Correcto Llenado de Fuas Sis 2020 Elvis Aq

EP U
L DE
I C
B A L
P E
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M in is t erio
R
PE R Ú d e S al ud Seg ur oI n t egr al de Sal ud
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
130 20 25000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
4042 C.S. PILPICHCACA

COMPONENTE PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
SUBSIDIADO X DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

FLEXIBLE
INTRAMURAL x AMBULATORIA x CÓD. RENAES
NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
SEMISUBSIDIADO ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
130 E 28753022 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
QUISPE CARDENAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LEANDRO LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 815 58
FEMENINO PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 1 3 0 5 2 0 1 7
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 3 0 5 2 0 1 7 22 :
10 050 DE ALTA
CP 050: APLICADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A DE 0 - 75 HORAS.
VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
AL
TA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
DIAGNÓSTICO
APOYO AL
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
REGISTRAR (SI) EN CASO SEA EL
PESO MENOR A 2.500 SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: REGISTRAR INMUNIZACION,
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE SI ESN°
BAJO PESO
HOJA DESE
REFER / CONTRARR.
REGISTRARA DE ACUERDO A
LAS NORMAS TECNICAS
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

PESO (Kg) 3.6 TALLA (cm) 48 REGISTRAR
P.A. (mmHg)
VIT. K y BCG 1 INFLUENZA ANTIAMARILICA
PROF OCULAR SI EN
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO AMBOS CASOS
ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
EDAD GEST RN DOSAJE DE EVALUACIÓN

CPN (N°)
(SEM) 40 CRED N°
HB INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
R.N. PREMATURO NO PAB (cm) ADULTO MAYOR COMPLETAS

EDAD GEST ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 8 5° 9
ALTURA TAP/EEDP o VACAM DT ADULTO (N°
BAJO PESO AL NACER NO SPR VPH
UTERINA TEPSI DOSIS)
CORTE TARDIO DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
VERTICAL
CORDON SI SECUELA AL NACER
NO
NUTRICIONAL SI SALUD MENTAL
(2 a 3 min) NOR.
CONSEJERIA HVB 1 PENTAVAL
INTEGRAL ____________
ADMINISTRACION N° FAMILIARES DE LACTANCIA CONSEJERI GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE RIESGO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )
2 MATERNA SI A
HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
NUTRICIONAL MAT. EXCLUSIVA PPFF DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO P D R Z370 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

41234744 BEATRIZ CHAMORRO CALDERON 48167
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
Huella AL
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Asegu
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
PRESCRI ENTREG PRES ENTREG

COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION
TO ADO
Dx COD. MEDICAMENTO FF CONCEN TRACION
CRITO ADO
Dx COD. LABORATORIO IND EJE Dx RESULTADO
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 ml x 120 ml 82247 BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA
00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg 03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 82565 EN CASO DE
CREATININA CENTRO DE SALUD
REGISTRAR FACTOR RH
08008 AGUA DESTILADA AMP 5 ml 03097 EPINEFRINA AMP 1 mg /1 ml 87162 CULTIVO DE SECRECION RESPIRATORIA
00259 ALBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 20ml 03139 ERGOMETRINA AMP 200 ug/ml 87163 CULTIVO LÍQUIDO CEFALO RAQUIDEO (LCR)
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03142 ERGOMETRINA TAB 200 ug 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03182 ERITROMICINA FCO SUS 250 mg x 50ml 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLÓGICO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTR BLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug 82947b GLUCOSA
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg / 5 ml x 60ml 03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH 1 1 1 O+
00822 AMPICILINA SODICA INY 1 g 03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 85013 HEMATOCRITO
00908 ATROPINA AMP 0.25 mg/1ml 03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg x 1 ml 87040 HEMOCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
00909 ATROPINA AMP 0.5 mg/1ml 03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/1ml 1 1 1 85018 HEMOGLOBINA
00910 ATROPINA AMP 1 mg/1ml 03703 FURAZOLIDONA FCO SUS 50 mg x 50ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
00627 AMIKACINA INY 500 ml x 2 ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86701 HIV-1, ANTICUERPOS
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA AMP 1'000000 UI 03747 GENTAMICINA AMP 160 mg/2ml 87177b PARASITOLÓGICO DIRECTO Y CONCENTRADO
18318 BENCILPENICILINA SODICA AMP 1´000 000 U 03748 GENTAMICINA AMP 20 mg/2ml 80076 PERFIL HEPÁTICO
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 1'200 000 UI 03751 GENTAMICINA AMP 40 mg/2ml 83986 PH EN HECES
01044 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 2'400 000 UI 03752 GENTAMICINA FCO GTA 3 mg/ml x 5 ml 86140 PROTEÍNA C REACTIVA (PCR)
18154 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600 000 UI 03741 GENTAMICINA POT UNG 3 mg x 5g 84155 PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADA
01053 BENZOATO DE BENCILO FCO LOC 25% x 120ml 03787 GLUCOSA EN AGUA AMP 33% x 20ml 85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
01062 BENZOATO DE BENCILO FCO LOC 25% x 60ml 03783 GLUCOSA EN AGUA FCO 10 % x Litro 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
01256 BISMUTO SUBSALICILICATO SUS 87.33 mg/5 Ml x 150 ml 03789 GLUCOSA EN AGUA FCO 5% x Litro 81099 SEDIMENTO URINARIO
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 03213 HIOSCINA BUTILBROMURO AMP 20 mg/1 ml 84450 TRANSAMINASAS TGO
01451 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO DE ALUMINIO+MAGNESIO HIDRIX SUS 400+400 mg /5mlx150 ml 84460 TRANSAMINASAS TGP
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04024 IBUPROFENO FCO SUS 100 mg x 60ml 87177c TEST DE GRAHAM
18158 CEFTRIAXONA SODICA INY 1 g 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 87087 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
01845 CIPROFLOXACINO TAB 250 mg 04220 KETOCONAZOL FCO SUS 100 mg x 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL-RPR-ART)
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 80055 PERFIL PRENATAL
01958 CLINDAMICINA INY 600 mg x 4 ml 04394 LIDOCAINA C / EPINEFRINA CDE 2% x 1.8 ml 86689 HTLV O HIV 1, ANTICUERPOS, PRUEBA DE CONFIRMACION (WESTERN
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04390 LIDOCAINA C/S PRESERVANTES AMP 2 % x 20 ml DIAGNOSTICO POR IMAGENES
02052 CLORANFENICOL FCO 250 mg x 60ml 04582 MEBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 30ml COD. RADIOLOGIA CON CONTRASTE IND EJE Dx RESULTADO
02054 CLORANFENICOL TAB 250 mg 04586 MEBENDAZOL TAB 500 mg ANTEBRAZO CADA LADO
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 04677 METAMIZOL AMP 1 g/2ml BRAZO - HÚMERO CADA LADO
02128 CLORFENAMINA AMP 10 mg/1ml 04794 METRONIDAZOL (COMO BENZOATO) FCO SUS 250 mg x 120ml CADERA - COXOFEMORAL CADA LADO
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg / 5 ml x 120 ml 04803 METRONIDAZOL OVU 500 mg CAVUM
02144 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg / 5 ml x 60 ml 04804 METRONIDAZOL TAB 250 mg CODO CADA LADO
02149 CLORFENAMINA TAB 4 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg COLUMNA LUMBO-SACRA FRENTE PERFIL
05549 CLORURO DE POTASIO AMP 14,9% x 10ml 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg x 1 ml COSTILLAS
05877 CLORURO DE SODIO AMP 0.9 % x 20 ml 04982 NAPROXENO TAB 500 mg CRÁNEO FRONTAL, PERFIL Y BASE
05889 CLORURO DE SODIO AMP 20% x 20 ml 17599 NEOMICINA + BACITRACINA POT UNG 500 UI/5mg/10g HUESOS NASALES
05873 CLORURO DE SODIO FCO 0,9% x Litro 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg/1 ml MANO CADA LADO
02309 CLOTRIMAZOL FCO SOL 1% x 20ml 05253 OXITOCINA AMP 10 UI/1 ml MUÑECA
02352 CLOTRIMAZOL OVU 100 mg 05309 PARACETAMOL FCO JBE 120 mg x 60 ml MUSLO - FÉMUR
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg PELVIS
02319 CLOTRIMAZOL POT CRE 1% x 20 g 05589 PREDNISONA TAB 5 mg PIERNA
02312 CLOTRIMAZOL VAGINAL POT CRE 1% x 40 g 05588 PREDNISONA TAB 20 mg RODILLA
02642 DEXAMETASONA AMP 4 mg/2 ml 05658 RANITIDINA AMP 25mg/2ml SENOS PARANASALES
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05660 RANITIDINA TAB 150 mg TÓRAX FRENTE
03789 DEXTROSA INY 5 g / 100 ml (5%) 05661 RANITIDINA TAB 300 mg COD. RADIOLOGIA CON CONTRASTE IND EJE Dx RESULTADO
03787 DEXTROSA INY 333 mg/ml x 20 ml (33%) 08153 RETINOL TAB 200000 UI ESTOMAGO Y DUODENO DOBLE CONTRASTE
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/ml 05673 RETINOL TAB 100000 UI COD. ECOGRAFIA IND EJE Dx RESULTADO
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg/ml 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PVL 20.5 g/L ABDOMEN SUPERIOR
02754 DIAZEPAM TAB 10 mg/1ml 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA FCO 1 Litro 76805 OBSTETRICO
02788 DICLOFENACO INY 25 mg/ml x 3 ml 05986 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP FCO 200+40 x 60ml 76856 UTERO Y OVARIOS
02830 DICLOXACILINA FCO SUS 250 mg x 60ml 06002 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 400+80 mg VIAS URINARIAS COMPLETAS
02835 DICLOXACILINA TAB 250 mg 03515 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP TAB 800+160 mg COD. PROCEDIMIENTOS IND EJE Dx RESULTADO
ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN (INCLUYE

