INTERCONSULTA, DISEMINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA Y SISTEMA DE ATENCIÓN

INTERCONSULTA Y TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL:

EL ROL DEL PSICÓLOGO EN EL HOSPITAL

→ Introducción:

Tenconi (2003) define la interconsulta médico-psicológica como aquella intervención

que el profesional de la salud mental lleva a cabo cuando se solicita su participación
frente a una dificultad en el acto médico. Somos convocados para colaborar en la
dificultad de atención médica del paciente
Generalmente se trata de situaciones en las que el médico identifica dificultades en
la adherencia al tratamiento indicado, presencia de síntomas presuntamente
psicopatológicos, o bien situaciones socio-ambientales conflictivas que afectan el
tratamiento médico.
En estos casos, el interconsultor entabla un contacto directo con el paciente para
realizar una evaluación en función del pedido recibido por parte del médico tratante
También puede solicitarse una interconsulta frente a situaciones que implican al
médico como persona por ejemplo, dificultades en la relación médico-paciente,
problemas en la adecuada transmisión de información médica, o bien hacer frente a
emociones ligadas con situaciones complejas asociadas con la práctica.
En este sentido resulta útil diferenciar interconsulta y trabajo de enlace, hacer frente
a mociones complicadas por ej. manejo de paciente con capacidades terminales. Se
diferencia de la interconsulta y trabajo de enlace.

→ Trabajo de enlace: El especialista de salud mental brinda un servicio a otro

profesional o especialista, en un rol predominantemente educativo a los fines de
contribuir a mejorar la comunicación y/o la atención del paciente.Se trabaja con el
profesional
En estos casos, el interconsultor no establece un contacto directo con el paciente en
cuestión, sino que trabaja asistiendo al profesional tratante.
Por ejemplo, el psicólogo puede hacer un trabajo de enlace puntual realizando
psicoeducación con el médico respecto de un paciente con fobia a la sangre y las
inyecciones, y sugerir intervenciones adecuadas para el abordaje clínico del
paciente con ese diagnóstico.

Interconsulta y salud mental:

En toda interconsulta hay al menos tres participantes: el profesional solicitante o

consultante, aquel que recibe el pedido o interconsultor, y el paciente en cuestión.
La designación de “al menos tres” se vincula con la posibilidad de sumar
profesionales de otras disciplinas a la tarea, así como también involucrar otros
actores en la situación, por ejemplo, familiares, cuidadores o acompañantes.
La interconsulta también puede ser entendida como una indicación terapéutica
que complementa la atención recibida hasta el momento, y que se caracteriza por la
implementación de un trabajo interdisciplinario
En este sentido, la OMS sostiene que “la salud es un estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (OMS, 1946). →
Argentina adhiere a esta concepción de salud integral, que entiende a un individuo como una
unidad biopsicosocial y, por ende, se espera que los profesionales actúen en
consecuencia.
El trabajo en interconsulta se enmarca en esta línea al permitir la confluencia de
diversos enfoques para abordar una misma situación, lo cual enriquece y complejiza
la mirada de las personas implicadas en la misma

Son varios los profesionales de la salud mental que pueden intervenir frente a un
pedido de interconsulta: psicólogos, psiquiatras, neuropsicólogos, psicopedagogos,
trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, etc. La idea es que dado que los
problemas son complejos, puede demandar la combinación de diversas miradas
para que mejoren el resultado clínico.
El pedido de interconsulta puede ser requerido por un profesional de la misma
disciplina o área o, por el contrario, provenir de otro ámbito.
Por ejemplo, un psicólogo podría solicitar una interconsulta con un médico clínico
así como con un psiquiatra ante el caso de un paciente con sintomatología
depresiva, con el fin de que se descartar causas orgánicas

Rol del psicólogo como interlocutor:

Tres motivos frente a los cuales suelen solicitarse interconsultas psicológicas:

1.Evaluación psicológica de un paciente,
2.Realización de intervenciones psicosociales
3.Acompañamiento o la asistencia -del paciente, la familia o del equipo médico- en
internaciones por causas médicas (no psiquiátricas). En este último caso, la
asistencia al equipo médico exclusivamente, se trataría de un trabajo de enlace.

Tabla 1. Interconsulta: tareas del psicólogo y ámbitos de trabajo

Tareas→
1.Evaluación psicológica
2.Intervención psicoterapéutica
3.Acompañamiento
Ámbito de trabajo: nivel de atención sanitario
1.Primario
2.Secundario
3.Terciario

Ámbito del trabajo:

En el nivel de atención primaria, donde los principales objetivos son la prevención
de enfermedades y la promoción de la salud, un pedido característico de
interconsulta suele realizarse a los equipos de orientación escolar (EOE) que
funcionan dentro del centro de salud del área programática
Por ejemplo, frente al caso de un adolescente intoxicado por abuso de alcohol. En
este caso, el psicólogo del centro de salud podría acercarse a la escuela para
evaluar la situación, reunirse con quienes solicitaron el pedido y, luego de la
evaluación, decidir la necesidad o no de intervención. Una intervención posible sería
el diseño de un taller preventivo sobre el uso y abuso de alcohol en adolescentes

En nuestro sistema hospitalario el psicólogo interconsultor suele formar parte del

servicio de Salud Mental y suele ser requerido por consultas que provienen de otros
servicios hospitalarios. Aquí, el psicólogo –generalmente en conjunto con un médico
psiquiatra - acudirá a las salas de internación de las especialidades médicas que
realizaron los pedidos de interconsulta (p.ej., Cirugía, Clínica, Neumonología,
Traumatología, Pediatría, Gerontología, etc.
El psicólogo interconsultor podrá trabajar con el paciente, la familia, o en un trabajo
de enlace con el equipo médico. El propósito puede ser la evaluación, el
acompañamiento, las intervenciones focalizadas o la facilitación en la gestión de
algún trámite específico (por ejemplo, la obtención de un certificado de
discapacidad).

