Puntos clave en la rehabilitación

de rodilla
Francisco Javier Morales Jiménez

Fisioterapeuta

Universidad del Valle

En los casi 23 años que he ejercido como fisioterapeuta, con énfasis en pacientes
con alteraciones osteo-artro-musculares, he acumulado una serie de habilidades y
destrezas específicas para cada condición que me aseguran, en la mayoría de los
casos, brindar al paciente su mejor oportunidad de recuperación. Una de las dos
primeras causas de consulta en mi práctica profesional ha sido la afección de
rodilla, abarcando tanto el manejo conservador como el pre y posoperatorio. Con el
desarrollo y perfeccionamiento de mis habilidades técnicas y conceptuales en este
campo, he podido realizar un listado de los puntos clave en el proceso de
rehabilitación de dicha articulación que estoy seguro será útil para los estudiantes
de fisioterapia y para los colegas que se desempeñen con este enfoque.

Para tal efecto me basaré en mi experticia, en la de colegas y médicos

ortopedistas, deportólogos, fisiatras, pero sobre todo, en una amplia revisión
bibliográfica adelantada durante tantos años.

Pretendiendo ser concreto y puntual en tan amplio y vasto tema, me centraré en

las siguientes afecciones en orden de frecuencia en mi consulta diaria:

1. Dolor patelofemoral;

2. Remodelación y reparación meniscal;

3. Rehabilitación en lesiones ligamentarias.

1. PUNTOS CLAVE EN LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON DOLOR

PATELOFEMORAL

El objetivo principal debe ser el estiramiento del recto femoral

JUSTIFICACIÓN

La rótula es un hueso sesamoideo incluido en el aparato extensor de la rodilla; su

papel consiste en aumentar la eficacia del cuádriceps proyectando hacia delante
su fuerza de tracción, es decir, aumenta el brazo de palanca del tendón del
cuádriceps.

En condiciones normales, la rótula no se desplaza en sentido transversal, sino que

sólo lo hace de arriba abajo. En efecto, la rótula es aplicada muy fuertemente a su
ranura por el cuádriceps, y lo está tanto más cuanto más acentuada es la flexión;
al final de la extensión, esta fuerza de coaptación disminuye, y en extensión
completa incluso muestra tendencia a la inversión, es decir a despegar la rótula de
la tróclea. En este momento, la rótula tiene tendencia a ser rechazada hacia fuera,
ya que el tendón del cuádriceps y el tendón patelar forman un ángulo obtuso
abierto hacia fuera.

La inserción del cuádriceps y su origen están conectados con la rótula, que es

interna a ambas. Cuando se contrae el cuádriceps, el origen y la inserción se
aproximan entre sí, por lo que la rótula se desplaza lateralmente por un efecto de
arco.

Cuanto más corto se encuentre el cuádriceps mayor será ese efecto de arco,
incrementándose la lateralización patelar y la compresión patelo-femoral.

Es por esta razón que los procedimientos quirúrgicos tendientes a mejorar el

alineamiento y disminuir las fuerzas de compresión patelo-femoral (como las
osteotomías de Hauser, Maquet, Roux-Elmslie- Trillat, Fulkerson), se hacen
sobre el mecanismo extensor y no sobre otros grupos musculares.

Leopold Busquet en su libro LAS CADENAS MUSCULARES, capítulo La

fisiología de los músculos de los miembros inferiores, escribió: “El trabajo
realizado sobre el cuádriceps ha dado siempre prioridad al desarrollo de su
fuerza. Aunque este músculo presente una fisiología favorable a la fuerza,
también se debe valorar su capacidad de estiramiento. El trabajo en
excéntrico de este músculo será de vital importancia para conservar la
plenitud de su fisiología y la seguridad a largo plazo de la rodilla”.

Busquet insiste en el tratamiento por posturas excéntricas al considerar que

“los músculos puestos en tensión durante varios minutos de manera
constante se fatigan y abandonan su tensión excesiva. La vaina del músculo
podrá, a partir de este instante, alargarse y el músculo recuperará su
longitud”.

