa a otra de mayor capacidad resolutiva, con el fin de que reciba atención médica integral.
Imagenología: El concepto se utiliza para nombrar al conjunto de las técnicas y de los procedimientos que
permiten obtener imágenes del cuerpo humano con fines clínicos o científicos
Ingreso Hospitalario: Es recibir e internar a un paciente sea en forma programada o derivada del servicio
de urgencias y/o consulta externa. Este paciente deberá tener asignada una cama censable.
Objetivo: Propósito que se pretende cumplir y que especifica con claridad el qué y para qué se proyecta y
debe realizar una determinada acción.
Paciente: Es el término para designar a aquellas personas que padecen físicamente y por tanto requieren
atención médica para la mejoría de su salud.
Referencia: Es el procedimiento utilizado para canalizar al paciente de una unidad operativa de 1er. y 2do.
Nivel de atención a otra de mayor nivel, para su atención médica integral.

Fecha de
UTILIZACION DE LA AGENDA DD/MM/AAAA
ELECTRONICA DE CITAS Versión: 1.0
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:
Establecer los lineamientos para verificar y actualizar con oportunidad

y eficiencia la ocupación hospitalaria de los servicios, así como la
distribución de las citas programadas para las especialidades de
Objetivo del
Consulta Externa que oferta el Hospital Materno de Texcoco a las
procedimiento:
pacientes embarazadas

Las Áreas involucradas son el Departamento de Admisión, Servicio de

Imagenología, Auxiliares de Diagnostico, Nutrición y Área Médica
Alcance:
Políticas El Departamento de Admisión será el responsable de la Agenda

Electrónica de Citas dentro del aplicativo HIS WEB diseñado para tal
efecto para los Servicios de Consulta Externa de Obstetricia, Pediatría,
Medicina General, Partería y como parte de la atención integral
Medicina Conductual y Estomatología.
Será responsabilidad del personal de admisión la programación de
Estudios de Imagenología y Auxiliares de Diagnostico.
El Departamento de Admisión deberá confirmar en HIS WEB la

asistencia de una paciente a su estudio o cita cuando esta se presente
en la Recepción del Hospital en las condiciones necesarias para la
realización de su estudio o habiendo cumplido con los requisitos de
Admisión de Cita Subsecuente de este manual.
El Área Médica y de Imagenología deberá verificar de forma constante
las citas programadas en su agenda electrónica HIS WEB y notificar de
cualquier
modificación que el
Médico o Técnico realice en ella, cuando requiera posponerlas o desee
espaciarlas previa autorización de Coordinación Médica.
Tanto médicos como personal de Admisión tendrán la Facultad de
Registrar Citas para especialidad o Imagenología directamente en el
aplicativo HIS WEB mediante su Usuario y Contraseña, mismo que
quedará registrado para el control del mismo. Por lo que cualquier uso
indebido o incorrecto puede ser monitoreado y sancionado.
Será responsabilidad del personal médico acudir directamente al
Servicio de Imagenología para la solicitud y realización de estudios
para los pacientes que ingresen por el área de Urgencias. Por lo que
no será necesario solicitar al área de Admisión la agenda de alguno de
estos procedimientos para su realización en esos casos.

No.
Actividad
1 Recepción: Recibe del paciente la Solicitud para cita
Personal
del Área de Solicitud por escrito del Médico tratante subsecuente.
Admisión para la agenda de cita subsecuente y/o
o solicitud de estudios de Rayos X Solicitud de estudios
programados y auxiliares de diagnóstico de Rayos X
(ultrasonido y/o colposcopia). programados y
auxiliares de
diagnóstico
(ultrasonido y/o
colposcopia).
2
Personal del Ingresa a la Agenda Electrónica HIS WEB y
Área de programa la cita subsecuente en la fecha
Admisión solicitada por el médico en la especialidad
correspondiente.
3 Registra en el Carnet de Citas Consulta Carnet de citas
Personal del
Área de Externa HMT-ADM-07 Físico del Paciente la H HMT-ADM-07.
Admisión Cita agendada.
Bitácora de servicios.
4 Indica al Paciente, fecha, hora e

Personal del
Área de indicaciones previas a la cita de la paciente,
Admisión así como documentos necesarios.
(a) (b) (c)


___________________________ ___________________________ __
GLORARIO
Carnet: Es aquel documento que acredita la identidad de una persona y que contiene los
registros temporales de las citas médicas proporcionadas o por proporcionar a fin
de servir como recordatorio y comprobante para el paciente.
Consulta Externa Programada: Atención Médica que se otorga mediante una cita
programada, a los pacientes que asisten subsecuentemente para su tratamiento.
Consulta Externa: Es un servicio ambulatorio para pacientes con una cita asignada
previamente que acceden a atenciones médicas para diferentes tipos de diagnósticos
de manera regular o subsecuente.
Expediente Clínico: Es el conjunto único de información y datos personales de un paciente,
que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea
público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra
índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso,
constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del
paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
HIS WEB: Aplicativo diseñado para agendar citas para consulta externa y servicios
ofertados por la Unidad Médica.
Hoja de Referencia y Contrarreferencia: documento utilizado para canalizar al usuario de

una unidad operativa a otra de mayor capacidad resolutiva, con el fin de que reciba atención
médica integral.
Imagenología: El concepto se utiliza
para nombrar al conjunto de las técnicas y de los procedimientos que permiten obtener imágenes del
cuerpo humano con fines clínicos o científicos.
Referencia: Es el procedimiento utilizado para canalizar al paciente de una unidad operativa de 1er. y
2do. Nivel de atención a otra de mayor nivel, para su atención médica integral.
Urgencia: Se entiende por urgencia o emergencia vital toda condición clínica que implique riesgo de
muerte o de secuela funcional grave, la atención de urgencia o emergencia vital ante un hecho de tal
envergadura, debe ser inmediata e impostergable
(AREA MAYOR REPONSABLE DE SU EMISIÓN)

Fecha de
PROCEDIMIENTO PARA emisión:
EGRESO DD/MM/AAAA
Versión: 1.0
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:
Contar con procedimientos ordenados y estandarizados, que

ayuden a identificar el plan de egreso por mejoría de los
Objetivo del pacientes hospitalizados para aplicar los procesos
procedimiento: administrativos correspondientes al área de admisión.

