Programa de Seguridad Del Paciente2

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
CODIGO: VERSION: 2
FECHA: MARZO 2018 PAGINA: 1
PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PACIENTE
CODIGO: VERSION: 2
RELACIÓN DE MODIFICACIONES
VERSIO FECHA PAGINA DESCRIPCION DE LA APROBÓ

N MODIFICADA MODIFICACION
1.0 04/05/201 - Creación documento

2.0 05/03/2018 Totalidad del Ajuste de estructura documental y
documento contenido según requerimientos
gerenciales
ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

ZULLY M. RIASCOS
HERNANDEZ
PACIENTE
CODIGO: VERSION: 2
COMPROMISO INSTITUCIONAL
Quiero manifestar mi compromiso institucional en el ámbito de la política de seguridad del

paciente como representante legal de la IPS CEMSO, me comprometo a seguir los
lineamientos del programa establecido por la empresa con el fin de minimizar riesgos a
nuestros pacientes y buscar altos estándares de calidad
Junto con el comité de seguridad del paciente buscaremos generar cultura de seguridad
en la institución, logrando con esto atención segura, registros oportunos y planes de
mejora efectivos ante los eventos adversos que se llegaran a presentar.
ILEANA CAROLINA M. GARCIA
REPRESENTANTE LEGAL
PACIENTE
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INTRODUCCIÓN.
La seguridad clínica actualmente es la prioridad en todos los sistemas de salud en el
mundo y desde el sistema Único de Habilitación se requiere realizar Seguimiento a
Riesgos, para garantizar la existencia de procesos de control y seguimiento a los
principales riesgos en cada uno de los servicios que se ofrecen. Los eventos adversos
son uno de los principales elementos a través de los cuales los diversos actores en los
diferentes niveles del sistema pueden verificar si los procesos estandarizados o las
acciones de mejoramiento efectivamente se están traduciendo en resultados en la calidad
de los servicios que recibe el usuario.
El Sistema Único de habilitación es una herramienta eficaz para el cambio de cultura en

procura de un mejor cuidado para mayor seguridad del usuario.
CEMSO define la prestación de los servicios con un enfoque de atención centrado en el

usuario y su familia, cumpliendo de esta forma los valores institucionales principalmente
con el trabajo en equipo, la calidad y el respeto, este enfoque tiene como fundamento un
proceso de atención integral que va desde la admisión del usuario, la estancia del usuario
y la salida del mismo garantizando la prestación de servicios oportunos y de calidad
mediante un esquema de satisfacción del usuario, responsabilidad social y mejoramiento
continuo mediante un sistema de gestión de calidad.
POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Dentro del marco de la Calidad CEMSO promueve la Seguridad del Paciente y

