Yo, ZAVALA ISEA ROSA YADIRA , Venezolano mayor de edad, de este domicilio, identificado con la

Cédula de Identidad Nro. V-11801016, por el presente documento, declaro: Que he recibido de
MERCANTIL SEGUROS, C.A., compañía aseguradora inscrita ante la Superintendencia de la
Actividad Aseguradora bajo el Nro. 74, domiciliada en Caracas, inscrita en el Registro Mercantil
Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, el 20 de febrero de 1974,
bajo el No. 66, Tomo 7-A, y cuya última modificación se encuentra inscrita ante el Registro Mercantil
Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, en fecha 14 de febrero del
año 2017, bajo el No. 36, Tomo 16-A, y Registro de Información Fiscal (R.I.F.) Nro. J-000901805, la
cantidad de: CINCO MILLONES SETECIENTOS SETENTA Y OCHO MIL OCHENTA BOLIVARES
CON 00/100. CTS (5.778.080,00), mediante depósito acreditado a mi cuenta, los cuales recibo en este
acto, a mi entera y cabal satisfacción, por concepto de indemnización total, única y definitiva por los
daños ocasionados al vehículo de mi propiedad, cuyas características son las siguientes: Marca:
CHEVROLET, Modelo: AVEO, Año: 2008, Color: PLATA, Placa: AF903ZG, Serial de Carrrocería:
8Z1TD61638V347110, Uso: MAS DE 800 KGS. DE P, por los hechos ocurridos los días 01/12/2017
;cuyo amparo proviene de la Póliza de Seguro de Casco Vehículos Terrestres No 1-32-373051-0
emitida por la empresa de seguros antes mencionada. Como consecuencia del pago recibido en este
acto, MERCANTIL SEGUROS, C.A, queda libre de toda responsabilidad con respecto a los siniestros
No. 41-320006941, así como sus derivados y consecuencias, por lo que renuncio, sin reserva alguna,
a toda reclamación ulterior, tanto por vía judicial como extrajudicial, en contra de MERCANTIL
SEGUROS, C. A., de modo que a través de este escrito, dejo constancia expresa de que la
mencionada empresa ha dado cumplimiento con el compromiso acordado, motivo por el cual no tengo
nada más que reclamarle, quedando eximida y liberada de toda responsabilidad, presente o futura,
con respecto a las consecuencias, directas o indirectas, del mencionado siniestro, otorgándole el más
amplio finiquito de ley. Asimismo declaro que como decidí reparar mi vehículo en un taller de mi
elección, me comprometo a llevar el vehículo una vez reparado, a las instalaciones de la empresa de
seguro para que procedan a hacer la reinspección requerida a fin de continuar con la cobertura de la
póliza de seguro No. 1-32-373051-0 y garantizar a la compañía la correcta valoración y estudio del
riesgo asumido, pudiendo o no mantenerse el Anexo de Exclusión de Daños de la(s) pieza(s)
reparada(s).

MERCANTIL SEGUROS, C.A. - RIF: J-00090180-5 Inscrita en el La Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N°74
 ZAVALA ISEA ROSA YADIRA
C.I. V-11801016

HUELLA DACTILAR

FECHA DE ELABORACIÓN: 15/01/2018

MERCANTIL SEGUROS, C.A. - RIF: J-00090180-5 Inscrita en el La Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N°74