SNELLEN

contra sensibilidad al contraste

¿Cuánto es en realidad 20/20 de la función visual?

Jesús Andrés Rosas Apráez, MD.

Fellow en córnea - Bascom Palmer Eye Institute
María Carolina Mantilla Granados, OD.
Revisión: Luis Antonio Ruiz, MD.
Tomado de: http://www.franjapublicaciones.com/focular/fo27/default.htm

PALABRAS CLAVE:
Sensibilidad al contraste. Snellen, patrón sinusoidal, frecuencia espacial

Sensibilidad al contraste y agudeza visual

Herman Snellen (1834 1908),

oftalmólogo holandés nacido en la
ciudad de Utrecht, desarrolló en
1862 las tablas impresas de
agudeza visual (AV) con el
propósito de encontrar una forma
convencional para prescribir gafas.
La tabla de Snellen representa
una serie de letras negras sobre
fondo blanco con diferentes
tamaños espaciales, mediante las
cuales se pueden detectar
cambios relativamente pequeños
en el estado refractivo del ojo. Es,
en realidad, la forma actual
utilizada en todas partes para
describir cambios en la visión causados por el desenfoque esférico o astigmático. Sin
embargo, muchos tipos de pérdida visual no se deben al desenfoque refractivo (por
ejemplo, ambliopía, glaucoma y catarata) y por tanto, la medida de la función visual a
partir de la tabla de Snellen se debe considerar inadecuada.

La medida de la sensibilidad al contraste (SC) determina el nivel de contraste más bajo

que puede ser detectado por el paciente para un tamaño determinado de estímulo. Se
puede decir que la SC es diferente a la AV, pues mide dos variables de forma
independiente: tamaño y contraste, mientras que la segunda sólo mide tamaño, debido a
que su contraste es siempre constante (negro sobre blanco) y alto (98% a 100%). En
muchas ocasiones, el paciente puede ser capaz de leer hasta el 20/20 de la tabla de
Snellen, lo cual indicaría una agudeza visual normal; sin embargo, ésto no
necesariamente evalúa la calidad o funcionalidad de la visión.

** Ángulo visual: la agudeza visual es específica en términos del ángulo visual

subtendido por el detalle espacial fino. El ángulo visual de un objeto está determinado por
su tamaño físico y la distancia del observador; las letras de la mayoría de tablas de AV
están diseñadas de tal forma que el tamaño total de la letra es cinco veces mayor que el
grosor del trazo que la forma (Ver gráfica 1). Al evaluar la AV se obtiene un fraccionario,
cuyo numerador es la distancia a la cual se examina y el denominador es la distancia a la
que un observador normal sería capaz de leer dicha letra.
Las tablas de agudeza visual usan una referencia de un minuto de arco del ángulo visual
para evaluar la resolución de los detalles más pequeños. Para una persona normal la
fracción es igual a 20/20. Para quien sólo alcanza 20/40, el tamaño de la letra
corresponde a 10 minutos de arco en su altura y dos minutos de arco en el grosor del
trazo.

Es de anotar que esta expresión fraccionaria fue descrita hace ya más de 100 años y sin
mayores modificaciones aún se usa para evaluar todos los días, la función visual de miles
de pacientes en un mundo optométrico y oftalmológico en donde cada vez es más
importante la calidad de visión del paciente y su satisfacción.

El problema central en la caracterización de la función visual a través de la medición de la

agudeza visual es que se trata por definición de una medida limitada y específica, la cual
corresponde a la habilidad para discriminar detalles finos -o ver objetos pequeños- en
altos contrastes.

**Teoría de los canales de visión: si la imagen visual está construida por píxeles
(unidades de resolución) como en la pantalla de un computador, se puede decir que entre
más fino sea el sistema de píxeles, la imagen se construye con mayor información y ésta
a su vez, se percibe más detallada por el cerebro. (Ver gráfica 2)

De acuerdo con la teoría de los canales visuales, existen diferentes sistemas de calidad de
visión que alimentan el cerebro con información de los aspectos que constituyen una

Gráfica 2. Canales de visión y sensibilidad al contraste. La frecuencia de cada uno de los canales
se representa por su respectiva imagen, la suma de todas las señales produce la percepción real.
En negro se observa tan solo, la limitada área de frecuencia y contraste examinada por la agudeza
visual de Snellen en el equivalente a 20/20.
escena visual. Uno de estos canales tiene una resolución espacial gruesa, equivalente a
20/200 y por tanto, un sistema de píxeles de baja resolución; este sistema solo puede
detectar elementos gruesos de una imagen.

El otro canal posee alta resolución espacial y reporta más detalles con mayor densidad de
píxeles, equivalente a 20/60. Los últimos canales de visión reportan los detalles más finos
a expensas de la mayor resolución posible, equivalente a 20/20. Cada canal alimenta la
memoria visual y a su vez, ésta se puede encargar en determinado momento de
alimentar información faltante cuando la imagen no es clara (por ejemplo, imágenes
emborronadas por niebla, lluvia, humo, polvo, etc.). Ante estas circunstancias, tan solo la
transmisión de datos por el canal de menor resolución es posible, aunque el sistema de
memoria rellena detalles no vistos en realidad.

Rejilla de patrones sinusoidales

Se puede considerar que la letra "E" en la tabla de Snellen está constituida por barras
oscuras contra un fondo blanco. El espacio entre las barras se puede describir en
términos de frecuencia angular; es decir, se puede describir el contorno de la letra como
un patrón de rejilla cuadrada con determinada frecuencia espacial (por ejemplo, la letra
que corresponde a 20/20 tiene una frecuencia espacial de 30 ciclos/grado).
La frecuencia espacial hace referencia al número de barras blancas y negras (un ciclo) en
un grado de frecuencia angular. Sin embargo, desde el punto de vista óptico, pocas
imágenes se pueden describir como patrones de ondas cuadradas perfectas, con bordes
definidos y claros por completo. Una rejilla de patrón sinusoidal tiene un perfil de
luminancia con transformación gradual del área clara a la oscura. Los patrones de rejilla
sinusoidal son particularmente importantes y ahora, bastante utilizados en investigación
visual porque cualquier patrón visual por complejo que sea puede descomponerse en sus
elementos primordiales de diferente frecuencia (análisis matemático de Fourier). (Ver
gráfica 3)

Los sistemas de rejilla

con patrones
sinusoidales tienen
ventajas importantes.
En primer lugar, el
desenfoque óptico no
cambia la forma o la
apariencia del patrón
de la rejilla,
únicamente la
percepción subjetiva
del paciente acerca de
la cantidad de
contraste, por eso se
Gráfica 3. Tipos de rejilla. A. Rejilla de patrón cuadrado;
altera solo un atributo
B. Rejilla de patrón sinusoidal.
del estímulo por el
desenfoque. En segundo lugar, la sensibilidad al contraste provee un promedio de la
caracterización de la respuesta total a una serie de estímulos bastante complejos que
conforman el ambiente visual diario. Debido a la descomposición de formas complejas en
patrones simples de ondas sinusoidales, la SC puede determinar la capacidad individual
del paciente para procesar información espacial de escenas visuales cotidianas.

Función de sensibilidad al contraste

Un sistema óptico normal tiene mayor sensibilidad al contraste para bajas frecuencias
espaciales (cuatro o cinco ciclos/grado). La SC disminuye de forma progresiva hacia las
frecuencias más altas, ya que fenómenos como la difracción y las aberraciones ópticas
emborronan los detalles finos de la imagen.

La forma de esta función representa la imagen de una letra "U" invertida, la cual refleja la
respuesta del sistema visual humano basados en la frecuencia y el contraste. Además, se
puede considerar que esta forma de "U" invertida envuelve la respuesta independiente de
frecuencia de cada uno de los canales que constituyen la visión.

