Universidad Nacional

Autónoma de México

ICB-II
Caso clínico 4: Jimena
CASO 4: Jimena

Parte 1
Jimena es una mujer de 27 años que acaba de ser madre y desea consultar por un método
anticonceptivo. Es originaria del municipio de Chateo, tiene secundaria terminada y trabaja como
vendedora.
Es madre de una pequeña de 3 meses de edad, su embarazo fue normo evolutivo y nació por via
vaginal. Actualmente se encuentra asintomática y no cuenta con método anticonceptivo, da lactancia
a libre demanda. Refiere que ella y su esposo desean retomar su vida Íntima y por eso busca la mejor
opción en este momento.
En el interrogatorio, menciona que su madre falleció por cáncer de mama, hermana de 30 años tratada
por cáncer de mama detectada por USG hace cuatro años con tratamiento a tiempo y sin problemas
aparentes, se encuentra actualmente en vigilancia. Prima de 20 años por parte materna con detección
de VPH en su último Papanicolaou hace 4 meses.
Su menarca fue a los 10 años, ritmo regular, eumenorreica. FUM hace 1 año G1 P1 C0 A0, IVSA a
los 24 años, PS 1 heterosexual. Método anticonceptivo: hormonales orales con noretisterona
50ug/estradiol 5ug desde los 24 años, suspendidos hace 1 año y medio para buscar embarazarse,
refiere haber presentado durante el uso del medicamento náuseas y cefalea. Nunca se ha realizado
citología cervical.
A la exploración física sin alteraciones.
El médico sugiere la colocación de DIU con toma de citología cervical durante el proceso como
protocolo de rutina, se solicita que acuda en 3 semanas para revisión y análisis de los resultados.

Parte 2

Jimena acude a su consulta 4 semanas después de la colocación del DIU. Refiere que ha regresado
a trabajar desde hace dos semanas y la única molestia que ha sentido es un dolor en la mama derecha
el cual tiene diez días de evolución y es ardoroso, constante durante todo el día. Sin predominio en
horario, con intensidad 5/10 y agravado al momento de aplicar presión en la zona.
No refiere alteraciones ni molestias por la colocación del DIU con respecto a su vida sexual. la cual ha
reiniciado.
A la exploración física se encuentra mama derecha con lesión dolorosa en cuadrante inferior externo,
acompañada de eritema y edema en piel, compuesta de nodulación profunda bien delimitada, móvil,
extremadamente dolorosa a la palpación directa.
Resto de la exploración física sin cambios.
El médico entrega el reporte de su citología cervical que informa presencia de células epiteliales
atípicas de significado a determinar (ASC-US) y le explica la conducta a seguir.

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 CASO 4: Jimena

METODOS ANTICONCEPTIVOS
Los métodos anticonceptivos son diferentes maneras de prevenir embarazos.
Son estrategias para impedir o reducir de forma significativa las probabilidades de que se produzca la
fecundación y, con ello, el embarazo, al mantener relaciones sexuales con penetración vaginal.
Su uso se generalizó a mitad del siglo XX como forma de planificación familiar y control de la natalidad,
ya que rompen la asociación entre la relación sexual y la concepción.
Existen varios tipos de anticonceptivos que se pueden clasificar en función de su composición y
mecanismo de acción.

ANTICONCEPTIVOS.

SEXO. ADMINISTRACIÓN. DURACIÓN. MECANISMO.

*ORALES. *NATURAL.
*MASCULINOS. *TEMPORALES. *BARRERA.
*NO ORALES (SC,
*FEMENINOS. IM, DÉRMICO...). *PERMANENTES. *HORMONAL.
*QUIRURGICO.

Criterios de elegibilidad de la OMS

La selección de un método anticonceptivo debe abordar cuestiones médicas para el uso seguro del método.
La OMS, ha elaborado criterios médicos de elegibilidad que ayudan a las mujeres que tienen una condición
médica particular, cierta edad o ha tenido cierto número de partos a decidir si es apropiado que use un
método anticonceptivo particular. Las condiciones médicas se clasifican en cuatro categorías basadas en los
riesgos y los beneficios relacionados con el uso de tal método:

 Categoría 1: Para las mujeres con estas condiciones, el método no plantea ningún riesgo y puede
usarse sin restricciones.
 Categoría 2: Para las mujeres con estas condiciones, los beneficios de usar el método generalmente
contrarrestan ampliamente los riesgos teóricos o comprobados. Las mujeres que tienen estas
condiciones en general pueden usar el método, pero tal vez sea apropiado que el proveedor
supervise el uso.
 Categoría 3: Para las mujeres con estas condiciones, los riesgos del método generalmente son
superiores a los beneficios. Las mujeres con estas condiciones en general no deben usar el método.
Sin embargo, si no se dispone de otros métodos o si éstos no son aceptables, el proveedor de
servicios de salud puede decidir que el método es apropiado, según la gravedad de la condición. En
tales casos, es esencial que el proveedor supervise el uso.
 Categoría 4: Para las mujeres con estas condiciones, el método plantea un riesgo inaceptable para
la salud y no debe usarse.

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CASO 4: Jimena

METODO DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS

BARRERA.
Son aquellos métodos
que impiden el ascenso
de los espermatozoides
hacia la cavidad
uterina, ya sea
formando una barrera
mecánica (preservativo,
diafragma…) o una
química (óvulos
vaginales).
PRESERVATIVO Funda impermeable Único método que La efectividad depende
MASCULINO. que se coloca en el protege de de su correcto uso.
pene en erección embarazos e ITS. Algunas personas son
antes de la No tiene efectos alérgicas al látex, pero
penetración. secundarios. existe una alternativa:
Dispone de un Tiene una efectividad los preservativos de
depósito en la punta del 85-95%. poliuretano.
en el que se recoge el Fácil de llevar.
semen impidiendo No requiere receta
que los médica para
espermatozoides obtenerlo.
entren en contacto
con la vagina.

PRESERVATIVO Manga de poliuretano Único método que Es mucho más caro que
FEMENINO. con un anillo en cada protege de el masculino.
extremo, que se embarazos e ITS. Se necesita un poco de
introduce en la No tiene efectos práctica para su
vagina. secundarios. correcta colocación.
Uno de los extremos Tiene una efectividad La efectividad depende
está abierto del 85-95%. de su correcto uso.
(introducción de pene Fácil de llevar.
en la vagina) y el otro No requiere receta
cerrado (para impedir médica para
la entrada de los obtenerlo.
espermatozoides en
la vagina).

