UNIDAD 1.

INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LA
ENDODONCIA
1A. SECCIÓN: GENERALIDADES

INVITACIÓN
Está usted iniciando el estudio de Endodoncia. Una
de las especialidades de la odontología que estudia
la pulpa dental tanto en salud como en enfermedad.
En cuanto a la pulpa en salud, estudiamos su
embriología, morfofisiología e histología. Una vez
comprometida salud de la pulpa dental, la endodoncia
tambien estudia también las características
fisiopatológicas, etiología, diagnóstico y plan de
tratamiento así como el pronóstico de su evolución.
Lo invitamos cordialmente a seguir estas NOTAS DE
ENDODONCIA que han sido concebidas como un
auxiliar en el estudio de esta interesantísima
especialidad con tantos detalles, conceptos, técnicas, etc. que hacen que cambie constantemente y se vaya
actualizando de acuerdo a los avances científicos.
Las tendencias actuales de enseñanza-aprendizaje, aprovechando la combinación del modelo presencial
con el modelo a distancia, denominado semi-presencial (b-learning), no sólo ponen a la disposición
inmediata del contenido sino constituyen un medio de comunicación que, tendiendo las ventajas de los
recursos tradicionales, añaden novedad, creatividad, interacción, dinamismo, idoneidad y muchos otros
valores.

El medio electrónico facilita la actualización y los autores mucho agradecerán cualquier comentario tanto
en el contenido como en su presentación que se sirva hacer el lector estudioso.

GENERALIDADES
PERFIL PROFESIONAL del Cirujano Dentista de
acuerdo con el Plan de Estudios vigente de la
Carrera de Cirujano Dentista de la
Facultad de Estudios Superiores Iztacala,
Universidad Nacional Autónoma de México.
El Cirujano Dentista es un profesional del área de la
salud, encargado de la atención de los padecimientos
estomatológicos, con énfasis en aquellos problemas de
relevancia epidemiológica en el país, mediante
acciones de tipo preventivo, terapéutico y
rehabilitatorio, con una formación científica, técnica,
humanística y crítica.

Para el cumplimiento de sus funciones deberá:

1. Mantenerse actualizado...
2. Desarrollar programas de prevención...
3. Atender los problemas estomatológicos que se le presenten para diagnosticar..., indicar las
medidas terapéuticas..., aplicar las técnicas y procedimientos necesarios para la restauración y
rehabilitación oral y tomar decisiones en los casos en que no sean de su competencia para
canalizarlos..., considerando siempre al paciente como una Unidad Bio-Psico-Social.
4. Proporcionar atención odontológica sin considerar grupo étnico, religión, ideología o nivel
socioeconómico...
5. Trabajar en equipo...
6. Cumplir con los principios éticos..., valorando la importancia que la atención odontológica
representa...

1
Objetivos terminales de la Carrera de Cirujano Dentista.
El alumno al término de sus estudios estará capacitado para:
 Valorar la normalidad o anormalidad
 Diagnosticar los padecimientos
 Pronosticar
 Aplicar las medidas de prevención a nivel primario, secundario y terciario
 Ejecutar los procedimientos estomatológicos siguientes
1. Tomar signos vitales
2. Toma de muestras
3. Aplicación de bloqueos anestésicos
4. Remoción de tejido carioso
5. Aplicación de los diversos materiales de uso estomatológico
6. Prescribir y/o aplicar los diferentes fármacos de uso en Estomatología
7. Efectuar correctamente los procedimientos de asepsia y antisepsia en los actos clínicos que
realice
8. Efectuar el aislamiento del campo operatorio
9. Eliminar placa dentobacteriana y cálculos supra o infragingivales.
10. Restaurar las lesiones causadas por la caries
11. Aplicar los métodos para prevención de caries
12. Preparar los órganos dentarios convenientes para recibir prótesis fijas y removibles
13. Realizar los procedimientos de ajuste oclusal en el sistema estomatognático
14. Realizar procedimientos de terapia pulpar en niños y adultos.
15. Construir y colocar prótesis individual, parcial o total, así como aparatos de Ortodoncia
Preventiva y/o interceptiva
16. Realizar procedimientos de Exodoncia
17. Realizar legrados parodontales, gingivoplastías y osteoplastías.
18. Eliminación de secuestros quistes y tumores benignos de cavidad bucal.
19. Debridación (llamada también desbridación) y/o canalización de abscesos sub y
supraperiósticos
20. Regulación de procesos alveolares.
21. Resección de frenillo labial y lingual
22. Toma de radiografías en distintas posiciones
23. Trazado cefalométrico

Objetivos generales de la Asignatura Endodoncia de la Carrera de Cirujano Dentista de la ENEP

Iztacala, UNAM.
 Comprender las características de la pulpa dental en salud tanto micro como
macroscópicamente; así como las medidas de prevención, la etiología, diagnóstico, tratamiento y
pronóstico de lasenfermedades pulpares y periapicales como sus complicaciones en dientes
permanentes y temporales.
 Aplicar las técnicas conservadoras para el tratamiento de la patología pulpar y periapical en
dientes permanentes.

Weine sostiene que:

el objetivo general de la terapia endodóntica es la restauración del diente tratado a su forma y función
correcta dentro del aparato masticatorio, en un estado de salud.

Las tres fases básicas de la terapia endodóntica:

1. Diagnóstico. En donde la enfermedad a tratar se determina y se elabora el plan de tratamiento.
2. Preparación. Cuando el contenido del conducto radicular se elimina y el canal se prepara para
recibir la obturación.
3. Obturación del conducto. Llenar el conducto de tal manera que se logre un sellado hermético
con un material inerte tan cerca como sea posible de la unión cementodentinaria.

Ørstavik afirma: "Tradicionalmente , la endodontología incluye el estudio de

la biología y patología pulpar yperiapical. Sin embargo, clínicamente, la endodoncia se asume como el
tratamiento del conducto radicular con limas y ensanchadores y la colocación de la obturación radicular o
hasta de cirugía periapical. Técnicamente, la pulpa vital y las medidas de tratamiento para conservar su
vitalidad son asunto de la odontología conservadora que incluyen técnicas especiales para la
traumatología dentaria.
Esto significa que el propósito técnico (de la endodoncia) ya no es la conservación de la pulpa sino su
eliminación. El objetivo biológico último o final de este tratamiento consiste en prevenir o curar
la periodontitis apical."
2
ENDODONCIA Y EL CONCEPTO DE "COMPETENCIA" (Reit, Claes, et al en Ørstavik ,3)

A menudo se cree que los conocimientos dentales y médicos son simples conocimientoscientíficos -la
ciencia se ocupa de cómo las cosas son construidas y de cómo funcionan, pero como odontólogos en
ejercicio, también es necesario tener otro tipo de conocimientos. No obstante, que es indispensable saber
acerca de la anatomía dental y cómo realizar preparaciones adecuadas de conductos radiculares, también
es importante desarrollar un buen juicio y tomar en cuenta las decisiones clínicas "correctas".

Existen por lo menos tres formas diferentes de conocimiento que el odontólogo necesita y como una
tradición que viene desde tiempos de Aristóteles, nos referiremos con términos griegos a estas tres
formas: episteme, techne y phronesis.

EPISTEME
Episteme es la palabra que se utiliza para el conocimiento teórico-científico. El término opuesto
sería doxa, el cual se refiere a las "creencias" o a las "opiniones". Existe un cuerpo principal de
conocimiento epistémico dentro de la endodoncia, a saber, en la biología pulpar, la microbiota de los
conductos radiculares, los materiales de obturación radicular y los resultados clínicos del tratamiento
endodóncico.

La ciencia produce "hechos". Debe entenderse que la ciencia moderna es una industria y se encuentra
afectada por diversos factores internos como externos. Han existido grandes discusiones filosóficas
contemporáneas desacreditando el conocimiento epistémico.
Los resultados científicos son presentados en lecturas, artículos y libros de texto desde el punto de vista
de un estudiante, de tal manera que la situación de aprendizaje es más unidireccional, dado que la materia
está estructurada y existe el tiempo necesario para su lectura y reflexión.

TECHNE
La primera persona en cuestionar el concepto teórico, tan profundamente intrincado, del conocimiento fue
el filósofo británico Gilbert Ryle. En su libro The Concept of Mind, introduce el concepto de "saber
como" y lo diferencia del concepto de "saber eso". "Saber como" es práctico por naturaleza e implica
habilidad y la realización de ciertas acciones. Este concepto de conocimiento no sólo implica la capacidad
de hacer las cosas, sino también la de entender qué es lo que se está haciendo. Para decir que una persona
posee conocimiento práctico no es suficiente que produzca cosas por mera rutina o hábito. Debe "saber"
qué está haciendo y ser capaz de discutir acerca del tema. La práctica debe estar combinada con la
reflexión.

Sin duda, quien sabe realizar cierta actividad también tiene generalmente algún saber proposicional
acerca de ella, sabe que esa actividad tiene tales o cuales características. Quien sepa manejar automóviles
suele saber que no conviene frenar en el centro de una curva, que una carretera mojada puede hacer
patinar el coche y cosas por el estilo; y sería difícil admitir que un perito en manejar computadoras no
supiera cuáles son las características de los principales modelos. “Saber arreglárselas con x” puede
implicar cierto “saber que x es tal o cual”. Pero la contraria es falsa; en muchos casos, “saber que x es tal
o cual” no implica “saber arreglárselas con x”. Puedo saber muchas cosas sobre el manejo de un
automóvil y no saber manejar, puedo saberlo todo sobre la natación y no saber nadar. Porque si bien la
pericia en la realización práctica de una actividad da saberes sobre ella, estos saberes no implican la
realización de la actividad práctica. Por otra parte, un “saber hacer...” puede ser una forma de comprobar
un conocimiento, pero no se confunde con él. Si sé arreglármelas en las calles de Buenos Aires, muestro
que conozco esa ciudad, si sé resolver ecuaciones compruebo mi conocimiento del álgebra, pero ni andar
en las calles ni hacer operaciones son conocimientos

3
El origen del término techné está en el canon hipocrático (*) con Platón, Aristóteles e Isócrates. En
realidad, el término techné fue un asunto de controversia en el pensamiento clásico. Platón, mayormente
deseaba que techné describiera situaciones de cierto conocimiento, donde la teoría condujera a un
conocimiento absoluto, o cierto o falso, una forma de pensamiento negro o blanco. La ortografía y las
matemáticas pudieran ser ejemplos paradigmáticos de áreas con las cuales Platón coincidiría (aunque
muchos matemáticos pudieran argumentarlo.

Otros pensadores como Aristóteles, Isócrates y los autores de los Tratados hipocráticos (Corpus
hippocraticum) difirieron de Platón. No podían entender cómo unas fórmulas y reglas automáticamente se
tradujeran en conocimiento verdadero.

Preferían regresar a significados anteriores de techné, un concepto aliado con "metis" o inteligencia
sagaz. Así que veían el conocimiento práctico como un juego astuto de estrategias flexibles que podrían
adaptarse a circunstancias diferentes. Para ellos el ejemplo paradigmático podría ser la navegación. Los
navegantes, especialmente en la era anterior al compás y pronósticos meteorológicos, tenían que adaptar
su conocimiento práctico a las cambiantes circunstancias. En otras palabras, se convertían en
improvisadores experimentados.

Consecuentemente, a pesar de que techné fue traducida al la palabra latina arte, como en el "arte de la
medicina", esta traducción fracasó en capturar la riqueza del término techne.
Techne significaba algo como una ciencia artística o prácticas artísticas científicas, que intentaban
producir improvisadores experimentados capaces de adaptar su conocimiento práctico a circunstancias
cambiantes.

* Los Tratados hipocráticos (Corpus hippocraticum) son un conjunto de unos cincuenta

escritos médicos que abarcan más de mil páginas y que se han atribuido clásicamente a Hipócrates, el
padre de la medicina contemporánea. Están escritos en dialecto jónico, y su gran heterogeneidad de estilo
y teorías médicas han llevado a pensar que se trata de una compilación perteneciente a la "escuela
hipocrática", más que a un solo hombre. La mayor parte de estos escritos fueron redactados entre los

4
siglos V y IV a. C. Son una recopilación de los 70 escritos de Hipócrates realizada por sus discípulos.
Actualmente se sabe muy poco de estos escritos, debido a que se perdieron en la historia y solo se conoce
de su, existencia gracias a Sorano de Éfeso.

Se imponen algunas puntualizaciones: (Serrano)

1) Si el “saber qué” se denomina saber proposicional, el “saber cómo” puede denominarse saber
procedimental. El primero es equivalente a lo que la semiótica discursiva llama saber semántico; el
segundo, a lo que llama saber modal, constitutivos de la competencia cognitiva del sujeto.

2) El saber hacer no describe un conocimiento proposicional, pero sí un conocimiento procedimental. En

este sentido, andar en las calles (un tipo de hacer pragmático) y resolver ecuaciones (un tipo de hacer
cognitivo) no son conocimientos proposicionales, pero presuponen, como condición de su ejecución, los
conocimientos proposicionales y procedimentales de la competencia cognitiva.

3) El saber hacer no describe la cualidad de una acción o de un conjunto coordinado de acciones, sino una
cualidad cognitiva del agente (sujeto de hacer) de la acción, lo que precisamente la semiótica discursiva
llama competencia cognitiva modal.

4) El saber hacer no es un poder hacer: según la semiótica discursiva, la competencia del sujeto de hacer
es de dos clases, cognitiva (modal/procedimental y semántica/proposicional) y potestiva. Un sujeto puede
poseer la competencia cognitiva pero no la potestiva (o lo contrario), lo que le impide actualizar y realizar
la performancia, es decir, poner en marcha la acción y llevarla exitosamente a su fin.

5) Es cierto que quien sabe realizar cierta actividad, lo cual depende de su competencia
modal/procedimental (saber hacer), también tiene algún saber proposicional acerca de ella, el cual
depende de su competencia semántica/proposicional (saber sobre el ser y el hacer o, si se prefiere, sobre
los estados y procesos del mundo referido). Por eso, no es correcto, como hacen muchos especialistas en
evaluación de competencias, definir la competencia cognitiva simplemente como un saber hacer, pues no
sólo se evalúan los conocimientos procedimentales del sujeto, sino también (y en ocasiones sobre todo)
sus conocimientos proposicionales.

6) Es cierto que el saber procedimental implica el saber proposicional y que éste no implica al primero.
Esto significa que la competencia semántica/proposicional es presupuesta por la competencia
modal/procedimental pero no es presuponente de ésta, lo que nos conduce a hablar de una relación de
presuposición unilateral, y no de presuposición recíproca, entre las dos clases de competencia cognitiva.

7) No es exactamente el saber hacer el que puede ser una forma de comprobar un conocimiento, sino el
hacer, el cual presupone en el sujeto un saber a la vez procedimental y proposicional: la competencia
cognitiva (modal y semántica) del sujeto sólo puede ser evaluada a partir de su performancia (actuación o
desempeño) cognitiva. Un examen (en sentido amplio) es un hacer cognitivo (pero no necesariamente
sólo cognitivo) que le permite al examinador inferir la competencia cognitiva modal/procedimental y
semántica/proposicional real del examinado y evaluarla poniéndola en relación con una competencia
cognitiva ideal modalizada según el deber ser.

8) De lo anterior se desprende que hay una diferencia entre examinar y evaluar competencias: en el
primer caso, se describe la competencia cognitiva que tiene el examinado; en el segundo, se la pone en
relación con la competencia cognitiva que, según el evaluador, debería tener. Como dice Philippe Hamon
(Texte et idéologie. Paris: PUF, 1984), la evaluación es una comparación (una puesta en relación) que una
instancia evaluante instaura entre un proceso (evaluado) y una norma (evaluante, programa prohibitivo o
prescriptivo, a la vez referente y término de la evaluación).

La idea de que existe una dimensión tácita o silenciosa del conocimiento ha tenido un gran impacto en la
discusión contemporánea. Ciertos aspectos importantes son "tácitos". Del mismo modo, no es suficiente
enseñar a los estudiantes acerca de la instrumentación de conductos radiculares sólo pidiéndoles que lean
un libro o que hagan una lectura. Debe ser demostrado. A menudo el conocimiento es transmitido por
medio del acto de hacer.

Una parte muy importante del conocimiento endodóntico debe estar caracterizada como techne.No es
posible aprender todo acerca de la endodoncia estudiando un libro de texto, siempre será importante
contar con un buen instructor clínico, observar cómo trabajan otros odontólogos, realizar los
procedimientos uno mismo y reflexionar acerca de lo que se ha aprendido.

5
PHRONESIS
De acuerdo con Aristóteles, la phronesis es la capacidad de pensar acerca de materias prácticas. Esto
puede ser traducido como "sabiduría práctica" y está relacionado con el por qué se decide actuar de
alguna manera en lugar de otra. Cuando se piensa en una "buena" acción o en tomar una decisión
"correcta", se entra al territorio de la filosofía moral. La persona que tiene la sabiduría práctica posee un
buen juicio moral. El pensamiento ético moderno ha sido influenciado de manera significativa por las
ideas originadas durante la época de la ilustración. La moralidad está relacionada con las acciones
humanas y existen ciertos principios que pueden separar las acciones humanas y existen ciertos principios
que pueden separa las decisiones "correctas" de las "malas". Jeremy Bentham y los utilitaristas iniciaron
el principio de utilidad, e Immanuel Kant inventó el imperativo categórico, creando así cada uno una
tradición con un gran impacto en la ética médica y en la toma de decisiones de hoy en día.
Por otro lado, Aristóteles creía que no existen principios explícitos que nos puedan guiar. Él entendía la
sabiduría práctica como una combinación del entendimiento y experiencia y la capacidad de leer de
manera correcta las situaciones individuales; pensaba que la phronesis podía ser aprendida a partir de
experiencias propias e imitado a otros que ya dominaran cierta tarea. Él hacía mucho énfasis en cultivar
ciertas cualidades de carácter y en el hábito de actuar de manera sabia.

La situación clínica demanda que el odontólogo ejerza su sabiduría práctica, "para hacer lo correcto en el
momento correcto". Para desarrollar la phronesis, los estudios teóricos de la teoría moral y los principios
para la toma de decisiones pueden ser útiles.

DEFINICIÓN DE COMPETENCIAS Y CLAVES PARA SU ESTABLECIMIENTO EN EL

ÁMBITO CURRICULAR DE LAS INSTITUCIONES DE EDUCACIÓN SUPERIOR.

En nuestro país el concepto “competencia” es reciente. En otras latitudes, el término tiene antecedentes de
varias décadas, principalmente en Inglaterra, Francia, Estados Unidos, Alemania, Canadá y Australia. Las
competencias aparecen primeramente relacionadas con los procesos productivos en las empresas,
particularmente en el campo tecnológico, en donde el desarrollo ha sido muy acelerado; por lo mismo se
presentó la necesidad de capacitar de manera continua al personal, independientemente de títulos o
experiencia previa. No es casual: a medida que los procesos de globalización de las economías se van
extendiendo pero a decir verdad se van imponiendo, nuestro país se incorpora y es forzado a formar parte
de los grandes bloques económicos internacionales.

La educación basada en competencias como una línea de evolución del enfoque por objetivos, consiste en
establecer resultados de aprendizaje deseados (por lo general referidos como competencias) y
especificados previamente a la instrucción.

Dice Blank: “Hasta cierto punto, el movimiento basado en competencias es una forma de volver al mismo
enfoque personalizado e individualizado para transmitir habilidades de un maestro a un principiante”
Pero, ¿qué son las competencias? Semánticamente, de acuerdo con el Diccionario de María Moliner en su
segunda acepción, competente se explica como conocedor de cierta ciencia o materia, o experto o apto en
la cosa que se expresa; en el de la Real Academia Española, menciona competencia como aptitud,
idoneidad, esto es, la cualidad que hace que un objeto sea apto, adecuado, apropiado o acomodado para
cierto fin.

Por otro lado, el Webster señala que la cualidad de competente corresponde a “las propiedades de un
campo que lo capacita para responder de una manera característica a un organizador”
Los distintos orígenes e intereses profesionales impulsan también a plantear otras concepciones tales
como la competencia en los negocios o la competencia jurídica que no son las que evocaremos en esta
presentación dirigida preferentemente a las competencias educacionales, profesionales y laborales. Las
competencias parecen constituir, en la actualidad, una categoría y un modo de operar en la administración
de recursos humanos que permite una mejor articulación entre administración, trabajo y educación.

6
Tras consultar una diversidad de autores especializados nos quedamos en lo fundamental con el concepto
sintético de María Irigoin y Fernando Vargas aproximándonos a las competencias como unacombinación
integrada de elementos cognitivos en la presencia de conocimientos, habilidades, destrezas, actitudes y
valores conducentes a un desempeño adecuado y oportuno en diversos contextos. La extrema densidad
de este enunciado, la cantidad de conceptos incrementada por la ausencia de relaciones lógicas entre ellos,
requerirían clarificación de cada uno de los elementos constitutivos que den las claves para su aplicación.

La integralidad articula conocimientos globales, conocimientos profesionales y experiencias laborales,

proponiendo reconocer las necesidades y problemas de la realidad. Tales necesidades y problemas se
definen mediante el diagnóstico de las experiencias de la realidad social, de la práctica de las profesiones,
del desarrollo de la disciplina y del mercado laboral. Sin embargo, la integración también alude a los
matices de competencias académica, personal y de trabajo en equipo que podrían proporcionar un perfil
integrado por habilidades flexibles capaces de adaptarlas a los cambios dinámicos y constantes del
mercado de trabajo. Estamos claros de la combinación aparentemente dicotómica de realidad e idealidad.
Pero, como enseña Domínguez Amigo, “aún cuando, por su naturaleza, el ideal es inalcanzable, al
perseguirlo, el propio ideal ya nos ha atrapado con su encanto”

Los conocimientos se orientan al manejo de herramientas e instrumentos físicos e intelectuales aplicados

al logro de un profesional más competitivo.

Las habilidades refieren la presencia de aptitudes compatibles complementando una dinámica capacidad
para el adecuado relacionamiento de principios teórico practicos y hechos para la resolución de
problemas.
Las destrezas denotan la diligencia de excelencia afanándose por la calidad total, cero errores.
Simultáneamente contienen sentido de ubicación y temporalidad de las competencias, hacerlo bien, aquí y
en el menor tiempo posible.

Mientras que la habilidad puede ser demostrada con una sola práctica, la destreza requiere de la
repetición. Consideramos que en cualquier práctica medica, cada paciente es único, singular, irrepetible.

Su sufrimiento es individual y ni siquiera en el mismo paciente, un mismo sufrimiento será igual, siendo
determinado por condicionantes de temporalidad y espacio. Por lo tanto, la repetición de un
procedimiento clínico nunca será posible dado que jamás será exactamente igual a otro.

En consecuencia, lo que un mayor número de casos que se atienda dará al clínico será un mejor criterio o
en términos competenciales, una mayor destreza, puesto que la variabilidad se irá reduciendo a medida
que el médico crezca en experiencia. Se producirán conductas constantes, consistentes, perseverantes,
exactas, cualidades todas ellas propias del diestro intencionalmente comprometido en una profesión
cualquiera. Es así que consideramos la destreza como un desarrollo permanente del médico que se irá
cultivando a lo largo de toda su práctica profesional.
La habilidad se aprende, la destreza se acumula.
La habilidad se enseña, la destreza se experimenta.
Las actitudes nombran a la presencia de una disposición personal con un permanente espíritu de
superación y actualización traducido en un efecto creativo, innovador y flexible para apuntar a un cambio
personal, gremial y social como impacto inmediato y permanente. Añadiendo un plus de entusiasmo en
hacer las cosas, aun las mas sencillas.

Los valores aparecen como cualidades estructurales. Se hallan estructurados dentro de un sistema
orgánico y unitario y que resignifican características que los hacen estimables, deseables y objeto de
prosecución. La preparación profesional dirigida a un trabajo esforzado, metódico, continuado y útil, que
realice el desarrollo connatural del ser humano.

7
2a SECCIÓN INTRODUCCIÓN: ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA ENDODONCIA

A fines del siglo XIX y principios del siglo XX, la endodoncia se denominaba terapia de los conductos
radiculares o patodoncia.
El Dr. Harry B. Johnston, de Atlanta, Georgia, era bien conocido como profesor y clínico de la terapia de
conductos radiculares por sus conferencias y demostraciones. Fue el primer profesional que limitó su
ejercicio a la endodoncia y acuñó el término endodoncia, del griego endo, dentro yodontos, diente:
proceso de trabajo dentro del diente.
En 1943, un grupo de profesionales se reunió en Chicago, formaron la organización American
Association of Endodontists. La American Dental Association reconoció a la endodoncia como
especialidad en 1963.

ÉPOCA DEL EMPIRISMO (Siglo I- al año 1910)

En una estela egipcia que data de la época de construcción de la pirámides de Gizeh, aproximadamente en
el año 3000 aC es donde se menciona por primera vez por su nombre, al primer dentista conocido: Hesi-
Re a quien se refieren como "el más grande de los médicos que tratan los dientes". En otra inscripción se
encuentra también el nombre de Men-Kadure-Ankh "el hombre que cura
los dientes".

Varios documentos de esta época evidencian que las enfermedades

dentales eran tratadas por médicos especializados que gozaban de gran
prestigio, ya que los egipcios sufrían de una variedad de padecimientos
bucales; estudios radiográficos de diferentes cráneos de momias, permiten
observar que las enfermedades bucales más frecuentes eran caries,
parodontopatías avanzadas, abscesos periapicales y abrasión severa,
causada esta última por arenisca silícea, proveniente de las ruedas de los
molinos de trigo y que permanecía en el pan de la dieta egipcia.
Practicaban la trepanación ósea periapical para drenar abscesos. Para
alivio de la pulpitis se recomendaba usar una pasta de comino, incienso y
cebolla por partes iguales. (Zimbrón, 6)

Los romanos heredaron de etruscos y griegos el arte dental que

practicaban los médicos, pues no
existía la odontología como profesión
separada (en el latín antiguo no existe
una palabra para designar al dentista). Usaban el forceps (tenaculum)
para la extracción; las prescripciones para las odontalgias, que Celsius
describe como "el peor de los tormentos", iban desde el uso de la
mirra, los enjuagues bucales de vino y la inhalación de los vapores de
belladona, hasta la que recomendaba localizar una rana, (si es a la luz
de la luna mejor) abrirle la boca, escupir en ella y soltarla al tiempo
que se le gritaba "rana, vete y llévate mi dolor de diente contigo";
además de otra que sugería morder la cabeza de un ratón
vivo. (Zimbrón, 7)

La endodoncia fue practicada desde el siglo 1, cuando Arquígenes describe por primera vez un
tratamiento para la pulpitis: extirpación de la pulpa para conservar el diente.
En estos primeros siglos surgió la leyenda de Apolonia, la doncella que por haberse convertido al
Cristianismo fue martirizada mediante la extracción de todos los dientes y quemada viva. Para estudiar
más sobre Santa Apolonia, su historia, reliquias, oraciones, iglesias y su iconografía.

En el México prehispánico la religión tenía gran importancia, al grado que el distinguido arqueólogo
Alfonso Caso ha expresado que "... su existencia giraba totalmente alrededor de la religión y no había un
solo acto de la vida pública y privada que no estuviera teñido por el sentimiento religioso..." La
comprobación nos la da Sahagún, cuando refiere a Xipe-Totec, deidad originaria de Tzapotlán, Jal. que
presidía la medicina a la vez que era la deidad de los joyeros, la diosa Centeotl, o madre de los Dioses, a
la que rendían culto los médicos, cirujanos, sangradores y parteras.(Fastlicht, 67)

Teotihuacanos
Por lo tanto, es de creerse que la práctica de la medicina y la odontología en el México anterior a la
conquista fue una combinación de magia, superstición y hechicería, ejercida por el médico que al mismo
tiempo podía desempeñar las funciones de sacerdote, mago o experto botánico. Hay que señalar que se
cuenta con datos concretos que permiten formar un concepto más completo. De la gran era Teotihuacana
8
(siglos II-IX D.C.), contamos con un importante fresco mural que contiene escenas en donde se hacen
curaciones diversas y que decora un edificio de Tepantitla. Un fragmento de este mural muestra a un
curandero que en su mano izquierda sostiene un cuchillo de pedernal, con el que probablemente lima los
dientes del otro sujeto o lleva a cabo alguna otra intervención en su boca. Es de notar la voluta de la
palabra, indicando que la acción del curandero se acompaña de cierta fórmula verbal, tal vez de orden
mágico. (Fastlicht)
La carrera de Cirujano Dentista de la FES Iztacala ha adoptado este fragmento del mural de Tepantitla
dentro de su logotipo que se ilustra a continuación:
En excavaciones recientes se encontraron dos maxilares con las seis piezas dentales anteriores talladas; se
conserva colocada una incrustación seguramente de pirita, dos cavidades obturadas con un material no
identificado, que debió introducirse en estado plástico y solidificarse después; en el resto se han perdido
las obturaciones, observándose la cavidad típica hecha con un taladro rudimentario, similar a la técnica
maya. (Zimbrón, 25)

Mayas (Zimbrón, 18)

Las caries dentales ya eran padecidas por los mayas desde las primeras épocas; del estudio de la
morbilidad de caries en dientes de las diferentes etapas del desarrollo cultural maya, se desprende que esta
enfermedad parecía ser más frecuente en el "clásico medio" lo que, aunado a la presencia de mayor
cantidad de sarro dental en estos restos, nos hace pensar en el consumo de una dieta desbalanceada,
relativamente blanda, rica en carbohidratos y pobre en proteínas.
Desde la época anterior al período clásico existían entre los mayas, personas que se dedicaban al trabajo
dental: "tenemos oficio notorio; sabemos sacar los gusanos de los dientes", "con el arte que sabían le
sacaron los dientes".
La salud de los dientes era muy importante para ellos: "los dientes que tengo constituyen mi orgullo", "los
dientes para nosotros son la vida misma" Los mayas iniciaron desde temprana época el arte de la
incrustación dental por motivos ornamentales: "mis dientes brillan como piedras preciosas", "mis dientes
son de esmeraldas"
En la Playa de los Muertos, Honduras, se localizó un fragmento de mandíbula de origen maya,
aproximadamente del siglo VII, que presenta tres piezas talladas en concha de caracol, colocadas en los
alveólos correspondientes a incisivos. El estudio radiográfico muestra la existencia de tejido óseo de
neoformación aldedor del implante, lo que demuestra que fue colocado en vida de la persona.

Entre los árabes, Serapión de Alejandría en el siglo X colocaba opio en la cavidad de caries para combatir
el dolor.
En el siglo XI, Albucasis (figura de la izquierda y abajo de este párrafo) recomendaba para las afecciones
dentarias el uso del cauterio que era introducido a la cavidad bucal a través de un tubo protector de los
tejidos blandos. Abulcasis, - Abu Al Qasim (936 – 1013), eminente cirujano en el-Andalus, centro
intelectual del califato de Córdova escribió el "Al – Tasrif" o Vade – Mecum, en treinta tomos, donde
presenta a todos los conocimientos de anatomía, fisiología, nosología y terapéutica, en la parte dedicada a
la Cirugía, describió el cauterio, la litotomia, herniotomia, hizo trepanaciones, amputaciones, fístulas,
aneurismas, diseña instrumentos. Sus textos prevalecieron hasta el siglo XVIII; uso las esponjas
anestésicas.

El dolor era considerado un castigo divino lo que justificaba remedios extraordinarios para las distintas
afecciones dentarias como ratas, patas de insectos, purgantes etc., con el fin de fortificar al paciente y
expulsar el demonio del mal.

Este estado de superstición, trajo como consecuencia lógica la creencia en el poder de los santos para
aliviar y curar las afecciones. Entre los santos a los que se imploraba, destaca Santa Apolonia.

En 1514, Vesalius evidenciaba por primera vez la presencia de una cavidad en el interior de un diente
extraído. Eustaquio, el primero en diferenciar el cemento, señaló las diferencias entre los dientes
permanentes y temporales.
Antony van Leeuwenhoek (1632-1723) construyó el primer microscopio y estudió la estructura dentaria
haciendo en 1678 una descripción exacta de los conductillos dentinarios, señalando también la presencia
de microorganismos en los conductos radiculares.
Ambroise Paré, el más célebre cirujano del siglo XVI, aconseja el uso del aceite de clavo y ofrece algunas
indicaciones para el diagnóstico diferencial entre la pulpitis y la periodontitis.
En el siglo XVIII, Fauchard "fundador de la odontología moderna" recolecta todos los datos que
existían en aquella época y los publica en dos volúmenes: Le chirugien dentiste o Traité des dents (1728).
Este autor recomendaba para las cavidades de caries profundas con dolor, curaciones con mechas de
algodón embebidas en aceite de clavo o eugenol. En los casos de abscesos indicaba, la introducción de

9
una sonda en el conducto radicular para el drenaje del proceso purulento y empleaba para la obturación de
los conductos el plomo en lámina.
Etienne Bourdet, en 1757, dentista de Luis XV de Francia, empleaba el oro laminado para rellenar la
cavidad pulpar, y Edward Hudson, un cirujano dentista de Filadelfia, introdujo esta técnica en los Estados
Unidos en 1809.

ÉPOCA DEL EMPIRISMO (Siglo XIX)

1800 Frederick Hirsch usó la percusión como un método diagnóstico

1809 Edward Hudson de Philadelphia es acreditado por colocar la primera obturación radicular.
1819 Charles Bew de Londres describió la circulación pulpar proveniente a través del ápice y de la
pared dentaria con el ligamento periodontal.
1821 Leonard Koeker de Philadelphia popularizó el recubrimiento pulpar con plomo.
1829 Fitch promovió "la teoría vitalista" que sostenía que la corona era alimentada por la pulpa pero la
raíz lo era tanto de la pulpa como de la membrana periodontal.
1830 Reichenbach introdujo el uso de la creosota en los conductos.
1834 Runge introdujo el uso del fenol en los conductos.
Shearjashub Spooner de Nueva York, en 1836, preconizaba el arsénico para la desvitalización de la
pulpa.
1837 Jacob Linderer recomendó un aceite narcótico para insensibilizar a la pulpa.

Edwin Maynard, de Washington D.C., en 1838, fabrica el primer instrumento endodóncico, partiendo de
una cuerda de reloj. Horace Wells

1844, descubre la propiedad anestésica del protóxido de azoe (óxido nitroso) sometiéndose a una
extracción dental sin dolor.
1847 Hill patentó la gutta-percha como material de obturación temporal.
1847 Wetzel usó el ácido arsenioso en pulpotomías vitales.
1851 S.P. Hullihen describió la trepanación apical.
1857 Watt recomendó el uso de la gutta-percha como obturador de los conductos radiculares, y Thomas
Rogers revisó las técnicas para el recubrimiento pulpar. Si fracasaban, prescribía tres sanguijuelas y un
laxante.
S. C. Barnum, en 1864, emplea por primera vez el dique de hule y Delous Palmer en 1882, presenta un
conjunto de grapas metálicas para todos los dientes.

1865 EL Clarke de Dubuque obturó raíces con gutapercha base caliente.

1867 JF Hodson diseñó un juego de grapas para dique de hule.
1867 Joseph Lister introduce la idea de tratamiento antiséptico.
1867 MacLain criticó el uso de torunda de algodón y creosota como obturador de conductos radiculares
También recomendó la remoción de todo el contenido pulpar y la obturación hasta que el diente estaba
asintomático.
G.A. Bowman en 1867, emplea por primera vez los conos de gutapercha para la obturación de los
conductos radiculares. En ese mismo año Magitot sugiere el uso de una corriente
eléctrica para la prueba de la vitalidad de la pulpa.
1870 G.V. Black recomendó el oxicloruro de zinc para el recubrimiento pulpar
y preservar de esta manera a la pulpa dental.
Adolfo Witzel, en 1876, inicia el método de la pulpotomía empleando el fenol
sobre la pulpa remanente.

1882 Arthur Underwood popularizó el uso de agentes antisépticos caústicos

para esterilizar el contenido de la cámara y conductos radiculares.
1883 P.A. Hunter describió un porcentaje de éxito de 98% usando para el
recubrimiento pulpar una mezcla de excremento de gorrión inglés con melaza de
sorgo.
1883 G.A. Mills introducía una astilla de nogal americano en el conducto radicular para extirpar la
pulpa dental. Esto era recomendado para evitar el efecto tóxido del arsénico. M. Richmond
posteriormente utilizó madera de naranjo.
1884 J. Farrar, reportó el uso de la amputación radicular como una técnica de tratamiento.
1884 Karl Koller, introdujo la cocaína como un anestésico. Hall and Halstead utilizaron soluciones de
cocaína para anestesia dental.
1885 G.A. Bowman, introdujo la técnica con cloropercha.
1885 Lepkowski, introdujo la formalina para fijar los muñones pulpares.

10
1888 W.D. Miller pensaba que la pulpa infectada descompuesta causaba los abscesos dentoalveolares.
Describió la boca como un foco de infección lo que fue enfatizado por GV Black en 1890.
1889 G.V. Black probó un número de antisépticos y manifestó "mientras más amplio sea el espectro de
acción de un antiséptico, la droga será más venenosamente peligrosa".
1890 Funk usó una solución de cocaína para anestesia por presión directa sobre la pulpa.
1890 C.T. Cramm usó puntas de cobre para obturación de los conductos radiculares.
En 1890, surge un nuevo concepto dado que en ese año Miller evidencia la presencia de bacterias en el
conducto radicular y su importancia en la etiología de las afecciones pulpares y periapicales, iniciándose
dentro de la primera época de la historia de la endodoncia, la era germicida.

Otto Walkhoff en 1891, propone el empleo del p-monoclorofenol y a partir de allí, comenzaron a usarse
los más poderosos medicamentos, como también los más irritantes, iniciándose el período de las
interminables sesiones de curación de larga duración. Posteriormente Herman Pring lo introdujo en USA.
Walkhoff

1891 G.V. Black enfatizó el hecho de que la "materia séptica" puede ser venenosa al tejido periapical
además de ser la "materia infectada".
1891 A.W. Harlan insistió en la importancia de una limpieza absoluta del conducto y aconsejaba el uso
de un antiséptico que se difundiera por el conducto radicular.
1891 J.S. Marshall popuilarizó el uso del probador pulpar eléctrico.

En 1892, Schreier indica una mezcla de sodio y potasio como auxiliar en el ensanchamiento y la limpieza
de los conductos radiculares. Con el mismo propósito Callahan recomendaba el ácido sulfúrico al 30% en
1894.
1893 Emil Schreier usó una mezcla de potasio y sodio para limpiar y deseinfectar los conductos
radiculares.
1894 J.R. Callahan usó ácido sulfúrico al 20-40% en los conductos radiculares.
1894 John Wessler (sueco) recomendó "Pulpol" (90% ZnOE) para recubrimientos pulpares.
1894 Breuer en Vienna es acreditado por usar la electroesterilización de los conductos y ML Rhein
llevó esa técnica a Nueva York
1895 W.C. Roentgen descubre los rayos X y Walkoff toma la primera radiografía dental.
1896 Edmund Kells de New Orleans usó los rayos X para estudiar los conductos radiculares obturados
con alambres de plomo.
1898 R.H. Peck probó la toxicidad de varios medicamentos. Recomendaba el uso continuo de creosota
de haya, aceite de clavo, aceite de laurel, Black's 1,2,3 (Cassia, phenol, gualtheria) advirtiendo contra
drogas más poderosas.
En 1898 adquiere gran popularidad la pasta Trío a base de formaldehído recomendada por Gysi.

1899 J.P. Buckley introduce el formocresol como un medicamento intraconducto.

ÉPOCA DEL EMPIRISMO (Siglo XX -principios-)

11
Onderdonk en 1901, recomienda el examen bacteriológico del conducto radicular antes de su obturación.

En 1904, Buckley introduce el tricresol formol o formocresol como control químico

de los productos gaseosos de descomposición pulpar y como desinfectante eficaz
para el tratamiento de los dientes despulpados.

En esta época, el resultado del tratamiento era juzgado solamente por la

presencia o ausencia de dolor, inflamación o fístula, hasta que tuvimos la
primera revolución en la historia de la endodoncia, con el descubrimiento de los
rayos X por Roetgen en 1895 y empleados por C. Edmund Kells en 1899,
solamente cuatro años después de su descubrimiento, Cirujano Dentista de
Nueva Orleans, fue el primero en utilizar los rayos X para verificar si el
conducto radicular había sido bien obturado. Sus radiografías eran obtenidas con
un tiempo de 5 a 10 minutos de exposición y necesitaban de media a una hora
para ser reveladas. Murió en 1928 de cáncer, provocado por sus precoces
experimentaciones con rayos X.