Los pedidos de interconsulta más frecuente:

Signos y síntomas presuntamente psicopatológicos, los signos no son muy comunes
por ej. palma de la mano afectada en los trastornos alimentarios o síntomas que son
frecuentes en la consulta médica como una enfermedad seria terminal con síntomas
ansiosos.
Dificultades en evolución o adherencia al tratamiento de una dolencia física o cuadro
clínico. Aherir es una cuestión conductual y que tienen que ver con la creencia de la
persona sobre lo que va a pasar, uno es que tenga una intervención biológicamente
eficaz y otra es que la acepte.
Dificultades en el vínculo médico-paciente
Dificultades con la familia o conflictiva entre el paciente y la familia
Dificultades en otorgar determinado diagnóstico/pronóstico, muchas veces los
médicos sueñan con ser rescatado de un aspecto poco agradable de su trabajo por
ej. un diagnóstico terminal, esto ayuda al médico a pensar cuál es la manera más
eficaz de poder transmitirle al paciente dicha noticia, nuestro rol no es
comunicárselo.
Evaluación:
El proceso de evaluación en el ámbito de la interconsulta suele estar determinado
por el pedido que realiza el médico consultante, y debe adecuarse, a su vez, a las
condiciones del paciente y a las características del ambiente en el cual se llevará a
cabo.
Principales tareas a evaluar:
→ Aspectos Biológicos: evaluación de la naturaleza de la afección o síntomas
físicos que presenta el paciente, así como su frecuencia e intensidad, tipo de
tratamiento que recibe y sus características, antecedentes de tratamientos médicos
recibidos previo a la internación actual.
→ Aspectos Afectivos: evaluación de los sentimientos del paciente acerca de la
enfermedad actual, acerca del tratamiento que está recibiendo y del futuro. Incluye
también la historia de las variaciones en el estado de ánimo del paciente

→ Aspectos Cognitivos: evaluación de lo que el paciente conoce acerca de la

enfermedad o afección diagnosticada y sobre su estado de salud actual. También
de las funciones cognitivas tales como atención, memoria y la percepción. Es
importante la evaluación de las creencias del paciente respecto a su enfermedad,
percepción de control de la situación (locus de control- sí se siente agente de sus
acciones-), capacidad para evaluar los costos y beneficios de las diferentes
opciones de tratamiento, así como sus expectativas respecto de cada una de las
alternativas posibles.
→ Aspectos Comportamentales: reacciones del paciente, como por ejemplo
señales de hostilidad o ansiedad frente a los cuidados médicos recibidos. También
se deben evaluar factores de riesgo o factores protectores que presenta el paciente
en su repertorio conductual.

Interconsulta y abordaje cognitivo conductual:

El objetivo de la interconsulta no es aplicar un tratamiento psicoterapéutico. A pesar
de que pueden incluir técnicas.
No obstante, a menudo se aplican intervenciones provenientes de modelos de
Terapias Breves, evaluándose la pertinencia de un abordaje focalizado y puntual a
la demanda específica de la situación.
En caso de ser necesario, se deriva para su continuación en un tratamiento
psicoterapéutico ambulatorio.

La Diseminación de la Psicoterapia.
La Psicoterapia como Práctica Profesional
La existencia de tratamientos eficaces, eficientes y efectivos representa un gran
adelanto en el campo de la psicoterapia. La psicoterapia hoy en día es más eficaz y
efectiva que hace unos años, porque el tipo de trastornos ha crecido y se pueden
tratar la mayoría.
Pero su impacto puede ser muy limitado si no se los disemina suficientemente. la
existencia de un gran tratamiento no garantiza que sea accesible a todo el mundo.
El tratamiento con la mejor evidencia para el tratamiento del pánico (ej) en 1997 sólo
el 1 por ciento reciben ese tratamiento, la mayoría recibe otro tipo de intervención
que no tenía la misma eficacia. Además de contar con tratamientos exitosos como
hacemos para que le llegue a la mayoría de las personas posibles.
A la vez, existe el problema de la diseminación de tratamientos sin apoyo empírico,
o bien potencialmente perjudiciales
Todo sistema de salud tiene dos desafíos: el de la calidad –de los servicios que se
brindan- y el de la accesibilidad –que esos servicios estén disponibles para quienes
los necesitan en tiempo y forma. Accesibilidad: sí hay una vacuna que nos proteja
del covid como hacen todos los habitantes para acceder a algo que tiene un costo y
un tiempo de producción. La calidad también es importante, ya que el tratamiento
debe no sólo ser posible acceder a él sino también su efectividad. Los sistemas son
buenos cuando atienden a estos dos desafíos al mismo tiempo.
Muchas veces hay tratamientos difundidos que no son exitosos.

→ La psicoterapia moderna nace en la última década del siglo XIX, de la mano de Sigmund
Freud y Pierre Janet, como una práctica llevada a cabo por médicos en hospitales
Ambos toman por blanco lo que hoy llamaríamos trastornos emocionales
(psicopatología depresiva o ansiosa). Antes eran tomados simplemente los
trastornos psicóticos.
El psicoanálisis, la primera forma ampliamente diseminada de tratamiento
psicológico, se utilizó inicialmente en el ámbito privado y sobre todo con pacientes
adultos
Accedían a él pocas personas, de elevado nivel socioeconómico (p.ej., príncipes o
princesas).
→ Cambios: Las consecuencias de la Segunda Guerra Mundial tendrían gran impacto en el
desarrollo de la psicoterapia. Creación de la OMS.
Al fin de la Primera Guerra Mundial el gobierno húngaro se había interesado, vía
Sandor Ferenczi, en la utilización del psicoanálisis en el tratamiento de la llamada
neurosis de guerra (hoy trastorno por estrés postraumático), pero este proyecto no
prosperó
Al final de la Segunda Guerra Mundial, la cantidad de veteranos de guerras y de
población civil afectados era enorme.
Los servicios de salud mental eran muy escasos, y la demanda enorme
Una de las consecuencias de esta situación fue el interés en desarrollar tratamientos
psicológicos grupales→ INTERÉS SOCIAL de formar psicólogos para las personas afectadas
de esas cuestiones.
Poder realizar una intervención al mismo tiempo para varias personas mejora la accesibilidad
sin sacrificar la calidad, siempre que se trate de un protocolo de tratamiento que haya
demostrado tener eficacia similar a la del tratamiento individual. → Formas de lidiar con el
desafío de la accesibilidad, terapia grupal, donde tiene alta eficiencia, atendiendo a 6 personas
al mismo tiempo que lo hago con 1, debo brindar un tratamiento que funcione de modo
comparable con el tratamiento individual. En la medida que se desarrolle un protocolo grupal
es más eficiente y va a mejorar la accesibilidad al tratamiento.

→ Otra de las consecuencias fue el mayor interés en formar profesionales que pudiesen
implementar tratamientos para estas patologías.
Téngase presente que la psicofarmacología era casi inexistente en la posguerra.
Los psicólogos de EEUU, tradicionalmente volcados al trabajo académico o a la educación,
comenzaron a formarse crecientemente en aplicaciones clínicas→ mejoramiento de la
educación, desarrollo del conductismo relacionado al aprendizaje, cuando se aplica esto al
campo de la salud mental aparece una psicología clínica que provee resultado para por ej. los
trastornos de ansiedad.
Este proceso, que se da desde la segunda mitad de la década de 1940, el que toma por blanco
Hans Eysenck en su famoso artículo de 1952→ los tratamientos psicológicos clínicos no
contaban con mucha evidencia.