Gran número de factores puede alterar la medición de la función de SC. Estos factores
son: adaptación luminosa del entorno, tamaño del estímulo, excentricidad retiniana,
tamaño de la pupila, características temporales del sistema óptico, orientación del
estímulo y diferentes factores ópticos (desenfoque, emborronamiento dióptrico,
emborronamiento difuso y astigmatismo).

Aplicaciones clínicas

Cada vez más investigadores utilizan la medición de la sensibilidad al contraste en el

estudio y seguimiento de diversas patologías oculares que abarcan problemas refractivos
como: desenfoque, enfermedades corneanas, cataratas, lentes intraoculares, procesos de
envejecimiento ocular, lentes de contacto e incluso, ojo seco. (Ver gráfica 4)
**Cirugía refractiva: un
amplio corredor se abre en
cuanto a las aplicaciones de
la medición de la sensibilidad
al contraste y la cirugía
refractiva. Pérez Santonja
demostró como en pacientes
con miopía moderada
operados con Lasik se
observa un compromiso inicial
Gráfica 4. Simulación de visión. A. Paciente emétrope. B. Desenfoque de las frecuencias bajas e
refractivo. C. Pérdida de sensibilidad al contraste por catarata.
intermedias en el
postoperatorio inmediato que retorna a los valores normales preoperatorios en el
transcurso del tercer mes; incluso, cabe anotar que un porcentaje importante de
pacientes puede experimentar ganancia en ciertas frecuencias al cabo del sexto mes
postoperatorio.
El advenimiento de las últimas técnicas de Lasik personalizado y de la ablación corneana
guiada por frentes de onda (aberrometría) tienen como objeto la búsqueda afanosa de la
visión perfecta. Esta supervisión en cifras tales como 20/10 o 20/8 solo puede evaluarse
en términos de calidad y no de cantidad de visión. Por esto, los principales centros de
investigación incorporan mediciones de SC en todas las etapas del seguimiento de los
pacientes tratados con esta novísima tecnología.
**Desórdenes retinianos: en muchos casos se puede reportar déficit en la sensibilidad
al contraste en pacientes con agudeza visual normal. El estudio de estos cambios en la SC
permite hacer un seguimiento más cercano de la función visual y del comportamiento de
la patología de base. Dentro de este grupo se pueden considerar desórdenes retinianos
como la retinopatía diabética y la enfermedad macular relacionada con la edad, así como
el seguimiento, estudio y detección temprana del glaucoma, demostrado por Pomerance y
Evans al probar que, en un grupo de pacientes con glaucoma diagnosticado y con
tratamiento estricto, hay mejoría en todas las frecuencias espaciales cuando se compara
la función de sensibilidad al contraste antes de iniciar la terapia y después de realizada.
De manera similar, Arend y Remky concluyeron que la medida de SC se correlaciona de
manera más sensible con los hallazgos angiográficos en pacientes diabéticos que la
misma AV, cuando en éstos no hay compromiso clínicamente significativo y en quienes se
puede encontrar visión de 20/20. Lo anterior tal vez sugiere que la SC es el mejor y más
temprano indicador del daño retiniano secundario a alteraciones en la microvasculatura
retiniana.

La medición de la función de la SC también es útil en el seguimiento de pacientes con

neuritis óptica, esclerosis múltiple y un sinnúmero de patologías como neuropatía óptica
de diferentes etiologías, anormalidades cerebrales, ambliopía y condiciones patológicas
mayores como enfermedad de alzeimer, de parkinson e incluso, fibrosis quística.

** Pediatría: la sensibilidad al contraste puede medirse en niños mediante técnicas

electrofisiológicas o de comportamiento para obtener valiosa información clínica acerca
del estado funcional visual. Además de proveer información valiosa sobre la integridad
funcional del sistema visual, hay evidencia de que puede ayudar a predecir el desempeño
visual en diferentes situaciones del mundo real, en donde es importante reconocer
objetos: navegación aérea, reconocimiento de señales de tránsito en carretera, habilidad
para lectura, reconocimiento de caras y habilidades de movimiento en pacientes con baja
visión.

Métodos
**Rejillas de patrones sinusoidales: son la forma rápida para medir la sensibilidad al
contraste; la facilidad y la confiabilidad de las diferentes pruebas varían entre sí.

- Placas de Arden: aunque ya no se consiguen en el mercado, fueron fabricadas

por American Optical Contrast Sensitivity System; son simples de usar y de
relativo bajo costo. El juego de examen consiste en seis placas impresas, cada una
de ellas con un patrón de rejilla sinuoso, con diferente frecuencia espacial. Para
examinar al paciente, la placa se levanta poco a poco para descubrir un patrón
que tiene incrementos progresivos en los niveles de contraste, hasta que el
paciente sea capaz de identificar el patrón presentado. Por su naturaleza subjetiva,
existe la posibilidad de respuestas falsas negativas y en la actualidad, se considera
este método como uno de los menos confiables, si se compara con nuevos tipos de
exámenes.
- Vision Contrast Test System (VCTS): la compañía que fabrica este sistema es
Vistech Consultants Inc. El paciente ve cinco filas de patrones sinuosos orientados
de manera aleatoria, en los cuales varía progresivamente la frecuencia y la
cantidad de contraste. Cada fila está incluida dentro de la curva de función de
sensibilidad al contraste. Esta prueba fuerza la decisión del paciente sobre la
orientación del patrón sinuoso, razón por la cual los resultados se consideran más
confiables que cuando se evalúa con placas. El sistema también puede estudiar
 condiciones escotópicas y fotópicas del paciente, así como visión cercana de
trabajo. (Ver gráfica 5).

Gráfica 5. Vision Contrast Test System de Vistech Consultans Inc.

- Functional Acuity Contrast Test (FACT): prueba diseñada por Arthur Ginsburg,
con ventajas sobre el VCTS, pues altera el patrón de la rejilla de forma que se
suavizan los bordes sobre un fondo gris, lo cual mejora la sensibilidad y calidad del
examen. Examina cinco frecuencias espaciales (tamaños) y nueve niveles de
contraste. El paciente debe determinar el último patrón percibido para cada fila (A,
B, C, D y E) y reportar la orientación de cada uno: derecha, izquierda o arriba. El
último patrón correcto reportado por el paciente para cada frecuencia es
registrado en la tabla de resultados de la curva de SC. Al parecer, esta curva es
más sensible que las obtenidas por los sistemas de letras de bajo contraste. (Ver
gráfica 6)

Gráfica 6. Functional Acuity Contrast Test.

- Optec 2500 Vision Tester: su casa fabricante es Stereo Optical Co. Es un

instrumento de uso sencillo y liviano, que economiza espacio por su diseño. El
paquete de tablas de SC es opcional y está diseñado bajo los mismos principios del
FACT. Su uso se facilita gracias a un control remoto. Se pueden intercambiar los
estímulos entre una biblioteca de 150 diferentes según las necesidades del
examinador. Un microprocesador controla y regula la cantidad de luz necesaria
para el examen (estandarización). (Ver gráfica 7)
 Gráfica 7. Optec 2500 de Stereo Optical y paquete de filminas.

- Vector Vision CSV-1000: fabricado por la casa Vector Vision, a diferencia de los
anteriores utiliza una pantalla posterior de luz difusa para controlar la cantidad de
iluminación en cada una de las filas mediante un sensor (autoestandarización).
La iluminación independiente se puede manejar por control remoto.
Hace poco, Bryan Boxer Wachler y Ron Kreuger desarrollaron el concepto de
eliminar las curvas y valores logarítmicos de la medición de SC, similar al concepto
de examen normalizado de campo visual. Desarrollaron una escala de puntaje
para cada frecuencia espacial, escala determinada por la razón entre el resultado
del paciente y el puntaje normal para el grupo de edad al cual pertenece el mismo.
La escala normalizada se extiende de 0,1 a 1,35; uno indica que el paciente tiene
la misma sensibilidad al contraste que la población; si es mayor, el paciente tiene
un valor superior a la población y de igual manera si es inferior. Así, se evita el
uso dispendioso de curvas gráficas para el análisis y comparación de resultados.
(Ver gráfica 8)

Gráfica 8. Vector Vision CSV-1000 de Vector Vision.

