Hipertensión arterial secundaria

LUIS MARÍA ORTE MARTINEZ1, JOSÉ MARÍA ALCÁZAR DE LA OSSA2

1
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
2
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Fecha actualización: 21/11/2018 16:50:39

TEXTO COMPLETO

INTRODUCCIÓN
Aunque la HTA secundaria tiene una prevalencia baja sobre el total de pacientes hipertensos
(5-15%) [1], su importancia estriba en la posibilidad de su erradicación, ya que se conocen sus
mecanismos fisiopatológicos y las causas responsables. En la (Tabla 1) y en la (Tabla 2), se describen
las causas etiológicas de la HTA secundaria y su incidencia, tanto en la población general como en
centros de referencia.

HIPERTENSIÓN NEFRÓGENA
Es la más frecuente de las hipertensiones secundarias.

El riñón participa en la génesis de la hipertensión arterial (ver Hipertención arterial esencial) y al

mismo tiempo sufre sus consecuencias. La enfermedad renal genera la elevación de la presión
arterial y esta, a su vez, produce por si misma daño renal.

Nefropatías agudas e hipertensión

Aunque la incidencia de glomerulonefritis agudas (ver Glomerulonefritis primarias) ha disminuido
considerablemente, todavía se observa en adultos coincidiendo con infecciones (glomerulonefritis
postinfeciosas). En la fase aguda es habitual la existencia de hipertensión simultáneamente con
edemas y oliguria [2]. Excepcionalmente puede cursar con criterios de hipertensión maligna.

En los días posteriores, desaparecen los edemas y la hipertensión y persiste la proteinuria y la

microhematuria durante más tiempo.

Así mismo, el lupus y las vasculitis (ver Afectación renal en las enfermedades sistémicas) también se
acompañan de hipertensión arterial.

Uropatia obstructiva e hipertensión

En varones por encima de 60 años la uropatia obstructiva secundaria al adenoma de próstata
desencadena hipertensión arterial o acentúa las cifras de presión arterial en un paciente
previamente hipertenso [3].

Nefropatías crónicas
Las causas más frecuentes son las glomerulonefritis primarias, fundamentalmente la nefropatía IgA
[4] (ver Glomerulonefritis primarias), seguida de las enfermedades tubulointersticiales y las
quísticas. La incidencia y la severidad de la hipertensión esta en relación con la progresión de la
nefropatía.

La existencia de daño renal en cualquier tipo de nefropatía, altera el mecanismo de autorregulación

renal, que habitualmente atenúa la transmisión de presión arterial al glomérulo. En definitiva, se
desencadena hipertensión glomerular que favorece el daño de las distintas estructuras de la
nefrona.

La lesión endotelial desencadena la liberación de factores vasoactivos y trombosis intravasculares; la

afectación mesangial, incrementa la matriz mesangial y facilita la proliferación celular. Por último la
lesión de las células epiteliales, incrementara la proteinuria, que es uno de los marcadores
predictivos del daño glomerular, que conducirá a la esclerosis glomerular.

En la (Tabla 3) se describen todos los factores implicados en la génesis y evolución de la

hipertensión arterial de la insuficiencia renal [5].

El control de la presión arterial en el seno de la insuficiencia renal es vital para disminuir la

morbimortalidad cardiovascular. Al riesgo conocido y cuantificado de la propia hipertensión arterial,
se añade el aportado por la insuficiencia renal. Esta coexistencia de factores de riesgo no tiene
efectos sumatorios sino multiplicativos.

HIPERTENSIÓN VASCULORRENAL (HVR)

La hipertensión vasculorrenal se produce por la disminución del calibre de una o varias de las
arterias renales; para que la estenosis reduzca el flujo renal debe ser superior al 70% del calibre de
la luz de la arteria. La disminución de la presión de perfusión renal estimula el aparato
yuxtaglomerular, que aumenta la síntesis y secreción de renina y desencadena vasoconstricción por
acción de la angiotensina II, además de la retención de sodio y agua mediada por la aldosterona.
Además se incrementa la concentración de prostaglandinas intrarenales y oxido nítrico.

La incidencia se estima en 1-2% [1] de todos los casos de hipertensión moderada, siendo
responsable de muchos casos de hipertensión que se establece de forma aguda en algunos
pacientes.

Se va a realizar una descripción individual de los dos tipos de causas etiológicas (fibrodisplasia y
arterioesclerosis), ya que solo tienen en común la estenosis de la arteria renal y secundariamente
hipertensión arterial. Tanto la presentación clínica, como su evolución ofrecen matices distintos. Así
mismo, el tratamiento endovascular de las fibrodisplasias es curativo en la inmensa mayoría de los
pacientes. Sin embargo, en la HVR por arterioesclerosis es imprescindible realizar un análisis
individualizado de cada paciente antes de decidir si procede el tratamiento revascularizador.

HVR secundaria a displasia fibromuscular (DFM)

La DFM es un proceso no inflamatorio que desencadena estenosis arteriales. La arteria más afectada
es la arteria renal (60.70%), seguida de la arteria carótida interna (30%), artería vertebral, iliaca y
arterias viscerales. Aproximadamente un 30% de mujeres jóvenes afectadas tienen lesión de varias
arterias.

Patología:

Se pueden afectar las distintas capas de la arteria renal y en relación a ello, se establece la siguiente
clasificación [6]:

Fibroplasia medial: es la lesión más frecuente (70-80%), con las imágenes típicas de sacacorchos
o collar de cuentas (Figura 1) y (Figura 2)
Fibroplasia intimal (10%): depósito circunferencial o excéntrico de colágeno en la intima.
Fibroplasia perimedial (10%): parte de la capa media ha sido desplazada o sustituida por
colágeno, que puede llegar a producir una oclusión total.
Hiperplasia medial (1.2%): hiperplasia de la capa muscular con zonas de fibrosis.
Hiperplasia periarterial (< 1%): intensa fibrosis en la adventicia de la arteria.

Manifestaciones clínicas

La hipertensión está siempre presente, con un comienzo agudo, fundamentalmente en mujeres

jóvenes. La función renal suele ser normal, salvo que la lesión afecte a ambas arterias y en estos
casos se observa un incremento leve y reversible de la creatinina sérica coincidiendo con el
tratamiento de algún fármaco hipotensor del tipo de los inhibidores del enzima de conversión (IECA)
o de los antagonistas de los receptores de Angiotensina II (ARA II) (ver Hipertensión arterial
esencial).

En la (Tabla 4) se recogen los criterios clínicos de sospecha de HVR por DFM.

A veces y a como consecuencia de la lesión en otras arterias se puede producir cefalea, vértigos,
mareos, amaurosis fugaz, accidente cerebrovascular transitorio. Muy raramente cursa con clínica de
claudicación o isquemia mesentérica [7] [8].

HVR por arterioesclerosis Introducción

Es la causa más frecuente de HVR y su incidencia aumenta con la edad y en presencia de diabetes
mellitus tipo II.

La arterioesclerosis es una enfermedad sistémica por lo que es habitual la presencia de lesiones a

nivel del árbol coronario, cerebrovascular y territorio iliaco,

Al realizar coronariografias y estudiar simultáneamente las arterias renales [9] [10], se observó en
una serie de 4000 pacientes, la presencia de placas de ateroma a nivel de las arteria renales, que
desencadenaban estenosis de 9,1 y 4,8% de los pacientes, según que la reducción de la luz de la
arteria estuviera entre 50 y 75% respectivamente. En esta serie la presencia de una estenosis
superior a 75% se asoció a una disminución de la supervivencia de los pacientes coronarios.

Una alta prevalencia de estenosis de arteria renal (11-42%) [11] se ha descrito en pacientes con
arteriopatia periférica con o sin hipertensión.

En relación a la fisiopatología, en las fases iniciales (Figura 3), la existencia de una estenosis
significativa en la arteria renal, disminuye la presión de perfusión y estimula el aparato
yuxtaglomerular con liberación de renina y aumento en la génesis de angiotensina II. Según va
pasando el tiempo, la isquemia renal permanente produce daño vascular intrarrenal con lesiones
isquémicas glomerulares, glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial (Figura 3).

En resumen, atrofia de la cortical renal e insuficiencia renal. En definitiva insuficiencia renal

secundaria a hipertensión vasculorenal.

Esta entidad clínica ha recibido numerosos nombres, enfermedad renovascular aterosclerótica,

insuficiencia renal por enfermedad renovascular y nefropatía isquémica.
El termino de Nefropatía isquémica (NI) fue introducido por Jacobson en 1988 [12], como expresión
del daño renal secundario a la isquemia. Conceptualmente, sería la reducción del filtrado glomerular
por la enfermedad obstructiva aterosclerótica.

La incidencia de NI no esta bien establecida; distintas publicaciones hablan de un 18% en pacientes

con insuficiencia renal, que puede llegar al 42% en varones mayores de 75 años y con lesiones de
aterosclerosis en otros territorios vasculares [13].

