TRAUMA DE COLUMNA VERTEBRAL Y MEDULA ESPINAL

Aunque no son una causa frecuente de mortalidad temprana, las lesiones de la médula espinal
(LME) producen graves efectos a largo plazo y años de discapacidad. A excepción de las
lesiones de la columna cervical alta, la mortalidad directamente relacionada con las LME es
baja, aunque la morbilidad asociada es considerable e irreversible. Para los pacientes jóvenes
con LME, los años de discapacidad y la pérdida de productividad pueden ser importantes. De
todos los pacientes lesionados del NTDB, el 1% de los pacientes con traumatismos cerrados y el
1,6% de los pacientes con traumatismos penetrantes sufrieron una LME, con una mortalidad
asociada del 13 y el 17%, respectivamente. Los accidentes automovilísticos siguen siendo la
principal causa de LME cerradas, y las heridas por armas de fuego son la causa de la mayor
parte de las LME penetrantes. En los pacientes con contusiones, la fractura de la columna
vertebral por sí sola es 10 veces más frecuente que las LME. Aunque son más frecuentes, la
mortalidad relacionada con los traumatismos cerrados de la columna vertebral es solo del 5,5%.

Los mecanismos contusos y penetrantes dan como resultado diferentes causas de LME. Las
contusiones de la columna pueden producir lesión de la médula a través de un pinzamiento
directo o manipulación indirecta. Las fracturas y las luxaciones pueden colapsar el canal
vertebral y comprimir directamente el tejido medular u ocasionar una lesión secundaria a través
de isquemia, hemorragia o edema. El tejido medular que es estirado o intensamente girado
también puede lesionarse, lo que produce un daño neuronal. Los mecanismos penetrantes
directamente laceran la médula espinal o bien producen una lesión indirecta a través de
isquemia o fractura vertebral. En ocasiones, los pacientes consultan por un déficit neurológico
que no se explica por ninguna alteración de la columna vertebral. Esta LME sin alteraciones
radiográficas puede resultar difícil de diagnosticar y tratar, dada la falta de irregularidades
óseas. Varios mecanismos, como diferentes formas de fuerza física, se han asociado con
fracturas de la columna vertebral. Mecanismos comunes son la flexión y la extensión, sobre
todo en la columna cervical, y fuerzas de compresión que comúnmente afectan a la columna
lumbar. Un patrón de lesión específica es una fractura de Chance, que consiste en una
interrupción transversal a lo largo de todos los elementos vertebrales, que se produce con mayor
frecuencia durante un accidente automovilístico. Durante un choque frontal, un cinturón de
seguridad mal colocado por encima de la cresta ilíaca puede provocar una flexión excesiva y
separación de las vértebras lumbares, lo que provoca este patrón de fractura. La figura 16-10
presenta una radiografía de la columna lumbar que muestra una proyección lateral de una
fractura de Chance.
Tratamiento inmediato

La inmovilización de la columna con un collarín cervical rígido y un tablero de columna largo

es una prioridad inmediata para el personal prehospitalario, a medida que se aproxima al lugar
de los hechos. Todos los pacientes con traumatismos cerrados y pacientes seleccionados con
traumatismos penetrantes se suponen que tienen una lesión de la columna hasta que una
evaluación adecuada pueda excluir el diagnóstico. Las LME cervicales altas pueden presentar
una supresión respiratoria inmediata que requiere un tratamiento de las vías respiratorias y
ventilación asistida debido a la parálisis de los nervios frénicos. El tono simpático puede verse
afectado, lo que provoca un shock neurógeno que requiere la expansión del volumen
intravascular y un posible soporte vasopresor. La presentación clásica del shock neurógeno es
hipotensión en el contexto de extremidades calientes y bien irrigadas en el paciente paralizado.
El uso de corticoesteroides para la LME es objeto de controversia, y la mayoría de los cirujanos
solo los administran cuando el riesgo de infección será bajo, como en el marco de una LME
aislada sin lesiones múltiples.