DIAFRAGMA CON Es un capuchón de Puede llevarse Hay que repetir la

ESPERMICIDA. caucho muy flexible colocado durante aplicación de
que se encaja en el días. espermicida cada vez
cuello del útero para que se use.
impedir el paso de los Hay que dejarla puesta
espermatozoides. Se de 6 a 8 horas después

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CASO 4: Jimena

debe recubrir de de que se haya

crema espermicida introducido el pene en la
por las dos caras en vagina.
cada uso. Puede ser costoso
colocarlo y retirarlo.
Existe riesgo de
síndrome de shock
tóxico si se lleva puesto
más de 48 horas.

ESPERMICIDAS Y Son métodos de Aumentan la eficacia Hay que dejarlo actuar

ÓVULOS barrera químicos. de los métodos con de 6 a 8 horas después
VAGINALES. Sustancias que los que se usa de su aplicación, sin
alteran la movilidad o combinado. lavar la vagina en ese
matan los Previene del tiempo. Sucede
espermatozoides. contagio de algunas raramente, pero hay
Normalmente se (no de todas) las cremas que pueden
utilizan para infecciones de irritar la vagina o el
incrementar la transmisión sexual. pene, o producir
efectividad de otros reacciones alérgicas.
métodos de barrera.

DIU. Pequeño aparato de Puede permanecer No previene VIH ni otras

plástico y metal colocado hasta diez ITS.
(cobre), muy flexible años, según el DIU y Debe ser aplicado por
que profesionales de con supervisión personal médico
la salud colocan en el médica. capacitado
interior del útero. Se pone durante la Puede causar
Actúa produciendo menstruación, menstruaciones
varios efectos: después de un parto, prolongadas y
*Como reacción al una cesárea o un dolorosas durante los
dispositivo se segrega aborto. primeros meses de uso.
más cantidad de flujo. No molesta durante
*Altera el movimiento el acto sexual.
de las trompas de Es fácil de quitar.
Falopio. Es reversible. En
*Hace que el cuanto se retira
endometrio no esté en regresa la fertilidad
las condiciones rápidamente.
adecuadas para
recibir al óvulo.
HORMONALES.
Son aquellos métodos
basados en el uso de
hormonas sexuales

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CASO 4: Jimena

(estrógenos y
progesterona).
Estas hormonas
pueden actuar:
*Impidiendo que se
desarrolle la ovulación
en la mujer.
*Alterando el estado
natural del cérvix y del
endometrio.
*Modificando el estado
natural de la vagina.
PILDORA Es un tratamiento Es un método muy No protege contra VIH
ANTICONCEPTIVA. hormonal que impide efectivo98-99% de ni ITS.
la ovulación en la efectividad. Se deben utilizar
Indicaciones. mujer. Cuando las píldoras diariamente para que
*Desogestrel y La mujer la ha de dejan de tomarse sean efectivas.
Etinilestradiol: tomar por vía oral, una regresa la fertilidad
1ra opción: <20 años pastilla cada día. rápidamente. Se toman durante 28
s/antecedentes de Contiene hormonas días sin interrupción o
gestación. que inhiben la durante 21 días sin
2da opción: >20 años ovulación, cambian la interrupción y se
con o sin antec. consistencia de la suspenden 7 días.
Gestación + factores de capa interna del útero Si se te olvida tomarla
riesgo o y las características un día toma dos al
contraindicación de DIU del moco cervical. siguiente día. Si se te
y OTB. olvidan tomarla dos
*Levonogestrel y días, toma dos los
Etinilestradiol: siguientes dos días. Si
<30 años s/antec. no cambia de método.
Gestación + RRB y
contraindicación de
DIU.

PARCHE Parche de plástico. La Es fácil de usar. Puede haber sangrado

ANTICONCEPTIVO. parte adhesiva Mejora los síntomas o manchado durante las
Inhiben la ovulación, suministra, a través relacionados con el menstruaciones.
cambian la consistencia de la piel, una dosis síndrome Contraindicaciones.
de la capa interna del continua de premenstrual. Estar lactando,
útero y las hormonas. embarazada o
características del Debe colocarse sospechar de estar
durante siete días, embarazada.
cada semana durante Enfermedad hepática o
tres semanas, renal
seguido de una Padecimientos
semana de descanso, cardíacos

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CASO 4: Jimena

moco cervical. que es cuando se Hipertensión >160/100.

debe de tener el DM con complicaciones
período. Debe vasculares
cambiarse el mismo Tener cáncer de mama
día de cada semana. o matriz.
Presencia de várices
Problemas
dermatológicos.
Peso superior a 90 kg.

ANTICONCEPTIVOS Métodos efectivos Son muy efectivas No protegen contra el

INYECTABLES. para evitar un para evitar un VIH e ITS.
embarazo. embarazo. No se recomiendan
Indicaciones: Son inyecciones No interfieren durante la lactancia.
*Mujeres entre 15 y 45 intramusculares. durante las Difíciles para quien no
años que presenten Están compuestas por relaciones sexuales. le gustan las
contraindicación para hormonas que inhiben Pueden mejorar el inyecciones.
DIU. la ovulación, cambian acné.
*Posaborto inmediato o la consistencia de la Disminuyen las
posparto de óbito. capa interna del útero molestias del
y las características síndrome
Contraindicaciones. del moco cervical. premenstrual.
Embarazo, lactancia, Las inyecciones Solo se aplican una
NIC o CaMa, mensuales protegen vez al mes y su uso
tromboflebitis, IVP, por 33 días. es discreto y
HAS, trombosis, A mujeres confiable.
hepatopatía. adolescentes se
recomienda mensual,
porque tiene una
dosis más baja de
hormonas.

IMPLANTE Anticonceptivo Fácil de usar. Contraindicaciones.

SUBCUTANEO. hormonal que se Protección durante 5 Estar lactando,
insertan años. embarazada o
quirúrgicamente bajo Se puede usar sospechar de estar
la piel del brazo. durante la lactancia. embarazada.
Contiene 68 mg de Enfermedad hepática o
etonogestrel. renal
Tiene una duración Padecimientos
media entre 3 y 5 cardíacos
años. Hipertensión >160/100.
Inhibe la ovulación, DM con complicaciones
cambia las vasculares
características del Tener cáncer de mama
moco cervical y la o matriz.