En una revisión realizada en Estados Unidos entre 1994 y 2004, se observo un incremento
significativo en el tiempo. En 1992 se diagnosticaban 1.29 p/1000 pacientes año, que se incremento
a 4,71 p/1000 pacientes año [14].

Presentación clínica

El American Heart Association en 2005 [15], clasificó a los pacientes con arterioesclerosis de las
arterias renales en distintos grados:

GRADO I: Estenosis de la arteria renal >60%; función renal normal y presión arterial normal.
GRADO II: Función renal normal; hipertensión controlada con medicación.
GRADO III: Insuficiencia renal e hipertensión refractaria.

Esta clasificación funcional y dinámica valora la progresión de las lesiones y su repercusión renal.

La hipertensión puede ser la primera y única manifestación de la lesión vascular y según progresa la
lesión aparecerá insuficiencia renal.

En la (Figura 4) se muestran distintas imágenes de pacientes con HVR por arterioesclerosis. La

imagen a, es una estenosis de la arteria renal derecha y correspondería al grado II de la
clasificación. El paciente de la arteriografía b, fue diagnosticado de estenosis bilateral (grado III) y
la imagen c, era una lesión más evolucionada con trombosis de la arteria renal derecha y
correspondía a un grado III.

En la (Tabla 5) se describen los síntomas y signos más frecuentes de la enfermedad renovascular o

Nefropatía isquémica.

Las características clínicas que predominan en la NI son la hipertensión y la insuficiencia renal

progresiva de distintos grados. Sin embargo en una serie publicada por Alcazar y cols [16], un 29,5%
de los pacientes desarrollaron insuficiencia renal aguda como forma de presentación. En 12 casos se
produjo coincidiendo con la toma de un IECA y 6 (28,5%) por trombosis aguda de la aorta y/ o
arteria renal.

Jackson y cols [17] observaron que un 6-38% de los pacientes con enfermedad renovascular tratados
con IECA desarrollaron insuficiencia renal aguda. En un trabajo prospectivo, van der Ven et al [18]
administraron dosis bajas de Enalapril a 108 pacientes con sospecha de enfermedad renovascular
bilateral; las cifras de creatinina sérica aumentaron en 57 pacientes. El aumento de la creatinina se
relaciono con el grado y severidad de la estenosis.

De igual forma, los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) desencadenan fracaso
renal [19] (ver Insuficiencia renal aguda).

El Grupo de estudio sobre la Nefropatía Isquémica de la Sociedad Española de Nefrología (GEDENI),

reunión un total de 156 pacientes con criterios de NI. Las características más importante de esta
población fueron: edad media 68.7 años, con un predominio de varones en el 78 %; antecedentes de
consumo de tabaco estaban presentes en el 69,8% de los casos y 63 % tenían cifras de colesterol
elevados. La presencia de arterioesclerosis aislada o asociada en otros territorios vasculares estuvo
presente en el 82% de los pacientes, con predominio de la arteriopatia periférica (65%), seguida de
la cardiopatía isquémica (21,6%) [20].

Progresión de las lesiones vaculares

Una serie de estudios realizados con arteriografía y/o doppler demostraron que las lesiones
vasculares progresaban en el tiempo; 11% en un periodo corto y 30-60% a los 7 años. La oclusión
completa en estenosis superiores a 75% se produjo en 10-15% de los casos [21].

Un estudio prospectivo realizado por Capps [22] utilizando doppler, mostro en 170 pacientes
tratados con hipotensores, que la lesión progreso un 28% cuando la estenosis era inferior a 60% y
49% si sobrepasaba ese margen.

Diagnóstico diferencial de la NI

La enfermedad renovascular y la nefroangioesclerosis son frecuentes en varones por encima de 50

años; ambas cursan con hipertensión arterial, insuficiencia renal de distintos grados y alteraciones
metabólicas. La progresión de la insuficiencia renal en la nefroangioesclerosis (ver Hipertensión
arterial esencial) es más lenta y se acompaña de proteinuria en rango no nefrotico.

Los pacientes con arterioesclerosis sistémica tienen un alto riesgo de desarrollar fenómenos de
ateroembolismo con trombosis de pequeños vasos en territorios distales, incluido el árbol renal. A
veces se puede desencadenar por maniobras exploratorias (cateterismo, arteriografía, manipulación
aortica). El deterioro agudo de la función renal en estos casos y la presencia de livedo reticularis,
junto con la presencia de hipocomplementemia y eosinofilia en sangre y orina ayudan al diagnóstico
[23].

Se ha encontrado evidencia de émbolos de colesterol en 25-30% de los pacientes que fallecieron en

los 6 meses posteriores a la realización de un cateterismo cardiaco o una arteriografía.

Diagnóstico de la HVR
El gold estándar para el diagnostico es la arteriografía renal. Dado el carácter invasivo de esta
exploración se han desarrollado otras pruebas menos agresivas para iniciar el estudio ante la
sospecha clínica de HVR.

Doppler dúplex

Tiene la ventaja de proporcionar datos anatómicos y funcionales de las arterias renales. La

visualización directa de la arteria renal (modo B) se combina con la medida (doppler) del flujo
sanguíneo y de sus características. Un pico de velocidad sistólica superior a 200 cm/s, sugiere una
estenosis en la arteria renal en el 60% de los casos, y aumenta esta probabilidad a medida que se
incrementa la velocidad sistólica [24].

En un metaanálisis de 88 estudios con un total de 8147 pacientes con HVR se estableció que la
velocidad del pico sistólico tenía una sensibilidad y especificidad del 85 y 92 % respectivamente
[25].

Varios autores [24] definieron el índice de resistencia intrarenal: (IRI) ( [1 - (velocidad telediastolica
÷ velocidad sistólica máxima) ] * 100) . Dicho índice guardaría una estrecha relación con las lesiones
del parénquima renal; la esclerosis glomerular y la fibrosis intersticial se acompañarían de un índice
más elevado por las lesiones de los pequeños vasos intrarenales. Valores de IRI superiores a 0,80
indicarían enfermedad parenquimatosa severa y escaso beneficio con técnicas de revascularización
[24] [26].

Las limitaciones de esta técnica no invasiva es la experiencia y paciencia del observador, habiendo
recibido el nombre de “observador dependiente”.

Angio-TAC o Scanner helicoidal

Su mayor ventaja es la administración de contraste por vía intravenosa, que permite visualizar el
calibre de la luz y las características de la pared arterial en tres dimensiones. Su limitación es la
toxicidad del contraste en paciente con insuficiencia renal grado 3-4.

Es más útil en el diagnóstico de la lesión aterosclerótica por su afectacion más proximal; muchas de
las lesiones de DFM afectan al tercio distal o a las ramas intrarenales. La sensibilidad y
especificidad es de 96-97% respectivamente, que desciende a 64% en el caso de la DFM [27].

Angioresonancia magnética (Angio-RM)

Es una técnica cada vez más utilizada en pacientes con función renal y no recomendada en pacientes
con insuficiencia renal grado 3-4, dada la toxicidad del gadolinio (fibrosis sistémica nefrogenica).

Igual que la exploración anterior su poder resolutivo es mayor en las lesiones ostiales y proximales,
cuya sensibilidad y especificidad es de 100 y 98% respectivamente [29].

En la DFM se ha descrito una sensibilidad y especificidad mucho más baja.

Ante el riesgo de la toxicidad del gadolinio, se está comenzando a utilizar la Angio-RM sin contraste
(Angio-RM Bold- Blood oxigen level dependent magnetic resonance imaging). La hemoglobina y la
oxi-hemoglobina tienen distintas propiedades paramagnéticas y el cociente R2 se correlacionaría
con los niveles de oxi-hemoglobina. Ello podría ser un marcador de la oxigenación tisular y por tanto
del grado de isquemia renal. El tejido renal de un riñón con una estenosis muy severa estaría muy
mal oxigenado y se podría identificar con esta técnica [30].

Renograma con Captopril

Es un test funcional que compara el flujo y el filtrado glomerular de ambos riñones. Como marcador
del filtrado glomerular se utiliza DTPA y MAG3; este último se usa más en pacientes con
insuficiencia renal [31].

Mejora la sensibilidad y especificidad del test administrando Captopril (25-50 mg) una hora antes de
la prueba y comparando los resultados del estudio pre y postcaptopril. En caso de estenosis
significativa de la arteria renal, la administración de Captopril produce un descenso significativo del
filtrado glomerular, que modifica la curva del renograma [32].

La sensibilidad y especificidad del estudio basal y post. Captopril varía según los distintos
laboratorios donde se realiza.

En caso de estenosis bilateral la resolución disminuye.

Medida de renina en venas renales

Actualmente es excepcional su realización y se limita a casos muy dudosos y complejos.

Resumen de las exploraciones

La primera exploración en estos momentos en cualquier tipo de pacientes es la realización de un

doppler y posteriormente si la función renal es normal, se puede indicar un CT helicoidal o un Angio-
RM, según la experiencia de cada centro.

Cuando la sospecha clínica es muy alta (hipertensión de reciente comienzo en mujer joven) y el
doppler compatible con estenosis de arteria renal por DFM, se puede indicar una arteriografía renal
y si se confirma la lesión se puede hacer una angioplastia transluminal en el mismo tiempo.

En caso de insuficiencia renal, la selección de la prueba morfológica se complica. El Angio-TAC

necesita la administración de 100-150 ml de contraste iodado lo que puede desencadenar
nefrotoxicidad, sobre todo en paciente diabéticos [33]. Por otra parte la administración de
gadolinium en pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/m, puede desencadenar fibrosis
sistémica nefrogenica [34].

En estas circunstancias es preferible la realización de un Angio-TAC con medidas preventivas. Es

aconsejable la administración de suero salino intravenoso, el agente antioxidante n-acetilcisteina y la
utilización de contraste radiológico no iónico iso-osmolar [35].

Un meta análisis realizado en 2004 y que analizaba 8 estudios randomizados con un total de 885
pacientes, demostró que el grupo de pacientes que habían recibido suero salino más n-acetilcisteina
desarrollaban menos deterioro de la función renal que el grupo control, después de la
administración del contraste [36].

Tratamiento
En la HVR por DFM el objetivo será el control de la presión arterial; ello se puede conseguir con
fármacos hipotensores, fundamentalmente con IECA y ARA II.

Dada la excelente respuesta de las lesiones de fibrodisplasia a la angioplastia intraluminal, la

inmensa mayoría de los pacientes de este grupo se benefician de las técnicas endovasculares, ya que
la dilatación irá seguida de normalización de las cifras de presión arterial y curación de la
hipertensión.

En la enfermedad renovascular o NI los objetivos son más complejos; protección y/o recuperación de
la función renal, control de la presión arterial y de todas las manifestaciones isquémicas de la
arterioesclerosis.

El tratamiento médico incluirá hipotensores (IECA, ARA II), hipolipemiantes, antiagregantes y

fármacos específicos según la patología asociada de cada paciente (cardiopatía isquémica,
insuficiencia cardiaca, arteriopatia periférica).

Si tenemos en cuenta que las placas de ateroma progresan y ello conlleva en algunos casos la
perdida de función y masa renal, la revascularización parece obligada. Sin embargo no debemos
olvidarnos de la edad y comorbilidad que presentan algunos pacientes, por lo que será
imprescindible realizar en cada caso un análisis individualizado, valorando beneficios y riesgos.

Indicaciones de la revascularización renal

El American Heart [15] [37] estableció unos criterios para indicar revascularización o tratamiento
médico según la clínica o factores de cada paciente (Tabla 6).
Las indicaciones para la revascularización se harán fundamentalmente para tratar de proteger y
mejorar la función renal y en segundo lugar para controlar la presión arterial [38] [39] [40] [41] [42]
[43] [44].

Dada la comorbilidad de algunos pacientes y la posible existencia de daño renal severo será
imprescindible un análisis individual de cada paciente. Al hacerlo se deberán realizar las siguientes
preguntas: ¿mejorara y/o se estabilizara la función renal?, ¿mejorara el control de la presión
arterial?, ¿se podrán prevenir lo episodios de insuficiencia cardiaca?.

La (Figura 5) resume las preguntas planteadas anteriormente y los posibles beneficios de la

revascularización.

Técnicas de revascularización

Angioplastia/endoprotesis

La angioplastia renal transluminal percutánea (ARTP) es una técnica sencilla y con excelentes
resultados en la fibrodisplasia.

En la arterioesclerosis la mayoría de las placas se ubican en el ostium o tercio proximal de la arteria

renal, por lo que la ARTP es ineficaz en el 50% de los casos o bien se produce una reestenosis en una
elevada proporción de pacientes. Ante esta situación es necesario colocar una endoprotesis auto
expandible o expandible con balón (ARTPs).

Leertouwer et al [45] realizaron un metaanalisis en el año 2000, incluyendo un total de 24 artículos

(10 artículos con ARTP y 14 con ARTPs); las características basales de la población incluida fueron
muy similares. Los objetivos fundamentales fueron la valoración de la función renal, las cifras de
presión arterial y la incidencia de reestenosis. Los autores concluyeron que la ARTPs es una técnica
con resultados superiores en la función renal y una menor presencia de reestenosis.

Sin embargo los resultados de la bibliografía son poco claros y desde el año 2006 se realizaron
estudios prospectivos y randomizados, comparando tratamiento endovascular con endoprotesis
versus tratamiento farmacológico. En el primer grupo, además de colocar una endoprotesis se
administraban fármacos hipotensores, antiagregantes e hipolipemiantes según necesidades; en el
grupo control se utilizaron fármacos pero no endoprotesis.

Los datos de los estudios CORAL [46], RAVE [47] no fueron concluyentes y otros como Arthus Z y
col [48] y Ziakka S y col [49] mostraron una mejoría de la función renal en el grupo de intervención.

En el año 2000, se puso en marcha el estudio ASTRA [50] que incluyo a pacientes con estenosis
superiores al 50% y después de varios años de inclusión se contabilizaron un total de 403 pacientes
en cada brazo. Los resultados publicados en 2009 fueron desalantedadores. No se demostraba
ninguna diferencia significativa en la evolución de la función renal ni en el control de la presión
arterial entre los dos grupos.

Sin embargo análisis pormenorizados posteriores [51] [52] evidenciaron varios errores y se han
hecho muchas críticas: a) algunos pacientes tenían estenosis inferiores al 50%; b) algunos hospitales
habían introducido un número de pacientes muy pequeño, lo que traduciría una falta de experiencia
en el manejo de esta patología; c) algunos pacientes fueron seleccionados por criterios morfológicos,
según la información de la exploración, pero sin criterios clínicos; d) algunos de los pacientes que
fueron incluidos en el grupo control al poco tiempo precisaron una endoprotesis por su mala
evolución.
Ante la falta de claridad en los resultados siguen surgiendo las mismas dudas en cuanto a los
resultados de la revascularización con endoprotesis y si se acede al registro de ensayos
(http://clinicaltrial.gov) aparecen registrados los siguientes estudios (Tabla 7)

Hay complicaciones de la angioplastia/endoprotesis menores como hematoma en la zona de punción,

perforación de la arteria en la zona de punción y complicaciones mayores como trombosis y
disección de la arteria renal, así como ateromebolismo de colesterol.

Cirugía

Estaría indicada en aquellos pacientes con patología del sector aorto iliaco; también en sujetos con
contraindicación a la implantación de una endoprotesis o complicación después de su colocación, así
como en casos especiales de trombosis completa de la arteria renal con riñón funcionante.

Los resultados globales muestran que en el 50-65% de los pacientes .intervenidos mejora la función
renal, 30% continúan con la función renal estable y 10-15% empeora el filtrado hasta estadio V [38]
[39] [53]. El análisis de estos últimos pacientes muestra daño renal severo secundario a
nefroangioesclerosis y un número reducido de embolias de colesterol.

Las técnicas utilizadas han sido varias: puente aorto-iliaco y aorto-renal, ileo-renal, hepato-renal o
espleno-renal.

Libertino [54] y Novich [55] describieron la revascularización de "riñones no funcionantes”. Se había

producido una trombosis completa de la arteria renal y el riñón se mantenía vivo, “no funcionante”,
gracias a la existencia de una intensa red de vasos colaterales a expensas de arterias de la capsula
renal y del uréter. Los criterios que deben reunir estos pacientes para intentar la cirugía son: a)
tamaño del riñón isquémico superior a 8 cm; b) existencia de circulación colateral demostrada
mediante la angiografía; c) permeabilidad del extremo distal de la arteria renal; d) mínimo grado de
glomeruloesclerosis en la biopsia renal.

La morbilidad y mortalidad de la cirugía revascularizadora es alto; la mortalidad intra hospital es de

3-7% [56] y en la serie americana sobre un total de 6600 pacientes, la mortalidad total fue de 10,1%.
El riesgo se incrementa en función de la edad de los pacientes y la comobilidad, fundamentalmente
cardiaca y renal [57].

La existencia de cardiopatía isquémica y/o cerebrovascular debe ser reparada antes de hacer la
renal.

Siempre se debe realizar un análisis individualizado de cada paciente, considerando riesgo-

beneficios y se debe tener en cuenta la experiencia de cada Centro, tanto en los procedimientos
diagnósticos como en las técnicas de revascularización.

HIPERMINERALOCORTICISMOS
Síndrome secundario al aumento de la secreción autónoma de aldosterona y otros
mineralocorticoides. Causa poco frecuente de hipertensión (0.5-2 %), aunque el 1-11 % de los
pacientes con HTA presumiblemente esencial no seleccionados, y hasta un 20% de las
hipertensiones resistentes al tratamiento, tienen como causa un hiperaldosteronismo primario [58]
[59]. Aparece entre la tercera y la cuarta décadas de la vida, con igual incidencia entre hombres y
mujeres.

Se caracteriza por una sospecha bioquímica característica, hipopotasemia y alcalosis metabólica,

con eliminación urinaria de potasio elevada y baja de sodio, no relacionadas con diuréticos [60]. La
clínica de presentación: calambres, parestesias, poliuria o polidipsia, depende en último término de
las alteraciones electrolíticas presentes.

Se clasifica en hiperaldosteronismo primario e hipermineralocorticismo no debido al aumento de la

producción de aldosterona.

Hiperaldosteronismo primario Formas clínicas

Las formas más comunes del hiperaldosteronismo primario son:

Adenoma productor de aldosterona: 60-70% de los casos de esta forma de hipertensión secundaria,
predominio en mujeres. Suele ser unilateral y la anatomía patológica muestra un tumor con un
diámetro medio de 2 cm, formado por la proliferación de células de la zona glomerular de la corteza
suprarrenal, productoras de aldosterona.

Aldosteronismo idiopático: 20% de hiperaldosteronismos primarios. Su presencia sugiere una

respuesta anómala por parte de la glándula a ciertos estímulos más que un crecimiento tumoral
autónomo. Histológicamente se observa hiperplasia bilateral macro o micronodular. En ocasiones, el
tejido hiperplásico rodea a un adenoma, lo que hace que ambos trastornos se solapen.

Mucho menos frecuentes son:

Hiperplasia suprarrenal primaria: incidencia muy baja; morfológicamente se trata de una hiperplasia
bilateral, pero con alteraciones metabólicas y hormonales semejantes a las de un adenoma.

Hiperaldosteronismo sensible a dexametasona: forma muy rara, de tipo familiar y con herencia
autosómica dominante. Suele aparecer en edades jóvenes. La lesión es bilateral. Con la
administración de dexametasona se normalizan los niveles de aldosterona gracias al efecto supresor
que realiza sobre la secreción de ACTH.

Hiperaldosteronismo por carcinoma suprarrenal: el tumor produce aldosterona, pero también un

exceso de glucocorticoides y andrógenos.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de los hipermineralocorticismos se derivan de las acciones del exceso
de aldosterona y otros mineralocoricoides. La sintomatología predominante e intensidad de la misma
dependerán de la hipopotasemia y alcalosis metabólica [61]. En la (Tabla 8), se resumen por
sistemas y órganos los síntomas más importantes, destacando la debilidad muscular, parestesias y
calambres.

Hipertensión arterial: elevación de la presión arterial secundaria una expansión ligera del volumen
plasmático, un aumento del Na corporal total e intercambiable, y a un aumento de las resistencias
periféricas. Las cifras de presión arterial están bastante elevadas, aunque no suele haber
hipertensión arterial maligna. El cuadro mejora con la restricción de sal. Los
hipermineralocorticismos suelen producir hipertensión arterial refractaria y rara vez cursan sin
hipertensión arterial.

Ausencia de edema: a pesar de la retención hidrosalina, los pacientes con hipermineralocorticismo

no suelen presentar edemas, circunstancia conocida como «fenómeno de escape» [62]. Aunque
inicialmente se produce una retención de agua y sal, a los pocos días se instaura un nuevo equilibrio
o reajuste a otro nivel: la hipervolemia promueve un aumento en la secreción de péptido natriurético
atrial y disminuye el cotransporte de sodio/cloro en el túbulo distal [62]. Además, la hipertensión
produce un aumento de la presión de perfusión renal que condiciona un aumento en la excreción de
sodio.

Hipopotasemia: la aldosterona promueve retención de sodio y aumento de excreción de potasio en el

túbulo distal. La existencia de hiperaldosteronismo con cifras de potasio normales es más frecuente
de lo esperado debido a que, para que se produzca el intercambio de sodio/potasio, es preciso un
aporte adecuado de sodio al túbulo distal. El hiperaldo normopotasémico es frecuente en enfermos
con dieta baja en sodio. Para establecer el diagnóstico correcto habría que administrar suplementos
de sal en la dieta o tiazidas, que incrementan la llegada de sodio al túbulo distal, y fuerzan la
aparición de hipopotasemia.

Alcalosis metabólica: cuando las cifras de potasio descienden de modo significativo, disminuye la
secreción de potasio y, a cambio de la reabsorción de sodio, se produce una excreción de
hidrogeniones (intercambio Na/H) y se origina una alcalosis metabólica, con descenso del pH
urinario (aciduria paradójica).

Hipomagnesemia, consecuencia de un aumento en la pérdida urinaria de magnesio por un

mecanismo hasta ahora desconocido. Puede cursar con tetania.

Otros hallazgos: hipernatremia leve; ligero aumento del filtrado glomerular y proteinuria por un
mecanismo independiente de la hipertensión; y debilidad muscular (producida por la
hipopotasemia).

¿Cuándo sospechar un hiperaldosteronismo primario?

Una sospecha clínica alta, indicación de pruebas de cribado de hiperaldosteronismo primario, debe
tenerse en presencia de:

Hipertensión arterial e hipopotasemia basal no inducida (diuréticos, laxantes, regaliz, etc.) o

inducida con dosis bajas de diuréticos.
Hipertensión arterial grave o refractaria con un tratamiento antihipertensivo correctamente
seguido.
Hipertensión arterial con incidentaloma suprarrenal.
Historia familiar de hipertensión grave que se inicia en edades tempranas (preadolescencia) y/o
accidente vascular cerebral en menores de 40 años.
Hipertensión arterial e historia de hiperaldosteronismo primario en familiares de primer grado.

Diagnóstico

El diagnóstico es sencillo en aquellos pacientes que presentan el síndrome clínico completo. Sin
embargo, en otros casos se necesita confirmación mediante pruebas de estimulación y supresión del
sistema RAA [63].

Estudios bioquímicos basales

Determinación de potasio sérico: un 80% de los pacientes con hiperaldosteronismo presentan

cifras de Ks < 3,5 mEq/l. Es fundamental descartar el tratamiento previo con diuréticos, laxantes,
regaliz...
Determinación de la eliminación de potasio en orina de 24 horas: Una eliminación urinaria de K >
60 mEq/24 h y de Na < 30 mEq/24 h, en presencia de hipopotasemia, confirmarían la sospecha.
Cuando la sospecha es alta y el nivel de potasio sérico es normal, puede administrarse una
sobrecarga de cloruro sódico (10 g/día, 3 días), con lo que se facilita el intercambio de Na/K en el
 túbulo distal, aumentan las pérdidas urinarias de potasio y se desenmascara la hipopotasemia.
Determinación de ARP y aldosterona basal: La ARP se encuentra inhibida en estos sujetos
(valores inferiores a 1 ng/ml/h), a diferencia del hiperaldosteronismo secundario que cursa con
ARP elevada (tratamiento diurético previo, hipertensión renovascular o maligna (Véase HTA
esencial). La aldosterona plasmática se encuentra elevada, pero en un rango muy variable. La
relación aldosterona/ARP en individuos sanos se sitúa entre 4 y 10, muy por debajo de los valores
que aparecen en la mayoría de los pacientes con hiperaldosteronismo primario (> 30). La
determinación de la ARP y del cociente aldosterona/ARP tiene una sensibilidad y una
especificidad del 90% para el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario. Valores de
aldosterona en orina superiores a 14 µg/24 horas, en pacientes con dieta alta en sodio, son
sugestivos de hiperaldosteronismo primario.

Para una correcta interpretación de los resultados es imprescindible realizar la extracción en

condiciones estandarizadas, idealmente después de haber corregido los niveles de potasio sérico, y
la retirada ocho días antes, de aquellos fármacos capaces de modificar las concentraciones de
aldosterona o ARP: diuréticos, antagonistas de los receptores de la aldosterona (espironolactona y
eplerenona), IECA, ARA II, inhibidores directos de la renina (IDR), y β-bloqueantes.

En hipertensos con hiperplasia suprarrenal congénita, toma crónica de regaliz o con tumores
productores de desoxicorticosterona aparece una ARP suprimida y niveles plasmáticos (o en orina)
bajos de aldosterona.

Estudios de confirmación bioquímica

Es preciso demostrar la asociación de unos niveles elevados y autónomos de aldosterona junto con
valores suprimidos de ARP en plasma, no estimulables.

Después de estas pruebas un cociente aldosterona/renina plasmática > 30 es sugestivo, pero no

diagnóstico, de hiperaldosteronismo primario ya que, además de una gran variabilidad, puede dar
resultados falsos en ancianos, raza negra e insuficiencia renal crónica.

Supresión con solución salina: las cifras de aldosterona plasmática se miden antes y después de la
infusión de 2 l de solución salina al 0,9% durante 4 horas. Los pacientes con hiperaldosteronismo
primario debido a adenoma muestran niveles basales elevados que no descienden tras la
administración del suero salino. Por el contrario, en individuos con hiperplasia suprarrenal se
aprecia un decremento en los niveles de aldosterona después del suero salino. Hay autores que
prefieren realizar la prueba de supresión midiendo la aldosterona en orina de 24 horas tras
sobrecarga oral de sodio (6 g/día) durante 3 días,sugiriendo hiperaldosteronismo la persistencia
de valores por encima de 14 µg/24 horas.
Prueba del captopril: en pacientes con hipertensión arterial esencial o renovascular los niveles de
aldosterona se reducen de forma significativa 3 horas después de la administración oral de 1
mg/kg de captopril. Sin embargo, los cambios en pacientes con hiperaldosteronismo son leves, no
se modifican en aquellos individuos con adenoma, y descienden levemente en los que presentan
hiperplasia bilateral. Algunos autores prefieren medir la ARP 90 minutos después de la
administración de 50 mg de captopril. Si el cociente aldosterona/ARP permanece > 30, la
sospecha de hiperaldosteronismo es muy alta.
Test de estimulación postural asociado a depleción aguda de volumen: los hipertensos con
hiperplasia suprarrenal bilateral suelen presentar una elevación en los niveles plasmáticos de
aldosterona al pasar del decúbito a la bipedestación. Esto no ocurre en el adenoma, incluso si se
administra furosemida 20 mg IV, seguida de dos horas de deambulación, ya que la producción de
aldosterona es más autónoma. Prueba sencilla de realizar, pero no demasiado útil.
La respuesta antihipertensiva al tratamiento empírico con espironolactona, junto con
 normalización del potasio sérico y descenso de peso, refuerzan el diagnóstico de
hiperaldosteronismo primario.

Exploraciones de localización

Si la sospecha es elevada, pero no se identifica la masa en pruebas de imagen, podemos estar ante
un microadenoma, y en este caso la toma de muestras de ambas venas suprarrenales con
determinación del cociente aldosterona/cortisol es el estándar de referencia para diferenciar el
adenoma unilateral de la hiperplasia bilateral.

TAC suprarrenal: estudio inicial para localizar e incluso discriminar el tipo de

hiperaldosteronismo primario. Un nódulo suprarrenal hipodenso, solitario, superior a 1 cm de
diámetro es fácilmente identificable, y si la morfología contralateral es normal, apoya el
diagnóstico de adenoma (Figura 6). El aumento de tamaño suprarrenal bilateral, con o sin
presencia de nódulos de diferente tamaño, suele aparecer en los casos de hiperplasia. Sin
embargo, la especificidad de esta exploración es baja, por lo que es imprescindible una
confirmación bioquímica previa consistente.
Determinación de aldosterona en las venas renales: el cociente aldosterona/cortisol en ambas
venas suprarrenales muestra valores cuatro veces superiores en la suprarrenal patológica. Se
recomienda la realización de esta prueba en pacientes con TAC normal, con lesión unilateral o
bilateral, pero que tengan más de 40 años, ya que es poco frecuente que individuos más jóvenes
presenten un adenoma no funcionante [64].
Gammagrafía suprarrenal: la administración del isótopo 131I-yodocolesterol (NP-59) se ha usado
para establecer el diagnóstico diferencial entre adenoma e hiperplasia. El adenoma se expresa
con una captación de imágenes positiva, precoz, unilateral, estando el paciente en tratamiento
con dexametasona (0,5-1,0 mg/6 h) desde 3 días previos al inicio de la toma de imágenes (Figura
7). Actualmente no suele utilizarse debido a su escaso poder para discriminar nódulos de menos
de 1,5 cm de diámetro.

En la (Tabla 9) se muestran en resumen las técnicas de diferenciación entre los dos trastornos y su
valor discriminatorio.

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

En hipertensos con adenoma productor de aldosterona, o hiperplasia suprarrenal unilateral, la

adrenalectomía unilateral laparoscópica ocasiona una marcada reducción en la secreción de
aldosterona, corrige la hipopotasemia, y mejora el control de la hipertensión arterial en todos los
pacientes. El porcentaje de curación es del 35-60% [65]. Es el tratamiento de elección salvo
contraindicación, y la técnica implica pocas complicaciones.

Tratamiento farmacológico

Indicado en aquellos pacientes con hiperplasia suprarrenal bilateral, adenomas no subsidiarios de

tratamiento quirúrgico, diagnóstico no concluyente, o si el paciente persiste hipertenso después de
la intervención quirúrgica. Los fármacos utilizados habitualmente son:

Antagonistas de los receptores de la aldosterona:

Espironolactona: inhibe de forma competitiva la aldosterona, al ocupar sus receptores. La
dosis diaria varía entre 50 - 400 mg, con intervalos de 12 horas. Aumenta la semivida de
eliminación de la digoxina, por lo que sus niveles plasmáticos deben monitorizarse al inicio del
 tratamiento. Debido a que también es un antagonista de los receptores de la progesterona y
andrógenos puede producir alteraciones menstruales en la mujer, ginecomastia e incluso
mastodinia, y descenso de la libido en el hombre.
Eplerenona: es mucho más selectiva que la espironolactona, por lo que su uso se asocia con
una menor incidencia de efectos adversos. La dosis inicial es de 25 mg, dos veces al día, que
puede aumentarse hasta 100 mg/día. Se usa en caso de que los efectos secundarios limiten la
posibilidad de empleo de la espironolactona.
Triamtereno: inhibe el transporte de sodio en el túbulo distal. La acción es independiente de los
niveles de aldosterona, y las dosis varían entre 100 y 200 mg/día.
Amilorida: inhibe el aumento de proteínas transportadoras de sodio, y al bloquear la entrada de
sodio en la célula tubular disminuye la eliminación de potasio. Se usa en dosis de 5-20 mg/día.
Antagonistas del calcio: la producción de aldosterona necesita calcio extracelular, y la actividad
esteroidogénica de la angiotensina II se bloquea con antagonistas del calcio, por lo que este
grupo de fármacos podría ser efectivo.
Inhibidores de la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA): el hiperaldosteronismo
idiopático presenta una alta sensibilidad a la angiotensina II, que se utiliza además como prueba
de estimulación/supresión. El empleo de IECA en dosis altas se ha descrito como efectivo a corto
plazo en las formas idiopáticas.

En aquellos pacientes con hiperaldosteronismo sensible a dexametasona, el tratamiento crónico con

glucocorticoides normaliza la presión arterial y corrige la hipopotasemia. Deben evitarse dosis
elevadas para no producir un síndrome de Cushing yatrogénico. Antes de iniciar el tratamiento debe
confirmarse el diagnóstico con estudios genéticos.

En caso de carcinoma suprarrenal debe realizarse la exéresis de la masa tumoral y seguirse un

tratamiento durante al menos 2 años con mitotano (fármaco adrenocorticolítico). Con todo, la
supervivencia a los 5 años es del 38%.

Hipermineralocorticismo no debido a aumento de la producción de

aldosterona
Es un cuadro debido a la acción de mineralocorticoides distintos de la aldosterona. Existe una forma
congénita (síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides) que ocurre por un déficit de la 11α-
hidroxilasa o de la 11β-hidroxilasa, que condiciona un defecto en la síntesis de cortisol, lo que
estimula la producción de ACTH e induce un aumento en la síntesis de mineralocorticoides (11-
desoxicorticosterona) [66].

También puede aparecer por un aporte exógeno de moléculas con acción similar a la aldosterona,
como la 9α-fluoprednisona, carbenoxolona, y derivados del ácido glicirrínico, que contiene el regaliz
o el tabaco de mascar.

Estas alteraciones se tratan eliminando el aporte exógeno o mediante la administración de ARA II y

amilorida. Se utiliza dexametasona en los casos resistentes.

Masa suprarrenal incidental (incidentaloma)

En el estudio de cualquier paciente, hipertenso o no, en pruebas de imagen (Eco, TAC, RMN) puede
detectarse casualmente una masa suprarrenal. Todo incidentaloma suprarrenal debe ser evaluado
para descartar la presencia de formas subclínicas de hipersecreción hormonal y cáncer. En la
evaluación deben tenerse en mente las siguientes posibles causas:
 Aldosteronismo primario: se sospecha por la conjunción de hipertensión arterial, hipopotasemia y
alcalosis metabólica. Debe determinarse el cociente aldosterona/ARP.
Feocromocitoma: clínicamente suele presentarse la triada clínica clásica de hipertensión arterial,
diaforesis profusa y cefalea. Deben medirse las catecolaminas fraccionadas en orina de 24 horas y
las metanefrinas tanto en plasma como en orina de 24 horas.
Síndrome de Cushing: existe una hiperproducción de cortisol; clínicamente cursa con obesidad
central, debilidad muscular, hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa y atrofia cutánea,
entre otras anomalías. Para confirmar el diagnóstico debe medirse la excreción de cortisol libre
en orina de 24 horas o realizar la prueba de supresión con 1 mg de dexametasona.
Carcinoma corticosuprarrenal: las manifestaciones clínicas derivan de la hipersecreción
hormonal. La imagen radiológica es sugestiva, de contorno irregular, heterogénea, con áreas de
calcificación y diámetro superior a 4 cm.

Se recomienda el tratamiento de la causa etiológica, si es que se llega a conocer, o el seguimiento en

caso de que no sea así, con estudios de imagen a los 6, 12 y 24 meses, y repetir anualmente los
estudios hormonales durante 4 años. Está indicada la exéresis quirúrgica de la masa en el caso de
que su diámetro aumente más de 1 cm en este período, o ante un tamaño superior a 4 cm.

FEOCROMOCITOMA Definición
El feocromocitoma es un tumor secretor de catecolaminas, cuyo origen está en las células
cromafines de la médula suprarrenal o ganglios simpáticos, claves en el metabolismo de las
catecolaminas. La clínica y el tratamiento en ambos casos es similar, pero si su origen es ganglionar
(denominados también paragangliomas) hay que tener en cuenta que se asocian a otros tumores,
pueden malignizarse, y requieren pruebas genéticas, que ayudan a conocer su evolución y
pronóstico.

La prevalencia de este tipo de tumores es baja, pues afecta a un 0.2–0.4% de la población hipertensa
(2-8 casos por millón de población) [67].

La localización de los feocromocitomas es predominantemente abdominal (97-99% de los casos). En

casi el 90% de las ocasiones el tumor está situado en una o ambas glándulas suprarrenales, aunque
existen localizaciones extrasuprarrenales a lo largo de la cadena simpática y en sitios poco
habituales (vejiga, cadena cervical, etc.).

Sintomatología
El feocromocitoma se puede presentar clínicamente de múltiples maneras, en función del tipo de
catecolamina preferentemente secretado, y de la cuantía y forma de la secreción. Puede cursar
como:

Crisis paroxísticas: forma de presentación en más del 75% de los pacientes. Se caracterizan por la
asociación de::

Hipertensión arterial grave de comienzo agudo, una verdadera emergencia hipertensiva (Véase
HTA esencial). La hipertensión también puede presentarse de forma mantenida, y un 5-15% de
los pacientes cursa con normotensión.
Cefalea: síntoma más común (70-90% de los casos). Suele ser muy intensa y de características
pulsátiles durante las crisis.
Diaforesis: aparece en el 60-65% de los casos; es generalizada e intensa.
Palpitaciones.
Se estima que la presentación de esta triada sintomática completa (cefalea, sudoración y
palpitaciones) en pacientes hipertensos alcanza una especificidad del 93% con una sensibilidad del
90% [68] [69] [70]. La crisis va seguida de debilidad y a veces de poliuria.

El inicio de la crisis puede ser desencadenado por múltiples factores: presión en la zona del tumor,
cambios posturales, ejercicio, ansiedad, traumatismos, dolor, micción, distensión vesical, intubación,
anestesia, intervenciones quirúrgicas, parto, ingesta de alimentos ricos en tiramina o fármacos como
los inhibidores de la MAO.

Otros síntomas menos comunes son:

Alteraciones cardiovasculares: palpitaciones aisladas (60-70% casos), bradicardia o

miocardiopatía dilatada, reflejo del efecto tóxico que el exceso de catecolaminas tiene sobre el
miocardio. Estos síntomas empeoran al iniciar el tratamiento con β-bloqueantes, si previamente
no se realizó α-bloqueo.
Ansiedad/angustia, con sensación de muerte evidente, y otros trastornos psiquiátricos (30-60% de
los casos de crisis). Excepcionales fuera de ellas.
Pérdida de peso (75% de los casos), hiperglucemia e intolerancia hidrocarbonada.
Hematuria dolorosa en un 65% de los feocromocitomas de vejiga, que con frecuencia se
acompaña de nicturia y tenesmo.
Dolor abdominal y/o lumbar: incidencia baja durante las crisis (10-30%).
Otros: visión borrosa, eritrocitosis secundaria a un aumento en la producción de eritropoyetina,
leucocitosis, elevación de la velocidad de sedimentación globular.

Los feocromocitomas que secretan predominantemente adrenalina, infrecuentes, se pueden

presentar con episodios de hipotensión, o fluctuaciones frecuentes de hipotensión-hipertensión
arterial.

Finalmente, entre un 10 - 50% de los pacientes, según las series, cursan de forma asintomática, y el
feocromocitoma se descubre incidentalmente tras la realización de una prueba de imagen o en la
autopsia.

Debemos sospechar la posibilidad de un feocromocitoma ante una o más de las siguientes

situaciones:

Crisis hiperadrenérgicas: episodios autolimitados de hipertensión, cefalea, sudoración profusa,

palidez, temblor o palpitaciones.
Hipertensión arterial resistente (Véase HTA esencial).
Síndromes familiares que predisponen a la hipersecreción de catecolaminas.
Historia familiar de feocromocitomas.
Descubrimiento de una masa suprarrenal incidental.
Hipertensión y diabetes.
Respuesta presora a la anestesia, la cirugía o la angiografía.
Aparición de hipertensión arterial en edades jóvenes (menores de 20 años).
Miocardiopatía dilatada idiopática.
Tumor estromal gástrico y condromas pulmonares (que junto con los paragangliomas definen la
tríada de Carney).

Los feocromocitomas familiares suponen cerca del 10% del total de los feocromocitomas y aparecen
generalmente asociados a enfermedades familiares con herencia autosómica dominante, y con alta
penetrancia [71] [72]. Alrededor del 60% de los feocromocitomas familiares no se acompañan de
otras alteraciones endocrinas y se dan en gente joven (menores de 20 años). En estos casos, es
llamativo que sólo un tercio de los pacientes presentan manifestaciones clínicas relacionadas con el
feocromocitoma.

Entre los síndromes familiares se encuentran los siguientes tipos:

Neoplasia endocrina múltiple (MEN 2A): Carcinoma medular de tiroides (95%), Feocromocitoma
(50%) e Hiperparatiroidismo (20%).
Neoplasia endocrina múltiple 2B (MEN 2B): Carcinoma medular de tiroides, Feocromocitoma y
Neuromas cutáneas.
Van Hippel-Lindau (VHL): Feocromocitomas (10-20%), Angioma retinianos, Hemangioblastomas y
Tumores neuroendocrinos.
Enfermedad de Von Recklinghausen (Neurofibromatosis), Neurofibroma, Glioma óptico,
Feocromocitoma (2-5%) y Tumor carcinoide.
Tumores familiares del cuerpo carotídeo (Paragangliomas).

Diagnóstico
Su baja incidencia implica un reto clínico interesante para su diagnóstico correcto [73]. El manejo
integral del paciente con Feocromocitoma exige seguir lo más estrictamente posible una secuencia
diagnóstica lógica, antes de iniciar la preparación preoperatoria con bloqueantes de los receptores
alfaadrenérgicos, con o sin asociación de betabloqueantes, y extirpar el tumor. El feocromocitoma se
diagnostica en raras ocasiones, incluso entre los pacientes en los que se sospecha. En la (Figura
8) se presenta el algoritmo diagnóstico y tratamiento.

Confirmación bioquímica

Se basa en la demostración de un aumento de catecolaminas o sus metabolitos en plasma o en orina

[74] [75] [76].

Catecolaminas libres fraccionadas, o metabolitos de las catecolaminas (metanefrina, normetanefrina

y ácido vanilmandelico) en orina de 24 horas recogida sobre ácido clorhídrico: prueba de elección
para el diagnóstico de feocromocitoma por su alta sensibilidad (98%) y especificidad (98%). En la
orina deben determinarse también los valores de creatinina para confirmar que la recogida ha sido
adecuada. La prueba se considera positiva si los niveles están elevados dos veces sobre los valores
normales. La determinación de ácido vanililmandélico en orina de 24 horas tiene una baja
sensibilidad, y prácticamente se ha desechado.

Metanefrinas fraccionadas en plasma: a pesar de su alta sensibilidad (96-100%) tiene una

especificidad baja, sobre todo en ancianos (77%), lo que hace que un buen número de pacientes se
someta a pruebas de imagen o cirugía innecesarias. Además, la determinación de metanefrinas en
plasma está difícilmente disponible para un diagnóstico sistemático.

Existen ciertos fármacos que interfieren con la determinación de catecolaminas lo que obliga a
suspender su administración antes del análisis: antidepresivos tricíclicos, levodopa, descongestivos
nasales (con agonistas adrenérgicos), reserpina, paracetamol y etanol.

Una determinación negativa no excluye la presencia de un feocromocitoma, sobre todo si la forma de

presentación es en crisis, requiriéndose en este caso la repetición de la toma de muestras
coincidiendo con ellas. En raras ocasiones es necesario recurrir a pruebas de estimulación o
supresión de las catecolaminas con glucagón o clonidina [77], o la toma de muestras a distintos
niveles de toda la vena cava para determinación de catecolaminas, técnica útil en la detección de
localizaciones cervicales o intratorácicas. No es conveniente cateterizar las venas adrenales, ya que
esta maniobra puede estimular la secreción de catecolaminas en glándulas normales y
proporcionarnos falsos positivos.

En casos de sospecha de neoplasia endocrina múltiple o enfermedad de von Hippel-Lindau, se debe

completar el estudio con valoración de la calcitonina, examen oftalmoscópico, RMN cerebral, y
páncreas.

Localización del tumor

Tras las determinaciones bioquímicas en las que se detectan valores elevados de catecolaminas y/o
metanefrinas, debe localizarse la masa tumoral. Ésta es predominantemente abdominal (97-99% de
los casos), y en el 90% de las ocasiones el tumor está situado en una o ambas glándulas
suprarrenales, aunque existen localizaciones extrarrenales a todo lo largo de la cadena simpática.

La ecografía es una prueba muy útil para el despistaje inicial, ya que puede localizar fácil y
rápidamente tumores de localización suprarrenal o cercana a ellas (95% de los tumores). Para
confirmar más precisamente el hallazgo, o en localizaciones extraadrenales, a lo largo de toda la
cadena simpática, debemos recurrir a otras pruebas de imagen.

TAC o RM de tórax, abdomen y pelvis es la exploración más ampliamente aceptada y utilizada

para la localización del feocromocitoma. La TAC permite detectar tumores de 1 cm en glándulas
suprarrenales, y de 2 cm o más en otras localizaciones, en el 85-95 % de los casos (Figura 9),
aunque tiene una sensibilidad de sólo el 70%, debido a la alta prevalencia de incidentalomas. Los
feocromocitomas de gran tamaño suelen presentar áreas de necrosis en su interior (Figura 10).
La RM permite diferenciar feocromocitomas de otras masas [78] y su uso es imprescindible en
tumores de tamaño más pequeño, en pacientes con antecedentes de alergia al yodo, o en
embarazo.
Gammagrafía con metayodobencilguanidina (131I-MIBG): el rastreo de cuerpo completo con este
isótopo debe indicarse ante la ausencia de localización de masa tumoral con la TAC o la RM, en
pacientes con sospecha clínica de feocromocitoma y confirmación bioquímica. La prueba tiene
una sensibilidad del 80-90% y una especificidad mayor o igual al 99%, con muy pocos falsos
positivos y además, en el caso de incidentaloma, aporta información sobre la funcionalidad de una
masa. El rastreo corporal completo es muy útil en el diagnóstico de feocromocitomas múltiples,
extraadrenales (Figura 11) y en la detección de metástasis de un feocromocitoma maligno, aun
cuando sólo un 50% de éstos concentran MIGB. Actualmente se utiliza 111In-octreoide
(Octreoscan), con resultados similares, pero evita la radiación sobre la glándula tiroides (Figura
12).
Tomografía por emisión de positrones (PET): la exploración con PET y la administración de 2-
fluor-2-desoxi-d-glucosa (FDG) tiene una sensibilidad muy elevada, fundamentalmente en la
detección de feocromocitomas múltiples malignos.
Cistoscopia: en pacientes con hematuria dolorosa, tenesmo o crisis hipertensivas coincidentes
con la micción y/o distensión vesical, la cistoscopia es parte obligada del estudio junto con otras
técnicas de imagen.

Diagnóstico diferencial con otras condiciones clínicas distintas al

feocromocitoma que cursan con un aumento de la actividad
simpática
La clínica abigarrada que puede presentar el feocromocitoma se puede confundir en el hipertenso
esencial (Véase HTA esencial) con diferentes situaciones asociadas que pueden simularla, y será
necesario conocerlas para hacer el correspondiente diagnóstico diferencial:
 Interrupción brusca de la administración de antagonistas simpáticos de corta duración, como
clonidina y propranolol.
Disfunción autonómica, como ocurre en el síndrome de Guillain-Barré.
Uso de agentes simpaticomiméticos: anfetaminas, adrenalina, fenilefrina, terbutalina o el empleo
de inhibidores de la MAO, junto a la ingesta de alimentos ricos en tiramina (quesos curados,
champán, algunos vinos, plátanos, aguacates, pescados ahumados, etc.).
Otros: hipertiroidismo, menopausia, hipoglucemia, síndrome carcinoide, mastocitosis, etc.

Deben investigarse todas ellas antes de la confirmación diagnóstica del feocromocitoma.

Tratamiento
El tratamiento de elección es la resección quirúrgica de la masa tumoral. Previamente, el paciente
debe recibir tratamiento farmacológico no solo para controlar la hipertensión arterial, incluida la
prevención de las crisis intraoperatorias, sino también para repleccionar volemia [70].

Tratamiento farmacológico

Crisis hipertensiva del feocromocitoma: los fármacos de elección son la fentolamina en bolos de 5
mg cada 5 minutos o en infusión continua (100 mg en 250 mg de suero glucosado al 5%) y el
nitroprusiato sódico (1 ampolla de 50 mg diluida en 500 ml de suero glucosado al 5%; infusión
continua de 0,5-10 µg/kg/min). Si existe taquicardia o arritmia se añade propranolol intravenoso (1-2
mg cada 5-10 min).

Tratamiento médico: indicado en todo preoperatorio, al menos desde una semana antes de la
resección quirúrgica, y si hay contraindicación para la cirugía.

Bloqueo α-adrenérgico: la fenoxibenzamina (Dybeniline®) es el fármaco de elección para el

control del paciente antes de la exéresis del tumor. La dosis inicial es de 5-10 mg/día, que se
puede aumentar hasta una dosis máxima de 50 mg/día para conseguir una reducción en la
presión arterial hasta llegar a 120/80 mmHg. Es importante que el paciente ingiera
simultáneamente abundantes líquidos y sal (> 5 gr/día) con el fin de repleccionar vasos de
capacitancia y recuperar volemia. Para el control de la presión arterial a largo plazo (tumores
inoperables) se prefieren otros α-bloqueantes con mejor tolerabilidad, como la doxazosina (dosis
de 2 a 16 mg/día).
Bloqueo β-adrenérgico: hay que administrarlo siempre después de haberse conseguido el bloqueo
α, de lo contrario podría producirse una mayor elevación de las cifras de presión arterial. Puede
empezarse por propranolol oral 10 mg/6 h, o sustituirlo por algún fármaco con mayor tiempo de
acción. Si se ha llegado a la necesidad de asociar bloqueo adrenérgico α y β puede indicarse
Labetalol a dosis progresivas.
Antagonistas del calcio: son fármacos de segunda línea para el tratamiento de la hipertensión
arterial en aquellos pacientes no controlados con los fármacos anteriores. En el feocromocitoma
el más usado es el nicardipino, en dosis de 30 mg, dos veces al día.
α-metilparotirosina (Demser®): inhibe la síntesis hormonal, y su administración se aconseja en
casos de tumores malignos o feocromocitomas múltiples inoperables. La dosis inicial es de
250-500 mg/día.

Tratamiento quirúrgico

Con el tratamiento farmacológico descrito previamente se controlan la hipertensión y todos sus

síntomas. Es imprescindible, como paso previo a la preparación quirúrgica, la corrección de la
volemia.
Durante la cirugía es fundamental contar con un equipo de anestesia con experiencia en el manejo
de fármacos α y β-bloqueantes, por los episodios de hipertensión y arritmias que se pueden
presentar durante la fase de inducción anestésica y en la disección del tumor. Actualmente la
técnica quirúrgica de elección es la laparoscópica.

Feocromocitoma maligno
Alrededor del 10% de los tumores secretores de catecolaminas son malignos. Histológica y
bioquímicamente son iguales a los benignos, pero se diferencian en su capacidad para metastatizar
en órganos o tejidos sin tejido cromafin (Figura 13). Los feocromocitomas de pacientes que
presentan una mutación en el gen que codifica para la succinato deshidrogenasa B tienen un mayor
riesgo de convertirse en malignos en aproximadamente 20 años tras su aparición. El tratamiento
consiste en la exéresis quirúrgica de la masa tumoral y radioterapia o crioablación de las metástasis
óseas. Ocasionalmente se han administrado distintas pautas de quimioterapia en las formas más
agresivas. La supervivencia a los 5 años es inferior al 50%.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR FÁRMACOS Y

DROGAS Fármacos que pueden producir hipertensión arterial
Anticonceptivos orales (ACO)

La presión arterial se puede elevar con la toma de ACO que contienen estrógenos. Se estima una
incidencia de hipertensión arterial en el 5% de las mujeres que toman ACO. Generalmente la
hipertensión es leve y suele desaparecer con la suspensión del fármaco. En muy poco casos, la
hipertensión arterial se hace grave y se convierte en maligna con afectación renal. El uso de ACO
también está asociado al desarrollo de síndrome hemolítico urémico.

Han sido varios los mecanismos implicados en el desarrollo de hipertensión arterial asociada a la
toma de ACO: retención de sodio y agua, aumento de peso, aumento de la síntesis hepática de
angiotensinógeno, con la consiguiente estimulación del sistema RAA, o el desarrollo de resistencia a
la insulina.

La toma de ACO aumenta el riesgo de sufrir ictus, infarto de miocardio y tromboembolismos, sobre
todo en mujeres fumadoras. Se recomienda el empleo de dosis lo más bajas posibles de
estrógenos/progesterona, el control periódico de la presión arterial (sobre todo si se prescriben ACO
a una mujer hipertensa por otras indicaciones que no sean la anticoncepción) y la suspensión del
tratamiento en caso de elevación significativa de la presión arterial [79].

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Todos los AINE, incluso a dosis adecuadas para reducir la inflamación y el dolor, producen elevación
de las cifras tensionales, tanto en sujetos normotensos como en hipertensos [80]. Además, su
administración interfiere con el efecto antihipertensivo de fármacos como los antagonistas del
calcio. El mecanismo por el que elevan las cifras de la presión arterial está relacionado con la
inhibición renal de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), que reduce la excreción de sodio y produce aumento
de volemia. Las dosis de ácido acetilsalicílico generalmente utilizadas no tienen efecto sobre la
COX-2 y por ello no elevan la presión arterial.

Agentes simpaticomiméticos

Es bien sabido que los fármacos simpaticomiméticos elevan las cifras de presión arterial [81].
Aunque en individuos sanos la elevación no es importante, puede llegar a serlo en hipertensos. La
pseudoefedrina y la oximetazolina son broncodilatadores y vasoconstrictores nasales usados a
menudo para tratar las rinitis. La fenilpropanolamina, la efedrina y la pseudoefedrina se emplean en
compuestos anorexígenos y antigripales, y la fenilefrina en soluciones oftálmicas. Su empleo,
especialmente en dosis elevadas, produce elevación de la presión arterial diastólica y sistólica y
aumento de la frecuencia cardíaca.

Corticosteroides

Todos los corticosteroides, incluida la prednisona, pueden producir hipertensión arterial

principalmente debido a la retención de sodio y agua por la estimulación del receptor de los
mineralocorticoides. Aquellos con mayor efecto mineralocorticoide, como la fludrocortisona y la
hidrocortisona, son más hipertensinógenos. Esto hace que la fludrocortisona se emplee en el
tratamiento de la hipotensión postural.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Son fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión y otros trastornos del estado de ánimo.
Algunas veces también se utilizan para tratar trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos por déficit
de atención con hiperactividad y neuralgias crónicas. La venlafaxina y la sibutramina son fármacos
que pertenecen a este grupo. La hipertensión se produce por aumento de los niveles de
noradrenalina.

Anticalcineurínicos

El tacrolimus, pero sobre todo la ciclosporina, producen hipertensión. El hecho fisiopatológico más
impotante es la vasoconstricción de la arteriola aferente relacionada con cambios locales en la
síntesis de prostaglandinas y el estímulo del eje RAA. Estos fármacos también producen retención de
agua y sal. Debe monitorizarse la presión arterial en los pacientes que los reciben.

Los antihipertensivos especialmente indicados en este contexto son los diuréticos, los inhibidores del
sistema RAA y los antagonistas del calcio debido a su efecto vasodilatador sobre la arteriola aferente
y sus propiedades natriuréticas.

Eritropoyetina

La eritropoyetina recombinante humana produce hipertensión fundamentalmente debido a un

aumento de las resistencias periféricas secundario a un incremento de la viscosidad sanguínea. La
hipertensión arterial aparece en los tres primeros meses de su administración, y su presentación y
gravedad suele estar relacionada con la dosis empleada. Es excepcional que nos veamos obligados a
la retirada del fármaco por este efecto secundario.

Cafeína

La cafeína posee efectos cardiovasculares importantes: es inotrópica positiva, y favorece la aparición

de arritmias (incluida la fibrilación auricular), y taquicardia supraventricular y ectópica. Puede
producir un aumento de la presión arterial de hasta 10 mmHg por su efecto vasoconstrictor. Estos
efectos son más destacados en los sujetos metabolizadores lentos de la cafeína y en pacientes con
alguna enfermedad cardiovascular de base. El mecanismo de acción está relacionado con un efecto
de antagonismo de la adenosina endógena, que promueve vasoconstricción y aumento de las
resistencias periféricas.

Los efectos del consumo de café sobre la hipertensión arterial son ambivalentes. Por un lado, su
consumo a largo plazo no se asoció a hipertensión en metaanálisis realizados en amplias cohortes.
Sin embargo, otros estudios muestran que en períodos cortos y administrado en dosis suficientes (5
tazas/día) produce un aumento de la presión sistólica. Así, parece que el desarrollo de taquifilaxia
podría explicar estos hallazgos contradictorios. Se necesita un gran volumen (sobre los 700 ml/día)
para producir un aumento agudo y notable de la presión arterial.

Bebidas energéticas

El consumo de bebidas energéticas está en boga no sólo en el ámbito deportivo. Muchas personas
las utilizan para compensar la falta de horas de sueño o el simple cansancio. Sin embargo, su
consumo excesivo, por su alto contenido en taurina y cafeína, puede producir alteraciones
cardiovasculares, incluida la hipertensión arterial.

La taurina es un aminoácido esencial muy abundante, con una importante función plástica. Participa
en el metabolismo de las grasas facilitando la absorción, transporte y utilización de los ácidos grasos
con el fin de obtener energía. Su uso moderado produce el descenso de la presión arterial, pero no
se conocen bien sus efectos cuando se ingiere de forma abusiva tanto aislada como combinada con
cafeína. La taurina tiene, además, un efecto inhibidor de la hormona antidiurética, por lo que puede
ocasionar deshidratación en situaciones extremas.

Otras sustancias

En los últimos años se ha popularizado el uso de ginseng como energizante, y se ha descrito un

síndrome de abuso que, debido al efecto estimulante de esta sustancia, cursa con diarrea,
hipertensión arterial, ansiedad, erupciones cutáneas e insomnio. Otras sustancias que producen
hipertensión tomadas de forma abusiva y crónica son el regaliz natural (como ya se ha comentado a
propósito de los Hipermineralocorticismos) y la yohimbina. La yohimbina antagoniza los receptores
α2-adrenérgicos, por lo que produce activación del sistema nervioso simpático y anula el efecto
antihipertensivo de agonistas de estos receptores como la clonidina o la alfametildopa.

Drogas de abuso que pueden producir hipertensión arterial

Anfetaminas

Son los agentes adrenérgicos sintéticos estimulantes del sistema nervioso central más utilizados. Se
emplean para disminuir la fatiga y el sueño y para aumentar la actividad psíquica y física, así como
por sus propiedades inhibidoras del apetito.

La intoxicación aguda se manifiesta como inquietud, irritabilidad, temblores, insomnio, confusión

mental y alucinaciones. En dosis muy elevadas las anfetaminas pueden producir rápidamente la
muerte.

En la intoxicación crónica estas sustancias producen tolerancia y dependencia psicológica, pero no

dependencia física.

El consumo de anfetamina causa hipertensión, taquicardia, hiperglucemia, midriasis, vasodilatación

periférica, hipertermia, hiponatremia e hiporexia, entre otros síntomas.

El éxtasis o MDMA (metilendioximetanfetamina) es una anfetamina simpaticomimética que produce

un aumento en la secreción de catecolaminas (sobre todo noradrenalina y dopamina) y que bloquea
su recaptación presináptica. Sus efectos son similares a los del resto de las anfetaminas [82].

Cocaína

Es una droga estimulante del sistema nervioso central que afecta principalmente al sistema
dopaminérgico. Generalmente se consume inhalada, aunque también se puede fumar (crac) o
inyectar. Su efecto es breve y las sensaciones que produce temporalmente consisten en bienestar,
falta de apetito, excitación sexual y euforia. Los efectos físicos del consumo de cocaína incluyen
constricción de los vasos sanguíneos, dilatación de las pupilas y aumento de la frecuencia cardíaca y
de la presión arterial, y el cuadro puede derivar hacia el infarto agudo de miocardio [83]. Su
consumo es una pesquisa obligada en los servicios de urgencias ante un sujeto joven con
hipertensión grave y síntomas coronarios.

Dietilamida del ácido lisérgico (LSD)

Es una droga psicodélica semisintética de la familia de la ergotina. Es una de las sustancias

psicodélicas más conocidas y potentes. Induce estados alterados de conciencia, comparados en
ocasiones con los de la esquizofrenia o la experiencia mística. Entre los efectos que produce su
consumo están: contracciones uterinas, hipotermia, fiebre, niveles elevados de glucemia,
erizamiento del vello, aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, transpiración,
dilatación de las pupilas, ansiedad, insomnio, parestesias, euforia, hiperreflexia, temblores,
sinestesias, hiperestesias, cambios en la percepción del tiempo y de la identidad y cambios en el
estado de ánimo [84].

Marihuana y hachís

El cannabis es una sustancia psicoactiva tomada del cáñamo (Cannabis sativa o cáñamo cultivado).
Sus flores son la marihuana, y en su forma resinosa se conoce como hachís. Se trata de una
sustancia psicoactiva que suele consumirse por vía respiratoria, en forma de cigarrillo, aunque
también es posible su consumo por vía oral. Es un activador dopaminérgico tras su unión a los
receptores cannabinoides del sistema nervioso central.

La marihuana produce hipertensión arterial junto con taquicardia, diaforesis y el resto de efectos
adrenérgicos y psíquicos propios de la droga.

TABLAS
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