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4/ Fecha de

12/ Semana de Gestación


Residencia Referencia Motivo de consulta y/o clasificación Tratamiento y/o medicamento formulado Notificación

3/ Comunidad lingüística
nacimiento o edad

6/ Orientaciòn Sexual

8/ Profesión u oficio o

9/ Agrícola Migrante
5/ Discapacidad

7/ Escolaridad

10/ Consulta

11/ Control
condición
2/ Pueblo
1/ Sexo
CUI
Día de No. Historia
Nombres y apellidos del paciente Código Único de Identificación Nombres y apellidos del acompañante

15/ Lugar
13/ Viene
Mes (es)
la Consulta clínica

14/ Fue
Año (s)
Día (s)
Código Descripción
Comunidad y/o dirección exacta Municipio Referido a Descripción de diagnóstico/control Presentación Cantidad Recetada Número
CIE-10

1/ Sexo: 2/ Pueblo: 3/ Comunidad lingüística: Si es pueblo 2 (Maya): 4/ Fecha de nacimiento o edad 5/ Discapacidad: 6/ Orientación Sexual 7/ Escolaridad: 8/ Profesión u oficio o condición: 9/ Agrícola Migrante: 10/ Consulta: 11/ Control: 12/ Semana de Gestación: Referencia: 15/ Lugar de Notificación
M = Masculino 1 Mestizo, Ladino 1. Achi´ 10 Kaqchikel 19 Sipakapensa Fecha de nacimiento: 0. No aplica 0 No aplica 1. No aplica 0 No aplica Si es trabajador agrícola 1 Primera consulta (paciente que asiste a consulta por primera vez al servicio por una enfermedad) 0 No aplica Escriba el número de semana 13/ Viene: 0 No aplica
F= Femenino 2 Maya 2 Akateka 11 K´iche´ 20 Tektiteka Registre la fecha de nacimiento en formato dd/mm/aaaa. 1 Física 1 Heterosexual 2 Pre Primaria 1 Ama de Casa migrante marque con una 2 Reconsulta (paciente que asiste al servicio por seguimiento por una enfermedad) 1 Prenatal gestacional (1, 2, 3, 4, ...… 42). 0 No aplica 1 Ministerio Público
"X".
3 Garífuna 3 Awakateka 12 Mam 21 Tz’utujil Edad: 2 Mental 2 Bisexual 3 Primaria 2 Mujer Trabajadora Sexual 3 Interconsulta (traslado de un paciente dentro de un servicio, de una especialidad a otra) 2 Puerperio 1 Viene Referido 2 Procuraduría General de la Nación
4 Xinca 4 Ch’orti’ 13 Mopan 22 Uspanteka Estas casillas son excluyentes: 3 Visual 3 Homosexual 4 Básicos 3 Hombre trabajador sexual 4 Emergencia (paciente que asiste al servicio por urgencia médica) 3 Planificación Familiar 2 Viene Contra Referido 3 Policia Nacional Civil
5 Otros 5 Chalchiteka 14 Poqomam 23 No indica Si el paciente es menor de un mes, anotar la edad en días. 4 Auditiva 4 Trans 5 Diversificado 4 Persona Privada de Libertad 4 Profilaxia Sexual
6 No indica 6 Chuj 15 Pocomchi’ Si el paciente es menor de un año, anotar la edad en meses. 5 Otro 5 Otro 6 Universidad 5 Joven en riesgo social 5 Papanicolaou 14/ Fue:
7 Itza’ 16 Q’anjob’al Si el paciente es mayor de un año, anotar la edad en años. 7 Ninguno 6 Uniformados 6 IVAA 0 No aplica
8 Ixil 17 Q'eqchi' 8 Otro 7 Migrantes 1 Fue Referido
9 Jakalteka 18 Sakapulteka 9 No indica 8 Otros 2 Fue Contra Referido

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