Aplica a las (os) pacientes hospitalizados en el Hospital Materno

de Texcoco, personal médico, de trabajo social y personal de
Alcance:
admisión hospitalaria sobre el protocolo para el alta de las
personas internadas.
Políticas Se considerará “alta” cuando el egreso de un paciente se

encuentre registrado en el aplicativo interno de procedimientos
médicos que lleva el control de las intervenciones realizadas a
las (os) pacientes hospitalizados; y se cuente con la hoja de
indicaciones médicas finales, misma que será responsabilidad
del médico tratante; se haya definido la fecha probable de
salida (pre-alta) y se elabore la nota de egreso correspondiente.
Lo anterior no aplica para los casos de Egreso por Fuga o
defunción.
Será responsabilidad del personal médico y/o de trabajo social

notificar al Área de Admisión Hospitalaria los casos en los cuales
el paciente o el familiar responsable por el tratamiento médico
rechazan el tratamiento y deciden abandonar el hospital por
voluntad propia (egreso voluntario).
Será responsabilidad del personal médico y de trabajo social

identificar la ausencia de cualquier paciente que no haya sido
autorizada de forma documental, notificando la fuga de la
paciente en el área de admisión y Dirección; y el área de
Trabajo Social deberá localizar al familiar responsable e
informar lo sucedido.
Será responsabilidad del personal médico y/o enfermería del

hospital para que admisión y archivo tengan conocimiento de la
ubicación del paciente y su estado de salud.
Será responsabilidad de los familiares identificar correctamente

los datos de su paciente al egreso, exceptuando los casos de
egreso por fuga y alta voluntaria.
Los egresos por mejoría serán, horario matutino: 11:00 horas;

vespertino de 16:00 horas; en los casos de egreso por
defunción, traslado y egreso voluntario podrá efectuarse en
cualquier horario siempre y cuando haya sido documentado de
forma completa por las áreas correspondientes.
Sera responsabilidad del personal médico informar las

defunciones que se presenten en el hospital al área de admisión
y trabajo social; siendo justamente el área de trabajo social la
responsable de entregar los certificados de defunción a los
familiares para los trámites correspondientes.
Será responsabilidad de cada área aplicar los filtros, de acuerdo

a sus procesos para el egreso del paciente siendo el Área de
Admisión la encargada de hacer las anotaciones respectivas en
el Censo de Camas; Libros Floretes y de control interno para
dar por finalizada la estancia del paciente que inició en esta al
ingreso.

No.
Actividad
1
Médico tratante. Alta por mejoría: Ingresa en el aplicativo Nota de egreso.
médico la información que establece la Indicaciones
mejoría del paciente, las indicaciones finales.
finales para su egreso y la fecha sugerida Certificado Único
para la alta médica. Anota y llena los de Nacimiento.
formatos físicos diseñados para tal efecto.
En caso de egresar el binomio también
expedirá y llenará de forma adecuada las
hojas que a él correspondan
2 Revisa el aplicativo para visualizar las altas Expediente Clínico
Coordinación de programadas para el día en cuestión.
Enfermería
Verifica en el expediente que los formatos
(Enfermera a
cargo en el área estén llenos de forma correcta y no falte
de alguno para dar el alta.
Hospitalización).
Prepara a las pacientes para su egreso.
3
Trabajo Social Verifica las altas programadas para el día
en cuestión y que las pacientes estén en
condiciones físicas y mentales para
abandonar el Hospital (MEDIANTE
CENSO).
4
Trabajo Social Informa a los familiares del alta de su
paciente para que estos realicen los
trámites administrativos correspondientes.
5
Trabajo Social Informa al área de admisión el alta del
paciente para que realicen los trámites
correspondientes.
6
Trabajo Social Otorga sello y comprobantes por donación Talón de egreso.
de sangre efectuada por los familiares Talones de
para el egreso. donadores.
7 Entrega indicaciones médicas finales
Trabajo Social Hoja de Egreso
escritas o impresas para cuidado posterior Indicaciones médicas
al egreso, así como las recomendaciones de egreso.
de seguimiento médico dentro de la Certificado Único de
Unidad o en Primer Nivel. Nacimiento.
En caso de egreso de un binomio, otorga
el CUN que lo identifica
8
Coordinación de Entrega a Archivo Clínico el Expediente de
Enfermería la paciente que egresa, el cual debe estar
(Enfermera a correctamente lleno, firmado y completo
cargo en el área con los formatos señalados en la Norma
de 04 del Manual de Archivo Clínico del
Hospitalización). Hospital Materno de Texcoco.
9 Verifica que el expediente esté completo y
Archivo Clínico.
ordena los documentos que contiene de
acuerdo a las Norma 04 y MECIC.
10
Personal de Validación de egreso: solicita la Nota de Egreso.
Admisión documentación necesaria para continuar Indicaciones médicas
Hospitalaria con el proceso de egreso. finales
Carnet de Citas
Consulta Externa
HMT-ADM-07.
11
Familiar a cargo Entrega los documentos o filtros de las Nota de Egreso.
de la paciente Áreas de caja y Trabajo Social junto con Indicaciones médicas
que egresa. las indicaciones médicas y Carnet de finales.
Consulta Externa (en caso de tenerlo). Así Carnet de Citas
como la Nota de Egreso firmada y sellada Consulta Externa
para que Admisión registre en los libros HMT-ADM-07.
floretes correspondientes, en el aplicativo
para registrar la salida y en el Censo
Hospitalario el egreso de la paciente.
12
Personal de Valida los documentos recibidos y que
Admisión estos tengan los sellos correspondientes a
Hospitalaria las áreas que los generaron para concluir
el protocolo para egreso del paciente.
13
Familiar a cargo Solicita se agende cita subsecuente en el
de la paciente Servicio indicado por el médico tratante.
que egresa. Tendrá hasta diez días hábiles después su
egreso para agendar su cita para el
servicio correspondiente e indicado.
14 Verifica fecha señalada por el médico para
Admisión agendar la cita subsecuente y Consulta Externa
Hospitalaria disponibilidad en el Servicio indicado por el HMT-ADM-07
médico tratante en el aplicativo HIS WEB
y/o agenda física anotándolo en el Carnet
de Citas Consulta Externa HMT-ADM-07 de
la paciente. En caso de que no tenga
Carnet de Citas Consulta Externa HMT-
ADM-07 le generará uno y notificará a
Archivo.
Regresa los documentos propiedad de la