En 1908, Meyer L. Rhein, médico y dentista de Nueva York introdujo una técnica para determinar la
longitud radicular y el nivel de la obturación.(Castelucci, 3)
Este medio de diagnóstico, aún poco difundido, evidenció una alteración patológica hasta entonces
desconocida, como eran las lesiones periapicales. De este modo, hasta esa época, los malos resultados de
los tratamientos endodónticos no habían sido criticados, y en 1910 un médico inglés William Hunter
critica violentamente la mala odontología que se practicaba, diciendo que ella era responsable de los
focos de infección o "sepsis bucal" como la llamaba este autor.
1901 TW Onderdonk recomendó el cultivo de los conductos radiculares.
1904 Frank Billings relacionó la sepsis oral con la endocarditis.
1905 Alfred Einhorn desarrolló la Novacaine.
1906 Shepley Part introdujo la Novacaine en USA.
1908 ML Rhein de NY usó un alambre diagnóstico y rayos X para determinar la longitud del conducto
radicular.
Con estas críticas, se iniciaba la segunda época en la historia de la endodoncia:

ÉPOCA DE LA INFECCIÓN FOCAL Y LOCALIZACIÓN ELECTIVA (1910-1928)

1909 EC Rosenow y Frank Billings desarrollaron la "Theory of Focal Infection" (Teoría de la infección
focal). Frank Billings en 1921, afirmaba que el diente despulpado era un foco de infección y responsable
de afecciones sistémicas puesto que aisló estreptococos y estafilococos del conducto radicular,
acentuando así la idea de que la incidencia de la "sepsis bucal" de Hunter era un mal universal. Su libro
Focal infection se convirtió en un clásico.
1910 William Hunter atacó a la odontología norteamericana y describió la corona de oro como "A
mausoleum of gold over a mass of sepsis". Esto ayudó a popularizar la "Theory of Focal Infection" que
fué dirigida hacia el diente despulpado por unos 25 años.

1911 JR Callahan aconsejaba su técnica de cloroformo con resina colophonia

1912 ML Rhein recomendó técnicas asepticas refutando a la Teoría de la infección focal.
1912 Guildo Fisher publicó el primer estudio completo de la anatomía del conducto radicular.
Posteriormente Callahan y Hess hicieron contribuciones importantes.
1916 Carl Grover demostró que los químicos tóxicos podían producir lesiones periapicales.
1919 Coolidge, LaRoche, Appelton y otros promovieron la técnica clínica aséptica y el cultivo como un
método científico.

1919 Los primeros aparatos de rayos X comerciales empezaron a ser adquiridos.

12
E.C. Rosenow también en los Estados Unidos en 1922, exageraba aun más aquellas críticas lanzando la
teoría de la localización electiva. Desvitalizó la pulpa en perros, provocando una infección artificial. Las
bacterias de este foco de infección artificial ganaban el torrente circulatorio a través de una bacteremia, se
fijaban en un órgano de selección y de menor resistencia y producían allí una alteración patológica.

Estos autores provocaron un verdadero impacto en la época, inaugurando una fase negra en la
endodoncia, o como dice Shad, "implantaron el reino del terror para el diente despulpado". Los médicos
cuando no encontraban una causa para algunas dolencias, ordenaban extracciones en masa, tanto de los
dientes despulpados, de aquellos sometidos al tratamiento endodóncico, como también de los dientes con
vitalidad pulpar. En este período el diente despulpado pasó a ser denominado "diente muerto" no solo
entre los legos, sino también entre médicos y dentistas.

Estos hechos determinaron una escisión entre los endodoncistas distinguiéndose tres grupos:
1. Los radicales. Un dentista inglés exhibió, durante la realización de un congreso, cuarenta niños,
cuyos dientes habían sido extraídos como medida profiláctica de la "sepsis bucal" de Hunter
2. Los conservadores. Seguían realizando el tratamiento endodóncico procurando usar los más
poderosos e irritantes medicamentos que además de destruir a los microorganismos, destruían
también a las células vivas
3. Los investigadores. Coolidge en 1932 entre otros, mostró la necesidad de un mayor respeto por
los tejidos periapicales, de acuerdo con principios biológicos surgiendo la Era Biológica dentro
de la segunda época de la historia de la endodoncia.

Es en plena Era Biológica que Walkhoff sustituía el p-monoclorofenol por el p-monoclorofenol

alcanforado y en 1929 Coolidge resaltaba las propiedades irritantes del eugenol. Herman en 1920,
introducía el hidróxido de calcio en la endodoncia (Calcyl)
1925 UG Rickert recomendaba el uso de un sellador con el cono de gutapercha.

1925 Henri J. Lentulo desarrolla su espiral rotatorio para insertar las

pastas (portapastas). Si por algo se caracteriza este instrumento es por su
gran simplicidad, de hecho parece ser que el primer prototipo se
concibió a partir de la cuerda de una mandolina, instrumento que
Lentulo tocaba a la perfección.

1926 E Kells recomendaba sanguijuelas para el dolor postoperatorio.

ÉPOCA DEL RESURGIMIENTO ENDODÓNCICO (1928-1936)

Investigadores tales como Callahan, Carl,
Grover, Coolidge, Fish y McLean, Okell y Elliot, Burchet yBurn, a través de pruebas radiográficas,
bacteriológicas e histopatológicas, trataban de combatir los ideales de los radicales.

Las pruebas radiográficas comprobaron:

1. La mala endodoncia que se practicaba en la época.
2. Que era imposible realizar un tratamiento endodóncico sin el empleo de rayos X
3. Que las lesiones periapicales desaparecían después de un tratamiento endodóncico bien
orientado y realizado.

13
Las pruebas bacteriológicas comprobaron la presencia de bacterias y consiguientemente de la infección en
la región periapical de los dientes despulpados.

Las pruebas histológicas raramente encontraron microorganismos, aun en el caso de lesiones periapicales,
aunque encontraron, eso sí, señales de inflamación.

1928 HB Johnson de Atlanta limita su práctica a la endodoncia y acuña el término endodoncia con
raíces griegas
1929 Carl Grove recomendaba obturar hasta la unión dentinocementaria. También clamó por la
estandarización de los instrumentos.
1929 Balint Orban demostró evidencia microscópica en el sentido de que la pulpa tiene las mismas
células que otros tejidos conectivos.
1931 Rickert y Dixon promovieron su "Teoría del estancamiento" en referencia a los conductos
radiculares no obturados (Teoría del tubo hueco).

1933 EA Jasper desarrolló los conos de plata.

1935 Okell y Elliott encontró bacteremias en el 70% de los casos después de la extracción de "dientes
con piorrea".
1936 Fish y McLean no encontraron bacteremias si el surco era primeramente cauterizado.
1936 Walker recomendó el uso de hipoclorito de sodio como un irrigante de los conductos.
1937 Logan mantenía que la presencia de microorganismos no implica infección.

ÉPOCA DE LA CONCRECIÓN (AFIRMACIÓN) DE LA ENDODONCIA (1936-1940)

En 1939, Fish produce un foco de infección artificial en maxilares de cobayos con estreptococos y
estafilococos. Las alteraciones tisulares y óseas observadas, fueron encuadradas por el autor en cuatro
zonas bien definidas:
1. Zona de infección. Caracterizada por la presencia de leucocitos polimorfonucleares, circundando
un área central de bacterias que representaban la infección.
2. Zona de contaminación. No evidenció microorganismos sino toxinas que producían una
destrucción celular. Había en esa zona un predominio de linfocitos y a veces la presencia de
piocitos.
3. Zona de irritación. Tampoco presentaba microorganismos pero sí sus toxinas que se encontraban
más diluidas. Esta zona se caracteriza por una activa fagocitosis por la presencia de histiocitos y
osteoclastos.
4. Zona de estimulación. Caracterizada por la presencia de fibroblastos y osteoblastos. En esta zona
las toxinas estaban tan diluidas que, en lugar de irritar, estimulaban a los fibroblastos,
constituyendo una verdadera barrera de defensa orgánica.

14
Esas alteraciones periapicales, cuando son de etiología bacteriológica, son el resultado del desequilibrio
de tres factores que se interrelacionan:
alteraciones periapicales = número de microorganismos X virulencia
resistencia orgánica

Hess, señala "el papel del endodoncista es el de ayudar a la naturaleza y no el de ignorarla o contrariarla"
1936 Fish y McLean no encontraron bacteremias si el surco era causterizado primero.
1936 Walker recomendaba el uso del hipoclorito de sodio como un irrigante del conducto radicular.
1937 Logan estableció que la presencia de microorganismo no implica infección.
1938 Zander y Teuscher usaron el hidróxido de calcio para el recubrimiento pulpar vital.
1939 Fred Adams usó drogas con sulfa en los conductos y posteriormente penicilina (1944).
1939 Fish separó los focos de infección en zonas.
1940 Rohmer usó el hidróxido de calcio para cementar la gutapercha en los conductos y propuso la
formación de una barrera cementoide.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA ENDODONCIA

ÉPOCA DE LA SIMPLIFICACIÓN ENDODÓNCICA (1940-1990 )

Yuri Kuttler dice que la tendencia es revisar y comparar las

técnicas, con la finalidad de elegir las mejores y más simples,
suprimiendo de la práctica endodóncica lo superfluo y lo
innecesario, para que su realización sea más rápida, menos
complicada y más accesible al profesional y al propio
paciente"

1940 Rohmer usa el hidróxido de calcio para cementar la gutapercha en los conductos radiculares y
asegura conseguir una barrera de tipo cementoide.
1943 La American Association of Endodontists es fundada

1943 Grossman recomienda la irrigación de los conductos con

hipoclorito de sodio y peróxido de hidrógeno.

1951 Hedman relaciona la ausencia de bacterias en el conducto radicular con el estado del tejido
periapical.
1953 Auerbach enfatizaba la importancia de la preparación radicular completa.

15
 1957 Nygaard Őstby introduce el uso del EDTA en la irrigación
radicular.

1959 Sargenti y Richter introdujeron el N2 a la odontología

norteamericana.

1959 Winkler y Van Amerogen estudiaron la flora del conducto radicular.

1963 Seltzer, Bender et al cuestionaron el uso del cultivo como

un indicador del momento para obturar el conducto radicular.

1963 La Endodoncia es reconocida como una especialidad por la ADA.

ÉPOCA DE LA TECNOLOGÍA EN ENDODONCIA (1990...)

A fines del siglo XIX y principios del siglo XX, la endodoncia se denominaba terapia de los conductos
radiculares o patodoncia.
El Dr. Harry B. Johnston, de Atlanta, Georgia, era bien conocido como profesor y clínico de la terapia de
conductos radiculares por sus conferencias y demostraciones. Fue el primer profesional que limitó su
ejercicio a la endodoncia y acuñó el término endodoncia, del griego endo, dentro yodontos, diente:
proceso de trabajo dentro del diente.
En 1943, un grupo de profesionales se reunió en Chicago, formaron la organización American
Association of Endodontists. La American Dental Association reconoció a la endodoncia como
especialidad en 1963.

En los últimos años ha sido notoria la influencia que la tecnología ha

tenido en la práctica de la endodoncia. A tal grado ha sido así que tanto
las técnicas de procedimientos tan comunes como la conductometría, la
preparación biomecánica como la obturación de los conductos tienen que
ser reaprendidas por los endodoncistas veteranos puesto que la técnica ha
introducido instrumental, aparatología y materiales novedosos.
Baste citar la conductometría electrónica, las aleaciones de níquel titanio,
los micromotores de bajísima velocidad con microscopio, los aparatos
para reblandecer la gutapercha, radiovisografía, CBCT, así como el uso
de la informática tanto en la docencia, investigación y aplicación de la
endodoncia.

16
3a. SECCIÓN : ESTADO ACTUAL DE LA ENDODONCIA

Relación de la endodoncia con las demás especialidades

La endodoncia se ha convertido en un complemento total e indispensable de las restantes disciplinas
dentales: de hecho es difícil imaginar la práctica de la periodoncia y de la odontología restauradora
(prótesis, operatoria dental, etc.) sin el aporte de la endodoncia.

Las relaciones entre las enfermedades pulpares y periodontales ocurren a través de las íntimas
conexiones anatómicas y vasculares que existen entre la pulpa y el periodonto. Los transtornos de la pulpa
dental y el periodonto son causantes de más del 50% de la mortalidad del diente. Su diagnóstico a
menudo es problemático puesto que estas enfermedades se han estudiado sobre todo como entidades
separadas y en realidad cada una puede estimular la presencia de características clínicas de la otra.

El tejido pulpar muere por degeneración tras numerosas agresiones, como la caries, procedimientos de
restauración, lesiones químicas y térmicas, traumatismos y patología periodontal. Cuando los productos
de la degeneración pulpar llegan al periodonto, pueden aparecer rápidamente unas respuestas
inflamatorias caracterizadas por pérdida de hueso, movilidad de los dientes y en ocasiones, formación de
trayectos fistulosos. Si ocurre junto con una extensión de la inflamación hacia la cresta, aparece una
periodontitis retrógrada o bien se forma una bolsa inversa.

Por el contrario, la enfermedad periodontal es una patología lentamente progresiva que puede tener un
efecto atrófico gradual sobre la pulpa dental. Además, los tratamientos periodontales, la aplicación local
de preparados y la lesión de encías o de la herida pueden acelerar la aparición de la inflamación pulpar y
provocar una patología interrelacionada. (Cohen 9, 661)

El objetivo de la endodoncia y la posterior reconstrucción es mantener los dientes naturales con la

máxima función y con una estética satisfactoria. La restauración de los dientes tratados endodónticamente
reemplaza la estructura dentaria perdida, mantiene la función y la estética y protege frente a las fracturas
y la infección. El éxito clínico a largo plazo depende de la adecuada integración tanto de la disciplina
endodóncica como de la integración de la restauración. (Cohen 9, 799)

Uno de los objetivos principales de la odontología pediátrica es el mantenimiento del espacio en la

arcada. Una pérdida prematura de los dientes temporales puede provocar alteraciones de su longitud, con
la aparición de una migración mesial de los dientes permanentes y la consiguiente maloclusión. Siempre
que sea posible, los dientes con afectación pulpar deben conservarse en la arcada dental
convenientemente tratados para que puedan recuperar su función. (Cohen 9, 836)

Debido al crecimiento demográfico del envejecimiento en la población y el aumento de las expectativas

de vida del paciente, en los servicios estomatológicos se produce una mayor demanda de procedimientos
endodónticos en la población anciana. Los cambios dimensionales, estructurales y funcionales que se
producen en el complejo dentino pulpar producto del envejecimiento tienen implicación directa en la
terapia endodóntica. Las consideraciones endodónticas en los pacientes geriátricos son las mismas que
se deben tener en cuenta en las personas jóvenes con algunas diferencias. Estas diferencias radican en el
aspecto biológico, médico y psicológico, así como en las complicaciones del tratamiento endodóntico en
sí.

Indicaciones generales para un tratamiento endodóntico

Hay cuatro situaciones fundamentales en las que debe realizarse un tratamiento endodóncico, suponiendo
que la habilidad clínica del profesional y su aptitud en tratar al paciente sean proporcionadas con dicha
labor:
 Cuando la pulpa está en un estado de inflamación irreparable, necrosis o cuando no existe pulpa.
 Cuando el diente no puede ser reconstruido adecuadamente sin eliminar la pulpa.
 Cuando las medidas preventivas dictaminan la eliminación de la pulpa como cuando los dientes
se interponen en el trayecto de la radioterapia.
 En consecuencia con terapia periodontal, incluyendo amputaciones de la raíz y hemiresecciones.

Contraindicaciones generales para un tratamiento endodóntico

 Aunque no existen contraindicaciones absolutas para realizar un tratamiento endodóncico, debe
actuarse con buen criterio, ya que hay situaciones en las cuales no es recomendable el
tratamiento:

17
  Enfermedades periodontales no tratables
 Condición del resto de la dentadura en deterioro absoluto
 Fractura vertical
 Diente no restaurable
 Diente no apto para ayudar a la prótesis
 Diente no estratégico
 Integridad del arco dentario
 Fijación de prótesis
 Estética
 Morfología aberrante
 Fracaso predecible
 Limitada accesibilidad

Conceptos populares pero erróneos respecto a la endodoncia.

El tratamiento de un conducto radicular constituye un procedimiento especializado de la terapéutica
dental, diseñado para conservar un diente con seguridad y comodidad. Este diente, al ser tratado en forma
adecuada y restaurado, podrá conservarse durante el mismo tiempo que un diente "vivo". No es un diente
muerto, dado que su raíz está alojada en tejidos circundantes sanos que bañan su superficie externa y le
proporcionan nutrición.

Los dientes no suelen tornarse "negros" en la actualidad debido a que se toman precauciones para
conservar su color natural, pero si la estética parece ser una preocupación importante y existe un cambio
de coloración, el diente puede ser blanqueado o recubierto con algún material adecuado. De cualquier
modo, la retención del diente y la colocación de una corona son preferibles a la extracción y reposición
con un aparato protésico.

Algunos pacientes "piensan en términos financieros", y aunque pueden pagar el tratamiento, permiten que
consideraciones económicas afecten decisiones que por lógica sólo deben hacerse con base en la
fisiología. Es necesario señalar a estas personas la ventaja económica de conservar una pieza dental
mediante la terapéutica endodóncica en lugar de someterse a la extracción y reposición protésica.

El paciente deberá ser informado de los problemas que surgen cuando un espacio se deja vacío:
inclinación, capacidad masticatoria disminuida, problemas periodontales futuros y efectos estéticos. La
extracción contribuye a una aberración deformante de la dentición normal. No hay duda de que un diente
normal y funcional, tratado endodónticamente y bien restaurado, es muy superior al mejor reemplazo
protético.

Es importante hacer notar algunas aseveraciones verídicas para que el cambio en la actitud del paciente
sea una realidad:
1. El ideal aceptado en la actualidad es un juego completo de dientes naturales con tejidos de
soporte sanos y aspecto agradable.
2. Un segmento siempre creciente de la población busca una imagen bucal atractiva.
3. Debido al aumento del promedio de vida, un mayor número de personas requiere atención dental
para extender la "vida" de su dentición.
4. Existen todas las posibilidades de que un paciente parcial o totalmente desdentado se convierta
tarde o temprano en un verdadero "lisiado" dental.
5. Cada diente perdido transfiere una carga masticatoria adicional a los restantes
6. Los dientes despulpados bien tratados y bien restaurados tienen una vida útil igual a la de los
dientes con pulpa sana.
7. Los dientes despulpados bien tratados no constituyen focos de infección.
8. La edad del paciente no es factor limitante para la práctica endodóncica o el éxito.
9. Con raras excepciones, la salud general no es un factor limitante para la práctica endodóncica o
el éxito.
10. No hay límite para el número de dientes despulpados que pueden ser tratados en un solo
paciente.
11. La terapéutica endodóncica no requiere habilidad o capacidad extraordinarias.
12. Los tratamientos endodónticos ejecutados con eficacia son económicamente factibles para el
paciente y el dentista a la vez.
13. Cualquier dentista que proporcione atención dental integral deberá incluir la terapéutica
endodóncica en su práctica.

18
4A. SECCIÓN: ÉTICA, DEONTOLOGÍA, BIOÉTICA Y AXIOLOGÍA EN ENDODONCIA

ÉTICA Y DEONTOLOGÍA (Alvarez, Matiella)

La palabra ética procede del vocablo ethos, que fue utilizado en el mundo griego
con dos sentidos fundamentales. Según el primero y más antiguo ἠθικός, o
transcrito a nuestro alfabeto, "êthicos", escrito con la letra griega inicial eta,
significaba “residencia”, “morada”, “lugar donde se habita”. Se usaba
primeramente, sobre todo en poesía, (como en la Iliada de Homero) con referencia a
los animales, para aludir a los lugares donde se crían y encuentran, a los lugares de
sus pastos y guaridas. Posteriormente, según la tradición filosófica - Heráclito,
Sócrates, Platón-, se usó para indicar el carácter del hombre y su actitud ante la
vida. Más tarde, Aristóteles empleó el término ethos -åèïæ con la letra inicial
epsilon- para referirse a “costumbre”, “modo de ser” o “forma de vida”.
Finalmente, Cicerón tradujo el ethos griego en su doble forma lingüística de
ethoscarácter y ethos-costumbre, por los términos latinos mos, mores, “costumbre”
o “costumbres”, de los cuales derivó la palabra moral.

Ética se reserva para la aproximación racional, filosófica o el estudio fundamental de un problema. Se

refiere al pensar que afirma al hombre en su ser, la verdad del “ser” como elemento originario del
hombre. La esencia de la ética es la libertad, la autonomía; no requiere de normas o reglamentos que se le
imponen al hombre para su correcto accionar. El hombre es constitutivamente ético. Lo sepa o no, lo
quiera o no, se es ético desde que se nace hasta que se muere.
La Moral se utiliza para prescripciones, códigos concretos de comportamiento. Formula principios y
normas que se recogen en valores morales. La moral es inculcada al hombre a través de instituciones
sociales como la familia, la religión, el estado, la escuela, etc. A diferencia de la ética, la moral es
heterónoma; se manifiesta en reglamentos, códigos, etc., cuyo incumplimiento se sanciona o se castiga.
La deontología es la parte práctica de la ética profesional. Es donde se elaboran, con el esfuerzo y trabajo
de los grupos colegiados, los diferentes códigos deontológicos propios de cada profesión. Así como la
ética es la parte práctica de la filosofía, la deontología es la parte práctica de la ética. Etimológicamente,
la palabra viene dedeontós, que significa lo debido, el deber y de logos, tratado o discurso. Así tenemos
una ciencia que trata de los deberes.

19
Enfermedad, enfermo, clínica, médico (Alvarez, Matiella)

La enfermedad, a diferencia de otros males que ocurren en la vida del hombre, aparece como una
alteración que inficiona a la persona internamente, en su ser. El transcurrir biográfico humano está
marcado por el signo de la búsqueda de la plena realización. Si hay una manera de caracterizar la vida del
hombre en aquello que tiene de más personal y específico, sería precisamente en tanto que proyecto en
vías de realización o felicidad. Dentro de este proyecto, la enfermedad se sitúa como una intrusa que
repentinamente irrumpe en la vida personal. En este contexto, la enfermedad es percibida como una
amenaza que coarta, en mayor o menor grado, la realización del proyecto personal de la persona enferma,
y si se vislumbra grave, será vivida como un desgarramiento El desmoronamiento de la persona enferma
es sufrido como un despojo, una violencia impuesta, una contrariedad a lo que hasta ese momento era lo
más querido para esa persona. La raíz de ese sufrimiento no es psicológica ni orgánica, es moral; se puede
llamar muy propiamente sufrimiento moral. Ese sufrimiento no se aplaca con ningún bien sensible,
porque su causa no es la pérdida de un bien sensible, sino la pérdida de un bien moral; esto es, un bien en
orden a la plena realización como persona.

Por esto el enfermo, en los inicios de la enfermedad, no puede evitar el sentirse infeliz al ver
comprometida su realización plena, al ver que se postergan o truncan sus proyectos que constituían su
felicidad en vías de realización. Para superar en mayor o menor grado este impacto emocional, se requiere
del paciente un reordenamiento intelectual y afectivo. El médico, si el paciente es incapaz de ello, debe
auxiliarlo para que comprenda el aspecto moral o espiritual del sufrimiento humano y transite de un
sufrimiento al que no le encuentra sentido, a un estado en que el paciente entiende el sentido de ese
sufrimiento, y con él, el sentido de su propia existencia

La palabra clínica procede del sustantivo griego klíne, que significa lecho, cama. Este nombre, a su vez,
procede del verbo klíno, cuyo sentido es el de acostar, yacer, caer, recostarse, apoyarse, etc. De él
provienen los vocablos castellanos inclinar y reclinar, que traducen perfectamente el sentido de klíno.
También se derivan de él otras palabras, como triclinio (lecho inclinado, con capacidad para tres
personas, en que los griegos y romanos se recostaban para comer).

Para los antiguos hipocráticos el médico es un ser que representa el orden de la salud ya que, en cuanto
poseedor de un saber especial expresa lo verdadero; en cuanto representante del orden natural y moral
expresa lo bueno y, al conjugar en su persona lo verdadero y lo bueno, expresa lo bello. Por otro lado, si
el médico se muestra amable, cordial y comprensivo, a pesar de la actitud de rechazo del paciente, se
puede mejorar la relación hasta lograr que se haga idónea. Es necesario establecer una relación amable y
cordial, incluso intentar ponerse en el lugar del enfermo –empatía para así comprenderlo mejor. Esto no
implica que el médico participe o comparta emocionalmente en el dolor o sufrimiento del paciente -esto
ya lo hacen sus familiares y amigos-, sino ayudarle a resolver su situación. El hecho de que el médico
asuma la carga emocional de los sufrimientos de los enfermos llegaría a constituir una carga insoportable
y nada benéfica para el ejercicio de la medicina.

Hay varios factores a tener en cuenta en la relación médico- paciente. Por un lado están los factores
generales intervinientes en cualquier relación humana, podríamos pensar que no es que dos sujetos se
relacionen entre ellos, sino que hay algo que los pone en relación. En este caso, es la Medicina la que
pone en relación al médico y al paciente. Por otro lado, estarían los factores específicos de esta
relación. (Dra. Alejandra Menassa de Lucia. Psicoanalista. Médico Especialista en Medicina
Interna)

Veremos algunos elementos fundamentales que se ponen en juego:

1) La transferencia:
Tenemos que tener en cuenta que el paciente ya trae una relación previa con La Medicina y con los
médicos. Es decir, que va a “transferir” al actual encuentro todas esas experiencias, prejuicios, relatos,
lecturas, etc, anteriores.
Por eso es importante, que si el paciente muestra desconfianza, el profesional no crea que esa
desconfianza es hacia él. El paciente no conoce aún a ese médico y por tanto es imposible que la
desconfianza se dirija a él. Podíamos decir que el paciente tiene que atravesar ese camino entre su
relación fantasmática, imaginaria, que él trae hecha de casa, con el médico y la actual relación nueva, que
se va a establecer.
La confianza “hay que ganársela”, no está dada. El paciente inicialmente, no tiene porqué confiar en el
médico. Aunque también es cierto, que si un paciente acude a la consulta, es que algo de confianza tiene,
si no, no acudiría. Son más importantes los hechos (acude) que las palabras (manifiesta desconfianza).
Esto nos permite entrar en otro relevante tema:
20
2) La escucha.
La escucha, como hemos podido observar, no se limita a escuchar las palabras del paciente,
acómo escuchamos al paciente: por ejemplo: sus actos son una manera de decirnos algo, o si demuestra
una actitud hostil en la primera consulta, no hemos de tomárnoslo como algo personal… Si el paciente se
siente escuchado, ya se ha establecido la relación. En realidad, es lo único que el paciente desea: ser
escuchado.
Con respecto a esta cuestión de darle más importancia a los actos que a las palabras, también tenemos que
tener en cuenta que no es todo tan fácil como que el paciente viene a curarse, nos solicita ser
diagnosticado y curado y colaborará en todo con el tratamiento. Este sería el paciente ideal que todo
médico imagina, pero posiblemente no exista.
Su propia curación, el paciente la puede llegar a vivir como un don, como un regalo, y no dará este don o
regalo a cualquiera. Hay pacientes que se curan con un médico y con otro no, a pesar de que se administró
el mismo tratamiento farmacológico. Y esto no depende de la eficacia del médico, sino de las atribuciones
del paciente.
Además de establecer una relación particular con el médico, el paciente tiene una relación también con su
enfermedad. En ocasiones, aunque la demanda consciente es curarse, inconscientemente el deseo es otro:
mantenerse en el rol de enfermo.
La enfermedad exime al paciente de enfrentarse a veces con verdades dolorosas para él, o con la realidad
exterior, hostil. Algo en él se resiste a entregarle al médico la curación.
Bioética
"Bioética es el estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la
salud, analizados a la luz de los valores y principios morales".Encyclopedia of Bioethics, 1978.

Ámbitos de la bioética:
1. Problemas éticos de los profesionistas sanitarios
2. Problemas éticos que se plantean en le campo de las investigaciones sobre el hombre,
aunque no sean directamente terapéuticas.
3. Los problemas sociales inherentes a las políticas sanitarias (nacionales e
internacionales), medicina del trabajo y a las políticas de planificación familiar y de
control de la natalidad.
Problemas relacionados con la intervención sobre la vida de los demás seres vivos (plantas,
microorganismos y animales) y en general a lo que se refiere al ecosistema

Principios fundamentales de la Bioética (Alvarez, Matiella)

La relación del médico u odontólogo con su paciente debe estar fundamentada en sólidos principios
éticos, válidos, vigentes y de aceptación general, que garanticen a ambos protagonistas un correcto
proceder y una armoniosa relación.

Principio de Beneficencia
En el ámbito médico, este principio obliga al profesional de la salud a poner el máximo empeño en
atender al paciente y hacer cuanto pueda para mejorar su salud, de la forma que considere más
adecuada. Es un principio ético básico que se aplica primariamente al paciente, aunque también a otros
que pueden beneficiarse de un avance médico en particular. Es el principio ético primero de las
actuaciones médicas y responde al fin primario de la medicina, que es el promover el bien para el
enfermo y la sociedad; en él se han fundamentado los códigos médicos, desde el Juramento de
Hipócrates.
La palabra beneficencia tiene aquí su sentido etimológico, no el de una caridad ineficaz y paternalista y
resulta más adecuada que el de benevolencia, en cuanto subraya el hecho de tener que hacer
efectivamente el bien y no simplemente querer hacerlo o desear hacerlo.

21
 Principio de no-maleficencia
La práctica médica ha estado asociada con la máxima latina primum non
nocere, “sobre todo, no hacer daño” que los médicos hipocráticos
practicaban y enseñaban. Este principio es distinto a la beneficencia, ya que
el deber de no dañar es más obligatorio que la exigencia de promover el
bien. Implica, sobre todo, el imperativo de hacer activamente el bien y de
evitar el mal. El daño que se hace a una persona es más rechazable, en
ciertas circunstancias, que el de no haber promovido su bien; la exigencia
ética es más imperativa. De este principio se derivan para el médico normas
concretas como “no matar”, “no causar dolor”, etc.

Principio de autonomía
Este principio se basa en la convicción de que el ser humano debe ser libre de todo control exterior y ser
respetado en sus decisiones vitales básicas. Se refiere al respeto debido a los derechos fundamentales
del hombre, incluido el de la autodeterminación. Es un principio profundamente enraizado en el
conjunto de la cultura occidental, aunque ha tardado en tener repercusiones en el ámbito médico.
Significa el reconocimiento de que el ser humano, también el enfermo, en un sujeto y no un objeto.
Cabe aclarar que el reconocimiento de este principio no significa que la decisión moral no tenga en
cuenta el bien de los demás; la autonomía no significa automáticamente que el paciente haga o elija lo
que quiera. Sucintamente, el principio de autonomía significa, en el terreno médico, que el paciente
debe ser correctamente informado de su situación y de las posibles alternativas de tratamiento que se le
podrían aplicar. Asimismo, significa que deben respetarse las decisiones de los pacientes que, después
de una adecuada información, tienen la suficiente competencia para tomar la decisión. En cualquier
caso, no debe entenderse de manera absoluta el principio de autonomía: no se respetan las opciones del
enfermo, aunque posea competencia, cuando son contrarias a las normas de la práctica profesional o a la
ética del médico. La conclusión más concreta del reconocimiento del principio de autonomía en el
enfermo se centra en el llamado “consentimiento informado”, que regula la relación entre el médico y
su paciente.

Principio de justicia
Se refiere a la obligación de igualdad en los tratamientos y, respecto del Estado, en la distribución
equitativa de los recursos para prestar los servicios de salud, investigación, etc. Tradicionalmente, la
justicia se ha identificado con la equidad, con dar a cada uno lo que le
corresponde. Esta justicia o equidad no significa que se deba tratar a todos los pacientes de la misma
forma, pero sí que cada uno tenga acceso a los servicios médicos adecuados, dignos y básicos.
Asimismo, en el trato con el paciente, el médico u odontólogo no deben anteponer juicios de valor ni
hacer distinciones por origen racial, sociocultural o socioeconómico, creencias religiosas, ideológicas o
de otra índole, sino que el médico solamente debe ver en el paciente al ser humano sufriente que acude
a él en busca de alivio a su dolor o sufrimiento.

Consentimiento informado.
Si bien los pacientes actuales son cada día más analíticos en cuanto a sus necesidades dentales, también lo
son respecto a sus derechos legales.

A pesar de que es raramente enfatizado, es esencial tomar en cuenta el hecho de que muchos
procedimientos dentales son electivos, puesto que existen varios métodos para tratar la misma condición.
Aún más, muchas personas consideran todo tratamiento dental electivo, puesto que la terapia se vuelve
indispensable sólo cuando el dolor o la pérdida de los dientes interfieren con la vida diaria del paciente.
Entender la naturaleza electiva de los procedimientos dentales, es esencial para el entendimiento correcto
de la relación dentista-paciente, puesto que implica que los pacientes tienen (y muchos saben que lo
tienen) muchas opciones para elegir.
Frecuentemente el dentista asume una actitud paternalista negándole al paciente la oportunidad de elegir
entre las diferentes opciones. Actuar paternalistamente es que el dentista tome decisiones que piensa que
son las mejores para el paciente sin importar si el paciente está de acuerdo o no con esa decisión.
Tomar decisiones no tiene una solución simple. El involucramiento del paciente en su tratamiento lo hará
más participante, cooperativo, y un buen entendedor de los problemas y dificultades de todo tipo de
terapéutica. Por lo tanto, nuestro fundamento teórico es que debemos tratar de ofrecer el máximo de
oportunidades al individuo para tomar una elección racional y libre.

Para que el consentimiento del paciente pueda clasificarse como informado, el paciente deberá tener la
suficiente información como para hacer una elección libre y racional del tratamiento dental.

22
El consentimiento informado deberá incluir:
1. Describir el tratamiento propuesto de tal forma que sea comprendido en su totalidad por el paciente
y las razones para justificar que es la mejor elección (ventajas y desventajas)
2. Explicar todos los riesgos implícitos y potenciales de dicho tratamiento
3. Discutir procedimientos o tratamientos alternativos que pudieran aplicarse al problema particular del
paciente, incluyendo la alternativa de no hacer ningún tratamiento.

La importancia de conservar buenos archivos en el consultorio, no sólo financieros, y que deben contener
como mínimo buenas radiografías, una historia médica firmada por el paciente, una lista de las afecciones
o padecimientos del paciente, cualquier dato objetivo encontrado durante el tratamiento, así como el
estado de la vitalidad pulpar encontrada al abrir la cámara y los resultados de todas las pruebas
preoperatorias. Cualquier posible complicación prevista o descubierta, cualquier prescripción escrita o
medicamentos administrados e información completa sobre los accidentes ocurridos durante el
tratamiento.

El paciente deberá leer y firmar el formato del consentimiento informado fechándolo una sola vez en el
caso de que el tratamiento sea planeado integralmente o cuando se modifique el plan establecido,
refrendando su consentimiento informado.

Implicaciones legales del Consentimiento informado

El consentimiento del paciente para las actuaciones médicas tiene un profundo sentido en el seno de las
relaciones médico y enfermo, ya que gozan jurídicamente de la condición de
contractuales. Es un contrato de medios (los conocimientos y la técnica al servicio del
diagnóstico y la terapéutica), pero no es un contrato de resultados, ya que no pueden
preverse de manera exacta y rigurosa, y la curación e incluso la mejoría no pueden
garantizarse en todos los casos. Se trata, en el caso de la medicina privada, individual, de un
contrato bipartito y directo entre el médico y el paciente, habitualmente verbal y continuado
en el tiempo, En la medicina pública, institucional y colectiva, el contrato pasa a ser
tripartito ya que entre el médico y el paciente se introduce la figura del Estado o la institución
que contrata. En esta modalidad de contrato sí puede ser escrito, manteniendo el médico un
status laboral, funcionarial o de otro tipo.

El primer deber de ambas partes debe ser la libertad de la relación. En la medicina privada esta libertad es
completa, ya que el paciente elige libremente al médico, generalmente inspirado en razones de
competencia profesional y probidad personal. En la medicina pública esta elección no se produce. Si
surgen problemas de relación entre el médico y el paciente que demuestran la pérdida del respeto o la
confianza mutua, se debe producir la interrupción de la relación y la asignación de este paciente a otro
médico.

La libertad de la relación entre el médico y el paciente tiene una gran importancia legal por tratarse, desde
la perspectiva jurídica, de un contrato aceptado por las partes. El mero hecho de que el paciente acuda al
médico conduce a la presunción de que lo hace libremente, lo cual supone la aceptación de la relación y
sus consecuencias. Esta aceptación inicial se prolonga luego en el consentimiento o aceptación de las
prescripciones médicas. No se puede perder de vista que todo acto de consentir implica estar previamente
informado de las circunstancias de aquello que se acepta o rechaza. Por eso, información y
consentimiento van estrechamente unidos.

Bioética odontológica:
La American Dental Association, ha publicado los principios de ética y código de conducta profesional
para el dentista que incluye las secciones siguientes y que corresponden a algunos de los principios
bioéticos clásicos más importantes:
1. Autonomía del paciente que incluye información adecuada
2. No maleficencia, esto es, no hacerle mal al paciente.
3. Beneficencia, esto es, procurar el bien del paciente.
4. Justicia, esto es, equidad hacia el paciente
5. Veracidad

Otros principios de la bioética general, también aplicables a la odontología en cualquiera de sus

especialidades son: capacidad, voluntariedad, planeación del tratamiento, confidencialidad, ética en
investigación y la sustitución en el hacer decisiones.

23
MODELOS DE LA RELACION MEDICO Y PACIENTE

La velocidad de los cambios en la Medicina y la Odontología ha ido acelerándose con el paso del tiempo.
De hecho, los cambios acaecidos en los últimos 25 años han superado, con mucho, a los de cualquier otra
época anterior. Sus transformaciones han afectado no sólo a los contenidos sino también los marcos de
referencia y a la propia estructura de ambas disciplinas. Es una revolución de enormes consecuencias que
obliga a un cambio de mentalidad. Por tal motivo es esencial analizar, desde este nuevo enfoque, lo que
ha sucedido en la relación del médico y su paciente y el papel que juegan ambos protagonistas.
Se esbozarán diversos modelos de relación en que se enfatizarán las distintas concepciones que cada uno
de los participantes realiza de los objetivos de la relación, las obligaciones del médico, el papel que
desempeñan los valores del paciente y la manera de concebir la autonomía de cada uno de ellos. No se
describe ninguna relación médico y paciente en particular, ni se incorporan estándares éticos o legales,
aunque se destacan diferentes visiones sobre las características básicas que inciden en esta peculiar
relación.

Modelo paternalista
A veces llamado paternal o sacerdotal. En él la interacción del médico y el paciente asegura que el
paciente recibe las intervenciones necesarias y que mejor garantizan su salud y bienestar. Con este fin los
médicos utilizan sus conocimientos para determinar la situación clínica del paciente y la fase de su
proceso enfermizo, y para elegir qué pruebas diagnósticas y tratamientos son los más adecuados con
objeto de restaurar la salud del paciente o calmar su dolor. Por lo tanto, el médico da al paciente una
información ya seleccionada que le conducirá a consentir la intervención que, según el médico, es la
mejor.

Modelo informativo
A veces llamado modelo científico o del consumidor. Aquí el objetivo de la relación es proporcionar al
paciente toda la información relevante para que pueda elegir la intervención que desee, tras lo cual el
médico la llevará a cabo. Para ello el médico informa al paciente sobre el estado de su enfermedad, la
naturaleza de los diagnósticos posibles y las intervenciones terapéuticas, la probabilidad tanto de los
beneficios como de los riesgos asociados a cualquier intervención y sobre la incertidumbre del
conocimiento médico. Llevado hasta el extremo, los pacientes podrían llegar a
conocer toda la información médica relevante en relación con su enfermedad y las actitudes terapéuticas
posibles y seleccionar la intervención que mejor se ajuste a sus valores.

Modelo interpretativo
El objetivo de la relación del médico y el paciente en este modelo es determinar los valores del paciente y
qué es lo que realmente desea en ese momento, y ayudarle así a elegir, de entre todas las intervenciones
médicas disponibles, aquellas que satisfagan sus valores. El médico informa al paciente sobre la
naturaleza de su afección y sobre los riesgos y beneficios de cada intervención posible y ayuda al paciente
a aclarar y articular sus valores y a determinar qué intervención médica los desarrolla mejor, ayudándole
así a interpretar sus propios valores.