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CASO 4: Jimena

consistencia de la Presencia de várices

capa interna del útero. Problemas
dermatológicos.
QUIRÚRGICOS.
Son aquellos métodos
que consisten en el
bloqueo quirúrgico de
los conductos que
permiten a los óvulos o
a los espermatozoides
salir de su
almacenamiento.
OTB Barreara mecánica Efectividad >99%. Contraindicaciones.
(SALPINGOCLASIA). que impide la Se vigila para evitar EPI.
interacción de los complicaciones 7
gametos. días posteriores a
Pequeña incisión intervención.
quirúrgica que se Método
puede efectuar por el anticonceptivo
obligo o a nivel del permanente.
nacimiento del vello No interfiere con la
púbico y puede actividad sexual.
realizarse al momento No hay riesgos
del parto o cesárea. inmediatos ni a largo
Técnica de Pomeroy. plazo para la salud.
Cerca de porción
ampular.
Parkland o Pritchard o
Pomeroy modificada
involucra pequeña
separación de la
trompa uterina del
mesosalpix.

VASECTOMÍA. Método permanente o Efectividad >99%. Debe realizarse conteo

definitivo para el Se vigila para evitar seriado de
hombre. complicaciones 7 espermatozoides para
Consiste en una días posteriores a asegurar efectividad.
pequeña operación intervención. Dolor local
que se realiza sin Método momentáneo.
bisturí, con anestesia anticonceptivo
local, haciendo una permanente.
punción en la piel de No interfiere con la
la bolsa escrotal por actividad sexual.
arriba de donde se
encuentran los

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 CASO 4: Jimena

testículos, a través de No hay riesgos

la cual se localizan,
ligan y cortan los
conductos deferentes.
inmediatos ni a largo
plazo para la salud.
Recuperación rápida,
no requiere
hospitalización.

EXPLORACIÓN DE GLÁNDULA MAMARIA

GENERALIDADES
Embriología
◊ Las glándulas mamarias son glándulas sudoríparas modificadas.
◊ Su formación comienza en la 5°SDG, con la formación de bandas bilaterales de epidermis engrosada
(líneas mamarias).
◊ Durante la 7°-8° SDG, la mayor parte de las líneas mamarias desaparecen poco después de
formarse, persistiendo una pequeña porción en la región torácica, produciéndose cordones de
células epiteliales que penetran la dermis, y que hacia la 20° SDG y hasta la 32° SDG se canalizan
dando lugar a los conductos galactóforos.
Las alteraciones del desarrollo mamario son:
♦ Polimastia (mamas accesorias a lo largo de la línea láctea).
♦ Politelia (pezones accesorios).
♦ Hipoplasia mamaria.
♦ Amastia (ausencia de la mama).
♦ Amacia (ausencia del parénquima mamario).

Anatomía
Se encuentran en la pared anterior del tórax.
Situadas en el tejido subcutáneo que recubre los músculos pectorales mayor y menor.
o Transversalmente desde el borde lateral del esternón hacia la línea axilar media.
o Verticalmente desde la 2ª hasta la 6ª costillas.
La Irrigación está dada por:
o Ramas mamarias mediales de las ramas perforantes y ramas intercostales anteriores de la arteria
torácica interna (arteria subclavia).
o Arterias torácica lateral y toracoacromial (arteria axilar).
o Arterias intercostales posteriores (aorta torácica).
El drenaje venoso es principalmente por la vena axilar, y una parte drena en la vena torácica interna.

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 CASO 4: Jimena

Fisiología
Regulación hormonal del desarrollo de la glándula mamaria:
 Estrógenos
  crecimiento y ramificación de conductos.
  depósito de tej adiposo (forma y tamaño global de mamas).
o Que expresa CYP19. Así que su acumulación induce producción local de
estrógenos a partir de andrógenos circulantes.
 secreción de PRL.
 Inducen hipertrofia y proliferación de células lactotropas
 Progesterona.
 Inhibe aparición de la producción y secreción láctea (LACTOGÉNESIS).
Las Fases lúteas del ovario, la progesterona y estrógenos inducen crecimiento ductal y formación de alvéolos
rudimentarios.
El Desarrollo mamario se estimula por:
 Gestación.
 Hormonas placentarias, estrógenos, progesterona, Lactógeno placentario y
variante de GH (GH-V) que aumentan desarrollo.
Tras parto la mama:
 Produce calostro (enriquecido en prot antimicrobianas y antinflamatorias).
 Lactogénesis y mantenimiento de producción de leche (galactopoyesis) requieren
estimulación por PRL hipofisaria en presencia de [ ] normales de otras hormonas
(insulina, cortisol y hormona tiroidea)
 El estímulo para su secreción es la SUCCIÓN
 La relación entre succión del pezón y secreción de PRL, implica reflejo
neuroendocrino
o Se inhibe secreción de dopamina en eminencia mediana (factor inhibidor
de la liberación de PRL).
 PRL inhibe secreción de GnRH (amenorrea lactacional, «anticonceptivo natural»).
 La Liberación de oxitocina y bajada de la leche pueden inducirse por estímulos
psicógenos (oír a un bebé llorando), no influyen sobre liberación de PRL.

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 CASO 4: Jimena

Exploración física de mama:

Método de tamizaje, para la detección de anormalidades en la glándula mamaria.
o Debe realizarse en ambas mamas.
o En glándulas mamarias sanas se inicia con la exploración de la mama derecha.
o En caso de alguna glándula mamaria con patología, se inicia exploración con mama sana.
Indicaciones:
 Autoexploración desde los 20 años
 Anualmente a toda mujer mayor de 25 años por personal capacitado
 Realizarse entre el 7° y 10° día después de la menstruación
 A la mujer menopáusica se le realiza en cualquier día del mes
 Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia

Procedimiento:

1. Presentarse e iniciar el interrogatorio de AHF, APNP, APP, AGO relacionados a patología mamaria.
2. Explicar procedimiento.
3. Pedir consentimiento.
4. Siempre un acompañante.
5. Pedir retirar ropa de la cintura hacia arriba y colocar bata con apertura hacia enfrente.
6. Se inicia con la inspección, esta será de forma estática (sin movimiento ni posiciones) seguida de la forma
dinámica (se levantan manos en región occipital y manos en cadera).
7. Tratar de identificar alguna anormalidad (retracciones, hundimientos, cambios de color, etc.).
8. Seguida de palpación superficial, como profunda para tratar de identificar lesiones palpables.
9. Se continúa con palpación del pezón.
10. Y se concluye con palpación e identificación de adenomegalias.
11. Se indica a paciente que procedimiento a concluido.