paciente e indica salida de la unidad así
como último paso del procedimiento
15 Verifica fecha señalada por el médico para
Admisión agendar la cita subsecuente y Consulta Externa
Hospitalaria disponibilidad en el Servicio indicado por el HMT-ADM-07
médico tratante en el aplicativo HIS WEB
y/o agenda física anotándolo en el Carnet
de Citas Consulta Externa HMT-ADM-07 de
la paciente. En caso de que no tenga
Carnet de Citas Consulta Externa HMT-
ADM-07 le generará uno y notificará a
Archivo.Regresa los documentos propiedad
de la paciente e indica salida de la unidad
así como último paso del procedimiento
16
Personal de Proporciona de manera verbal, escrita o
Admisión impresa (de acuerdo a los recursos
Hospitalaria disponibles) las indicaciones finales para
los familiares, la paciente y procesos
relacionados con los servicios agendados,
así como el reglamento interno de la
Unidad para una mejor calidad en la
atención.
17
Personal de Invita a la paciente y/o familiar a pasar a
Admisión surtir su receta médica, así como pasar al
Hospitalaria área de Trabajo Social para la realización
de su Encuesta de Satisfacción y Formato
de Gratuidad.
18 Revisa a su salida de la Unidad que lleve
los formatos con los sellos
correspondientes por Trabajo Social y
Admisión para su egreso satisfactorio; así
como verificar que los documentos
correspondan a la persona que sale
mediante su identificación oficial con
fotografía vigente.
Corrobora los brazaletes que hayan sido
colocados a la paciente
En caso de que egrese también un RN
revisa que el brazalete del menor coincida
con la documentación presentada.

de
control
clínico del INP.
(a) (b) (c)

___________________________ ___________________________ __
GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO

Objetivo: Propósito que se pretende cumplir y que especifica con claridad el qué y para qué se
proyecta y debe realizar una determinada acción.
FFEDFDFDF HOY

Fecha de
EGRESO VOLUNTARIO emisión:
DD/MM/AAAA
Versión: 1.0
Página 1 de XXX

Unidad
Administrativa:

ayuden a identificar el plan de egreso voluntario de los pacientes
Objetivo del hospitalizados para aplicar los procesos administrativos
procedimiento: correspondientes al área de admisión


Alcance:
admisión hospitalaria sobre el protocolo para las personas que
solicitan su alta voluntaria.
Políticas Será responsabilidad de todo el personal del Hospital Materno Texcoco

cumplir con este procedimiento y mantenerlo actualizado, así como
verificar su ejecución.
La hoja de egreso voluntario es el documento por medio del cual el

paciente, responsable directo y/o familiar más cercano, tutor o
representante jurídico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las
consecuencias que dicho acto pudiera originar.
Será responsabilidad del médico tratante o en turno elaborar a partir

de la solicitud del paciente y/o familiar, deberá elaborar un resumen
clínico, con las medidas recomendadas para la protección de la salud
del paciente y para la atención de factores de riesgo. El formato Alta
voluntaria deberá llenarse con la información que se solicita completa,
se registrará la fecha en la que se requisita, el nombre completo del
paciente, la fecha de nacimiento del paciente (año, mes y día),
número de expediente, servicio clínico en el que se encontraba
hospitalizado, cama, nombre de quien solicita, su edad y parentesco,
razón por la que se solicita el alta voluntaria, fecha y hora del alta
hospitalaria, nombre y firma del paciente, nombre y firma del familiar,
tutor o representante legal, nombre y firma del jefe de servicio o
médico tratante, nombre y firma de trabajo social, el resumen clínico,
las recomendaciones para la protección de la salud del paciente a su
egreso y la atención de factores de riesgo, datos del médico
responsable del paciente (nombre, cédula y firma) y nombre y firma
de dos testigos.
En todos los casos, el área de trabajo social será informada, y se

solicitará su intervención para proporcionar las orientaciones
necesarias de acuerdo a las características del caso, así como de los
trámites administrativos a realizar por el familiar responsable para
hacer efectiva el alta de su paciente.
Será responsabilidad del paciente y/o familiar responsable la firma del formato v
de prestación de servicios hospitalarios gratuitos para la exención de pago y,
dado el caso, sea la institución de Seguridad social a la que pertenece, quien
cubra los gastos que se hayan generado por la atención médica proporcionada
al INSABI mediante los convenios económicos generados con la Institución de
Salud.
1El personal médico y del departamento de Trabajo Social serán los encargados de
investigar los motivos e informar con el paciente y familiares los riesgos que
conlleva la alta voluntaria que solicitan, dejando registro en las notas médicas y
de Trabajo Social en el expediente clínico del paciente.
Será responsabilidad del personal médico y de trabajo Social recabar las firmar
correspondientes a sus formatos de área que respalden la alta voluntaria
solicitada por el paciente o sus familiares agregando original y dos copias, y
anexarán el original al expediente clínico, una copia al familiar y la última se
archivará en el Departamento de Trabajo Social. -
El personal de Archivo deberá verificar que los documentos que el

personal ha integrado al expediente se encuentren llenos de forma
adecuada y en su totalidad con los datos y firmas necesarias. En caso
de que encuentre faltas en el llenado podrá hacer la observación a la
persona indicada para la subsanación del hecho

No.
Actividad
1
Paciente o Solita el egreso voluntario y manifiesta su
Familiar a cargo deseo de alta por motivos transferencia a
de la paciente otra institución o inconformidad por la
que egresa. atención prestada o inadaptación en el
medio hospitalario.
2
Médico tratante. Registra en el aplicativo médico la decisión
de alta de la paciente y comunica a
Trabajo Social su decisión para
continuación del protocolo.
3
Trabajo Social Acude con paciente para firma del formato
correspondiente al alta voluntaria e
informa las implicaciones inherentes a su
decisión.
4
Trabajo Social Verifica e informa a los familiares la
decisión y hace entrega de los documentos
que se solicitarán para su salida.
5
Trabajo Social Informa a las áreas de Admisión
Hospitalaria, Coordinación de Enfermería y
Coordinación médica la autorización para
el egreso voluntario solicitado por los
involucrados.
6
Personal de Verifica con trabajo social si la paciente,
Admisión cuenta con los procesos pendientes.
Hospitalaria
7
Paciente o Entrega papelería solicitada a su salida.
Familiar a cargo
de la paciente
que egresa.
8
Personal de Solicita la papelería que corrobore la
Admisión autorización por parte de Trabajo Social y
Hospitalaria área Médica de su egreso.
9
Personal de
Admisión Brinda sello para su egreso.
Hospitalaria
10 Brazaletes de
Personal de Al egreso de la unidad, revisa que lleve los
Seguridad o formatos con los sellos correspondientes identificación.
Vigilancia. por Trabajo Social y Admisión para su Identificación Oficial