Continuando con la intención de justificar el estiramiento del recto femoral

como principal objetivo en pacientes con dolor patelo-femoral, tomo el
concepto en el cual se sustenta el método de fisioterapia denominado
REEDUCACIÓN POSTURAL GLOBAL. Hace ya casi 30 años el biomecánico
francés Philippe Souchard, creador de este método de fisioterapia, aseguró
que “ problemas aparentemente inconexos como la artrosis, la tendinitis, las
hernias discales, la cifosis, la escoliosis, el genu valgo o varo, los pies cavos
o planos, las contracturas y ciertos vértigos o cefaleas tienen un
denominador común: LA RIGIDEZ DE LOS MÚSCULOS ESTÁTICOS”.

Después de 23 años de experiencia alargando músculos he podido constatar que

Souchard estaba en lo cierto: La principal causa de la mayoría de los problemas
del aparato locomotor la constituye la forma de enfermar de los músculos
estáticos, es decir, de los músculos que nos mantienen en pie al luchar contra la
gravedad. Podemos concluir que si antes no se suprimen los “frenos” musculares
que aplastan literalmente el cartílago el tratamiento siempre será paliativo, no
causal.
Me he convencido que el déficit fundamental en los pacientes con dolor
patelofemoral no está en la fuerza muscular sino en la elasticidad muscular. Los
músculos estáticos no pueden permitirse el lujo de estar débiles…. sencillamente
porque nos caeríamos. Por tanto, la idea de atribuir muchos trastornos posturales
a la debilidad muscular debe abandonarse porque en realidad sucede todo lo
contrario: es el exceso de fuerza y rigidez lo que crea los problemas. Por eso al
enfermar los músculos estáticos, al agotarse, muestran una patología de
hipertonía, acortamiento y rigidez.

El componente del cuádriceps que enferma con estas características es el recto

femoral ya que es el único de participación biarticular con predominio tónico. Los
demás componentes del cuádriceps muestran un predominio fásico en su
actividad.1

En conclusión, haciendo énfasis en el estiramiento del recto femoral en pacientes

con dolor patelo-femoral, podemos disminuir las fuerzas de lateralización y
compresión de esta articulación con la secundaria disminución del dolor.

Esta afirmación no implica la exclusión de procedimientos tradicionales y útiles en

la intervención fisioterapéutica de esta afección como estiramiento de
isquiotibiales, tensor de la fascia lata – cintilla iliotibial – retináculo lateral,
fortalecimiento muscular específico, ejercicios CORE, etc.

El músculo cuádriceps es el único con inserción directa sobre la rótula por lo cual
su retracción puede producir lateralización (efecto de arco) y aumento de la
compresión patelo-femoral (fuerza de coaptación).

El estiramiento del recto femoral debe hacerse a expensas de cadera, sin forzar la
flexión de rodilla, para involucrar el componente biarticular.
2. PUNTOS CLAVE EN LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON
REMODELACIÓN Y REPARACIÓN MENISCAL

El manejo inicial postoperatorio tras realizar una remodelación meniscal no tiene

por qué ser intenso. Se inicia con modalidades físicas con el objetivo de disminuir
dolor e inflamación. Simultáneamente se incorporan ejercicios isométricos suaves
como elevación con la pierna recta.

La mayor parte de los pacientes suelen recuperar su función con un programa

sencillo de ejercicios de ningún o bajo impacto, inicialmente centrados en la
bicicleta estática. En los casos de remodelación meniscal la recuperación motora
rápida es la norma. A pesar de estas observaciones, los estudios han demostrado
que la fortaleza en la pierna se reduce tras realizar una remodelación meniscal,
especialmente por la afectación inicial de la función extensora de la rodilla .2

De hecho, en un estudio se demostró que la recuperación funcional hasta los

niveles preoperatorios es posible, al cabo de 4 a 6 semanas, pero la función del
cuádriceps no se completa sin realizar fisioterapia porque queda más débil que el
contralateral durante más de 12 semanas tras realizar una remodelación
meniscal.3 Se ha demostrado que los músculos extensores de la rodilla pierden
del 20% al 40% de la fuerza y los flexores alrededor del 20% a las 3 semanas de
realizada la remodelación .4