Evaluación

Durante la valoración primaria se realiza una evaluación grosera de la función de la médula

espinal mediante la obtención del movimiento de las extremidades. Durante la valoración
secundaria tiene lugar una evaluación completa de la función neurológica cuando los déficits
están mejor caracterizados. Esta información puede servir para ayudar en la identificación de la
ubicación de la lesión, pero también para el seguimiento de la progresión de los síntomas, lo que
puede afectar a las decisiones terapéuticas. Deberían identificarse los grupos de músculos que
muestran debilidad o parálisis y determinarse el nivel de pérdida sensitiva. Las LME se
caracterizan como completas o incompletas, dependiendo de si toda la función neurológica está
ausente por debajo del nivel de la lesión. El dolor con la palpación de las vértebras lesionadas o
la existencia de una deformidad coherente con la alteración de la columna vertebral en la
exploración física son indicativos de una fractura asociada. La participación de un cirujano de
columna en la identificación de una lesión puede orientar una evaluación adicional y agilizar la
intervención quirúrgica, cuando sea necesaria. Los pacientes en los que no se encuentra ningún
hallazgo en la exploración física, no muestran disminución del nivel de conciencia y no tienen
lesiones por tracción pueden someterse a descarte de riesgos de la columna solo por medios
clínicos.

Para evaluar más a fondo la lesión de la columna vertebral, normalmente se requieren pruebas
de imagen de las porciones cervical, dorsal y lumbar de la columna. Aunque las radiografías
simples de la columna son aceptables, las imágenes de alta calidad y rápida disponibilidad
asociadas con la TC han hecho de esta la modalidad de elección en la mayoría de los servicios
de urgencia. Dadas las dificultades en la visualización de la unión cervicodorsal en la
radiografía simple, actualmente a menudo se obtiene una TC reservada a la columna cervical
durante la realización de las pruebas de imagen iniciales del paciente. La reconstrucción sagital
y coronal de la TC de la columna proporciona una mejor visualización anatómica. La TC ofrece
una excelente evaluación de las lesiones óseas, pero las LME se definen mal debido a la
limitación del detalle de los tejidos blandos. No obstante, la afectación del canal vertebral y el
edema de los tejidos blandos en la TC son altamente indicativos de lesión de la médula espinal.
La figura 16-11 muestra una fractura grave de la columna cervical con subluxación y
desplazamiento anterior del cuerpo vertebral.

Aunque la TC ha reemplazado a la radiografía simple en la obtención de imágenes de la

columna cervical, la radiografía simple sigue siendo más propicia para la evaluación de las
vértebras dorsales y lumbares. Estas imágenes proporcionan una evaluación de la altura
vertebral y de la alineación de los cuerpos vertebrales. Muchos centros han desarrollado
actualmente la capacidad de evitar la obtención de estas radiografías mediante la utilización de
imágenes conseguidas durante la exploración con TC del tórax, el abdomen y la pelvis. Estas
imágenes pueden ser reformateadas para visualizar específicamente las columnas dorsal y
lumbar en los planos sagital y coronal. El detalle anatómico proporcionado por estas imágenes
es excelente, y se ha demostrado que son más sensibles que las radiografías simples para las
lesiones óseas. Muchos centros han abandonado hoy en día las radiografías simples a cambio de
estas imágenes de TC de la columna dorsal y lumbar reformateadas. La TC reservada a la
columna puede ser todavía necesaria, sobre todo cuando existe una lesión importante que
requiere una planificación quirúrgica avanzada. Como se describió anteriormente, la TC es
menos eficaz en la evaluación de la médula espinal y, a menudo, se necesita una RM para
caracterizar mejor la lesión de los tejidos blandos. La RM de la columna puede proporcionar
información valiosa para orientar la intervención quirúrgica temprana. La obtención de estas
imágenes, especialmente en la fase aguda, debe ser considerada con cuidado con respecto al
nivel global de estabilidad del paciente.
Tratamiento

Durante toda la evaluación del paciente, la columna debería protegerse de una nueva lesión
mediante el mantenimiento de una estricta inmovilización hasta que se puedan descartar las
lesiones. No obstante, la retirada temprana del tablero largo de columna para evitar el desarrollo
de heridas por presión es extremadamente importante. Cuando se detecte una LME, debería
realizarse con rapidez una consulta con un cirujano de columna. Cuando los servicios de cirugía
de columna no están disponibles, deberían adoptarse disposiciones inmediatas para el traslado
del paciente. A fin de evitar retrasos, deberían obviarse nuevas pruebas de imagen a menos que
los resultados tengan un impacto inmediato en la asistencia proporcionada. Las LME cervicales
con shock neurógeno requieren reanimación debido a una pérdida de tono simpático. La
mayoría de los pacientes con shock neurógeno responden a una expansión de volumen con una
solución cristaloide, pero algunos requieren fármacos vasopresores, como la dopamina o la
adrenalina. La isquemia de la médula y la progresión de la LME pueden empeorar en el
contexto de hipotensión, por lo que el shock debería tratarse de forma agresiva. El tratamiento
de la LME con corticoesteroides ha sido bien estudiado, pero sigue siendo objeto de
controversia. Varios grandes ensayos aleatorizados han demostrado pequeñas mejoras en la
recuperación tras la administración de metilprednisolona, sobre todo cuando se inicia poco
después de la lesión.22 Otros investigadores han cuestionado estos hallazgos y demostrado una
mayor incidencia de complicaciones relacionadas con los esteroides, como la infección. Por
tanto, la mayoría de los médicos está de acuerdo en que los esteroides siguen siendo una opción
que debería considerarse tras la consulta con un cirujano de columna. Cuando se administra, la
metilprednisolona se inyecta por vía i.v. rápida en una dosis de 30 mg/kg, seguida de una
infusión de 5,4 mg/kg/h durante 23 h si la inyección i.v. rápida se administró en las primeras 3 h
de la lesión. La duración de la infusión se prolonga hasta 48 h si la inyección i.v. rápida se
administró entre 3 y 8 h después de la lesión, mientras que las LME que ocurrieron más de 8 h
antes no deberían tratarse.