egreso satisfactorio; así como verificar que con Fotografía
los documentos correspondan a la persona Vigente
que sale mediante su identificación oficial
con fotografía vigente. Así como los
brazaletes que hayan sido colocados a la
paciente.
PACIENTE MÉDICO TRABAJO SOCIAL ADMISION VIGILANCIA
2
INICIO 3
Registra en el Acude con
aplicativo paciente para 6
médico la firma del formato
1 decisión de correspondiente al Verifica con
Solita el egreso alta de la trabajo
alta voluntaria e
voluntario y manifiesta paciente y informa las
social si la 10
su deseo de alta por comunica a paciente,
implicaciones Al egreso de la
motivos transferencia a Trabajo cuenta con
inherentes a su unidad, revisa
otra institución o Social su los procesos
decisión. que lleve los
inconformidad por la decisión para pendientes
4 formatos con los
atención prestada o continuación sellos
inadaptación en el medio del protocolo. correspondientes
Verifica e informa por Trabajo
a los familiares la Social y Admisión
decisión y hace
7 para su egreso
entrega de los Solicita la
documentos que papelería que INE
se solicitarán corrobore la
para su salida. autorización
por parte de
Trabajo
Social y área
5 Médica de su
egreso
Informa a las
áreas de
Admisión
Hospitalaria,
Coordinación de
8 INICIO
Enfermería y
Coordinación
médica la
autorización para Brinda sello
el egreso para su
9 voluntario egreso.
solicitado por los
Entrega papelería
solicitada a su salida.

de
control
clínico del INP.
(a) (b) (c)

Melquiades Alvarado
___________________________ ___________________________ _________________________
GLOSARIO
Hoja de egreso voluntario: Documento mediante el cual el paciente, responsable directo y/o
familiar más cercano,
tutor o representante jurídico solicita el egreso de forma voluntaria sin haber sido sugerido
con anterioridad por el
médico tratante, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera
originar.
Objetivo: Propósito que se pretende cumplir y que especifica con claridad el qué y
para qué se
proyecta y debe realizar una determinada acción.
Paciente: Es el término para designar a aquellas personas que padecen

físicamente y por tanto

Fecha de
EGRESO POR FUGA emisión:
DD/MM/AAAA
Versión: 1.0
Página 1 de X

Unidad
Administrativa:

ayuden a identificar el plan de egreso de los pacientes
Objetivo del hospitalizados para aplicar los procesos administrativos
procedimiento: correspondientes al área de admisión.

Alcance: admisión hospitalaria sobre el protocolo para las personas que
se fugan sin autorización del HMT.
Políticas Se Será responsabilidad del personal médico, de enfermería y

administrativos dar aviso al Personal de Vigilancia de forma inmediata al
detectar el abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica
por parte de cualquier paciente.
Pe Personal médico adscrito de la Coordinación de Hospitalaria Materno Texcoco.

En primer lugar, al médico adscrito encargado del área.
S Será responsabilidad del personal de vigilancia notificar a los Directivos de la

Unidad y demás elementos que se encuentren laborando en turno
inmediatamente al recibir el aviso de la ausencia no autorizada de un paciente
ordenando el cierre de todos los accesos a las instalaciones, informando a los
usuarios la situación y agradeciendo su comprensión. El personal médico o de
trabajo social deberá por ello, proporcionar al personal de vigilancia el nombre
del paciente, número de expediente y características físicas, con la finalidad de
poder verificar con las personas que permanecen en el Hospital la coincidencia
de estos datos y descartar la presencia del paciente ausente única y
exclusivamente dentro de las instalaciones a la institución.
Será responsabilidad del personal de vigilancia dar aviso al personal

médico de la Coordinación de Hospitalización o por radio comunicación
del hallazgo del paciente y será el personal médico quién lo trasladará
a su habitación. En caso de que el personal médico localice al paciente
dentro de la institución, lo llevará directamente a su cama avisando a
vigilancia.
Será responsabilidad del personal de Trabajo Social notificar al

familiar responsable del paciente ausente la fuga de este y el estatus
de su ubicación, así como pedir su apoyo para la localización del
mismo en el caso de que no haya sido ubicado dentro de las
instalaciones de la Unidad Hospitalaria por el personal médico y de
vigilancia.
Se Será responsabilidad del personal de trabajo social solicitar al familiar

responsable que en cuanto localice a su paciente lo notifique a la institución,
reportando el estado del mismo, y de ser posible regresar al paciente si él lo
acepta a la institución en un plazo no mayor a 8 horas.
Será responsabilidad del Departamento de Trabajo Social elaborar el egreso por

abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica cuando el paciente
haya permanecido más de 8 horas fuera de la Institución o cuando el paciente
haya sido localizado por sus familiares y no esté de acuerdo en regresar a la
institución.
Será responsabilidad del personal de Trabajo Social notificar al Ministerio

Público en caso de que la persona responsable del paciente informe que su
familiar no ha retornado a su domicilio en las siguientes 8 horas al abandono del
servicio.

No.
Responsable Descripción de actividades Documento o a
Actividad
1. Verificación
Coordinación de de posible 1.1 Se percata de la ausencia de un
Enfermería fuga de paciente en área donde debería estar y
(Enfermera a paciente. verifica con el personal médico, de
cargo en el área admisión, trabajo social el cambio de
de ubicación de la persona al interior de las
Hospitalización). instalaciones de la Unidad.
2. Notificación
(Enfermera a de fuga de 2.1 Notifica a Trabajo Social, Coordinación
cargo en el área paciente. Médica, Coordinación de enfermería y
de Admisión la ausencia del paciente.
Hospitalización).
3. Búsqueda
Personal de de paciente de 3.1 Solicita la búsqueda dentro de las
Admisión fuga. instalaciones de la paciente.
Hospitalaria
4. Ficha de
Personal de búsqueda. 4.1 Apoya al personal médico y de trabajo
Admisión social informando al personal de vigilancia
Hospitalaria abandono la institución hospitalaria, sin
autorización médica, para que tomen las
medidas necesarias para su localización e
informar si es localizado a las áreas
indicadas. Por lo que también aporta los
datos generales de la paciente (el nombre
del paciente y características físicas).
5.Actualización
de búsqueda 5.1 Actualiza en el sistema el estado de
paciente ausente en caso de que fuera
localizado. Para ello está en constante
comunicación con el área médica, trabajo
social y de vigilancia, si el paciente fue
encontrado para actualización en sistema
de su estancia en la unidad.
ENFERMERIA ADMISIÓN
3
INICIO
Solicita la búsqueda dentro de las
instalaciones de la paciente.
1
Verifica de posible fuga de
paciente. Se percata de la
ausencia en área donde debería
estar
4
Realiza ficha de búsqueda para que