El mayor problema de estos defectos es que, únicamente con un defecto residual

del 10% en los extensores y en los flexores de la rodilla, se aumenta el riesgo de
lesión en la misma.5 Por lo tanto, si no existe un programa de fisioterapia intensiva
y supervisada, los pacientes que han sido sometidos a una reparación meniscal
pueden tener mayor riesgo para sufrir lesiones tanto en el trabajo como en sus
actividades deportivas. Entonces, se debe realizar un programa de fisioterapia
intensivo y supervisado si persiste un déficit significativo a pesar de realizar el
programa establecido.

El aspecto que más puede dificultar este proceso de rehabilitación y que más
influye en los resultados de la remodelación meniscal es el cambio degenerativo
preexistente. La extensión del daño condral se correlaciona con un peor
pronóstico.

La técnica de la meniscectomía parcial es más fácil y rápida y es la que se suele

elegir debido a que la reparación meniscal es más compleja y requiere más
tiempo.

Igualmente, la rehabilitación en postoperatorio de reparación meniscal es más

elaborada, compleja, extensa y conservadora que para postoperatorio de
remodelación meniscal.

La mayoría de fisioterapeutas no están familiarizados con este tipo de

procedimiento y no conocen el manejo adecuado para adelantar un proceso de
rehabilitación libre de efectos bio-negativos sobre las estructuras en cicatrización.
Por esta razón, algunos médicos ortopedistas no confían en el desempeño del
fisioterapeuta y prefieren diferir la remisión para etapas posteriores en las que no
se exponga la seguridad de la reparación meniscal.
Para contribuir con esa seguridad y orientar al fisioterapeuta sobre el
procedimiento realizado, el cirujano debe consignar en la remisión la mayor
información posible, contemplando los cuidados especiales (prioritariamente lo que
no se debe hacer) y los objetivos propuestos. Cuando no se describe el
procedimiento realizado, el fisioterapeuta puede confundirse y creer que se trata
de una remodelación meniscal al no ver la incisión posterior cuando se realiza una
técnica de reparación “todo-dentro”.

Existen muchos protocolos diferentes de rehabilitación para las reparaciones

meniscales en la bibliografía. Hay muy poca diferencia entre los diversos
protocolos y cada vez se van recomendando programas más agresivos por un
mayor número de cirujanos como Shelbourne y Barber.6 Este último autor
demostró que no existían diferencias estadísticamente significativas entre un grupo
donde se realizó una reparación meniscal que siguió un régimen postoperatorio
muy conservador, comparándolo con un segundo grupo de pacientes donde se les
permitió incorporarse de nuevo a deportes de contacto en cuanto desapareció el
derrame; se consiguió la extensión completa y por lo menos 120º de flexión.

La mayor diferencia entre el postoperatorio de una remodelación y una reparación

meniscal es el cuidado con el apoyo.

En nuestro medio se prefiere seguir un protocolo de rehabilitación más

conservador que consiste en cuatro semanas de no apoyo, seguidas de 2
semanas de carga parcial hasta lograr la máxima carga. Se recomienda la
movilización inmediata. Algunos cirujanos prefieren limitar la flexión a 90º durante
varias semanas, creyendo que una flexión mayor puede provocar demasiadas
fuerzas de estrés sobre la reparación del cuerno posterior. Arnoczky ha
demostrado que el menisco tiene muy poca movilidad y sufre pocas fuerzas de
estrés entre 15º y 60º de movilidad .7

La sentadilla profunda y la rotación tibial deben ser evitadas al menos durante las
primeras 12 semanas.8

El fortalecimiento de los flexores de rodilla también debe diferirse hasta las 4

semanas, especialmente en las reparaciones del menisco medial, por inserción del
semimembranoso en este menisco. La contracción de dicho músculo somete a
tensión la sutura produciendo un efecto indeseado en el proceso de cicatrización.
Además de ser impulsado hacia atrás por el semimembranoso durante la flexión, el
menisco medial retrocede menos, casi la mitad menos que el externo, lo cual le
hace más vulnerable ante repetidas flexo-extensiones con adelantamiento,
retroceso incompleto y nuevo adelantamiento. En este proceso, el menisco interno
puede ser sorprendido por los cóndilos femorales y provocar un pinzamiento y
estrés sobre la sutura.