02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 03519 SULFATO FERROSO FCO JBE 25mgx 180ml 90471
INYECCIONES PERCUTÁNEAS, INTRADÉRMICAS,
SUBCUTÁNEAS, INTRAMUSCULARES Y/O ADMINISTRACIÓN 2 2 1
INTRANASAL U ORAL)
02826 DICLOXACILINA SUS 250 mg / 5 ml x 120 ml 03536 SULFATO FERROSO FCO 30mg /25ml D1225 APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg5 ml 03513 SULFATO FERROSO+ACIDO FOLICO TAB 400 ug + 60 mg fe 90782 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA MUSCULAR
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 06111 TETRACICLINA POT UNG 1% x 6 g 1 1 1 90784 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA VENOSA
INSUMOS D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES POR DIENTES
PRESCRI ENTREG PRESCR ENTREG
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
Dx D1205 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN ADULTOS
19029 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 30 G X 13/16" 16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" 1 1 1 59400 ATENCIÓN PREPARTO, PARTO VAGINAL
15045 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 27 G X 1 5/8" 11368 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X 1 1/2" 36300 CATETERISMO VENOSO
10150 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 1/2" 11369 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 30901 CAUTERIZACIÓN Y/O TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR
10325 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO 16657 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 13301c CURACION QUIRURG. GRANDE
20478 FLUOR BARNIZ 10 ml 11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 13301b CURACION QUIRURG. MEDIANA
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 1/4" 22297 LAMINA PORTA OBJETO 25.4 mm X 76.2 mm 13301a CURACION QUIRURG. PEQUEÑA
28055 CEMENTO POLICARBOXILATO 20424 LAMINILLA CUBREOBJETO 22 mm X 22 mm TJ001 DESTARTRAJE
10551 CEPILLO CITOLOGICO 21355 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA X 200 UNIDADES 99255 EXAMEN BUCAL
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 1 1 1 11441 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE CON EXTENSION DYS 13302 EXTRACCIÓN DE PUNTOS
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 19491 MANDILON DESCARTABLE TALLA L 1 1 1 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE
21290 ESCOBILLA PARA PROFILAXIS B/V C/A 16794 MERCURIO DENTAL 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
18508 EXTENSION DYS 19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOM 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS
20479 FLUOR GEL ACIDILUDADO 1.23% x 120 ml 11534 PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESION POSOTIVA INTERMITENTE
11156 GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm 3 3 1 20791 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO (HCG SUERO/ 88141 PAPANICOLAOU
11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE 11768 RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)
16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR) 1 1 1 16940 RESPIRADOR MASCARILLA D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR) 16918 TEST CUALITATIVO DE EMBARAZO (TIRAS) D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
16604 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 23 12520 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
22872 IONOMERO DE VIDRIO FOTOCURABLE PARA RESTAURAC. (POLV-L 20455 TIRA REACTIVA PARA ORINA 12002 SUTURA HERIDAS CORTANTES (< 9 PTOS.)
11373 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 23 G X 1" 12785 VASOS DESECHABLES PARA BK 12005 SUTURA HERIDAS CORTANTES (> 9 PTOS.)
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" 12805 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd D9110 TECNICA DE RESTAURACION TRAUMATICA
23653 PRUEVA RÁPIDA PARA SIFILIS (RPR) 08054 PRESERVATIVOS SIN MONOXINOL 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL/LACTANCIA MATERNA
17705 PRUEVA RÁPIDA PARA VIH-1-2 27409 TEST DE EMBARAZO EN ORINA 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR
16918 TEST CUALITATIVO DE EMBARAZO EN (TIRAS) 25122 ESPECULO DESCARTABLE MEDIANO 99411 SESION DE ESTIMULACION TEMPRANA
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO 22075 HIDROXIDO DE CALCIO 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
24866 PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA ADULTOS 10991 ESPATULA DE AIRE DESCARTABLE CONSEJERIA NUTRICIONAL/EVALUACION DEL ESTADO
99401
15779 CEPILLO DNTAL PARA NIÑOS 8068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE NUTRICIONAL DE ANTROPOMETRIA
21903 PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS 16826 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA ADULTO TALLA M D1201 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN NIÑOS
11333 IONOMERO DE VIDRIO FOTOCURABLE PARA RESTAURAC. (POL+VLIQ.) 22779 PAÑAL DESCARTABLE TIPO CALZÓN PARA RECIÉN NACIDO 5 5 1 41720 TRATAMIENTOS RESTAURADORES CON AMALGAMA, RESINAS OTROS
OTROS MEDICAMENTOS, INSUMOS, EXÁMENES O PROCEDIMIENTOS D1203 APLICACIÓN DE FLUOR EN NIÑOS SIN PROFILAXIS
PRESCRI ENTREG PRES ENTREG TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL OI=__/__ OD=__/__

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
11357 JERINGA DESCARTABLE 27 6 1/2" 1 1 1 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE

REGISTRAR
10246 TORUNDA DE AGODON 6 6 1 INSUMOS DE 59430 CONTROL DE PUERPERIO
ACUERDO A LO VALORACION CLINICA DEL ADULTO MAYO VACAM