 INSPECCIÓN:
 Estática.

Brazos relajados hacia los lados.

 Dinámica.

Occipital. Cadera.

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CASO 4: Jimena

 Observar cambios en piel de pezón y areola (enrojecimiento, retracción,

descamación, hundimiento, ulceración), y salida espontánea de secreción.

 PALPACIÓN:
Solicitar a paciente se cubra una mama mientras se explora la otra.
Los cuadrantes externos se exploran con brazos extendidos a lo largo del cuerpo con flexión
moderada.
Los cuadrantes internos se exploran con músculos pectorales contraídos (elevación del brazo).
Dividir mentalmente la mama en CUADRANTES.
 Superficial.
Con palma de la mano.
CSE CSICII CIE.
Se realiza un barrido de proximal a distal (de la base de la mama hacia el
pezón).
 Profunda.
En forma suave pero firme
Realizar búsqueda intencionada de lesiones
Se utiliza yema de los dedos 2º, 3º y 4º.

 TÉCNICAS.
o Paralela.
De clavícula a surco mamario.
Dirección céfalo-caudal.
o Radiada.
De base de la mama al pezón, sin
tocarlo.
o Circular.
Desde pezón hasta base de la
mama.
En caso de LESIÓN PALPABLE, se realiza:
 PINZA FINA.
Con primer y segundo dedo.
Se describen características.
 PINZA GRUESA.
Con toda la mano de proximal a distal abarcando toda la mama hasta
llegar al pezón (sin presionarlo).
Examinar si existe o no telorrea.
Exploración digital de la periferia de la AREOLA hacia el PEZÓN.
◊ Observar si hay salida de secreción por estimulación.
Palpación de CADENAS GANGLIONARES.
*Con 2º, 3er y 4º dedos de ambas manos

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CASO 4: Jimena

*De manera uni o bilateral.

◊ Retroauricular.
◊ Cervical.
◊ Supra/infraclavicular.
Sentada.
Con extremidades superiores relajadas.
Palpar región supra e infraclavicular.
Con dedos índice y medio en movimientos circulares.
◊ Paraesternal.
◊ Axilar.
Se palpa hueco axilar.
Sentada.
Con miembro torácico sobre antebrazo del explorador del mismo lado.
Palpación con mano contralateral.

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CASO 4: Jimena

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CASO 4: Jimena

PATOLOGÍA BENIGNA DE MAMA

Un grupo de alteraciones en el tejido mamaria las cuales tienen la capacidad de diseminarse, que
responden a mecanismos de tipo hormonal, factores externos como son los hábitos nutricionales y
estilos de vida que interactúan entre si creando un grupo de signos y síntomas muy variados que se
manifiestan por dolor mamario, masa, modularidad, turgencia, irritabilidad, secreción y descarga del
pezón y/ o inflamación, que en algunos casos pueden elevar el riesgo de patología mamaria maligna
El diagnóstico se basa en:
 Historia clínica
 Exploración minuciosa de la glándula mamaria
 Complementado con estudios de laboratorio y gabinete
 Ultrasonografía mamaria
 Perfil hormonal (prolactina sérica)
 Mastografía
 Citología con aguja fina (BAFF)
 Biopsia por tructut, inscicional, excisional
 Biopsia con Tru-cut
 Resonancia magnética
 Mastografía con estereotaxia

Detención:
HC Identificación de factores de riesgo
La presencia de cáncer de mama <20 años  0 x 100000, esta va en aumento en mujeres de 20 –
24 años  1.3 x 100000, justificando así que es recomendable el examen médico antes de los 24
En pacientes con BRCA1 y BCRCA2 iniciar exploración médica entre 18 y 21 años
Se debe enseñar a las mujeres la técnica adecuada de autoexploración de mama para la detección
de patología mamaria benigna

Las enfermedades benignas se clasifican

Lesiones no proliferativas Quistes

Hiperplasia leve o de tipo usual
Calcificaciones epiteliales
Fibroadenoma

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CASO 4: Jimena

Papila con cambios apócrino

Lesiones proliferativas sin Adenosis esclerosante
atipia
Lesiones radiales y esclerosantes complejas
Hiperplasia moderada y florida de tipo usual
Papilomas intraductales
Lesiones proliferativas con Hiperplasia lobular atípica
atipia
Hiperplasia ductal atípica

Condiciones benignas incluyen:

- Tumores benignos (solidos o quísticos)
- Dolor o hipersensibilidad mamaria (Mastalgia)
- Papiloma intraductal
- Procesos inflamatorios (Mastitis o necrosis grasa posterior a traumatismos)
Presencia de enfermedad clínica
 Hinchazon o congestión mamaria
 Dolor
 Hoyuelos mamarios
 Ulceras mamarias
 Eritema
 Masa palpable
 Endurecimiento mamario
 Descarga del pezón
 Retracción o inversión dérmica

NECROSIS GRASA
Sangrado posterior a un trauma en la mama, evento quirúrgico mamario (pacientes anticuaguladas
observándose hematoma mamario)
Hematoma mamario moderado puede requerir cirugía exploratoria o evacuación.

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CASO 4: Jimena

FIBROADENOMA MAMARIO
Tumor benignos más frecuente, entre 20 y 40 años, incluso durante el embarazo

Clínica Tratamiento

EF: Tumor tamaño variable 2-5cm, forma Generalmente es quirúrgico, excéresis del nódulo
esférica o discretamente alargado, lobulado, de para estudio histopatológico definitivo
consistencia dura o elástica, limites bien
definidos, generalmente doloroso

QUISTES MAMARIOS:

Clínica Diagnostico Tratamiento

Pueden ser palpables o no Frecuentemente se Si es palpable y visible por USG debe

palpables, simples o encuentra como ser aspirado por punción; si es hallazgo
complejos hallazgos USG no es necesario la aspiración
ultrasonograficos
En caso de quistes compuestos, que no
son palpables, se requiere aspiración
con aguja fina o biopsia para descartar
malignidad

 Aspiración de un quiste puro es solamente necesario si el quiste es sintomático, el contenido

de líquido debe ser enviado a estudio citológico en caso de tener características
sanguinolentas o exista masa residual

CAMBIOS FIBROQUISTICOS
La característica clínica encontrada frecuentemente es la nodularidad, área de mayor sensibilidad y
endurecimiento probablemente diferenciado del tejido adyacente, en forma simétrica.
En estudios microscópicos si predomina la fibrosis, se denomina mastopatía fibrosa, y se puede
observar calcificaciones mamarias, además alteraciones inflamatorias, con presencia de linfocitos y
macrófagos, metaplasia apócrina e hiperplasia ductal o lobular
En la mamografía (microcalcificaciones)  recomendable realizar una biopsia

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CASO 4: Jimena

MASTALGIA
Dolor de mama sin una patología mamaria adyacente, con predominio en los cuadrantes superiores
externos, y pueden estar asociados a sensibilidad y modularidad.
La clasificación clínica de Cardiff
Cíclica Patrón Bilateral, dolor Uso de Uso de 25 g de
pronunciado; tirante, punzante, antiinflamatorio no linaza
experimenta penetrantes, esteroide tópicos, en
Sostén con un
dolor alrededor sensación de gel como piroxicam o
buen soporte
de la fase lútea pesantez pulsante diclofenaco al 2%
del ciclo considerados para el
menstrual; se control del dolor
asocia con localizado en el
ciclos tratamiento de
ovulatorios, mastalgia.,
más común en
Tamoxifeno 10 mg
mujeres
diarios o danazol 200
premenopausic
mg diarios por 3 a 6
as (en el 40%)
ciclos ( en la segunda
<30 años fase del ciclo
mestrual) en caso de
No Sin patrón, nose Dolor localizado que el tratamiento de
cíclico relaciona (retroareolar o medial), primera línea no se
conningún puede ser bilateral, de efectivo
patrón menstrual describe como pesado,
doloroso severo,
tirante, tenebrante,
Mastalgia cíclica,
quemante, sensación
bromocriptina 5 mg
de opresión, dolor
diarios, después del
como puñalada y
tratamiento inicial.
sensación de pellizcos
Dolor en Sin patrón; Siempre unilateral, se
el tórax cualquier edad, debe descratar La aplicación tópica
costocondritis(Sx de de progesterona y el
Tietze´s), origen acetato de
musculo-esqueletico, medroxiprogesterona
trauma quirúrgico, dolor , no han demostrado
reflejo. ser superiores que el
placebo

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CASO 4: Jimena

Puede ser asociada a Sx premestrual, enfermedad fibroquistica, alteraciones psicológicos, raramente

con cáncer de mamá (5- 18%)

DESCARGA DEL PEZÓN

Salida de material líquido de uno o más conductos pudiendo ser
 Fisiológica; bilateral, compromete múltiples ductos y se relaciona a manipulación del pezón
 Patológica: Unilateral, confinada a algún ducto, espontanea, comúnmente sanguínea o
acuosa, purulenta, serosa, lechosa y en ocasiones asociada a masa palpable.
 Galactorrea persistente no lactógena: bilateral, compromete múltiples ductos y se relaciona
a manipulación del pezón
- Descarga no maligana puede ser lechosa, amarrilla, verde, café o negra
- El interrogatorio se debe dirigir sobre amenorrea y/o trastornos visuales para descartar
tumores hipofisarios; descartar traumatismos mamarios, cirrosis, hipotiroidismo, anovulación,
ingesta de hormonales estrogénicos, antidepresivos o cimetidina.

PAPILOMA INTRADUCTUAL
Causa más frecuente de descarga patológica, seguida por ectasia ductal,
Solitarios, descarga sanguina, pueden estar localizadas en grandes o pequeños conductos y dentro
del lumen ductal
Tratamiento  incisión periareolar a través de la operación de Addair

MASTITIS
Inflamación del tejido mamario
- No Infecciosa:
- Infecciosa
 No puerperal, frecuentemente causadas por cocos gram +
 Mastitis peri ductal: Esterococos, estreptococus anaerobios, estafilococos y
bacteroides
 Mastitis superficial: Estafilococo y estrectococos
 Mastitis granulomatosa: origen idiopático

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CASO 4: Jimena

 Absceso de glándula de Montgomery: Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp,

Estreptococp y Estafilococo
 Absceso mamario complicación grave
 Masa fluctuante, crepitantes+ cambios eritematosos
 Gram – cefalosporinas o amoxicilina, en caso de dolor ibuprofeno o
paracetamol
 Absceso no puerperal subareolar y periareolar requieren drenaje quirúrgico
con escisión de los conductos terminales, antibioterapia prolongada

 Puerperal
o Microorganismos más frecuente Estafilococo dorado
o Mejorar el vaciamiento e impedir cualquier obstrucción al flujo de la leche
o Tratamiento antibiótico resistente a betalactamasas contra staphylococcus aureus
o El absceso debe tratarse con una incisión para su drenaje y toma de muestra para
cultivo
o Indicaciones de tratamiento
 Los recuentos celulares y de colonias de bacterias, cuando están disponibles,
indican infección
 Síntomas graves desde el comienzo o hay grietas en el pezón
 Los síntomas no mejoran 12 – 24 hrs después de mejorar el vaciamiento de
la leche

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CASO 4: Jimena

- Lesiones benignas relacionadas a patología mamaria benigna

HIPERPLASIA EPITELIAL: aumento en el número de células epiteliales

En cáncer de mama en hombres se consideran factores de riesgo
 Síndrome de Klinefelter
 Disfunción testicular
 Cirrosis hepática
 Ginecomastia
 Alcoholismo
LESIONES PROLIFERATIVAS SIN ATIPIA tiene un riesgo de 1.9 veces para desarrollar cáncer de
mama
LESIONES PROLIFERATIVAS CON ATIPIA tiene un riesgo de 5.3 veces

Pruebas diagnostica

 Estudios de laboratorio deben solicitarse por la sospecha clínica

 Ultrasonido mamario en mujeres < 35 años como estudio de apoyo en la evaluación clínica
 Ultrasonido y mamografía las mama normales o con patología benigna pueden identificarse
con ecogenicidad o densidad alta
 USG es útil para distinguir no solo un quiste y nodulo sólido, sino también entre masas
benignas y malignas, presenta una exactitud cerca al 100% para diferenciar quiste simple

USG mamario: Mamografía Biopsia en masa mamaria

Sensibilidad 85.48%
Especificidad 90.98%
Valor predictivo + 92.98%
Valor predictivo – 81.25%
palpable
Sensibilidad 98.51%
Sensibilidad 88%
Especificidad 94.74%
Especificidad 98%
Valor predictivo + 97.05%
Valor predictivo + 98%
Valor predictivo – 97.29%
Valor predictivo – 87%

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CASO 4: Jimena

 En un estudio de las lesiones benignas a través del estudio de esterotaxia, las patologías
encontradas fueron

o Cambios firbroquisticos (15.7%)

o Hiperplasia ductal (10.6%)
o Lesiones malignas el carcinoma ductal in situ (9.4%)

 Evaluar niveles de prolactina sérica y hormona estimulante de tiroides para determinar un

origen endocrinológico en descarga bilateral del pezón
 Una paciente que presente BIRADS 3, debe ser enviada a valoración por médico especialista.