la humanización del servicio, de la cual hacen parte los pacientes, sus familias y el
personal asistencial y administrativo. A través de la puesta en marcha de
actividades tendientes a identificar, evaluar, prevenir y minimizar los riesgos en
salud, fin de asegurar un ambiente seguro.
PACIENTE
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POLÍTICA DE CALIDAD
Es nuestro compromiso garantizar la prestación de servicios de salud integrales, seguros
y oportunos, con personal competente y amable, promoviendo la eficacia, la eficiencia y
efectividad del Sistema Integrado de Gestión, acorde con los planes y las normas
vigentes.
Objetivos de calidad
 Garantizar que los servicios que presta nuestra institución se realicen, por personal
competente, comprometido y amable
 Mantener y mejorar el Sistema Integrado de Gestión para asegurar la satisfacción de
nuestros clientes y el cumplimiento de las normas vigentes
 Prestar a nuestros usuarios servicios de salud integrales, con el mínimo de riesgos, en
forma oportuna, con eficiencia, eficacia y efectividad.
Objetivos de Seguridad.
 Prevenir y evitar los eventos adversos, identificarlos y gestionarlos cuando estos se
presenten.
 Articular el Programa de Gestión de Seguridad del paciente con el Comité de
seguridad del paciente.
 Involucrar al personal asistencial, pacientes y a sus familias para que sean
conscientes de los riesgos que existen en la atención, para promover atenciones
seguras, prevenir incidentes y minimizar las consecuencias.
 Promover herramientas prácticas dentro de la institución para garantizar la seguridad
del paciente (Inspecciones y rondas ambiente físico).
 Garantizar la gestión en los procesos asistenciales, para favorecer la cultura de la
seguridad clínica y del reporte, la adherencia a las guías de manejo, para procurar
mejoramiento continuo y disminuir la ocurrencia de eventos adversos en la prestación
del servicio. Estandarización de procesos clínicos disminuyendo su variación y
estandarización con base en evidencia científica
PACIENTE
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ALCANCE
Aplica a los procesos asistenciales y de apoyo del Sistema Integrado de Gestión de
Calidad de la IPS.
Glosario
 Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por
prevenir y minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención en
salud o minimizar sus consecuencias.
 Atención Segura: Aquella que incorpora la mejor evidencia clínica disponible en el
proceso de toma de decisiones, con el propósito de maximizar los resultados y
minimizar los riesgos.
 Evidencia Científica: Observación generalizable, replicable por personas diferentes,
en sitios y momentos diferentes, proveniente de investigación clínica rigurosa, que
sistemáticamente minimiza el error humano.
 Medicina Basada en Evidencia: Uso consiente, explícito y razonado de la mejor
evidencia disponible para la toma de decisiones en el cuidado de pacientes
individuales.
 Nivel de Evidencia: Calificación de la evidencia que respalda una recomendación
acorde con la calidad de la investigación de la cual proviene. A mejor calidad de la
investigación, más alta la calificación de la evidencia.
 Indicio de error: Dato que sugiere que se ha cometido un error durante el proceso de
atención de un paciente, que puede o no causar un evento adverso.
 Casi evento adverso – NEAR MISS): Situación en la que la intervención asistencial
se ejecuta con error, por acción o por omisión, pero como resultado del azar, de una
barrera de seguridad o de una intervención oportuna, no se presenta evento
adverso.
 Error: Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado (error de
planeación), o falla en completar una acción como estaba planeada (error de
ejecución). Tanto los errores de planeación como los de ejecución pueden ser
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causados por acción u omisión. Error por acción es el resultante de “hacer lo que no
había que hacer”, mientras el error por omisión es el causado por “no hacer lo que
había que hacer”.
 Evento adverso: Lesión o daño no intencional causado por la intervención
asistencial, no por la patología de base.
 Evento adverso no prevenible: Lesión o daño no intencional causado por la
intervención asistencial ejecutada sin error, no por la patología de base.
 Evento adverso prevenible: Lesión o daño no intencional causado por la
intervención asistencial ejecutada con error, no por la patología de base.
 Evento centinela: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte
o un daño físico o psicológico serio de carácter permanente, que no estaba
presente anteriormente y que requiere tratamiento permanente o un cambio
permanente de estilo de vida.
 Complicación: Resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a las
condiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.
 Incidente: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adverso
o complicación.
 Riesgo asistencial: Factor que puede o no estar asociado a la atención en salud, que
aumenta la probabilidad de obtener un resultado clínico no deseable.
 Análisis Retrospectivo: Consiste en identificar la cadena o secuencia lógica de
eventos que llevaron a que se presentara algún evento adverso.
CAPITULO 1
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE PACIENTE:
Conjunto de conceptos, lineamientos y herramientas que tienen como propósito el
mejoramiento de los procesos clínicos y de apoyo en la IPS, enfocados en la seguridad de
los pacientes, propiciando entornos seguros.
Este debe garantizar una atención segura en para los usuarios, a través de componentes
fundamentales:
1. Seguridad Clínica:
PACIENTE
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Todas las acciones encaminadas a garantizar seguridad a nuestros pacientes (Guías de

manejo, adherencia a protocolos)
2. Tecnovigilancia:
Es el conjunto de actividades que tienen por objeto la identificación y la cuantificación de
efectos indeseados producidos por los dispositivos médicos, así como la identificación de
los factores de riesgo asociados a éstos efectos o características relacionados con éste
riesgo, con base en la notificación, registro y evaluación sistemática de los problemas
relacionados con los dispositivos médicos, con el fin de determinar la frecuencia,
gravedad e incidencia de los mismos para prevenir su aparición.
3. Ambiente Físico:
Entorno seguro que garantiza control de riesgos y prevención de eventos adversos, con el
objetivo de mejorar la calidad y la seguridad en la prestación de servicios de salud.
El programa de la Seguridad del Paciente, tiene como propósito lograr una atención
segura, en procesos seguros y cultura de seguridad; además debe conducir a la
implementación de acciones específicas, utilización de herramientas prácticas y a obtener
resultados concretos.
Para asegurar la efectividad del programa se deberá desarrollar programas y proyectos

centrados en la especialidad de pacientes que se atienden; toda vez que estos
representan el principal foco de atención y en consecuencia será posible el logro de
resultados prácticos y demostrables.
El esfuerzo debe ser colectivo, sistemático y continuo, tener metas cuantitativas explícitas,
un foco concreto o claro, involucrar los principales factores que intervienen en dicho foco,
contar con el respaldo explícito y demostrable del equipo directivo institucional y abordar
temas que todos consideren relevantes para su práctica diaria. Si no se obtienen
resultados en periodos razonables, los equipos se cansan y los proyectos se abandonan.
Se deben implementar dos tipos diferentes de herramientas:
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1. LAS DURAS: que son las de identificación, análisis e intervención de errores y eventos
adversos, apoyadas en la literatura y la evidencia, tienen como propósito diseñar
estándares para procesos seguros
2. LAS BLANDAS: que son aquellas orientadas a promover y fomentar la cultura de
seguridad.
Ambos elementos deben partir de una plataforma estratégica, en la que se identifiquen de