Eysenck advierte que se está formando a los psicólogos en intervenciones de cuya

eficacia no se sabía prácticamente nada
El tratamiento psicoanalítico, mientras tanto, se había convertido en una práctica cada vez
más prestigiosa en los ámbitos intelectuales y económicamente acomodados→ Consumo
aspirencial.
Muchos psicoanalistas se preguntaron cómo podría lograrse volver esa práctica más
accesible (el estándar de tratamiento por esos años era de 4 sesiones por semana,
a plazo indefinido), es decir, al ámbito público.

En la posguerra, en Europa, comienza a forjarse el concepto de Estado de

Bienestar, esto es, la idea de que el Estado debe promover el bienestar del
individuo
Un hecho crucial en este sentido fue la creación en 1946 del Servicio Nacional de
Salud en Gran Bretaña (National Health Service, NHS, por sus siglas en inglés)
Los residentes en Gran Bretaña tendrían derecho a la atención gratuita
En ese mismo año Eysenck y Lewis fundan el Institute of Psychiatry en Londres

Fue el primer centro en el que psicólogos y psiquiatras investigaron juntos.

Los psicólogos británicos tenían formación conductual, trabajaban como empleados
en el NHS, investigando tratamientos para trastornos de ansiedad
La disputa con los psicoanalistas médicos fue bastante intensa –Eysenck era un
polemista intenso
En 1966 en Gran Bretaña se autoriza a los psicólogos a realizar psicoterapia de
modo autónomo
En respuesta a esto, en Argentina en 1967 el gobierno de facto dictamina que los
psicólogos solamente pueden ejercer la psicoterapia bajo supervisión médica (las
carreras de Psicología se habían creado a fines de los años ‘50)
Recién en 1985 la ley reconoce a los psicólogos el derecho a practicar la
psicoterapia de modo independiente
Las carreras de Psicología tenían una fuerte impronta psicoanalítica, pero el
ejercicio del psicoanálisis –y el entrenamiento en psicoanálisis- estaban reservados
a los médicos

Como se mencionó anteriormente, muchos psicoanalistas se habían preguntado

cómo facilitar el acceso de los pacientes sin recursos al psicoanálisis
Durante los años 50 y 60 hubo una serie de intentos por proveer servicios de
psicoterapia en el contexto de hospitales generales
Es conocida la experiencia realizada por Mauricio Goldenberg en el Policlínico de
Lanús hacía fines de los años 50
Algunos psicoanalistas sugirieron realizar psicoterapia psicodinámica en lugar de
psicoanálisis

→ La psicoterapia se inspiraba en la teoría psicoanalítica, pero era una intervención breve,

temporalmente acotada, que tomaba un foco para su intervención
En Argentina, Héctor Fiorini fue uno de los impulsores de este enfoque. Foco
preestablecida de unos pocos meses. terapia breve.
Desde la posguerra y hasta los años 70, la psicoterapia se convirtió en una
experiencia social aspiracional
Muchísimas personas anhelaban hacer psicoterapia como una experiencia crucial
para su desarrollo personal
Los psicoanalistas de inicios de los años 60 en Argentina tenían largas listas de
espera para iniciar tratamientos
La demanda de psicoterapia fue creciendo con mucha intensidad
En suma, junto a este proceso cultural y social, se fue consolidando la idea de que
la psicoterapia era parte de la salud pública, lo cual planteaba el gran desafío de
desarrollar un sistema para su implementación
Una de las respuestas fue ofrecer atención grupal, la otra, más común, fue la de
ofrecer tratamientos de duración limitada

El Estado de Bienestar y la gran bonanza económica de los años 60 concluyó en

1973, con la crisis del petróleo
Con la elección de Margaret Thatcher en Gran Bretaña en 1976, y de Ronald
Reagan en 1980 en EEUU, comienza la etapa del neoconservadurismo
Ambos apuntaron a introducir personas expertas en gestión en universidades y
sistemas de salud, en la expectativa de mejorar la relación costos-resutlados. Entre
1946 y 1976, la medicina se había vuelto mucho más eficaz, pero muchísimo más
cara

A este proceso se lo denominó en EEUU managed care (atención gerenciada)

Allí comenzó a discutirse duramente el costo y la razonabilidad de las intervenciones
en salud
Se comenzó a exigir evidencia en apoyo de toda intervención
Los psicoterapeutas debían informar ahora acerca de su elección de tratamiento y
proveer la evidencia en apoyo de esa elección (también por razones legales, no
meramente económicas)
Este proceso llevó a que en los años 80 en EEUU la eficacia de la psicoterapia fuera
un tema de intenso debate

Este contexto favoreció el interés en las psicoterapias con buen apoyo empírico,
cuyo desarrollo, sin embargo, no tenía que ver con este contexto, sino con la idea
de llegar a la mayor cantidad de gente posible con estas intervenciones
Además, el desarrollo de la farmacología entre 1950-1990 también supuso la
aparición de un tratamiento alternativo a la psicoterapia, que podía demostrar
eficacia en el tratamiento de muchos trastornos mentales, a un costo que parecía
ser sensiblemente menor
En Argentina no llegó a implementarse un Sistema Nacional de Salud, pero el NHS
británico tuvo influencia en algunas reformas al sistema local
La ley 18610 del presidente de facto Onganía le dio el control de las obras sociales
a los sindicatos en 1970
Así, la cobertura de salud pasaba a estar ligada al tipo de trabajo y era de afiliación
obligatoria
Durante la dictadura iniciada en 1976 creció la llamada medicina prepaga, un
sistema de cobertura privado que muchos contrataron en virtud del deterioro del
sistema público de atención

Las obras sociales y la medicina prepaga comenzaron a cubrir la psicoterapia en los

años 80, un proceso que culminaría años después con la inclusión de la
psicoterapia entre las prestaciones médicas obligatorias
En Argentina, toda persona con cobertura de salud puede recibir hasta 30
sesiones de psicoterapia anuales, con frecuencia semanal
La accesibilidad es bastante buena en nuestro país, pero el punto discutible es la
calidad
La legislación establece el número máximo de sesiones a cubrir, pero no explicita el
contenido de esas sesiones

En Argentina, el título de grado es habilitante de por vida para el ejercicio

independiente de la psicoterapia
En la mayor parte de los países desarrollados, los profesionales no pueden realizar
tratamientos de forma independiente hasta alcanzar un título de posgrado (que
puede ser una especialidad, una maestría o un doctorado)
La formación es dada por una universidad o escuela de psicoterapia, pero la
habilitación debe ser convalidada por una sociedad científica
Esta formación involucra una cantidad de horas de cursos pero también de horas de
supervisión

En Inglaterra en 2007 se puso en marcha un plan innovador, llamado Mejora del

Acceso a los Tratamientos Psicológicos (Improving Access to Psychological
Therapies, IAPT, por sus siglas en inglés)
Este proyecto representa una excepción en la política global del NHS, ya que
permite el acceso directo a un tratamiento especializado –psicoterapia- sin pasar por
el médico de cabecera
En cada municipio de Inglaterra existe un centro del IAPT en el que se da
psicoterapia de modo gratuito (un gran avance en accesibilidad)