Tras 6 semanas se permite un programa agresivo de ejercicios en cadena cerrada.

La carrera puede comenzarse a los cinco meses y algunos deportes a los 6
meses.
Biomecánicamente los ejercicios de cadena cinética cerrada con apoyo parcial
progresivo son más seguros y funcionales que los ejercicios de cadena cinética
abierta.

Para los fisioterapeutas es muy importante tener en cuenta que no se debe realizar
flexión máxima ni forzada de rodilla (tocar glúteo con talón) en pacientes mayores
porque existe la posibilidad de producir un desgarro del cuerno posterior del
menisco. Mientras que los pacientes jóvenes con un tejido meniscal sano
generalmente requieren que se produzca un traumatismo de rodilla importante
para que se vea comprometido el tejido meniscal, los pacientes mayores van a ser
más propensos a sufrir roturas meniscales con el ejercicio normal o al realizar
actividades simples como ponerse de cuclillas (rotura secundaria simplemente a
una degeneración meniscal).

3. PUNTOS CLAVE EN LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON LESIONES

LIGAMENTARIAS DE RODILLA

Mientras la dirección tomada en las lesiones de ligamento cruzado ha sido hacia la

reparación/reconstrucción quirúrgica, el enfoque en el manejo de las lesiones de
los ligamentos laterales ha sido hacia la acción conservadora o no operativa.

Los fisioterapeutas debemos conocer bien la anatomía y la biomecánica de la

rodilla y estar atentos y actualizados con los procedimientos quirúrgicos, para
diseñar un programa de rehabilitación que ofrezca las mejores condiciones para la
curación, eligiendo aquellos ejercicios terapéuticos que vayan forzando
paulatinamente el tejido que está cicatrizando y que ayuden a preparar al paciente
para su regreso a las exigencias de su actividad.

Iniciaré con el manejo de las lesiones de los ligamentos cruzados, enfatizando en

reconstrucciones del Ligamento Cruzado Posterior, tema que abordé en el artículo
publicado en la Revista de la Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y
Traumatología, Volumen 20 - No. 1, marzo de 2006, contando con la colaboración
del Médico Ortopedista, y experto en el tema, Adolfo León De Los Ríos Giraldo.

La comprensión del funcionamiento del LCP está retrasada una década respecto al
LCA. Teniendo en cuenta que la mayoría de los fisioterapeutas y médicos están
familiarizados con la rehabilitación en reconstrucción del LCA, consideramos útil
establecer algunos puntos comparativos entre la biomecánica y anatomía de los
dos ligamentos.
Al contrario de lo que sucede con el LCA, la función del LCP está poco apoyada
por estabilizadores secundarios. El LCA aporta un 85% +- 2% de la fuerza
restrictiva anterior mientras que el LCP aporta un 94% +- 2.2% de la fuerza
restrictiva posterior.9 Esto significa que el material utilizado para sustituir el LCP
está sometido a una mayor carga en la fase postoperatoria, aunque tan sólo sea
por el peso propio de la pierna.10

Esta observación nos hace concluir que el enfoque dado a la rehabilitación post
reconstrucción del LCP debe ser más conservador que el usado después de la
reconstrucción del LCA, ya que una inadecuada intervención fisioterapéutica
puede producir efectos bio-negativos con una incrementada laxitud residual del
injerto.

Para prevenir el deslizamiento tibial posterior y la consiguiente laxitud residual,

debemos tener en cuenta:

1. Usar un inmovilizador de rodilla con soporte posterior a nivel de la pantorrilla

para evitar la traslación posterior de la tibia por la fuerza de la gravedad. Se usa
día y noche durante seis semanas.

2. Evitar la acción de la gravedad realizando los ejercicios inicialmente en decúbito

prono

(8 a 12 semanas)

3. Evitar la contracción de los Isquiotibiales, retardando la flexión activa de la

rodilla durante las primeras 12 semanas.