Modelo deliberativo
Aquí el objeto de la relación es ayudar al paciente a determinar y elegir, de entre todos los valores
relacionados con su salud y que pueden desarrollarse en el acto clínico, aquellos que son los mejores. Con
este fin el médico debe esbozar la información sobre la situación clínica del paciente y ayudarle
posteriormente a dilucidar los tipos de valores incluidos en las opciones posibles.

Formas defectuosas de la relación médico-paciente

Cuando la disfunción en la relación depende de los participantes individuales, se pueden establecer
diversas modalidades que la favorecen y que se manifiestan en momentos diferentes del proceso.

Polarización “magia-omnipotencia”. La manera defectuosa en la vinculación se da cuando se presentan

formas de pensamiento y actitudes características del desarrollo infantil. El paciente espera, de manera
mágica y pasiva, que alguien grande, poderoso, deificado, como lo fueron sus padres en la primera
infancia, se haga cargo de su curación. El terapeuta también, como en otra etapa del desarrollo infantil, se
inviste de estas características de grandiosidad y poder para ofrecer de manera omnipotente la cura que
espera el paciente. Alianzas en las que se complementan la esperanza mágica de los enfermos con la
actitud omnipotente del médico las observamos en las siguientes categorías.

El mercantilismo, donde la finalidad de la curación o alivio se ha desplazado al intercambio de bienes

económicos. Los procedimientos diagnósticos o terapéuticos se utilizan para lucrar o para cubrir el costo
del equipo utilizado por el médico u odontólogo. Por parte del paciente, entre más caros los servicios
24
mejor los considera y los supone de mejor calidad. La charlatanería. Es notable el éxito de prácticas
charlatanescas utilizadas por legos o por profesionales, al grado que se dice que una medicina u
odontología de “éxito” debe acompañarse de cierto grado de charlatanería. En este tipo de prácticas es
donde la asociación de magia y omnipotencia tienen su expresión por excelencia. Los procesos de
diagnóstico se sustituyen por promesas verbales de curación. La idealización del terapeuta sustituye a los
procedimientos terapéuticos y el error diagnóstico se da por omisión, al igual que el daño terapéutico,
aunque con frecuencia se suele alegar que “un poco de esperanza y fe no dañan”.

La medicina esotérica. En estos casos, la esperanza, la fe y el poder se sitúan en cosas, hechos y

procedimientos que se relacionan con lo oculto o misterioso. La omnipotencia se hace residir en espíritus,
poderes o seres que van a satisfacer el pensamiento mágico del paciente.

La idealización de modas médicas y súper especialidades. En ambas categorías se unen la esperanza

mágica del enfermo con la omnipotencia que el médico deposita en el profundo pero restringido mundo
de su especialidad. La necesidad de que intervengan múltiples especialistas provoca una pérdida de la
visión general y se fragmenta la atención a la persona humana. Instituciones o consultorios como lugares
de peregrinación o centros rituales. Hoy en día algunas instituciones y consultorios médicos u
odontológicos han ocupado el sitio de lugares de peregrinación o centros rituales a donde anteriormente
acudían los pacientes para remediar sus males y enfermedades. La cirugía ha llegado a ocupar el sitio que
tenían los sacrificios o las ceremonias rituales para resolver conflictos humanos. Para los conflictos
emocionales que surgen en cada edad se practica una operación, muchas veces sobre órganos sanos: la
amigdalectomía, en la pubertad; la apendicetomía, en la adolescencia; los abortos, en la juventud
temprana; las cesáreas o histerectomías en la madurez; o las operaciones estéticas, a cualquier edad.
Inadecuación de personalidades. Una problemática frecuente surge cuando ante defectos de personalidad
del paciente, se reactivan defectos de personalidad del médico, que provocan situaciones disfuncionales
en la vinculación y en el desarrollo de la interrelación médico y paciente.

El vínculo que se establece se caracteriza por la incomprensión mutua. En el paciente se

encuentran reacciones de sometimiento o de rebeldía, mientras el médico desarrolla
reacciones de autoritarismo o de decepción ante las actitudes del paciente; en muchas ocasiones la
tendencia es al rompimiento de la relación. El médico considera insoportables, suspicaces y “odiosos” a
los pacientes. Los enfermos repiten el abandono, devaluación y búsqueda sucesiva de nuevos médicos y
tratamientos, sin poder permanecer en una relación estable.
Inadecuación emocional. Cuando las reacciones o condiciones emocionales de los pacientes son
desconocidas o ignoradas por el médico, el vínculo se establece de manera anormal, con manifestaciones
hostiles que impiden el avance del proceso médico. El paciente desarrolla síntomas funcionales, como
equivalentes de su angustia, tristeza osentimientos de culpa no comprendidos, y el médico llena
expedientes con resultados“normales” en una interminable búsqueda de “organicidad”. Durante la
relación se cursan por diferentes actitudes. Ante la tristeza y las reacciones del paciente, el médico dedica
todos sus esfuerzos para lograr una curación; después, con coraje y decepción, se queja de la falta de
interés del paciente por curarse. Por último, ante lo inevitable, el médico vive el fracaso de su afán
curativo y evita al paciente; así, lo que el médico evade es su propia angustia, tristeza y sentimientos de
culpa.

Incompetencia del médico y diferencia cultural del paciente. En estos casos el proceso se ve
trastornado por fallas en el diagnóstico o errores en el tratamiento, que producen secuelas de
complicaciones médicas y defectos básicos de comunicación. El vínculo se realiza por medio de
instrumentos y aparatos, sin experiencia clínica ni comunicación verbal.

AXIOLOGÍA ENDODÓNTICA
De acuerdo con Domínguez Amigo, la Axiología (de axios, valor, digno de estima y logos, tratado)
entiende al valor como aquellas cualidades que poseen algunas cosas y por las cuales esas cosas son
estimables, deseables y objeto de prosecución. (de acuerdo con el DRAE, estimar: Apreciar, poner
precio, evaluar algo; desear: Aspirar con vehemencia al conocimiento, posesión o disfrute de algo;
prosecución: Seguimiento, persecución)

Los valores pueden clasificarse en valores coyunturales, convencionales, y estructurales.

 Valores coyunturales son los que surgen en razón de circunstancias de espacio y tiempo.
 Valores convencionales son los que vienen establecidos por tradición o historia.

El estudio de estas dos clases de valores corresponde a la Sociología o a la Historia.

25
 Valores estructurales, entitativos u ónticos son los que brotan de la constitución o estructura
fundamental de las cosas. Los referidos al ser humano son la causa de su desarrollo connatural y por
eso, mediante ellos, se alcanza la realización, la plenitud del ser humano en cuanto tal.

Como contraparte todo aquello que paraliza, desvía o destruye el desarrollo o crecimiento del ser humano,
se le denomina contravalor.

En el caso de la endodoncia proponemos estudiar aquellos valores que, por su esencialidad, el individuo
logra su condición de profesional dedicado a esta especialidad:

1. Cultura.
Es indudable que solo el dentista que esté preparado académicamente, podrá considerarse capaz de ejercer
una actividad. Pero también incluímos en este apartado a aquel dentista que esté actualizado mediante
cursos, información por publicaciones periódicas, etc., y no exclusivamente en su rincón del
conocimiento, sino también, con una visión amplísima del conocimiento del hombre.
Hablamos de cultura completa, que no descuide ninguna de las Facultades del conocimiento. Tales son
1. La imaginación.
2. La memoria.
3. La inteligencia.
4. La sensibilidad
5. Las habilidades psicomotrices

Hablamos de cultura efectiva, que utiliza los recursos más apropiados para el desarrollo de estas
facultades.

Hablamos, por último, de cultura armónica, que busque un desarrollo equilibrado de las potencialidades
cognoscitivas.

Consideremos algunos binomios que pueden presentar tensiones para la armonía de la inteligencia.

1. Especialidad profesional y cultura.

Toda especialización en una ciencia, en un trabajo, lleva consigo un interés progresivo, una absorción de
tiempo y una reducción de métodos. Por no mencionar el medio, muchas veces único, de ingresos
económicos. Se van descuidando, cuando no menospreciando, otras ramas del saber y otros métodos.
Aunque sea a costa de un poco de tiempo de especialización, debe mantenerse un contacto periódico con
el resto de las ciencias, afines y no afines, y así tener al día la base cultural de nuestro momento histórico.

2. Lectura y estudio
La lectura es, sin dudarlo, una fuente de enriquecimiento cultural, porque en los libros se vuelca
preferentemente el esfuerzo culturificador de los hombres. No todos los esfuerzos van a los libros, ni, por
supuesto, en todos los libros. Pero para que la lectura sea enriquecedora, se proponen tres condiciones:

1. Que sea permanente, siempre leer.

2. Que sea variada, leer de todo.
3. Que sea ponderada, leer con seriedad.

La lectura es cómoda, de aquí el peligro de reducir todo el empeño cultural a ella. Se impone el Estudio,
también permanente. El estudio que consiste en analizar (diseccionar), criticar (valorar) y fijar (guardar en
la memoria)

Sin el estudio sobrevendrá el empobrecimiento cultural, porque falta ejercicio intelectivo

Nadie debe creer que se conserve, sin más, lo aprendido una vez. El estudio debe versar en su mayor parte
sobre materias profesionales, repasarlas, actualizarlas.
El estudio cuesta, pero conviene recordar que en las facultades del espíritu no hay estancamiento:
CUANDO NO SE ESTÁ AVANZANDO, SE ESTÁ RETROCEDIENDO.

2. Bienestar físico.
Las condiciones físicas del individuo ocupan un primer plano en su interés y en su preocupación.
1. Salud física es el funcionamiento equilibrado de los múltiples componentes del organismo.
Cuando todos esos componentes y articulaciones se equilibran en su funcionamiento, gozamos de
salud y, por cierto, la disfrutamos sin mucha conciencia de poseerla, como algo normal.
La salud es el bien fundamental del hombre, es fundamental porque es el soporte de todas las
funciones humanas.
26
 2. El crecimiento físico es el desarrollo y medro del organismo. Tal vez no lo valoramos
debidamente.
3. La armonía física, es un desarrollo proporcionado, ágil y grato.

Estos tres aspectos motivan algo más profundo en la personalidad: el sentirse a gusto en y con el propio
cuerpo, consecuencia dan, mayor seguridad en sí mismo y mayor naturalidad.
El contravalor:
Malestar físico y sus causas:
1. el abuso de la salud, forzándola a sus límites: comilonas, embriagueces, toxicomanías, exesos
en el trabajo, escasez de sueño, tensiones... Cualquier abuso se paga, tarde o temprano
2. el desconocimiento o despreocupación de los cuidados de la salud. Las ciencias profilácticas
cada día avanzan más: la medicina preventiva, la bromatología, la ecología, etc.
3. cuidar la salud con neurosis: la preocupación excesiva, cuando absorbe repetidamente la
atención, lejos de curar, favorece las enfermedades. El recurso fácil a las medicinas, cuando
médicos y medicinas, sea dicho con todo respeto, no curan, ayudan a la Naturaleza a curarse.

3. El trabajo.
Con su trabajo el ser humano se autorrealiza. Esto es el desarrollo connatural del ser humano.

o desarrollo o crecimiento de las facultades, capacidades y habilidades físicas, mentales,

afectivas, profesionales, sociales...
o impulso que se filtra en el subconsciente bajo el deseo de seguir viviendo y creciendo a
pesar de los "cansancios de la muerte" (desgana, pasividad, indiferencia)
o desarrollo que nos liga a la temporalidad: en cualquier momento de su vida, un ser
humano ya es, ya tiene su entidad propia, pero, además, está en proceso de ser, porque
nunca está hecho del todo en un momento dado; se está haciendo, se está conformando
incesantemente.
o Desarrollo, finalmente, cuyo objetivo natural es la realización plena del individuo, es
ser sí mismo, ser más sí mismo; en ello descubrirá el secreto de su felicidad posible y
de su madurez rica y enriquecedora.
o Actividad precisamente humana, es decir una actividad reflexiva y decidida, en otras
palabras, un esfuerzo que secunde el impulso de la propia Naturaleza.
o No un esfuerzo cualquiera, sino metódico, ordenado porque del desorden no puede salir
más que desorden y con él la inteligencia se empobrece ("Guarda el orden y el orden te
guardará" S. Agustín)
o Un esfuerzo metódico y continuado, porque el ser humano es un ser, en continuo
hacerse. La falta de continuidad, no sólo deja la obra a medio hacer, al mismo hombre
también lo deja a medio hacer.
o Un esfuerzo, finalmente, metódico, continuado y útil, porque lo intencionalmente inútil
no es propio del ser humano, "un ser de fines"
o Solamente desde el cumplimiento de estos requisitos aporta el Trabajo al ser humano
desarrollo y crecimiento de su mismo ser.

VALORES Y CONTRAVALORES DE LA EDAD JOVEN, según Domínguez Amigo

1. VITALIDAD DEL JOVEN E IMPACIENCIA

La vitalidad en la juventud es proverbial,
o lo confirma la Ciencia
o a diario lo demuestran los jóvenes
La vitalidad es un don de la Naturaleza joven, si se cultiva:
o no atrofiarla,
o no asustarse,
o medios físicos,
o medios anímicos.
Su cultivo a pesar de limitaciones
Su cultivo, pasada la juventud.
La impaciencia como contravalor:
o manifestaciones de impaciencia
o consecuencias objetivas,
o consecuencias subjetivas,
o los logros fáciles,
o Control de la impaciencia
27
2. ALEGRÍA JUVENIL Y VIDA DE JUERGA.
Alegría y gente joven van concertadas
Manifestaciones de la alegría juvenil
Causas de esta alegría
Por qué la alegría es un valor juvenil
Reflexiones complementarias:
o alegria de jóvenes y de adultos
o el sentido del humor
o el enfoque lúdico de la existencia
o el fenómeno de la música juvenil
La vida de juerga como contravalor:
o pensar sólo en divertirse
o máscara de alegría
o la alegría a costa de otros valores
o el gracioso del "corro"
o el mundo de los fanáticos
3. GANAS DE VIVIR Y LA FRONTERA DEL HASTÍO
La juventud encierra enormes ganas de vivir,
ganas que la llevan a soñar y a aprovecharse a tope.
Por eso los jóvenes creen tener derecho
o a gozar de lo agradable,
o a empaparse de lo placentero
o a disfrutar de lo deseable
No existen principios que objeten esas ganas juveniles,
o porque la Naturaleza es sabia,
o porque la Naturaleza del ser humano joven es más sabia,
o porque lo arduo de la existencia viene compensado con lo placentero,
o porque la juventud en esta etapa empieza a abrirse paso a lo atractivo.
Otras épocas, otras vocaciones, otros niveles culturales.
El hastío de las cosas y de la existencia está al saltarse los límites, porque el ser humano es ser de límites.
Se saltan los límites, que marcan el instinto y la razón,
o al proponerse o dejarse llevar hasta apurar los restos,
o al no imponerse medida
o en el disfrute de personas o de cosas, al proceder de forma indebida o en el momento
inoportuno,
o cuando aceptamos vivir semiembrutecidos.
4. GENEROSIDAD E INCONSCIENCIA
Por lo general, los jóvenes son generosos
o no suelen ser muy calculadores,
o son fácilmente propensos a los entusiasmos,
o son voluntariosos.
Muchos adultos se han ido transformando.
Envidiable esta generosidad juvenil,
o porque los acerca a la relatividad de todo lo humano,
o porque gracias a ella surgen los mejores protagonistas de la Humanidad.
Para conservarla, organízate interiormente
o con una jerarquía de valores clara,
o con la actualización cultural y técnica,
o con gestos de cierta aventura.
El mayor peligro radica en tu inconsciencia:
o una prolongada inconsciencia infantil,
o una inconsciencia irracional,
o inconsciencia ante los abusos de otros,
o ante manipulaciones arteras,
o una inconsciencia causada por miopía vital.
5. AMBICIÓN SANA Y AMBICIÓN MALSANA
6. AFÁN DE JUSTICIA Y PARCIALIDAD
7. ANSIA DE LIBERTAD Y ESCLAVITUDES
8. LA SINCERIDAD JUVENIL Y LA ESPONTANEIDAD
9. NATURALIDAD Y COMPLEJOS
10. AUTODEFINICIÓN E HIPERCRÍTICA JUVENIL
11. PERSONALIDAD Y PSEUDOPERSONALIDADES
12. AMOR DONACIÓN Y EGOÍSMO
28
UNIDAD 2. MORFOLOGIA DE LA CAVIDAD PULPAR
1A. SECCIÓN: GENERALIDADES

GENERALIDADES DE MORFOLOGÍA PULPAR

Aunque el estudiante de la asignatura de endodoncia ya ha cursado en los primeros años de la Carrera de
Cirujano Dentista la asignatura de Anatomía Dental donde se describe la cavidad pulpar de los dientes,
es importante recordar los conocimientos adquiridos puesto que tienen una importancia fundamental para
obtener éxito en la terapia endodóntica.
La anatomía del sistema de conductos radiculares o cavidad pulpar dicta los parámetrossobre los
cuales se realizará el tratamiento endodóntico y afecta las posibilidades de éxito. Los desalentadores
porcentajes de fracaso, se deben a que el profesional, principalmente el clínico general, no tiene
conciencia de que la técnica endodóntica está repleta de detalles y de principios fundamentales que es
necesario obedecer, cuando se busca un aumento del porcentaje de éxito después de esa terapia. Por ese
motivo el profesional deberá tener no sólo un amplio conocimiento del aspecto normal de toda la cavidad
pulpar, sino también de las posibles variaciones propias de la edad, de la caries, abrasión, erosión,
enfermedad periodontal, etc.
Como el conducto radicular no permite una visualización directa, sólo puede sentirse por medio de
nuestra sensibilidad táctil, es necesario que el profesional imagine con exactitud ese espacio
endodóntico, por medio del estudio de la anatomía interna de los dientes y la complemente con el examen
radiográfico. El examen radiográfico o la imagen digitalizada, aisladamente, no nos definen la cavidad
pulpar, pues esos dos recursos sólo nos permiten ver en sentido mesiodistal.La radiografía tiene apenas
un valor sugerente, porque la sumatoria de imágenes que nos proporciona no tiene carácter conclusivo
en las interpretaciones endodónticas.
Cavidad pulpar
La cavidad pulpar es el espacio que se encuentra en el interior del diente, limitado en toda su extensión
por dentina, excepto a nivel del foramen o forámenes apicales; con la forma aproximada del exterior del
diente, pero lamentablemente sin presentar la misma regularidad, aunque sí, salidas, entradas y
hendiduras, como consecuencia del depósito de dentina reaccional o secundaria.
Esta cavidad está dividida en dos porciones: la coronaria y radicular
1. Porción coronaria denominada cámara pulpar: está situada en el centro de la corona, siempre es
única, acompaña la forma externa de la corona, por lo general es voluminosa y aloja la pulpa coronaria.
Está constituida por:
1. Pared oclusal, incisal o techo: presenta forma cóncava, con la concavidad hacia la cara
oclusal o el borde incisal y prominencias dirigidas hacia las puntas de las cúspides,
donde se alojan los cuernos pulpares
2. Pared cervical o piso, es la cara opuesta al techo y más o menos paralela a la pared
oclusal. En el corte transversal del diente, a altura del cuello dental, muestra que el piso
de la cámara tiene con frecuencia en la parte media una superficie convexa, lisa y
pulida que presenta en sus ángulos, nichos de forma cónica que corresponden a los
orificios de entrada a los conductos radiculares. De acuerdo con Pagano, la zona
convexa del piso de la cámara pulpar en la que se inician las líneas demarcatorias que
entrelazan los orificios de entrada de los conductos radiculares, se denomina "Rostrum
Canalium". Identificado con facilidad en los dientes birradiculares o trirradiculares, no
existe en los unirradiculares, donde hay continuidad entre la cámara y el conducto
radicular.
3. Paredes laterales circundantes, mesial, distal, vestibular y lingual o palatina, nombre
correspondiente a las caras del diente hacia donde están orientadas. Por seguir la
forma externa del diente, frecuentemente presentan el espolón, codo o zoclo cervical
que forma un escalón en la región más profunda de la pared lateral.

2. Porción radicular o conductos radiculares: es la parte de la cavidad pulpar correspondiente a la

porción radicular de los dientes: en los que presentan más de una raíz se inicia en el piso y termina en el
foramen apical. Tiene forma cónica con la base mayor dirigida hacia el piso y el vértice hacia la porción
apical, forma similar a la de la raíz. Con fines didácticos y para su descripción, es posible dividir el
conducto radicular en tercios:
1. Tercio apical
2. Tercio medio
3. Tercio cervical
El conducto radicular está constituido por dos conos unidos por sus vértices: uno largo o conducto
dentinario, donde se localiza la pulpa dentaria, tiene por límite apical la unión cemento - dentina -
conducto (CDC) y otro conducto muy corto o conducto cementario.

29
Región apical Región periapical
conducto dentinario membrana o ligamento periodontal
conducto cementario pared y hueso alveolar
extremidad pulpar
límite o región cemento-dentina-conducto
(CDC)
ápice radicular
cemento radicular
foramen apical
forámenes accesorios
DEFINICIONES
Al tratar de la topografía de los conductos radiculares es preciso tener presente que, de acuerdo con
Hess, Meyer y Robertson, la raíz de un diente no sólo posee uno o dos conductos, sino que el conducto
puede dividirse en numerosos conductos laterales y accesorios (ramificaciones). El concepto de
"conducto radicular", por tanto debe reemplazarse por el término "sistema de conductos radiculares"
Los conductos laterales, sin embargo, no pueden prepararse y, en el mejor de los casos, sólo pueden
obturarse en parte con ciertas técnicas de obturación. Esto, no obstante, apenas menoscaba el éxito
clínico, siempre que el conducto principal se prepare y obture lege artis(adecuadamente).

DEFINICIONES DE ANATOMÍA DENTAL PARA RECORDAR:

CORONA ANATÓMICA: porción del diente cubierta por esmalte. La corona anatómica permanece
durante toda la vida del diente y puede ser identificada aún en dientes extraídos.
RAÍZ ANATÓMICA: porción del diente no cubierta por esmalte. Puede estar cubierta por cemento
radicular o por dentina expuesta
CORONA CLÍNICA: porción del diente, desde la superficie oclusal a lo más profundo del surco
crevicular (adherencia epitelial). Denominada también corona funcional, puesto que es la porción del
diente que funciona como corona. En un diente en erupción será más pequeña que la corona clínica
mientras que en un diente con recesión periodontal, la corona clínica será mayor que la corona anatómica.
RAÍZ CLÍNICA: porción del diente apical a la adherencia epitelial. Llamada también raíz funcional,
será la que sostenga al diente en su alveolo. De importancia capital para impedir la movilidad del diente y
dar la relación corona-raíz para cualquier aparato protésico

AXIOMAS (*) DE LA ANATOMÍA PULPAR

1. Los dos orificios del primer premolar maxilar se encuentran a mayor distancia en sentido
bucal y lingual de lo que suele sospecharse
2. Los orificios de los conductos mesiovestibulares en molares, tanto maxilares como
mandibulares, se encuentran casi bajo la cúspide del mismo nombre.
3. El orificio del conducto palatino de los molares maxilares no se encuentra demasiado hacia
palatino sino que en realidad se encuentra en el centro de la mitad mesial del diente.
4. El orificio del conducto distovestibular de los molares maxilares no se encuentra demasiado
hacia distovestibular sino que en realidad se encuentra en sentido un poco vestibular del orificio
palatino.
5. El orificio del conducto distal de los molares mandibulares no se encuentra demasiado lejos
del conducto distal, sino que en realidad se encuentra casi en el centro mismo del diente.
30
 6. El orificio del conducto mesiolingual de los molares mandibulares no se encuentra en sentido
demasiado mesiolingual, sino que se encuentra casi directamente en sentido mesial del orificio
distal.

La radiografía del diente puede revelar buena parte de la anatomía interna que, asociada con los
conocimientos teóricos, puede orientar en cuanto a la fresa a utilizar para la preparación del acceso,
la dirección o tamaño de los primeros instrumentos radiculares y las modificaciones que deben ser
preparadas para la facilitar de la localización, ampliación, conformación y obturación de los conductos
radiculares.

El procedimiento de estudio de la anatomía radicular, por lo tanto se asociará frecuentemente a la

observación que de ella se tiene en la radiografía, para que, admitiendo lo valioso de este
instrumento, dependa el profesional del conocimiento tanto teórico como por observación
directa que tiene de la cavidad pulpar.

31
De forma tradicional, las cavidades de acceso se han preparado en relación con la anatomía oclusal. Sin
embargo, es peligroso basarse totalmente en la anatomía oclusal puesto que esa morfología puede cambiar
conforme la corona es destruída por la caries y reconstruída con diversos materiales de restauración.
En un estudio sobre 500 cámaras pulpares, Krasner y Rankow, encontraron que la unión cemento-esmalte
(UCE) era el hito anatómico más importante para determinar la localización de las cámaras
pulpares y los orificios de los conductos radiculares. El estudio demostró la existencia de una anatomía
específica y consistente del suelo de la cámara pulpar. Los autores propusieron cinco normas o leyes de la
anatomía de la cámara pulpar para ayudar a determinar el número y la localización de los orificios de
entrada en el suelo de la cámara pulpar:
Primera ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos son
equidistantes a una línea dibujada en dirección mesiodistal a través del suelo de la cámara pulpar.

Segunda ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos radiculares
están situados en una línea perpendicular a la línea dibujada en dirección mesiodistal a través del centro
del suelo de la cámara pulpar.
Ley del cambio de color: el suelo de la cámara pulpar siempre tiene un color más oscuro que las paredes.

Primera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares están localizados
siempre en la unión de las paredes y el suelo.
Segunda ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radicular están localizados siempre
en los ángulos de la unión suelo-pared.

Tercera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares están localizados
siempre al final de las líneas de fusión del desarrollo de las raíces.
Más del 95% de los dientes examinados cumplían con estas leyes. Un poco menos del 5% de los
segundos y terceros molares inferiores no las cumplían debido a la ocurrencia de una anatomía en forma
de C.
----------------------------
(*) axioma
1 Expresión de un juicio tan claro y evidente que se admite sin necesidad de demostración
2 Principio evidente que constituye el fundamento de una ciencia.
Dic Manual de la Lengua Española Vox. © 2007 Larousse Editorial, S.L.
32
2A. SECCIÓN: DIENTES SUPERIORES

INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES.

La vista lingual en la radiografía revelará:

1. Curvatura apicodistal de la pulpa en el 8% de las veces
2. Inclinación mesioaxial de 2º del diente

NO serán visibles en la radiografía:

1. presencia del hombro lingual donde se unen la cámara y el conducto
2. angulación linguoaxial de 29º del diente
3. la cavidad pulpar es más ancha en dimensión mesiodistal con una forma general ovoide
4. A nivel del tercio apical el conducto suele ser de forma circular
5. La curvatura apicolabial no suele observarse en la radiografía

Longitud promedio del diente 23.3 mm.

Conducto
Un conducto 100 %
Conductos laterales 23%
Ramificaciones apicales 13 %
Curvatura radicular
Recto 75%
Curva distal 8%
Curva mesial 4%
Curva labial 9%
Curva lingual 4%

Cámara pulpar: se presenta como un espacio achatado en sentido vestíbulo lingual y ensanchado en
sentido mesiodistal. Al corte longitudinal en sentido mesiodistal muestra dos o tres concavidades o
prolongamientos en dirección al borde incisal, que corresponde a los lóbulos de desarrollo. Son
acentuadamente pronunciados en los dientes jóvenes, mientras que en el adulto podrán mostrarse
completamente calcificados (línea de retroceso). El límite entre la cámara y el conducto radicular es
apenas virtual, pues estas porciones se continúan una con la otra.
Conducto radicular: se presenta largo, único y amplio. En el corte transversal de la raíz a la altura del
tercio cervical, muestra un canal con forma aproximadamente triangular, en cambio a la altura del tercio
medio la forma es casi circular, y finalmente en el tercio apical, se vuelve nítidamente redondeado.
Consecuencias clínicas de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable en los
incisivos centrales superiores.

 A menudo el hombro lingual de dentina en el área cervical impide el acceso directo al sistema de
conductos radiculares y dirige la fresa y las limas hacia vestibular, lo cual puede causar una
perforación vestibular.
 La presencia de curvatura en los cinco milímetros apicales es común en el incisivo lateral y
menos frecuente en el incisivo central.
 En vista de que estos dientes están sometidos a más traumatismos que los dientes de otras
regiones de la boca, la presencia de cámaras pulpares calcificadas es bastante común y origina a
menudo complicaciones durante el tratamiento.
 A nivel cervical la pulpa es más ancha mesiodistalmente, a diferencia de todos los demás dientes
cuyo eje vestíbulolingual es mayor
 En sección transversal, el conducto radicular a la altura de la unión cemento-esmalte es
triangular en los dientes jóvenes y oval en los de más edad. Se hace gradualmente redondo
conforme se aproxima al foramen apical
 Resultan raros los conductos múltiples, pero los conductos laterales son muy comunes

33
Explicación de la imagen:
A. Vista lingual de un incisivo recién calcificado con pulpa grande
B. Vista distal del mismo diente
C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
D. Es necesaria una preparación coronal grande, triangular y de forma de embudo para efectuar el
desbridamiento adecuado de la cámara pulpar de todos los residuos pulpares (la pulpa se ha
superpuesto en el fondo). Adviértase la extensión biselada en sentido incisal, que llevará la
preparación en sentido labial, y por tanto, más cerca del eje central. La extensión inicial facilita
el acceso a los instrumentos grandes y de los materiales de obturación que se utilizan en el tercio
apical del conducto.
E. Vista lingual en un incisivo adulto, con formación extensa de dentina secundaria
F. Vista distal del mismo diente
G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
H. Preparación coronal ovoide en forma de embudo, que permite acceso adecuado al conducto
radicular. La cámara pulpar, obturada con dentina secundaria, no requiere extenderse para su
desbridamiento coronal. La preparación de la cavidad "adulta" es angosta en dirección
mesiodistal, aunque es casi tan grande en dirección incisogingival como la preparación en el
diente joven

INCISIVO LATERAL SUPERIOR

La vista lingual en la radiografía se revelará:

1. Curvatura apicodistal de la pulpa en el 53% de las veces
2. Inclinación mesioaxial de 16º del diente
No serán visibles en la radiografía:
1. presencia del hombro lingual donde se unen la cámara y el conducto
2. angulación linguo-axial de 29º del diente
3. la cavidad pulpar es más ancha en dimensión vestíbulo-palatina con una forma general ovoide
4. A nivel del tercio apical el conducto suele ser de forma circular
5. La curvatura apico-lingual no suele observarse en la radiografía

Longitud promedio del diente 22.8 mm.

Un conducto 99.9 %
Conductos laterales 10%
Ramificaciones apicales 12 %
Curvatura radicular

34
  Recto 30%
 Curva distal 53%
 Curva mesial 3%
 Curva labial 4%
 Curva gradual y de bayoneta 6%
Cámara pulpar: presenta características similares al incisivo central superior, aunque condimensiones
menores. Sin embargo, si se tiene en cuenta el volumen total de las coronas (del central y del lateral), la
cámara pulpar del incisivo lateral es proporcionalmente mucho mayor que la del incisivo central.
Conducto radicular: Aunque es único y cónico y con configuración similar a la del incisivo central
superior, presenta dimensiones menores. A nivel del tercio apical, tiene tendencia a curvarse hacia
distal, siendo que muchas veces esa curvatura es tan pronunciada que impide el ensanchamiento del
conducto.
Consecuencias clínicas de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable en los
incisivos laterales superiores.
 El contorno de la cámara pulpar del incisivo lateral superior es similar al del central, sin
embargo, es más pequeño y pueden existir dos cuernos pulpares o ninguno.
 Este diente es más ancho en sentido vestíbulolingual que en sentido mesiodistal
 La sección transversal en la unión cemento-esmalte muestra una cámara pulpar centrada en la
raíz y su forma puede ser triangular, oval o redonda
 Desde la unión cemento-esmalte, el conducto pulpar se hace redondo en su sección transversal
en las porciones media y apical de la raíz
 Normalmente sólo existe un conducto, pero se han publicado casos con dos y tres conductos.

Explicación de la imagen:
A. Vista lingual de un incisivo recién calcificado con pulpa grande
B. Vista distal del mismo diente
C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
D. Es necesaria una preparación coronal grande, triangular y de forma de embudo para efectuar el
desbridamiento adecuado de la cámara pulpar de todos los residuos pulpares (la pulpa se ha
superpuesto en el fondo)
E. Vista lingual en un incisivo adulto, con formación extensa de dentina secundaria
F. Vista distal del mismo diente
G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
H. Preparación coronal ovoide en forma de embudo, deberá sesgarse en sentido mesial para
presentar un mejor acceso a la región apicodistal. No es necesario extender la preparación para el
desbridamiento coronal, aunque sí se requiere un bisel extenso hacia incisal para llevar la
preparación más cerca del eje central y facilitar el acceso al tercio apical.
35
CANINO SUPERIOR

La vista lingulal radiográfica revelará:

1. La reducida anchura mesiodistal de la cavidad pulpar
2. La curvatura apico-distal el 32% de las veces
3. Inclinación disto-axial de 6º del diente

Detalles morfológicos no visibles en la radiografía:

1. Cavidad pulpar ovoide mayor en sentido labio-palatino
2. Presencia de hombro labial justo abajo del cuello
3. Conducto estrecho en el tercio apical de la raíz
4. Angulación linguo-axial de 21º del diente
5. A nivel apical el conducto se hace progresivamente más circular

Longitud promedio del diente: 26 mm.

Un solo conducto: 100%
Conductos laterales: 24%
Ramificaciones apicales: 8%
Curvatura radicular:
o Recto: 39%
o Curva distal: 32%
o Curva mesial: 0%
o Curva labial: 13%
o Curva lingual: 7%
o Bayoneta y curva gradual: 7%
Cámara pulpar: Amplia, con mayor diámetro en el sentido vestíbulolingual, principalmente en el límite
de unión con el conducto radicular, donde se observa una constricción en sentido mesiodistal. Por ese
motívo, clínicamente el límite entre las dos porciones de la cavidad pulpar es relativamente, nítido. El
techo presenta una concavidad bastante acentuada, que corresponde a la cúspide perforante de este diente.

Conducto radicular: Amplio y casi siempre recto, es considerado el más largo de los dientes humanos.
Un corte transversal a la altura del tercio cervical nos muestra que el conducto se presenta con forma
ovalada, siendo el diámetro vestibulolingual mayor que el mesiodistal. Del tercio medio hacia apical, el
conducto se vuelve redondeado.

Consecuencias clínicas de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable

 La presencia de curvatura apical es muy frecuente en este diente y puede ser engañosa ya que
suele inclinarse hacia vestibular dando lugar a mediciones incorrectas
 Su anchura es mayor en sentido vestibulolingual que en sentido mesiodistal.
 No tiene cuernos pulpares, su borde incisal es puntiagudo y más pequeño correspondiente a su
única cúspide
 El contorno de la cámara pulpar en la unión cemento-esmalte es oval
 Existe un saliente lingual que puede impedir la conformación y limpieza del conducto radicular
en su dimensión lingual. A partir de este punto, el conducto radicular permanece ovalado hasta
que se aproxima al tercio apical de la raíz, donde se convierte en estrecho
 En general existe un conducto, aunque se han descrito casos con dos conductos
 El hueso vestibular fino sobre la eminencia canina se reabsorbe con frecuencia y a veces se
encuentra una fenestración. Un efecto de esa fenestración es una ligera sensibilidad persistente a
la presión apical que a veces ocurre después de la terapia endodóntica. Esta sensibilidad se puede
corregir mejor con cirugía radicular apical.

36
Explicación de la imagen:
A. Vista lingual de un canino recién calcificado con pulpa grande
B. Vista distal del mismo diente
C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
D. Se requiere una preparación coronal ovoide de forma de embudo para efectuar el desbridamiento
adecuado de la cámara pulpar de todos los residuos pulpares (la pulpa se ha superpuesto en el
fondo)
E. Vista lingual en un canino adulto, con formación extensa de dentina secundaria
F. Vista distal del mismo diente
G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
H. La extensa preparación coronal ovoide en forma de embudo, deberá ser casi tan grande como
para un diente joven. La extensión incisal biselada llevará la preparación más cerca del eje
central, y facilitará el acceso al tercio apical curvo. El descubrimiento mediante la exploración
de la curvatura apical vestibular exige aún mayor extensión incisal.

PRIMER PREMOLAR SUPERIOR:

La vista lingual radiográfica revelará:
1. La reducida anchura mesiodistal de la cavidad pulpar
2. Presencia de dos conductos pulpares. Siempre debe esperarse encontrar dos conductos y en
algunas ocasiones tres.
3. Inclinación disto-axial de 10º del diente
Detalles morfológicos no visibles en la radiografía:
1. Altura de los cuernos pulpares
2. Cámara pulpar ovoide mayor en sentido vestíbulo-palatino
3. Angulación buco-axial de 6º del diente
4. A nivel apical los conductos se hacen progresivamente más circulares.
Longitud promedio del diente: 21.8 mm.
Un solo conducto con un agujero apical: 9%
Dos conductos con un agujero apical: 13%
Dos conductos con dos agujeros apicales: 72%
Tres conductos con tres agujeros: 6%

Curvatura radicular:
Raíces dobles
Dirección Raíz sencilla Bucal Palatina
 Recta: 38% 28% 45%
 Curva distal: 37% 14% 14%
 Curva mesial: 0 0 0
 Curva bucal: 15% 14% 28%
 Curva lingual: 3% 36% 9%
 Curva en bayoneta: 0 8% 0

37
Cámara pulpar: presenta forma ovalada, irregular y achatada en sentido mesiodistal. El techo presenta
dos concavidades (vestibular y lingual) siendo la vestibular más pronunciada, sobre todo en los jóvenes.
La existencia del piso sugiere la presencia de más de un conducto que puede estar ubicado más arriba que
el cuello del diente, en los casos en que ellos tienen origen a esa altura.
Conducto radicular: el primer premolar superior, teniendo o no dos raíces, presenta en la gran mayoría
de los casos, dos conductos (vestibular y palatino), siendo el vestibular el más accesible. Cuando hay una
raíz única, se puede observar la presencia de un septo dentinario, tal vez resultante del acentuado
achatamiento de la raíz en sentido mesiodistal, lo que determina el surgimiento de dos conductos
redondeados.
Cuando el conducto radicular es único, un corte transversal de la raíz nos muestra que se presenta
bastante achatado en sentido mesiodistal, diferente de cuando existen dos conductos, pues en este caso se
presentan en forma circular .

Consecuencias clínicas de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable

 Su anchura es mayor en sentido vestibulolingual en comparación con la mesiodistal.

 En sentido vestibulolingual el contorno de la cámara muestra un cuerno pulpar vestibular y otro
palatino. El cuerno vestibular suele ser más grande
 A partir del nivel oclusal la cámara mantiene una anchura similar hasta el suelo que está situado
justo apical a la línea cervical
 El orificio palatino es ligeramente mayor que el vestibular.
 En sección transversal a nivel de la unión cemento-esmalte la cámara tiene forma arriñonada
debido a la concavidad mesial
 A partir del suelo los condutos radiculares adoptan una forma redondeada en la porción media de
la raiz y se adelgazan con rapidez hacia sus ápices, para terminar normalmente en conductos
radiculares curvos muy estrechos.
 Por lo general, con angulación radiográfica normal las raíces vestibular y lingual aparecen
superpuestas una sobre otra.
 A veces se encuentran premolares con tres raíces y tres conductos radiculares que serán muy
difíciles de tratar.
 Si existen dos conductos, son denominados vestibular y palatino, si existen tres se les designa
como mesiovestibular, distovestibular y palatino
 El primer premolar superior está predispuesto a las fracturas de la raíz en sentido mesiodistal y a
las de la base de las cúspides, en particular de la cúspide vestibular.