manera explícita políticas de calidad y de seguridad del paciente. A partir de esta se
define un foco de intervención coherente con ella, con las prioridades institucionales y con
las políticas de calidad y seguridad.
Para que el programa funcione se deben estandarizar los conceptos, socializar la política
de seguridad, las estrategias los componentes y las herramientas utilizadas para reducir
los riesgos y mejorar los resultados en el paciente, brindando atención en un entorno
seguro, generando y manteniendo una cultura de seguridad. Instituir una cultura de
seguridad del paciente – cultura justa, institucionalizar el reporte no punitivo, practicar la
confidencialidad, educar a los funcionarios, al paciente y a su familia en los conceptos de
seguridad, reducir la incidencia de errores y de eventos adversos y crear o fomentar un
entorno seguro en la atención.
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CAPITULO 2
PROTOCOLO DE LONDRES
PACIENTE
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SECUENCIA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO

(Protocolo de Londres)
1. Identifique si se presentó daño en el paciente. Los daños pueden ser físicos,

psicológicos y morales. Si no hay daño en el paciente no hay evento adverso.
2. Si no hay daño en el paciente, identifique si hubo riesgo de daño en el paciente. Puede
tratarse de un casi evento adverso (o “near miss”).
3. Si existe riesgo de daño en el paciente, proceda al análisis como si fuera un evento
adverso. La utilidad de estos eventos es la capacidad de prevención del daño y evitar
consecuencias lamentables.
4. Si no existe daño ni riesgo de daño, la conclusión es que se trata de una atención en
salud sin evento adverso.
5. Si se presentó daño en el paciente, identifique cuales son los daños. En un mismo caso
pueden coexistir varios daños. Es importante tenerlos todos en cuenta, pues cada uno de
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ellos pueden tener causas diferentes y su análisis individual puede ayudar a prevenir
diferentes eventos.
6. Con base en la identificación del daño establezca una tipificación de la severidad del
evento. La tipificación se realiza de acuerdo con la clasificación de eventos que haya
adoptado la institución.
7. Identifique si existió intencionalidad en el daño.
8. Si se sospecha intencionalidad en el daño, se tipifica como posible delito y se traslada a
la autoridad competente. Un daño intencional no podrá ser abordado por las herramientas
de seguridad del paciente.
9. Si no se sospecha intención, identifique si el daño se asocia a la atención en salud.
Para llegar a esta conclusión, es necesario acudir a la evidencia científica disponible. Si la
ciencia médica no cuenta con avances suficientes para la prevención del daño, estamos
ante la presencia de un evento adverso no evitable.
10. Si el daño se asocia a la atención, establezca la tipificación del evento.
11. Identifique si hay un error asociado al daño. Para llegar a esta conclusión es necesario
establecer la relación de causalidad. Si no hay relación de causalidad, puede haber
evento adverso y puede haber error, pero no hay evento adverso evitable. Si no establece
la relación de causalidad, busque otro error en donde si la haya. Si definitivamente no se
encuentra un error con relación de causalidad, se trata de un evento adverso no evitable.
También pueden existir varios errores. Recordemos el programa del queso suizo. En este
caso, proceda a hacer el análisis de cada uno de ellos. Cada error identificado es una
potencial oportunidad de prevención.
12. Con cada error identificado, defínalo con precisión, establezca una tipificación de
acuerdo con la clasificación adoptada por la institución.
13. Ante la presencia de error y relación causal, establezca el evento como evento
adverso evitable y establezca una tipificación de acuerdo con la clasificación adoptada por
la institución.
14. Con cada error identificado, identifique cuál o cuáles fueron los factores contributivos.
Recordemos que los factores contributivos pueden ser: PACIENTE, TAREA Y
TECNOLOGÍA, INDIVIDUO, EQUIPO de TRABAJO, AMBIENTE, ORGANIZACIÓN Y
GERENCIA, CONTEXTO INSTITUCIONAL.
PACIENTE
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15. Con cada factor contributivo, descríbalo y establezca una tipificación de acuerdo con
la clasificación adoptada por la institución.
16. Defina las barreras de seguridad y o el plan de mejora orientado al bloqueo de causas
y la prevención de errores.
17. Defina un plan para informar al paciente y o a su familia.
18. Defina un plan para difundir los aprendizajes a la institución.
19. Alimente las bases de datos establecidas por la institución para el sistema de reporte.
CAPITULO 3
TIPIFICACIÓN DEL DAÑO O DEL EVENTOS ADVERSOS
 INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un

paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en
los procesos.
 EVENTO ADVERSO Es el resultado de una atención en salud que de manera no

intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
• EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional,
que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del
cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
• EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no
intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares
del cuidado asistencial.
EVENTO CENTINELA O SEVERO: aquellos eventos de características irreversibles en
los que se incluyen; la muerte del paciente, la disminución permanente de una función
corporal o la pérdida permanente de una estructura corporal.
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CAPITULO 4
CICLO DE DESARROLLO
1. Planeación y Preparación:
 Decisión y definición de expectativas
 Definición de roles
 Revisión de recursos disponibles
 Socialización y sensibilización
2. Priorización y definición del Foco

 Prioridades institucionales
 Procesos existentes
 Selección del producto o servicio a intervenir
 Conformación y entrenamiento del equipo de salud
 Selección de la actividad o patología a intervenir
 Selección del indicador.

PACIENTE
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3. Análisis
 Medición inicial (línea de base)
 Precisión del foco si es necesario.
 Definición de metas
 Desarrollo de FMEA
4. Intervención
 Diseño del Plan de mejora
 Prueba del estándar
 Seguimiento a la línea de base
 Estandarización definitiva
 Reentrenamiento y difusión
PRIORIZACION Y DEFINICION DEL FOCO

 Identifique los eventos adversos presentados durante el último año, identifique otros
eventos adversos que el equipo considere importante mediante la técnica de lluvia de
ideas.
 Realice la matriz de priorización de los eventos adversos posibles a intervenir
PACIENTE
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PACIENTE
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PACIENTE
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CAPITULO 5
COMPONENTES DEL PLAN DE ACCIÓN
a. Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad
futura de los pacientes.
b. Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo
investigador.
c. Asignar un responsable de implementar las acciones.
d. Definir tiempo de implementación de las acciones.
e. Identificar y asignar los recursos necesarios.
f. Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
g. Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
h. Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan acción
i. Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
J. Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
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ACCIONES PREVENTIVAS DE LOS RIESGOS DE LA IPS

PACIENTE
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PACIENTE
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CAPITULO 6
FUNDAMENTOS FILÓSOFICOS DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
 Gestión integral por calidad
 Mejoramiento continuo
 Atención centrada en el usuario
 Gestión clínica
LINEAMIENTOS CLAVES
• Cultura
• Trabajo en equipo
• Liderazgo
• Reporte
• Direccionamiento
• Gestión de procesos
• Incorporar al paciente y la familia
• Medición de costos
• Articulación con el SOGC
GESTIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

• Inspecciones o Rondas de líderes enfocadas en seguridad del paciente
• Reuniones cortas de los equipos
POSIBLES FOCOS A SELECCIONAR

• Indicadores
• Eventos adversos
• Riesgos de la atención
• Diagnósticos – patologías
• Guías y protocolos clínicos
• Procedimientos
• Actividades de atención al paciente
• Caminos ya recorridos (infecciones, medicamentos)
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Para la selección del foco se deben utilizar las matrices de priorización, donde de acuerdo
a la frecuencia, riesgo, costos y otras variables, se seleccionara uno o varios focos para
intervenirlos, prevenirlos, evitarlos o disminuir su frecuencia o sus consecuencias en caso
de presentarse. Teniendo en cuenta los reportes estadísticos, uno de los focos que
evidentemente requieren intervención para promover la seguridad del paciente, son los
accidentes (caídas); como medida inicial podría definirse una clasificación para medir el
riesgo de caída para los pacientes trasladados
ACCIONES A SEGUIR EN CASO DE PRESENTARSE UN EVENTO CENTINELA

Cuando se determine que hubo lesión grave o severa como muerte inesperada, caída con
lesión grave, error medicamentoso que amenaza la vida etc. (evento adverso trazador o
centinela) se realizarán las siguientes actividades:
 Atención médica inmediata, si es del caso con el fin de mitigar o solucionar las
posibles consecuencias para la salud del usuario.
 Notificación inmediatamente al Subgerente de Prestación de Servicios, quien analizará

y definirá en primera instancia las acciones pertinentes para su solución inmediata. El
abordaje inicial incluye la información y apoyo al paciente y/o familiares sobre la
ocurrencia del evento adverso.
 Diligenciamiento del reporte institucional para el seguimiento a riesgos y la Gestión de

eventos adversos en el Comité de seguimiento a Riesgos.
 Análisis en forma prioritaria, posterior e individual en el Comité de Seguimiento a