El entrenamiento de los terapeutas es costeado por el programa

Los terapeutas reciben supervisión intensiva. El desempeño de cada terapeuta y
cada centro es evaluado constantemente
Si ese rendimiento desciende por debajo de un punto especificado, un equipo de
supervisión analiza el desempeño del centro y trabaja con él hasta que la tasa de
recuperación alcance la mínima esperada
Los supervisores reciben entrenamiento específico y su desempeño también es
evaluado

El programa puede también demostrar su buena relación costo-beneficio

El programa solamente ofrece terapias con sólido apoyo empírico
No ofrece tratamientos experimentales por la misma razón, aún cuando esos
tratamientos tengan resultados iniciales muy promisorios
De este modo el sistema asegura la fidelidad de los tratamientos (vía entrenamiento
y supervisión) y calidad de las intervenciones (vía la selección de protocolos con
apoyo empírico)

Este tipo de programas puede tener un impacto enorme en la investigación de la

psicoterapia
Al tener un seguimiento continuo y en línea sobre los tratamientos, e involucrando
números muy grandes de personas en tratamiento, se resuelven algunas de las
limitaciones más importantes de la investigación en psicoterapia
Entre estas limitaciones están, por ejemplo, las de hacer estudios con muestras
pequeñas con baja potencia estadística, o el carácter poco representativo de
muestras con pacientes muy homogéneos-

La provisión de psicoterapia:
Durante la mayor parte del siglo XX, la psicoterapia se ofrecía en forma ambulatoria,
en el contexto de un consultorio privado
El paciente pagaba por los servicios de un profesional que contrataba libremente, al
que le pagaba por sesión
Este tipo de contrato es denominado de pago por prestación
Muchas coberturas como obras sociales o medicina prepaga mantienen este tipo de
contratos con los psicoterapeutas, usualmente con restricciones en el tiempo y
número de sesiones que puede ofrecerse

Mencionamos antes el ejemplo del sistema británico, en el que la psicoterapia se

organizó como parte de la salud pública, y era llevada a cabo por profesionales que
eran empleados a tiempo completo del Sistema Nacional de Salud
Este tipo de contratación incentiva la eficiencia (v.gr., el psicoterapeuta no se
beneficia más por utilizar más sesiones de las estrictamente necesarias)
A medida que la psicoterapia se fue incluyendo en los planes globales de salud
pública, la atención en organizaciones comenzó a ser mucho más frecuente que la
atención en consultorio privado

→ Mundo empresarial, campo del management: Los cambios en la concepción

respecto de la gestión de organizaciones en los años 80 llevó a que las empresas
se concentraran en su tarea central y contrataran a otra organización para llevar a
cabo las tareas no esenciales
Esto se denomina tercerización en castellano (outsourcing, en inglés)
Es frecuente que la organización que da servicios médicos para cubrir las
necesidades de un grupo de personas (p.ej., los afiliados de una obra social)
contrate a otra organización para que brinde los servicios de salud mental (las
llamadas empresas prestadoras de salud mental)
Estas organizaciones suelen establecer un contrato por el cual la empresa
prestadora de servicios de salud mental recibe un pago mensual por cada afiliado
cubierto (un pago per capita). Debido a esto, este tipo de contrato se conoce como
capitación
Este tipo de contrato genera otros incentivos: si la empresa atiende bien, de modo
eficiente, y pronto, en el mediano plazo tendrá una población más saludable, con
menor nivel de consulta

Cuando los contratos son de mediano y largo plazo, y cuando hay un sistema
jurídico eficaz, los contratos de capitación incentivan la calidad de atención para los
consultantes
Pero esas condiciones no siempre se cumplen. Estos sistemas también pueden
poner trabas a la consulta para maximizar ganancias a costa de la calidad de
atención
La tasa de consulta suele estar en un 5% (proporción de afiliados que consultan al
mismo tiempo). La resolución pronta y eficaz de las consultas es esencial para que
el sistema no colapse por exceso de demanda

Para estos sistemas es importante que la duración de un tratamiento se pueda

estimar con cierta precisión (si los tratamientos no asegurasen resultados en un
plazo estimable la tasa de personas en atención al mismo tiempo escalaría
significativamente)
El pago por prestación a profesionales puede representar un problema, ya que
incentiva el uso de sesiones más que el alcanzar buenos resultados en el menor
tiempo posible
Para poder trabajar en estos sistemas en los países desarrollados se necesita
contar con alguna formación clínica de posgrado (a veces, hasta doctorado)

En los países desarrollados el profesional debe realizar formación continua para

mantener su derecho a atender (matrícula o licencia)
En Argentina, el título de grado en psicología o medicina habilita para el ejercicio de
la psicoterapia por toda la vida
A su vez, el tipo de psicoterapia más diseminado en Argentina sostiene la necesidad
de atención a plazo indefinido
La combinación de una alta oferta de profesionales, junto con la vocación por aplicar
tratamientos a plazo indefinido ha derivado en un progresivo deterioro de los
honorarios profesionales
Como se mencionó anteriormente, el Programa Médico Obligatorio establece que
los afiliados tienen derecho a recibir hasta 30 sesiones anuales, no excediendo las 4
mensuales
Pero no define el contenido de esas sesiones (a diferencia del IAPT inglés, no hay
una definición precisa de los tratamientos que se aplicarán a cada trastorno)
Tampoco exige un entrenamiento específico en algún tipo de psicoterapia; la única
exigencia es el título de grado
El sistema, por ende, atiende mucho a la accesibilidad, pero no mucho a la calidad,
que es muy heterogénea

Como se mencionó anteriormente, desde los años 80 –particularmente en EEUU-

hubo una creciente tendencia a favorecer los tratamientos farmacológicos por sobre
la psicoterapia
Hubo cambios culturales que acompañaron este proceso: en muchos países se
volvió popular explicar los problemas mentales como problemas de “desequilibrio
químico”
A esto se respondió con mayor investigación de la eficacia de la psicoterapia, pero
también de su costo-efectividad
La TCC para la depresión, por ejemplo, es más costosa que la farmacoterapia, pero
previene mejor las recurrencias, lo que la hace más barata al cabo de 18-24 meses

La Supervisión
y el Desarrollo de Competencias en
Terapia Cognitivo-Conductual
De la tradición a la evidencia:
La supervisión fue una práctica establecida en los años ‘60.-terapeutas expertos
entrenaban a quienes hacían doctorados o participaban en las experimentaciones y
supervisan las intervenciones.

Las terapias del campo cognitivo-conductual asumieron que esa práctica era
necesaria.

Las terapias cognitivo-conductuales lideraron el proceso de investigación empírica

en psicoterapia.

La utilidad de la supervisión, sin embargo, fue puesta a prueba mucho tiempo más
tarde. Que se haga de modo competente. La tcc utilizó supervisión, era una práctica
razonable pero nadie puso a prueba empíricamente.

→ análisis de control, donde se debía hacer un análisis con un experto del análisis y que a
partir de allí emergiera su capacidad de convertirse en analista.
Diversos factores influyeron en ese proceso.

Debido a la exitosa diseminación de la TCC, un número creciente de terapeutas era

entrenado y supervisado por alguien que no había desarrollado el tratamiento en
cuestión (el experto).

Otro efecto de la diseminación fue la necesidad de desarrollar regulaciones

nacionales e internacionales sobre estándares de competencia para terapeutas
cognitivo-conductuales.
→ A medida que se da la diseminación de la TCC surge la necesidad de crear reglamentos
para quienes podían llamarse terapeutas de la tcc.

A fines de los años ‘90 se comenzó a trabajar en los criterios de acreditación /

certificación de terapeutas cognitivo-conductuales (BABCP, 1997; EABCT, 2000).

Un número considerable de los primeros terapeutas cognitivo-conductuales se

especializaban en un trastorno, no eran terapeutas genéricos.

“Terapia cognitivo-conductual” es un genérico para una familia de psicoterapias→ se

pueden especializar en una patología en particular.

La implementación de programas públicos de entrenamiento masivo de terapeutas

cognitivo-conductuales.--> en inglaterra se tuvo que definir muchas cosas:

Estos programas debieron definir la modalidad e intensidad de la supervisión

requerida, así como la definición y evaluación de las competencias a desarrollar

Además de todos los factores mencionados anteriormente, el compromiso de las

terapias cognitivo-conductuales con la investigación empírica llevó a que se
plantease la necesidad de validar la práctica de la supervisión.

Objetivo de la supervisión:
El objetivo básico de la supervisión es el de lograr que una persona pueda llevar a cabo un
tratamiento de modo competente y fiel, garantizando así su eficacia, su eficiencia y su
efectividad (al menos en lo relativo a las variables que dependen del terapeuta). → Un
tratamiento razonablemente parecido al tratamiento que inventó el experto, ya que los
pacientes no serán iguales, por eso se deben hacer un ajuste y adaptación para que sea
efectivo.
¿Funciona?
Varios estudios empíricos sugieren que la supervisión incide en la competencia de
los terapeutas supervisados.

Un estudio liderado por Sholomkas en 2005 comparó tres modalidades de

formación (lectura de un manual, manual más asistencia web, manual más
supervisión), mostrando superioridad de la modalidad que incluía supervisión
Un estudio liderado por Westbrook en 2008 mostró que un entrenamiento breve (10
días) con supervisión de casos impactaba favorablemente en el desempeño de los
terapeutas entrenados.

Otros estudios (Milne y cols, 1999; King y cols., 2002; Walters y cols., 2005; James
y cols, 2001; Bennet-Levy & Beedie, 2007) arrojan resultados similares, con
superioridad de resultados para entrenamientos más extensos que breves.

En suma, puede decirse con apoyo empírico que la supervisión desarrolla las
competencias de los terapeutas.

No obstante, todavía no es tan claro cómo el aumento de competencia se traduce

en beneficios para los pacientes (Davidson y cols., 2004; Ronnestad & Ladany,
2006). lo que conduce al cambio involucra muchas variables por eso no es tan
sencillo decir cuan real es el cambio en relación a la supervisión.

Problemas con la supervisión:

La supervisión está afectada por los mismos debates que afectan al campo genérico
de la psicoterapia (intervenciones específicas vs. factores comunes, la coexistencia
de arte y ciencia en psicoterapia, protocolos vs. principios, monoterapia vs.
integración, entrenamiento vs. “análisis didáctico”).

La base empírica para la práctica es aún escasa (Milne, 2008) y no contamos aún
con un modelo consensuado.

Supervisar involucra tener habilidades que exceden las necesarias para ser un buen
terapeuta.

Es un oficio en sí (Milne, 2008).

Demanda la definición de las competencias que los terapeutas (y supervisores)

deberían poseer.

Definición de competencias:
Sperry (2010) sostiene que ser competente involucra no solamente el aprender y
aplicar una serie de técnicas.

Competencia significa integrar conocimiento, habilidades y actitudes de modo tal

que haya congruencia y autenticidad entre las intenciones y la acción del terapeuta.
El terapeuta debe ser geniuno. por ende es más que saber como ejecutar una
técnica.
6 competencias básicas:
1.Fundamento conceptual del tratamiento

2.Construcción y mantenimiento de la relación terapéutica

3.Planificación de intervenciones
4.Implementación de las intervenciones

5.Evaluación y finalización de las intervenciones

6.Ejercicio profesional atento a la ética y a las diferencias culturales y de género

El modelo del cubo:

Se trata de una heurística que analiza el problema de las competencias en términos
de tres dimensiones:

a) competencias fundamentales: Todas aquellas cualidades a las que aspiran

los terapeutas, más allá de sus orientaciones teóricas

(ejercer de modo ético, relacionarse con los consultantes de modo honesto y eficaz,
capacidad para la autorreflexión y la autocorrección, conocimiento cabal de los
modelos psicopatológicos, etc.).

b) competencias funcionales: Conocimiento de la base teórica y destreza clínica

para la implementación de la técnica

(poder convertir datos en crudo en una buena formulación cognitivo-conductual,

capacidad para llevar adelante sesiones bien organizadas, con adecuado timing,
capacidad de enseñar recursos técnicos a los consultantes, de asignarles tareas
relevantes, etc.)

c) desarrollo: El terapeuta debe evaluar su desempeño y competencia en

términos de su estadio de formación, asumiendo que el entrenamiento es una
práctica continua

(terapeuta en entrenamiento, supervisor en entrenamiento, director de

entrenamiento o experto)

Modelo declarativo, procedimental y reflexivo:

Es otra heurística para dar cuenta de cómo los terapeutas adquieren competencias.

El conocimiento declarativo abarca toda la información acumulada acerca de cómo

se implementa la TCC.

Puede ser interpersonal (lo relativo a la alianza terapéutica), conceptual (desarrollo y

mantenimiento de la psicopatología), y/o técnico (descripción de las intervenciones).

Modelo DPR:

El conocimiento procedimental se adquiere, pule e incrementa en la puesta en

práctica de las estrategias terapéuticas.
Esta competencia hace que, con el tiempo, los terapeutas puedan decidir “con qué
paciente, en qué momento, con qué tipo de problema, es más apropiado usar qué
tipo de intervenciones, en cuáles circunstancias”.