2 tomen las medidas necesarias para su
Notifica a Trabajo Social, localización e informar si es localizado a
Coordinación Médica, Coordinación las áreas indicadas. Por lo que también
de enfermería y Admisión la aporta los datos generales de la paciente
ausencia del paciente. (el nombre del paciente y características
físicas).
Actualiza en el sistema el estado de

paciente ausente en caso de que fuera
localizado. Para ello está en constante
comunicación con el área médica,
trabajo social y de vigilancia, si el
paciente fue encontrado para
actualización en sistema de su estancia
en la unidad.
TERMINO
de
control
clínico del INP.
(a) (b) (c)
GLOSARIO
Objetivo: Propósito que se pretende cumplir y que especifica con

claridad el qué y
para qué se proyecta y debe realizar una determinada acción.
Paciente: Es el término para designar a aquellas personas que

padecen físicamente y
por tanto requieren atención médica para la mejoría de su salud.
Fuga: Salida del paciente sin previo aviso.

___________________________ ___________________________ __
Fecha de
EGRESO POR DEFUNCIÓN emisión:
DD/MM/AAAA
Versión: 1.0
Página 1 de X

Unidad
Administrativa:
Contar con procedimientos ordenados y estandarizados, que ayuden a
identificar el plan de egreso por defunción de los pacientes
hospitalizados para aplicar los procesos administrativos
Objetivo del
correspondientes al área de admisión.
procedimiento:

Aplica a las pacientes hospitalizadas en el Hospital Materno de

Texcoco, personal médico, de trabajo social y personal de admisión
Alcance: hospitalaria sobre el protocolo para las personas fallecidas dentro del
HMT
Políticas Se Es responsabilidad del personal médico y administrativo adscrito al

hospital materno Texcoco cumplir este procedimiento, mantenerlo
actualizado, así como verificar la ejecución del mismo.
El jefe de turno del personal de enfermería, o quien este designe, será
el encargado de dar aviso de la defunción de manera verbal al
personal de las áreas de Trabajo Social, Subjefe de enfermeras
responsable del Servicio Clínico y Servicio de Camillería
inmediatamente después de que el evento ocurra.
El Departamento de Enfermería será el responsable del control de los

certificados de defunción, así como su entrega a Trabajo Social; y del
control del formato “Control de expediente”.
El personal de Trabajo social será el responsable de localizar, con los

medios disponibles, al familiar o familiares responsables del paciente
fallecido, para que acudan a la Unidad Médica y con este
departamento en particular para los trámites administrativos
necesarios.
El aviso de defunción al personal estará a cargo del médico adscrito y

de la enfermera de cada turno.
En ausencia del primero la información sobre el deceso estará a cargo
del médico residente responsable.
Será responsabilidad del médico adscrito realizar el Certificado de

defunción. En ausencia de éste lo realizará el médico residente
responsable del Servicio donde ocurra la defunción. El llenado deberá
ser de acuerdo a guías establecidas, Deberá siempre tomar en cuenta
las siguientes recomendaciones: 1) constatar la defunción y completar
personalmente el Certificado; 2) utilizar información disponible de la
persona fallecida (con familiares y expediente clínico); 3) emplear
letra legible de molde o realizar a máquina; 4) evitar abreviaturas y/o
siglas; 5) determinar secuencia lógica entre las enfermedades del
paciente y causaron la muerte y registrar intervalos de tiempo; 6)
anotar una sola causa de defunción por línea; 7) anotar enfermedades
y síndromes sin ambigüedades; 8) evitar causas mal definidas e
imprecisas como única causa o como causa básica de la defunción; 9)
no olvidar sección 22 del certificado en caso de mujeres de 10 a 54
años de edad.
El médico residente será el responsable de realizar la nota de egreso

por defunción.
En caso de que el familiar del paciente solicite un momento para

despedirse, trabajo social en coordinación con enfermería y con el
médico responsable, facilitaran el espacio y tiempo para iniciar el
proceso de duelo.

No.
Responsable Descripción de actividades Documento o a
Actividad
1
Médico tratante. Determina la muerte del paciente y llena el Certificado d
Certificado de Defunción correspondiente. defunción
2
Coordinación de Notifica a las áreas de Trabajo Social,
Enfermería Admisión, Coordinación Médica de la
(Enfermera a muerte de la paciente.
cargo en el área
de
Hospitalización).
3
Personal de Informa al familiar responsable acerca del
Trabajo Social. proceso administrativo para detallarle
MEDICO ENFERMERIA TRABAJO ADMISION
SOCIAL
donde se entregará el certificado de
defunción así como la realización para la
identificación y entrega del cuerpo.
INICIO 4
Personal de Actualiza en el sistema el estatus del Censo Hospit
Admisión paciente. Así como registra en el Censo de
Hospitalaria camas y bitácoras. Bitácoras
Informa al Actualiza en el
Determina la familiar
Notifica a las sistema el
muerte del responsable
áreas de Trabajo estatus del
paciente y llena acerca del
Social, Admisión, paciente. Así
el Certificado de proceso
Coordinación como registra en
Defunción administrativo
Médica y Caja de el Censo de
correspondiente para detallarle
la muerte de la camas y
. -Certificado de donde se
paciente. bitácoras.
defunción entregará el
CERTIFICADO certificado de
DE
NACIMIENTO
TERMINO
de
control
(a)
elaboración y actualización de Archivo Clínico(b) (c)
Archivo Clínico
clínico del INP.

Melquiades Alvarado
___________________________ ___________________________ _______________________
GLOSARIO
Objetivo: Propósito que se pretende cumplir y que especifica con claridad

el qué y para qué
se proyecta y debe realizar una determinada acción.
Paciente: Es el término para designar a aquellas personas que padecen

físicamente y por
tanto requieren atención médica para la mejoría de su salud.
Defunción: Muerte de una persona.