38
Explicación de la imagen:
A. Vista lingual de un primer premolar recién calcificado con pulpa grande
B. Vista mesial del mismo diente
C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
D. La preparación coronaria ovoide no tiene que ser tan larga en sentido vestíbulolingual como la
cámara pulpar. Sin embargo, la forma del contorno debe ser tan grande que permita la aplicación
de dos puntas de obturación al mismo tiempo. Las paredes vestibular y lingual se continúan sin
accidentes hacia los orificios
E. Vista lingual en un primer premolar adulto, con formación extensa de dentina secundaria
F. Vista distal del mismo diente
G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
H. La preparación coronaria ovoide debe ser más extensa en dirección vestibulolingual debido a los
conductos paralelos. La preparación más extensa permite la instrumentación sin interferencias.

SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR:

La vista lingual radiográfica revelará:

1. La reducida anchura mesiodistal de la cavidad pulpar
2. Curvatura disto-apical en el 34% de las veces.
3. Inclinación disto-axial de 19º del diente
Detalles morfológicos no visibles en la radiografía:
1. Altura de los cuernos pulpares
2. Gran anchura de la cámara pulpar y conducto radicular de forma ovoide mayor en sentido
vestíbulo-palatino, lo que revela que la pulpa tiene forma de listón
3. Angulación linguo-axial de 9º del diente
4. A nivel apical los conductos se hacen progresivamente más circulares.
Longitud promedio del diente: 21 mm.
Un solo conducto con un agujero apical: 75%
Dos conductos con dos agujeros apicales: 24%
Tres conductos: 1%
Curvatura radicular:
 Recta: 9.5%
 Curva distal: 27%
 Curva mesial: 1.6%
 Curva bucal: 12.7%
 Curva lingual: 4%
 Curva en bayoneta: 20.6%
Cámara pulpar: presenta forma similar a la del primer premolar superior, aunque de mayores
dimensiones, tiene dos prolongaciones que albergan los cuernos pulpares que tienen dimensiones casi
iguales.
Conducto radicular: en algunos dientes puede existir un septo de dentina que divide el conducto en dos,
que pueden estar completamente separados o pueden convergir formando en el ápice un único foramen.
Después del incisivo central inferior, éste es el diente que presenta más alto porcentaje de curvatura hacia
vestibular.
Consecuencias clínicas de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable:

 Es más ancho en sentido vestíbulolingual que en sentido mesiodistal

 Tiene aproximadamente las mismas características del primer premolar superior
 Puede tener una, dos o tres raíces o conductos. Pueden existir dos o tres conductos en una sola
raíz
 Cuando se prevé un conducto radicular único, es muy fácil pasar por alto el segundo conducto
radicular. Si no aparece en la radiografía, puede encontrarse por medio de una exploración
atinada de la cámara pulpar o bien observando el ángulo de la primera lima colocada en el
conducto radicular
 La proximidad al seno maxilar, hace que la curva en bayoneta sea mas frecuente.

39
Explicación de la imagen:
A. Vista vestibular de un segundo premolar recién calcificado con pulpa grande
B. Vista mesial del mismo diente
C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
D. La preparación coronaria ovoide permite el desbridamiento de toda la cámara pulpar y converge
en la porción media ovoide del conducto.
E. Vista vestibular en un segundo premolar adulto, con formación extensa de dentina secundaria
F. Vista mesial del mismo diente
G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
H. La cavidad coronaria ovoide se prepara hasta un punto bastante mesial respecto a la superficie
oclusal, con la profundidad de penetración sesgada hacia la curvatura en bayoneta. La
inclinación de la cavidad permite el libre acceso a la primera curva.

PRIMER MOLAR SUPERIOR:

La vista lingual radiográfica revelará:

1. La gran cámara pulpar
2. Raíces mesiobucal, distovestibular y palatina, cada una con un conducto por lo menos. Deberá
procederse con cuidado de explorar en busca de un conducto mesiovestibular adicional
(denominados MV1 y MV2 respectivamente)
3. Raíces vestibulares ligeramente curvas.
4. Raíz palatina ligeramente curva
5. Alineación axial vertical del diente
Detalles morfológicos no visibles en la radiografía:
1. Anchura vestíbulo-lingual de la cámara pulpar.
2. Curvatura vestíbulo-apical de la raíz palatina en el 55 % de las veces
3. Inclinación vestibular de las raíces vestibulares
Estos factores ocultos afectarán tamaño, forma e inclinación de la preparación final. La gran curvatura
vestibular del conducto palatino requiere gran cuidado durante la exploración e instrumentación.
A nivel cervical la pulpa es enorme en los dientes jóvenes y más reducida en dientes seniles por
formación de dentina secundaria. La cámara es triangular y en el piso se aprecian líneas que unen los
orificios de entrada a los conductos que contrastan con las paredes blancas.
Los conductos son casi redondos en su circunferencia

40
Longitud promedio
Mesiovestibular Distovestibular Palatino
19.9 mm. 19.4 mm. 20.6 mm.
Conductos:
 Tres conductos: 41.1%
 Cuatro conductos: 56.5%
 Cinco conductos: 2.4%
Curvatura de las raíces:
Dirección Palatina Mesial Distal
Recta 40% 21% 54%
Curva distal 1% 78% 17%
Curva mesial 4% 0% 19%
Curva bucal* 55% 0% 0%
Curva lingual* 0% 0% 0%
Curva en bayoneta 0% 1% 10%
* No evidente en radiografía

Conductos en la raíz mesiovestibular

 Un conducto con un agujero apical 41.1%
 Dos conductos con un agujero apical 40%
 Dos conductos con dos agujeros apicales 18.9%

Cámara pulpar: la cámara pulpar de este diente se presenta con forma irregularmente cúbica, achatada
en sentido mesiodistal con tendencia a la corformación triangular a medida que nos aproximamos a su
piso
La pared oclusal o techo, muestra tantas convexidades cuantas son las cúspides que en orden decreciente
son: mesiovestibular (MV), distovestibular (DV), mesiolingual (ML) y distolingual (DL). La existencia
del tubérculo de Carabelli puede determinar la presencia de una quinta concavidad en esa pared del lado
lingual.
Las paredes laterales son generalmente convexas, siendo que la pared mesial presenta una acentuada
convexidad, dificultando muchas veces la localización y la instrumentación del conducto mesiovestibular.
Un corte transversal a la altura del cuello de este diente, nos muestra que el piso tiene forma triangular,
con la base del triángulo orientada hacia vestibular. Su parte media se presenta lisa, pulida y convexa,
mostrando en el área de sus ángulos mesiovestibular, distovestibular y lingual, concavidades que
corresponden a los orificios de entrada de los conductos radiculares homólogos. En algunos casos se
intercomunican por un surco, en forma de Y, debido a su propia disposición.
De acuerdo con Pagano, la zona convexa del piso de la cámara pulpar en la que se inician las líneas
demarcatorias que intercomunican las entradas de los conductos radiculares, se denomina "Rostrum
Canalium" .
Conducto radicular mesiovestibular: El orificio de entrada del conducto mesiovestibular se sitúa por
encima de la cúspide correspondiente, en general tiene forma de hendidura, en dirección vestíbulolingual.
También puede haber un orificio en cada extremidad de esa hendidura que corresponde a dos conductos
con trayectos independientes. Radiográficamente es difícil reconocer su presencia pues un conducto se
sitúa hacia vestibular y el otro hacia lingual y por lo tanto se produce la superposición de las imágenes.

Conducto radicular lingual: se presenta único y con longitud y diámetro mayores que los vestibulares,
lo que permite frecuentemente un mayor ensanchamiento. Con leve achatamiento en sentido
vestíbulolingual.
Cuando el conducto lingual termna en forma de delta, hay más dificultad para su completa
instrumentación.
Conducto radicular distovestibular: se presenta único, siendo el más atrésico de los conductos del
primer molar superior. A pesar de ser el más atrésico, la mayoría de las veces es de fácil acceso, en razón
de su forma redondeada y recta.

Consecuencias clínicas de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable

 Es un diente con gran volumen y uno de los más complejos en cuanto a la anatomía de los
conductos
 La cámara pulpar es más ancha en sentido vestíbulopalatino y existen cuatro cuernos pulpares
(mesiovestibular, mesiopalatino, distovestibular y distopalatino)

41
  El contorno cervical de la cámara pulpar tiene una forma romboidal a veces con esquinas
redondeadas
 El ángulo mesiovestibular es agudo; el ángulo distovestibular es obtuso y los ángulos palatinos
son básicamente rectos.
 El orificio del conducto palatino está centrado en sentido palatino: el orificio del distovestibular
se encuentra cerca del ángulo obtuso del suelo de la cámara pulpar y el orificio del conducto
mesiovestibular ocupa una posición vestibular y mesial respecto al orificio distovestibular y se
encuentra dentro del ángulo agudo de la cámara pulpar.
 La línea que conecta los orificiosde los tres conductos principales forma un triángulo conocido
como triángulo molar o triángulo de Marmasse
 Generalmente el cuarto conducto queda escondido y se halla lingual al conducto mesiovestibular
mayor. A veces el conducto mesiovestibular menor se halla a mitad del camino entre el conducto
palatino y el conducto mesiovestibular mayor.
 En la radiografía la lima debe aparecer siempre en el centro de la raíz, cuando no está centrada
busque otro conducto radicular (Esta es una regla válida para los conductos radiculares de
TODOS los dientes sin excepción)
 Puesto que el primer molar superior casi siempre posee cuatro conductos, la cavidad de acceso
tiene una forma romboidal, con las esquinas correspondientes a los cuatro orificios (MV, MP,
DV y P)

Explicación de la imagen anterior:

A. Vista vestibular de un primer molar recién calcificado con pulpa grande
B. Vista mesial del mismo diente
C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
D. La forma de diseño triangular, con su base en la parte vestibular y su ápice en la lingual, refleja
la anatomía de la cámara pulpar y hay un orificio en cada ángulo del triángulo. Tanto la pared
vestibular como la lingual se inclinan hacia la parte vestibular. Las paredes mesial y distal hacen
un embudo leve hacia afuera. La cavidad se encuentra por completo dentro de la mitad mesial
del diente y deberá ser lo bastante grande para permitir la colocación de los intrumentos y los
materiales de obturación necesarios para ensanchar y obturar los conductos. El orificio del
conducto mesial medio adicional puede encontrarse en el surco que se encuentra cerca del
conducto mesiovestibular.
E. Vista vestibular en un primer molar adulto, con formación extensa de dentina secundaria
F. Vista mesial del mismo diente
G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
H. La forma de diseño triangular refleja la anatomía de la cámara pulpar. Tanto la pared vestibular
como la lingual tienen una inclinación en sentido vestibular. La pared mesial tiene una
inclinación en sentido mesial, para permitir la instumentación del conducto mesiovestibular
bastante curvo. Si se encuentra un conducto adicional en la raíz mesiovestibular, su origen por lo
general será el surco que conduce al conducto palatino
42
Triángulo de Marmasse: La localización del orificio de entrada del conducto DV de los molares
superiores puede ser localizado trazando una línea de unión entre los conductos MV y P y un semicírculo
entre esos mismos conductos, el conducto DV estará normalmente localizado en algún lugar del cuadrante
mesial de este semicírculo.

SEGUNDO MOLAR SUPERIOR:

La vista lingual radiográfica revelará:

1. La gran cámara pulpar
2. Raíces mesiobucal, distovestibular y palatina, cada una con un conducto por lo menos. Deberá
procederse con cuidado de explorar en busca de un conducto mesiovestibular adicional
(denominados MV1 y MV2 respectivamente)
3. Curvatura gradual de los tres conductos
4. Alineación axial vertical del diente
Detalles morfológicos no visibles en la radiografía:
1. Anchura vestíbulo-lingual de la cámara pulpar.
2. Curvatura gradual de los tres conductos
3. Inclinación vestibular de las raíces vestibulares
Estos factores ocultos afectarán tamaño, forma e inclinación de la preparación final. La gran curvatura
vestibular del conducto palatino requiere gran cuidado durante la exploración e instrumentación.
A nivel cervical la pulpa es enorme en los dientes jóvenes y más reducida en dientes seniles por
formación de dentina secundaria. La cámara es triangular u ovoide y el piso se aprecian líneas que unen
los orificios de entrada a los conductos que contrastan con las paredes blancas.
Los conductos son casi redondos en su circunferencia

Longitud promedio
Mesiovestibular 20.2 mm
Distovestibular 19.4 mm
Palatino 20.8 mm
Número de raíces
Tres 54%
Fusionadas 46%

Curvatura de las raíces

Dirección Palatina Mesial Distal
Recta 63% 22% 54%
Curva distal 0 54% ¿?
Curva mesial 0 0 17%
Curva bucal 37% 0 0
Curva lingual 0 0 0

43
Conductos en la raíz mesiovestibular
Un conducto con un agujero apical 63%
Dos conductos con un agujero apical 13%
Dos conductos con dos agujeros apicales 24%

Cámara pulpar: morfológicamente es similar al primer molar superior, su única diferencia es que
es más achatada en sentido mesiodistal. El orificio de entrada del conducto MV corresponde a la
cúspide del mismo nombre, sin embargo, como consecuencia del mayor achatamiento mesiodistal de la
cámara pulpar, el inicio del orificio de entrada del condcuto distovestibular, generalmente se encuentra en
la misma depresión del piso que da origen al conducto mesiovestibular. No es raro que ella esté ubicada
en el centro de la cámara pulpar.
Conducto radicular: el segundo molar superior en más del 50% de los casos presenta sus raíces
separadas, en el otro 50% ellas se fusionan de diversas formas. La duplicidad del conducto
mesiovestibular es rara.

Consecuencias clínicas de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable

 Es similar al primero en cuanto a la corona
 Sus tres raíces están más juntas y a veces fusionadas
 Generalmente las raíces son más cortas que las raíces del primer molar superior y no tan curvas.
 Suele tener un conducto en cada raíz; sin embargo puede mostrar dos o tres mesiovestibulares,
uno o dos distovestibulares o dos palatinos.
 La probabilidad de que existan cuatro conductos es menor en el segundo molar
 Con frecuencia los tres conductos se hallan colocados casi en línea recta.
 El orificio del conducto mesiovestibular esá localizado más hacia los lados vestibular y mesial
que en el primer molar
 El orificio distovestibular se aproxima al punto medio entre los orificios mesiovestibular y
palatino. Generalmente se comete el error de buscar el conducto distovestibular demasiado hacia
distal lo cual puede resultar en una perforación
 El orificio palatino suele estar localizado en el aspecto más palatino de la raíz.
 El suelo de la cámara es marcadamente convexo lo que proporciona a los orificos de los
conductos una ligera forma de embudo.

Explicación de la imagen anterior:

A. Vista vestibular de un segundo molar recién calcificado con pulpa grande
B. Vista mesial del mismo diente
C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
D. La forma de diseño triangular se "aplana" ya que refleja la anatomía interna de la cavidad.
Adviértase que el orificio del conducto distovestibular se encuentra más cerca del centro del piso

44
 de la cavidad. Toda la preparación se inclina pronunciadamente en sentido vestibular y es tan
grande que permite la colocación de los instrumentos y materiales de obturación necesarios para
ensanchar y obturar los conductos.
E. Vista vestibular en un segundo molar adulto, con formación extensa de dentina secundaria
F. Vista mesial del mismo diente
G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
H. La forma de diseño ovoide refleja la anatomía interna de la cámara pulpar y la forma de
paralelogramo alargado de la superficie oclusal. Toda la preparación se inclina acentuadamente
hacia la parte vestibular.

Triángulo de Marmasse: La localización del orificio de entrada del conducto DV de los molares
superiores puede ser localizado trazando una línea de unión entre los conductos MV y P y un semicírculo
entre esos mismos conductos, el conducto DV estará normalmente localizado en algún lugar del cuadrante
mesial de este semicírculo.

TERCER MOLAR SUPERIOR:

La pérdida del primer y segundo molar superior hace que el tercer molar deba considerarse unsoporte
estratégico. Otra indicación para la terapia endodóntica es la presencia de un tercer molar
inferior funcional en una arcada con espacio suficiente para la erupción completa y la higiene oral.
La anatomía radicular del tercer molar es por completo impredecible y quizá resulte aconsejable explorar
la morfología de los conductos para evaluar la probabilidad y grado de éxito. En razón de las dificultades
técnicas de tratamiento y por las anormalidades anatómicas (raíces fusionadas) el tercer molar se incluye
en el grupo de las contraindicaciones
Su anatomía varía mucho, puede tener entre una y cuatro raíces y entre uno y seis conductos y puede
tener conductos en forma de C. Puede estar significativamente inclinado en sentido distal y/o vestibular lo
que crea un problema aún mayor para el acceso comparado con el segundo molar

Consecuencias clínicas de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable

Durante el acceso coronal, el profesional debe prestar atención especial en la inclinación normal de
estos dientes en el sentido mesiodistal, pues esa inclinación bastante acentuada aumenta el riesgo de
trepanar el piso de la cámara pulpar

45
3A. SECCIÓN: DIENTES INFERIORES:

INCISIVOS CENTRALES Y LATERALES INFERIORES:

La vista lingual radiográfica revelará:

1. La reducida anchura mesiodistal de la cavidad pulpar
2. La curvatura apico-distal el 23% de las veces
3. Inclinación del diente mesio-axial en el central de 2º y en el lateral de 17º
Detalles morfológicos no visibles en la radiografía:
1. Presencia de hombro labial en el punto en que se unen la cámara y el conducto
2. Gran extensión labiolingual de la pulpa
3. Angulación linguo-axial de 20º del diente
En el corte transversal a nivel cervical la pulpa es más ancha en dimensión labio-lingual y se va tornando
más redonda a medida que se va más hacia el tercio apical
Longitud promedio:
Incisivo Central Incisivo Lateral
21.5 mm. 22.4 mm.
Conductos:
Incisivo central Incisivo lateral
Un conducto con un agujero 70.1% 56.9%
Dos conductos un agujero 23.4% 14.7%
Dos conductos dos agujeros 6.5% 29.4%
Conductos laterales 5.2% 13.9%
Curvatura radicular:
Recto: 60%
Curva distal: 23%
Curva mesial: 0%
Curva labial: 13%
Curva lingual 0%
Edad media de erupción: 6 a 8 años
Edad media de la calcificación: 9 a 10 años
Cámara pulpar: Presenta características morfológicas similares a las de su homólogo superior, aunque
con dimensiones mucho menores.
Conducto radicular: la raíz del incisivo central inferior presenta un acentuado achatamiento en el
sentido mesiodistal; su conducto radicular similar al aspecto externo de la raíz es también
pronunciadamente achatado en ese mismo sentido. Sin embargo, longitudinalmente, en sentido
vestíbulolingual ese conducto es amplio en su porción media, en la que, la presencia de septos de dentina
frecuentemente determinan la bifurcación del conducto.

Consecuencias clínicas de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable:

 A menudo hay un puente de dentina en la cámara pulpar que la divide en dos conductos, siendo
necesario, en este caso, tratar por separado los dos conductos. Generalmente ambos conductos se
unen y terminan en un agujero apical común, aunque en algunos casos quedan como conductos
separados.
 Como en los incisivos superiores, aquí también se encuentra a menudo un hombro lingual; en
este caso el peligro es que el hombro suele tapar el segundo conducto que se halla justo debajo
de él.
 El contorno es más ampilio en sentido vestíbulolingual y es de forma oval.
 Un estudio encontró relación entre el tamaño de la corona, (expresado como índice MD / VL), y
la frecuencia de conductos radiculares bífidos. Los conductos radiculares dobles son más
frecuentes en los dientes con un índice más pequeño.
 Debido a su pequeño tamaño y a su anatomía interna, pueden ser los dientes que planteen más
dificultad para preparar las cavidades de acceso.
 La forma del contorno externo puede ser triangular u oval, dependiendo de la prominencia de los
cuernos pulpares mesial y distal. Cuando es triangular, la base incisal es corta y las ramas mesial
y distal son largas en sentido incisogingival, lo que crea un triángulo comprimido y alargado. Sin
cuernos pulpares prominentes, la forma del contorno externo es oval también estrecha en sentido
mesiodistal y larga en sentido incisogingival.
46
Explicación de la imagen anterior:
A. Vista vestibular de un incisivo recién calcificado con pulpa grande
B. Vista mesial del mismo diente
C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
D. Es necesaria una preparación coronal grande, triangular y con forma de embudo para el
desbridamiento adecuado de la pulpa (La pulpa se "proyecta" al fondo). Adviértase la extención
biselada hacia la parte incisal, que llevará la preparación en sentido labial, acercándola así al eje
central. La extensión incisal favorece el acceso de los instrumentos y los materiales de
obturación que se utilizan en el tercio apical del conducto.
E. Vista vestibular en un incisivo adulto, con formación extensa de dentina secundaria
F. Vista mesial del mismo diente
G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
H. Una preparación coronaria ovoide en forma de embudo permite el acceso adecuado al conducto
radicular. La cavidad "adulta" es angosta en sentido mesiodistal, pero tan grande en la dimensión
incisogingival como la preparación en un diente joven. Esta extensión incisal biselada llevará la
preparación más cerca del eje central. El borde incisal puede incluso invadirse. Esto también
permitirá un mejor acceso a los dos conductos y al tercio apical curvo. La extensión lingual ideal
y el mejor acceso a menudo permiten descubrir el segundo conducto.

CANINO INFERIOR:

La vista lingual radiográfica revelará:

1. La reducida anchura mesiodistal de la cavidad pulpar
2. La curvatura apico-distal el 20% de las veces
3. Inclinación del diente mesio-axial de 13º
Detalles morfológicos no visibles en la radiografía:
1. Conducto estrecho en el tercio apical de la raíz
2. Gran extensión labiolingual de la pulpa
3. Curvatura apico-labial en el 7% de las veces
4. Angulación linguo-axial de 15º del diente
En el corte transversal a nivel cervical la pulpa es más ancha en dimensión labio-lingual y se va tornando
más redonda a medida que se va más hacia el tercio apical

Longitud promedio: 25.2 mm.

Conductos:
Un conducto: 94%
Dos conductos dos agujeros: 6%
Conductos laterales: 9.5%
47
Curvatura radicular:
Recto: 68%
Curva distal: 20%
Curva mesial: 1%
Curva labial: 7%
Curva lingual 0%
Curva en bayoneta 2%
Cámara pulpar: Presenta características similares a las del superior
Conducto radicular: con frecuencia tiene un único conducto radicular, aunque a veces presenta dos
raíces y dos conductos. Después del central superior, éste es el diente que presenta mayor porcentaje de
raíces rectas.

Consecuencias clínicas de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable

 A veces el canino inferior presenta dos conductos radiculares e incluso dos raíces diferentes. A
menudo un cambio en la densidad radiográfica permite descubrirlos.
 Se debe eliminar un reborde lingual para obtener acceso a la pared lingual del conducto
radicular, o a la entrada de un segundo conducto.
 La pared lingual es casi una hendidura comparada con la pared vestibular, mas grande, lo que
crea dificultad para conformar y limpiar el conducto.
 La cavidad de acceso para el canino inferior es oval o en forma de hendidura.
 La extensión incisal se puede aproximar al borde incisal del diente para obtener un acceso en
línea recta y la extensión gingival debe penetrar en el cíngulo para permitir la búsqueda de un
posible conducto lingual.
 Como en los incisivos inferiores, no son necesarias relaciones de unión redondeada entre las
paredes internas y la superficie lingual

Explicación de la imagen anterior:

A. Vista vestibular de un canino inferior recién calcificado con pulpa grande
B. Vista mesial del mismo diente
C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
D. Es necesaria la preparación coronal ovoide en forma de embudo para el desbridamiento
adecuado de la pulpa (La pulpa se "proyecta" al fondo). Adviértase la extención biselada hacia la
parte incisal, que llevará la preparación en sentido labial, acercándola así al eje central. La
extensión incisal favorece el acceso de los instrumentos y los materiales de obturación que se
utilizan en el tercio apical del conducto.
E. Vista vestibular en un canino adulto, con formación extensa de dentina secundaria
F. Vista mesial del mismo diente
48
 G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
H. Una preparación coronaria ovoide en forma de embudo debe ser tan grande como la preparación
para dientes jóvenes. La cavidad se extenderá en sentido incisogingival para dar espacio y tener
la posibilidad de encontrar el orificio y ampliar el tercio apical sin interferencia. La curvatura
apicolabial obligaría a una mayor extensión en sentido incisal.

PRIMER PREMOLAR INFERIOR:

La vista lingual radiográfica revelará:

1. La reducida anchura mesiodistal de la cavidad pulpar
2. Presencia de uno o dos conductos pulpares. Siempre pueden esperarse dos conductos y en
algunas ocasiones tres.
3. Conducto casi recto.
4. Inclinación disto-axial de 14º del diente
Detalles morfológicos no visibles en la radiografía:
1. Altura de los cuernos pulpares
2. Cámara pulpar ovoide mayor en sentido vestíbulo-palatino
3. Curvatura apico-bucal en el 2% de las veces
4. Angulación linguo-axial de 10º del diente
5. A nivel apical los conductos se hacen progresivamente más circulares.
Al corte transversal la pulpa en grande muy ancha en dirección vestíbulo-lingual en el tercio cervical,
mientras que a nivel del tercio apical suele ser de forma redonda.
Longitud promedio del diente: 22.1 mm.
Conductos:
Un solo conducto con un agujero apical 73.5%
Dos conductos con un agujero apical 6.5%
Dos conductos con dos agujeros apicales 19.5%
Tres conductos 0.5%

Curvatura radicular:
Recto: 48%
Curva distal: 35%
Curva mesial: 0%
Curva bucal: 2%
Curva lingual 7%
Curva en bayoneta 7%
Cámara pulpar: Las cámaras pulpares de los primeros y segundos premolares son similares. El techo
presenta dos concavidades que corresponden a las cúspides (vestibular y lingual), siendo la vestibular
mucho más pronunciada, principalmente en los jóvenes. Esta proyección de la cúspide vestibular hace
que la cara oclusal de los premolares inferiores esté posicionada como "dada vuelta hacia la lengua". Esta
disposición influye mucho durante el acceso coronal, en la que se debe incluir el declive lingual de la
cúspide vestibular.
Conducto radicular: El primer premolar inferior presenta un único conducto, achatado en el sentido
mesiodistal. Este conducto puede tener una bifurcación en el tercio apical que dificultará mucho las
técnicas endodónticas.

Consecuencias clínicas de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable

 Como grupo, los premolares inferiores, son dientes muy difíciles de tratar, aunque no sea muy
evidente. La causa más probable es la gran variación en la morfología de los conductos
radiculares.
 Frecuentemente, el amplio conducto se bifurca en forma de “h” desprendiéndose de este
conducto el lingual casi en ángulo recto por lo que es de acceso difícil.
 La inclinación lingual de la corona también tiende a dirigir todas las limas hacia la pared
vestibular del conducto radicular, lo cual complica la entrada al orificio lingual de un segundo
conducto. En algunos pacientes el primer premolar inferior presenta tres raíces y tres conductos
radiculares.
 El sistema de conductos radiculares es más amplio en sentido vestibulolingual
 Existen dos cuernos pulpares, un cuerno vestibular puntiagudo grande y un cuerno lingual
redondeado pequeño

49
  La raíz y el conducto son ovales en la línea cervical y su forma tiende a hacerse redonda
conforme el conducto se aproxima a la porción media de la raíz
 Si existen dos conductos tienden a ser redondos desde la cámara pulpar hasta sus forámenes
 El acceso al conducto vestibular suele ser posible, mientras que el conducto lingual puede ser
muy difícil de tratar porque tiende a separarse del conducto principal en un ángulo agudo

Explicación de la imagen anterior:

A. Vista vestibular de un primer premolar inferior recién calcificado con pulpa grande
B. Vista mesial del mismo diente
C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
D. La preparación ovoide permite el desbridamiento de toda la cámara pulpar, forma un embudo
hacia la porción media y ovoide del conducto y es lo bastante grande en dirección
vestíbulolingual para permitir el paso de los instrumentos.
E. Vista vestibular en un primer premolar inferior adulto, con formación extensa de dentina
secundaria
F. Vista mesial del mismo diente
G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
H. La preparación ovoide de la corona con forma de embudo deberá ser lo bastante grande en
dirección vestíbulolingual para permitir el paso de los instrumentos.

SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR:

La vista lingual radiográfica revelará:

1. La reducida anchura mesiodistal de la cavidad pulpar
2. Curvatura apico-distal en el 40% de las veces.
3. Inclinación disto-axial de 10º del diente
4. Bifurcación o trifurcación
Detalles morfológicos no visibles en la radiografía:
1. Altura de los cuernos pulpares
2. Cámara pulpar ovoide mayor en sentido vestíbulo-palatino a manera de listón
3. Bifurcación o trifurcación
4. Angulación buco-axial de 34º del diente
5. A nivel apical los conductos se hacen progresivamente más circulares.
Al corte transversal la pulpa en grande muy ancha en dirección vestíbulo-lingual en el tercio cervical,
mientras que a nivel del tercio apical suele ser de forma redonda.
Longitud promedio del diente: 21.4 mm.

50
Conductos:
Un solo conducto con un agujero apical 85.5%
Dos conductos con un agujero apical 1.5%
Dos conductos con dos agujeros apicales 11.5%
Tres conductos 0.5%

Curvatura radicular:
Recto: 39%
Curva distal: 40%
Curva mesial: 0%
Curva bucal: 10%
Curva lingual 3%
Curva en bayoneta 7%
Curva en la trifucación 1%
Cámara pulpar: Las cámaras pulpares de los primeros y segundos premolares son similares. El techo
presenta dos concavidades que corresponden a las cúspides (vestibular y lingual), siendo la vestibular
mucho más pronunciada, principalmente en los jóvenes. Esta proyección de la cúspide vestibular hace
que la cara oclusal de los premolares inferiores esté posicionada como "dada vuelta hacia la lengua". Esta
disposición influye mucho durante el acceso coronal, en la que se debe incluir el declive lingual de la
cúspide vestibular.
Conducto radicular: El conducto radicular del segundo premolar inferior tiene la forma semenjante al
primero, aunque es más grande y menos achatado en sentido mesiodistal.

Consecuencias clínicas de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable

 La anatomía es casi idéntica a la del primer premolar con sus múltiples variaciones. Por fortuna
estas variaciones son menos frecuentes
 El cuerno pulpar lingual es mayor que en el primer premolar
 Puede tener dos, tres y hasta cuatro conductos
 La forma de la cavidad varía por lo menos en dos aspectos comparada con su anatomía externa:
o Debido a que la corona tiene, típicamente, una menor inclinación lingual, se necesita
menos extensión, hasta la inclinación de la cúspide vestibular para conseguir el acceso
en línea recta
o La mitad lingual del diente está más desarrollada, y por lo tanto, la extensión del acceso
lingual llega, en los casos típicos, a la mitad del camino de la inclinacion de la cúspide
lingual

51
Explicación de la imagen anterior:
A. Vista vestibular de un segundo premolar inferior recién calcificado con pulpa grande
B. Vista mesial del mismo diente
C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
D. La preparación ovoide permite el desbridamiento de toda la cámara pulpar, forma un embudo
hacia la porción media y ovoide del conducto y es lo bastante grande en dirección
vestíbulolingual para permitir el paso de los instrumentos.
E. Vista vestibular en un segundo premolar inferior adulto, con formación extensa de dentina
secundaria
F. Vista mesial del mismo diente
G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
H. La preparación ovoide de la corona con forma de embudo y está sesgada hacia la parte mesial, lo
que proporciona espacio suficiente para permitir el paso de los instrumentos.

PRIMER MOLAR INFERIOR:

La vista lingual radiográfica revelará:

1. La gran cámara pulpar
2. Raíces mesial y distal, que al parecer, contienen un conducto.
3. Raíz distal vertical en el 74% de las veces.
4. Curvatura de la raíz mesial en el 84% de las veces.
5. Inclinación disto-axial del diente.
Detalles morfológicos no visibles en la radiografía:
1. Una sola raíz mesial con dos conductos y una sola raíz distal con uno o dos conductos.
2. Inclinación buco-axial de las raíces de –58º
Estos factores ocultos afectarán tamaño, forma e inclinación de la preparación final.
A nivel cervical la pulpa es enorme en los dientes jóvenes y más reducida en dientes seniles por
formación de dentina secundaria. La cámara es cuadrangular y el piso se aprecian líneas que unen los
orificios de entrada a los conductos que contrastan con las paredes blancas.
Los conductos son casi redondos en su circunferencia en el tercio apical.
Longitud promedio:
Mesial Distal
20.9 mm. 20.9 mm.
Raíces:
Dos raíces 97.8%
Tres raíces 2.2.%
Conductos:
Dos conductos 6.7%
Tres conductos 64.4%
Cuatro conductos 28.9
Conductos:
Mesial Distal
Dos conductos y un agujero apical 40.5% Un conducto 71.1%
Dos conductos 28.9%
Dos conductos y dos agujeros apicales 59.5% con Un agujero 61.5%
con Dos agujeros 38.5%

52
Curvatura de las raíces:

Dirección Mesial Distal

Recta 18% 74%
Curva distal 84% 21%
Curva mesial 0 5%
Curva vestibular 0 0
Curva lingual 0 0

Cámara pulpar: Tiene una forma más o menos cúbica, aunque con tendencia a ser triangular a medida
que nos aproximamos al piso. El techo presenta tantas convexidades cuantas son las cúspides, por lo
tanto, tres vestibulares y dos linguales. La pared mesial, acentuadamente convexa, dificulta muchas veces
la localización de los conductos mesiales. Durante el acceso coronal es preciso remover esta convexidad,
por medio de lo que se llama "forma de conveniencia" que se realiza con instrumentos y fresas especiales.
Al corte transversal de la porción del cuello de este diente nos muestra que el piso tiene forma triangular
con el vértice hacia distal donde se encuentra el orificio de entrada del conducto distal. Su base mayor,
orientada hacia mesial presenta en sus ángulos concavidades que corresponden a los orificios de entrada
de los conductos radiculares, o sea, el mesiovestibular debajo de la cúspide correspondiente y el
mesiolingual que corresponde aproximadamente al surco central.
Conducto radicular: presenta dos raíces perfectamente diferenciadas y separadas en la gran mayoría de
los casos. Excepcionalmente puede haber una tercera raíz separada a la altura distolingual.
Conducto distal: presenta abertura en forma de infundíbulo, frecuentemente achatada en sentido
mesiodistal, amplio diámetro, largo y recto en el 73.54% de los casos y con una desviación hacia distal en
el 10.5% de los casos. Esta desviación no ofrece dificultades técnicas de tratamiento porque la tendencia
del instrumento es la de dirigirse hacia esa dirección. El instrumento en su interior quedará con el mango
inclinado hacia mesial.
Conductos mesiales: los conductos mesiovestibular y mesiolingual son únicos, atrésicos, largos y
redondos. La curvatura hacia distal en el 79% de los casos, así como la acentuada convexidad de la pared
mesial de la cámara pulpar, dificultan mucho la instrumentación. En el tercio cervical la trayectoria de
esos conductos es de distal hacia mesial y en el tercio medio o apical, la curvatura es de mesial hacia
distal. Esta trayectoria, denominada "doble curvatura" requiere la realización del limado o desgaste
anticurvatura que se describe en otro capítulo.

Consecuencias clínicas de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable

 Quizá debido a que es el primero en erupcionar entre los dientes posteriores permanentes, el
primer molar inferior es el diente que requiere con más frecuencia tratamiento de conductos
radiculares. Muchas veces se ha sometido a una gran restauración, y debe soportar fuerzas de
oclusión intensas; por lo tanto, la cámara pulpar se encuentra muchas veces retraída o está
calcificada.
 Suele tener dos raíces, pero en ocasiones tiene tres, con dos o tres conductos en la raíz mesial y
uno dos o tres conductos en la raíz distal
 Los conductos de la raíz mesial son mesiovestibular MV y mesiolingual ML, a veces existe un
conducto mesiocentral MC, en el surco de desarrollo entre los conductos MV y ML
 Los conductos de la raíz distal son el conducto distal D (si sólo existe un conducto) y los
conductos distovestibular DV y distolingual DL y distal central DC (si existen varios conductos)
 Cuando hay dos conductos distales, estos suelen terminar en un orificio distal grande donde es
difícil distinguirlos. Si una lima número 25 no alcanza todo su largo, entonces es muy probable
que haya dos conductos distales
 Los orificios de todos los conductos suelen estar localizados en los dos tercios mesiales de la
corona y el suelo de la cámara pulpar es aproximadamente trapezoidal o romboidal.
 De modo habitual existen cuatro cuernos pulpares (MV, ML, DV y DL)
 La presencia de dos raíces distales separadas es rara pero existe. En tales casos la raíz DL es más
pequeña que la DV y suele ser más curva

53
Explicación de la imagen anterior:
A. Vista vestibular de un primer molar inferior recién calcificado con pulpa grande
B. Vista mesial del mismo diente
C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
D. Vista distal del mismo diente
E. Vista vestibular en un primer molar inferior adulto, con formación extensa de dentina secundaria
F. Vista mesial del mismo diente
G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
H. Vista distal del mismo diente
I. La forma de contorno romboidal relfeja la anatomía de la cámara pulpar. Tanto la pared mesial
como la distal están inclinadas en sentido mesial. La exploración adicional indicará un cuarto
conducto en la raíz distal

SEGUNDO MOLAR INFERIOR:

La vista lingual radiográfica revelará:

1. La gran cámara pulpar
2. Raíces mesial y distal cada una al parecer con un solo conducto
3. Curvatura mesial de la raíz mesial en el 10% de las veces
4. Curva en bayoneta de la raíz mesial en el 7% de las veces
5. Inclinación disto-axial del diente
Detalles morfológicos no visibles en la radiografía:
1. Raíz mesial y distal con uno o dos conductos
2. Curvatura lingual en dirección mesio-vestibular
3. Curvatura en forma de S en dirección mesio-lingual
4. Inclinación buco-axial de las raíces a un ángulo de –52º
Estos factores ocultos afectarán tamaño, forma e inclinación de la preparación final. La gran curvatura
vestibular del conducto palatino requiere gran cuidado durante la exploración e instrumentación.
A nivel cervical la pulpa es enorme en los dientes jóvenes y más reducida en dientes seniles por
formación de dentina secundaria. La cámara es cuadrangular u ovoide y el piso se aprecian líneas que
unen los orificios de entrada a los conductos que contrastan con las paredes blancas.
Los conductos son casi redondos en su circunferencia a nivel apical
Longitud promedio:
Mesial Distal
20.9 mm. 20.8 mm.

54
Raíces:
Dos raíces 76.2%
Tres raíces 2.2.%
Una raíz cónica 8.3%
Una raíz con forma de C 8.5%

Conductos:
Dos conductos 6.7%
Tres conductos 64.4%
Cuatro conductos 28.9

Conductos:
Mesial Distal
Un conducto y un agujero apical 13% 92%
5%
Dos conductos y un agujero apical 49%

Dos conductos y dos agujeros apicales 38% 3%

Curvatura de las raíces:

Raíz
Raíz doble
sencilla
Dirección Mesial Distal
Recta 53% 27% 58%
Curva distal 26% 61% 18%
Curva mesial 0 0 10%
Curva vestibular 0 4% 4%
Curva lingual 2% 0 0
Curva en bayoneta 19% 7% 6%

Cámara pulpar: similar a la cámara pulpar del primer molar inferior, con variaciones apenas en el
número de concavidades que correponden a las cúspides, que en consecuencia modifican el aspecto
anatómico del techo.
Conducto radicular: en el 71% de los casos con dos raíces separadas. En el resto las raíces están
generalmente fusionadas, por ese motivo los conductos son mas estrechos y más difíciles de tratar.

Consecuencias clínicas de la anatomía pulpar para un tratamiento endodóntico favorable

 Tiene dos raíces con tres conductos radiculares como el primer molar, pero presenta más
variaciones que este último.
 En algunos segundos molares inferiores con raíces fusionadas o raíz única la lima colocada en el
conducto mesiovestibular parece hallarse en el conducto distal en la radiografía.

55
Explicación de la imagen anterior:
A. Vista vestibular de un segundo molar inferior recién calcificado con pulpa grande
B. Vista mesial del mismo diente
C. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
D. Vista distal del mismo diente
E. Vista vestibular en un segundo molar inferior adulto, con formación extensa de dentina
secundaria
F. Vista mesial del mismo diente
G. Cortes transversales a tres niveles: tercio apical, tercio medio y tercio cervical
H. Vista distal del mismo diente
I. La forma de contorno triangular relfeja la anatomía de la cámara pulpar. Tanto la pared mesial
como la distal están inclinadas en sentido mesial. La exploración adicional indicará un cuarto
conducto en la raíz distal

TERCER MOLAR INFERIOR:

El tercer molar inferior es anatómicamente impredecible y debe evaluarse sobre la base de su

formación radicular. Las raíces fusionadas, cortas e intensamente curvas o malformadas soportan con
frecuencia coronas bien formadas.