El sistema de aprendizaje reflexivo es el que involucra la reflexión del terapeuta

sobre su práctica, momento a momento, y su respuesta cognitiva, emocional y
conductual a lo que acontece en sesión, en favor del proceso terapéutico.

La Cognitive Therapy Scale:

Puntuar a los terapeutas para saber sí están siendo competentes.

Como en cualquier otra área de la investigación psicológica, ha sido necesario

elaborar instrumentos para evaluar el desarrollo de competencias por parte de los
terapeutas.

Uno de los primeros instrumentos desarrollados en ese sentido ha sido la Cognitive

Therapy Scale (Young & Beck, 1980) .
Con el desarrollo de la TCC, esa medida ha sido ampliada en formatos más
específicos, para evaluar el desempeño de terapeutas en poblaciones específicas
(CTSPsy, CTS-OCD, etc.).

Su interpretación, sin embargo, no ha estado exenta de debate (Mansell, 2008).

Modelos de la cts: se ven estos puntos

1. Establecer el orden del día de la sesión

2. Dar feedback

3. Comprensión de la experiencia interna del paciente

4. Efectividad interpersonal

5. Colaboración

6. Ritmo del tratamiento y buen uso del tiempo

7. Descubrimiento guiado

8. Foco en las cogniciones y conductas clave

9. Estrategia para el cambio

10. Aplicación de las técnicas cognitivo-conductuales

11. Tarea

Modelos de la IAPT:
El programa Improving Access to Psychological Therapy (IAPT) involucró el
entrenamiento simultáneo de varios miles de terapeutas cognitivo-conductuales en
Gran Bretaña.

Esto representa un claro alejamiento de la situación tradicional de formación de

unos pocos terapeutas de modo más “artesanal”.

Objetivos de la supervisión (Turpin & Wheeler, 2011):

a) fidelidad a la base empírica

b) manejo eficaz de los casos y atención en colaboración

c) atención al caso individual y garantizar una práctica segura para el paciente

d) desarrollo de habilidades y entrenamiento

e) apoyo del personal y prevención del burnout

→ “La organización y provisión de supervisión de buena calidad será uno de los factores que
determinará el éxito o fracaso del programa IAPT. Si esperamos que este programa produzca
resultados comparables a los obtenidos por los estudios controlados en los que se basan las
recomendaciones del NICE, resulta esencial que los terapeutas del IAPT sea apropiadamente
seleccionados, entrenados y supervisados. El programa IAPT promete a sus usuarios mejoría
clínica y recuperación, por lo que los servicios deben dar prioridad a la supervisión de alta
calidad para asegurar que esta promesa se cumpla”.

Cinco tipos de competencias (Roth & Pilling, 2007):

a) competencias genéricas en psicoterapia

b) competencias básicas en terapia cognitivo-conductual

c) técnicas específicas en terapia cognitivo-conductual

d) habilidades cognitivo-conductuales específicas para cada problema

e) metacompetencias

Competencias genéricas

Habilidades comunes a todas las psicoterapias

Competencias básicas para TCC

Estructurar una agenda, asignar tareas, etc.

Técnicas específicas en TCC

Usar exposición, diálogo socrático, etc.

Competencias específicas al problema

El paquete de intervenciones para cada trastorno

Metacompetencias

Ser consciente de por qué y cuando se utiliza una estrategia, para poder realizar
vínculos de orden superior entre teoría y clínica, de modo poder adaptar una
intervención a un paciente en particular.

Valores, creencias y actitudes de los terapeutas competentes:

Newman (2012) ha intentado hacer una síntesis de la cuestión en una serie de

proposiciones que caracterizan a la buena terapia cc:

1. El tiempo tiene enorme valor, lo usaré bien

2. El mejor modo de ser competente en el uso de la TCC es usarla yo mismo

3. Dos de mis objetivos más importantes es enseñarles habilidades a mis pacientes

y promover esperanza en ellos

4. La generación de hipótesis y su puesta prueba son preferibles a una actitud de

autoconfianza dogmática.

5. Es importante esforzarse por encontrar la lógica implícita en lo que aparece

ilógico

6. Doy la bienvenida a estar en el rol de “estudiante” por el resto de mi carrera

7. Contar con la confianza y la colaboración del consultante es un privilegio, no un

derecho

8. Mis ojos no son los únicos que ven, debo ampliar mi perspectiva

9. Las palabras cuentan. Creo en comunicarme con pacientes, colegas y las

personas que entreno de modo claro y amable

10. Como terapeuta que comprende las contras del pensamiento blanco-negro creo
en hallar el equilibrio adecuado en la solución de los problemas psicológicos de mis
consultantes

La familia de psicoterapias:

Dado que la TCC es una familia de psicoterapias, resulta aún más complejo definir cuáles son
las competencias básicas que debería dominar un terapeuta para ser considerado “cognitivo-
conductual” (Mansell, 2008). →

Todo el debate sobre la tercera generación ha añadido complejidad, ya que de por

sí las psicoterapias de ese campo distan de ser homogéneas

Calidad de la supervisión:

La mayor parte de los supervisores hacen su tarea basándose en su propia

experiencia clínica.

Este modo reflexivo tiene ventajas y desventajas.

La ventaja es el anclaje en una teoría y práctica bien establecidas.

La desventaja es que no garantiza una mejoría en la calidad de la supervisión.

Un estudio realizado en el Reino Unido no mostró mejorías luego de un intervalo de

5 años (Townend, Iannetta, Freeston & Hayes, 2007).

Otra desventaja del modelo reflexivo es que trata a la supervisión como una práctica
que se deriva del ejercicio clínico, no como una habilidad que involucra
competencias específicas.

Una respuesta a esto ha sido el intento de desarrollar modelos teóricos de la

supervisión y del desarrollo de supervisores (Milne, 2008; Freeston, 2010, 2011).

Alianzas y competencias:

Si bien se ha hallado una correlación positiva entre competencia y respuesta del

paciente (Kuyken & Tsivrikos, 2009; Trepka y cols., 2004), las características de
los pacientes -y de los terapeutas y de la alianza- siguen contribuyendo
significativamente a la varianza. las carácter. siguen siendo un factor importante
en el cambio más allá de que utilicemos protocolos con buenas evidencias.

Hay personas que resultan ser mejores terapeutas que otros, independientemente
del procedimiento que apliquen (Lambert, 2005)

Debemos hallar el psicoterapeuta empíricamente validado (Okiishi, Lambert, Nielsen

y Ogles, 2003).--> cuáles son las competencias que hacen a las personas que sean
buenos para ser terapeuta.

Pero, si esto es así, entonces es particularmente importante indagar qué es lo que

hace a un terapeuta competente, y cuánto de esas competencias son desarrolladas
por el entrenamiento o son propias de la persona (por ejemplo, su inteligencia)

Las competencias y el contexto:

Que un terapeuta demuestre competencia en un contexto no garantiza que esa

competencia se mantenga en otro contexto (modalidad de tratamiento o diferente
población) (Mansell, 2008).