Riesgos, por ser el organismo competente y entrenado para hacer el análisis, de tal
manera que se garanticen pares homólogos y apoyo interdisciplinario. Se asume
como estándar que el análisis debe ser realizado en la reunión mensual del Comité de
Seguimiento a Riesgos.
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CAPITULO 7
ACTIVIDADES DEL COMITÉ DE SEGUIMIENTO A RIESGOS
 Clasificación del suceso (evento adverso, incidente, complicación, atención
segura, indicio de atención insegura, violación de la seguridad de la atención).
 Análisis del evento adverso según utilizando la metodología del Protocolo de
Londres. Dentro de esta se incluye la descripción de barreras y/o defensas que
fallaron, acciones inseguras, origen contributivo, fallas latentes, conclusión,
oportunidad de mejora, responsable de la oportunidad de mejora, tiempo de
ejecución.
 Según el tipo de evento, el Comité aborda el caso y define las oportunidades de
mejora institucional y las estrategias para el aprendizaje organizacional.
 Los eventos adversos e incidentes detectados se reportarán en el momento en
que se evidencien para el registro y gestión de eventos adversos en el formato
general de notificación disponible en los diferentes servicios. La responsabilidad
de reportar es de quien presencie o verifique o quien realiza la atención
 Es de aclarar que no deben existir barreras para impedir la notificación, es decir,
se acepta cualquier vía o medio (reporte de notificación, correo electrónico,
escucha activa, anónimos e incluso notificación verbal).
CAPITULO 8
RIESGOS IDENTIFICADOS
 Caídas del paciente
 Identificación incorrecta del usuario
 Equipos descalibrados
 Incidentes relacionados con dispositivos médicos
 Falta de oportunidad en la respuesta al solicitar una cita
 Incidentes (perdida de historias clínicas ,pérdida de pertenencias del usuario)
 Complicaciones de administración de un medicamento.

PACIENTE
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CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE ATENCIÓN EN SALUD INSEGURA QUE PUEDEN

CAUSAR EVENTOS ADVERSOS
Relacionados con trámites administrativos para la atención en salud
 No se realiza cuando está indicado
 Incompleta o insuficiente
 No disponible
 Paciente equivocado
 Proceso o servicio equivocado
Relacionado con procesos o procedimientos asistenciales

 No se realiza cuando está indicado
 Incompleta o insuficiente
 No disponible
 Paciente equivocado
 Proceso equivocado/tratamiento/procedimiento
 Parte del cuerpo equivocada/cara/sitio
Relacionados con fallas en los registros clínicos

 Documentos que faltan o no disponibles
 Retraso en el acceso a documentos
 Documentos para el paciente equivocado o documento equivocado

 Información en el documento confusa o ambigua/ ilegible/ incompleta
Relacionados con los dispositivos y equipos médicos
 Presentación y embalaje deficientes
 Falta de disponibilidad
 Inapropiado para la tarea
 Sucio / No estéril
PACIENTE
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 Fallas / mal funcionamiento
 Desalojado / Desconectado / Eliminado
 Error de uso
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente

 Incumplimiento de normas o falta de cooperación / Obstrucción
 Desconsiderado / Rudo / hostil / inapropiado
 Arriesgado / temerario / peligroso
 Peligro con el uso de sustancias / abuso.
 Acoso
 Discriminación y prejuicios
 Errático / fuga
 Autolesionarte / suicida
Relacionados con Caídas de paciente

 Dentro y fuera de la IPS
 Escaleras / Escalones
 Siendo llevado / Apoyados por otra persona
Relacionados con Accidentes de pacientes

 Mecanismo (fuerza) contundente
 Mecanismo (fuerza) cortante penetrante
 Otras fuerzas mecánicas
 Temperaturas
 Amenazas para la respiración
 Exposición a sustancias químicas u otras sustancias
 Otros mecanismos específicos de lesión
 Exposición a (efectos de) el tiempo, desastres naturales, u otra fuerza de la

naturaleza
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Relacionados con la infraestructura o el ambiente físico

 Inexistente / inadecuado
 Dañado / defectuoso / desgastado
Relacionados con gestión de los recursos o con la gestión organizacional
 Relacionados con la gestión de la carga de trabajo
 disponibilidad de los servicios / adecuación

 Recursos humanos / disponibilidad de personal / adecuación
 Organización de equipos/ personal
 Protocolos / Políticas / procedimientos / Disponibilidad de guías / adecuación
CAPITULO 9
METODOLOGIA DE EDUCACION:
 REPORTES: Los resultados de un sistema de reporte de eventos adversos son
muy útiles para la identificación de las causas que han favorecido la ocurrencia de
estos y que por lo tanto originan atenciones inseguras. El reporte no es la
metodología a través de la cual se puede inferir cual es la frecuencia o el perfil de
los eventos adversos en una institución.
CEMSO creo un sistema institucional de reporte de eventos adversos el cual va
dirigido a:
- Proceso para el reporte de eventos adversos
- Que se reporta
- A quien se le reporta
- Como se reporta
- A través de qué medios
- Cuando se reporta
- Como se asegura la confidencialidad del reporte
- Si se trata de solo auto reporte o puede existir el reporte por otros
- El proceso de análisis del reporte y retroalimentación a quien reportó
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 ANÁLISIS Y GESTIÓN Para que el reporte sea útil SE desarrolla un análisis de

