FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

Ver. 07 / 07 Mayo, 2019

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
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MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL

Agente: _________________________________________________________
LLENADO POR SECURITAS Fecha: ____/____/____
(Control Inicial) Hora Ingreso: _________ Hora Salida: _________

I. DESCRIPCIÓN DEL MATERIAL/EQUIPO:

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad
1 LAPTOP + CARGADOR LENOVO Lenovo ideaPad WB13760132 01 GEYMER LUIS
HUARIPATA LLANOS
2 COLECTOR TRIMBLE TSC3 RS7TD26470 01 VYC QUISHUAR

3 RECEPTOR ROVER TRIMBLE R8S 6130R91062 01 VYC QUISHUAR

4 BASTON DE FIBRA DE TRIMBLE N/A N/A 01 VYC QUISHUAR

CARBONO DE 2
M+FUNDA +BRAKETS
5 CARGADOR DE TRIMBLE TSC3 N/A 01 VYC QUISHUAR
COLECTOR
6 CARGADOR DE TRIMBLE N/A 024701217132670C 01 VYC QUISHUAR
BATERIA+ CONECTOR
7 ANTENA PARA R8S TRIMBLE N/A 6130R91063 01 VYC QUISHUAR

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Cerrar con una línea vertical luego del último ítem, si se requiere más líneas emplear la lista al reverso de ésta hoja. Se prohíbe el uso de hojas sueltas.

II. RESPONSABLE DEL MATERIAL/EQUIPO

Usuario(s) autorizado(s) para el retiro de material/equipo Fotocheck Empresa

GEYMER LUIS HUARIPATA LLANOS 1329737 VyC QUISHUAR

Placa: (Tracto)______------------------______________ Placa de la Carreta: _____--------------------__________________

Empresa del vehículo: __---------------________________ _________________________________________________
Lugar de origen del Material/Equipo: _________LA QUINUA MYSRL_____ Destino: __CAJAMARCA________
Motivo del ingreso/salida del material: _Equipo de uso personal para trabajos administrativos y topográficos
¿El equipo/material retornará a mina? Si: X X No:
III. AUTORIZACIÓN: A ser completado por el sponsor. X
X
Persona de MYSRL con firma autorizada para el ingreso/salida deXmateriales.
Nombres y Apellidos: _____________________________________________X Firma: ________________
X
Permiso por: __03__ (Días). Desde: _11_/_03_/2022 Hasta: _13_/_03_/_2022
X
Los materiales autorizados, según la lista, terminan en el ítem número:
X __07____
X
Para equipos de MYSRL el plazo máximo será 365 días, para contratistas el plazo máximo será 90 días.
¿El material(es) es/tiene contacto con MATPEL?: Si: X No: X
En caso positivo se debe incluir la firma de los responsables HyS: X
X
Nombre del HyS del Contratista: ____________________________________________Firma: X ___________________
X
Nombre del Especialista de Medio Ambiente MYSRL: ____________________________Firma: X ___________________
X
IV. CONSIDERACIONES GENERALES X
1. La falsificación de los datos será clasificada como Falta Grave.
2. No se aceptan manchones o enmendaduras. X
3. El pase en original se quedará en Huandoy y el usuario deberá portar siempre una copia. X
4. Las listas de usuario y materiales deben estar cerradas mediante una línea vertical luego del último ítem.

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Elaborado Revisado Control Aprobado
José Pereyra Julio Herrán Joanna Ara Julio Herrán
7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019 7-Mayo-2019
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MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
SEGURIDAD CON RESTRICCION Y/O MATPEL

Ítem Material / Equipo Marca Modelo Número de Serie Cantidad Propiedad

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Si la lista de materiales continúa a esta hoja, el responsable MYSRL deberá firmarla también.
Nombres y Apellidos: _____________________________________________ Firma: _________________________
Permiso válido desde: _____/_____/_____ Hasta: _____/_____/_____

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