Mansell insiste en que la autoevaluación siempre será un componente importante

en la determinación de la competencia de un terapeuta, adquiriendo habilidades
metodológicas para llevar adelante estudios de caso único.

Debido a esto, el programa IAPT incluye un instrumento de autoevaluación.

Conclusiones:

Si bien la investigación es aún algo escasa, podemos decir que la supervisión es

necesaria para el desarrollo de competencias en los terapeutas cognitivo-
conductuales.
Los estudios apuntan en el sentido de que la mayor competencia se refleja en
mejores resultados terapéuticos.

La supervisión debe ser considerada una actividad compleja que involucra

habilidades que exceden las de la práctica de la psicoterapia

El trabajo en el logro de consensos terminológicos (EABCT, 2008) y teóricos entre

las distintas psicoterapias cognitivo-conductuales favorecería, sin duda, el desarrollo
de programas de entrenamiento y supervisión más homogéneos.

Tomar en cuenta las investigaciones empíricas de otras formas de psicoterapia

El desarrollo de modelos de supervisión puede permitir en el futuro una mayor

sistematización de este proceso, sin dejar de reconocer los aspectos “artesanales”.

La generalización del uso de instrumentos de autoevaluación podrían mejorar

sustantivamente la calidad de la práctica de la TCC.

MINDFULNESS

Cambios en la terapia cognitiva-conductual: Es el normal proceso de cambio en el

conocimiento científico

→ Los cambios que se producen en la ttc es el normal cambio del conocimiento científico, ya
que en cualquier campo ningún conocimiento se mantiene igual después de 10 o 20 años.

Cambios en la TCC:

Esperables luego de 57 años (el primer texto de TCC es de 1963).Aron Beck

Del DSM-I al DSM-5.
Desarrollo de la Ciencia Cognitiva.
Desarrollo de las Neurociencias.
Cambios en la Farmacología.
Incluso hay propuestas diagnósticas alternativas al DSM-5 de orientación cognitiva
conductual (tal como se vio en la clase de diagnóstico).--> pasaron muchas cosas y
es esperable que los modelos cognitivos conductuales

→ ¿Les parecería razonable que un modelo teórico de una práctica clínica no

cambie luego de 57 años y cientos de investigadores trabajando?
La sociedad cambia, el mundo cambia y sus explicaciones también; es el proceso
normal del conocimiento científico.
¿Cómo llegamos de registrar pensamientos automáticos a las prácticas de
mindfulness o conciencia plena? → Hablar de valores, del sentido de la experiencia
humana. Aportes de la Psicología Evolutiva
¿Cuáles son las causas para que la terapia cognitivo-conductual, el
tratamiento más investigado, empiece a incorporar prácticas de meditación o
mindfulness?
A fines de los 90 podemos decir que existen modelos de terapia cognitivo-
conductual para casi todos los trastornos y patologías mentales.La verdadera
difucion es en los 80’ y se comenzó a investigar para todas las patologías
Vamos a ir un poco hacia atrás y vamos a pensar el desarrollo del modelo de
reducción del estrés basado en mindfulness, el cual va a impactar en la terapia
cognitivo-conductual.

→ Jon Kabat-Zinn en 1979 fue el que desarrolló el Programa de reducción del

estrés basado en conciencia plena (mindfulness)

Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Massachusetts, fundador y

director del Centro de Conciencia Plena para la Medicina y el Cuidado de la Salud
(1979).
Kabat-Zinn realizó su Doctorado (Ph.D) en Biología Molecular en 1971 del MIT,
donde estudió bajo la dirección de Salvador Luria, Premio Nobel en Medicina.
Programa de Reducción del Estrés basado en Mindfulness (MBSR)

Las prácticas formales que incluye el modelo de reducción del estrés de Jon Kabat
Zinn (MBSR) incluyen el movimiento con conciencia plena (hatha yoga con énfasis
en la conciencia del cuerpo); el escaneo corporal (desarrollado para la conciencia
plena del cuerpo), y la meditación de sentado (Kabat-Zinn, 1979).--> apta para todo
público.
Todas estas prácticas tienen la intención de desarrollar la conciencia de la
vivencia del cuerpo, las emociones, los estados mentales y sus contenidos
(Cullen, 2011). Aumento de la percepción.
Versión occidentalizada de la práctica budista para enfrentar el malestar.
Más de 18,000 graduados, MBSR (8 semanas): más de 9,000 graduados se
registraron para el entrenamiento en profesionales

Definición de Conciencia Plena o Mindfulness

Prestar atención de una manera particular: con el propósito, en el momento presente, de

actuar sin emitir juicio de valor. → frenar el proceso automático de evaluación.
Toma de conciencia no elaborativa, no prejuiciosa, centrada en el presente, en
donde cada pensamiento, sentimiento o sensación que aparece en el campo
atencional es tenido en cuenta y aceptado tal como es. Dimensión de aceptación
Operacionalización del concepto de conciencia plena

1. Autorregulación de la atención de la experiencia inmediata ( la persona

focaliza en el momento presente), que permite el incremento del reconocimiento
de sucesos mentales en el presente. que pasa en su campo atencional,
mentales, corporales y emocionales
 2. Adoptar una actitud de curiosidad, apertura y aceptación hacia la propia
experiencia de cada momento
Mecanismos de acción de Mindfulness (Moscoso, 2018)

1.La sostenibilidad de la atención. Interrumpe y desactiva la desregulación

emocional. Normalización de las distracciones que ocurren de manera habitual.
Proceso de entrenamiento de la atención que nos normaliza el funcionamiento de
nuestro pensamientos y nos ayuda a frenar posibles desregulaciones emocionales.
Aumento del campo de la conciencia
2. La reevaluación mental [mindful reappraisal]. Mecanismo que permite un cambio
de perspectiva facilitando una postura de aceptación, desapego y una actitud
proactiva en el manejo de situaciones estresantes.
3. La respuesta de relajación (no es el objetivo de la práctica pero puede
observarse una reducción en los niveles de ansiedad a mediano y largo plazo). La
activación del nervio vago, produce un incremento en el tono parasimpático que
produce cambios neurofisiológicos

Las críticas al modelo de la terapia cognitiva de Beck que terminan

impactando en la generación de nuevos modelos

Coyne y Gotlib (1983) criticaron la falta de atención a la dimensión interpersonal.

Que no estaba presente en la TCC
Los errores de procesamiento de los pacientes depresivos no serían diferentes de
los cometidos por personas no deprimidas (Kahneman y col., 1982). La diferencia
radicaría en la dirección del sesgo, no en la distorsión en sí. Lo cognitivo era sólo el
nombre y no tomaba lo que tenía que ver con lo cognitivo.