Este diente puede tener de una a cuatro raíces y de uno a seis conductos. El pronóstico a largo plazo
está determinado por el volumen de superficie radicular en contacto con el hueso.
En razón de las dificultades técnicas de tratamiento y por las anormalidades anatómicas (raíces
fusionadas) el tercer molar se incluye en el grupo de las contraindicaciones

56
UNIDAD 3: TREPANACIÓN Y ACCESOS A LA CÁMARA
PULPAR

1A. SECCIÓN: GENERALIDADES

INTRODUCCIÓN
Tanto en la odontología conservadora como en endodontología, la cavidad de acceso es la primera y
posiblemente más importante fase del tratamiento. En ocasiones, la entrada a un conducto radicular
apenas se puede localizar, ya sea porque el emplazamiento del orificio difiere marcadamente de la norma,
o porque la entrada se halle bloqueada. Sin un acceso adecuado, los instrumentos y los materiales se
convierten en difíciles de manipular correctamente dentro del sistema de conductos radiculares, altamente
complejo y variable.

El conocimiento de la anatomía interna de los dientes, sumado al examen radiográfico minucioso del
caso, se considera de gran valía, pues permite observar el volumen de la cámara pulpar, la presencia de
calcificaciones, la relación de la proximidad del techo con el piso de la cámara pulpar, nodulos pulpares,
etc.; con esto el profesional estará apto para realizar el tratamiento endodóntico. Al iniciar el acceso
coronal (cirugía de acceso), el profesional deberá tener la imagen espacial del interior de la cámara pulpar
en la que intervendrá. Cuando la anatomía interna normal esté severamente alterada, la técnica del acceso
coronal también deberá ser modificado

TREPANACIÓN Y ACCESOS:

De acuerdo con Kuttler, la trepanación coronaria es el acto operatorio de hacer los cortes necesarios del
esmalte y de la dentina o de algún material de obturación, para obtener un correcto acceso a la cavidad
endodóntica. Llamado por algunos “abordaje”, término incorrecto.
La correcta trepanación no es sinónimo de una simple comunicación, por lo que no es tan intrascendente
como se había creído, puesto que es la llave del éxito, porque de ella dependen, en buena parte, la
posibilidad de la apropiada ejecución y el buen resultado de los tratamientos endometaendodóncicos.
La forma, diámetro y extensión de la trepanación no pueden ser iguales en todos los dientes, no para las
diferentes intervenciones en la cavidad endodóntica donde se va a intervenir. Por ello el operador tiene
que resolver este problema antes de ejecutar los diferentes pasos de su terapia endo-metaendodóncica.

Kuttler considera cinco accesos: cuatro endodóncicos y uno metaendodóncico:

1. El primer acceso es la trepanación de la corona para la amputación de la pulpa cameral.
2. Entrada al conducto
3. Entrada al tercio medio
4. Entrada al tercio apical
5. Acceso metaendodóncico: foramen fisiológico del conducto radicular

57
OBJETIVOS DEL ACCESO según COHEN

1. Crear un camino liso y recto hasta el conducto radicular y, en último término hasta el ápice. Una
preparación correcta permitirá la irrigación completa y facilitará el remodelado y una obturación
de calidad.

2. Localizar todos los orificios de entrada a los conductos radiculares. El acceso ideal proporciona
una entrada recta a los orificios de los conductos, con una forma de embudo que conduce
suavemente hasta el o los conductos. La proyección de la línea central del conducto hasta la
superficie oclusal del diente identifica el ángulo de la línea de entrada. La conexión de los
ángulos de la línea crea la forma del contorno. Quizá sea necesario modificar la forma del
contorno para facilitar la localización de los conductos y un acceso conveniente.
3. Conservar la estructura dental sana. El clínico debe encontrar el punto de equilibrio entre el
acceso adecuado y la eliminación de una cantidad excesiva de dentina que podría comprometer
la restauración final. El conocimiento íntimo de la anatomía del diente es imprescindible para
planear el punto donde se debe hacer la preparación.

PRINCIPIOS DE LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES ENDODÓNTICAS EN LA CORONA,

SEGÚN INGLE:

Toda revisión de principios de cavidades pueden referirse a los principios básicos de preparación de G. V.
Black. Modificando ligeramente los famosos principios de Black, pueden enunciarse una lista de
principios de la cavidad endodóntica. Cuando Black enunció sus principios, éstos se limitaban a la
porción coronal; sin embargo, sus principios también pueden ser aplicados a la preparación radicular. Las
preparaciones de la cavidad endodóntica involucran tanto la porción coronal como la radicular, que
aunque son preparadas separadamente, fluyen conjuntamente para una preparación contínua.
 PRINCIPIO I: DISEÑO DE LA CAVIDAD
 PRINCIPIO II:FORMA DE CONVENIENCIA
 PRINCIPIO III:ELIMINACIÓN DE LA DENTINA CARIOSA REMANENTE (Y DE
RESTAURACIONES DEFECTUOSAS)
 PRINCIPIO IV:TOILET DE LA CAVIDAD (LIMPIEZA)
 PRINCIPIO V:FORMA DE RETENCIÓN
 PRINCIPIO VI:FORMA DE RESISTENCIA
En esta Unidad temática se revisará la preparación de la porción coronal de la cavidad endodóntica,
mientras que la porción radicular se tratará en la Unidad de Limpieza y Conformación del conducto
radicular.

58
EXPLICACIÓN DETALLADA DE CADA PRINCIPIO:
I. Diseño de la cavidad
El diseño de la cavidad endodóntica debe tener la forma y posición correctas que permitan el acceso
completo de la instrumentación desde el margen de la cavidad hasta el agujero apical y basarse en la
anatomía interna del diente.
La forma del diseño externo se establece durante la preparación proyectando mecánicamente la anatomía
interna de la pulpa sobre la superficie externa. Esto se consigue solamente cuando una vez alcanzada la
cámara pulpar, se trabaja con la fresa de adentro hacia afuera, cortando el techo pulpar y cualquier cornisa
que se perciba en las paredes.
Para lograr la preparación óptima, se considerarán tres factores de la anatomía interna:
1. Tamaño de la cámara pulpar
2. Forma de dicha cámara y
3. Número de conductos radiculares individuales y su curvatura.

59
Explicación del dibujo:
A. La radiografía estándar (izquierda) en proyección vestíbulolingual proporciona sólo una vista
bidimensional de lo que es en realidad un problema tridimensional. Si se pudiera llevar a cabo una
proyección radiográfica mesiodistal (derecha), se encontraría que la pulpa del segundo premolar superior
tienen la forma de una cinta plana y convergente y no de un "hilo" redondo, según se observa en esta
radiografía inicial.
B. La preparación coronaria del primer molar superior, ilustra el principio importante de la forma del
diseño de la cavidad endodóntica: la anatomía interna del diente (pulpa) determina la forma del diseño
externo. Esto se logra extendiendo la preparación desde el interior del diente hasta la superficie externa,
es decir, trabajando de adentro hacia afuera.
C. Preparación de una cavidad endodóntica en un primer molar inferior, superpuesta a una incrustación
para restaurar las superficies proximales y oclusales.El diseño de la incrustación según Black guarda
relación con la anatomía y el medio externos del diente, esto es, la magnitud de las lesiones cariosas,
surcos y fisuras, así como la posición del premolar próximo. El diseño triangular o romboidal de la
preparación endodóntica, por otra parte, guarda relación con la anatomía interna de la pulpa. No existe
relación centre las dos formas de diseño.
D. El tamaño y la forma de las preparaciones endodónticas de la corona en los incisivos inferiores están
relacionados con el tamaño y la forma de la pulpa y la cámara. Es evidente el contraste en la forma del
diseño de las cavidades entre un incisivo "joven" (izquierda) con pulpa grande y uno adulto (derecha). La
gran preparación triangular en el joven refleja la extensión de los cuernos pulpares, así como el tamaño de
la cámara pulpar.
E. Esta preparación permite un acceso absolutamente directo al ápice radicular.
F. La forma del diseño de la cavidad coronaria endodóntica en el primer premolar superior es un óvalo
angosto y alargado en proyección vestíbulolingual (abajo) lo cual refleja el tamaño y la forma de la
cámara pulpar amplia y plana de ese diente en particular.
G. Vista vestibular de una preparación coronaria inadecuada en un molar superior con la raíz mesial
lastimada. En la preparación de la cavidad no se compensó la gran curvatura del conducto mesial ni el
sentido obtuso en que el conducto se separa de la cámara. El operador ya no puede conservar el control
del instrumento y se ha formado un escalón en el conducto mesial (flecha)
H. Forma de diseño modificada, para dar cabida sin tensión a un instrumento en el conducto mesial con
gran curvatura ilustrado en G

II. Forma de conveniencia

La forma de conveniencia fue concebida por Black, como una modificación al diseño cavitario para
facilitar la colocación de la restauración intracoronal.
En endodoncia, la forma de conveniencia hace más conveniente y precisa la preparación, así como la
obturación del conducto, logrando cuatro importantes beneficios:
1. Acceso sin obstrucción al orificio del conducto. En la cavidad endodóntica de todos los
dientes, suficiente estructura dental debe ser eliminada para permitir que los instrumentos sean
fácilmente colocados en el orificio de entrada a cada conducto sin interferencia de cornisas en las
paredes. El clínico debe ser capaz de ver directamente el orificio de entrada de cada conducto y
fácilmente llegar a él con la punta de los instrumentos. En algunos dientes, precauciones
extraordinarias deben ser tomadas en cuenta en la localización de conductos adicionales. Un
buen ejemplo son los incisivos inferiores para ilustrar este caso. Es todavía más importante la
alta incidencia de un segundo conducto en la raíz mesiovestibular de los molares superiores. Es
importante conservar tanta estructura coronaria como sea posible. Las preparaciones cavitarias
MOD reducen la resistencia dental por más del 60% y la pérdida de las crestas marginales es la
más grave contribución para la pérdida de la resistencia del diente.
2. Acceso directo al agujero apical. Para faclitar acceso directo al foramen apical, suficiente
estructura dentaria debe ser removida para permitir la libertad de los instrumentos endodónticos
dentro de la cavidad coronal y que puedan entrar al conducto sin ser deformados.
3. Extensión de la cavidad para ajustarse a las técnicas de obturación. Frecuentemente, es
necesario expandir el diseño de la cavidad para hacer ciertas técnicas de obturación más
convenientes o más prácticas. Es el caso de las técnicas que utilizan gutapercha reblandecida
donde los condensadores rígidos son utilizados en un empuje vertical.
4. Dominio completo del instrumento empleado para el agrandamiento. Si el instrumento se
atora en el orificio de entrada debido a que parte de la estructura dentaria debió haber sido
removida, el dentista habrá perdido el control de la dirección de la punta del instrumento y esa
estructura estorbante dictará el control del instrumento.

60
EXPLICACIÓN DEL DIBUJO:
A. El techo colgante de la cámara pulpar desvía el instrumento en sentido mesial, lo que da por resultado
la formación de un escalón en el conducto.
B. La eliminación total del techo de la cámara pulpar permitirá observar los orificios de los conductos y
tener acceso inmediato a cada uno de ellos. Esto se logra mediante una fresa redonda y trabajando de
adentro hacia afuera.
C. El terminado de la forma de conveniencia se logra con una fresa de fisura o una fresa de punta no
cortante (Batt). La totalidad de la cavidad se inclina hacia la dirección mesial del acceso, lo que simplifica
sobremanera la colocación de los instrumentos.
D. Si la pared mesial no se inclina en sentido mesial, la punta del instrumento al seguir la pared mesial
hacia abajo en cada esquina de la preparación forzará su entrada.
E. Es necesario eliminar una cantidad considerable de estructura de la corona dental a fin de lograr
libertad absoluta para los instrumentos endodónticos en la cavidad coronaria, así como para tener un
acceso directo al tercio apical.
F. Se conserva el control total sobre los instrumentos ensanchadores cuando se ha eliminado toda la
estructura dental interpuesta y los dedos del clínico controlan el instrumento sobre su mango, dejando la
punta libre dentro de la luz del conducto.
G. Si la pared lateral de la cavidad no se ha extendido lo suficiente y aún persiste una porción del orificio
del cuerno pulpar en la pared, el orificio tendrá el aspecto de un diminuto "agujero de ratón". Esta pared
lateral hará contacto con el instrumento ensanchador y determinará el sentido de la punta del mismo.
H. Mediante la extensión lateral de la pared de la cavidad, con lo cual se eliminará toda la dentina que
obstruye el orificio, aparercerá por completo en el piso.
III. Eliminación de la dentina cariosa remanente (y de restauraciones defectuosas)
Las lesiones cariosas y las restauraciones defectuosas dentro de la preparación de la cavidad endodóntica
deben ser removidas por tres razones:
1. Para eliminar en forma mecánica tantas bacterias como sea posible del interior del
diente.
2. Para eliminar la estructura dentaria que haya cambiado de color y que puede propiciar
finalmente el manchado de la corona.
61
 3. Para eliminar la posibilidad de filtración de saliva hacia la cavidad preparada. Este
punto es especialmente válido en la caries proximal o bucal que se extiende hacia la
cavidad preparada.
Si después de que la lesión cariosa ha sido removida, se ha producido una perforación en alguna pared
que esté permitiendo filtración salival, el area debe ser reparada con cemento, preferentemente desde el
interior de la cavidad. Esta reparación puede ser a base de Cavit, o cemento provisional premezclado o
con resina compuesta con la técnica de grabado ácido.
Mientras el dique de hule pueda ser colocado en el diente, éste no requiere ser reconstruído durante el
tratamiento endodóntico. Trabajar a través de un agujero sólo dificulta el tratamiento y la curación
provisional siempre se podrá colocar en la cámara pulpar remanente.

IV. Limpieza de la cavidad (toilette)

Toda la caries, los detritos y el material necrosado deberán ser eliminados de la cámara antes de comenzar
la preparación radicular. Si los residuos metálicos o calcificados son dejados en la cámara y llevados
hacia el conducto, pueden actuar como obstrucciones durante el ensanchamiento del conducto. Los
residuos blandos llevados de la cámara pulpar pueden incrementar la población bacteriana dentro del
conducto. Los residuos de la corona pueden mancharla.
Se utilizan fresas redondas, excavador o cucharilla endodóntica de hoja larga, irrigación con hipoclorito
de sodio o peróxido de hidrógeno. El aire a presión nunca deberá ser proyectado hacia los conductos por
el riesgo a producir enfisema de los tejidos bucales por efecto del aire que sale por el ápice.
Habiendo terminado la cavidad de acceso en la corona, puede comenzarse la preparación de la cavidad
radicular. Será revisada con más detenimiento en otra Unidad Temática, pero con el fin de terminar de
explicar la aplicación de los principios de Black, se dará una introducción a su preparación:
La preparación del conducto radicular tiene dos objetivos:
1) la debridación completa del sistema de conductos radiculares y
2) la conformación específica de la preparación del conducto radicular para recibir algún tipo específico
de obturación.
El objetivo conjunto es, desde luego, la obturación total del espacio diseñado.
Sin embargo, el objetivo final, debe ser, crear un ambiente en el cual el sistema inmunológico del cuerpo
pueda producir la reconstrucción en salud del aparato de adhesión del periodonto apical.

62
Volviendo a los principios de Black, la cavidad se prepara teniendo presentes los siguientes principios:
Principio IV. Limpieza de la cavidad
La limpieza de la cavidad es una continuación del mismo procedimiento realizado en la corona, esto es, la
limpieza meticulosa de las paredes de la preparación hasta que hayan quedado tan lisas como vidrio. La
irrigación ayuda en gran medida a la limpieza de la cavidad, eliminando los residuos necróticos y
dentinarios que resultan del limado.
Principio V. Forma de retención.
El tercio apical de la preparación deberá proporcionar de 2 a 3 mm. de paredes casi paralelas para
asegurar la colocación firme de la punta de obturación primaria. Esta ligera convergencia proporciona
retención de la punta, cuyo ajuste usualmente puede medirse por la resistencia que se siente al retirarla.
Estos 2 o 3 mm. de la cavidad son cruciales y exigen un cuidado meticuloso en su preparación. Aquí es
donde se encuentra el sellado en contra de filtración o percolación. Esta es, también, la región donde la
mayor parte de los conductos accesorios o laterales estarán presentes.
Coronalmente a esta area de retención, las paredes se preparan intencionalmente cónicas. El grado de
conicidad variará de acuerdo a la técnica de obturación que se use, lateral, o vertical.
Principio VI. Forma de resistencia.
La resistencia a la sobreobturación es el objetivo primario de la forma de resistencia. Sin embargo,
después de esto, conservar la integridad de la constricción natural del agujero apical constituye la clave
para la terapéutica exitosa.
La violación de la integridad de la constricción del foramen apical provoca las complicaciones siguientes:
1. inflamación aguda del tejido perirradicular por el daño producido por las bacterias o instrumentos y el
debris del conducto que se proyecta en los tejidos vecinos.
2. inflamación crónica de los tejidos causados por la presencia de cuerpos extraños, tales como material
de obturación proyectado durante la obturación, y
3. la dificultad para compactar la obturación radicular debido a la pérdida del límite apical, la importante
constricción apical. Podríamos compararla con la dificultad para colocar una amalgama clase II sin la
colocación de una banda matriz.

NORMAS PARA LA PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD DE ACCESO SEGÚN COHEN

1. Visualización de la anatomía interna probable

Es necesario proceder a la evaluación de las radiografias periapicales anguladas y al examen de la
anatomía de la corona y el cuello del diente. Las radiografías diagnósticas ayudan a estimar la posición de
la cámara pulpar, el grado de calcificación de la cámara, el número de de raíces y conductos y la longitud
aproximadad de los conductos.
2. Evaluación de la anatomía de la unión cemento-esmalte y de la anatomía oclusal
De forma tradicional, las cavidades de acceso se han preparado en relación con la anatomía oclusal. Sin
embargo, es peligroso basarse totalmente en la anatomía oclusal puesto que esa morfología puede cambiar
conforme la corona es destruída por la caries y reconstruída con diversos materiales de restauración. En
un estudio sobre 500 cámaras pulpares, Krasner y Rankow(K) encontraron que la unión cemento-esmalte
(UCE) era el hito anatómico más importante para determinar la localización de las cámaras pulpares y los
orificios de los conductos radiculares. El estudio demostró la existencia de una anatomía específica y
consistente del suelo de la cámara pulpar. Los autores propusieron cinco normas o leyes de la anatomía de
la cámara pulpar para ayudar a determinar el número y la localización de los orificios de entrada en el
suelo de la cámara pulpar:

63
Primera ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos son
equidistantes a una línea dibujada en dirección mesiodistal a través del suelo de la cámara pulpar.
Segunda ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos radiculares
están situados en una línea perpendicular a la línea dibujada en dirección mesiodistal a través del centro
del suelo de la cámara pulpar.
Ley del cambio de color: el suelo de la cámara pulpar siempre tiene un color más oscuro que las paredes.
Primera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares están localizados
siempre en la unión de las paredes y el suelo.
Segunda ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares están localizados
siempre en los ángulos de la unión suelo-pared.
Tercera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares están localizados
siempre al final de las líneas de fusión del desarrollo de las raíces.
Más del 95% de los dientes examinados cumplían con estas leyes. Un poco menos del 5% de los
segundos y terceros molares inferiores no las cumplían debido a la ocurrencia de una anatomía en forma
de C.
3. Preparación de la cavidad de acceso a través de las superficies lingual y oclusal
En los dientes anteriores, las cavidades de acceso se suelen preparar a través de la superficie dental
lingual (centro de la cara lingual o palatina), mientras que en los dientes posteriores se preparan a través
de la superficie oclusal (base de la cúspide mesiovestibular)
4. Eliminación de todas las caries y restauraciones defectuosas antes de entrar a la cámara pulpar
El clínico debe eliminar todas las restauraciones defectuosas antes de entrar en el sistema de conductos
radiculares. Con una preparación correcta, los conductos se localizan con mucho más facilidad y se
facilitan los procedimientos de conformación, limpieza y obturación. Trabajar a través de restauraciones
permite que los restos de la restauración se introduzcan con más facilidad en el sistema de conductos.
5. Eliminación de la estructura dental sin soporte
La preparación de la cavidad de acceso conduce a la eliminación de parte de la porción central del diente.
El clínico debe eliminar toda la estructura dental sin soporte para evaluar la posibilidad de restauración y
prevenir la fractura del diente.
6. Creación de paredes de la cavidad de acceso que no limiten el paso recto o en línea directa de
instrumentos hasta el foramen apical o la primera curvatura del conducto.
Las paredes del conducto y no las paredes de la preparación del acceso, deben guiar el paso de los
instrumentos hacia el interior del conducto. La falta de cumplimiento de esta norma conduce a errores del
tratamiento, como perforación radicular, mala dirección de un instrumento desde el conducto principal
(formación de un escalón), separación del instrumento o creación de una forma incorrecta del conducto
(deformación apical)
7. Retraso de la colocación del dique de hule hasta localizar y confirmar los conductos difíciles
En los dientes muy apiñados o rotados, fracturados hasta la línea gingival, con restauraciones extensas o
calcificados, o que forman parte de una prótesis fija, el mejor método consiste en preparar la parte inicial
de la cavidad de acceso antes de colocar el dique de hule. Una vez decidida la dirección es indispensable
la colocación rutinaria e inevitable del dique de hule.
8. Exploración, ensanchamiento y exploración de todos los orificios de los conductos radiculares
Se usa un explorador endodóntico (DG-16) afilado para localizar los orificios de los conductos y su
porción coronal, para facilitar la colocación de los instrumentos.
9. Inspección de la cámara pulpar con magnificación e iluminación adecuada
La visualización mejorada permite al clínico apreciar los cambios de color de la dentina interna y los hitos
sutiles, que quizá no sean apreciables a simple vista. Las lupas quirúrgicas, las fibras ópticas, los
64
endoscopios endodónticos y el microscopio son algunos de los instrumentos disponibles comercialmente
que pueden ayudar a obtener esos objetivos.
10. Conicidad de las paredes de la cavidad y evaluación de un espacio adecuado para el sellado
coronal
Una cavidad de acceso apropiada tiene paredes cónicas y es más amplia en la superficie oclusal. En tal
preparación las fuerzas oclusales no presionan la restauración temporal hacia la cavidad ni rompen el
sellado. Se necesitan por lo menos 3.5 mm de material de obturación temporal (por ej. Cavit) para obtener
un sellado coronal adecuado durante un tiempo breve.

INSTRUMENTOS BÁSICOS PARA LA PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD CORONARIA.

Idealmente, la preparación de una cavidad de acceso requiere el siguiente equipo:

 Magnificación e iluminación
 Contrángulos/turbinas
 Fresas
 Explorador endodóntico
 Cucharilla operatoria endodóntica
 Explorador n° 5
 Unidad y puntas de ultrasonidos
Magnificación e iluminación. La cavidad de acceso no se puede preparar de forma adecuada sin
magnificación y una fuente de luz apropiada. Como mínimo el clínico necesita lupas quirúrgicas con una
fuente de luz auxiliar (fibra óptica). El microscopio odontológico es el medio ideal de magnificación e
iluminación
Contrángulos de baja velocidad y turbinas de alta velocidad. Un clínico experto con buena percepción
tactil es probable que realice la mayoría de las fases de preparación del acceso con turbina. Después de
atravesar la dentina, el clínico menos experto se puede beneficiar de la mayor percepción tactil
proporcionada por el contrángulo.
Fresas. Para la penetración inicial de la superficie del esmalte o de una restauración, el instrumento
cortante ideal es la fresa de fisura de carburo con extremo redondeado o troncocónica, operadas a alta
velocidad. Los instrumentos cortantes nunca deberán ser forzados sino que debe permitírseles perforar a
su propio paso, puesto que de lo contrario actuará como cuña provocando la fractura o rotura del esmalte
y debilitará el diente.
Tan pronto como se ha logrado la penetración del esmalte o restauración, se emplea la pieza de baja
velocidad con contrángulo y una fresa redonda, de preferencia de carburo, de los números 2, 4 o 6 y dos
longitudes, normal y quirúrgica.
Explorador endodóntico y otros instrumentos manuales útiles. Se utiliza un explorador endodóntico DG-
16 para localizar los orificios de entrada de los conductos indicando número, magnitud y sentido de la
extensión del diseño. Ardines ha diseñado los exploradores PCE1 y PCE2 para detectar las zonas
mesiales y distales del techo pulpar en molares y el techo incisal en anteriores.

La cucharilla endodóntica se puede usar para eliminar pulpa de la corona y dentina cariada. El explorador
número 5 por su lado angulado tiene utilidad para detectar restos del techo de la cámara pulpar,
particularmente en el área de un cuerno pulpar.
Unidades y puntas ultrasónicas. La unidad ultrasónica y las puntas específicamente diseñadas para
procedimientos endodónticos pueden constituir una ayuda valiosa en la preparación de las cavidades de
acceso.

65
2A. SECCIÓN: PROCEDIMIENTOS POR GRUPO DE DIENTES

MORFOLOGÍA PULPAR EN RELACIÓN CON LA CAVIDAD DE ACCESO DE LOS

DISTINTOS GRUPOS DENTARIOS:

La alianza entre la preparación de la cavidad endodóntica y la anatomía pulpar es inflexible e inseparable.

Para poder dominar el concepto anatómico de la preparación de la cavidad, el operador deberá formarse
una imagen tridimensional del interior del diente, desafortunadamente, la radiografía proporciona solo un
plano en dos dimensiones.
Con frecuencia el número o la anatomía de los conductos determinarán modificaciones de la preparación
de la cavidad.

Dientes anteriores
 En los dientes anteriores el lugar ideal para iniciar el acceso será la cara lingual sobre la zona del
cíngulo a unos dos milímetros por encima de éste, perpendicularmente a la superficie.
 Se penetra el esmalte con fresa de carburo troncocónica nueva hasta encontrar la dentina y a
partir de ese momento se dará a la fresa una dirección similar a la del eje mayor del diente.
 Es conveniente la irrigación en la pieza de mano para tener menor riesgo de fractura del esmalte
y durabilidad de la fresa. Cuando el operador realiza la trepanación o penetración tendrá la
sensación, frecuentemente, de haber caído en un vacío y será el momento adecuado para iniciar
el proceso de detección e identificación del techo de la cámara, por medio de los exploradores.
 A partir de este momento, un proceso sencillo y seguro para la eliminación del techo, será
explorar de adentro hacia afuera la zona incisal inicialmente y el paso siguiente, fresar la zona
explorada; a continuación explorar el resto de la periferia del acceso y fresar de adentro hacia
afuera las partes exploradas.
 El contorno de la cavidad en los dientes anteriores corresponde aproximadamente a la forma de
la corona, esto es un triángulo redondeado con la base hacia la superficie incisal.La anchura de la
base del triángulo está determinada por la distancia entre los cuernos mesial y distal de la pulpa.
Las paredes externas deben converger hacia el cíngulo Cohen 9, 198
 El acceso directo sólo resulta posible si la cavidad se prepara desde el lado lingual o palatino,
debiéndose evitar por todos los medios abrirse camino a través de una obturación preexistente,
pensando que de ese modo no se debilita la corona.
 Una vez que se ha completado la forma de diseño, se introduce con cuidado una fresa de
longitud quirúrgica dentro del conducto.
 Trabajando desde dentro hacia afuera, el hombro lingual se elimina para obtener una preparación
continuada y fluída. Todas las paredes internas se deben extender en forma de embudo hacia el
orificio del conducto. Si el reborde lingual ha sido eliminado correcamente se debe ver el orificio
completo a través de la abertura del acceso. La pared interna incisal se debe aproximar a la
superficie lingual del diente en una unón casi redondeada para permitir el depósito de una masa
del material de restauración sobre su superficie funcional.

66
Dientes anteriores
PREPARACIÓN ENDODÓNTICA DE DIENTES ANTERIORES SUPERIORES:

A. El acceso se hace siempre a través de la superficie lingual de todos los dientes anteriores, en el
centro preciso de la superficie lingual
B. La penetración inicial se hace con una fresa troncocónica num 701L en alta velocidad con
enfriamiento por agua, en ángulo recto respecto al eje longitudinal del diente. Sólo penetrar el
esmalte en este momento, no forzar la fresa sino permitirle que perfore a su propio paso
C. La extensión por conveniencia en sentido incisal continúa la preparación de la cavidad
penetrante inicial. Se mantiene la punta de la fresa en la cavidad inicial y se hace girar en sentido
incisal, de manera que la fresa esté paralela al eje longitudinal del diente. El esmalte y dentina se
biselan en sentido incisal. El acceso a la cámara no se hará con el instrumento de alta velocidad
por su falta de sensación tactil.
D. El contorno preliminar de la cavidad se talla a manera de embudo y se extiende en sentido incisal
con una fresa de fisura.
E. Con una fresa redonda del número 2 o 4 en contrángulo de baja velocidad se penetra en la
cámara pulpar. Si la pulpa presenta gran recesión se utilizará una fresa redonda número 2 de
longitud quirúrgica. Gracias a la extensión por conveniencia la penetración del vástago de la
fresa opera casi paralelamente al eje longitudinal del diente
F. Procediendo de adentro hacia afuera de la cámara se utiliza la fresa redonda para retirar las
paredes lingual y labial de la cámara pulpar.
G. Procediendo de adentro hacia afuera, se elimina el "hombro" lingual, para obtener una
preparación continua y fluida.
H. En ocasiones es necesario utilizar una fresa redonda número 1 o 2 en sentido lateral e incisal
para eliminar los residuos de los cuernos pulpares y las bacterias. Esto también evita la
pigmentación ulterior
I. La preparación final se relaciona con la anatomía interna de la cámara y el conducto. En dientes
"jóvenes" con grandes pulpas, la forma del contorno refleja la gran anatomía triangular interna.
J. Las preparaciones de la cavidad en dientes "adultos", con cámaras obturadas por dentina
secundaria, son de forma ovoide. La extensión por conveniencia deberá prolongarse en sentido
incisal para permitir que el vástago de la fresa opere en el eje central
K. Preparación final con un ensanchador colocado. El vástago del instrumento deberá librar el
margen incisal de la cavidad y el "hombro" lingual reducido, para permitir el acceso ilimitado al
tercio apical del conducto.
67
ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES
INTRACORONALES EN LOS DIENTES ANTERIORES SUPERIORES.

A. Perforación en la superficie vestíbulocervical, ocasionada por no realizar una extensión

por conveniencia completa en sentido incisal, antes de la penetración del vástago de la
fresa.
B. Excavación de la pared labial, por falta de reconocimiento de la angulación linguoaxial
del diente a 29º
C. Excavación de la pared distal, por falta de reconocimiento de la inclinación mesioaxial
del diente a 16º
D. Preparación en forma de pera del conjunto apical, por falta de extensiones por
conveniencia completas. El vástago del instrumento hace contacto con el margen de la
cavidad y el hombro lingual. El desbridamiento y la obturación inadecuados aseguran el
fracaso.
E. Pigmentación de la corona, ocasionada por no eliminar los residuos pulpares. La
cavidad de acceso se encuentra demasiado distante en sentido gingival , sin extensión
incisal.
F. Formación de un escalón a nivel de la curva apicodistal, a causa del empleo de un
instrumento sin curvatura y demasiado grande para el conducto. La cavidad es
adecuada.
G. Perforación a nivel de la curva apicodistal, por utilizar un instrumento demasiado
grande a través de una preparación inadecuada situada en sentido demasiado gingival.

68
 H. Formación de un escalón a nivel de la curva apicolabial, a causa de no realizar la
extensión por conveniencia. El vástago del instrumento hace contacto con el margen de
la cavidad y el hombro.

PREPARACIÓN ENDODÓNTICA DE DIENTES ANTERIORES INFERIORES:

69
A. El acceso se hace siempre a través de la superficie lingual de todos los dientes anteriores, en el
centro preciso de la superficie lingual
B. La penetración inicial se hace con una fresa troncocónica num 701L en alta velocidad con
enfriamiento por agua, en ángulo recto respecto al eje longitudinal del diente. Sólo penetrar el
esmalte en este momento, no forzar la fresa sino permitirle que perfore a su propio paso
C. La extensión por conveniencia en sentido incisal continúa la preparación de la cavidad
penetrante inicial. Se mantiene la punta de la fresa en la cavidad inicial y se hace girar en sentido
incisal, de manera que la fresa esté paralela al eje longitudinal del diente. El esmalte y dentina se
biselan en sentido incisal. El acceso a la cámara no se hará con el instrumento de alta velocidad
por su falta de sensación tactil.
D. El contorno preliminar de la cavidad se talla a manera de embudo y se extiende en sentido incisal
con una fresa de fisura.
E. Con una fresa redonda del num. 2 en contrángulo de baja velocidad se penetra en la cámara
pulpar. Si la pulpa presenta gran recesión se utilizará una fresa redonda num. 2 de longitud
quirúrgica. Gracias a la extensión por conveniencia la penetración del vástago de la fresa opera
casi paralelamente al eje longitudinal del diente
F. Procediendo de adentro hacia afuera de la cámara se utiliza la fresa redonda para retirar las
paredes lingual y labial de la cámara pulpar.
G. Procediendo de adentro hacia afuera, se elimina el "hombro" lingual, para obtener una
preparación continua y fluida.
H. En ocasiones es necesario utilizar una fresa redonda num 1 en sentido lateral e incisal para
eliminar los residuos de los cuernos pulpares y las bacterias. Esto también evita la pigmentación
ulterior
I. La preparación final se relaciona con la anatomía interna de la cámara y el conducto. En dientes
"jóvenes" con grandes pulpas, la forma del contorno refleja la gran anatomia triangular interna.
J. Las preparaciones de la cavidad en dientes "adultos", con cámaras obturadas por dentina
secundaria, son de forma ovoide. La extensión por conveniencia deberá prolongarse en sentido
incisal para permitir que el vástago de la fresa opere en el eje central
K. Preparación final con un ensanchador colocado. El vástago del instrumento deberá librar el
margen incisal de la cavidad y el "hombro" lingual reducido, para permitir el acceso ilimitado al
tercio apical del conducto

70
ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES
INTRACORONALES EN LOS DIENTES ANTERIORES INFERIORES.

1. Excavación a nivel vestíbulocervical ocasionada por no realizar la extensión por conveniencia

hacia la parte incisal antes de penetrar con el vástago de la fresa
2. Excavación de la pared vestibular, por no reconocer la angulación linguoaxial del diente a 20º
3. Excavación de la pared distal, por falta de reconocimiento de la angulación mesioaxial del diente
a 17º
4. Falta de exploración, desbridamiento y obturación del segundo conducto, por extensión
incisogingival inadecuada de la cavidad de acceso.
5. Pigmentación de la corona, ocasionada por no eliminar los residuos pulpares. La cavidad de
acceso se encuentra en un sitio demasiado gingival, sin extensión incisal.
6. Formación de escalón, causada por la pérdida total del control del instrumento al pasar a través
de la cavidad de acceso preparada en la restauración proximal.

71
Procedimientos de Acceso en Premolares.
 La cavidad de acceso es ancha en sentido vestíbulolingual y estrecha en sentido mesiodistal y se
extiende en una dimensión mesiodistal entre los vértices de las cúspides
 En los dientes premolares o bicúspides, el lugar ideal para llegar al techo pulpar es la cara
oclusal. Con la fresa colocada perpendicularmente al plano oclusal, se iniciará en la foseta
central, en medio de las cúspides, en la base de la cúspide vestibular. Vale la pena recordar que
el techo en premolares tiene forma de góndola, dispuesta vestíbulo-lingualmente, por eso cuando
se haya realizado la primera comunicación, debemos explorar para ubicar las zonas bucal y
lingual restantes del techo por remover. Igual que en los dientes anteriores la fresa se moverá de
adentro hacia afuera para evitar perforaciones en las paredes y el piso.
 Generalmente, el cuerno pulpar vestibular es más pronunciado que el lingual, por lo que algunos
operadores prefieren dirigir su atención hacia él y hacer la primera perforación ligeramente
vestibulizada.
 La cavidad de los premolares debe presentar su mayor extensión en dirección bucolingual, con
forma elíptica, oval o en forma de hendidura, de manera que permita localizar sin dificultades los
accesos a los conductos.
 La anchura mesiodistal de la cavidad de acceso debe corresponder al ancho mesiodistal de la
cámara pulpar. En casos típicos, la extensión vestibular es hasta entre dos tercios y tres cuartos
de la inclinación de la cúspide vestibular. La extensión palatina se encuentra aproximadamente a
mitad de camino de la inclinación de la cúspide palatina.
 Las paredes vestibular y palatina conducen en forma de embudo directamente hasta los orificios.
 Debido a la concavidad mesial de la raíz, el clínico debe tener cuidado para no extender
demasiado la preparación en esa dirección, ya que tal extensión podría conducir a perforación.

Dientes premolares superiores:

Premolares

72
A. El acceso se logra siempre a través de la superficie oclusal de todos los dientes
posteriores. La trepanación inicial se efectúa paralela al eje longitudinal del diente en el
centro preciso del surco central de los premolares superiores.
B. Se emplea la fresa num 2 o 4 redonda de longitud normal para abrir la cámara pulpar.
Se sentirá que la fresa "cae" cuando se llega a la cavidad pulpar. Si la cámara está
calcificada no se siente la "caída". Al retirar la fresa, el orificio se ensancha en sentido
vestibulolingual hasta el doble de la anchura de la fresa para permitir la exploracion de
los orificios de los conductos.
C. Se utiliza un explorador endodóntico DG16 para localizar los orificios de los conductos
vestibular y lingual en el primer premolar o el conducto central del segundo premolar.
La tensión del mango del explorador contra las paredes de la preparación indicará la
magnitud y el sentido de la extensión necesaria.
D. Limando desde el interior de la cámara pulpar hacia afuera, se utiliza la fresa redonda a
baja velocidad para extender la cavidad en sentido vestibulolingual mediante la
eliminación del techo de la cámara pulpar.
E. La extensión vestíbulolingual y el terminado de la cavidad se concluyen con una fresa
de fisura
F. La preparación final proporcionará un acceso libre a los orificios del conducto. Las
paredes de la cavidad no deberan impedir el control completo de los instrumentos
ensanchadores.
G. La forma del diseño de la preparación final será identica para los dientes de reciente
erupción como para los dientes "adultos". La preparación vestíbulolingual ovoide
reflejará la anatomía de la cámara pulpar y la posición de los orificios vestibular y
lingual del conducto. La calidad debe ser lo bastante extensa para permitir la entrada de
los instrumentos y materiales de obturación que se requieren para ensanchar y obturar
los conductos. La exploración adicional es muy importante en este momento. Puede
revelar el orificio de un conducto adicional, un conducto secundario en el segundo
premolar o un tercer conducto en el primer premolar.

73
Premolares
ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES
INTRACORONALES EN LOS DIENTES PREMOLARES SUPERIORES.

A. Preparación con extensión insuficiente que expone sólo los cuernos pulpares. El control
de los instrumentos de ensanchamiento se ha transferido a las paredes de la cavidad. El
color blanco del techo de la cámara es un dato clave que indica la presencia de una
cavidad superficial.
B. Preparación sobreextendida, a causa de la búsqueda infructuosa de una pulpa con gran
recesión. Las paredes del esmalte han sido por completo socavadas. La excavación
guarda relación con el error de no consultar la radiografía, que indica con mucha
claridad recesión pulpar.
C. Perforación en la depresión mesiocervical del diente. El no observar la inclinación
distal axial del diente dio lugar al rebase de la pulpa con recesión y ocasionó
perforación. El primer molar maxilar es el diente que se perfora con más frecuencia.
D. Mala alineación de la cavidad de acceso a través de una restauración de corona
completa colocada para enderezar la corona del diente en giroversión. El examen
cuidadoso de la radiografía hubiera revelado el giro del cuerpo del diente.
E. Instrumento fracturado a causa de torcimiento de un conducto cruzado. Este fenómeno
frecuente puede evitarse mediante limado de las paredes de la preparación para
enderezar los conductos.(línea punteada)
F. Falta de exploración, desbridamiento y obturación del tercer conducto del primer molar
maxilar, presente en el 6% de los casos
G. Falta de exploración , desbridamiento y obturación del segundo conducto de un
segundo premolar superior, presente en el 24% de los casos.

