Lista de Chequeo de Aislamiento

Apertura fecha/hora: Hoja No.

Sección/compañía: /
Descripción del trabajo a realizar:
Código de Equipo:
Sistema / equipo / área a aislar:
1. Aislamiento de fuentes de energía
Localización del Control del Aislamiento
Tipo de energía a Número de
punto de aislamiento Nombre del aislador Aislador Supervisor de
intervenir candado
y N° de caja Autorizado Aislamiento

2. Verificación inicial por responsables (12 pasos)

1. Identificar fuentes de energía
2. Informar a las partes interesadas
3. Aislar y asegurar las fuentes de energía
4. Colocar el candado del aislador autorizado y del supervisor de aislamiento
5. Verificar la efectividad del aislamiento de las energías identificadas en los equipos a intervenir
6. Empezar el trabajo

Complete las casillas antes de iniciar el trabajo

3. Responsable del aislamiento

Supervisor de Aislamiento
Nombre Firma

Aislador Autorizado
Nombre Firma

Titulo Código Versión Pág.

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 Lista de Chequeo de Aislamiento
4. Registro de firmas 6. Registro de firmas para el cierre
Colocación de candados personales (Confirmar Punto de aislamiento) Retiro de candados personales
Nombre Firma Inicio Trabajo Firma Fin Trabajo

Si necesita más espacio para firmas, utilice otra lista de chequeo y adjúntelo al actual
5. Verificación final (12 pasos)
7. Completar el trabajo 10. Quitar el candado
8. Verificar el trabajo 11. Restaurar energía
9. Despejar el área 12. Verificar la operación
Complete las casillas antes de iniciar el trabajo
7. Transferencia de la lista de chequeo de aislamiento
ENTREGA RECIBO
Nombre Firma Nombre Firma

8. Cierre de lista de chequeo

Fecha y Hora

Supervisor del Aislamiento

Nombre Firma

Aislador Autorizado
Nombre Firma

Titulo Código Versión Pág.

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