Fecha de
OFICIALIZACIÓN DE LA DD/MM/AAAA
APERTURA DE LA CARPETA DEL Versión: 1.0
EXPEDIENTE CLÍNICO DE Página 1 de X
CONSULTA EXTERNA DE
OBSTETRICIA, PEDIATRIA Y
URGENCIAS

Unidad
Administrativa:
Objetivo del Establecer los lineamientos para la apertura de la carpeta de

procedimiento: Expediente Clínico de Consulta Externa de Obstetricia y pediatría
del HOSPITAL MATERNO DE TEXCOCO. Identificar y
acreditar al paciente como usuario de los servicios médicos que
proporciona el Hospital Materno de Texcoco y contar con
historial para su seguimiento.
Numeral 5.14 de la NOM 004 Del Expediente Clínico. - "Cuando
en un mismo establecimiento para la atención médica se
proporcionen varios servicios, deberá integrarse un sólo
expediente clínico por cada paciente, en donde consten todos y
cada uno de los documentos generados por el personal que
intervenga en su atención".

Aplica a todos los sitios de entrada de pacientes al Hospital Materno de

Texcoco, que son Consulta Externa (Obstetricia, Pediatría, Dental,
Medicina Conductual), Urgencias y Hospitalización.
Aplica a los pacientes que sean aceptados de primera vez con un
padecimiento propio de segundo nivel (obstetricia o pediatría), a
quienes por indicación médica se realiza la apertura del Expediente
Clínico.
Las Áreas involucradas son los Archivo Clínico, Admisión, Consulta
Externa, Urgencias, Hospitalización y Trabajo Social.
El personal de Auxiliar de Estadística y Archivo Clínico, así como el
Alcance: personal de Enfermería son los responsables del cumplimiento de lo
establecido en el presente procedimiento.
El auxiliar de Estadística y Archivo clínico realiza la apertura
(asignación de un numero consecutivo), control (elaboración de un
vale de préstamo), depuración (después de 5 años de inactividad se
envía al archivo de concentración) y actualización de la base de datos
interna y resguardo del expediente clínico en el Área del Archivo
Clínico del Hospital Materno de Texcoco, apegado a la NOM-004-
SSA3-2012, del expediente clínico así como en el Modelo de
Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC).
Políticas Es responsabilidad de Archivo Clínico la Identificación del expediente

clínico, por lo que se le asignará un número único y secuencial.
Es responsabilidad del Médico y de Enfermería el ordenamiento del

expediente clínico. Los documentos del expediente clínico
correspondientes a cada área de atención, deberán mantenerse
permanentemente ordenados conforme a los lineamientos
establecidos por la NOM —004-SSA3-2012, del expediente clínico.
Los expedientes clínicos son propiedad del Hospital Materno de

Texcoco; sin embargo y en razón de tratarse de instrumentos
expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarse por un
periodo de 5 años contados a partir de la fecha del último acto médico
de conformidad. El área responsable de observar este punto es la:
Archivo Clínico.
Es responsabilidad de la Coordinación de archivos que todos los

expedientes clínicos dados de baja deberán mantenerse por 5 años
más en un archivo de concentración y deberán ser registrados en una
bitácora, anotando fecha y hora, así como el nombre del responsable
que turnó el expediente al archivo de concentración.
Es responsabilidad de Archivo Clínico. La integración de los registros
del expediente clínico. Toda atención brindada al paciente, en
cualquier área del Hospital Materno de Texcoco debe registrarse en los
formularios oficiales diseñados para tal efecto e incorporarse al
expediente clínico respectivo.
Es responsabilidad de Archivo Clínico, Médicos y de Enfermería la

confidencialidad del expediente clínico, así como de todo el personal
del Hospital Materno de Texcoco, que la información contenida en el
expediente clínico sea manejada con discreción y confidencialidad de
conformidad con la Ley General de Protección de Datos Personales en
Posesión de Sujetos Obligados, atendiendo a los principios científicos y
éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer
a terceros mediante la orden debidamente fundada y motivada de
autoridad competente.
Es responsabilidad Archivo Clínico, Médicos y de Enfermería la
Conservación del expediente Clínico.
Todo usuario del expediente clínico es responsable directo de la
custodia e integridad del expediente durante el tiempo que lo tenga a
su disposición y no podrá prestarlo a un tercero, sin la autorización
expresa del responsable del Archivo clínico, debiendo regresarlo a éste
inmediatamente después de concluida su utilización.
Está estrictamente prohibido facilitar originales o copias de
documentos contenidos en el expediente clínico, sin la autorización
expresa de la Dirección y/o Coordinación Médica del Hospital Materno
de Texcoco.
Corresponde a los Médicos del Hospital Materno de Texcoco, la
elaboración de resúmenes clínicos relacionados con el tratamiento de
los pacientes.
Será responsabilidad de la Sección de Admisión Hospitalaria verificar
que la autorización de apertura esté debidamente requisitada por el
Personal Médico solicitante.
Toda apertura de Expediente Clínico (de obstetricia y pediatría),
deberá estar autorizada por el Médico adscrito.
Para la agilización del servicio se realizará la Apertura del Expediente
Clínico en la Consulta Externa cuando el paciente sea embarazada o
niños menores de dos años y presenten una Identificación Oficial
(INE) y la clave única de registro poblacional (CURP), o documentos
supletorios en su caso.
Se realizará la Apertura del Expediente Clínico en Urgencias, cuando el
paciente supere las ocho horas de hospitalización dentro de la unidad;
o bien se realizará la búsqueda del expediente en caso de que cuente
con él.
Para la Apertura del Expediente Clínico, el Departamento de Archivo
Clínico otorgará atención en sus 5 turnos cubriendo las 24 horas
acorde a las necesidades del servicio.
Al término de la jornada el Departamento de Consulta Externa de
Obstetricia, pediatría y el Departamento de Urgencias deberán
entregar los Expedientes Clínicos aperturados, con excepción de los
expedientes pertenecientes a los pacientes hospitalizados.
Todos los servicios que ingresen directamente a un paciente durante
el turno, nocturno deberán realizar el trámite a través del Servicio de
Urgencias.
Los procedimientos documentados deberán sujetarse a las siguientes
disposiciones y éstas serán de observancia para todos
Un procedimiento actualizado es aquel que está vigente y responde
a las necesidades actuales de la Institución
Un procedimiento es vigente mientras no haya uno nuevo que lo
supla o sustituya; por lo tanto, se sigue aplicando, aunque las fechas
de autorización no correspondan a los del mes y año en curso, ni los
nombres de los directivos a los que ostentan el cargo en la actualidad.
Un procedimiento es obsoleto cuando su contenido ya no responde a
las necesidades actuales de la Institución y éste se encuentra en
desuso o existe uno nuevo.
Para la agilización del servicio se realizará la Apertura del Expediente
Clínico en la Consulta Externa cuando el paciente sea embarazada o
niños menores de dos años y presenten una Identificación Oficial
(INE) y la clave única de registro poblacional (CURP), o documentos
supletorios en su caso.
Se realizará la Apertura del Expediente Clínico en Urgencias, cuando el
paciente supere las ocho horas de hospitalización dentro de la unidad;
o bien se realizará la búsqueda del expediente en caso de que cuente
con él.
Para la Apertura del Expediente Clínico, el Departamento de Archivo
Clínico otorgará atención en sus 5 turnos cubriendo las 24 horas
acorde a las necesidades del servicio.
Al término de la jornada el Departamento de Consulta Externa de
Obstetricia, pediatría y el Departamento de Urgencias deberán
entregar los Expedientes Clínicos aperturados, con excepción de los
expedientes pertenecientes a los pacientes hospitalizados.
Todos los servicios que ingresen directamente a un paciente durante
el turno, nocturno deberán realizar el trámite a través del Servicio de
Urgencias.
Los procedimientos documentados deberán sujetarse a las siguientes
disposiciones y éstas serán de observancia para todos
Un procedimiento actualizado es aquel que está vigente y responde
a las necesidades actuales de la Institución
Un procedimiento es vigente mientras no haya uno nuevo que lo
supla o sustituya; por lo tanto, se sigue aplicando, aunque las fechas
de autorización no correspondan a los del mes y año en curso, ni los
nombres de los directivos a los que ostentan el cargo en la actualidad.
Un procedimiento es obsoleto cuando su contenido ya no responde a
las necesidades actuales de la Institución y éste se encuentra en
desuso o existe uno nuevo.