74
Dientes premolares inferiores

A. El acceso se logra siempre a través de la superficie oclusal de todos los dientes

posteriores. La trepanación inicial se efectúa paralela al eje longitudinal del diente en
el centro preciso del surco central de los premolares inferiores.
B. Se emplea la fresa num 4 redonda de longitud normal para abrir la cámara pulpar. Se
sentirá que la fresa "cae" cuando se llega a la cavidad pulpar. Si la cámara está
calcificada no se siente la "caída". Al retirar la fresa, el orificio se ensancha en sentido
vestibulolingual hasta el doble de la anchura de la fresa para permitir la exploracion de
los orificios de los conductos.
C. Se utiliza un explorador endodóntico DG16 para localizar el conducto central. La
tensión del mango del explorador contra las paredes de la preparación indicará la
magnitud y el sentido de la extensión necesaria.
D. Desde el interior de la cámara pulpar hacia afuera se emplea la fresa redonda num 2 o 4
para extender la cavidad en su dimensión vestíbulolingual, eliminando el techo de la
cámara pupar.
E. La extensión vestíbulolingual y el terminado de la cavidad se concluyen con una fresa
de fisura
F. La preparación final ovoide es un embudo convergente desde la parte oclusal hasta el
conducto, lo que permite el libre acceso hacia el conducto. No deberá haber estructura
dentaria sobresaliente que impida el control total de los instrumentos ensanchadores.
G. La forma del contorno ovoide vestíbulolingual de la cavidad refleja la anatomía de la
cámara pulpar y la posición del conducto localizado en el centro. La cavidad debe ser lo
bastante grande para permitir la penetración de los instrumentos y los materiales de
obturación necesarios para ensanchar y obturar los conductos. La exploración adicional
en este momento revelará el orificio de algún conducto adicional, sobre todo un
segundo conducto en el primer premolar. La forma del diseño de la preparación final
será idéntica para los dientes de reciente erupción que para los dientes "adultos"

75
ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES
INTRACORONALES EN LOS DIENTES PREMOLARES INFERIORES.

A. Perforación en la superficie distogingival, por falta de reconocimiento de la inclinación

del premolar hacia la pared distal.
B. Preparación incompleta y posible fractura del instrumento por pérdida total del control
del mismo. Se utiliza sólo el acceso oclusal, nunca el vestibular o el proximal.
C. Bifurcación del conducto pasada por alto al no explorar de manera adecuada el
conducto mediante un instrumento curvo.
D. Perforación apical de un conducto al parecer cónico y recto. Si no se calcula la longitud
exacta del diente se produce trefinación del agujero.
E. Perforación en la curvatura apical, ocasionada por no reconocer mediante exploración la
curvatura vestibular. La radiografía vestíbulo-lingual normal no revelará la curvatura
vestibular o lingual.

76
Molares.
En los molares tanto inferiores como superiores, es de gran ayuda la radiografía con aleta mordible, pues
con ella nos damos mejor cuenta de la ubicación mesiodistal y cérvicoclusal de la cámara pulpar.

Molares superiores.
 En los molares superiores iniciar la eliminación del esmalte en la foseta mesial discretamente
hacia distal y francamente hacia palatino, continuando la eliminación del techo como se ha
explicado en los dientes anteriores.
 La preparación de los molares superiores se ve limitada en sentido distal por la banda transversal
del esmalte, las embocaduras de los conductos se encuentran siempre mesialmente a la misma, a
pesar de lo cual la cavidad preparada debe ser lo suficientemente grande para poder localizar
todos los conductos (3 o 4) sin obstáculos de visibilidad.
 Puesto que el primer molar superior casi siempre posee cuatro conductos, la cavidad de acceso
tiene una forma romboidal, con las esquinas correspondientes a los cuatro orificios (MV, MP,
DV y P)
 La cavidad de acceso no se debe extender en la cresta marginal mesial.
 En sentido distal, la preparación puede invadir la porción mesial de la cresta oblicua, pero no
penetrar a través de la cresta.
 La pared vestibular debe ser paralela a una línea que conecte los orificios MV y DV y no a la
superficie vestibular del diente.

Preparación endodóntica de los dientes molares superiores:

77
 A. El acceso se logra siempre a través de la superficie oclusal de todos los dientes posteriores. La
trepanación inicial se hace en el centro exacto de la foseta mesial con la fresa dirigida en sentido
palatino.
B. Se emplea la fresa num 4 redonda de longitud normal para abrir la cámara pulpar. La fresa
deberá dirigirse hacia el orificio del conducto palatino o hacia el orificio del conducto
mesiovestibular, donde es mayor el espacio en la cámara. Se sentirá que la fresa "cae" cuando se
llega a la cavidad pulpar. Si la cámara está calcificada no se siente la "caída". Trabajando desde
el interior hacia afuera, en sentido vestibular, la fresa eliminará suficiente techo de la cámara
pulpar para la exploración.
C. Se utiliza un explorador endodóntico DG16 para localizar los orificios de los conductos palatino,
mesiovestibular y distovestibular. La tensión del mango del explorador contra las paredes de la
preparación indicará la magnitud y el sentido de la extensión necesaria. Los orificios de los
conductos forman el perímetro de la preparación. Se tendrá especial cuidado de explorar en
busca de un segundo conducto en la raíz mesiovestibular
D. Limando desde el interior de la cámara pulpar hacia afuera, se utiliza la fresa redonda a baja
velocidad para eliminar el techo de la cámara pulpar. Las paredes internas y el piso de la
preparación no deberán cortarse a menos que resulte muy difícil encontrar los orificios
E. El terminado final y la conformación en embudo de las paredes de la cavidad se realizan con una
fresa de fisura
F. La preparación final proporcionará un acceso libre a los orificios del conducto. Las paredes de la
cavidad no impedirán el control completo de los instrumentos ensanchadores. La facilidad de
acceso se mejora "inclinando" toda la preparación hacia la parte vestibular, ya que toda la
instrumentación se hace desde esa superficie. Adviértase que la preparación se extiende casi
hasta la altura de las cúspides vestibulares. Las paredes están perfectamente tersas y los orificios
se situan exactamente en los ángulos pulpoaxiales del piso de la cavidad.
G. La forma del diseño extendida refleja la anatomía de la cámara pulpar; la base está dirigida hacia
la parte vestibular en tanto que el ápice lo está hacia la lingual y el orificio del conducto se sitúa
en cada vértice del triángulo. La cavidad se encuentra completamente dentro de la mitad mesial
del diente y no requiere invadir la cresta transversa. La forma del diseño de la preparación final
es idéntica en un diente de erupción reciente como en uno "adulto". Adviértase el orificio del
cuarto conducto

ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES

INTRACORONALES EN LOS DIENTES MOLARES SUPERIORES.

78
 A. Preparación con extensión insuficiente. Los cuernos pulpares sólo han sido tocados y permanece
la totalidad del techo de la cámara pulpar. El color blanco de la dentina del techo es señal de
falta de extensión. Se perdió el control de los instrumentos.
B. Preparación sobreextendida, que socava las paredes de esmalte. La corona se encuentra
excavada, por la falta de observación de la recesión pulpar en la radiografía.
C. Perforación hacia la trifurcación, ocasionada por mal empleo de una fresa de longitud quirúrgica
y por no reconocer que se ha rebasado la cámara pulpar estrecha. Este fue un error del operador,
por no comparar la longitud de la fresa con la profundidad del piso del conducto pulpar. La
longitud debe marcarse en el vástago de la fresa con Dycal.
D. Preparación vertical inadecuada, relacionada con la falta de reconocimiento de la gran
inclinación vestibular del molar sin oposición.
E. Apertura oclusal desorientada que expone sólo el conducto palatino. La cavidad defectuosa fue
preparada en la corona total metálica o metal porcelana, que se coloca para enderezar un molar
en giroversión. La palpación para buscar la prominencia de la raíz mesiovestibular revelaría la
intensidad de la rotación.
F. Formación de un escalón, por empleo de un instrumento grande recto en el conducto curvo.
G. Perforación de la raíz palatina que suele deberse a presuponer que el conducto es recto y a no
explorar y ensanchar el conducto con instrumentos curvos finos.

Molares.
En los molares tanto inferiores como superiores, es de gran ayuda la radiografía con aleta mordible, pues
con ella nos damos mejor cuenta de la ubicación mesiodistal y cérvicoclusal de la cámara pulpar.

Molares inferiores
Al revisar la anatomía del techo de la cámara pulpar en molares inferiores, se puede apreciar que, gracias
a la forma que presenta por la disposición de los cuernos pulpares, la penetración inicial será en la foseta
mesial para entrar en la parábola o escotadura formada por los dos cuernos mesiales. Se penetrará en
dirección distal hasta llegar a la cámara pulpar y de ahí en adelante de adentro hacia afuera, mediante la
guía de los exploradores, ir retirando el resto del techo pulpar.

En los molares inferiores las embocaduras de los conductos se encuentran en el tercio mesial y medio de
la corona. Debe prepararse un contorno ovoide, debiendo eliminarse una gran cantidad de sustancia
dentaria en dirección mesial y especialmente en dirección bucal para poder encontrar la embocadura del
conducto mesiobucal.

79
Preparación endodóntica de los dientes molares inferiores:

A. El acceso se logra siempre a través de la superficie oclusal de todos los dientes posteriores. La
trepanación inicial se hace en el centro exacto de la foseta mesial con la fresa dirigida en
sentido distal.
B. Se emplea la fresa num 4 o 6 redonda de longitud normal para abrir la cámara pulpar. La fresa
deberá dirigirse hacia el orificio del conducto distal, donde es mayor el espacio en la cámara. Se
sentirá que la fresa "cae" cuando se llega a la cavidad pulpar. Si la cámara está calcificada no se
siente la "caída". Trabajando desde el interior hacia afuera, y retrocediendo hacia la parte
mesial, la fresa eliminará suficiente techo de la cámara pulpar para la exploración.
C. Se utiliza un explorador endodóntico DG16 para localizar los orificios de los conductos distal,
mesiovestibular y mesiolingual. La tensión del mango del explorador contra las paredes de la
preparación indicará la magnitud y el sentido de la extensión necesaria. Los orificios de los
conductos forman el perímetro de la preparación. Se tendrá especial cuidado de explorar en
busca de un segundo conducto en la raíz distal. El conducto distal formará un triángulo con dos
conductos mesiales. Si está asimétrico siempre hay que buscar el cuarto conducto
D. Limando desde el interior de la cámara pulpar hacia afuera, se utiliza la fresa redonda a baja
velocidad para eliminar el techo de la cámara pulpar. Las paredes internas y el piso de la
preparación no deberán cortarse a menos que resulte muy difícil encontrar los orificios
E. El terminado final y la conformación en embudo de las paredes de la cavidad se realizan con
una fresa de fisura
F. La preparación final proporcionará un acceso libre a los orificios del conducto. Las paredes de la
cavidad no impedirán el control completo de los instrumentos ensanchadores. La facilidad de
acceso se mejora "inclinando" toda la preparación hacia la parte mesial, ya que toda la
instrumentación se hace desde esa superficie. Adviértase que la preparación se extiende casi
hasta la altura de las cúspides mesiales. Las paredes están perfectamente tersas y losorificios se
situan exactamente en los ángulos pulpoaxiales del piso de la cavidad.
G. La forma "cuadrada" del contorno refleja la anatomía de la cámara pulpar; Tanto la pared mesial
como la distal tienen una inclinación mesial. La cavidad se encuentra sobre todo en la mitad
mesial del diente, pero es tan grande que permite la colocación de los instrumentos. La forma del
diseño de la preparación será idéntica tanto para los dientes de erupción reciente como para los
"adultos". La exploración adicional establecerá si se encontrará un cuarto conducto en la raíz
distal. De ser así, se extiende el contorno en ese sentido. En ese caso se localizará un orificio en
cada ángulo del rombo.

80
ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES
INTRACORONALES EN LOS DIENTES MOLARES INFERIORES.

A. Preparación sobreextendida que socava las paredes del esmalte. La corona está muy excavada a
consecuencia de no observar la recesión pulpar en la radiografía.
B. Perforación hacia la bifurcación ocasionada por el empleo de una fresa más larga y por no
percatarse de que rebasó la cámara pulpar. La fresa debe compararse con la radiografía y
marcarse con Dycal la profundidad de piso pulpar en el vástago de la fresa.

C. Perforación a nivel cervical mesial, ocasionada por no orientar la fresa con el eje longitudinal del
molar, que tiene gran inclinación hacia la pared mesial.
D. Contorno oclusal desorientado, que expone sólo el conducto mesiovestibular. La cavidad
defectuosa fue preparada en una corona completa, colocada para enderezar un molar inclinado
en sentido lingual.
E. Falta de detección de un segundo conducto distal, debido a la falta de exploración en busca de un
cuarto conducto.
F. Formación de un escalón, por exploración deficiente y uso de un instrumento demasiado grande.
G. Perforación de una raíz distal curva, por el empleo de un instrumento largo, grande y recto en un
conducto con gran curvatura.

81
DIENTES CON CONDICIONES DIFÍCILES
DIENTES CON CORONA CLÍNICA MÍNIMA O NULA
En ausencia de tratamiento, la caries puede causar pérdida de la estructura dental coronal. Los dientes con
grandes caries se pueden fracturar bajo la función de oclusión por socavado y falta de soporte de la
estructura dental restante.
Antes de comenzar una cavidad de acceso en estos dientes, el clínico debe estudiar la angulación de las
raíces en las radiografías preoperatorias y examinar la anatomía cervical de la corona con un explorador.
Las cámaras pulpares están localizadas en el centro de la corona a nivel de la unión cemento-esmalte. La
profundidad de la penetración necesaria para alcanzar el conducto de la pulpa se mide en las radiografías
preoperatorias.

PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD EN DIENTES CON CORONA PROTÉSICA.

En el caso de tratamiento endodóntico de un diente con corona protésica, debe valorarse en primer lugar
la calidad de ésta. Las coronas malas, sin perfil oclusal, así como las que presenten bordes divergentes o
sin sello, se retiran antes del tratamiento.

Si la calidad de la corona es adecuada se aplicarán los mismos principios que para las coronas dentarias
naturales, a excepción de que el contorno cavitario debe ser más conservador, más amplio y no debe
efectuarse reducción de las cúspides coronarias.

Sin insistir en lo obvio, es necesario recordar que la morfología de la corona protésica no corresponde
con la que originalmente tenía el diente, por lo que la trepanación deberá tener en cuenta que el
tratamiento se le hace al diente subyacente y no a la corona recubridora. La angulación corona/raíz se
suele alterar cuando las restauraciones grandes o las coronas corrigen las discrepancias oclusales. En
muchos casos es necesaria la total eliminación de las grandes restauraciones que acostumbran a tener
márgenes defectuosos, filtraciones o caries.

82
A. En un segundo molar superior que requiere tratamiento de conductos, el clínico intentará el
acceso al los conductos. La radiografía preoperatoria muestra algunos datos importantes: existe
un poste de refuerzo en la raíz mesiovestibular, por lo menos dos tercios de la corona han sido
restaurados y el conducto mesiovestibular aparece parcialmente calcificado. Estos factores
indican una excavación profunda
B. El paciente puede solicitar la perforación de la corona para evitar la excavación profunda pero
esto puede acarrear la perforación de la furca comprometiendo el pronóstico. En este caso el
paciente debe comprender la necesidad de la remoción de la totalidad de la corona
C. Una mejor aproximación al problema es la remoción completa de la corona, del material de
relleno y del poste intrarradicular. Si es posible el uso de auxilidares de iluminación y
magnificación sería un mejor tratamiento.
D. El clínico puede ahora terminar el tratamiento de conductos, colocar un poste de refuerzo,
material de reconstrucción del muñón y la corona total.

83
UNIDAD 4: INSTRUMENTAL ESPECIALIZADO EN
ENDODONCIA

1A. SECCIÓN: CLASIFICACIONES:

INSTRUMENTAL UTILIZADO EN ENDODONCIA

En endodoncia empleamos la mayor parte del instrumental utilizado en la preparación de cavidades, y
también algo del instrumental de periodoncia, cirugía bucal, prótesis, y demás especialidades
odontológicas, pero existe otro tipo de instrumental y materiales diseñados única y exclusivamente para la
preparación y obturación de la cavidad pulpar.
La realización racional del tratamiento del conducto radicular, presupone el empleo del material
apropiado.
En endodontología, el instrumental se conserva con ventaja en charolas estériles, distinguiendo entre el
instrumental quirúrgico y no quirúrgico. El instrumental básico no quirúrgico se compone, de una parte,
del necesario para la preparación de la cavidad y del conducto y, de otra, de los instrumentos y materiales
empleados para el sellado u obturación del conducto radicular.
Lugar de trabajo
En cualquier caso, el sillón dental, la unidad dental completa, rayos X y elementos para su proceso de
revelado, equipo de esterilización y demás equipo odontológico general, son factores previos y necesarios
para un tratamiento de conductos.

El puesto de trabajo para endodoncia debe estar organizado de tal modo que el instrumental
frecuentemente empleado se encuentre en la proximidad inmediata del operador. Los instrumentos
estériles se mantendrán separados de los demás, y los materiales que se emplean más raramente durante la
intervención pueden estar algo más alejados, pero aún así, al alcance de la mano. El instrumental básico
estéril debe encontrarse también en la proximidad del operador, ya sea en un módulo desplazable para
endodoncia, o bien sobre la superficie de trabajo de los módulos accesorios del puesto de trabajo o, si se
dispone de sitio, sobre la mesilla colgante.
Un asistente bien entrenado puede ayudar considerablemente al trabajo del odontólogo en
endodontología, y contribuir significativamente a racionalizar las distintas etapas del mismo. Debe ser
compentente, entre otros, en los siguientes campos:
 preparación del lugar de trabajo.
 ayuda a la colocación del dique de goma.
 preparación de los instrumentos para el conducto radicular.
 recarga de solución de lavado en la jeringa.
 mezcla del cemento para el conducto.
 toma y revelado de radiografías.

84
Para concluir esta introducción, es preciso insistir en que el instrumental adecuado facilita
considerablemente el tratamiento endodócico.
Clasificaciones del instrumental endodóntico

Contenido de la página
Clasificación según FDI-ISO
-- Grupo I
-- Grupo II
-- Grupo III
-- Grupo IV
Propiedades físicas de los
intrumentos

CLASIFICACIÓN DEL INSTRUMENTAL PARA LA ENDODONCIA SEGÚN SU

UTILIZACIÓN POR LA INTERNATIONAL STANDARDS ORGANIZATION (Organización
Internacional de Estándares) (I.S.O.) Y POR LA FEDERATION DENTAIRE
INTERNATIONALE (Federación Dental Internacional) (F.D.I.)

En negrita los instrumentos de uso común actualmente en México.

Existen dos normas ISO aplicables a los instrumentos endodónticos. La norma ISO 3630-1 se aplica a las
limas tipo K, las limas Hedström y los raspadores y escariadores barbados o tiranervios. La norma 3630-3
se aplica a condensadores, compactadores y espaciadores.
GRUPO I: INSTRUMENTOS DE USO MANUAL
 Ensanchadores tipo K
 Limas tipo K (Kerr)
 Tipo H (Hedström)
 Raspas tipo R (llamadas también "limas cola de ratón")
 Tiranervios
 Sondas y aplicadores
 Condensadores y espaciadores

GRUPO II: INSTRUMENTOS RADICULARES, ACCIONADOS CON MOTOR: VÁSTAGO EN DOS

PARTES Y UNA PORCIÓN ACTIVA
Se incluyen instrumentos que tienen tallos o vástagos diseñados para su uso solamente en una pieza de
mano recta, un contrángulo o contrángulos diseñados especialmente para endodoncia. Las cabezas
operativas son idénticas a las de los instrumentos del grupo 1 o son instrumentos para conductos
diseñados como los ensanchadores o léntulos.
 Ensanchador, Limas tipo K, Lima tipo hedstrom (e instrumentos rotatorios), raspas
 Ensanchador B-2
 Ensanchador de 1/4 de vuelta
 Léntulos

85
GRUPO III: INSTRUMENTOS RADICULARES, TRÉPANOS ACCIONADOS CON MOTOR:
VÁSTAGO EN UNA PARTE Y UNA PORCIÓN ACTIVA:
 Fresas B-1
 Ensanchador Tipo G (Gates Glidden)
 Tipo P (Peeso reamer)
 Tipo A
 Tipo D
 Tipo O
 Tipo Ko
 Tipo T
 Tipo M
 Alisador radicular

GRUPO IV: PUNTAS RADICULARES

 Puntas absorbentes (papel)
 Puntas para obturación: gutapercha
 Plástico
 Plata
 Vitallium
 Etcétera

86
Propiedades físicas de los instrumentos (Cohen 9, 244; , Lima Machado 147)
En la utilización del instrumental, el éxito depende de la forma en que se relacionan el material, su diseño,
y la técnica emplada con la fuerza ejercida sobre el instrumento. El conocimiento de los conceptos
básicos, de la conducta y de las propiedades de los materiales puede ayudar en la labor del profesional
optimizando la utilización de los instrumentos y minimizando la incidencia de accidentes durante el
tratamiento endodóntico.
Los siguientes términos cuantifican las acciones y reacciones de esas fuerzas:
 Estrés: es la fuerza deformante medida en un área determinada
 Punto de concentración del estrés: es el cambio brusco de la forma geométrica de una líma,
como una muesca, que ocasiona un nivel de estrés más alto en ese punto que en el resto de la
lima, en que la forma es más regular.
 Tensión: es la cantidad de deformación que experimenta una lima
 Límite de elasticidad: es un valor establecido que representa la máxima tensión que al aplicarse
a una lima permite que vuelva a sus dimensiones originales. Cuando se elimina la tensión, las
fuerzas internas residuales vuelven a cero.
 Deformación elástica: es la deformación reversible que no excede el límite de elasticidad.
 Memoria plástica: es una situación que se presenta cuando el límite de elasticidad es,
sustancialmente, más alto, propio de los metales convencionales. Permite que un instrumento
recupere su forma original, después de haber sufrido deformacion.
 Deformación plástica: es el desplazamiento permanente por desunión, que aparece cuando se ha
excedido el límite de elasticidad.
 La lima no vuelve a sus dimensiones originales después de suprimir la tensión.
 Límite de plasticidad: es el punto en el que una lima, plásticamente deformada, se rompe.
 Resistencia mecánica: es la propiedad física que representa la capacidad de los materiales en
resistir el sometimiento externo estático o dinámico, sin presentar fracturas.
 Fuerza: magnitud vectorial que, cuando es aplicada a un cuerpo, deforma o tiende a cambiar su
estado de reposo o movimiento.
 Flexibilidad: es la fuerza que se utiliza para provocar una flexión en un cuerpo. Es inversamente
proporcional a la fuerza, es decir, a mayor flexibilidad de un cuerpo, menor es la fuerza
necesaria para provocar la flexión.
 Rigidez: es la capacidad de un material para resistir las cargas sin sufrir deformaciones. Es
medida por el módulo de elasticidad; a mayor elasticidad, mayor rigidez.
 Deformación plástica: se produce cuando la deformación persiste en el material después de
aplicar la carga, es decir, se crea una deformación permanente en el instrumento.

Clasificaciones del instrumental endodóntico

CLASIFICACIÓN SEGÚN GROSSMAN

De acuerdo con Grossman los instrumentos pueden ser divididos en 4 tipos de acuerdo a su función:
 Instrumentos para exploración
 Instrumentos para debridación
 Instrumentos para ampliación
 Instrumentos para obturación

87
DIAGRAMA DE LOS INSTRUMENTOS MÁS UTILIZADOS EN ENDODONCIA

1. LENTULO
2. LIMA TIPO K
3. ENSANCHADOR TIPO K
4. LIMA TIPO HEDSTRÖM
5. FRESA PEESO (PEESO REAMER)
6. FRESA GATES GLIDDEN
7. INSTRUMENTO ROTATORIO
8. TIRANERVIOS (BARBED BROACH)
9. CONO DE GUTAPERCHA
10. ESPACIADOR DE DEDO (FINGER PLUGGER)
11. FRESA BATT
12. ABRIDOR DEL ORIFICIO (ORIFICE OPENER)
13. EXPLORADOR ENDODÓNTICO DG-16
14. GLICK # 1
15. PINZAS PORTACONOS
16. ESPACIADOR (SPREADER)
17. CONDENSADOR (PLUGGER - CONDENSER)
88
Clasificaciones del instrumental endodóntico
CLASIFICACIÓN SEGÚN GROSSMAN

INSTRUMENTOS PARA EXPLORACIÓN

(**Explorar.(Del lat. explorāre).1. tr. Reconocer, registrar, inquirir o averiguar con diligencia una cosa o
un lugar.)
Exploración para localizar el orificio de entrada del conducto y para determinar o ayudar a obtener el paso
al conducto radicular. Los instrumentos de este grupo son:
 Explorador DG-16 (los detalles de este instrumento se verán más adelante

 Sonda exploradora (los detalles de este instrumento se verán más adelante

 Limas precurvadas
 Otros

INSTRUMENTOS PARA DESBRIDACIÓN

(**Desbridación: Cortar el tejido muerto y extraer el material extraño de una herida, dejando sólo el
tejido sano de alrededor de la herida. TIPOS de desbridamiento: 1) MECÁNICO (tijera y bisturí); 2)
QUÍMICO (enzimático) y 3) POR LÁSER)
Son los instrumentos para extirpar la pulpa y remover el debris (escombros, restos) y otros
materiales extraños. Ejemplos de estos instrumentos son:
o Excavador
o Tiranervios (los detalles de este instrumento se verán más adelante
o Limas y ensanchadores
o Fresas especiales (los detalles de este instrumento se verán más adelante
o Fresas comunes
o Otros

INSTRUMENTOS PARA AMPLIACIÓN O CONFORMACIÓN

(**ampliar.(Del lat. ampliāre)1. tr. Extender, dilatar; **conformar. (Del lat. conformāre).2. tr. Dar forma
a algo)
El tercer uso de los instrumentos es el de conformar el conducto ampliándolo lateral y
apicalmente. Ejemplos de estos instrumentos son:
o Limas (los detalles de este instrumento se verán más adelante
o Ensanchadores (los detalles de este instrumento se verán más adelante
o Fresas especiales (los detalles de este instrumento se verán más adelante
o Otros

Las limas y ensanchadores endodónticos son, con mucho, los instrumentos más usados en la práctica
moderna.
INSTRUMENTOS PARA OBTURACIÓN
(**obturar.(Del lat. obturāre).1. tr. Tapar o cerrar una abertura o conducto introduciendo o aplicando un
cuerpo)
Instrumentos para cementar y empacar la gutapercha y otros materiales de obturación en el conducto
radicular.
 Obturadores o condensadores (los detalles de este instrumento se verán más adelante
 Espaciadores (los detalles de este instrumento se verán más adelante
 Léntulos (los detalles de este instrumento se verán más adelante
 Jeringa de presión (los detalles de este instrumento se verán más adelante

89
2A. SECCIÓN: ESTANDARIZACIÓN:

Estandarización de los instrumentos endodónticos. (Castellucci, 356)

Durante mucho tiempo los instrumentos radiculares fueron fabricados de acuerdo al gusto del fabricante,
sin especificaciones precisas en cuanto a su diámetro, conicidad, longitud total o longitud de sus bordes
cortantes. Existían diferencias significativas en la anchura de instrumentos que tenían el mismo número y
que supuestamente eran similares.
En 1955, Ingle fue el primero en expresar la necesidad de la estandarización de los instrumentos
radiculares, que promovió en 1958 en la Segunda Conferencia Internacional de Endodoncia, en Filadelfia.
Ingle y LeVine (1962), utilizando un micro-comparador encontraron variaciones tanto en diámetro y
conicidad y sugirieron un incremento definido en el diámetro relacionado al tamaño progresivo
manteniendo una conicidad constante sin importar el propio tamaño.
En 1965, la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE) adoptó la terminología y nomenclatura del
sistema estandarizado y en junio de 1976, el Consejo de Materiales y Aparatos Dentales de la Asociación
Dental Americana, aprobó la especificación número 28, que estableció las normas de clasificación,
requisitos de las propiedades físicas, los procedimientos para investigación, y la preparación para la
distribución de limas y ensanchadores radiculares.
El sistema de estandarización y sus acuerdos entre los diversos fabricantes que deben ponerlos en
práctica, es, por lo tanto, relativamente reciente.
Hasta antes de la estandarización, la numeración de los instrumentos era del 1 al 6 y del 7 al
12,absolutamente arbitraria, sin uniformidad que rigiera entre un tamaño y el siguiente, y los
instrumentos de un fabircante, muy rara vez coincidían con los instrumentos de otra compañía.
Estandarización de los instrumentos endodónticos.
Los requisitos de la estandarización original que proponían fueron:
 Los instrumentos serán numerados del 10 al 100, con saltos de cinco unidades hasta el
tamaño 60 y saltos de diez unidades hasta el tamaño 100.
 Cada número de instrumento será representativo del diámetro del instrumento en
centésimas de milímetro en la primera vuelta en la punta (D1).
 Los bordes cortantes empezarán en la punta del instrumento con el
denominado diámetro 0 (D0) extendiéndose exactamente 16 milímetros hasta el
vástago, terminando en el diámetro 16 (D16).
 El diámetro de D16 será 32/100 o .32 mm. mayor que el de D0
 Para control de calidad se miden bajo microscopio D0 y D3
 Estas medidas aseguran un aumento constante en la conicidad de 0.02 mm. por mm. de
cada instrumento sin importar el tamaño

Otras especificaciones fueron añadidas posteriormente:

 El ángulo de la punta del instrumento debe ser 75º ± 15º,
 Los instrumentos deben aumentar en 0.05 mm. en D0, entre los números 10 y 60 y
luego deben incrementar en 0.1 mm. del número 60 al 150.
 Los números 6 y 8 han sido añadidos para una mayor versatilidad
 El mango del instrumento ha sido codificado con colores para un reconocimiento más
sencillo

90
Dimensiones
Los instrumentos se fabrican en longitudes de 21, 25, 28 y 31 mm. de largo desde la punta hasta la unión
del mango y vástago. Ordinariamente los instrumentos de 25 mm. son los más utilizados pero los de 21
mm. muchas veces son requeridos para molares mientras que los de 28 o 30 mm. son usados en caninos o
dientes donde los de 25 mm. no alcanzan el tercio apical. Es posib
le conseguir ensanchadores de 40 mm. que se utilizan para colocar implantes endodónticos.

91
Tabla de especificaciones para limas y ensanchadores.

Diámetros expresados en
milímetros (con una tolerancia
de +- 0.02)
.04
(fuera
Con conicidad .02 de la
norma
ISO)
Número de D0 (D1 D16 (D2
COLOR D3 D16
instrumento original) original)
--- =
Rosa 6 0.06 0.38 0.12 no se
fabrica
Gris 8 0.08 0.40 0.14 ---
Morado 10 0.10 0.42 0.16 0.74
Blanco 15 0.15 0.47 0.21 0.79
Amarillo 20 0.20 0.52 0.26 0.84
Rojo 25 0.25 0.57 0.31 0.89
Azul 30 0.30 0.62 0.36 0.94
Verde 35 0.35 0.67 0.41 0.99
Negro 40 0.40 0.72 0.46 1.04
Blanco 45 0.45 0.77 0.51 1.09
Amarillo 50 0.50 0.82 0.56 1.14
Rojo 55 0.55 0.87 0.61 1.19
Azul 60 0.60 0.92 0.66 1.24
Verde 70 0.70 1.02 0.76 1.34
Negro 80 0.80 1.12 0.86 1.44
Blanco 90 0.90 1.22 0.96 1.54
Amarillo 100 1.00 1.32 1.06 1.64
Rojo 110 1.10 1.42 1.16 ---
Azul 120 1.20 1.52 1.26 ---
Verde 130 1.30 1.62 1.36 ---
Negro 140 1.40 1.72 1.46 ---
En el cuadro anterior también se anotan las medidas de instrumentos con conicidad 0.04 y que se
emplean para la preparación anterógrada que se describirá en la Unidad de Limpieza y Conformación del
Conducto Radicular. Estos instrumentos no están dentro de la norma ISO
En enero de 1976, el American Standards Institute aprobó la "especificación número 28 de la ADA para
limas y ensanchadores endodónticos tipo K". La revisión final a la especificación de la ADA número 28,
publicada en marzo de 1981, culminó 28 años de trabajo para lograr la estandarización internacional.
Esto cambió el nombre del sitio original D1 (donde empiezan los filos cortantes) y actualmente se
denomina D0, y 16 mm. más adelante hacia el vástago se denomina ahora D16. Algunas compañías han
empezado a alargar la porción activa del instrumento a 18 mm. o más por lo que la designación original
D2 ya no tenía razón de ser. La lima K-Flex y la Triple-Flex de Kerr, por ejemplo, tienen filos cortantes
hasta 18.5 mm. de la punta. (Ver fotografía de un instrumento de 16 mm. y uno nuevo de 18.5)

En la actualidad, se han difundido instrumentos con un diámetro convergente mayor que el de la norma
ISO de 0.02 mm./mm. de longitud: 0.04, 0.06 y 0.08. Esto significa que por cada milímetro de ganancia
en longitud de la hoja de corte, el diámetro convergente (conicidad o ahusamiento) del instrumento
aumenta el tamaño 0.04, 0.06 y 0.08 de 1 mm. más que la norma ISO de 0.02 mm./mm. Estos nuevos
instrumentos permiten un mejor ensanchamiento coronal que los instrumentos de 0.02
En contraste con estas limas muy ensanchadas, diversos fabricantes han producido tamaños medianos en
el ensanchamiento de 0.02 (12.5, 17.5, 22.5, 27.5, 32.5 y 37.5) para utilizarse en la conformación de
conductos extremadamente finos.
92
3A. SECCIÓN: PARA EXPLORACIÓN Y DEBRIDAMIENTO:

Descripción de cada uno de los instrumentos endodónticos siguiendo la Clasificación de Grossman:

Diagrama de los principales instrumentos usados en endodoncia:
Instrumentos para la exploración y desbridamiento del conducto radicular de tipo manual:

Contenido de la página

Explorador endodóntico DG-16

Otros exploradores
-- JW-17
-- DG16-23 y DG16-17
-- PCE-1 y PCE-2

Explorador endodóntico DG-16

Es un instrumento con dos extremos y puntas cónicas largas en ángulos rectos u obtusos.
Este diseño facilita la localización de los orificios de entrada de los conductos.
Es un instrumento muy rígido y no debe insertarse en los conductos o usarse para condensar gutapercha,
ni tampoco calentarse.

93
OTROS EXPLORADORES
El explorador endodóntico Micro JW-17 diseñado por el Dr. John West, que es 50% más delgado que el
DG-16 puede ser utilizado en conductos calcificados y en instrumentos separados. (CK Dental Industries)

Los exploradores DG16-23 y DG16-17 combinando el explorador dental número 2 o 23-17, con el
explorador endodóntico DG16:

94
El explorador número 2 denominado también 23-17 es también utilizado:

Instrumentos para la exploración y desbridamiento del conducto radicular de tipo manual:

Otro instrumento de mango largo es el excavador endodóntico
puede usarse para la eliminación de caries, cemento provisional profundo o del tejido pulpar coronal
profundo. El excavador endodóntico posee una orientación derecha y otra izquierda, similar a los
excavadores manuales que se emplean en operatoria dental.
El instrumento Glick 2 es un excavador endodóntico

95
Instrumentos para la exploración y desbridamiento del conducto radicular de tipo manual:

Se desarrolló el instrumento Glick 1,

para la colocación de restauraciones provisionales con un extremo plano, y para retirar el excedente de
gutapercha que sirve como transmisor de calor. El otro extremo es un condensador con forma de bastón y
tiene graduaciones en incrementos de 5 mm y puede calentarse también.

Instrumentos para la exploración y desbridamiento del conducto radicular de tipo manual:

Las escofinas tipo R (llamadas también "limas cola de ratón"), los tiranervios y los aplicadores y sondas
son históricamente las formas más antiguas de instrumentos endodóncicos, que datan del siglo XIX. Las
escofinas y tiranervios están hechos con alambre suave, aplicando series de incisiones a lo largo del tallo
con la ulterior elevación de los bordes de la incisión para crear una saliente cortante con superficie
barbada o rugosa. La profundidad y ángulo del corte en el tallo son los determinantes principales del tipo
de instrumento.

La sonda es un instrumento manual delgado, liviano, bastante flexible, liso o con cantos, generalmente
puntiagudo y cónico; se usa para explorar los conductos radiculares.

96
Instrumentos para la exploración y desbridamiento del conducto radicular de tipo manual:

Las escofinas tipo R o raspadores o raspas o limas cola de ratón, son instrumentos de uso manual,
cónicos o con punta, en los cuales las salientes cortantes son diferentes puntos. Los cortes que produce la
97
herramienta de fabricación son poco profundos y casi perpendiculares al tallo de acero. Como
consecuencia, las salientes cortantes producidas son series de elevaciones ovoides o semicirculares a lo
largo del extremo de trabajo del instrumento. Las escofinas se usan para agrandar el conducto radicular
por acción abrasiva sobre las superficies dentinarias. El símbolo de identificación para las escofinas tipo
R es un poliedro con ocho puntas.

Instrumentos para la exploración y desbridamiento del conducto radicular de tipo manual:

Los tiranervios (Barbed Broaches) son instrumentos endodónticos manuales, metálicos, delgados,
flexibles, generalmente cónicos y en punta, con agudas proyecciones curvadas hacia atrás y oblicuas. Los
cortes que imprime la máquina de fabricación son series de púas a lo largo del extremo operativo del
instrumento. Por su facilidad de fractura, los tiranervios sólo están indicados en conductos amplios y
rectos, por lo que, si acaso, se utilizarán solamente, en conductos de centrales superiores, caninos
superiores, caninos y premolares inferiores de un solo conducto, raíces palatinas de molares superiores y
raíces distales de molares inferiores de un solo conducto.

USO: Los tiranervios se usan para retirar tejido pulpar intacto. El instrumento se introduce lentamente en
el conducto radicular hasta hacer contacto suave con las paredes del conducto. Se rota 360º el instrumento
en el sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario, para enganchar el tejido pulpar en las púas
salientes del instrumento. Entonces se lo retira directamente del conducto. Si el procedimiento resulta
exitoso, sale la pulpa entera con el instrumento. Si la pulpa vital está muy inflamada, probablemente no
será posible retirar la pulpa intacta. El instrumento sólo lacerará el tejido de por sí hemorrágico.

98
Debido a estas realidades biológicas y al diseño del instrumento, tiene escaso uso en la práctica clínica.
En ocasiones, servirá para recuperar efectivamente una punta de papel o un algodón inadvertidamente
alojados en el conducto.

PRECAUCIONES: A causa de tener un núcleo central de alambre delgado, el tiranervios es un

instrumento flexible y puede romperse con facilidad si no se usa en forma adecuada. Si el instrumento es
forzado profundamente en un conducto estrecho e infundibuliforme, las puntas de las barbas pueden ser
comprimidas contra el núcleo del instrumento creando así una falsa sensación de seguridad.
Si el operador aplica fuerza apicalmente a un tiranervios, los filos se doblarán hacia el centro del
instrumento, permitiendo introducirlo más. Sin embargo, cuando el instrumento se retira, los filos se
engancharán en la pared dentinaria. Si se aplica mayor fuerza, los filos se trabarán más profundamente y
mayor fatiga del instrumento resultará en la fractura del tiranervios. Una vez que se siente que el
tiranervios ha tocado una pared dura de la dentina, no debe ser forzado más apicalmente.
Instrumentos para la exploración y desbridamiento del conducto radicular de tipo manual:
Los aplicadores endodónticos son instrumentos livianos, delgados y aguzados, bastante flexibles, que
presentan sección circular al corte transversal; el extremo operativo es rugoso para ayudar a mantener
fibras de algodón o líquidos, para su aplicación a los conductos radiculares.
Las escofinas, aplicadores y sondas son de uso muy limitado en la endodoncia moderna. Si acaso los
tiranervios se hallarán en el arsenal del endodoncista para una limitada selección de casos como los ya
descritos.
Pathfinder (Kerr)

Para conductos difíciles o calcificados. Con mangos plásticos de color, acero inoxidable, filos cortantes
cónicos y con una conicidad mínima única en su diseño, equivale a una lima #7 y se fabrican en
longitudes de 21 y 25 mm.
El instrumento Pathfinder tradicional es fabricado de acero inoxidable, mientras que el Pathfinder CS es
de acero al carbono, lo cual le proporciona mayor rigidez negociar conductos más delgados o
calcificados, para. Se usa en el cateterismo del conducto radicular y posee una conicidad menor a la del
instrumento conicidad (0.015 mm de incremento de conicidad desde la punta hasta el mango del
instrumento). Se fabrica en dos tamaños: el instrumento K1 que equivale en calibre a una lima #08 y el
K2 que equivale a una lima #10. (Soares, 71). Se fabrican en longitudes de 19, 21 y 25 mm.

