POLICIA NACIONAL DEL PERÚ

FORMULARIO INITERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA

EVIDENCIA LEVANTADA N° _________________________________________________________
ESPECIE CONSISTENTE EN: _________________________________________________________
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HORA: ____________________ FECHA : __________________
LUGAR: _________________________________________________________________________
OCURRENCIA POLICIAL O CARPETA FISCAL: ____________________________________________
PRESUNTO DELITO: _______________________________________________________________
EFECTIVO POLICIAL QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:
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UNIDAD POLICIAL : _______________________________________________________________
DNI : _____________________________ DOMICILIO: ___________________________________
TELEFONO: _____________________________________________________________________

ENTREGADO POR : ______________________________________________________

CIP Y CARGO : ______________________________________________________
FECHA Y HORA : ______________________________________________________
RECIBIDO POR : ______________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ______________________________________________________
SE DESLACRO : SI NO

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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ENTREGADO POR : ______________________________________________________
CIP Y CARGO : ______________________________________________________
FECHA Y HORA : ______________________________________________________
RECIBIDO POR : ______________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ______________________________________________________
SE DESLACRO : SI NO

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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ENTREGADO POR : ______________________________________________________

CIP Y CARGO : ______________________________________________________
FECHA Y HORA : ______________________________________________________
RECIBIDO POR : ______________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ______________________________________________________
SE DESLACRO : SI NO

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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ENTREGADO POR : ______________________________________________________

CIP Y CARGO : ______________________________________________________
FECHA Y HORA : ______________________________________________________
RECIBIDO POR : ______________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ______________________________________________________
SE DESLACRO : SI NO

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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ENTREGADO POR : ______________________________________________________

CIP Y CARGO : ______________________________________________________
FECHA Y HORA : ______________________________________________________
RECIBIDO POR : ______________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ______________________________________________________
SE DESLACRO : SI NO

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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ENTREGADO POR : ______________________________________________________
CIP Y CARGO : ______________________________________________________
FECHA Y HORA : ______________________________________________________
RECIBIDO POR : ______________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO: ______________________________________________________
SE DESLACRO : SI NO

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

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