RECIBO DE INDEMNIZACIÓN

(PAGOS ASEGURADO)

OFICINA MAPFRE: CISMAP MEDELLÍN FECHA: 22 de enero de 2021

PÓLIZA: 2201119098642 RAMO: AUTOMÓVILES
SINIESTRO 220111402015882

SOSA PUERTA, LUZ MARYORI

Identificado(a) como aparece al pie de mi firma, obrando en nombre propio declaro que he
aceptado y recibido la suma de UN MILLON TRECIENTOS VEINTI OCHO MIL OCHCIENTOS SETENTA Y
OCHO PESOS $ 1.328.878 como pago de MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A. en
razón al siniestro ocurrido el 14 de noviembre de 2020 en Medellín , que afecta al amparo de DAÑOS
PARCIALES. Este valor corresponde al 40% restante de la indemnización por arreglo directo por
los daños del VH de placas HFK102, Por lo tanto, declaro a MAPFRE SEGUROS GENERALES DE
COLOMBIA S.A. a paz y salvo de todas las obligaciones que según la póliza y los amparos afectados
hayan adquirido.

MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A. se subroga en todos los derechos y acciones
contra terceros responsables a que tengo derecho por el siniestro mencionado, de conformidad con
las leyes civiles y comerciales hasta la suma mencionada, cantidad que por lo tanto me abstendré
de cobrar y/o recibir. Con este fin me obligo a suministrar a MAPFRE SEGUROS GENERALES DE
COLOMBIA. S.A. toda la información y documentación requerida y a prestarle mi colaboración
diligente y oportuna.

En constancia de lo anterior firmo el presente recibo de indemnización a los ____________ días del
mes de ___________ del año _______

Acepto:

Nombre:
C.C.:

Firma: