LEUCOPLASIA
CONCEPTO
El término leucoplasia fue utilizado por primera vez por E. Schwimmer
a finales del siglo XIX, y procede de las palabras griegas “leuco” que
significa blanco y “plakos” que significa placa. En 1978, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) pretendió consensuar la terminología
utilizada hasta el momento, y precisó su definición como una mancha
blanca que no puede caracterizarse como otra entidad clínica ni
patológica.
El hecho de que algunos carcinomas escamosos aparezcan junto a
lesiones leucoplásicas y que leucoplasias orales hayan sufrido con el
paso del tiempo una transformación hacia lesiones cancerosas, es
razón suficiente para considerar a la leucoplasia oral como una lesión
premaligna.
EPIDEMIOLOGIA
En los países desarrollados la leucoplasia parece afectar a individuos
entre la cuarta y séptima década de la vida. En países en desarrollo, la
aparición de este tipo de lesiones se adelanta entre 5 a 10 años. La
distribución por sexos varía según la diferente distribución del hábito
tabáquico, aunque puede unificarse en un 3:1 más frecuentemente en
hombres que en mujeres.
La localización oral en la que se presenta la leucoplasia también tiene
relación con el tipo de hábito tabáquico. En estudios de países
desarrollados, las localizaciones más habituales son la mucosa
vestibular y las comisuras orales, englobando el 90% de todas las
leucoplasias orales.
FACTORES PREDISPONENTES
El consumo de tabaco es el factor predisponente más común en el
desarrollo de leucoplasias orales, aunque una pequeña proporción de
ellas no se asocian con una causa conocida La importancia del tabaco
en la etiología de la leucoplasia oral se ve confirmada por la mejoría y
en muchos casos la desaparición de las lesiones con el cese del hábito
tabáquico.
La importancia del consumo de alcohol en la etiología de la leucoplasia
oral es controvertida, si bien, en muchos casos no puede estudiarse de
forma independiente al consumo de tabaco, pero parece tener un efecto
sinérgico con éste.
La evidencia del papel del virus del papiloma humano (VPH) en la
etiología de la leucoplasia oral también es controvertida. Existen
algunos casos en que la etiología de la leucoplasia es desconocida.
Estos casos suponen entre un 4.2% y un 26% y se conocen como
leucoplasias idiopáticas.
CLASIFICACION
Existen dos tipos fundamentales de leucoplasias: las homogéneas y las
no homogéneas, que se subdividen a su vez en eritroleucoplasias,
nodulares y exofíticas.
La leucoplasia homogénea es una lesión predominantemente blanca de
la mucosa oral, uniformemente plana, con una fina apariencia que
puede presentar grietas o hendiduras poco profundas y de consistencia
no indurada. Por el contrario, una leucoplasia no homogénea es una
lesión predominantemente blanca o roja (eritroleucoplasia) con una
superficie irregular, nodular o exofítica.
Especial atención merece la leucoplasia verrugosa proliferativa. Se
describió por primera vez en 1985 se ha definido como una lesión
predominantemente blanca exofítica, verrucosa, persistente, multifocal,
clínicamente agresiva, resistente al tratamiento, y con gran potencial de
malignización
HISTOPATOLOGÍA
La leucoplasia puede presentar un patrón histopatológico variable,
desde una hiperqueratosis sin displasia epitelial, hasta una displasia
severa con fenómenos de atrofia o hiperplasia epitelial. Atendiendo a la
presencia de displasia como dato fundamental, clásicamente se han
distinguido dos tipos de leucoplasia: las displásicas y las no displásicas.
Las leucoplasias con displasia suelen corresponderse con las formas
clínicas no homogéneas y pueden estar sobreinfectadas por Candida
Albicans
DIAGNOSTICO
El diagnóstico definitivo se obtendrá después de establecer unas pautas
de comportamiento que conllevan la identificación y eliminación de los
posibles factores etiológicos (traumáticos, micóticos, etc.), y en el
control evolutivo de la lesión. En el caso de persistir ésta pasado un
período de 2-4 semanas tras el cese de los posibles factores etiológicos
se hará necesario el estudio histopatológico
Las lesiones muy extensas requerirán la toma de varias muestras
simultáneas, en las que se deberán incluir tanto áreas clínicamente
sospechosas (áreas rojas, ulceradas, dolorosas o induradas) como
aquéllas de apariencia benigna, debido a que en ocasiones no hay
correlación entre las alteraciones histológicas y la apariencia de
benignidad clínica de la lesión La técnica quirúrgica y la fijación de la
muestra son fundamentales para asegurar una lectura microscópica
óptima. La citología y la coloración con azul de toluidina tienen un
interés limitado
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial debe realizarse con las siguientes entidades:
● Candidiasis oral. El primer paso para establecer el diagnóstico
diferencial de una lesión blanca en la mucosa bucal es determinar
si se puede desprender (como ocurre en la candidiasis
pseudomembranosa) o no, mediante el empleo de una gasa, un
depresor lingual u otro instrumento atraumático
● Liquen plano y lupus eritematoso. Si la lesión se localiza en ambas
mucosas yugales, deberá establecerse el diagnóstico diferencial
con el liquen plano y el lupus eritematoso. El diagnóstico definitivo
se confirmará con la biopsia y el empleo de técnicas histoquímicas
de inmunofluorescencia y PAS.