99387
QUE UTILIZO ANUAL/EVALUACION INTEGRAL DEL JONEN
9940115 CONSEJERIA DE CANCER DE MAMAS
OBSERVACIONES
99460 ATENCION INICIAL DEL RN 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS ____________________________________________________
__________________________________________________________________ DNI o CE DEL APODERADO ____________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento Asegurado o Apoderado
y/o Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado
EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 71377702 130 2 71377702 COD. SEGURO
QUISPE CARDENAS
LEANDRO LUIS
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 3 1 2 2 0 1 6
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 3 0 5 2 0 1 7 10 :
15 001 DE ALTA
CP 001: APLICADO
CÓD. AUTORIZACIÓN DE 0 - 4 AÑOS.
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE COLOCAR INMUNIZACION SI N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
LE CORRESPONDE
COLOCAR RESULTADO DE HB
CON DESCUENTO SEGUN
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS CORRESPONDA VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO
PESO (Kg) 6.6 TALLA (cm) 70 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC 1
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 5
HB 10.5 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO NO PAB (cm) ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 1 PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
TAP/EEDP o DT ADULTO (N°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER NO
TEPSI SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH
PARTO
CORTE TARDIO DE
ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE PAT. SR IPV 1 OTRA VACUNA
VERTICAL
CORDON
SECUELA AL NACER
NO
(2 a 3 min) NOR. X
CONSEJERIA HVB PENTAVAL 1
INTEGRAL ____________
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA SI/NO GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )
2 MATERNA SI A
EL DX SERA DE ACUERDO A
LA EVALUACION
DIAGNÓSTICOS ANTROPOMETRICA:
INGRESO
E43X (DELGADEZ
EGRESO
SEVERA)
N° DESCRIPCIÓN Z91.8 (RIESGO DE
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
DESNUTRICION) CIE - 10
E440 (DESGADEZ)
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO P D R Z001 D E660 (SOBREPESO)
R
E669 (OBESIDAD)
2 P D R D E45X (TALLA
R BAJA)
E344. (TALLA ALTA)
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 ml x 120 ml 82247 BILIRRUBINA TOTAL Y FRACCIONADA COLOCAR RESULTADO DE HB
00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg 03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 82565 CREATININA CON DESCUENTO SEGUN
CORRESPONDA
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg / 5 ml x 60ml 03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
00909 ATROPINA AMP 0.5 mg/1ml 03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/1ml 85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 10.5
03787 DEXTROSA INY 333 mg/ml x 20 ml (33%) 08153 RETINOL TAB 200000 UI 1 1 1 ESTOMAGO Y DUODENO DOBLE CONTRASTE

INTRANASAL U ORAL)
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 06111 TETRACICLINA POT UNG 1% x 6 g 90784 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA VENOSA
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
19029 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 30 G X 13/16" 16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" 59400 ATENCIÓN PREPARTO, PARTO VAGINAL
EN CASO DE
INMUNIZACIONES
10150 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE N° 21 G X 1 1/2" 11369 JERINGA DESCARTABLE 20 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 30901 CAUTERIZACIÓN Y/O TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR REGISTRAR LOS
INSUMOS EN Y
10325 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO 16657 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 13301c CURACION QUIRURG. GRANDE CA
PROCEDIMIENTOS
SO
REALIZADOS
DE
20478 FLUOR BARNIZ 10 ml 11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 13301b CURACION QUIRURG. MEDIANA IN
M
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 1/4" 22297 LAMINA PORTA OBJETO 25.4 mm X 76.2 mm 13301a CURACION QUIRURG. PEQUEÑA UN
28055 CEMENTO POLICARBOXILATO 20424 LAMINILLA CUBREOBJETO 22 mm X 22 mm TJ001 DESTARTRAJE IZA
CI
10551 CEPILLO CITOLOGICO 21355 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA X 200 UN 1 1 1 99255 EXAMEN BUCAL NE O
S
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 11441 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE CON EXTENSION DYS 13302 EXTRACCIÓN DE PUNTOS RE
GI
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 19491 MANDILON DESCARTABLE TALLA L 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE TR S
21290 ESCOBILLA PARA PROFILAXIS B/V C/A 16794 MERCURIO DENTAL 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA AR
LO
18508 EXTENSION DYS 19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLO 1 1 1 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS S
IN
20479 FLUOR GEL ACIDILUDADO 1.23% x 120 ml 11534 PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL 94640 U S
NEBULIZACIÓN CON PRESION POSOTIVA INTERMITENTE
11156 GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm 20791 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO (HCG SUERO/ 88141 PAPANICOLAOU
M
OS
11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE 11768 RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DEYEMBARAZO)
PR
16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR) 1 1 1 16940 RESPIRADOR MASCARILLA D1110 OC
PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
ED
16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR) 16918 TEST CUALITATIVO DE EMBARAZO (TIRAS) D1120 M
PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS I
EN I
16604 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 23 12520 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN TDE LA VISIÓN
O
22872 IONOMERO DE VIDRIO FOTOCURABLE PARA RESTAURAC. (POLV-L 20455 TIRA REACTIVA PARA ORINA 12002
S
SUTURA HERIDAS CORTANTES (< 9 PTOS.)
RE
11373 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 23 G X 1" 12785 VASOS DESECHABLES PARA BK 12005 AL
SUTURA HERIDAS CORTANTES (> 9 PTOS.)
ZA I
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" 2 2 1 12805 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd D9110 TECNICA DE RESTAURACION
DO TRAUMATICA
23653 PRUEVA RÁPIDA PARA SIFILIS (RPR) 08054 PRESERVATIVOS SIN MONOXINOL 99403
S
CONSEJERIA NUTRICIONAL/LACTANCIA MATERNA
15779 CEPILLO DNTAL PARA NIÑOS 8068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
99401
NUTRICIONAL DE ANTROPOMETRIA 1 1 1
COLOCAR MEDICAMENTO E
21903 PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS INSUMOS SEGUN CORRESPONDA
16826 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA ADULTO TALLA M D1201 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN NIÑOS
11333 IONOMERO DE VIDRIO FOTOCURABLE PARA RESTAURAC. (POL+VLIQ.) 22779 PAÑAL DESCARTABLE TIPO CALZÓN PARA RECIÉN NACIDO 41720 TRATAMIENTOS RESTAURADORES CON AMALGAMA, RESINAS OTROS

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
5281 PARACETAMOL GOTAS 1 1 1 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE
10246 TORUNDA DE AGODON 1 1 1 99381 <DE 1 AÑO 59430 CONTROL DE PUERPERIO

99382 DE 1 A 4 AÑOS VALORACION CLINICA DEL ADULTO MAYO VACAM
99383 DE 5 A 11 99387
ANUAL/EVALUACION INTEGRAL DEL JONEN
OBSERVACIONES
99382 CONTROL CRED 1 A 4 AÑOS
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 71377702 130 2 71377702 COD. SEGURO
QUISPE CARDENAS
LEANDRO LUIS
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 3 1 2 2 0 1 6
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 3 0 5 2 0 1 7 10 :
15 002 DE ALTA
CP 002: APLICADO
CÓD. AUTORIZACIÓN DE 0 - 1 AÑO.
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
LE CORRESPONDE
CON DESCUENTO SEGUN
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS CORRESPONDA VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC 1
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 5
COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO NO PAB (cm) ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 1 PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER SI TAP/EEDP o
TEPSI SI VACAM SPR
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH
PARTO
CORTE TARDIO DE
ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE PAT. SR IPV 1 OTRA VACUNA
VERTICAL
CORDON
SECUELA AL NACER
NO
(2 a 3 min) NOR.
CONSEJERIA HVB PENTAVAL 1
INTEGRAL ____________
PUERP (N°)
2 MATERNA SI A
LA EVALUACION
INGRESO
E43X (DELGADEZ
EGRESO
SEVERA)
E440 (DESGADEZ)
R
E669 (OBESIDAD)
R BAJA)
E344. (TALLA ALTA)
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
CORRESPONDA
03787 DEXTROSA INY 333 mg/ml x 20 ml (33%) 08153 RETINOL TAB 200000 UI 1 1 1 ESTOMAGO Y DUODENO DOBLE CONTRASTE

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
EN CASO DE
INMUNIZACIONES
INSUMOS Y
10325 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO 16657 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 13301c CURACION QUIRURG. GRANDE PROCEDIMIENTOS
REALIZADOS