La escala normalizada se extiende de 0,1 a 1,35; uno indica que el paciente tiene
la misma sensibilidad al contraste que la población; si es mayor, el paciente tiene
un valor superior a la población y de igual manera si es inferior. Así, se evita el uso
dispendioso de curvas gráficas para el análisis y comparación de resultados. (Ver
gráfica 8)
Tablas de letras de bajo contraste: son variaciones de las clásicas letras de los optotipos
de Snellen, las cuales han evolucionado en diseño para poder examinar la sensibilidad al
contraste. (Ver gráfica 9) Los dos métodos más usados son:

- Tabla de agudeza de Regan con letras

de bajo contraste: sistema cuyas letras
sirven para medir la agudeza visual (20/200
a 20/10) de diez pies con varios niveles de
contraste. El examen se basa en letras tipo
Snellen a las que se les reduce
progresivamente el contraste en diferentes
niveles, lo cual produce una serie de tablas.
- Tabla de Pelli-Robson: determina el
contraste necesario para leer letras grandes.
Aunque todas las letras son del mismo
tamaño, los niveles de contraste decrecen
de arriba hacia abajo y de derecha a
izquierda. La tabla sólo examina frecuencias
bajas y medias. El tiempo para tomar el
examen es de tres a cinco minutos.

Gráfica 9. Tablas de letras de bajo contraste.

**Vídeo o pantallas de tubos de rayos catódicos (CRT): el patrón sinuoso en este

tipo de exámenes se genera electrónicamente en proyectores de vídeo o en pantallas CRT
de computadora. La forma de examinar al paciente exige que éste responda cuando se
inicia el estímulo o cuando ya no se detecta.
Se considera este tipo de medición
como uno de los mejores métodos
respecto a la confiabilidad de la medida
y a la posibilidad de generar estímulos
personalizados según las necesidades
del paciente y del investigador. Algunos
de estos sistemas son los siguientes:
Cadwell CTS-5000, NIC Optronics CS-
2000 (casa Nicolet), B-Vat, Venus (casa
Neuro Scientific) y Visual Stimulus
Generator o VSG (casa Cambridge
Research Systems Inc). (Ver gráfica 10)

Gráfica 10. Visual Stimulus Generator de

Técnicas de interferometría láser: se
Cambridge Research Systems Inc. basa en el principio de proyectar un
láser perfectamente enfocado en la
retina. Este haz no se afecta por opacidades menores o por defectos refractivos mayores.
Con frecuencia se usa para predecir la sensibilidad al contraste previa a cirugía. Dos de
estos equipos son:

- Retinal Acuitometer (casa Randwal Instruments): puede medir una

amplia variedad de límites de sensibilidad al contraste en diferentes
frecuencias.
 - Rodenstock Retinometer: se puede adaptar a una lámpara de hendidura y
por medio de ella guiar el haz de luz por la parte más clara de la córnea o del
cristalino.

Conclusión
Se invita a todos los profesionales de la salud visual a tener una participación activa de
esta prueba diagnóstica como una herramienta más de trabajo en el consultorio, que
proporcione información útil en el diagnóstico, seguimiento y plan final del paciente.

Como la función de la sensibilidad al contraste no solo evalúa cantidad de visión sino la

calidad y la de cada uno de sus componentes, es importante incorporar su medición a la
práctica diaria, para poder visualizar un panorama completo de la función visual.

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