99
Micro-Openers y Micro-Debriders (Denstsply-Maillefer)

Maillefer Micro-Openers combinan la capacidad de un explorador de conductos con la capacidad de

instrumentación de una lima tipo K. Están fabricadas con la norma ISO con 7 mm de espiras tipo k. Los
Micro-Openers se fabrican en tamaños 10 y 15 con conicidades 0.04 y 0.06. La conicidad exagerada
aumenta la resistencia tensional de los instrumentos. Esto facilita localizar, penetrar e iniciar la
instumentación hasta en conductos muy complicados o calcificados.

Los Micro-Debriders son sobresalientes para instrumentar y re-tratamientos de conductos difíciles de

alcanzar o de visualizar. Estos instrumentos tienen una configuración de corte hedstrom con una
conicidad estandar de 0.02 en tamaños 20 y 30 con 16 mm de espiras cortantes.

100
4A. SECCIÓN: PARA AMPLIACIÓN Y CONFORMACIÓN

INSTRUMENTOS PARA LA AMPLIACIÓN Y CONFORMACIÓN DEL CONDUCTO

RADICULAR DE TIPO MANUAL

Diagrama de los principales instrumentos usados en endodoncia:

Las limas tipo K (K-files) y los ensanchadores (reamers) fueron desarrollados a principios de siglo por
Kerr Mfg. Co. Están fabricados con alambre de acero al carbono o acero inoxidablepasado por una
matriz de tres o cuatro lados, ahusada y piramidal. La parte matrizada es, entonces, retorcida para
formar series de espirales en lo que será el extremo operativo del instrumento.

El endurecimiento o temple está en función del tamaño, la forma y lo apretado en la torsión. Para
una cantidad dada de torsión, cuanto mayor sea, un instrumento (a igualdad de formas) más se templará
en su fabricación debido a las mayores tensiones generadas en sus superficies externas y cantos. De la
misma manera un instrumento de matriz cuadrada con mayor masa en las superficies, tendrá más temple
de fabricación que un instrumento de matriz triangular. Cuanto más apretadas las torsiones, más temple se
inducirá.
Un ensanchador tiene, aproximadamente, la mitad de vueltas que una lima del mismo tamaño, y
como consecuencia, tendrá la mitad del temple inducido.
La forma del vástago del instrumento puede ser importante en la práctica clínica. El vástago triangular
requiere un tercio de rotación del instrumento para completar un ciclo de corte de la pared del
conducto, mientras que el vástago cuadrado requiere, aproximadamente, un cuarto de vuelta para
lograr el mismo fin. Los instrumentos que tienen vástago romboidal que combina dos ángulos
obtusos en sus cantos, aumentan la eficacia del corte en comparación con los instrumentos con cuatro
caras iguales.
Un alambre retorcido para producir de un cuarto a media espira por milímetro de longitud produce un
instrumento con 1.97 a 0.88 estrías cortantes por milímetro del extremo de trabajo, esto se
denomina lima.
Un alambre retorcido de modo tal que produzca menos de un cuarto a menos de un décimo de espira por
milímetro de longitud, según el tamaño, produce un instrumento que tendrá de 0.80 a 0.28 estrías de corte
por milímetro del extremo de trabajo, se le denomina ensanchador.
Aunque la diferencia esencial entre las limas tipo K y los ensanchadores es la cantidad de espiras o
estrías cortantes por unidad de longitud, la tendencia es que las limas sean formadas a partir de
alambres matrizados de sección cuadrada y los ensanchadores retorciendo alambres de sección triangular.

Los ensanchadores (reamers) son operados manual o mecánicamente (Grupo I y II de la FDI).

101
Se emplean para agrandar los conductos radiculares mediante movimientos de corte circular. Ejercen
su acción cuando se les inserta dentro del conducto, se les hace describir un cuarto de vuelta en
sentido horario para trabar sus hojas cortantes en la dentina, y se les retira (penetración, giro y
retracción). El corte se hace durante la retracción y el proceso se repite, penetrando cada vez más
profundamente en el conducto. Al llegar a la longitud de trabajo se utiliza el instrumento del tamaño que
sigue y así sucesivamente. Las limas pueden usarse como ensanchadores, pero éstos no funcionan bien
como limas; sus hojas están demasiado separadas para raspar.
Las limas tipo K (K-files) se accionan en forma manual, con espirales apretadas, dispuestas de tal
manera que el corte ocurre tanto al tirar de ellas como al empujarlas. Se usan para agrandar los
conductos radiculares por acción cortante o por acción abrasiva. Las limas tipo K de diámetro pequeño
precurvadas también se utilizan para explorar los conductos, para colocar cemento sellador (girando
el instrumento en sentido contrario a las agujas del reloj) y en algunas técnicas de obturación.

La sensación táctil de un instrumento endodóntico "trabado" en las paredes del conducto puede obtenerse
pellizcando un dedo índice entre el pulgar y el dedo medio de la mano opuesta y haciendo girar entonces
el dedo extendido.
En el caso del movimiento de limado, el instrumento se coloca dentro del conducto a la longitud deseada,
se ejerce presión contra la pared del conducto y, manteniendo esta presión, el instrumento se retira sin
girar. El ángulo de las hojas efectúa una acción cortante al ser retirado el instrumento. No se requiere que
la lima esté en contacto con todas las paredes a la vez.
Para utilizar una lima con acción de ensanchador, el movimiento es igual que en el caso de este último
(penetración, giro y retracción). La lima tiende a trabarse en la dentina con mayor facilidad que el
ensanchador, por lo que debe ser tratada con mayor cuidado. Al retirarse, la lima corta la dentina trabada.
Las limas y ensanchadores no se fracturan a menos que tengan un defecto de fabricación o si el
instrumento se deforma o se fuerza más allá de su límite, esto es, que se rote sobre su eje una vez
enganchados sus filos en la dentina. Una vez que el instrumento sufre una deformación no volverá a
trabajar sino que seguirá deformándose hasta su fractura. Por lo tanto, un instrumento deformado debe ser
descartado. El temple del instrumento no se afecta con la esterilización de bolitas de vidrio y contrario a
un concepto muy común, pocos instrumentos se desafilan antes de deformarse.
El ángulo de la zona de corte o raspado o rascado puede verse como la dirección del filo de corte si se
visualiza como una superficie. Si esta superficie se gira en la misma dirección que cuando se aplica la
fuerza, el ángulo de la zona de corte es positivo. De otra manera, si la hoja realiza una acción de raspado
lejos de la dirección de la fuerza, el ángulo de la zona de raspado se dice que es negativo. La mayoría de
los instrumentos endodónticos tienen un ángulo de la zona de rascado ligeramente negativo. si el ángulo
de la citada zona es positivo, el instrumento trabaja como una maquinilla de afeitar (rastrillo) sobre la
superficie dentinaria. En esta circunstancia, el instrumento podría excavar dentro de la dentina. El

102
instrumento ideal deberá tener un ángulo de rascado neutral o ligeramente positivo para alcanzar su
máxima eficacia.
En investigaciones acerca de la integridad de la preparación de las paredes dentinarias de los conductos,
las limas tipo K produjeron las superficies más limpias y lisas. Las superficies producidas por las limas
Hedström, aunque limpias, no fueron tan lisas. Ningún instrumento accionado mecánicamente demostró
ser tan efectivo como las limas K o Hedström operadas en forma manual.
Las limas tipo Hedström se fabrican por desgaste mecánico de las estrías de la lima en el vástago
metálico del extremo cortante del instrumento para formar una serie de conos superpuestos de tamaño
sucesivamente mayor desde la punta hacia el mango.

El ángulo helicoidal de los instrumentos habituales tipo H se acerca a 90º o sea aproximadamente
perpendicular al eje central del instrumento. Las limas tipo Hedström son instrumentos metálicos cónicos
y con punta, accionados a mano o mecánicamente con bordes cortantes espiralados dispuestos de manera
tal que el corte ocurre principalmente al tirar del instrumento. Se utilizan para agrandar los conductos
radiculares, sea por corte o por abrasión.

La lima tipo Hedström se usa para alisar el conducto desde la región apical hasta el orificio de entrada. El
diseño de la lima es tal que la masa de metal de la parte operativa que soporta las hojas cortantes no llega
hasta la superficie del instrumento, sino que transcurre como un núcleo metálico central. Un instrumento
es sólo tan fuerte o flexible como su núcleo metálico central, del cual en las limas Hedström sobresalen
los bordes cortantes. Cuando se ponen en contacto con una pared del conducto, los bordes cortantes
contactan con ella con ángulos que se aproximan a los 90º y al retirar el instrumento se ejerce una efectiva
acción de amolado.

103
Es imposible ensanchar o taladrar con este instrumento. El intento de hacerlo trabaría las hojas en la
dentina y al continuar la acción de taladrar fracturaría el instrumento.
Las limas Hedström cortan en un solo sentido, el de retracción, debido a la inclinación positiva del diseño
de sus estrías. Debido a su fragilidad intrínseca, las limas Hedström no deben utilizarse con acción de
torsión. En tal virtud la especificación 28 de la ADA no pudo aplicarse y este organismo tuvo que aprobar
una nueva especificación, la 58 junto con el American National Standards

Instrumentos híbridos.
Muchos de los nuevos diseños de limas son sólo modificaciones de las limas tipo K o tipo hedstrom.
Estas limas no se diseñan de acuerdo con modelos nacionales o internacionales, sino que su designación
de tamaño sigue a menudo las especificaciones para las limas K o las limas H. Al cambiar la geometría de
la sección transversal de un instrumento tipo K desde una forma cuadrada a otra romboidal, es posible
crear un instrumento, utilizando la técnica de fabricación de las clásicas limas K, que sea más flexible
porque una sección transversal sea más pequeña que la sección transversal que determina el tamaño. Ello
permite también más espacio para las limaduras de la dentina entre las paredes del canal y el instrumento.
A estos tipos de limas se les conoce genéricamente como limas flex. Las características que a
continuación se señalan están dadas por los fabricantes de cada instrumento.

Instrumentos híbridos.
Las limas K-flex (Kerr Mgn. Co.)tienen un corte transversal romboidal

o en forma de diamante. Las espirales o estrías son producidas por el mismo procedimiento de torcido
empleado para producir el borde cortante de las limas tipo K normales.

Este nuevo diseño presenta cambios significativos en cuanto a flexibilidad y eficiencia del corte. Los
bordes cortantes de las hojas altas están formados por los ángulos agudos del rombo y presentan mayor
filo y eficacia cortante.

104
Las hojas bajas alternadas formadas por los ángulos obtusos de los rombos actúan como un barrenador,
proporcionando mayor área para la eliminación de mayor cantidad de residuos.
Las limas Triple-flex (Kerr)

Las nuevas limas de acero inoxidable para endodoncia de Kerr son instrumentos de forma triangular
diseñados para la obtención de flexibilidad con seguridad. El entorchado proporciona el corte agresivo y
remoción de dentina que se requiere, sin sacrificar la estabilidad del instrumento. A diferencia de las
limas torneadas, la Triple-Flex es altamente resistente a la rotura, aún en situaciones de gran tensión

La lima Flex-R (Union Broach): se trata de un instrumento tipo K acordonado.

105
Las estrías son más agudas y el ángulo de rascado es más negativo que en una lima tipo K tradicional y
enroscada.

La punta está bien redondeada. Roane, su diseñador, por el que lleva R, eliminó además el ángulo de
transición lo cual hace que siga más fácilmente el conducto sin producir escalones, vías falsas ni
trasposición del conducto.

La lima FlexoFile (Maillefer)Instrumento tipo K acordonado. La superficie es lisa y la punta bien

formada. Con flexibilidad sobresaliente, eficiencia en el corte y mangos únicos antiderrapantes, hacen de
esta lima flexible adecuada para conductos curvos y angostos.
Sin punta activa, este diseño ofrece un extremo menos agresivo y se presenta en tamaños ISO del 6 al
140. (21mm & 25mm) Las FlexoFiles® también son fabricadas en medios números para facilitar la
transición entre instrumentos así como el nuevo largo de 31 mm.

106
Nuevas limas de Dentsply-Maillefer. Flexofile-senseus y Profinder-senseus (limas de pasaje). La novedad
en este caso son sus mangos ergonómicos de silicona. El tacto es mucho más suave que con los mangos
convencionales.

La lima Ultra Flex (Teseed) es de níquel titanio tipo K acordonada. Las estrías son menos agudas que las
complementarias de acero y suelen estar enrolladas sobre la punta.
La lima Sureflex (Caulk/Dentsply)

es una de los últimos instrumentos presentados por Maillefer. Son limas manuales de NiTi que combinan
la asombrosa flexibilidad del niquel-titanio con la habilidad de corte del acero inoxidable. La flexibilidad
no es la única razón para probar estas limas. Esta lima ofrece un poder de corte superior a otras limas
NiTi. Tienen una geometría en su masa con un coeficiente constante de flexibilidad a través de todos los
tamaños. En otras palabras estas limas están diseñadas para ser poco flexibles en números pequeños,
permitiendo al dentista llegar al ápice, mientras que son flexibles en tamaños grandes para moverse a
través de conductos severamente curvos.

Las limas Unifile, fabricadas por McSpadden, de un alambre redondo cortando dos superficies para
producir las espiras en una doble hélice. Se asemejan a la lima Hedström en apariencia pero son menos
susceptibles a la fractura, pero son menos eficientes. Poseen la acción cortante tanto de una lima como de
un ensanchador.

Instrumentos endodónticos de Niquel-Titanio

Recientemente fueron introducidos instrumentos tanto manuales como accionados con motor fabricados
con una aleación de níquel y titanio (NiTi) que se ha comprobado tienen de dos a tres veces mayor
flexibilidad que los instrumentos de acero inoxidable así como una resistencia mayor a la fractura tanto en
la torsión derecha como izquierda. Asimismo hay evidencia de que la eficiencia en el corte así como la
instrumentación de conductos curvos, debido a la mayor flexibilidad del instrumento, fueron mayores en
la aleación NiTi que todos los demás instrumentos probados

107
Aleaciones como la del níquel titanio que muestran superelasticidad, experimentan una transformación
martensítica inducida por el esfuerzo a partir de una estructura progenitora, que es la austenita. Al liberar
la tensión la estructura se revierte de nuevo a austenita, recuperando la forma original en el proceso. Las
deformaciones que entrañan hasta 10% pueden revertirse completamente en estos materiales, en
comparación con las de un máximo de 1% en las aleaciones comunes.
Las limas de niquel titanio son biocompatibles y al parecer tienen excelentes propiedades anticorrosivas.
La lima Hyflex X-file (Hygienic Corp) Lima de niquel titanio tipo Hedstrom de doble hélice

Lima Mity Turbo (JS Dental) Lima de niquel titanio tipo hedstrom con doble hélice mas estrecha que la
Hyflex X-file. Esta lima es mucho menos eficaz para trabajar

.
Instrumentos endodónticos de Niquel-Titanio
Precauciones con los instrumentos de níquel titanio y prevención.
1. Nunca hay que forzar una lima. Estos instrumentos requieren una técnica pasiva. Si se encuentra
resistencia, hay que detenerse de inmediato y antes de continuar, aumentar la conicidad coronal
y tratar de profundizar mas en la cavidad, utilizando una lima de mano ahusada de acero
inoxidable más pequeña
2. Los conductos que se unen bruscamente en ángulos agudos suelen encontrarse en raíces como la
mesiobucal de los molares maxilares, todos los premolares y los incisivos mandibulares, al igual
que en las raíces mesiales de los molares mandibulares.
3. Los conductos curvos que tienen un alto grado y un pequeño radio de curvatura son peligrosos.
Más de 60º y que se encuentran 3-4 mm de longitud de trabajo.
4. No deberán utilizarse en exceso las limas. Nadie sabe el número máximo o ideal de veces que se
puede utilizar una lima. Sólo una vez, es el número más seguro.
5. La fatiga del instrumento es más frecuente durante las etapas iniciales de la curva de aprendizaje.
6. Los rebordes que se forman en un conducto dan espacio para que se desvíe una lima. No se
deberá utilizar el instrumento de níquel titanio para sortear rebordes, sólo se utilizará una
pequeña lima de acero inoxidable curva.
7. Los dientes con curvas tipo "S" deberán abordarse con precaución. Sin embargo, el
ensanchamiento adecuado del tercio a la mitad coronal del conducto reducirá los problemas en
estos casos.
8. Si el instrumento está avanzando fácilmente en un conducto y luego se siente que se detuvo en
su base, ¡no se debe aplicar presión adicional! Esto hará que la punta del instrumento se doble.
9. Habrá de evitar crear un conducto del mísmo tamaño y convergencia que el instrumento que se
está utilizando.
10. Es preciso evitar los cambios súbitos en la dirección de un instrumento ocasionados por el
operador (es decir, los movimientos de sacudida o estocada)
11. Al igual que con cualquier tipo de instrumento, una preparación con un acceso deficiente llevará
a errores en el procedimiento.
12. El avanzar o empujar un instrumento hacia un conducto en pasos demasiado grandes hace que
actúe como una fresa o pistón, y aumenta considerablemente la tensión ejercida sobre el metal.
13. ¡No hay que apresurarse! No hay que ser codicioso y tratar de hace que el níquel titanio haga
más de lo que está diseñado para hacer.
14. Es decisivo que el personal y el dentista inspeccionen los instrumentos, sobre todo los usados. A
diferencia del acero inoxidable, la aleación de níquel titanio tiene una excelente memoria. La
lima debe ser recta; si hay alguna flexión, el instrumento está fatigado y deberá reemplazarse.
15. No hay que suponer que la longitud de las limas es siempre exacta; es preciso medir cada lima.

108
5A. SECCIÓN: ROTATORIOS

INSTRUMENTOS GIRATORIOS
Dos de los instrumentos de motor con mayor historia y más utilizadas son las brocas de Gates Glidden y
los ensanchadores (brocas o fresas) de Peeso.
El ensanchador Gates Glidden tiene un extremo cortante corto, en forma de llama, con hojas cortantes
laterales levemente espiraladas con ángulo muy inclinado respecto de la vertical. Generalmente tiene una
pequeña guía no cortante en su extremo para minimizar su potencial de perforación de la superficie
radicular.

La cabeza cortante está conectada al vástago por un fino y largo cuello.

Está numerado del 1 al 6 mediante marcas en el tallo del instrumento. Se utilizan para la ampliación y
conformación de los conductos en combinación con el limado seriado y ensanchamiento con limas, en sus
tercios cervical y a veces hasta el tercio medio. Los taladros Gates Glidden están diseñados con un punto
débil en la parte del eje más cercana a la pieza de mano, de forma tal que el instrumento fracturado pueda
ser retirado fácilmente del conducto. Se fabrican de acero inoxidable y con un largo total de 32 mm
(desde la punta hasta el contrángulo miden 18 a 19 mm) aunque también se fabrican en largos totales de
28 y 38 mm

Kerr que fabrica estas fresas reporta una coincidencia de las fresas Gates Glidden con los instrumentos
estandarizados como sigue:

Fresa Gates Glidden Corresponde al número de lima:

1 50
2 70
3 90
4 110
5 130
6 150

109
Dos de los instrumentos de motor con mayor historia y más utilizadas son los ensanchadores (brocas o
fresas) de Peeso y las brocas de Gates Glidden:

El ensanchador tipo Peeso (Peeso reamer)

tiene una parte cortante larga y ahusada con hojas de corte lateral levemente espiraladas; las hojas tienen
gran angulación con respecto a la vertical. El extremo cortante está unido al vástago por un cuello corto y
grueso. Se utiliza en la desobturación y preparación de conductos endodónticamente obturados, para la
colocación de postes intrarradiculares. Tanto en su material, largo y diámetro, los ensanchadores Peeso
siguen las especificaciónes de las Gates Glidden
El pulidor o alisador de raíces (root facer) es un instrumento rotatorio accionado mecánicamente usado
para pulir o alisar la superficie radicular expuesta de un diente sin corona.
Tiene un extremo cortante de acción frontal y/o lateral en cuyo centro hay una proyección en cono
truncado o en punta con superficies lisas, que se introduce en el conducto radicular.
El propósito del alisador de raíces es proporcionar una superficie plana donde haya posibilidad de que el
poste vaciado o prefabricado, asiente por completo en una superficie regular y plana en lo posible, con
objeto de evitar que vascule o tenga movimientos de lateralidad.
Es un instrumento útil tanto en la preparación de postes vaciados como en los prefabricados, y viene
incluído en algunos equipos de postes prefrabricados para asegurar el diámetro y la amplitud de la zona
que rebajará.

110
El contrángulo Giromatic

fabricado por MicroMega, trabaja por acción rotatoria recíproca a través de un arco de 90º.
De acuerdo con el fabricante, la instrumentación con el contrángulo Giromatic tiene las siguientes
ventajas:
 El instrumento colocado en la cabeza del contrángulo elimina cualquier riesgo de que el
instrumento de conductos caiga en las vías respiratorias o digestivas.
 El cuarto de vuelta recíproca a 3000 veces por minuto es aproximadamente 20 veces más rápido
que el movimiento manual, ganando tiempo de limpieza significativamente.
 La amplitud de un cuarto de vuelta previene la fractura de todos los instrumentos MicroMega,
incluso en conductos curvos.
 Se reduce el riesgo de crear perforaciones o transportación del foramen debido a puntas inactivas
y la guía del corte.
 La visibilidad permanece perfecta tanto en visión directa como indirecta.
 Es un sistema fácilmente aprendido.
También se encuentran disponibles instrumentos adaptables a contrángulos de baja velocidad que operan
con la acción rotatoria habitual de 360º.

Morita también ha fabricado contrángulos de acción similar a la de Giromatic con la conveniencia de

poder introducirles cualquier marca de lima o ensanchador. (Medidenta Giromatic Endodontic C.A. #
500-1000 - 1 Unit, 500-1000)

111
Estos contrángulos producen 3,000 movimientos de un cuarto de vuelta recíprocos por minuto, en
comparación con la instrumentación manual de 150 veces por minuto. Están diseñados para negociar
conductos radiculares curvos con seguridad, sin fractura de instrumentos, al tiempo que se elimina la
formación de escalones.
Instrumentos rotatorios
Con la llegada del niquel titanio fue posible desarrollar, de manera práctica, un tipo de instrumentos
semejante a las limas (denominados en general rotatorios) que pudiera ser eficaz como instrumento
rotatorio en los conductos radiculares moderadamente curvos.
En la actualidad se dispone en el mercado nacional mexicano de varios sistemas de instrumentos
rotatorios que proporcionan alternativas eficaces, y cuyo número seguramente se irá incrementando:
1. sistema Profile (Tulsa Dental Products),
2. sistema Lightspeed (Light Speed Technology),
3. sistema Quantec (NT Company),
4. sistema K3 (Kerr)
5. sistema PS que incluye RBS y Pow-R (Union Broach).
Aunque difieren en su diseño, los tienen semejanzas básicas en la utilización de la estructura radial.
La estructura radial impide que el instrumento corte las paredes del canal en forma incontrolada y cause
una transportación no deseada.
La estructura también contribuye significativamente a la fortaleza del instrumento por su masa periférica
relativamente grande. Los instrumentos de níquel titanio necesitan una velocidad constante para evitar
fracturas por estrés.
Aunque a veces es posible operar con estos instrumentos de niquel titanio con una pieza de mano
neumática, es muy recomendable emplear una pieza de mano eléctrica, ya que con ella la velocidad puede
mantenerse de modo uniforme y las revoluciones por minuto son las adecuadas.

112
Su uso de acuerdo con cada fabricante será descrito en la Unidad de Limpieza y Conformación en su
sección correspondiente.

-----------------------------------
(1 ) Microscópicamente, el llamado efecto memoria de forma consiste en el desplazamiento de los átomos
en ciertas aleaciones cuando éstas se enfrían bruscamente. Técnicamente se trata de un cambio de fase
denominado transformación martensítica. El responsable de su dureza es un proceso de transformación de
una fase estable a alta temperatura (austenítica) a otra fase, generalmente metaestable, llamada
martensítica, que ocurre como consecuencia del enfriamiento brusco. Esta transformación tiene la
particularidad de llevarse a efecto sin difusión, es decir, sin migración de moléculas. Lo que ocurre es
simplemente un desplazamiento de átomos en forma organizada, de modo que la estructura cristalina se
modifica.
Sistema ProFile

El sistema ProFile viene en diez tamaños y dos tipos de puntas diferentes. La punta estándar es de una
conicidad de 0.04 mm/mm de longitud, y también está disponible en tamaño de 0.06 mm/mm. Este
instrumento no está clasificado en función de su tamaño según las normas ISO/ANSI, pero el fabricante sí
establece dicha norma. Dado que su punta es más grande, el instrumento es algo rígido antes de que la
preparación apical sea lo bastante ancha, lo cual limita su uso en los conductos radiculares estrechos y
curvos.
El grupo ProFile también cuenta con un perforador de orificio.

La velocidad de rotación que se utiliza en el sistema ProFile está en un rango de 150-300 revoluciones
por minuto.

113
ProTaper Universal Rotary
Otro sistema muy popular y fabricado también por Dentsply, con las siguientes ventajas, según Sánchez
Monroy:
1. Conicidad variable progresiva que produce una disminución del stress y una mejor flexibilidad y
eficacia de corte.
2. Requieren menos instrumentos para conseguir la adecuada conicidad de la preparación, con lo
que se consiguen reducir los tiempos de trabajo y con ello la fatiga del paciente y profesional.
3. Mango corto de 13 mm que facilita el acceso en sector posterior o limitaciones de apertura.
4. Gran firmeza y resistencia por el diseño.
5. Apoyos radiales cortantes: mayor capacidad de corte.
6. Sección triangular convexa (120°)
7. Punta parcialmente activa y no agresiva.
8. Ángulo de ataque negativo (permite raspado de las paredes).
9. Está consituído por seis instrumentos: tres para la configuración o preparación corono-apical del
conducto (SX, S1 y S2) y tres para el acabado de la zona apical (F1, F2 y F3).
y según el fabricante:
1. Limas de conformación hasta el tamaño ISO 050 (también disponibles como limas manuales)
2. Limas especialmente diseñadas para procedimientos de retratamiento.
3. Soluciones dedicados para la obturación y perfectamente calibradas a las conicidades de las
limas ProTaper de terminación: puntas de papel y de gutapercha para ProTaper y obturadores
Protaper.
4. Basados sobre su exclusivo diseño de conicidad múltiple, las limas ProTaper producen la
conformación de los conductos más fácil, seguro, rápido y más eficiente.
5. Las características de corte y el pequeño número de instrumentos requierido hacen que ProTaper
sea la elección ideal para la práctica diaria.

Sistema Lightspeed.

El diseño, que se asemeja a los escariadores Gates Glidden,

incluye una punta piloto no cortante en la mayoría de los tamaños, una cabeza cortante de longitud
mínima y un vástago flexible redondo y liso de 23 o 24 mm de largo. Vienen en tamaños del número 20
al 110 incluyendo números intermedios como el num 22.5, el 27.5, etc. hasta el numero 60.
Estos instrumentos son operados por una pieza de mano eléctrica o a base de aire con un contrángulo
reductor de velocidad para una rotación de 750 a 2000 rpm.
Tanto el diseño como su modo de acción hacen que estos instrumentos sean totalmente diferentes de los
instrumentos endodónticos convencionales. Por esta misma razón los instrumentos Lightspeed no siguen
las normas estandarizadas de los demás instrumentos endodónticos.
Su uso de acuerdo con cada fabricante será descrito en la Unidad de Limpieza y Conformación en su
sección correspondiente.

114
Sistema Quantec.

Está compuesto por un juego de 10 instrumentos que se utilizan con algunas variaciones en función de la
anatomía del conducto radicular.
El primer instrumento es un perforador de orificios con una punta de 0.06 mm/mm.
Luego hay tres instrumentos que establecen la preparación apical hasta el número 25 con una punta de
0.02 mm/mm.
Los siguientes cuatro instrumentos tienen un tamaño apical del número 25, pero su punta es mayor (0.03,
0.04, 0.05, 0.06 mm/mm).

Estos cuatro instrumentos eliminan la dentina de manera tosca y acampanan el canal radicular.

Los restantes dos instrumentos tienen una punta estandar de 0.02 mm/mm, pero un tamaño apical de los
números 40 y 45.

115
Sistema PS
El sistema PS (Pineda System) consta de dos abridores de orificio correspondientes a los instrumentos 25
(rojo) y 45 (plata), el primero con conicidad 0.06 y el segundo 0.08 y con una longitud de 18 mm; cuatro
instrumentos Rapid Body Shapers (RBS) en dos longitudes 21 y 25 mm. sin conicidad, esto es, son
instrumentos cilíndricos con diámetros progresivos:
RBS 1= 0.61 mm
RBS 2= 0.66 mm
RBS 3= 0.76 mm
RBS 4= 0.86 mm
y seis instrumentos Pow-R con una conicidad de 0.02 que van en números del 20 al 55 en longitudes de
21 o 25 mm.

Para los abridores y limas Pow-R se recomienda una velocidad de 150 rpm y para los RBS una de 300
rpm
Todos estos instrumentos son fabricados con NiTi, tienen la punta modificada de Roane, son de forma
triangular y se dice que conforman el conducto sin tranportación y con seguridad ante la fractura de
instrumentos.

Sistema K-3.

Es uno de los sistemas más recientes que han aparecido en el mercado.

Fabricado como los demás con NiTi, dice tener ventajas en los siguientes puntos:
 Ángulo positivo de corte.
 Ángulo helicoidal variable.
 Plano radial ancho.
 Plano radial liberado.
 Mango reducido.
 Tercer plano radial.
 Diámetro variable en la zona cortante.
 Código de colores simplificado.
 Punta pasiva de seguridad.

Se presenta en longitudes de 21, 25 y 30 mm, en conicidades de 0.4 y 0.6 y en números del 15 al 60. El
sistema incluye dos abridores de orificio de 17 mm (08 y 10 de conicidad) y un medidor de gutapercha 06

116
6A. SECCIÓN: INSTRUMENTOS PARA OBTURACIÓN

Instrumentos para obturar el conducto radicular

La obturación radicular consiste en sustituir la pulpa viva o necrosada por sustancias que, además de
permitir un sellado lo más hermético posible del conducto radicular, sean inertes o antisépticas, bien
toleradas por el organismo y si es posible, que estimulen la reparación apical y periapical postratamiento
endodóntico.
Para la obturación, además de esos materiales y sustancias para la obturación se necesitan instrumentos
especiales, aparatos y diferentes recursos técnicos que se usan en el conducto radicular. (Leonardo, 292)

Los condensadores o atacadores y los espaciadores generalmente tienen mango largo de acero
inoxidable o bronce cromado, parecidos a los de instrumentos similares utilizados en operatoria dental.
Existen los atacadores y espaciadores de mango corto y se usan principalmente comoobturadores de
acción digital.
En los últimos años se han comercializado espaciadores y condensadores fabricados en níquel titanio.
Estos instrumentos son superiores en los conductos curvos ya que siguen fácilmente las curvaturas del
conducto y es menos probable que se deformen con el uso
Los condensadores (Pluggers, Condensers) son instrumentos metálicos delgados terminados en plano y
ligeramente cónicos, utilizados para condensar en forma vertical materiales de obturación en un conducto
radicular.
Estos instrumentos son denominados con frecuencia condensadores de Schilder y vienen en dos juegos,
largos para los dientes anteriores y más cortos para los posteriores.
En los tamaños menores, el espaciador y el condensador se usan con frecuencia de forma intercambiable.
Estos instrumentos se encuentran disponibles para uso manual y digital

Los instrumentos manuales son potencialmente peligrosos, puesto que la punta del extremo de trabajo
está desplazada respecto al eje largo del mango.
Este diseño origina fuerzas intensas de acuñamiento lateral en el extremo de trabajo si el instrumento no
se acciona con seguridad.
Por esta razón, resulta muy importante tomar en cuenta las dimensiones de los condensadores que se
anotan en las tablas que aparecen en esta misma página.
El riesgo de dañar verticalmente la raíz disminuye mucho con los espaciadores digitales.

117
Las medidas precisas de cada instrumento pueden verse en la siguiente tabla (Cohen 8-328):
Para dientes Diámetro en la punta Diámetro a 16 mm de Distancia de la punta a la
anteriores (mm) la punta curvatura
8 0.44 1.10 22.5
8½ 0.48 1.12 21.4
9 0.55 1.11 22
9½ 0.66 1.11 22.1
10 0.78 1.11 22.5
10 ½ 0.91 1.18 2.6
11 1.04 1.27 22.6
11 ½ 1.18 1.35 22.9
12 1.32 1.40 22.4

118
 Para dientes Diámetro en la Diámetro a 16 mm de Distancia de la punta a la
posteriores punta (mm) la punta curvatura
8 0.4 1.09 21.38
8½ 0.5 1.20 21.49
9 0.55 1.18 21.45
9½ 0.65 1.25 22.40
10 0.82 1.22 22.60
10 ½ 0.90 1.20 22.30
11 1.05 1.33 21.75
11 ½ 1.25 1.30 21.80
12 1.40 1.40 22.90
Los condensadores verticales digitales o de dedo (Finger Pluggers, Finger Condensers) son
instrumentos que tienen la parte activa en forma cilíndrica, punta plana y mango digital. Se utilizan para
la condensación vertical de la gutapercha o después del corte del exceso de material en la porción cervical
durante la obturación por condensación lateral de gutapercha. (Leonardo, 294)
En años recientes se han presentado los condensadores o espaciadores de níquel titanio, NiTi. En
conductos curvos, estos instrumentos muestran superioridad, porque siguen más fácilmente las curvaturas
de los conductos radiculares y son menos propensos a mostrar deformaciones durante su uso.

Los transportadores de calor se utilizan en la técnica de obturación de la compactación vertical.

Tradicionalmente los transportadores de calor son instrumentos con mangos similares a los
condensadores. Se utilizan para trasferir calor a la gutapercha en el conducto radicular y permitir el
desplazamiento apical y lateral del material.

119
Existen en el mercado instrumentos dobles que combinan un transportador de calor con un condensador.

Se han comercializado transportadores de calor eléctricos, como el Endotec (Caulk/Dentsply) y elTouch

N Heat (Analytic Technologies). Estos dispositivos tienen unos transportadores de calor que pueden
calentarse hasta niveles controlados. Algunos cuentan con varias puntas para diferentes aplicaciones
endodónticas.

Los espaciadores. (Cohen 9-262)

Los espaciadores dígito palmares (Spreaders)son instrumentos metálicos delgados y terminados en una
punta cilíndro cónica, ahusados, puntiagudos, con mango largo dígito palmar. Se emplean para condensar
lateralmente el material de relleno de los conductos radiculares abriendo espacio para colocar conos
auxiliares de gutapercha.
En los tamaños menores, el espaciador y el condensador se usan con frecuencia de forma intercambiable.
Estos instrumentos se encuentran disponibles para uso manual y digital.

120
Los instrumentos manuales son potencialmente peligrosos, puesto que la punta del extremo de trabajo
está desplazada respecto al eje largo del mango. Este diseño origina fuerzas intensas de acuñamiento
lateral en el extremo de trabajo si el instrumento no se acciona con seguridad.

La casa ROEKO, ofrece caja con espaciadores surtidos de acero inoxidable de números 20, 30, 40 y 50.
La casa PREMIER DENTAL PRODUCTS, ofrece sus espaciadores en acero inoxidable en tamaños D-
11, D-11T, 40S y 25S, así como también fabricados con aleación de níquel titanio en diversos tamaños y
diámetros. (Leonardo, 294)

Tamaños de conos de gutapercha accesorios recomendados para cada uno de los espaciadores
manuales (Cohen 8-327):
Espaciador Cono accesorio recomendado
D11TS, GP1, GP2, S20 Extra fine, o número 20
D11TS, D11T, GP3, S25 Fine o número 20 o 25
D11T, S3, W1S, W2S, S30, MA57 Fine o número 25
D11, S40, S50 Medium fine

Los espaciadores digitales o de dedo (Finger Spreaders), son vástagos metálicos cilindro cónicos
puntiagudos con mango de plástico. Son instrumentos extremadamente útiles para abrir espacio en
profundidad, donde se colocarán los conos auxiliares de gutapercha durante la obturación.(Leonardo, 292)

121
Los espaciadores digitales no tienen acero templado y por lo tanto son más blandos que los de mango
largo, dándoles mayor flexibilidad. Por lo tanto están indicados para obturar conductos curvos. (Walton
213)

La conicidad de los espaciadores varía entre los diferentes números. A más conicidad, mayor el espacio
requerido dentro del conducto radicular para facilitar la penetración.

122
Existen también espaciadores de níquel titanio. Su ventaja obvia sobre el acero es la mayor penetración en
conductos muy curvos. Así mismo, los espaciadores de níquel titanio sufren menor estrés en conductos
curvos en comparación con los de acero inoxidable. Su desventaja es la imposiblidad de precurvarlos, por
ejemplo, para uso en pacientes con limitado espacio interoclusal.

Resultado de investigaciones indica que muy pocos de los diámetros corresponden entre los espaciadores
de dedo y las puntas accesorias de gutapercha.
La distancia entre la punta del cono de gutapercha maestro, y el espaciador D-11 es mayor de 2 mm.,
mientras que los espaciadores de dedo estandarizados pueden ser insertados a 1 mm. de la punta del cono,
resultando en obturaciones más densas y homogéneas. (Beer 170)

El portapastas Léntulo (Cohen 8-544)

El portapastas léntulo es un pequeño instrumento espiralado para accionamiento mecánico utilizado para
llevar material de relleno o medicamentos a los conductos radiculares.
La espiral lentulo es un instrumento seguro si se usa correctamente. Debe ser operado girándolo hacia la
derecha (a favor de las manecillas del reloj tradicional) en la pieza de mano y jamás arrancarlo o
detenerlo dentro del conducto. Si se inicia o se detiene dentro del conducto cortará las paredes
dentinarias, fracturándose. Esta espiral acarrea la pasta hacia dentro del conducto de una manera efectiva.
Es necesario, sin embargo, que la espiral sea tan grande como sea posible introducirla al conducto, para
que la pasta que se proyecta sea apretada entre el instrumento y las paredes del propio conducto.
Es posible utilizar este instrumento manualmente con mayor seguridad y misma eficacia que la producida
en la pieza de mano.

Dentsply-Maillefer ofrece la mayor variedad de instrumentos Lentulo (denominados así en alusión a

Herny Lentulo, dentista que los diseñó).

123
Además de ofrecerse en cuatro diferentes diámetros también vienen en tres longitudes de 17, 21 y 25
mm. (Leonardo, 294)

Es necesario tener varias precauciones al utilizar este instrumento:

1. Existe el riesgo de extravasar el material de obturación.
2. Si se gira en el contrángulo, fácilmente tiende a fracturarse, por lo que es preferible utilizarlo con
los dedos.
3. Girar siempre en hacia la derecha (sentido de las agujas del reloj común). Si se gira hacia la
izquierda se incrustará en el diente haciendo inminente su fractura.

El compactador McSpadden (Cohen 8-561)

El compactador McSpadden llamado también Obturator, es un instrumento parecido a una lima Hedström
en el cual el espiralado está invertido.
El efecto de esto es dirigir el material hacia apical en lugar de oclusal al girar el instrumento en el sentido
de las agujas del reloj tradicional, hacia la derecha.

Se utiliza en las técnicas de relleno de conductos con gutapercha en que el calor de fricción generado
ablanda la gutapercha y las espiras dirigidas hacia apical la moldean en el sistema de conductos
radiculares. La temperatura requerida para reblandecer la gutapercha, se consigue cuando se alcanzan las
8,000 a 20,000 rpm.

El instrumento toma el nombre de su diseñador el Dr. John T. McSpadden:

La pinza portaconos
La pinza portaconos tiene una forma similar a la pinza de curación común en el armamentario de la
odontología general, con dos características distintas:
1. Un broche a la mitad del mango con objeto de mantener la pinza cerrada una vez activado. Los
conos de papel o de gutapercha se mantienen sujetas por la pinza independientemente de la
presión ejercida por los dedos del operador.
2. Los bocados de la pinza tienen una canaladura tanto en sentido del eje mayor de la pinza como
perpendicular, facilitando la adapatación del cono de papel o de gutapercha que se ha elegido.
Aunque no es instrumento indispensable para la obturación de conductos radiculares, resulta un
instrumento útil en la obturación y facilita el procedimiento.