Criterios de referencia y contrarreferencia

Médico familiar:
Médico familiar Segundo nivel

Seguimiento que no  Detección de un tumor mamario

se encuentre masa
 Pacientes con mastalgia que no ha mostrado mejoría en 4 –
palpable y la
6 meses con medidas conservadoras
modularidad sea
simétrica  Paciente con descarga del pezón independientemente de su
edad y características
 Paciente con mastalgia después de 1 a 2 consultas

Vigilancia y seguimiento
 Paciente con dolor leve de < 6 meses de duración debe instaurarse manejo conservado y
citarse de 3 a 6 meses
 Operación de addair y resección quirúrgica del fibroadenoma así como biopsia excisinal
ameritan incapacidad de 7 días
 HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA

 Exploración clínica médica bianual

 Exploración mamográficas anual
 Tamoxifen 20 mg diarios por 5 años
 Mastectomía profiláctica

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CASO 4: Jimena

PATOLOGÍA MALIGNA DE MAMA

Tipos de tumores de la mama:

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CASO 4: Jimena

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la patología mamaria se basa en la sintomatología, la palpación, la mamografía y la
biopsia. Lo que más se suele buscar en el diagnóstico de la patología mamaria son lesiones benignas
como un absceso o mastopatía, o lesiones malignas o tumorales.
Anamnesis: En cualquier enfermedad se empieza con una anamnesis. Ejemplo: secreción del pezón
que es 27/02/2013 3 tan frecuente pero se presenta en enfermedades fisiológicas, infecciones,
tumores benignos y malignos. Edad,antecedentes personales: enfermedades, cirugías previas,
menarquia, embarazos, menopausia, antecedentes familiares. Secreción por el pezón síntoma
principal del 3-6% de las mujeres que acuden a consulta. Se presenta en el 10-15 % de las
enfermedades benignas y 2-3% de los canceres.
Espontanea o provocada
Tipos:
 Lechoso (37%)- fisiológico
 Seriso o serosanguinolento (63%), purulento- patológico

Identificación del conducto:

Inspección y Palpación
La autoexploración es importante pero nunca debe sustituir la visita al ginecólogo. Signos de
palpación sugerentes de benignidad y de malignidad.
Sintomatología: Uno de los síntomas más característicos pero poco frecuentes de la patología
mamaria es la secreción por el pezón. En este síntoma debemos buscar signos alarmantes como que
la secreción sea espontánea, serosa, sanguinolenta (ya que el 74% de secreciones de este tipo suele
tener origen tumoral) que sea proveniente solamente de un conducto (ya que en estos casos tiene un
90% de posibilidades de ser una patología maligna); es decir, es importante cómo ocurre la secreción,
el tipo y la identificación del conducto.
Mamografía
La mamografía supuso un avance fundamental en el diagnóstico de la patología mamaria, ya que el
pronóstico mejora cuanto antes se diagnostique la patología.
El cáncer insitu se puede curar el invasor no, por lo que esto es un adelanto muy grande. La ventaja
al diagnosticarlo aquí es que hemos pasado de un 2 % de carcinomas insitu a un 30%, por lo que el
porcentaje de curaciones es mucho mayor. Si el cáncer es invasor también hemos conseguido
controlar la historia natural de ese tumor aunque no sea curable hemos conseguido aumentar la
supervivencia.

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CASO 4: Jimena

BIOPSIA
Es el único método definitivo de diagnóstico. De menos invasiva a más, se pueden hacer exploraciones
citológicas (PAF), histológicas (BAG) o quirúrgicas. Cuanto más invasiva la biopsia, más exactos serán
los resultados que obtengamos. La punción con aguja fina nos sirve para hacer un estudio citológico
de la tumoración y permite diferenciar entre masas sólidas y quísticas.es inocua, duele poco, no hay
hematomas, pero la desventaja es que el porcentaje de falsos negativos es muy alto(al tener un
pequeño tamaño la muestra obtenida). Por ejemplo se usa con un fibroadenoma que es fácil de
diagnosticar con palpación e imagen para quedarnos tranquilos de que es benigno, si tenemos dudas
sobre malignidad no debemos de hacer esta prueba.
La punción con aguja gruesa se realiza mediante la localización de la microcalcificación utilizando
coordenadas. Una vez determinadas las coordenadas, el radiólogo activa los dispositivos automáticos
que llevan a cabo esta punción. Permite obtener muestras más amplias de tejido que la punción con
aguja fina. Sin embargo, tiene varios inconvenientes llevar a cabo la biopsia de esta manera ya que
es un procedimiento muy doloroso, con bastante riesgo de hematoma y con un riesgo teórico de
diseminación. Es una técnica de elección cuando se maneja estereoataxia, la maquina es la que extrae
el cilindro y tras la radiografía veremos que hemos quitado la calcificación. Riesgo de diseminación
cancerosa es raro, pero la indicación va a quedar un poco limitada a las calcificaciones sospechosas
de malignidad.

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Anomalías mamarias

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CLASIFICACIÓN DE BIRADS PARA USG MAMARIO

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CASO 4: Jimena

TÉCNICA CORRECTA DE TOMA DE CITOLOGÍA CERVICAL

La citología cervical se emplea para analizar y estudiar las células exfoliadas del endocérvix y el
exocérvix, es el método de elección para la búsqueda de cáncer cérvicouterino, su uso ha reducido la
incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino.
Indicaciones:
Mujeres de 25 a 64 años que nunca se hayan realizado el estudio o que tengan factores de riesgo
como:
 Inicio de vida sexual antes de los 18 años
 Múltiples parejas sexuales
 Infección por virus del Papiloma Humano
 Enfermedades de transmisión sexual
 Tabaquismo (factor predisponente para cáncer de células escamosas)
 Desnutrición
 Deficiencia de antioxidantes
 Inmunodeficiencias
 Uso de anticonceptivos orales combinados a largo plazo.