No.
Responsable Actividad Descripción de actividades Documento o a
1
Área de Admisión Indica al Área de Archivo clínico para que
Hospitalaria oficialice la apertura del Expediente Clínico de
las pacientes embarazadas y/o niños
menores de dos.
2 Recibe instrucción para oficializar la
Área Carpeta de
apertura del Expediente Clínico de los Expediente C
de Archivo
pacientes que cumplieron con uno de los
Clínico dos estatus principales de atención, así
como con la documentación Bitácora de
Consulta Ext
Área de Admisión previamente revisada por el área.
Hospitalaria Elabora Expediente Clínico, solicitando al
paciente la documentación probatoria en
copia. Agrega en base de datos interna
y registra en bitácora de servicio
correspondiente.
Entrega el Expediente Clínico a Central
de Enfermería Consulta Externa junto
con una lista de expedientes que
sustente el préstamo del mismo.
3 Recibe los Expedientes Clínicos del
Área de Expedientes
Enfermeria Servicio de Consulta externa, así como Clínicos de p
las Historias Clínicas generadas en la vez
Área de Archivo
atención médica y los ordena, para
Clínico enviarlos al Área de Archivo. Nota: El
orden de la documentación clínica en la
carpeta del expediente será conforme a
la NOM-004- SSA3-2012 y MECIC.
4
Área Recibe expedientes verifica acomodo y Expedientes
de Archivo llenado de los mismos Clínicos
Clínico
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DEL INSTITUTO DE
SALUD PARA EL
BIENESTAR
APROBADO EN LA SESIÓN
DE DE .
VERSIÓN _01_
Anexo 2.
APROBACIÓN
La aprobación del Manual de Procedimientos del Instituto de Salud para el Bienestar en
su Versión consta en la imagen que a continuación se expone, del acuerdo número
de la sesión de la Junta de Gobierno, llevada a cabo el
de de .
Ciudad de México a de de
ACUERDO
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
Anexo 3.
HOJA DE REGISTRO
Nombre del documento: Manual de Procedimientos del

Instituto de Salud para el Bienestar
Registro de la revisión:
Área que lo emite:
Elaboró Revisó
Nombre Nombre
Cargo Cargo
Anexo 4
RELACIÓN DE VERBOS POR NIVEL JERÁRQUICO

A continuación, se presentan los verbos que se utilizan con mayor frecuencia para indicar las
funciones y actividades, de acuerdo con el nivel jerárquico; sin embargo, el listado no tiene
carácter limitativo.
ANEXO 5. EJEMPLO DE PROCEDIMIENTO

Nombre del procedimiento: Fecha de
Procedimiento para la elaboración de los emisión:
procedimientos de las unidades DD/MM/AAAA
administrativas e integración al Manual Versión: 1.0
de Procedimientos del INSABI.
Página 1 de XXX
Unidad Administrativa: Coordinación de Recursos Humanos y Regularización de Personal
Proporcionar al personal adscrito a las unidades administrativas del

INSABI que tiene bajo su responsabilidad la elaboración y/o
actualización de los procedimientos, los elementos técnicos y
Objetivo del metodológicos necesarios para su elaboración, integración y
procedimiento: actualización.

Marco jurídico y documentos Estatuto Orgánico del Instituto de Salud para el Bienestar
de referencia: Guía para la elaboración y actualización del Manual Procedimientos del Instituto de Salud
para el Bienestar
Todas las unidades administrativas que conforman la estructura del Instituto.

Alcance:
Políticas

No.
Actividad
Coordinación de Solicita mediante oficio a la unidad Oficio
Recursos Humanos administrativa, elaboración de sus
y Regularización de 1 procedimientos.
Personal
Elabora propuesta de procedimiento. Propuesta de

Presenta a su Coordinación de Área o jefe procedimiento
Unidad
2 inmediato el proyecto del procedimiento para su
Administrativa
visto bueno.
Recibe, revisa propuesta de procedimientos y da Oficio.