La relación pensamiento-ánimo es discutida

Pensamiento ánimo- pensamiento acción.

Beck (1987) expresó claramente que el pensamiento negativo, y el afecto y el
cambio biológico son dos caras de la misma moneda. El pensamiento puede inducir
un estado de ánimo negativo; un estado de ánimo negativo puede inducir un
pensamiento negativo. Hay una continuidad entre lo que uno piensa y siente
John→ critica: Lógica y emoción pueden entrar en conflicto. Saber algo y poder sentirlo
no es lo mismo. La relación entre el pensar y el sentir está mediada por
distintos sistemas explícitos e implícitos que producen distintas estrategias y
conclusiones (p.ej., el Interacting Cognitive Subsystems de Teasdale). Hay
distintos sistemas que procesan tanto emoción como pensamiento, el ejemplo
clásico es la separación y uno está triste y el amigo le dice que era lo mejor la
persona puede entenderlo racionalmente y puede seguir sintiéndose mal
Algunos de los nuevos modelos que incluyen algunas de estas ideas

→ Utilización de la TCC-JUNTO CON MINDFULNESS

ACT (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999) aceptación y compromiso
DBT (DBT; Linehan, 1993) dialéctica conductual
Psicoterapia funcional analítica (FAP; Kohlenberg & Tsai, 1991)
Terapia Centrada en la Compasión (Gilbert, 2009).
Loving-Kindness Meditation (Hofmann, et al. 2015)
Terapia Cognitiva Basada en la Conciencia Plena (Segal, Williams, &
Teasdale,2002).
Terapia Metacognitiva (Wells, 2000).

Algunas ideas generales que impactan en la moderna psicoterapia cognitiva

conductual contemporánea derivadas del modelo de Jon Kabat-Zinn.

El rol del malestar como parte de la vida: Experiencia como clínicos: ¿Qué tan
difícil es ser feliz?

La prevalencia de trastorno mental es aprox. del 30% (dependiendo del estudio)

20 millones de alcohólicos
30,000 personas cometerán suicidio
El sufrimiento es una característica de la vida.

Parte de lo que nos pasa en la vida implica sufrimiento.

El rol del pensamiento muchas veces intensificando el malestar: Todo

sufrimiento humano es debido a la mente, y la mayor parte de la psicopatología es
ciertamente un desorden “mental”. El pensamiento intensifica el malestar y como
muchas veces utilizamos el pensamiento para regular la emoción.

No es que la gente piensa mal, el problema es el pensamiento mismo y cómo la

comunidad verbal apoya su excesivo uso como forma de regular la conducta.

Función cognitiva:

→ es una categoría de la terapia de aceptación y compromiso, si pensamos en algo que nos

paso que todavía les duela sí lo evocamos mentalmente nos genera malestar porque hay una
continuidad porque uno lo vive como realidad. En cambio sí lo hacemos pensar algo que no
tiene relevancia emocional para nosotros se nos hace indiferente.

Rumiación: La rumiación tiende a prolongar los estados de ánimo negativos. →

pensamientos en eventos del pasado y suele hacer prolongar el estado negativo, uno tiene una
discusión con alguien dice: debería haber hecho tal cosa.
Nolen-Hoeksema (1991) señaló que las personas con vulnerabilidad a la depresión
no sólo difieren en lo atinente al contenido de su cognición, sino también en el modo
en que enfrentan el ánimo depresivo. Aumenta la cadena de pensamiento y se
reflexiona más.

La rumiación hace más difícil la resolución, está lo que hace es alargar el malestar.
Un ejemplo: Mariana es estudiante de Psicología y se encuentra muy preocupada
porque tiene que hacer una entrega, se encuentra sin ganas de hacerla. Se
preocupa porque no tiene ganas de hacerla y se cuestiona su elección de carrera:
“si no me dan ganas de hacerla, es porque no sirvo para esto. Estoy todo el día
pensando en eso y preocupándome, porque si no lo hago, me va a ir muy pero muy
mal, no puedo parar de pensar en este problema, le busco y le busco la solución
pero no puedo hacerlo. Hay veces que no aguanto más y me distraigo un poco en
Facebook e Instagram. La verdad pierdo el tiempo mirando las redes. Pero no me
dan ganas, me da mucha fiaca y …”

En vez de ejecutar se pone a pensar, y alarga el malestar. Cuando uno más se

conecta con la emoción que siente más se alarga el malestar.

Si lo que se vuelve dañino es el pensamiento y no podemos dejar de pensar… :

¿Entonces por qué no enseñar a descentrarse de los pensamientos?

Terapia cognitiva basada en la conciencia plena: Descentrarse implica ver a los

pensamientos solo como pensamientos, más que una forma de reflejar la realidad, y
posibilita evitar la rumiación. Más que operar una corrección sobre el pensamiento
debemos darle al paciente la herramienta y descentrarse para ver al pensamiento
como es: sólo pensamientos y no realidad.

¿Cuál es la relación entre la cognición y la metacognición? Entre nuestros

pensamientos y la lectura de nuestros pensamientos.
Los pensamientos en sí mismos no importan, lo que importa es la reacción a los mismos. →
Todos tenemos pensamientos negativos y todos damos crédito a estos pensamientos de vez en
cuando. Sin embargo, no todos experimentan ansiedad y depresión en forma continua.
Lo que le lleva a preguntar ¿Qué lleva a que una persona pueda desentenderse de
esos pensamientos mientras que otra se hunde en un malestar profundo y
prolongado? por ej. Nos fan un bebé recién nacido, pensamos y sí se me cae y lo
rompo, la mayoría se sobrepone y lo agarra y qué pasa si uno evita tomarlo. Pueden
aparecer negativos pero tenemos la capacidad de desecharlo.

La Respuesta Metacognitiva
Debemos pensar en una respuesta metacognitiva. Wells (2000, 2009) sostiene
que las metacogniciones son responsables del control saludable o patológico
de la mente.
Lo que determina las emociones que una persona experimenta y su control
sobre ellas no depende meramente de lo que piensa, sino de cómo piensa
acerca de eso. No es que uno piensa en algo negativo y eso lo afecta sino
como lo piensa, nosotros pensamos muchas cosas y no le prestamos atención
pero otras cosas sí.
Por último:
•Describimos las causas de la transformación en los modelos actuales de
psicoterapia. Nada se mantiene incólume luego de haber pasado mucho tiempo

•Dimos un fundamento para la utilización de las prácticas de mindfulness en los

tratamientos de orientación cognitivo- conductual. Incorporación de prácticas
fundamentadas en el cambio del foco, pensar las procesos por sobre los contenidos.

•Comentamos algunos de los fundamentos teóricos que llevan a incluir estas

prácticas.