las causas que favorecieron la ocurrencia del EA, el Protocolo de Londres es la
metodología utilizada y recomendada para el análisis de los EA. Se debe precisar
cuál será el manejo dado a la lección aprendida, como se establecerán barreras
de seguridad, cuales procesos inseguros deberán ser rediseñados, y el apoyo
institucional a las acciones de mejoramiento.
 CAPACITACIÓN AL CLIENTE INTERNO en los aspectos relevantes de la

Seguridad en los procesos a su cargo (PRACTICA ESENCIAL) Debe ser:
 orientado al riesgo que genere para la seguridad del paciente el proceso

de atención en salud a cargo
 ilustrado en lo posible con ejemplos de la cotidianeidad de la institución
 COORDINACIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y ACCIONES RECIPROCAS DE LOS
PROGRAMAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ENTRE ASEGURADOR Y
PRESTADOR
- Seguridad de prescripción de medicamentos

- Estrategia de seguridad en los paquetes de servicios: Deben acordarse
procedimientos que garanticen la continuidad y la seguridad en la atención.
- Estandarización de procedimientos de atención
- Diseñar y auditar procedimientos de puerta de entrada que aseguren la
seguridad del paciente:
 Se ha identificado como riesgo para la seguridad del paciente, los
procedimientos iniciales de atención.
 Procedimientos que garanticen que el paciente sea atendido de
acuerdo con la prioridad que requiera su enfermedad o condición.
 Procedimientos que eviten la no atención del paciente con remisión a
otros centros sin estabilización de sus condiciones clínicas.
 Procedimientos que eviten las esperas prolongadas
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 Procedimientos que prevengan los errores en la determinación de la

condición clínica del paciente y que puedan someterlo a dilaciones o
manejos equivocados.
- Desarrollar o adoptar las guías de práctica clínica basadas en la

evidencia: Entendidas como la estandarización en forma cronológica y
sistemática del proceso de atención del paciente durante su estadía en la
IPS.
 Para su diseño y desarrollo se tuvo en cuenta las patologías más
frecuentes, sino un amplio número de patologías posibles.
 Se realiza evaluación de la Guía, previamente a su adopción, con
instrumentos diseñados para tal efecto (instrumento AGREE)
 Se Incluyen las guías de procedimientos de enfermería y de todas
aquellas disciplinas que intervienen en la atención (protocolización de
la Guía).
 Se Verifica la adherencia del personal a las guías implementadas.
 IDENTIFICAR Y MEJORAR CONDUCTAS Y PROCESOS ADMINISTRATIVOS

QUE PUEDEN PONEN EN RIESGO LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES:
- Procedimientos para la oportuna entrega de suministros a las áreas
 EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA CON LA CUAL OCURREN LOS EVENTOS

ADVERSOS
- Es importante tener claro que el reporte de eventos adversos no tiene como
finalidad conocer la real frecuencia de ocurrencia de estos, sino generar
insumos para el análisis y la gestión.
- El conocimiento de la frecuencia y el perfil se desarrolla a través de estudios
de incidencia o de prevalencia, para el caso se recomienda la utilización de
estudios de prevalencia en capa, basados en la metodología IBEAS
 MONITORIZACIÓN DE ASPECTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE Siempre en cumplimiento del principio de eficiencia, se
recomienda:
PACIENTE
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 Implementar indicadores que midan el esfuerzo institucional

 proporción de gestión de eventos adversos
 proporción de reporte de eventos adversos
 Indicadores que midan la extensión de la vigilancia de eventos adversos
 Indicadores que evalúen impacto en: caídas
 PROCURAR LA SEGURIDAD EN EL AMBIENTE FÍSICO Y LA TECNOLOGÍA EN

SALUD
- Ambiente físico seguro :
 Evaluar las condiciones de localización segura.
 Evaluación de las condiciones de vulnerabilidad (estructural y funcional)
 Evaluar las condiciones de suministro de agua potable, y fluido eléctrico
acorde con las condiciones de seguridad establecidas por las Normas
Nacionales
 Evaluar las condiciones ambientales a cada uno de los servicios de tal
manera que se minimicen los riesgos de Infección Intrahospitalaria
Equipamiento tecnológico seguro
 Implementar procesos de evaluación del equipamiento (industrial,
biomédico, administrativo)
 Elaboración e implementación de un modelo de seguridad del equipamiento
 Evaluar si la tecnología existente en la institución satisface la necesidad de
Seguridad.
 PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS

- Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la
atención
 infección
PACIENTE
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- Lograr la adherencia de procesos :

 Lograr cumplimiento (adherencia) del personal del lavado higiénico
de las manos
 Estandarizar procesos y verificar mediante lista de chequeo
 Involucrar a los pacientes en la prevención de la infección asociadas
a la atención
 Aislamiento de pacientes que lo requieren
 Vacunación de todos los miembros del equipo de Salud para los
bioriesgos prevenibles por este medio, en especial pero no
exclusivamente para Tétanos, Difteria, Sarampión, Rubeola,
Paperas, Hepatitis B, Influenza Estacional, de acuerdo al Panorama
de Riesgo Biológico definido
IMPLEMENTACION DE PAQUETES INSTRUCCIONALES
 Impulsar los cinco momentos promovidos por la OMS/OPS:

1. Lavado de manos antes de entrar en contacto con el paciente
2. Lavado de manos antes de realizar una tarea aséptica
3. Lavado de manos inmediatamente después de un riesgo de exposición a
líquidos corporales y tras quitarse los guantes
4. Lavado de manos después de tocar a un paciente y la zona que lo rodea,
cuando deja la cabecera del paciente
5. Lavado de manos antes de tocar cualquier objeto o mueble del entorno
inmediato del paciente, cuando lo deje, incluso aunque no haya tocado al paciente
 Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos: Las acciones para
disminuir al mínimo posible y ojala evitar los eventos adversos asociados al uso de
medicamentos:
- Definir mecanismos para prevenir errores en la administración de los
medicamentos (manejo incorrecto o administración errónea).
- Mecanismos definidos por la organización para vigilancia activa en la
detección, identificación y resolución de los problemas relacionados con
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medicamentos (PRM); especialmente en pacientes polimedicados y/o con

estancia hospitalaria mayor a tres días.
- Identificar y definir los medicamentos con efectos secundarios importantes y
molestos para los pacientes y realizar la advertencia correspondiente antes
de su administración.
- Procesos de vigilancia activa del uso de los antibióticos y de la información
y educación que se realiza a la comunidad asistencial sobre el uso
adecuado de medicamentos. - Identificación extra de medicamentos de alto
riesgo.
- Definir procesos de marcaje adicional de los medicamentos de alto riesgo
clínico para que sean fácilmente identificados por el personal de enfermería
y se extreme el cuidado en su uso.
Algunos procedimientos que se han evidenciado como útiles para incrementar la
seguridad del paciente y prevenir la ocurrencia de eventos adversos asociados a
medicamentos son:
 Identificación de alergias en los pacientes. La institución asegura en los

pacientes que no haya confusión de un efecto secundario del
medicamento con una alergia.
 PROCESOS PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE
CAÍDAS
Se debe implementar la clasificación del riesgo de caídas de los pacientes que se
internan en la institución que contemplen como mínimo:
- Antecedentes de caídas
- Identificación del paciente:
 Que está agitado ,Funcionalmente afectado
 Necesita ir frecuentemente al baño
 Tiene movilidad disminuida
- Procesos para la minimización de riesgos derivados de la condición del paciente:
 Paciente con compromiso neurológico o agitación por otra causa que no le
permita atender ordenes
 Paciente bajo efecto de alcohol o de medicamentos sedantes o alucinógenos –
PACIENTE
CODIGO: VERSION: 2
 Pacientes que por su condición física y/o clínica deben caminar con ayuda de
aparatos o de otra persona que los sostenga en pie
- Procesos para la mejora de los procesos que potencialmente pueden generar
riesgos al paciente:
 No fue considerado el riesgo de caída en el diseño de los procesos
 Ausencia de superficie antideslizante en el piso
 Ausencia de bandas antideslizantes y soportes en baños y duchas
 Camillas sin barandas
 Iluminación inadecuada
 Obstáculos en los pasillos y áreas de circulación
 INCENTIVAR PRÁCTICAS QUE MEJOREN LA ACTUACIÓN DE LOS

