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CHECKLIST DEL
Código: CC-01
CONDUCTOR/OPERADOR Fecha: 10-10- 2021

CHECKLIST PARA EL CONTROL DE LA FATIGA

APELLIDOS Y NOMBRES: FIRMA:

N° FOTOCHECK: TIPO DE VEHICULO

FECHA: AREA:
1. ¿Descansó adecuadamente como mínimo 7 horas seguidas? SI NO
¿A qué hora duerme? __________ ¿A qué hora me despierta para ir a trabajar? __________
2. ¿Cuenta con las comodidades para descansar en campamento/hotel? SI NO
3. ¿Tiene usted algún tipo de problemas, personales o laborales? SI NO
4. ¿Presenta algún problema de salud? Especifique___________________________________ SI NO
5. ¿Esta Ud. Consumiendo algún medicamento, cuenta con la prescripción y receta médica? SI NO
Mencione que medicamento: __________________________________________________
6. ¿Ha ingerido licor en las últimas 24 horas? SI NO
7. ¿Ha viajado conduciendo las últimas horas? SI NO
8. ¿Usted se encuentra apto para conducir? SI NO
9. ¿Tiene usted la confianza por parte de su supervisor para comunicar algún problema que SI NO
usted tenga?
10. ¿Ha sufrido cambios en su horario de trabajo? De ser afirmativo, ¿Este cambio ha generado SI NO
fatiga por menor tiempo de descanso?
11. ¿La alimentación que se le proporciona tiene la aceptación de su persona? SI NO
12. ¿Se siente aburrido, infeliz, decepcionado ansioso o estresado? ¿Por qué? SI NO
13. ¿En su labor o trabajo presenta alguno de estos síntomas?
1. SI NO
2.
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6.
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8.
9.
10.
11.
12.
13.
13.1. Bajo nivel de concentración al conducir
13.2. Parpadeo constante, sobarse continuamente los ojos. SI NO
13.3. Somnolencia o bostezos. SI NO
13.4. Carácter irritable/molesto SI NO
13.5. Tiene vacíos mentales: No recuerdas los últimos kilómetros SI NO
14. Para usted cual es la hora de mayor cansancio (indicar)
_____________________________________________________________________________________________
15. ¿Qué controles toma usted cuando se siente fatigado?
_____________________________________________________________________________________________
16. LAS SIGUIENTES CONDICIONES DE LA CABINA DEL VEHÍCULO DEBEN SER REPORTADAS
1. SI NO
2.
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CHECKLIST DEL
Código: CC-01
CONDUCTOR/OPERADOR Fecha: 10-10- 2021

3.
4.
5.
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10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
16.1. Genera ruidos altos
16.2. Genera calor excesivo SI NO
16.3. Hay ingreso de olores de combustible SI NO
OBSERVACIONES: Nombre y Apellido del Supervisor

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V°B° del Supervisor.