4. Progresar lentamente en la flexión de rodilla.

a. 0-20 grados primeras dos semanas

b. 0-40 grados a las cuatro semanas

c. 0-60 grados a las seis semanas

5. Movilizar la patela y las cicatrices.

6. Ejercicios de resistencia muscular localizada del cuádriceps desde el primer día

de la lesión y en el post quirúrgico inmediato.

Si tenemos claro que los dos grandes enemigos en la rehabilitación post-

reconstrucción del LCP son la gravedad y los Isquiotibiales, podemos adelantar un
programa seguro, disminuyendo las posibilidades de aplicar una tensión negativa
en las estructuras reparada con la posible laxitud como secuela.

El fortalecimiento del cuádriceps es la base de la rehabilitación en reconstrucción

del LCP, ya que estabiliza la tibia dinámicamente y contrarresta la tracción
posterior de los Hamstrings.
La congruencia articular de los cóndilos con los meniscos y el platillo, impide el
desplazamiento posterior de la tibia en caso de insuficiencia del cruzado posterior,
este hecho cinemático también implica la precaución de realizar los ejercicios de
fortalecimiento de cuádriceps en los últimos grados de extensión (en prono), ya
que a medida que se incrementa el ángulo de flexión también se incrementa la
tensión estabilizadora del LCP.

El cuádriceps puede entrenarse en cadena cinética cerrada o en cadena cinética

abierta. Recomendamos iniciar con ejercicios de cadena cinética cerrada más
seguros y funcionales, ya que la co-contracción muscular ayuda a estabilizar la
articulación de la rodilla y a disminuir las fuerzas de cizallamiento.11 Se realizan
con apoyo parcial en decúbito prono, sin superar los 40° de flexión de rodilla (Mini-
Squat), para proteger tanto la reconstrucción como la articulación patelo-femoral.

Recordemos que los ejercicios de flexión de rodilla son estrictamente pasivos

durante las primeras 12 semanas para evitar la actividad de los Hamstrings.

Aunque hoy en día se prefiere el tratamiento conservador de las lesiones aisladas

del LCP, las anteriores consideraciones son válidas para lesiones combinadas en
las que participan dos o más ligamentos de la rodilla y uno de los procedimientos
fue la reconstrucción del LCP.

En reconstrucción del LCP se realiza inicialmente fortalecimiento del cuádriceps en

prono y en últimos grados de extensión. La flexión de rodilla debe ser pasiva.

Actualmente, los programas de rehabilitación empleados tras la reconstrucción del

LCA son más agresivos, haciendo hincapié en la movilización inmediata, en la
extensión pasiva completa de la rodilla, en el apoyo inmediato y en los ejercicios
funcionales, para mejorar el resultado global del paciente. En 1990, Shelbourne y
Nitz publicaron mejores resultados clínicos en los pacientes que siguieron un
abordaje acelerado que en los que siguieron un planteamiento conservador de la
rehabilitación. Mostraron más fuerza y amplitud de movimiento y menos
complicaciones como artrofibrosis, laxitud y fracasos.

Aún con el abordaje acelerado se debe tener en cuenta que la banda antero
interna (mayor) del LCA es la que se reconstruye y se tensa con la rodilla en
extensión completa. Este dato biomecánico justifica que la extensión completa de
rodilla continúe siendo pasiva y el fortalecimiento de cuádriceps contra resistencia
en los últimos grados de extensión se inicie al menos pasadas seis semanas del
postoperatorio. Entonces, el fortalecimiento del cuádriceps en las primeras
semanas debe hacerse en el rango entre 90 a 40º. Esta consideración solamente
es válida para los ejercicios de cadena cinética abierta ya que los ejercicios de
cadena cinética cerrada, por ser más seguros y funcionales, se pueden iniciar
desde la primera semana del postoperatorio.