Recomendaciones
Las recomendaciones para la obtención adecuada de la muestra son:
 Realizar la toma 2 semanas después del primer día del último ciclo menstrual (entre los días
10-18).
 Realizar la toma antes de cualquier otra exploración cervical o vaginal.
 Evitar realizar el examen durante la menstruación o antes de 3 días de finalizado el último
periodo menstrual. Si hay sangrado, anormal o por menstruación, debe diferirse la toma de la
citología, ya que la sangre dificulta el diagnóstico.
 Evitar 48 horas previas a la toma: ducha vaginal, uso de tampones, espumas anticonceptivas,
gelatinas u otras cremas o medicamentos vaginales, no tener relaciones sexuales durante las
48 horas previas a la toma.
 Evitar el uso de lubricante para no contaminar la muestra.
 Si existe flujo vaginal que cubra el cérvix, removerlo cuidadosamente con una torunda húmeda
de solución fisiológica. Si la cervicitis o vaginitis son intensas, debe darse tratamiento y diferir
la toma.

CONTRAINDICACIONES
 Presencia de sangrado transvaginal.

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CASO 4: Jimena

PREPARACIÓN DE LA MUESTRA
Existen dos métodos para preparar una muestra para citología cervical:
 La citología convencional (técnica más usada)
 Para la prueba de Papanicolaou convencionales, el portaobjetos se fija con fijadores
habituales o bien éter etílico además de alcohol etílico al 95%.
 La preparación con una fina capa de base líquida.
 Para la citología con capa delgada a base de líquido el dispositivo de recogida se
coloca en una solución de fijación líquida y vigorosamente remolinada.

MATERIAL
 HOJA DE SOLICITUD DE ESTUDIO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO.
 Portaobjetos membretado con los datos de la paciente.
 Espátula de madera Ayre, cepillo cervical y/o cytobrush.
 Espejo vaginal
 Guantes (no necesariamente estériles)
 Cubreboca
 Gafas de protección
 Fijador: alcohol etílico 96% o citospray
 Solución salina
 Mesa de exploración
 Lámpara
 Mesa de Mayo

PROCEDIMIENTO
1. Paciente con indicación para realizarse el estudio
2. Asegurar la presencia de un testigo, el cual de preferencia debe ser miembro del personal de
salud durante la realización del procedimiento.
3. Practicar la relación médico-paciente.
 Presentarse ante la paciente.
 Explicar a la paciente el procedimiento al cual será sometida; sus beneficios y
complicaciones
 Pedir su consentimiento informado por escrito preferentemente.
4. Preparar el material
5. Solicitar a la paciente:
 Vaciamiento de vejiga
 Se descubra de la cintura hacia abajo
 Se coloque una bata con la abertura hacia atrás
 Se coloque sobre la mesa de exploración en posición de
litotomía.

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CASO 4: Jimena

6. Seleccionar el espejo vaginal adecuado

 Es posible humedecerlo con solución salina (NO lubricantes).
7. Antes de introducir el espejo vaginal, avisar a la paciente sentirá una molestia y frío.
8. Visualizar el introito vaginal, si es necesario con la mano contraria a la que toma el espejo,
separar los labios menores con el primero y segundo dedo.
9. Colocar el espejo con las valvas cerradas en disposición paralela al eje longitudinal del
cuerpo de la paciente (45º en relación con el piso de la vagina) e introducirlo en el introito
vaginal.
10. Terminar de introducir el espejo con dirección posterior, aún con las valvas cerradas y de
manera paralela.
11. Girar el espejo hasta que las valvas queden en disposición perpendicular al eje longitudinal
del cuerpo de la paciente.
12. Abrir las valvas de manera gentil y busqué la visualización de cérvix, debe quedar centrado
entre ambas.
13. Fijar las valvas para que el espejo continúe abierto.

14. TOMA DE MUESTRA

 Espátula de Ayre:

Primero debe tomarse la muestra del exocérvix, para evitar que la toma de endocérvix contamine por
sangrado y evitar el factor de desecación de la superficie del cérvix.
Para obtener la muestra del exocérvix introducir la espátula de Ayre modificada por el extremo
bifurcado, colocarla en el orificio y girar 360º a la derecha haciendo una ligera presión.
Se reintroduce la espátula por el extremo terminado en punta al canal endocervical, deslizando y
girando a la izquierda 360º (5x 360°) con una ligera presión.
 Cepillo endocervical:

Sólo debe usarse cuando la zona de transformación no es visible, como las pacientes
posmenopáusicas o en mujeres previamente tratadas por conización u otro tipo de tratamiento.

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CASO 4: Jimena

 No debe usarse en mujeres embarazadas.

Para obtener la muestra se introduce el cepillo en el canal endocervical y se da un giro de 90º. Una
sobre rotación, puede causar distorsión en las células, además de sangrado, lo que dificulta la
interpretación del extendido. Se aconseja, y está probado, el uso de dos dispositivos uno para
ectocérvix (espátula) y otro para endocérvix (cepillo endocervical) y realizar las dos tomas en forma
separada.
 Brocha cervical:

Está constituida de cerdas flexibles con forma de techo de dos aguas con las cerdas más largas en el
centro, que son las que entran al orificio cervical, y las más cortas en la periferia, que se quedan en el
exterior.
Se introduce por el orificio con las cerdas más largas y girándolo 360º entre tres y cuatro veces, el giro
se suspende si hay sangrado. La muestra se coloca linealmente quedando el endocérvix en el centro
y exocérvix lateral.
15. La muestra se extiende sobre el portaobjetos de manera longitudinal y firme.
 Espátula de Ayre: el portaobjetos se divide en dos longitudinalmente, se extiende en
un lado ectocérvix y en el otro endocérvix.
 Cepillo cervical y Cytobrush: se extienden de modo lineal del lado del rotulo, rodando
sobre la superficie.
16. De inmediato se fijará la muestra con spray fijador a una distancia de 20cm por 5 segundos.
17. Con precaución, en el espejo vaginal se aflojan los tornillos de fijación, permitiendo que las
valvas se cierren suavemente y se retira regresando a los 45º en relación con el piso de la
vagina.
18. Se le indicará a la paciente que el procedimiento ha terminado y que puede vestirse.
19. Llenará el formato de citología exfoliativa con los datos recabados, así como las
observaciones relacionadas con el procedimiento.
20. Indicar a la paciente recolección de resultados los cuales deben de estar disponible antes
de 90 días.

