N° 00V13477175022-2020

COMPROBANTE DE DECLARACIÓN JURADA DEL ORIGEN DE LOS FONDOS.

ARTÍCULO 24 (PROVIDENCIA N° FSS-000514)

Yo, DANIELA COROMOTO ASCANIO ORTEGA, titular de la cédula de identidad V13477175, de nacionalidad
venezolano(a), de estado civil soltero(a), autorizado(a) por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora como
CORREDOR DE SEGUROS, bajo el número de autorización CS-5043, declaro bajo fe de juramento a los fines de dar
cumplimiento a lo establecido en el artículo 24 de la Providencia Nº FSS-000514, publicada el 13 de junio de 2011, que
los fondos provenientes de mi actividad derivan de una fuente lícita y no tienen relación alguna con capitales, bienes,
haberes o beneficios derivados de actividades ilícitas de los delitos de LC/FT, previstos en la Ley Orgánica contra la
Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo y demás leyes que rigen la materia, además soy garante del
cumplimiento de las políticas y mecanismos de prevención y control de LC/FT. Ante ello, manifiesto que las
comisiones/ingresos netos al cierre del ejercicio económico son los detallados en la tabla anexa.

Así mismo, indico que mi dirección actual es la siguiente:

Pais Venezuela Estado Miranda

Ciudad Los Teques Municipio Guacaipuro

Parroquia Los Teques Edificio/Casa EDIFICIO

Calle/Av. EL LICEO Sector/Urb. SIMON BOLIVAR

Torre/Bloq-Piso 5-5 Nro. Casa/Apto. 8

Código Postal 1020 Tlf. Notificación 04143036441

Igualmente manifiesto, que la información contenida en la declaración jurada que antecede es exacta y no he
ocultado ni falseado dato alguno, siendo en consecuencia, expresión fiel de la verdad.

Autorizo de manera expresa e irrevocable a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora para constatar la

veracidad de los datos aquí aportados.

La presente declaración jurada corresponde al año 2019 y se realiza a los 26 días del mes de Marzo del año 2020.

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TABLA ANEXA: COMISIONES/INGRESOS NETOS AL CIERRE DEL EJERCICIO 2019

Nro. Identificación: V13477175

Nombre: DANIELA COROMOTO ASCANIO ORTEGA
Tipo: Corredor de Seguros
Nro. Autorización: CS-5043
Fecha de Declaración: 26-03-2020

Tipo Sujeto Razón Social Monto Bs.

Empresa de Seguros MAPFRE LA SEGURIDAD C.A. DE SEGUROS 2.000.000,00

Empresa de Seguros SEGUROS QUALITAS, C.A 1.500.000,00

Empresa de Seguros SEGUROS CONSTITUCIÓN, C.A 800.000,00

Empresa de Seguros ESTAR SEGUROS, S.A 100.000,00

MONTO TOTAL COMISIONES NETAS 4.400.000,00

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