10551 CEPILLO CITOLOGICO 21355 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA X 200 UNI 1 1 1 99255 EXAMEN BUCAL
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE 11441 LLAVE DE TRIPLE VIA DESCARTABLE CON EXTENSION DYS 13302 EXTRACCIÓN DE PUNTOS
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 19491 MANDILON DESCARTABLE TALLA L 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE
18508 EXTENSION DYS 19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLO 1 1 1 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" 2 2 1 12805 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd D9110 TECNICA DE RESTAURACION TRAUMATICA
15779 CEPILLO DNTAL PARA NIÑOS COLOCAR MEDICAMENTO E 8068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
5281 PARACETAMOL GOTAS 1 1 1 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE
10246 TORUNDA DE AGODON 1 1 1 59430 CONTROL DE PUERPERIO

VALORACION CLINICA DEL ADULTO MAYO VACAM
99387
99381 <DE 1 AÑO
99382 DE 1 A 4 AÑOS
99383 DE 5 A 11 OBSERVACIONES
AÑOS 99381 CONTROL CRED <1 AÑO 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 71377702 130 2 71377702 COD. SEGURO
QUISPE CARDENAS
LEANDRO LUIS
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 5 2 0 1 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 3 0 5 2 0 1 7 10 :
15 118 DE ALTA
CP 118: APLICADO
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
LE CORRESPONDE
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS CON DESCUENTO VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1

PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
TEPSI SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH

VERTICAL
CORDON
SECUELA AL NACER
NO
(2 a 3 min) NOR. X
CONSEJERIA HVB PENTAVAL
INTEGRAL ____________
PUERP (N°)
2 MATERNA SI A
LA EVALUACION
INGRESO
E43X (DELGADEZ
EGRESO
SEVERA)
E440 (DESGADEZ)
R
E669 (OBESIDAD)
R BAJA)
E344. (TALLA ALTA)
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
CORRESPONDA

02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 03519 SULFATO FERROSO FCO JBE 25mgx 180ml 90471 SUBCUTÁNEAS, INTRAMUSCULARES Y/O ADMINISTRACIÓN
INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
EN CASO DE
INMUNIZACIONES
INSUMOS Y
10325 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO 16657 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 13301c CURACION QUIRURG. GRANDE PROCEDIMIENTOS
REALIZADOS

10551 CEPILLO CITOLOGICO 21355 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA X 200 UNI 1 1 1 99255 EXAMEN BUCAL
18508 EXTENSION DYS 19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLO 1 1 1 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
10246 TORUNDA DE AGODON 1 1 1 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE

59430 CONTROL DE PUERPERIO
99387
OBSERVACIONES
99383 CONTROL CRED DE 5 AÑOS A 11 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 71377702 130 2 71377702 COD. SEGURO
QUISPE CARDENAS
LEANDRO LUIS
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 5 2 0 0 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 3 0 5 2 0 1 7 10 :
15 119 DE ALTA
CP 119: APLICADO
CÓD. AUTORIZACIÓN DE 10-11 AÑOS.
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
LE CORRESPONDE
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS CON DESCUENTO VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1

PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
TEPSI SI VACAM SPR
DOSIS)
VPH

VERTICAL
CORDON
SECUELA AL NACER
NO
(2 a 3 min) NOR. X
INTEGRAL ____________
PUERP (N°)
2 MATERNA SI A
LA EVALUACION
INGRESO
E43X (DELGADEZ
EGRESO
SEVERA)
E440 (DESGADEZ)
R
E669 (OBESIDAD)
R BAJA)
E344. (TALLA ALTA)
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
CORRESPONDA

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
EN CASO DE
INMUNIZACIONES
INSUMOS EN Y
PROCEDIMIENTOS
SO
REALIZADOS
DE
M
IZ
CIOA
10551 CEPILLO CITOLOGICO 21355 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA X 200 UNI 1 1 1 99255 EXAMEN BUCAL NE
S
GI
TR S
LO
18508 EXTENSION DYS 19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLO 1 1 1 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS S
IN
M
O
11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE 11768 RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT 81025 Y S
PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)
PR
16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR) 1 1 1 16940 RESPIRADOR MASCARILLA D1110 OC
ED
EN I
O
S
RE
ZA I
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" 12805 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd D9110 TECNICA DE RESTAURACION
DO TRAUMATICA
S
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
10246 TORUNDA DE AGODON 1 1 1 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE

99387
OBSERVACIONES
99383 CONTROL CRED DE 5 A 11 AÑOS 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 71377702 130 2 71377702 COD. SEGURO
QUISPE CARDENAS
LEANDRO LUIS
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 3 1 2 2 0 1 6
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 3 0 5 2 0 1 7 10 :
15 005 DE ALTA
CP 005: APLICADO
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.


CPN (N°) CRED N° APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) HB INTEGRAL
R.N. PREMATURO PAB (cm) ADULTO MAYOR COMPLETAS

PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL NACER SPR VPH

VERTICAL
CORDON
SECUELA AL NACER NUTRICIONAL SI SALUD MENTAL
(2 a 3 min) NOR. X
INTEGRAL ____________
PUERP (N°)
2 MATERNA SI A
LO REGISTRADO EL EL FUA
DIAGNÓSTICOS 001, 002, 118 O 119,
SIENDO EL 2° CONTROL
INGRESO CON TIPOEGRESO
DE DX
N° DESCRIPCIÓN
REPETITIVO: CIE - 10
E43X (DELGADEZ SEVERA)
1 TALLA BAJA P D R E45X D Z91.8 (RIESGO
R DE
DESNUTRICION)
2 P D R D E440 (DESGADEZ)
R
E660 (SOBREPESO)
3 P D R D E669 (OBESIDAD)
R
E45X (TALLA BAJA)
4 P D R D E344. (TALLA
R ALTA)
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg 03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 82565 CREATININA
00909 ATROPINA AMP 0.5 mg/1ml 03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/1ml 85018 HEMOGLOBINA

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR) 16940 RESPIRADOR MASCARILLA D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE
99387
OBSERVACIONES
99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIÑOS EN RIESGO 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 71377702 130 2 71377702 COD. SEGURO
QUISPE CARDENAS
LEANDRO LUIS
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 5 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 3 0 5 2 0 1 7 10 :
15 007 CP 007: APLICADO DE ALTA
DE 0 - 4 AÑOS.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
SE REALIZA


(SEM) HB INTEGRAL

PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL NACER NO SPR VPH

CORDON NO
VERTICAL SECUELA AL NACER NUTRICIONAL SALUD MENTAL
(2 a 3 min) NOR. X
INTEGRAL ____________
2 MATERNA A
PUERP (N°) EXCLUSIVA PPFF HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
NUTRICIONAL MAT. DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P D R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO

99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
28551 HIERRO POLIMALTOSADO 1 1 1 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE

99387
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 71377702 130 2 71377702 COD. SEGURO
QUISPE CARDENAS
LEANDRO LUIS
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 5 2 0 1 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 3 0 5 2 0 1 7 10 :
15 008 CP 008: APLICADO DE ALTA
DE 2 - 14 AÑOS.
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) HB INTEGRAL
COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO PAB (cm) 47 ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°

CORDON
(2 a 3 min) NOR. X
INTEGRAL ____________
CONTROL GRUPO DE RIESGO
PUERP (N°)
2
15.61 MATERNA
EXCLUSIVA
A
PPFF HVB
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
00259 ALBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 20ml 1 1 1 03139 ERGOMETRINA AMP 200 ug/ml 87163 CULTIVO LÍQUIDO CEFALO RAQUIDEO (LCR)
ALBENDAZOL EN FRASCO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg O 18102
EN TABLETA
ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTR BLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug 82947b GLUCOSA
DEPENDERÁ DE LA EDAD

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO

99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
99387
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 71377702 130 2 71377702 COD. SEGURO
QUISPE CARDENAS
LEANDRO LUIS
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 5 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 3 0 5 2 0 1 7 10 :
15 016 DE ALTA
CP 016: APLICADO
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE SE PUEDE CONSIGNAR N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
INMUNIZACIÓN EN CASO NO
LE TOQUE CONTROL

PESO (Kg) 8 TALLA (cm) 75 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) HB INTEGRAL

PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°

CORDON
(2 a 3 min) NOR. X
INTEGRAL ____________
PUERP (N°)
2 MATERNA SI A
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CONSULTA PARA ATENCION Y SUPERVICION DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS O LACTANTES SANOS P D R Z762 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
CORRESPONDA

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
EN CASO DE
INMUNIZACIONES
INSUMOS EN Y
PROCEDIMIENTOS
SO
REALIZADOS
DE
M
IZ
CIOA
10551 CEPILLO CITOLOGICO 21355 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA X 200 UNIDADES 99255 EXAMEN BUCAL NE
S
GI
TR S
LO
18508 EXTENSION DYS 19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOM 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS S
IN
M
O
11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE 11768 RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT 81025 Y S
PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)
PR
16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR) 16940 RESPIRADOR MASCARILLA D1110 OC
ED
EN I
O
S
RE
ZA I
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" 12805 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd D9110 TECNICA DE RESTAURACION
DO TRAUMATICA
S
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
99387
OBSERVACIONES
CONSEJERIA EN ATENCION TEMPRANA DEL

99401.05
DESARROLLO 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA x CÓD. RENAES
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
SEMISUBSIDIADO ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 71377702 130 2 71377702 COD. SEGURO
QUISPE CARDENAS
LEANDRO LUIS
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 5 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 3 0 5 2 0 1 7 10 :
15 075 DE ALTA
CP 075: APLICADO
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
REGISTRAR INMUNIZACION
EN CASO SE REALICE

PESO (Kg) 8 TALLA (cm) 75 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA

(SEM) HB INTEGRAL

PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°

CORDON EN CASO SEA VISI
(2 a 3 min) NOR. DOMICILIARIA SO
CONSEJERIA HVB PENTAVAL REGISTRAR DX Z7
INTEGRAL ____________
2 MATERNA A
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE SUPERVISION CONTINUA P D R Z743 D R
2 VACUNA INFLUENZA P D R Z238 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO

99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
10246 TORUNDA DE ALGODÓN 2 2 2 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE

99387
OBSERVACIONES
99344 VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1 3 0 5 2 0 1 7 815 58
SALUD MATERNA FECHA DE
2 3 1 0 1 9 8 8
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 130-E-28753022
NACIMIENTO
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 3 0 5 2 0 1 7
1 4 0 5 2 0 1 7 22 :
10 050 DE ALTA 1 4 0 5 2 0 1 7
CP 050: APLICADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA ADE 9 A 60 AÑOS.
VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

PESO (Kg) 58 TALLA (cm) 150.5 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) HB INTEGRAL
EDAD GEST 40 R.N. PREMATURO PAB (cm) ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA 12 BAJO PESO AL NACER
TEPSI
VACAM SPR
DOSIS)
VPH

CORDON
(2 a 3 min) NOR.
HVB PENTAVAL
ADM. OXITOCINA SI CONSEJERIA
INTEGRAL ____________
2 MATERNA A
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PARTO UNICO ESPONTANEO P D R O800 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
00091 ACIDO ACETILSALICILICO TAB 100 mg 03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 82565 EN CASO DE
CREATININA CENTRO DE SALUD
REGISTRAR FACTOR RH
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg / 5 ml x 60ml 03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH 1 1 1 O+
02309 CLOTRIMAZOL FCO SOL 1% x 20ml 05253 OXITOCINA AMP 10 UI/1 ml 1 1 1 MUÑECA

INTRANASAL U ORAL)
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 06111 TETRACICLINA POT UNG 1% x 6 g 90784 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA VENOSA 1 1 1
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
19029 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 30 G X 13/16" 16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" 59400 ATENCIÓN PREPARTO, PARTO VAGINAL 1 1 1
20478 FLUOR BARNIZ 10 ml 11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 1 1 1 13301b CURACION QUIRURG. MEDIANA
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 1 1 1 19491 MANDILON DESCARTABLE TALLA L 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE
18508 EXTENSION DYS 1 1 1 19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOM 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS
11156 GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm 5 5 1 20791 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO (HCG SUERO/ 88141 PAPANICOLAOU
16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR) 1 1 1 16918 TEST CUALITATIVO DE EMBARAZO (TIRAS) D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
99401
21903 PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS 16826 PAÑAL CALZON DESCARTABLE PARA ADULTO TALLA M 10 10 1 D1201 APLICACIÓN TOPICO DE FLUOR EN NIÑOS

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
REGISTRAR
INSUMOS DE
ACUERDO A LO VALORACION CLINICA DEL ADULTO MAYO VACAM
99387
QUE UTILIZO ANUAL/EVALUACION INTEGRAL DEL JONEN
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1 3 0 9 2 0 1 7 815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 1 9 8 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 3 0 5 2 0 1 7 14 :
0 009 DE ALTA
CP 009: GESTANTES
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
TA
CITA X HOSPITALIZACIÓN
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
COLOCAR INMUNIZACION SI
SE REALIZA


CPN (N°) 4 EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
DOSAJE DE
HB
EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
TEPSI
VACAM SPR
DOSIS)
VPH

VERTICAL
CORDON
(2 a 3 min) NOR. X
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA SI GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )
2 MATERNA A
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVICION DE EMBARAZO DE ALTO RIEZGO o P D R Z359 D R
2 SUPERVICION DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO P D R Z349 D R
3 SUPERVICION DE PRIMER EMBARAZO NORMAL P D R Z340 D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO

INTRANASAL U ORAL)
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg5 ml 03513 SULFATO FERROSO+ACIDO FOLICO TAB 400 ug + 60 mg fe 30 30 1 90782 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA MUSCULAR
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
19029 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 30 G X 13/16" 16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" 59401 ATENCIÓN PREPARTO, PARTO VAGINAL 1 1 1
23653 PRUEVA RÁPIDA PARA SIFILIS (RPR) 08054 PRESERVATIVOS SIN MONOXINOL 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL/LACTANCIA MATERNA 1 1 1
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
99387
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
0 8 0 5 2 0 1 7 815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 1 9 8 8
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 010 DE ALTA
CP 010: SOLO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA APUERPERA
VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
TA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) HB INTEGRAL

PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA
TEPSI
VACAM SPR
DOSIS)
VPH

VERTICAL
CORDON
(2 a 3 min) NOR. X
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
1 ADMINISTRACION N° FAMILIARES DE LACTANCIA CONSEJERI GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
SI GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M )
2 MATERNA
EXCLUSIVA
A
PPFF
SI GRUPO DE RIESGO
HVB
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SEGUIMIENTO POSTPARTO DE RUTINA P D R Z392 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
59430 CONTROL DE PUERPERIO 1 1 1
99387
OBSERVACIONES
99211 ATENCION DE PACIENTE CONTINUADOR 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1 8 1 1 2 0 1 8 815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 1 9 9 9
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 013 DE ALTA
CP 013: DE 9 A 60
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA AAÑOS
VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
TA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 153 P.A. (mmHg) 90/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) HB INTEGRAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°

CORDON
(2 a 3 min) NOR. X
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
CONTROL
PUERP (N°) ADMINISTRACION N° FAMILIARES DE LACTANCIA CONSEJERI GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE RIESGO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
2 MATERNA A
EXCLUSIVA PPFF HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION P D R Z359 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

41234744 JUAN CARLOS CRUZ MACHACA 48167
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE 2 2 1 11768 RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
35117 PAPEL TOALLA 1 1 1 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE

99387
OBSERVACIONES
76805 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 1 1 1 23.5 SEM
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1 0 1 1 2 0 1 9 815 58
SALUD MATERNA FECHA DE se registraDNI
FPP solo
/ CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 2 3 1 0 1 9 9 9 si es Positivo
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 015 DE ALTA
CP 015: DE 9 A 60
VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
TA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) HB INTEGRAL

PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°

CORDON
(2 a 3 min) NOR.
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
CONTROL
PUERP (N°) ADMINISTRACION N° FAMILIARES DE LACTANCIA CONSEJERI GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
GRUPO DE RIESGO SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
2 MATERNA A
EXCLUSIVA PPFF HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EMBARAZO CONFIRMADO P D R Z321 D R