PROFESIONALES
Mejoramiento de la comunicación entre las personas que atienden y cuidan al paciente
debe incluir:
- Implementar sistemas para mejorar y estandarizar la comunicación cuando los

pacientes no están bajo el cuidado del personal de salud o bajo la
responsabilidad de alguien.
- Definir mecanismos de comunicación en los registros de la historia clínica.
- Estandarización de acrónimos o abreviaturas que NO serán usadas
- Acciones para mejorar la oportunidad del reporte de exámenes al personal
que recibe la información.
- Comunicación durante los cambios de turnos y el traslado de pacientes intra e
interinstitucionalmente.
- Prevenir el cansancio del personal de salud
El cansancio en el personal de Salud se ha identificado como uno de los factores
que afectan la Seguridad de pacientes. Debe incluir:
 Adecuada proporción de pacientes en relación al personal de Salud que

presta servicios - Asignación de horas de jornada laboral
- Prevención de jornadas continúas entre instituciones que superen los
límites máximos recomendados
PACIENTE
CODIGO: VERSION: 2
- Propiciar espacios y tiempos de descanso del personal de salud
BIBLIOGRAFIA
1. Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente” del
Ministerio de la Protección Social de Colombia.
2. “Report of the WHO World Alliance for Patient Safety Meeting with Spanish and Latin
American Technical Experts”
3. “Revisión bibliográfica nacional e internacional de la terminología en seguridad del

paciente”
(Convenio 353 de 2006)
4. Err Is Human: Building a Safer Health System
5. International Clasificación for Patient Safety (ICPS)” de la Alianza Mundial por la

Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud
6. “The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety,
Version 1.1,
FINAL TECHNICAL REPORT, January 2009” de la Alianza Mundial por la Seguridad del
Paciente de la Organización Mundial de la Salud
7. Metas en Seguridad del Paciente de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations de los Estados Unidos.
8. Technical Especification ISO/TS 19218/05: Medical devices — Coding structure for

adverse event type and cause

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VERSIO FECHA PAGINA DESCRIPCION DE LA APROBÓ

1.0 04/05/201 - Creación documento

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Quiero manifestar mi compromiso institucional en el ámbito de la política de seguridad del

ILEANA CAROLINA M. GARCIA

El Sistema Único de habilitación es una herramienta eficaz para el cambio de cultura en

CEMSO define la prestación de los servicios con un enfoque de atención centrado en el

POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Dentro del marco de la Calidad CEMSO promueve la Seguridad del Paciente y

Todas las acciones encaminadas a garantizar seguridad a nuestros pacientes (Guías de

Para asegurar la efectividad del programa se deberá desarrollar programas y proyectos

Ambos elementos deben partir de una plataforma estratégica, en la que se identifiquen de

SECUENCIA DE ANÁLISIS DE UN EVENTO ADVERSO

1. Identifique si se presentó daño en el paciente. Los daños pueden ser físicos,

 INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un

 EVENTO ADVERSO Es el resultado de una atención en salud que de manera no

 Revisión de recursos disponibles

2. Priorización y definición del Foco

 Selección del producto o servicio a intervenir

 Conformación y entrenamiento del equipo de salud

 Selección de la actividad o patología a intervenir

 Selección del indicador.

 Prueba del estándar

 Seguimiento a la línea de base

PRIORIZACION Y DEFINICION DEL FOCO

ACCIONES PREVENTIVAS DE LOS RIESGOS DE LA IPS

GESTIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

POSIBLES FOCOS A SELECCIONAR

ACCIONES A SEGUIR EN CASO DE PRESENTARSE UN EVENTO CENTINELA

 Notificación inmediatamente al Subgerente de Prestación de Servicios, quien analizará

 Diligenciamiento del reporte institucional para el seguimiento a riesgos y la Gestión de

 Análisis en forma prioritaria, posterior e individual en el Comité de Seguimiento a

 Complicaciones de administración de un medicamento.

CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE ATENCIÓN EN SALUD INSEGURA QUE PUEDEN

 Proceso o servicio equivocado

Relacionado con procesos o procedimientos asistenciales

 Parte del cuerpo equivocada/cara/sitio

Relacionados con fallas en los registros clínicos

 Documentos para el paciente equivocado o documento equivocado

 Inapropiado para la tarea

 Fallas / mal funcionamiento

 Desalojado / Desconectado / Eliminado

Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente

 Desconsiderado / Rudo / hostil / inapropiado

 Arriesgado / temerario / peligroso

 Peligro con el uso de sustancias / abuso.

Relacionados con Caídas de paciente

 Siendo llevado / Apoyados por otra persona

Relacionados con Accidentes de pacientes

 Mecanismo (fuerza) cortante penetrante

 Otras fuerzas mecánicas

 Amenazas para la respiración

 Exposición a sustancias químicas u otras sustancias

 Otros mecanismos específicos de lesión

 Exposición a (efectos de) el tiempo, desastres naturales, u otra fuerza de la

Relacionados con la infraestructura o el ambiente físico

 disponibilidad de los servicios / adecuación

 Organización de equipos/ personal

 Protocolos / Políticas / procedimientos / Disponibilidad de guías / adecuación

 ANÁLISIS Y GESTIÓN Para que el reporte sea útil SE desarrolla un análisis de

 CAPACITACIÓN AL CLIENTE INTERNO en los aspectos relevantes de la

 orientado al riesgo que genere para la seguridad del paciente el proceso