● Lesiones traumáticas. Las lesiones traumáticas más frecuentes
son la mucosa mordisqueada y la queratosis focal. Se caracterizan
por el binomio causa/efecto y porque una vez eliminada la causa
se evidenciará la mejoría de la lesión
● Lesiones blancas hereditarias. En el nevus blanco esponjoso el
antecedente familiar es un aspecto orientador muy importante y
que se debe recoger en la anamnesis
● Otras lesiones blancas que intervienen en el diagnóstico
diferencial son la leucoplasia vellosa, la lengua geográfica, las
quemaduras químicas, las verrugas vulgares u otras lesiones
papilomatosas blancas de origen viral
MALIGNIZACION
El rango de transformación maligna de la leucoplasia oral oscila según
los estudios, entre el 0,13% y el 17,5%. Diferentes estudios en los que
se ha realizado un seguimiento de pacientes con leucoplasia, han
puesto de manifiesto que existen unos factores clínicos histopatológicos
y moleculares relacionados con un mayor riesgo potencial de
transformación maligna de una leucoplasia.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la leucoplasia tiene tres niveles de actuación, que
deben adecuarse en función de los hábitos del paciente, de las
sobreinfecciones asociadas, del tipo clínico, de la localización y de las
características histopatológicas de la lesión
Modificación de hábitos del paciente
El primer paso consiste en actuar sobre los factores desencadenantes
o asociados a la leucoplasia. Deben eliminarse los elementos que
puedan ser el origen de microtraumatismos mecánicos relacionados
con la lesión (superficies dentarias rugosas, prótesis mal ajustadas,
etc.). Si el paciente es fumador y/o consumidor habitual de bebidas
alcohólicas se le recomendará que abandone estos hábitos
Tratamiento tópico
Los principios activos más utilizados en aplicación tópica son el ácido
retinoico (13 cis-retinoico o etretionato) y la bleomicina. El ácido
retinoico debe aplicarse en orabase al 0,1% de 3-4 veces al día El
sulfato de bleomicina se pauta al 1% en dimetilsulfóxido. Su aplicación
se realiza con torundas de algodón (manteniéndose 5 minutos en
contacto), una vez al día, durante 2 semanas. Con este tratamiento se
consigue una reducción de la lesión y una disminución o desaparición
de la displasia entre el 50-95% de los pacientes tratados
Si existe sospecha de una infección por Candida se establecerá un
tratamiento antimicótico tópico con nistatina o miconazol durante 15
días
Tratamiento quirúrgico
En las leucoplasias con displasia, la técnica más recomendada es la
cirugía con control de los márgenes. Su porcentaje de recurrencia se
estima entre 10-20% y está en relación con la localización en suelo de
boca y con la presencia de displasia
El láser de CO2 se utiliza a diferentes potencias: en las leucoplasias
homogéneas oscilan entre 5-8 W de energía de forma focalizada o
desfocalizada; en las verrucosas la vaporización se hace focalizada a
10-15 W, y en las formas erosivas se utilizan 20-25 W focalizados. En
cuanto a la crioterapia, su ventaja radica en la escasa profundidad de
su campo de acción, lo que supone la aparición de cicatrices más
superficiales y flexibles. Se han publicado tasas de recurrencia menores
al 25%
El tratamiento de la leucoplasia incluye un seguimiento de las lesiones
y una evaluación de las posibles recidivas que acontezcan Si la forma
de leucoplasia no es displásica, la reevaluación clínica debe hacerse
cada 6 meses. En las leucoplasia con displasia la revisión se llevará a
cabo cada 2-3 meses
EVOLUCION Y PRONOSTICO
La evolución clínica puede hacerse en el sentido de una regresión o en
el de una extensión de la lesión. La leucoplasia simple regresa en un
buen número de casos. La leucoplasia verrugosa puede tanto
extenderse y volverse erosiva como remitir; por último, la leucoplasia
erosiva aumenta de tamaño más a menudo que remite.
ERITROPLASIA
CONCEPTO
El término eritroplasia fue introducido por Queyrat en 1911 cuando
describió las lesiones sifilíticas genitales, pues esta entidad clínica
resultaba inespecífica en cuanto a la valoración de su causa. Shear
clasificó las eritroplasias en 3 grupos: eritroplasia homogénea (presenta
coloración rojiza y son más circunscritas y delimitadas), eritroplasia
“moteada” (son sobreelevadas) y la eritroleucoplasia plana y lisa
(alternan focos lesionales rojizos y blanquecinos).
LOCALIZACIÓN
Al respecto, la eritroplasia es una lesión preneoplásica, que aparece
como una mancha o placa eritematosa (roja), aislada, de superficie lisa
y aterciopelada, cuyo desarrollo no responde a un trastorno sistémico
con manifestación bucal. Esta afección tiende a situarse profundamente
en las superficies epiteliales, en cualquier sitio de la mucosa oral, y
posee bordes bien circunscritos o definidos, con una extensión que
varía desde milímetros a varios centímetros. Las lesiones aparecen en
ambos sexos, pero muestran mayor incidencia en los hombres y en las
edades comprendidas entre 40 y 60 años
FACTORES PREDISPONENTES
Los cambios originados en el epitelio mucoso se deben a la acción del
tabaco, ya sea por el calor causado durante su combustión o por las
sustancias químicas incluidas. La eritroplasia es asintomática, pero por
estar asociada al consumo de tabaco y ser, en muchas ocasiones, una
de las condiciones iniciadoras en este vicio, puede presentar síntomas
como ardentía y sequedad bucal, producidos por el abuso de este
nocivo hábito. Es importante el diagnóstico de estas lesiones porque
presentan una elevada frecuencia de displasia epitelial (91 % son
carcinomas in situ invasores) y ausencia de los signos clínicos
específicos de la malignización.
Se ha demostrado que aquellos sitios anatómicos sometidos
directamente a la combustión de productos tóxicos, tales como:
alquitrán, nicotina, fenoles y otros, durante un tiempo determinado,
sufren cambios. En el caso de la mucosa bucal aparecen lesiones
rojizas y asintomáticas y se producen alteraciones hísticas (acantosis e
hiperqueratosis y el grado de congestión vascular del corion) que
pueden desaparecer (lesión reversible) y no convertirse en malignas, si
se elimina su agente causal: el tabaquismo
HISTOPATOLOGIA
La intensidad de la displasia epitelial fue catalogada como la alteración
hística más importante en la evolución de las lesiones premalignas,
pues indica los cambios celulares regresivos. Esta constituye el rasgo
histológico distintivo en la expectativa del riesgo de la malignización. En
las membranas mucosas de las personas expuestas, durante largos
períodos, al consumo nocivo de sustancias tóxicas (tabaquismo), se
origina una respuesta defensiva ante la “agresión” persistente de dichos
agentes irritantes, que permite la adaptación a estos. Sin embargo, si
no se elimina el agente causal, con el decursar de los años el epitelio
bucal evoluciona a un estado de mayor daño biológico
DIAGNOSTICO
Debe considerarse que la eritroplasia bucal se ubica en las regiones
anatómicas más expuestas a los perjuicios de agentes irritantes (tabaco
en cualquiera de sus formas) por un mecanismo triple: químico
(alquitranes y fenoles), físico (calor), y mecánico (toniático)
Experimentados investigadores estiman que la eritroplasia es una
lesión microscópica, esencialmente un carcinoma intraepitelial, con
alguna evidencia de anaplasia, que mantiene completa la membrana
basal y posee como rasgo fundamental la displasia intensa, cuyo cuadro
histológico puede ser muy variable con la presencia de algunas mitosis
anormales (atipia celular), hipercromasia de los núcleos y nucleolos,
pérdida de la relación núcleo citoplasma y variación de la forma y
tamaño de las células en la capa espinocelular (pleomorfismo celular),
que al llegar a la capa basal (no ruptura de la membrana basal)puede
determinar el diagnóstico de carcinoma in situ.