Si el resultado es
2 P D R DPositivo Z321
R si
3 P D R D
es negativo
R
Z320
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
11156 GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm 20791 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO (HCG SUERO/ 1 1 1 88141 PAPANICOLAOU
11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE 11768 RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO) 1 1 1 POSITIVO
16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR) 16918 TEST CUALITATIVO DE EMBARAZO (TIRAS) 1 1 1 D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
99387
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 024 DE ALTA
CP 024: DE 9 A 65
VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) HB INTEGRAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°

CORDON
(2 a 3 min) NOR. X
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
CONTROL
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M )
2
20 MATERNA
EXCLUSIVA
A
PPFF
GRUPO DE RIESGO
HVB
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN GINECOLOGICO GENERAL DE RUTINA P D R Z014 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18 G X 1 1/4" 22297 LAMINA PORTA OBJETO 25.4 mm X 76.2 mm 1 1 1 13301a CURACION QUIRURG. PEQUEÑA
10551 CEPILLO CITOLOGICO 1 1 1 21355 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA X 200 UNIDADES 99255 EXAMEN BUCAL
11156 GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm 2 2 1 20791 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO (HCG SUERO/ 88141 PAPANICOLAOU 1 1 1
16918 TEST CUALITATIVO DE EMBARAZO EN (TIRAS) 25122 ESPECULO DESCARTABLE MEDIANO 1 1 1 99411 SESION DE ESTIMULACION TEMPRANA
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
99387
OBSERVACIONES
8814101 PAPANICOLAOU 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 2 0 0 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 017 DE ALTA
CP 018: DE 12 A 60
VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
TA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

PESO (Kg) 46 TALLA (cm) 153 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA INMUNIZACION
ANTIAMARILICA
DE ACUERDO AL
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ESQUEMA
ANTINEUMOC

CPN (N°)
(SEM)
CRED N°
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°

CORDON
(2 a 3 min) NOR. X
HVB PENTAVAL
ADM. OXITOCINA
CONSEJERIA
INTEGRAL SI ____________
CONTROL
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
si/no GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M )
2
20 MATERNA
EXCLUSIVA
A
PPFF
SI GRUPO DE RIESGO
HVB
DEPENDIENTES
Z918 - REIESGO DE DESNUTRICION
E43X - DELGADEZ SEVERA
DIAGNÓSTICOS E440 - DELGADEZ
INGRESO E660EGRESO
- SOBRE PESO
N° DESCRIPCIÓN E669 - OBESIDAD, NO ESPECIFICADA
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DEE45X
DX - TALLA BAJACIE - 10
1 EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P D R Z003 D E344R- TALLA ALTA
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTR BLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug 82947b GLUCOSA 1 1 1 75

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
15779 CEPILLO DNTAL PARA NIÑOS 8068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
99387
OBSERVACIONES
99384 CONTROL ADOLESCENTE 1 1 1

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 2 0 0 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 018 DE ALTA
CP 018: DE 12 A 60
VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
TA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) HB INTEGRAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°

CORDON
(2 a 3 min) NOR. X
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
CONTROL
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
SI GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M )
2
20 MATERNA
EXCLUSIVA
A
PPFF
SI GRUPO DE RIESGO
HVB
DEPENDIENTES
PRIMER DX Z300
DIAGNÓSTICOS EN CASO RECIBA
INYECTABLE Y/O
INGRESO PASTILLAS EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
ANTICONCEPTIVAS SE CIE - 10
AGREGA DX Z304 Y SI ES
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO EN ANTICONCEPCION P D R Z300 D
PRESERVATIVO REL DX
ADICIONAL SERA Z309
2 SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS P D R Z304 D R
3 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION P D R Z309 D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGESTR BLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug 4 4 2 82947b GLUCOSA
05549 CLORURO DE POTASIO AMP 14,9% x 10ml 04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg x 1 ml 1 1 2 COSTILLAS

INTRANASAL U ORAL)
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg5 ml 03513 SULFATO FERROSO+ACIDO FOLICO TAB 400 ug + 60 mg fe 90782 APLICACIÓN DE INYECTABLE INTRA MUSCULAR 1 1 2
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
10325 BAJALENGUA DE MADERA ADULTO 16657 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 1 1 2 13301c CURACION QUIRURG. GRANDE
21290 ESCOBILLA PARA PROFILAXIS B/V C/A 16794 MERCURIO DENTAL 97782
REGISTRAR FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
18508 EXTENSION DYS 19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA HEMOGLOBINOM MEDICAMENTO
10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABSCESOS
INSUMO Y/O
20479 FLUOR GEL ACIDILUDADO 1.23% x 120 ml 11534 PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL 94640
PROCEDIMIENTOS NEBULIZACIÓN CON PRESION POSOTIVA INTERMITENTE
DE
11156 GASA ESTERIL 10 cm X 10 cm 20791 PRUEBA RAPIDA PARA DIAGNOSTICO DE EMBARAZO (HCG SUERO/ ACUERDO88141
AL PAPANICOLAOU
MÉTODO DE
ANTICONCEPCIÓN
23653 PRUEVA RÁPIDA PARA SIFILIS (RPR) 08054 PRESERVATIVOS SIN MONOXINOL 30 30 2 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL/LACTANCIA MATERNA
17705 PRUEVA RÁPIDA PARA VIH-1-2 27409 TEST DE EMBARAZO EN ORINA 99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR 1 1 1
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
10246 TORUNDAS DE ALGODÓN 2 2 2 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE

99387
OBSERVACIONES
99208 ATENCION EN SALUD REPRODUCTIVA 1 1 2
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 2 0 0 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 019 DE ALTA
CP 019: DE 0 A 17
VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
TA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) HB INTEGRAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°

CORDON
(2 a 3 min) NOR. X
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
CONTROL
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M )
2
20 MATERNA
EXCLUSIVA
A
PPFF
GRUPO DE RIESGO
HVB
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P D R Z010 D R
2 D R
3 D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGE BLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug 82947b GLUCOSA

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
16604 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 23 12520 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN 1 1 1
99401
TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL OI= 20/30 OD=20/30

COD. DESCRIPCION
PRESCRI ENTREG
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
PRES
CRITO
ENTREG
ADO
Dx 99173
AO=20/30 1 1 1
99387
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS DE LA CRUZ
FRACISCO
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 2 3 1 0 1 9 5 3
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 903 DE ALTA
CP 903: DE 60 A
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA AMAS
VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

INMUNIZACION SI
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y SE REALIZA
CPN (N°)
(SEM)
CRED N°
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
TAP/EEDP o
TEPSI
VACAM SI SPR
DT ADULTO (N°
DOSIS)
VPH

CORDON
(2 a 3 min) NOR. X
HVB PENTAVAL
ADM. OXITOCINA
CONSEJERIA
INTEGRAL SI ____________
CONTROL
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M )
2
20 MATERNA
EXCLUSIVA
A
PPFF
GRUPO DE RIESGO
HVB
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO E440 - DELGADEZ
EGRESO
N° DESCRIPCIÓN E660 - SOBRE PESO
E669 - OBESIDAD,CIE
NO- 10
ESPECIFICADA
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P D R Z000 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
08008 AGUA DESTILADA AMP 5 ml 03097 EPINEFRINA AMP 1 mg /1 ml 84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1 168
00259 ALBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 20ml 03139 ERGOMETRINA AMP 200 ug/ml 82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 200
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGE BLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug 82947 GLUCOSA 1 1 1 74
00909 ATROPINA AMP 0.5 mg/1ml 03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/1ml 85018 HEMOGLOBINA CON DESC

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 8068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
99387
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS DE LA CRUZ
FRACISCO
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 2 3 1 0 1 9 8 7
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 904 DE ALTA
CP 904: DE 18 A 59
VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

INMUNIZACION SI
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y SE REALIZA
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
DOSAJE DE
HB 12.5 EVALUACIÓN
INTEGRAL SI APO RUBEOLA ANTITETANICA
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°