Se debe insistir en el fortalecimiento de los isquiotibiales tratando do obtener

relación de fuerza respecto al cuádriceps de 1:1. Los pacientes con fuerza de
isquiotibiales igual o superior a la del cuádriceps presentan unos niveles más altos
de actividad. Los criterios para el retorno a la fase de actividad (semanas 16-22) en
cuanto a fuerza muscular son: 1. Comparación de ambos cuádriceps: 80% o más;
2. Comparación de ambos isquiotibiales: 110% o más 12.

La excepción para este enfoque (énfasis en fortalecimiento de isquiotibiales) es la

utilización de injertos con isquiotibiales en la reconstrucción del LCA. En estos
casos no se permite la potenciación de los isquiotibiales en las 4 primeras
semanas, autorizando contracciones isométricas submáximas a partir de la
semana 5-6 y resistidos suaves de isquiotibiales desde las semanas 6-8. A las 8
semanas se permitirá la progresión del paciente a un programa de potenciación
con resistencia creciente .13

Estos puntos clave no restan importancia a otros procedimientos e intervenciones

importantes como los ejercicios de control neuromuscular, incluyendo
estabilización dinámica y entrenamiento desestabilizante.

El tratamiento de las lesiones de los ligamentos laterales puede ser dividido en no

operativo y operativo. La tendencia en los últimos 25 años ha ido hacia el
tratamiento conservador, con métodos no quirúrgicos, sobre todo si no hay daño
coexistente en el LCA.

Los desgarros parciales aislados de los ligamentos laterales, universalmente,

evolucionan bien con un tratamiento conservador. Nuestra intervención se centra
en ejercicios de resistencia progresiva en cuanto el dolor comience a remitir. Se
prefieren los ejercicios de cadena cinética cerrada ya que desde una perspectiva
biomecánica son más seguros. Una vez que se alcanza la movilización cómoda, se
quita el inmovilizador y se permite una carga de peso progresiva, pero la
deambulación sin muletas no se permite hasta que el paciente pueda andar sin
cojera apreciable. El fisioterapeuta debe sospechar de un desgarro meniscal
asociado si la sensibilidad y derrame en la línea articular persiste más allá de 3
semanas, estando indicada la realización de una resonancia magnética.
Recordemos que el ligamento capsular profundo sirve como punto de anclaje
importante para el menisco interno; el daño en esta capa profunda podría
extenderse al menisco, añadiéndose al desorden encontrado como resultado de
aplicar una fuerza en valgo a la rodilla.

Cuando se presentan lesiones combinadas LLI/LCA se reconstruye el LCA, y si es

necesario reparar quirúrgicamente los ligamentos mediales de la rodilla, la
complicación potencial de pérdida de la movilidad postoperatoria es relativamente
alta y, por lo tanto, debería diseñarse un programa agresivo que enfocara la
recuperación de la extensión completa. Hay que enfatizar que, en la mayoría de
los casos, no se requiere esta sutura directa de las estructuras de soporte medial.
También es frecuente encontrar algún daño capsular posterolateral en los
desgarros del LLE. Sin embargo, la rodilla parece ser mucho menos tolerante para
la laxitud residual lateral y posterolateral que para la misma cantidad de laxitud
medial.14 Por esta razón se recomienda la reparación directa de las estructuras
posterolaterales dañadas para lograr una rodilla estable. El riesgo de rigidez
postoperatoria es menor en comparación con la reparación en el lado medial de la
rodilla.

Una consideración especial se debe tener en cuenta cuando al consultorio de

fisioterapia llegue un niño con diagnóstico de esguince de rodilla. Se debe tener la
certeza de haber descartado una fractura por deslizamiento con una correcta
evaluación clínica y radiológica. Los niños presentan menor frecuencia de
desgarros ligamentosos y luxaciones, porque los ligamentos son más fuertes que
las placas epifisarias asociadas, por lo cual es más frecuente una separación de la
placa epifisaria que la ruptura de un ligamento o una cápsula articular.

Considero que con estos puntos clave en rehabilitación de rodilla se puede

contribuir de alguna forma a minimizar las dudas e inseguridades de los
estudiantes practicantes y fisioterapeutas a la hora de abordar pacientes con estas
afecciones y anima a seguir profundizando y estudiando sobre el tema.

BIBLIOGRAFÍA

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