TRATAMIENTO
Una vez diagnosticada la lesión, clínica e histológicamente, el
tratamiento es quirúrgico bastante traumático en muchos de los casos,
para poder alargar la vida del pacientes. Como se ha dicho hasta ahora
debido a los cambios epiteliales de estas lesiones, incurren en un riesgo
mucho mayor de transformación maligna que la leucoplasia, por lo que
tienen gran tendencia a desarrollar con gran frecuencia carcinomas in
situs.como la displasia epitelial
QUEILITIS ACTÍNICA
El término queilitis (del griego, kheilos: labio, itis: inflamación) fue
descrito por primera vez en 1923, corresponde a una inflamación de los
labios provocada por diversas causas entre ella se incluyen la
exposición al sol, reacción alérgica, infección, cáncer, y enfermedad
sistémica. La palabra actínica hace alusión a la propiedad de la energía
radiante (luz visible y UV) de producir cambios químicos.
La queratosis actínica de la piel corresponde a una patología inducida
por radiación ultravioleta (UV), cuya lesión análoga en el labio es la QA
o queilitis solar, que se reconoce como un TPM. Aunque no predice la
progresión a la malignidad, aumenta el riesgo real en un pequeño
número de pacientes.
FACTORES PREDISPONENTES
La etiopatogenia de la QA es multifactorial, entre estos factores se
encuentran:
● Exposición a radiación solar: La radiación UV tiene una longitud de
onda que va desde los 200 a los 400 nm, y los rayos UVB (280-
315 nm).
Esta actúa como un carcinógeno directamente mediante la
inducción de daño celular causando mutaciones en el ADN y en
genes supresores de tumores como el p53; e indirectamente
mediante inmunosupresión de linfocitos T, disminución de las
células asesinas naturales (NK), alteraciones en la expresión de la
molécula de adhesión, regulación incorrecta de citoquinas y los
cambios en la presentación de antígenos a las células de
Langerhans.
● Fototipo: Hace referencia a la capacidad de adaptación al sol que
posee cada personal desde que nace y el riesgo de desarrollar
cualquier alteración en la piel. La clasificación de Fitzpatrick divide
a las personas en 6 fototipos diferentes). Los fototipos I, II y III (piel
clara) son los que presentan mayor predisposición de sufrir QA
debido a que no poseen una cantidad suficiente de melanina.
● Consumo de tabaco: El tabaco aumenta la incidencia de
carcinoma escamoso del labio y más en aquellos que presentan
QA constituye un factor de riesgo elevado cuando interacciona con
la exposición solar
● Edad: La edad y el tiempo acumulado de exposición a la radiación
solar también se han identificado como variables fuertemente
asociadas con el desarrollo de QA, que se produce
predominantemente en hombres de mediana edad. La prevalencia
de lesiones QA es significativamente mayor en personas
expuestas a radiación solar por más de 10 años, por eso no se
observan prevalencias elevadas en población más joven
● Ocupación: Trabajadores que laboran al aire libre constituyen un
grupo de riesgo importante para desarrollar cáncer de piel, ya que
están expuestos a la radiación solar ultravioleta ambiente, de seis
a ocho veces más que los trabajadores de interior
● Sexo: La QA es más frecuente en hombres en su cuarta a octava
década de vida. La menor prevalencia en mujeres podría
explicarse por razones socioculturales
MANIFESTACIONES HISTOPATOLÓGICAS
La excesiva exposición a la radiación resulta en la pérdida de la
viabilidad celular, daño de la membrana celular y cambios basofílicos
del tejido conectivo. Los hallazgos histopatológicos son muy variados e
incluyen: el aumento de espesor de la capa de queratina
(hiperqueratosis, paraqueratosis u ortoqueratosis), atrofia o
engrosamiento del estrato espinoso, espigas epiteliales en forma de
gota están a menudo presentes, pero la membrana basal está intacta,
cambios en el tejido conjuntivo, inflamación perivascular, cambios
basófilos del tejido conectivo, aumento de la actividad mitótica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La QA es una afección crónica presente durante todo el año, no solo en
verano donde la exposición aguda al sol puede causar congestión,
eritema, vesículas, ampollas, descamación e incluso ulceración. Rara
vez se reconoce en su fase inicial debido a su lenta progresión y el
paciente atribuye su condición al envejecimiento, por lo que se descuida
facilitando la aparición de neoplasias. Otro aspecto relevante es la
demarcación borrosa en el margen entre el bermellón del labio y la piel.