Sí la muestra fue adecuada:

 Presencia de células de la zona de transformación.
 Ausencia de células de la zona de transformación.
 50-75% de hemorragia, inflamación, necrosis y/o artificios) el reporte de la muestra se podrá
interpretar de acuerdo a:

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COMPLICACIONES
 Sangrado transvaginal leve posterior a la toma.
 Falso negativo
 Falso positivo

SEGUIMIENTO
 El control citológico en pacientes inmunocomprometidas deberá ser cada año.
 El control citológico en pacientes con histerectomía:
 De tipo radical (retirando también cérvix) sin indicación de cáncer, podrá omitirse.
 De tipo subtotal (conservando cérvix), deberá continuarse de acuerdo a lo ya mencionado.
 El control citológico en pacientes mujeres que tienen sexo con mujeres deberá ser igual que
con las mujeres con relaciones sexuales heterosexuales.
 El control citológico en pacientes que han sido vacunadas contra VPH deberá continuarse
como el control de las mujeres que no han recibido la inmunización.

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COLOCACIÓN DEL DIU

El dispositivo intrauterino (DIU) es un artefacto que se coloca dentro de la cavidad uterina, con fines
anticonceptivos de forma temporal. Su acción es prevenir la fertilización, con protección anticonceptiva
del 95 al 99%.
Consiste en un cuerpo semejante a una "T" de polietileno flexible y contienen un principio activo o
coadyuvante de cobre o de plata y cobre, o en su defecto la liberación de un progestágeno siendo el
más frecuente el levonorgestrel, cuentan además con hilos guía para su localización y extracción.

Dispositivo intrauterino con levonogestrel

 Es el DIU más efectivo disponible actualmente.
 Actúa de forma primaria produciendo cambios en el endometrio, en adición, con los cambios
en el moco cervical para prevenir la penetración espermática. La mayoría de las mujeres
seguirán ovulando.
 Tiempo de duración anticonceptiva: 5 años.
 Después de considerar otro método anticonceptivo, las mujeres pueden continuar utilizando
el DIU con levonorgestrel durante los 3 meses de tratamiento de infección pélvica, siempre y
cuando no tengan ni signos ni síntomas.
 Seguro para mujeres que tienen contraindicados los estrógenos

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CASO 4: Jimena

Indicaciones Contraindicaciones

 Mujeres en edad fértil con vida sexual  Embarazo o sospecha de embarazo.

activa, nuligestas, nulíparas o
multíparas.

 Periodo intergenésico: Puede  Útero con histerometría menor a 6 cm.

insertarse preferentemente durante
la menstruación o en cualquier día
del ciclo menstrual cuando se esté  Cualquier patología que deforme la
seguro de que no hay embarazo. cavidad uterina.
 Al terminar el alumbramiento: Debe
realizarse dentro de los 10 minutos
posteriores a la salida de la placenta.  Carcinoma de cérvix o del cuello uterino

 Pre-alta: Al egreso hospitalario se

puede hacer la colocación del DIU
antes de que la paciente sea enviada
a su domicilio, después de la
resolución de cualquier evento
obstétrico.

 Posaborto: Después del legrado o  Enfermedad pélvica inflamatoria activa

aspiración manual endouterina por
aborto.

 Puerperio tardío: Entre 4 y 6 semanas  Corioamnioitis

postaborto, postparto y postcesárea.

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CASO 4: Jimena

Material
 DIU estéril, cerrado
 Histerómetro estéril
 Espéculo vaginal estéril
 Pinzas de Pozzi estériles
 Pinzas de anillos estériles
 Solución antiséptica
 Tijeras
 Gel lubricante
 Guantes estériles

Procedimiento
1. Establecer una adecuada relación médico-paciente.
2. Explicar el procedimiento y solicitar consentimiento informado.
3. Solicitar a la paciente que vacíe su vejiga, se descubra de la cintura hacia abajo, se coloque
una bata con la abertura hacia atrás y se coloque en posición de litotomía.
4. Realizar una exploración vaginal (uni y bimanual).
5. Con un especulo vaginal previamente lubricado, se visualizará el cérvix, se hace limpieza del
cuello uterino empleando una gasa con solución salina.
6. Con la pinza de Pozzi, se toma el labio anterior del cuello uterino y se tracciona suavemente
para rectificar el ángulo entre el canal cervical y la cavidad uterina; la pinza se mantendrá en
esta posición durante el procedimiento.
7. Se determina la longitud de la cavidad uterina con un histerometro y se registra la distancia
entre el orificio cervical externo y el fondo de la cavidad ajustando la distancia entre los brazos
horizontales de la “T” y el tope del tubo insertor.
8. Introducirá los brazos del DIU en el tubo insertor, flexionándolos sobre el cuerpo de la “T”, no
dejar más de 5 minutos los brazos dentro del tubo insertor ya que estos perderán la memoria.
9. Colocará el émbolo en el tubo insertor e introducirá este con suavidad hasta tocar con el fondo
uterino o en su defecto el tope contacte con el cuello uterino. Con firmeza se sujetará el émbolo
y se retirará el tubo insertor para liberar los brazos de la “T” dentro de la cavidad uterina.
10. Sostener el tubo insertor y retirar el émbolo, para que el DIU que de correctamente colocado
y cortará las guías a 2cm del cérvix.
11. Retirar la pinza de Pozzi y se cerciorarse de que no haya sangrado.
12. Con cuidado se retira el especulo vaginal y se le proporciona una toalla de papel a la paciente
para limpiar restos de gel lubricante.
13. Se le indicará a la paciente que el procedimiento ha terminado y que puede vestirse.
14. Se señala la siguiente cita para corroborar que el dispositivo ha quedado adecuadamente
colocado

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Complicaciones

Dismenorrea
Hipermenorrea
Polimenorrea

*Si persiste por más de 90 días se debe seleccionar

otro método anticonceptivo

Inmediata: Perforación uterina

Seguimiento

En cada visita
 Verificar la posición correcta del DIU, mediante visualización de los hilos
 Presencia de efecto colaterales
 Descartar embarazo
 Detectar existencia de infecciones cervio-vaginales

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