Coordinación de
su visto bueno. Proyecto de
Área o jefe 3
Envía a la Coordinación de Recursos Humanos y Procedimiento.
inmediato
Regularización de personal.
Revisa la propuesta de procedimiento. Proyecto de
Procedimiento
¿Cumple con los requisitos técnicos?
4 SI: Continúa con la actividad 5.
Coordinación de No: Lo devuelve a la unidad administrativa para

Recursos Humanos su corrección.
y Regularización de
Personal Integra la propuesta al Manual de Proyecto de
5 Procedimientos del INSABI. Procedimiento
Entrega mediante oficio a la Dirección General Oficio.

para su presentación ante la Junta de Gobierno. Proyecto de
6
Procedimiento.
Presenta a la Junta de Gobierno el Manual de Oficio.

Dirección General 7 Procedimientos del INSABI. Proyecto de
Procedimiento
Somete a votación de sus miembros
Proyecto de
¿Todos están de acuerdo? Procedimiento
Sí: Continúa con la actividad nueve.

8
No: Devuelve a la Coordinación de Recursos Humanos
Junta de Gobierno y Regularización de Personal para las adecuaciones
correspondientes.
Aprueba mediante elaboración del Acuerdo Acuerdo de

correspondiente. Aprobación del
9 Manual de
Procedimientos del
INSABI
Coordinación de Recibe para realizar las adecuaciones que Proyecto de
Recursos Humanos procedan. Procedimiento
10
y Regularización de
Personal
Diagrama de flujo:
JUNTA DE GOBIERNO DIRECCIÓN GENERAL COORDINACIÓN DE RECURSOS
COORDINACIÓN DE
HUMANOS Y REGULARIZACIÓN UNIDAD ADMINISTRATIVA
ÁREA o JEFE IMEDIATO
DE PERSONAL
INICIA
1
2
Solicita a la unidad Elabora propuesta de
administrativa mediante procedimiento y presen-
oficio, la elaboración de ta a su Coordinación de 3
procedimientos. Área o Jefe inmediato
para visto bueno. Recibe, revisa propuesta
OFICIO de procedimientos y da
PROPUESTA
su visto bueno.
PROCEDIMIENTO
Envía a la Coordinación
de RH y R de
Personal.
PROPUESTA
4 PROCEDIMIENTO
Revisa la propuesta de
procedimiento,
PROPUESTA
PROCEDIMIENTO
no
¿Cumple
requisitos
técnicos?
sí 5
Integra la propuesta al
Manual de
Procedimientos del
INSABI
MANUAL DE
PROCEADIMIENTOS
INSABI
6
Entrega a la Dirección
General el Manual de
Procedimientos del
INSABI para su
presentación ante la
Junta de Gobierno.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
INTEGRADO
1
2
COORDINACIÓN DE RECURSOS
DIRECCIÓN GENERAL DE LA COORDINACIÓN DE
JUNTA DE GOBIERNO DIRECCIÓN GENERAL HUMANOS Y REGULARIZACIÓN
UNIDAD ADMINISTRATIVA ÁREA
DE PERSONAL
7
8 Presenta a la Junta de
Gobierno el Manual de
Somete a votación de los Procedimientos del
miembros de la Junta de INSABI.
Gobierno.
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
MANUAL DE INTEGRADO DEL
PROCEDIMIENTOS INSABI
INTEGRADO DEL
INSABI
10
Recibe para realizar las
no adecuaciones que
¿Todos están procedan.
de acuerdo?
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
sí INTEGRADO DEL
9 INSABI
Aprueba median-te
elaboración de Acuerdo.
Acuerdo de
aprobación del Manual
de Procedimientos del
INSABI
TERMINA
Documentos / Clave o Responsable de su Tiempo de Lugar físico de resguardo

Numero de resguardo conservación
Formatos
control
aplicables
/Registros
Registro de RG-INSABI- Coordinación de Recursos 5 años Archivo de la Coordinación

actualizaciones del 00-2021 Humanos y Regularización de Recursos Humanos y
Manual de Personal Regularización de Personal
Procedimientos del
INSABI

(a) (b) (c)
Glosario:
Anexos del procedimiento:

Hoja de firmas de la Guía para la Elaboración y Actualización del Manual de

Procedimientos del Instituto de Salud para el Bienestar.
Integra Propone
Nombre Nombre
Cargo Cargo
Autoriza
Nombre
Cargo

Revisión 01, Enero 2021 1

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UNIDAD DE COORDINACIÓN NACIONAL MÉDICA

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Ley de los Institutos Nacionales de Salud.

Ref. D.O.F. 13-01-2016.

Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados.

NORMAS OFICIALES MEXICANAS

NOM-015-SSA2-2010 Para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus.

NOM-253-SSA1-2012 Para la Disposición de Sangre Humana y Sus Componentes con Fines

Revisión 01, Enero 2021 8

NOM-011-SSA2-2011, Para la Prevención y Control de la Rabia Humana y en los Perros y Gatos.

NOM-017-SSA2-2012 Para la Vigilancia Epidemiológica.

NOM-016-SSA2-2012 Para la Vigilancia, Prevención, Control, Manejo y Tratamiento del Cólera.

NOM-032-SSA3-2010, Asistencia Social. Prestación de Servicios de Asistencia Social para Niños,

NOM-003-SSA3-2010 Para la práctica de Hemodiálisis.

Revisión 01, Enero 2021 9

APROBADO EN LA SESIÓN DE LA JUNTA DE

Revisión 01, Enero 2021 10

Revisión 01, Enero 2021 11

Nombre del documento: Manual de Procedimientos del

Área que lo emite:

Revisión 01, Enero 2021 12

Clave del Procedimiento: PR-CPP-XX

Estadística y Archivo Clínico

Establecer las actividades de todo el personal de salud

Ley General de Salud

A nivel interno aplica al personal de Admisión la atención a los

Políticas Será responsabilidad del Área de Admisión Hospitalaria

Revisión 01, Enero 2021 13

Descripción del procedimiento:

Personal de Da la bienvenida al usuario que arriba al área de

Sondeo y verificación para la correcta detección de HIS WEB

Registra datos personales del paciente a su ingreso en Formato de

Agendar la cita conforme a disponibilidad turno y Bitácora.

Personal de Otorga a la paciente las indicaciones necesarias para Carnet de Citas

Revisión 01, Enero 2021 14

Revisión 01, Enero 2021 15

Revisión 01, Enero 2021 16

Documentos / Formatos Clave o Responsable de su Tiempo de Lugar físico de

NÚMERO DE REVISIÓN FECHA DE ACTUALIZACIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO

(a) (b) (c)

Servidores públicos responsables:

Elaboró Revisó Visto bueno