El tratamiento de las lesiones de columna es muy variable, dependiendo del patrón de la lesión y
la estabilidad asociada de la columna vertebral. Las lesiones de fractura-luxación cervicales se
pueden beneficiar de la aplicación de tracción en el servicio de urgencias para restaurar la
alineación de la columna vertebral. Algunas LME se benefician de una descompresión
quirúrgica temprana para reducir el pinzamiento de la médula, sobre todo en el contexto de
lesiones incompletas que muestran la capacidad de mejorar si se evita un daño posterior. Las
lesiones de la columna vertebral con inestabilidad, a menudo, requieren una fijación quirúrgica
tan pronto como se tratan los asuntos urgentes y el paciente puede ser sometido a cirugía de
columna. Las fracturas sin inestabilidad pueden precisar solo inmovilización con un collarín
rígido o un dispositivo ortopédico hasta que pueda producirse la cicatrización ósea. La tabla 16-
4 enumera las fracturas de columna vertebral más comúnmente encontradas, con las opciones
terapéuticas asociadas. Tras el tratamiento de las lesiones de la columna, debería controlarse
estrechamente el estado neurológico del paciente en busca de cambios que podrían motivar una
intervención urgente.
Valoración de la estabilidad

La valoración de la estabilidad es fundamental para el manejo inicial del paciente. Depende de

la integridad de las estructuras que comprenden la columna vertebral normal, es decir, las
vértebras, los discos intervertebrales y los ligamentos. Si bien es relativamente fácil determinar
la estabilidad en las fracturas cervicales superiores, es menos fácil en fracturas más inferiores,
como aquellas en la región toracolumnar. Para superar esta dificultad es útil el concepto de una
columna en tres regiones (tres columnas) (figura 16-1). Las tres regiones son las siguientes:

• La columna anterior comprende el ligamento longitudinal anterior, el anillo fibroso anterior y

la parte anterior del cuerpo vertebral.

• La columna media consta del ligamento longitudinal posterior, el anillo fibroso posterior y la
parte posterior del cuerpo vertebral y las articulaciones facetarias.

• La columna posterior consiste en el arco posterior y el complejo ligamentoso intermedio, que

está constituido por los ligamentos supraespinosos, interespinosos y amarillo.

La alteración de dos o todas estas columnas causa inestabilidad de la columna vertebral. La

alteración de una sola columna, como en una fractura en cuña que afecta la mitad anterior del
cuerpo vertebral, es una lesión estable sin riesgo de mayor desplazamiento o mayor daño
neurológico.

Características clínicas

Existen los antecedentes típicos de lesión seguida de dolor localizado, hematomas, sensibilidad
y en ocasión cifosis. Se requiere una exploración neurológica cuidadosa (recuadro 16-1).

Es obligatorio examinar a cada persona con lesión cefálica en busca de una posible fractura
espinal, ya que puede pasarse por alto en el sujeto inconsciente. El manejo de un caso de este
tipo por una persona inexperta puede provocar una lesión medular irreparable.

Estudios especiales

• Radiografía de la columna. Suele apreciarse el tipo exacto de fractura. Las placas laterales son
las más importantes. Las placas de la columna cervical muestran las siete vértebras cervicales y
T1. Pueden necesitarse vistas adicionales, como la vista de nadador (posición crawl de frente) o
una vista oblicua para visualizar la parte inferior de la columna cervical y una vista con la boca
abierta para mostrar el diente.
• Tomografía computarizada (TC) para confirmar una fractura y demostrar la extensión de la
fractura conminuta.
• Resonancia magnética nuclear (RMN) para valorar las lesiones a la médula espinal o el disco
intervertebral.