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Permiso de Trabajo (hoja 1 de 2)
1 INFORMACIÓN GENERAL Permiso Nr.:
Planta/Instalación/Proyecto:
Sitio del Trabajo Propuesto:
Descripción del Trabajo Propuesto:
Fecha del Trabajo Propuesto: Hora planificada de Hora planificada de culminación:
inicio:
Emisor del Permiso: Receptor del Permiso:
Compañía Contratista (cuando fuere aplicable):
2 IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO Y CONFIRMACIÓN DE CONTROLES (véase lista de verificación en la hoja 3)
3a EMISIÓN DEL PERMISO (completar obligatoriamente) – confirmación que se puede comenzar el trabajo y que:
1. Los riesgos potenciales han sido identificados y explicados y que los controles de seguridad requeridos se han implementado, incluyendo
confirmación de aislamientos.
2. Han sido completadas verificaciones suplementarias y que los requisitos EMOC han sido cumplidos (si fuere aplicable) - Referirse al IMS-04-15-
GROUP, publicado en el sistema LiMSS o el RS-DIR-0015, publicado en el sistema Prisma, como fuere aplicable.
3. Ha sido suministrada la correspondiente inducción / entrenamiento a los trabajadores y las responsabilidades de cada quien han sido comunicadas.
4. Cualquier impacto o interacción con otro trabajo/operaciones ha sido revisado.
Función Nombre Título de Posición/Compañía Firma Fecha Hora
Emisor
Gerente Responsable (cuando
fuere aplicable)
Especialista (cuando fuere
aplicable)
Receptor
3b EMISIÓN DEL PERMISO (completar en forma opcional, de conformidad con los requisitos locales) – confirmación que los trabajadores están listos
para iniciar el trabajo.
1. Los peligros potenciales y las precauciones de seguridad del trabajo han sido comprendidos.
2. Mi inducción, entrenamiento y responsabilidades han sido comprendidos.
Nombre Firma Nombre Firma

4a REGISTRO DE MONITOREO – Confirmación de que el trabajo está progresando satisfactoriamente sin cambios significativos en cuanto a las
condiciones y que se han implementado los adecuados controles de seguridad.
Fecha/Hora Resultado Firma Fecha/Hora Resultado Firma Fecha/Hora Resultado Firma

4b REGISTRO DE PRUEBAS ATMOSFÉRICAS (cuando fuere aplicable)

Fecha/Hora Resultado Firma Fecha/Hora Resultado Firma Fecha/Hora Resultado Firma

5 SUBSTITUCIÓN DEL EMISOR/RECEPTOR – confirmación de que las condiciones del permiso han sido comprendidas (incluyendo la información
contenida en cualquier lista de verificación complementaria), no han sido modificadas y continuarán siendo cumplidas.
Nuevo Emisor/Receptor Firma Fecha Hora Nuevo Emisor/Receptor Firma Fecha Hora

6 CONCLUSION Y ENTREGA – confirmación del estado del trabajo y si las operaciones normales pueden ser reasumidas en forma segura:
El trabajo ha sido completado y los aislamientos removidos. Operaciones normales PUEDEN NO PUEDEN reasumirse en forma
segura
El trabajo no ha sido completado - este permiso se cierra. Operaciones normales PUEDEN NO PUEDEN reasumirse en forma
segura
El trabajo no ha sido completado – este permiso se suspende. Se Operaciones normales. PUEDEN NO PUEDEN reasumirse en forma segura
requiere un nuevo permiso antes de reiniciar algún trabajo.
Rol Firma Fecha Hora
Emisor del Permiso
Gerente Responsable (si fuere aplicable)
Especialista (si fuere aplicable)
Receptor del Permiso

Permiso de Trabajo (hoja 1 de 2)

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Identificación del Peligro y Confirmación de Controles (incluir comentarios si fuere aplicable)
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Tareas Peligrosas Controles Requeridos En su Comentarios (incluir otros controles identificados)
Identificadas lugar NOTA: también incluir detalles de los requisitos del EPP, cuando
fuere aplicable.
TRABAJO EN ALTURAS / Sistema Prevención de Caídas
TRABAJO ENCIMA DEL Malla de Seguridad
AGUA CON RIESGO DE
AHOGAMIENTO Otros (véase lista de verificación IMS-26-19-GROUP
– LiMSS o RS-DIR-0048, en Prisma)
Aplicable
No Aplicable
ESPACIOS CONFINADOS Arnés para Rescate Seguro OBSERVACIÓN: UTILIZAR EL PERMISO PARA ENTRADA
Aplicable Monitor Personal EN ESPACIO CONFINADO
No Aplicable
Pruebas atmosféricas – Oxígeno
Pruebas Atmosféricas – Inflamabilidad
Personal de Rescate
Otros
EXCAVACIÓN Encuesta de Detección Previa a la excavación
Aplicable Apoyo/Protección
No Aplicable
Pruebas Atmosféricas - Oxígeno
Pruebas Atmosféricas – Inflamabilidad
Barreras y Señalización de Precaución
Otros
TRABAJO EN CALIENTE Sist. Extinción de Incendios (con extintor/ manguera)
Aplicable Barreras y Señalización de Precaución
No Aplicable
Cubiertas/Protectores
Ventilación/Extracción de Humo
Purga
Otros
IZAMIENTOS Reunión previa al Izamiento/Plan de Izamiento
MAYORES/UTILIZACIÓN Certificación del Equipo de Izamiento
DE GRÚAS MÓVILES
Verificación de la Condición del Equipo de Izamiento
Aplicable
No Aplicable Identificación/Línea Guía
Control Peatonal
Otros (Véase lista de verificación IMS-26-23-GROUP,
en el sistema LiMSS)
TRABAJO EN LÍNEA DE Desconexión
ALTA PRESIÓN Taponamiento (“blinding”)
Aplicable
Doble Bloqueo y Fuga (“Double Block and Bleed)
No Aplicable
Venteo
Purga
Otros
TRABAJO EN SISTEMAS Bloqueo/Etiquetado
ENERGIZADOS Aislamiento
Aplicable
Barrera/Protección
No Aplicable
Otros
TRABAJO EN SISTEMAS Bloqueo/Etiquetado
CON QUIMICOS Extracción
PELIGROSOS
Monitor Personal
Aplicable
No Aplicable Otros
INSPECCIÓN Y PRUEBA Prueba de Energía
ELECTRICA Bloqueo/Etiquetado
Aplicable
Barreras y Señalización de Precaución / Asistentes
No Aplicable
Biombos/tapetes de aislamientos
Herramientas con Aislamiento Especial
Otros
OTRAS TAREAS
PELIGROSAS
(describir abajo, véase IMS-
26-03-GROUP, en el LiMSS, o
RS-DIR-0053, en el Prisma)
PELIGROS DE Inducción del Contratista
COMPORTAMIENTO Niveles de Supervisión y Responsabilidades