Dentro de los signos clínicos que pueden indicar cambios malignos
están: úlceras recurrentes que no cicatrizan; aspecto parcheado, color
rojo y blanco con la pérdida del borde del bermellón; costras y
descamación persistente.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la QA es sencillo, se obtiene por la anamnesis y la
evaluación clínica. Los pacientes se quejan de una sensación inelástica
o apretada en el labio, junto con hallazgos como sequedad, aumento de
volumen, esfumación de margen del bermellón, áreas atróficas,
lesiones escamosas, eritema, ulceración, pliegues marcados, costras,
áreas con manchas blancas o palidez. En general no hay una
sintomatología profusa, aunque se puede presentar una sensación
persistente de sequedad, ardor, picazón y dolor.
MALIGNIZACIÓN
La QA tiene un potencial de malignización entre 11 y 36 %, razón por la
cual, ante lesiones moderadas o severas se indica la realización de
biopsia. Para mejorar la elección de los sitios a biopsiar se han probado
sistemas diagnósticos auxiliares como imagenología fluorescente de
amplio espectro con buenos resultados.
Se estima que 95 % de los cánceres de labio se originan de la QA. Se
cree que entre 10 y 20 % de QA tiene el potencial de convertirse en
cáncer, pero la cantidad de tiempo que le toma a la transformación en
un carcinoma es variable, desde 1 a 20 años
● Bermellectomía: Existe el tipo simple, donde solo se remueve el
bermellón a nivel del músculo orbicular del labio y una modificada
que puede incluir la remoción de glándulas
● Abrasión con láser de CO2: Se recomienda para QA sin respuesta
a las terapias tópicas. El principal efecto adverso es la
desepitelización del área tratada, que disminuye en dos a cuatro
semanas
● Betametasona tópica: Tiene la capacidad de penetrar a través del
epitelio con mayor facilidad ejerciendo un efecto de mayor
duración en el tejido conjuntivo
PREVENCIÓN
1. Generar cambios con respecto a la conciencia de la salud y la
enfermedad resultante de la exposición a la radiación UV natural.
2. Protección contra la radiación UV directa con el uso de ropa
adecuada.
3. El uso regular y correcto de los protectores solares adecuados
Aunque evitar la exposición al sol es lo ideal, tal estrategia de
prevención no se puede incorporar de forma completa en ocupaciones
que se realizan diariamente al aire libre, pero sí limitar o reducir al
mínimo la exposición al sol de estos trabajadores durante las horas pico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En el caso de QA se deben considerar las siguientes patologías en el
diferencial:
● Prúrigo actínico: Corresponde a una fotodermatosis idiopática que
suele afectar el labio inferior. Aparece principalmente en la infancia
y es más frecuente en mujeres.
● Herpes labial: Al igual que la QA, una exposición intensa a la luz
solar puede desencadenar un brote recurrente de herpes labial.
Sin embargo, estas lesiones son autolimitadas, recurrentes y no
crónicas como la QA.
● Eritema multiforme: Es una enfermedad inflamatoria aguda de
etiología inmune que cursa con lesiones eritematosas y lesiones
vesículo-ampollosas en la mucosa. Presenta mayor predilección
por el sexo masculino y tiene carácter estacional
● Liquen plano erosivo: Se presenta clínicamente con úlceras
rodeadas por finas estrías blanquecinas
● Lupus eritematoso: Se presenta con lesiones que afectan el borde
muco-cutáneo del labio inferior en forma de fisuras, descamación
y estrías blanquecinas, pero sin afectación cutánea
La prevalencia publicada de QA en mayores de 40 años varía entre 11
% y 25 % en el hemisferio norte y entre 40 % y 60 % en el hemisferio
sur. La proporción de prevalencia según el género es de 10:1 para
hombres/mujeres
TRATAMIENTO
El tratamiento de la QA puede ser quirúrgico o médico. Los quirúrgicos
incluyen bermellectomía, criocirugía, curetaje y láser quirúrgico
mediante la vaporización con láser de CO2. Los tratamientos
quirúrgicos están indicados en casos más avanzados o con displasia
moderada o severa.
● Criocirugía: Su objetivo es congelar un determinado volumen
tisular (para maximizar la destrucción celular) en una región
predefinida y provocar necrosis sin daño significativo del tejido
sano periférico
● Imiquimod al 5 %: Es un modulador de la respuesta inmunitaria
con un potente efecto antitumoral y antiviral
● 5-fluorouracilo: Inhibe la enzima timidilata sintasa. Existen distintas
presentaciones (soluciones o cremas) en concentraciones del 0,5
% a 5 %.
● Terapia fotodinámica: Es un tratamiento no invasivo, no causa
sangrado, trata grandes áreas con aplicación única y tiene buenos
resultados cosméticos