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24 - 34-101810
Certificado
Fecha
21 | 03 | 2016
Pgina
de
Cdula / R.I.F.
V - 14.153.615
Cdula / R.I.F.
V - 14.153.615
Asegurado
SEGOVIA HERNANDEZ MAIKELL JOSE
Estado
Ciudad
Zona Postal
CARACAS
DISTRITO CAPITAL
Telfono
0212 - 6053546
9999
Direccin de Cobro
EL VALLE,AV PPAL DE SAN ANTONIO, BLOQUE 8, piso 5, apto. 504
Estado
Ciudad
Zona Postal
DISTRITO CAPITAL
CARACAS
Telfono
9999
Localidad
0212 - 6053546
Correo Electronico
SEGOVIAMAIKELL@HOTMAIL.COM
Datos de la Pliza
Vigencia de la Pliza
Desde: 04/04/2016
Sucursal / Oficina
Frecuencia de Pago
12 m
12 m
Hasta:
04/04/2017
Canal de Venta
CHARALLAVE
Intermediario
Moneda
ANUAL
BOLIVARES FUERTES
35000 DIRECTO OFICINA PRINCIPAL
100 %
PRODUCTOR
Asegurados
Apellidos y Nombres
Cdula
Parentesco
V - 14153615
Titular
Fecha
Nacimiento
Sexo
30/05/1979
MASCULINO
Fecha
Inclusin
Prima Anual
04/04/2012
45.908,78
Coberturas
Coberturas Contratadas
Deducible
Sumas Aseguradas
Prima Anual
BASICA
150.000,00
3.000,00
150.000,00
0,00
795,00
ASISTENCIA EN VIAJE
0,00
0,00
6.000,00
0,00
0,00
270,00
0,00
0,00
600,00
EXCESO
300.000,00
150.000,00
9.175,78
MUERTE ACCIDENTAL
500.000,00
0,00
405,00
500.000,00
0,00
245,00
0,00
0,00
930,00
20.000.000,00
0,00
20.500,00
6.988,00
Cdula de Identidad:
-
A - 025
A - 027
A - 028
A - 029
A - 030
A - 031
A - 090
A - 17
A - 19
A - 300
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede Principal:
Av. Libertador C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com
000002
000001
CLIENTE / PRODUCTOR
Certificado
Fecha
Pgina
0
21 | 03 | 2016
2
de
Notas Adicionales
* Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la pliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
ttulos o beneficios derivados de actividades lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y por lo tanto, no tiene relacin alguna
con los delitos de la legitimacin de capitales previstos en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada.
* Autorizo la verificacin de la informacin suministrada, as como a suministrar datos a terceros para fines de evaluacin de riesgo.
* Con la entrega de este Cuadro Pliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los
documentos inherentes a este contrato, entindase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Clusulas y dems documentos aqu
indicados, en los cuales se especifican las condiciones de aceptacin de los riesgos de esta Pliza por parte de Mercantil Seguros.
* Mercantil Seguros, Proveedor de Planes de Coberturas de Servicios Mdicos y de Prdida, Robo o Hurto de Equipaje para Viajeros autorizado por el
Ministerio del P.P. para el Turismo bajo el Nro. 020.
Este cuadro Anula y Sustituye al anterior
Fecha de Emisin
24 - 92569
Fecha de Cobro
04/04/2016
Referencia
0000000000-00
Forma de Pago
45.908,78
Nro.
Bs.F
0,00
Tipo de Movimiento
RENOVACION
Total a Cobrar
Bs.F
45.908,78
Banco
de fecha 15/04/2011
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede Principal:
Av. Libertador C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com
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CLIENTE / PRODUCTOR