CORDON
(2 a 3 min) NOR. X
HVB PENTAVAL
ADM. OXITOCINA
CONSEJERIA
INTEGRAL SI LACTANCI
____________
ADMINISTRACION N° FAMILIARES DE A CONSEJERI GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M )
2
20 MATERNA
EXCLUSIV
A
PPFF
x GRUPO DE RIESGO
HVB
DEPENDIENTES
A
DIAGNÓSTICOS
INGRESO E440 - DELGADEZ
EGRESO
N° DESCRIPCIÓN E660 - SOBRE PESO
E669 - OBESIDAD,CIE
NO- 10
ESPECIFICADA
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P D R Z000 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
08008 AGUA DESTILADA AMP 5 ml 03097 EPINEFRINA AMP 1 mg /1 ml 84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1 168
00259 ALBENDAZOL FCO SUS 100 mg x 20ml 03139 ERGOMETRINA AMP 200 ug/ml 82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 200
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03142 ERGOMETRINA TAB 200 ug 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 1 1 1 NP
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGE BLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug 82947b GLUCOSA 1 1 1 74
00909 ATROPINA AMP 0.5 mg/1ml TODA 03576
ESAFITOMENADIONA INY 10 mg/1ml 85018 HEMOGLOBINA 1 1 1 12.5
00910 ATROPINA AMP 1 mg/1ml
INFORMACIÓN DEBE
03703 FURAZOLIDONA FCO SUS 50 mg x 50ml 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
00627 AMIKACINA INY 500 ml x 2 ml
SER REGISTRADA EN
03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 86701 HIV-1, ANTICUERPOS
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA AMP 1'000000 UI
FUA 071 DE
03747 GENTAMICINA AMP 160 mg/2ml 87177b PARASITOLÓGICO DIRECTO Y CONCENTRADO
LABORATORIO
01845 CIPROFLOXACINO TAB 250 mg 04220 KETOCONAZOL FCO SUS 100 mg x 60ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL-RPR-ART) 1 1 1 NR

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 8068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
99387
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA x CÓD. RENAES
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
SEMISUBSIDIADO ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 71377702 130 2 71377702 COD. SEGURO
QUISPE CARDENAS
LEANDRO LUIS
FEMENINO PARTO

NACIMIENTO 1 3 0 5 2 0 1 5
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 3 0 5 2 0 1 7 10 :
15 908 DE ALTA
ATENCION EN
DOMICILIO DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) HB INTEGRAL

PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°

CORDON CUALQUIER Dx
(2 a 3 min) NOR.
INTEGRAL ____________
2 MATERNA A
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 GASTRITIS AGUDA P D R K297 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
05873 CLORURO DE SODIO FCO 0,9% x Litro 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg/1 ml 20 20 1 MANO CADA LADO

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO

99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
99387
OBSERVACIONES
99344 VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R


SUBSIDIADO X DEL EESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 2 0 0 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 056 DE ALTA
CP 056: DE 0 A MAS
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) HB INTEGRAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°

CORDON
(2 a 3 min) NOR. X
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
CONTROL
PUERP (N°)
SUPLEMENTARIA
NUTRICIONAL
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M )
2
20 MATERNA
EXCLUSIVA
A
PPFF
GRUPO DE RIESGO
HVB
DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 FARINGITIS AGUDA P D R J029 D R
2 PULPITIS P D R K040 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 10 10 1 18102 ETINILESTRADIOL+HIERRO+LEVONORGE BLIS 30 ug + 75 mg + 150 ug 82947b GLUCOSA
05877 CLORURO DE SODIO AMP 0.9 % x 20 ml 04982 NAPROXENO TAB 500 mg 10 10 2 CRÁNEO FRONTAL, PERFIL Y BASE
02642 DEXAMETASONA AMP 4 mg/2 ml 3 3 1 05658 RANITIDINA AMP 25mg/2ml SENOS PARANASALES
02788 DICLOFENACO INY 25 mg/ml x 3 ml 3 3 1 05986 SULFAMETOXAZOL-TRIMETROP FCO 200+40 x 60ml 76856 UTERO Y OVARIOS

02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 10 10 2 03519 SULFATO FERROSO FCO JBE 25mgx 180ml 90471
SUBCUTÁNEAS, INTRAMUSCULARES Y/O ADMINISTRACIÓN
INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
20478 FLUOR BARNIZ 10 ml 11370 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 21 G X 1 1/2" 3 3 1 13301b CURACION QUIRURG. MEDIANA
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
99387
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R


SUBSIDIADO X DEL EESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

FLEXIBLE
INTRAMURAL x AMBULATORIA CÓD. RENAES
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 2 0 0 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 062 DE ALTA
CP 019: DE 0 A MAS
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
EMERGENCIA X CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
4042 C.S. PILPICHACA 130-17-00231017


(SEM) HB INTEGRAL

PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°

CORDON
(2 a 3 min) NOR.
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
2 MATERNA A
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 HERNIA INGUINAL UNILATERAL O NO ESPECIFICADA P D R K409 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 (PAR) 16918 TEST CUALITATIVO DE EMBARAZO (TIRAS) REGISTRAR
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
16604 HOJA DE BISTURI DESCARTABLE Nº 23 12520 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE MEDICAMENTOS,
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
22872 IONOMERO DE VIDRIO FOTOCURABLE PARA RESTAURAC. (POLV-L 20455 TIRA REACTIVA PARA ORINA PROCEDIMIENTO
12002 Y/O HERIDAS CORTANTES (< 9 PTOS.)
SUTURA
11373 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 23 G X 1" 12785 VASOS DESECHABLES PARA BK INSUMOS12005
SEGUNSUTURA HERIDAS CORTANTES (> 9 PTOS.)
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" 12805 VENDA ELASTICA 3" X 5 yd CORRESPONDA
D9110 TECNICA DE RESTAURACION TRAUMATICA
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
99387
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
2 0 1 0 2 0 1 7 815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 1 9 9 0
GESTANTE SI DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 020 DE ALTA
CP 020: DE 0 A MAS
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
TA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) HB INTEGRAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°

CORDON
(2 a 3 min) NOR. X
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
2 MATERNA A
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN ODONTOLÓGICO P D R Z012 D R
2 D R
3 D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
21290 ESCOBILLA PARA PROFILAXIS B/V C/A 16794 MERCURIO DENTAL 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 1 1 1
16571 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE Nº 7 1/2 (PAR) 1 1 1 16940 RESPIRADOR MASCARILLA 1 1 1 D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO 1 1 1 22075 HIDROXIDO DE CALCIO 99207 ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
24866 PASTA DENTRIFICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA ADULTOS 1 1 1 10991 ESPATULA DE AIRE DESCARTABLE
99401
CONSEJERIA NUTRICIONAL/EVALUACION DEL ESTADO

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
99387
OBSERVACIONES
D0140 CONSTULTA ESTOMATOLOGICO 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
2 0 1 0 2 0 1 7 815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 021 DE ALTA
CP 021: DE 0 A MAS
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
TA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) HB INTEGRAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°

CORDON
(2 a 3 min) NOR. X
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
2 MATERNA A
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
2 D R
3 D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
21290 ESCOBILLA PARA PROFILAXIS B/V C/A 1 1 1 16794 MERCURIO DENTAL 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
20479 FLUOR GEL ACIDILUDADO 1.23% x 120 ml 1 1 1 11534 PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL 94640 NEBULIZACIÓN CON PRESION POSOTIVA INTERMITENTE
99401
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 8068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE NUTRICIONAL DE ANTROPOMETRIA

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
16233 CUBETA PARA FLUORIZACION 1 1 1 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE

D1203
APLICACION DE 99387
FLUOR SIN ANUAL/EVALUACION INTEGRAL DEL JONEN
PROFILAXIS 9940115 CONSEJERIA DE CANCER DE MAMAS
OBSERVACIONES
D0150 EXAMEN ESTOMATOLOGICA 1 1 1
D1204 APLICACIÓN DE FLUOR CON PROFILAXIS 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
4043 P.S. LLILLINTA 4352144

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
2 0 1 0 2 0 1 7 815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 057 DE ALTA
CP 057: OBTURACIÓN Y CURACIÓN SIMPLE
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR CP 058: OBTURACIÓN Y CURACIÓN
DE CORTE
REPORTE VINCULADO COMPUESTA ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
TA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) HB INTEGRAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°

CORDON
(2 a 3 min) NOR.
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
2 MATERNA A
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 CARIES DE LA DENTINA P D R K021 D R
2 D R
3 D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
19029 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 30 G X 13/16" 1 1 1 16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" 59400 ATENCIÓN PREPARTO, PARTO VAGINAL
11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE 11768 RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT 1 1 1 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)
99401
2 2 1

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
19332 CAMPO QX DESCARTABLE 1 1 1 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE
22096 FRESA REDONDA 1 1 1 D2386 REST. CON RESINA 2 O MAS SUPERFICIES 59430 CONTROL DE PUERPERIO
D2385 REST. CON RESINA 1 SUPERFICIE 99387
E2397 REST. CON IONOMERO 2 O MAS SUPERFICIES ANUAL/EVALUACION INTEGRAL DEL JONEN
E2395 REST. CON IONOMERO 1 SUPERFICIE 9940115 CONSEJERIA DE CANCER DE MAMAS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
2 0 1 0 2 0 1 7 815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 059 DE ALTA
CP 059: DE 0 A MAS
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
TA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) HB INTEGRAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°

CORDON
(2 a 3 min) NOR.
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
2 MATERNA A
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 PULPITIS P D R K040 D R
2 D R
3 D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO
01958 CLINDAMICINA INY 600 mg x 4 ml 04394 LIDOCAINA C / EPINEFRINA CDE 2% x 1.8 ml 2 2 1 86689 HTLV O HIV 1, ANTICUERPOS, PRUEBA DE CONFIRMACION (WESTERN

02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 15 15 1 03519 SULFATO FERROSO FCO JBE 25mgx 180ml 90471
SUBCUTÁNEAS, INTRAMUSCULARES Y/O ADMINISTRACIÓN
INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
24072 AGUJA CARPULE DENTAL DESCARTABLE Nª 27 G X 1 5/8" 1 1 1 11368 JERINGA DESCARTABLE 10 mL CON AGUJA 21G X 1 1/2" 36300 CATETERISMO VENOSO
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 19491 MANDILON DESCARTABLE TALLA L 41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 3 3 1
11199 GUANTE DESCARTABLE AMBIDEXTRO A GRANEL TALLA GRANDE 11768 RESINA ADHESIVA DE FOSA Y FISURA FOTOCURABLE KIT 1 1 1 81025 PREGNOSTICON (DIAGNOSTICO DE EMBARAZO)
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
19361 MANDIL DESCARTABLE 1 1 1 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE
19332 CAMPO DESCARTABLE 1 1 1 D7176: EXTRAXION DENTAL 59430 CONTROL DE PUERPERIO
D7240: EXTRACCION 3RA MOLAR 99387

OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
2 0 1 0 2 0 1 7 815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 022 DE ALTA
CP 022: DE 0 A MAS
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) HB INTEGRAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
CORTE TARDIO DE PAT. X SR IPV OTRA VACUNA

CORDON
(2 a 3 min) NOR.
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
2 MATERNA A
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUIZA PARA TRANSTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO P D R Z133 D R
2 VIOLENCIA FISICA P D R R456 D R
3 D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
99387
OBSERVACIONES
9940119 O/C EN SALUD MENTAL 1 1 1
9940209 O/C EN SALUD MENTAL 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
2 0 1 0 2 0 1 7 815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 022 DE ALTA
CP 022: DE 0 A MAS
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
TA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) HB INTEGRAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
CORTE TARDIO DE PAT. X SR IPV OTRA VACUNA

CORDON
(2 a 3 min) NOR.
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
2 MATERNA A
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 VIOLENCIA FISICA P D R R456 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
99387
OBSERVACIONES
90805 PSIOCOTERAPIA INDIVIDUAL EN CONSULTORIO 1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO

EP U
L DE
I C
B A L
P E
R
U
M in is t erio
R



FLEXIBLE
FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA

IDENTIDAD OTROS
1 43543022 130 2 43543022 COD. SEGURO
CARDENAS CLEMENTE
JUANA LIZ
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
2 0 1 0 2 0 1 7 815 58
NACIMIENTO 2 3 1 0 1 9 9 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
1 5 0 5 2 0 1 7 14 :
0 061 DE ALTA
CP 022: TODAS LAS
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA AEDADES
VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
AL
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.


(SEM) HB INTEGRAL
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA TAP/EEDP o DT ADULTO (N°
UTERINA
BAJO PESO AL NACER
TEPSI
VACAM SPR
DOSIS) 1 VPH

CORDON
(2 a 3 min) NOR. X
ADM. OXITOCINA
INTEGRAL ____________
2 MATERNA A
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 VACUNA DIFTOTETANICA - DT P D R Z278 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
HUEL
DIGIT
Huella AL
del Apoderado
rado
/
Usuari
o/
Apode
rado

TO ADO
CRITO ADO

INTRANASAL U ORAL)
COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
ITO ADO
99401

COD. DESCRIPCION
TO ADO
Dx COD. DESCRIPCION
CRITO ADO
Dx 99173
AO=__/__
10246 TORUNDA DE ALGODÓN 2 2 2 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE

99387
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO


Correcto Llenado de Fuas Sis 2020 Elvis Aq

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EP U

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

130 20 25000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

4042 C.S. PILPICHCACA

SUBSIDIADO X DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

130 E 28753022 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

EDAD GEST RN DOSAJE DE EVALUACIÓN

R.N. PREMATURO NO PAB (cm) ADULTO MAYOR COMPLETAS

CORTE TARDIO DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

1 ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO P D R Z370 D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

PRESCRI ENTREG PRES ENTREG

ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN (INCLUYE

28055 CEMENTO POLICARBOXILATO 20424 LAMINILLA CUBREOBJETO 22 mm X 22 mm TJ001 DESTARTRAJE

PRESCRI ENTREG PRES ENTREG TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL OI=__/__ OD=__/__

11357 JERINGA DESCARTABLE 27 6 1/2" 1 1 1 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE

ACUERDO A LO VALORACION CLINICA DEL ADULTO MAYO VACAM

__________________________________________________________________ DNI o CE DEL APODERADO ____________________________________________________

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

130 20 25000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

4042 C.S. PILPICHCACA

SUBSIDIADO X DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

1 71377702 130 2 71377702 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

PRESCRI ENTREG PRES ENTREG

ADMINISTRACIÓN DE INMUNIZACIÓN (INCLUYE

PRESCRI ENTREG PRES ENTREG TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL OI=__/__ OD=__/__

5281 PARACETAMOL GOTAS 1 1 1 59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE

10246 TORUNDA DE AGODON 1 1 1 99381 <DE 1 AÑO 59430 CONTROL DE PUERPERIO

__________________________________________________________________ DNI o CE DEL APODERADO ____________________________________________________

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

130 20 25000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

4042 C.S. PILPICHCACA

SUBSIDIADO X DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

1 71377702 130 2 71377702 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

PRESCRI ENTREG PRES ENTREG

PRESCRI ENTREG PRES ENTREG TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL OI=/ OD=/

______________ DNI o CE DEL APODERADO

PRESCRI ENTREG PRES ENTREG TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL OI=/ OD=/

______________ DNI o CE DEL APODERADO

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______________ DNI o CE DEL APODERADO

PRESCRI ENTREG PRES ENTREG TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL OI=/ OD=/

______________ DNI o CE DEL APODERADO

PRESCRI ENTREG PRES ENTREG TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL OI=/ OD=/

______________ DNI o CE DEL APODERADO