124
La jeringa de presión (Pulpdent®)
El sistema le permite obturar primero el ápice, creando un sellado apical positivo, y luego controlar en
forma precisa la obturación del espacio restante en el conducto radicular.
Consiste en una jeringa metálica tanto en el barril como el émbolo. El barril contiene una rosca interna
que coincide con la rosca externa del émbolo que al conectarse producen una gran presión capaz de
inyectar materiales tan viscosos como cementos o materiales como Cavit, dentro de los conductos
radiculares.
Completan el equipo agujas que también se adaptan atornilladas al barril de la jeringa y que vienen
numeradas de acuerdo a las medidas estandarizadas de los instrumentos endodónticos.

125
UNIDAD 5. DIAGNÓSTICO EN ENDODONCIA

1ERA SECCIÓN GENERALIDADES:

Diagnóstico es una palabra que tiene su origen etimológico en el griego y más aún en la unión de tres
vocablos de dicha lengua. En concreto, es un término que está formado por el prefijo diag- que significa
“a través de”; la palabra gnosis que es un sinónimo de “conocimiento”, y finalmente el sufijo –tico que se
define como “relativo a”.

DEFINICIÓN.
Un tratamiento correcto se basa en un diagnóstico correcto; éste se basa sobre lo que se escucha, ve,
siente, observa y sintetiza.
La palabra "diagnóstico" literalmente significa discernir o reconocer una afección diferenciándola de
cualquier otra. Es el arte de distinguir o identificar una enfermedad.
Un diagnóstico es aquello que, en el ámbito de la medicina, está vinculado a la diagnosis. Este término,
a su vez, hace referencia a diagnosticar: recabar datos para analizarlos e interpretarlos, lo que permite
evaluar una cierta condición.
Normalmente, un procedimiento diagnóstico es sugerido ante la presencia de elementos o síntomas
anormales para determinadas situaciones de acuerdo a los parámetros comúnmente aceptados como
naturales. El diagnóstico puede aplicarse para ratificar o rectificar la presencia de una enfermedad, como
también para conocer su evolución en el caso de confirmarse la misma. El diagnóstico médico puede
resultar de diferentes tipos de análisis, algunos más simples y superficiales pero también de otros más
complejos y profundos, sobre todo en el caso de enfermedades de gravedad. En la mayoría de los casos,
para poder completarse un diagnóstico apropiado y certero, se debe contar con material extra, ya sean
pequeños instrumentos como complejas y sofisticados equipamientos médicos.
Más allá de lo que corresponde específicamente a la medicina, la noción de diagnóstico puede utilizarse
en el lenguaje coloquial como una especie de sinónimo de análisis o investigación. En este sentido,
también se puede realizar un diagnóstico escolar, un diagnóstico del funcionamiento de una empresa, de
un determinado tipo de aparato, etc. Cada uno de estos casos cuenta con un sistema propio de análisis y
evaluación de las características presentes, así como también con un particular modo de poner en práctica
el accionar requerido.
Indicios de diagnóstico.
Inicialmente, la metodología clínica del diagnóstico se inicia con la observación de los indicios, datos
clínicos que por sí solos, no definen ni establecen una enfermedad, pudiendo apenas sugerirla o indicar
una trayectoria a ser seguida. Ejemplo: un aumento que puede contener líquidos (quistes o edemas), o
contener material sólido (tumor benigno o maligno).
Entidad diagnóstica.
Por entidad se entiende el diagnóstico de una enfermedad determinada a través de datos clínicos
característicos. Las lesiones encuadradas en esta definición son los hemangiomas, cuyas características
específicas son: coloración, temperatura, respuesta a la compresión, etc., pudiendo aún citar a la caries
como una entidad, cuyo diagnóstico es eminentemente clínico, como también el afta la cual es posible
diagnosticar sin otros esámenes complementarios, después de una semana de evolución o menos.
Criterios de diagnóstico.
Cuando los datos clínicos son insuficientes para conformar la hipótesis de diagnóstico o en aquellos casos
en los que no podemos conformar una hipótesis debido a la escasez de sintomatología, se hace necesario
procedimiento clínicos que ayuden en la conformación de un diagnóstico provisional. Utilizamos, por
ejemplo, el proceso de raspado, en el caso de las lesiones blancas. Una área blanca con una zona
sobresaliente, puede sugerir la presencia de una lesión ulcerada, lo cual con frecuencia se presenta
recubiera por un amembrana, lo que no define necesariamente la lesión. Si al tratar de remover esta placa
blanca, no lo conseguimos, podemos orientar los exámenes complementarios hacia el grupo de las
lesiones hiperqueratósicas, entre las cuales se encuentran la leucoplasia y la hiperqueratosis. Otro método,
para este tipo de lesiones, es el de investigar el contenido de las ampollas a través de punciones.

CONDICIONES PARA LLEVAR A CABO EL DIAGNOSTICO:

1. Obtención de campo visual amplio.
2. Posición horizontal del paciente.
3. Operador colocado entre las 9 y 12.
4. Cavidad oral a la altura del corazón del operador
5. Iluminación de la zona.
6. Posición de la cabeza del paciente controlada con movimientos del cuello.
7. Visión directa coadyuvada con visión indirecta.

126
CONDICIONES PARA CALIFICAR UN MÉTODO DIAGNÓSTICO
Cualquier clínico que utiliza un método diagnostico debe saber que tan efectivo es dicho método, para
que pueda darle el peso adecuado que de como resultado su criterio clínico decisivo. Una medida objetiva
de un método diagnóstico particular debe demostrar su confiabilidad y validez, así como las
características operativas en términos de sensibilidad y especificidad. Estas características no son
métodos usados con propósito de diagnóstico sino que se refieren a la calidad del método diagnóstico en
sí mismo.
La confiabilidad es equivalente a la repetibilidad o reproducibilidad. Un método diagnóstico es
confiable si da el mismo resultado, dentro de rangos aceptables, en mediciones repetidas de la misma
variable. La confiabilidad está relacionada con la precisión de un procedimiento, esto es, el grado de
variación del rango que ocurre durante la medición de un valor constante. Un procedimiento confiable es
uno que es consistente, estable y fiable con un mínimo de error.
En un nivel conceptual básico, la validez de un método diagnóstico es el alcance que mide lo que dice
medir, aunque conceptos más inovadores de validez son mucho más amplios. Actualmente, está siendo
más común considerar la validez como un proceso continuo, con la validez como una propiedad dada no
solo por un proceso dado sino también por su interpretación y los usos para los que las mediciones serán
empleados. Inherentemente en esta visión más reciente se incluye el concepto de que mucho de la validez
de un procedimiento reside en sus consecuencias o los efectos que provoque en los individuos a los que se
aplica, así como en los programas, instituciones y sociedad.
La sensitividad y especificidad son dos características operativas que indican la exactitud y precisión de
un procedimiento diagnóstico, esto es, su habilidad para identificar correctamente aquellos individuos con
o sin la enfermedad o condición que se presume.
Cuando los resultados de un método diagnóstico son comparados con los resultados de un patrón de oro o
criterio estandar (como sería un procedimiento clínico objetivo como la radiografía en caso de una lesión
cariosa o un examen histológico), puede haber cuatro resultados posibles:
 Positivo verdadero: cuando el resultado del procedimiento indica que el paciente tiene la
enfermedad y este resultado ha sido confirmado por el patrón de oro
 Positivo falso: cuando el resultado del procedimiento indica que el paciente tiene la enfermedad
pero el patrón de oro indica que la enfermedad está ausente.

True positive (TP), whereby the procedure results indicate that the person has the disease, and this
assessment is confirmed by the gold standard.
 False positive (FP), whereby the procedure results indicate that the person has the disease, but
the gold standard indicates that the disease is absent.
 False negative (FN), whereby the procedure results indicate that the person does not have the
disease, but the gold standard indicates that the disease is present.
 True negative (TN), whereby the procedure results indicate that the person does not have the
disease, and this assessment is confirmed by the gold standard

UN BUEN INVESTIGADOR DEL DIAGNÓSTICO DEBE POSEER: (Ingle 5, 205)

De todos los recursos diagnósticos imporantes, el arte de escuchar es el más subestimado. El escuchar con
cuidado y atención permite establecer empatía entre paciente y dentista, comprensión y confianza. Tal
relación también mejora la confianza en el paciente como informante.
 Conocimientos. En principio, el dentista deberá confiar en sí mismo, más que en el laboratorio.
Esto incluye el familiarizarse con todas las causas bucofaciales locales del dolor, así como las
variadas cauasa generales, neurógenas y psicológicas. Deberá tener presentes los múltiples
cambios físicos, perceptuales, emocionales y de comportamiento desencadenados por el dolor
crónico. Ha de saber que el dolor constante y abrumador puede afectar el funcionamiento de
diversos órganos del cuerpo. El clínico sagaz recabará datos sobre el paciente y su problema a
través de una historia clínica y un examen clínico minuciosos.
Entre los conocimientos es preciso mencionar también la imporante cualidad de saber cuándo y
dónde remitir al paciente para alguna interconsulta adicional. A veces es remitido porque el
examinador ha agotado sus conocimientos y requiere ayuda para el diagnóstico. El
reconocimiento de sus limitaciones y falibilidad es también una cualidad importante del
dentista.
 Interés. Deberá interesarse mucho por el paciente y su problema y dar pruebas de este interés
tratado al paciente con paciencia y comprensión. Si esta actitud no le es natural, el dentista
prestará un mejor servicio remitiendo al paciente con otro facultativo.
 Intuición. Denominado también "sexto sentido" o percepción de la verdadera base del problema
o la presencia de lo inaudito. Esta habilidad, que en ocasiones permite un diagnóstico
instantáneo, se desarrolla mediante la experiencia amplia con problemas de dolor que plantean
diagnósticos poco usuales y múltiples.

127
  Es la intuición la que dice al dentista cuándo el paciente está ocultando datos importantes o no
está diciendo toda la verdad. Avisa al examinador cuando un paciente "sabe demasiado", esto es
conoce todas las palabras y síntomas relacionados con determinada afección.
 Curiosidad. Es necesario sentir o desarrollar una curiosidad natural con respecto al paciente y su
afección, a fin de conservar la perseverancia para llegar a un diagnóstico. Sicher comparaba el
diagnóstico dental con las acciones de un buen detective. Medawar describe el diagnóstico como
el empleo del sistema hipotético-deductivo.
 El dentista al que aburren los minuciosos métodos de diagnóstico nunca tendrá la curiosidad de
hurgar un poco más profundo, sonderar un poco más, preguntar lo insólito.
 Paciencia. El diagnóstico de un dolor raro puede requerir horas, días y aun meses. Algunos
pacientes se quejan de dolor de origen extraño habiéndolo padecido durante años, por lo que no
puede esperar establecer un diagnóstico en cuestión de minutos.
 Una vez más, si el dentista no está dispuesto a sacrificar el tiempo necesario, se recomienda
remitir al paciente para su diagnóstico.
 Sentido. El dentista competente para el diagnóstico deberá poseer la astucia para comprender lo
que le revelan sus sentidos. Ante todo tiene la voz para preguntar y oídos para escuchar, ojos
para mirar y manos para tocar y palpar. Señala Friedman "es necesario aprender a escuchar con
el tercer oído y mirar con el tercer ojo".
 Sin embargo, lo que controla estos sentidos es la mente, y si ésta no indaga y luego razona o no
ha acumulado los conocimientos necesarios para averiguar y por último analizar-sintetizar, los
sentidos serán inútiles. La mente deberá enumerar las posibles causas del dolor y después
descartando una por una hasta llegar al diagnóstico correcto.
Coniecturalem artem esse medicinam. La medicina es un arte adivinatorio. (Aulus Conrnelius Celsus, ca.
25 a. C. - 50 d. C., enciclopedista romano)

DIFERENTES DIAGNÓSTICOS SEGÚN KUTTLER

1. Parcial. Basándose en un solo dato obtenido se puede formular un diagnóstico parcial de cierta
utilidad, eso sería el ojo clínico. Pero el ojo clínico da una visión parcial del enfermo, muy
peligrosa para su futuro. El diagnóstico no es un chispazo luminoso que nos inspira la colocación
de una etiqueta, más bien es un resumen del problema o problemas del enfermo (Senra, 38)
2. Integral. Ver al individuo, en este caso la boca, el diente, como un todo.
3. Provisional. Se aplica en situaciones de duda, cuando un médico presume que la persona
presenta los criterios para un determinado trastorno, pero no cuenta con la suficiente información
como para afirmarlo
4. De presunción.
5. Diferencial. Implica distinguir un trastorno de otros que cuentan con características de
presentación similares
6. Urgente. urgir: Instar o precisar a su pronta ejecución o remedio. (DRAE)
7. Inmediato o patognomónico. Que caracteriza y define una determinada enfermedad.
8. Postoperatorio. Realizado después de alguna maniobra terapéutica
9. Pospuesto. Dejar de hacerlo momentáneamente, con idea de realizarlo más adelante

DIFERENTES DIAGNÓSTICOS SEGÚN GROSSMAN

1. Diagnóstico clínico: si se logró exclusivamente a través de los síntomas y del examen objetivo
del paciente. Incluye ciertos medios de examen como inspección, palpación, etc...
2. Diagnóstico de laboratorio: sí fue auxiliado por exámenes de laboratorio. Incluye biopsia, tests
bioquímicos, etc.
3. Diagnóstico diferencial: consiste en identificar una enfermedad comparando síntomas similares
de dos o más enfermedades.
4. Diagnóstico por exclusión: consiste en reconocer una enfermedad eliminando otras con síntomas
semejantes.

Kuttler enumera l8 medios de diagnóstico en endometaendodoncía

1. Anuncio del paciente.
1. Primeras impresiones.
2. Tribuna libre,
2. Interrogatorio.
3. Inspección
4. Percusión.
1. Dolor.
2. Sonoridad
5. Movilidad.
6. Exploración con instrumentos especiales.
128
 7. Palpación.
8. Examen roentgenológíco.
9. Prueba eléctrica de sensibiIidad pulpar
10. Pruebas térmicas.
11. Prueba del corte dentinario
12. Prueba anestésica.
13. Punción exploradora.
14. Cateterismo fistular .
15. Transiluminación
16. Exámenes de laboratorio.
17. Generales .
18. Especiales.
1. Bacteriológicas.
2. antibiograma.
3. histológicos (biopsia) .

VITALIDAD PULPAR
vitalidad. (Del lat. vitalĭtas, -ātis). 1. f. Cualidad de tener vida. (DRAE)
La valoración del estado salud-enfermedad de la pulpa es un procedimiento diagnóstico crucial en la
práctica de la odontología. Dicho estado ha sido conocido tradicionalmente, dentro de la comunidad
odontológica como "vitalidad", término que ha sido objetado por el Dr. José Agustín Zerón y Gutiérrez de
Velasco debido a que argumenta, correctamente, que la vitalidad también es aportada por el ligamento
periodontal.
Sin embargo, insisto, aquí tratamos con la vitalidad "pulpar" y no "dental" que, efectivamente, sería
incorrecta. La vitalidad pulpar se refiere al estado no necrótico de la pulpa dental, sin que necesariamente
sea sinónimo de salud.
Los métodos de rutina de vitalidad pulpar están sustentados en la estimulación de las terminaciones
nerviosas y por lo tanto no dan información directa sobre la circulación sanguínea dentro de la pulpa.
Estos métodos incluyen los de estimulación térmica, y la estimulación dentinaria directa o eléctrica. Estos
métodos tienen potencial para provocar molestias o hasta dolor y resultados inadecuados, por lo que una
sola prueba, por si misma, no será suficiente para establecer un diagnóstico exacto.
Estudios recientes han demostrado que la circulación sanguínea es el factor que puede determinar con
mayor exactitud el estado de la vitalidad pulpar puesto que ofrece una determinación objetiva entre la
necrosis y el tejido vital. Hasta el momento los métodos para evaluar la circulación se encuentran entre
aquellos en período de investigación, pero es necesario conocerlos para poder incorporarlos a la práctica
cotidiana tan pronto sea posible.
El paciente debe ser instruido para responder a los métodos de. diagnóstico mediante el levantamiento de
la mano izquierda al percibir molestia o dolor. El grado de altura así como la velocidad con que la
levanta pueden ser datos importantes en el establecimiento del diagnóstico

DESCRIPCIÓN DE 33 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO ÚTILES EN ENDODONCIA:

Los métodos para determinar la vitalidad de la pulpa se marcarán con (V). Los métodos de aplicación
rutinaria en la práctica dental serán señalados con (R) y los que están a nivel de investigación con (I)

I. HISTORIA DENTAL ENDODÓNTICA (R) (V)

El diagnóstico es un proceso que comienza con la anamnesis en la cual el enfermo nos cuenta muchas
cosas que le atormentan; pero sólo algunas son realmente importantes para obtener un diagnóstico. La
cualidad profesional que le permite al médico caminar por el trayecto más idoneo para alcanzar un buen
diagnóstico es el criterio clínico. El criterio clínico permte identificar cuales son los síntomas más
importantes para el diagnóstico. (Senra, 39)
Ningún dato clínico o de laboratorio aisladamente es suficiente para establecer un diagnóstico definitivo.
Hay que valorar las causas de falsos positivos y falsos negativos. (Senra, 39)
Se usa para determinar :
1. Tratamientos previos que pueden afectar al estado actual de la, pulpa. Es decir, restauraciones
profundas, o una técnica de sellado pulpar
2. Historia de traumatismos o lesiones.
3. Consultas o tratamientos periodontales u ortodóncicos realizados
4. Cualquier respuesta desfavorable que el paciente pueda haber sufrido en tratamientos dentales
previos, es decir, alergias a drogas, medicamentos o anestésicos .
5. El estado de radio lucidez a través de comparaciones con radiografías previas
Tanto la historia dental como el motivo de la consulta son informaciones subjetivas que el dentista puede
obtener del paciente. Las demás exploraciones o métodos son informaciones objetivas que el operador
investiga
129
Semiología del dolor
El dolor como síntoma subjetivo e intransferible es el signo de mayor valor interpretativo en endodoncia.
El interrogatorio debe ser metódico y ordenado, especificando los factores que siguen:
 Lugar: el paciente puede señalar con precisión y exactitud el diente que dice dolerle, otras veces
manifiesta dudas entre varios y en ocasiones el dolor lo describe en una región más o menas
amplía.
 Irradiación: Otras veces pueden existir sinalgias dentarias del mismo maxilar o del opuesto,
dentomucosas, y dentocutáneas, así como dolores reflejos o referidos, sinusales, oculares,
auditivos y cefalalgias.
Glíck cita las siguientes posibles irradiaciones:
A. Dientes inferiores a zonas de cabeza especificas:
o Los incisivos, caninos premolares provocan dolor referido a la zona mentoniana.
o Los dos .primeros molares, al oído y ángulo mandibular.
o El tercer molar, al oído v región superior.
B. Dientes superiores a zonas de la cabeza especificas:
o Los incisivos a la región frontal.
o Los caninos y primeros premolares a las zonas nasolabial e infraorbitaria.
o El segundo premolar, a la zona temporal y maxilar superior.
o Segundo y tercer molar, al maxilar inferior y ocasionalmente al oído.
C. Dientes inferiores a otros dientes:
o Los premolares a los tres molares superiores.
o Los molares al primer premolar inferior.
D. Dientes superiores a otros dientes:
o Los caninos a los premolares y molares superiores y a los premolares inferiores.
o El segundo premolar, a los premolares inferiores y ocasionalmente al oído.

 Antigüedad: dependiendo del periodo que lo sufra, podremos ubicar su importancia y gravedad.
 Continuidad o periodicidad: hay dolores que manifiestan un lapso temporal.
 Frecuencia: si lo ha presentado varias veces y en cuanto tiempo o si es la primera vez.
 Naturaleza (tipo o carácter)
o Opresivo, constrictivo: como si alguien comprimiera
o Cólicos: con exacerbaciones, característico de vísceras huecas.
o Punzante: sensación de puñalada. Dolor pleurítico
o Quemante o urente: sensación de ardor que quema (herpes zoster).
o Gravativo: sensación de pesadez
o Pulsátil: es rítmico, asociado al pulso, algunas cefaleas, abscesos.
o Lancinante, el de la neuralgia
o Terebrante: como si se taladrara
o Sordo, no muy intenso, continuo (algún período de alguna neoplasia)
 Evolución
 Aparición
o Espontáneo: en reposo absoluto, despertando, durante el sueño, en reposo relativo,
apareciendo durante la conversación o lectura
o Provocado , por ingestión de alimentos o .bebidas frías o calientes; por la penetración
de aire ambiental; por alimentos dulces o salados; presión alimentaria, por succión de
la cavidad o durante el cepillado; al establecer contacto con el diente antagonista, por la
presión lingual o al ser golpeado con cualquier objeto; al cambiar de posición.
 Intensidad: se refiere a la magnitud del dolor, se solicita al paciente que lo refiera en una escala
de 10 ptos, donde 10 es el máximo de intensidad.
 Inicio: cuando comenzó y como se inicio, lo hizo progresivamente o fue intenso desde el
comienzo.
 Circunstancia de aparición: estaba en estado de reposo, en actividad física, o después de la
ingesta de alimentos, sin relación con la ingesta, frente un estado de stress, etc.
 Evolución: se mantuvo inalterable, ¿después de alcanzar un máximo, disminuyo? ¿aumento?
Disminuyó y luego aumento, etc. Posibles relaciones de estas variaciones con posiciones.
 Factores que lo modifican: esta relacionado con la evolución, las modificaciones se relacionan
con posiciones (posición antálgica)?, con la ingesta de medicamentos?, alimentos?, después de
cuánto tiempo?
 Síntomas concomitantes: Palidez, sudoración, vómitos, etc. Pueden estar relacionados con la
causa del dolor o ser provocado por el dolor mismo.

130
2DA SECCIÓN MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO EN ENDODONCIA:

 Los métodos para determinar la vitalidad de la pulpa se marcarán con (V). Los métodos de
aplicación rutinaria en la práctica dental están señalados con (R) y los que están a nivel de
investigación con (I)
 Arbitrariamente clasificados, pero con fines didácticos clínicos, se añade también la letra (D) si
el método que se trata es primordialmente Dental, esto es, se aplica, refiere y tiene valor en los
dientes del paciente; se añade la letra (P) si son primordialmente Periodontales
II. EXAMEN VISUAL (R)
 Dientes: Diferencias del color normal, cambios de translucencias, presencia de dentina expuesta
(erosión, atrición, lesión cariosa). presencia de materiales de obturación fracturas parciales de
corona, reparaciones prostéticas, falta de dientes. estado general oral.
 Encía: cambios de coloración, inflamación, cambios estructurales (textura, firmeza, tamaño,
posición, etc)
 Otros tejidos blandos: mucosa oral, paladares duro y suave, lengua, piso de boca.
 Relación oclusal: estática,:en movimiento.

III. PERCUSIÓN (R, P)

 Es el acto de golpear suavemente un diente con un instrumento plano, tanto en incisal u oclusal
como en labial o lingual.
 En la prueba de percusión se está evaluando el estado de salud - enfermedad del ligamento
periodontal.

IV. PERCUSIÓN AUDITIVA (Auscultación) (R)

 Es el uso del oído para determinar condiciones patológicas. Puede ser usado en fracturas y
enfisema donde sonidos crepitatorios son oídos con el estetoscopio. Enfermedades de la
articulación temporomandibular también pueden dar sonidos especiales. Algunos investigadores
afirman que al percutir los dientes despulpados, se oye un sonido opaco diferente de los dientes
sanos. Asimismo los dientes que involucran el seno maxilar se supone que dan un sonido más
brillante. Los dientes anquilosados producirían también un sonido más opaco que los que
tienen un ligamento periodontal sano. Sin embargo, el uso de la percusión auditiva es tan
subjetivo que no puede ser confiable.

V. MOVILIDAD (R, P)
Se utiliza para determinar el grado de fíjacíón del diente a su alvéolo (o alveolo). Evalúa los tejidos de
soporte del diente.
La movilidad de un diente puede tener las siguientes causas:
1. Periodontitis apical aguda.
2. Enfermedad periodontal.
3. Absceso apical agudo, o exacerbación aguda de un proceso crónico y celulitis.
4. Fractura coronaría o radicular.
5. Lesiones óseas.
6. Traumatismo.
7. Terapia ortodóntica.
8. Hábitos linguales.

PALPACIÓN (R)
Es un procedimiento en el que se utiliza la presión de la yema de los dedos para determinar la
consistencia de los tejidos y la extensión de las lesiones. Existe la palpación intraoral y extraoral en el
diagnóstico endodóncico.

VI. PALPACIÓN EXTRAORAL (R)

1. consistencia y extensión del crecimiento de los nódulos linfáticos (ganglios submaxilares,
submentonianos, paratiroideos, cervicales). Los ganglios por inflamación son normalmente
suaves, dolorosos y no fijos en el tejido subyacente, mientras que los ganglios tumorosos son
indoloros, duros y fijos.
2. Espasmos musculares
3. Fracturas maxilares
4. Disfunción de la articulación temporomandibular
5. Dolor neurológico.
6. Sinusitis. Zonas dolorosas con palpación en el área infraorbital o supraorbital

131
VII. PALPACIÓN INTRAORAL (R)
1. Lesiones. Tamaño, firmeza relativa y adherencias
2. Sensibilidad apical.

PRUEBAS TÉRMICAS (R, V, D)

Estas pruebas son utilizadas para detectar desviaciones del diente sospechoso de los dientes que se
utilizan para control, ya sean colaterales o de diferente arcada. Son de dos tipos, frío y calor. Por la
importancia de esta prueba, se revisa con detalle en la sección de Pulpitis de estas NOTAS DE
ENDODONCIA, tambien.
El método de prueba pulpar ideal, debería ser tal, que ofreciera un resultado del estado del tejido pulpar
con características de simple, objetivo, estandarizado, reproducible, no doloroso, no dañino, preciso y
económico.

A pesar de que las pruebas térmicas (frío y caliente), evalúan la sensibilidad, en realidad se llevan a cabo
con fines diagnósticos diferentes.
La respuesta positiva al frío, generalmente indica una pulpa vital, independientemente de si la pulpa está
sana o enferme. En contraste, una respuesta positiva al calor sugiere una pulpa o región periapical
enferma que puede requerir algún tratamiento endodóntico.

VIII. FRÍO (R, V, D)

La prueba aplicando frío causa contracción del líquido intratubular dentinario, resultando en el
desbordamiento del líquido fuera de los límites tubulares. Este rápido movimiento da por resultado
"fuerzas hidrodinámicas" que actuan sobre las fibras nerviosas Aδ dentro del complejo pulpar causando
un dolor agudo que permance durante toda la prueba clínica.
El frío se aplica en una variedad de formas, cuya diferencia fundamental es la temperatura que se aplica.
Un método simple de aplicar el frio es mediante un lápiz de hielo en una gasa que se recarga sobre la
pared bucal y comparando la respuesta con un diente control. Este lápiz de hielo se fabrica rellenando un
popote plástico con agua y manteniéndolo vertical en el congelador.

Se aplica en forma de aire frío, hielo, cloruro de etilo, impulsos eléctricos (Union Broach) o en nieve de
dióxido de carbono (hielo seco).
El hielo común (0°C) en forma de lápiz se aplica sobre la cara vestibular de los dientes. El cloruro de etilo
se aplica directamente o en una torunda de algodón. El aire comprimido en contra de la superficie
dentaria así como la nieve de dióxido de carbono (–78°C). Como se hace con otras pruebas, se emplea un
diente contralateral o cercano con fines de comparación y control. Al igual que con otras pruebas es
necesario probar un diente sano contralateral.

132
Otras formas son: el cloruro de etilo (–5°C) impregnando una torunda de algodón, lo que resulta en
formación de cristales de hielo antes de la aplicación sobre el diente; el diclorodifluorometano (DDM), (–
50°C) es un refrigerante comprimido, que puede ser rociado sobre una torunda de algodón. Más
recientemente han aparecido en algunos países, rociadores sin clorofluorocarbones sin afectación a la
capa de ozono.

El Endo Cold Spray fabricado por Henry Schein es uno de los ecológicamente amigables (sin
clorofluorocarbones).

Se vende con un aroma de vainilla fresca y es fácil de usar. Produce un enfriamiento de-26.2°C, no
requiere refrigeración y no es inflamable.

El Endo Ice fabricado por Hygienic, se prefiere usarlo en torundas de algodón grandes para aplicarlo en
las superficies dentarias y en pequeñas torundas para márgenes de coronas protésicas y áreas de resorción.
No se aconseja rociarlo directamente sobre el diente porque puede causar líneas de fractura en el esmalte.
IX. CALOR (R, V, D)
Se utiliza en forma de aire, agua caliente, un bruñidor caliente, gutapercha caliente, gutapercha caliente en
un bruñidor o un probador térmico eléctrico (Parkell).
El calor se aplica al diente, primero en el borde incisivo u oclusal y luego en otras caras. El calor excesivo
debe ser evitado puesto que puede causar daño pulpar.

Estos métodos pueden dar tanto calor como para estimular las fibras C y producir dolor que puede
permanecer hasta por 2 a 4 segundo. Es importante usar el calor de manera cauttelosa para evitar daño al
tejido pulpar.

133
Algunos autores continúan recomendando el uso de gutapercha en barra. Este material es calentado y
luego se aplica sobre la superficie dentaria. Aunque se reconoce como un tanto pegajoso, este material
sigue siendo una manera económica para hacer la prueba al calor. La superficie del diente debe estar
lubricada para prevenir que el material se adhiera al diente aunque no es difícil despegarlo. Siempre es
necesario tener a la mano un trozo de gasa para retirar la gutapercha en barra rápidamente del diente si la
sensación dolorosa permanece.
Ocasionalmente (con coronas, por ejemplo) es necesario aislar individualmente los dientes con dique de
hule y probarlos si se utiliza agua o aire para evitar que el resultado sea el de varios dientes.

X. PRUEBAS ELÉCTRICAS DE SENSIBILIDAD PULPAR (VITALOMETRÍA) (R, V, D)

Las pruebas eléctricas pulpares han sido utilizadas por más de un siglo y continúan en la práctica dental
cotidiana en todo el mundo.
El diagnóstico sobre la salud pulpar y el dolor dental relacionado con la pulpa, es problemático y puede
llevar a dificultades en la planeación del tratamiento.
Indeed, the dental profession is yet to establish a simple and reliable method to diagnose diseases of the
dental pulp. The ideal pulp test method should provide a simple, objective, standardized, reproducible,
nonpainful, noninjurious, accurate and inexpensive way of assessing the condition of the pulp tissue
(Chambers 1982). In endodontics, pulp testing may involve thermal and electric pulp testing (EPT). These
tests are also defined as sensibility tests, as they assess whether there is response to a stimulus. „Pulp
vitality‟ implies blood supply, which thermal and electric tests do not confirm. Further information when
attempting to diagnose the condition of the pulp may come from appropriate radiographs, blood flow tests
such as laser Doppler flowmetry if available, preparation of test cavities and anaesthetic tests. However,
none of the current pulp testing methods meets all criteria.

Electric pulp testing is based on stimulation of sensory nerves, and requires and relies on subjective
assessments and comments from the patient. These can lead to false-positive and false-negative results.
Nevertheless, EPT remains an important aid, and when properly used, it is a safe clinical test that can
provide useful information regarding health and disease
Key factors in pulp testingare the thickness of the enamel and dentine and the number of nerve fibres in
the underlying pulp. Lilja (1980) found that the highest concentration of neural
elements was in the pulp horn region. A progressive decrease in the number of nerve fibres in the cervical
and radicular areas was observed Presumably the direction of the dentinal tubules is also important in
establishing pulp test responses in various parts of the tooth crown. The dentinal tubules run an almost
straight course from the incisal edge of anterior teeth to the pulp horn. Elsewhere in teeth the course of
tubules is somewhat curved and resembles an „S‟ shape.
Because it is principally the fluid in the tubules that conducts electrical impulses from the pulp tester
electrode to the pulp, the shorter the distance between the electrode and the pulp, the lower the resistance
to the flow of current
Se han utilizado cuatro tipos de corriente: alta frecuencia, baja frecuencia, farádica y galvánica. El tipo de
vitalómetro más común es el portátil transistorizado operado con baterías.

While EPT is a valuable test in general and specialist endodontic practice, no single technique can
reliably interpret and diagnose all pulpal conditions. Cold testing and EPT may accurately diagnose pulp
vitality in over 80% of cases. Careful collection of patient history concerning the problem tooth and
examination of appropriate radiographs are also essential. The shortcomings of EPT, especially in the
case of immature and concussed teeth, must be understood. Careful consideration of the patient, tooth
isolation and the responses given by control teeth are also necessary.
Por la importancia de esta prueba, se revisa con detalle en la sección de Pulpitis de estas NOTAS DE
ENDODONCIA, también.

134
X. PRUEBAS ELÉCTRICAS DE SENSIBILIDAD PULPAR (VITALOMETRÍA) (R, V, D)
Uso:
Utilización para los aparatos que cuentan con un reóstato o dial con graduaciones del 0 al 10:
 Como se hace con otras pruebas, se emplea un diente contralateral o cercano con fines de
comparación y control.
 El diente que se va a probar debe estar aislado y seco. La punta de la pieza de mano del
vitalómetro se humedece con pasta para electrodos o pasta de dientes para servir de medio de
conducción y se aplica sobre la cara labial, incisal, oclusal, palatina o lingual. La punta del
aparato no debe ser colocada sobre restauraciones metálicas ni otras restauraciones para que la
respuesta no sea errónea.
 Una vez contactado el diente, el aparato se acciona con el dial en 0, en pulsaciones aisladas
incrementando la numeración de uno en uno hasta que el paciente perciba un ligero dolor en el
diente. Es conveniente repetir la prueba dos o tres veces.
Se considera que la prueba es adecuada para determinar la vitalidad o su ausencia en dientes permanentes
maduros (no es posible distinguir entre enfermedades específicas de la pulpa) con algunas excepciones
que se explican a continuación. Los dientes permanentes jóvenes pueden dar respuestas erráticas.
Limitaciones de las pruebas eléctricas.
1. La pulpa puede responder diferente de acuerdo con el estado emocional del paciente. Puede
haber variación también cuando el paciente está administrándose sedantes, antidepresivos o
analgésicos.
2. En dientes multirradiculares, pueden haber dos conductos sin pulpa y otro con pulpa vital, lo
cual daría una respuesta positiva con el probador. En este caso uno debería probar cada conducto
colocando la punta de trabajo sobre cada cúspide, lo cual a veces no es fácil.
3. Los dientes con capas gruesas de dentina secundaria o reparativa pueden bloquear los impulsos y
suministrar respuestas negativas falsas.
4. Las pulpas necróticas por licuefacción, los dientes con lesiones periapicales y necrosis por
licuefacción y los dientes con pulpitis parciales pueden dar respuestas positivas.
5. Inmediatamente después de un traumatismo agudo, un diente puede no registrar respuesta
eléctrica y posteriormente cambiar a una respuesta positiva. Lo mismo puede suceder después de
un tratamiento ortodóncico reciente. Esto se debe a un daño neuronal sin daño vascular
concomitante.
6. Los dientes inmaduros frecuentemente dan una respuesta negativa o tardía al estímulo eléctrico.
7. Los hallazgos con los probadores eléctricos no pueden ser comparados con diferentes aparatos.
Si las baterías están bajas las respuestas pueden ser tardías.
8. En pacientes con marcapasos, el uso de vitalómetros puede afectar su funcionamiento.
9. El vitalómetro puede actuar como un irritante y contribuir al desarrollo de una pulpitis, aunque
esto no ha sido totalmente comprobado.
10. Aún sin contaminación de saliva, es posible obtener una respuesta vital sólo con estimulación del
ligamento periodontal.

XI. PRUEBA DEL CORTE DENTINARIO (R, V, D)

Esta prueba consiste en tallar, sin anestesia, una pequeña cavidad en una restauración existente o en
aquellos casos que por una gran cantidad de dentina secundaria o reparativa, otros medios diagnósticos no
dan resultado. Se utiliza también cuando la extensión de la restauración de un diente no permite otra
prueba.

XII. PRUEBA ANESTÉSICA (R)

En esta prueba se inyecta un agente anestésico local en varios sitios del maxilar. Se utiliza por ejemplo,
en casos cuando la irradiación del dolor impide al paciente localizar el dolor en el maxilar superior o
inferior. Por lo tanto, es indispensable, para la aplicación de este método que el paciente presente dolor al
momento de realizarla. Es una prueba que a diferencia de las demás, no sólo no provoca dolor sino que lo
elimina.

XIII. PRUEBAS PARA EL DIENTE FRACTURADO (R, D)

1. Prueba oclusal. Se utiliza un pequeño bolín metálico o aplicador de madera. (Aunque este
método es sugerido por varios autores, es preferible separar los fragmentos con la yema de los
dedos de operador para no correr el riesgo de provocar una fractura iatrogénica. N. del R.)
2. Prueba con yodo. Utilizando tintura de yodo al 10% se pigmenta la fractura (no realizar esta
prueba en dientes donde estéticamente causamos una decoloración iatrogénica. N del R.)
3. Transiluminación.

135
XIV. BIOPSIA (R)
Es el proceso de remover quirúrgicamente una lesión para el estudio histopatológico de secciones de la
lesión. Un ejemplo es el uso de la biopsia de la pulpa dental para el diagnóstico de enfermedades
sistémicas, como sería la búsqueda de gránulos de sulfatos en las fibras nerviosas para el diagnóstico de
leucodistrofia metacromática.

XV. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA DEL FLUIDO DEL CONDUCTO RADICULAR (R)

Es un sustituto no invasivo de la biopsia clásica, también se denomina citodiagnóstico, es fácil, rápido y
cómodo, pero no sirve para sustituir una biopsia cruenta.
La toma se realiza con un escobillón que se pasa sobre la zona sospechosa o con un leve raspado de las
zonas superficiales mediante una espátula.
También se usa para el diagnóstico diferencial entre quistes radículares y granulomas. El liquido se tiñe
con el método de Papanicolau buscando células epiteliales que serían consistentes con el diagnóstico de
quiste. Desafortunadamente esta prueba no es absoluta puesto que existe la posibilidad de que los
granulomas tengan epitelio.

XVI. EXAMEN MICROBIOLÓGICO DEL CONDUCTO RADICULAR (R, D)

El exudado del conducto radicular, tractos fistulosos drenando o inflamaciones fluctuantes, pueden servir
para tinciones de Gram, pruebas de cultivo, antibiogramas y frotis para microscopía de fase.
La tinción de Gram es usada para clasificar bacterias sobre la base de sus formas, tamaños, morfologías
celulares y reacción Gram (color). A nivel del laboratorio es útil como test para un rápido diagnóstico
presuntivo de agentes infecciosos, tanto en muestras como en cultivos en crecimiento, y adicionalmente,
sirve para valorar la calidad de la muestra clínica. Las bacterias se tiñen gram positivas (+), gram
negativas (–) o no se tiñen debido a sus diferencias en la composición de su pared y arquitectura celular

XVII. CATETERISMO FISTULAR (SONDEO DEL TRAYECTO FISTULOSO,

FISTULOGRAFIA) (R)
Una sonda radiopaca tal como un cono de gutapercha o de plata se introduce a través de la apertura de la
fístula hasta encontrar cierta resistencia. Posteriormente se toma una radiografía y el diente o la causa del
trayecto fistuloso es localizado. Por la importancia de esta prueba, se revisa con detalle en la sección del
Absceso Alveolar Crónico de estas NOTAS DE ENDODONCIA.

XVIII. MODELOS DE ESTUDIO (R)

Cuando se utilizan en el diagnóstico endodóncico son los fines siguientes:
1. Ayudar a la evaluación de lo estratégico y el valor estético de un diente
2. Dar una idea de la salud periodontal.
3. Determinar si el diente en cuestión está en oclusión traumática o normal.

XIX. REGISTRO DE MORDIDA (R, D)

Para detectar oclusión fuera de balance o interferencias oclusales que al eliminarlas pueden coadyuvar en
el tratamiento de periodontitis apical aguda.
1. En céntrica con hoja de cera rosa calibrada.
2. En movimientos con papel de articular

XX. FOTOGRAFÍA CLÍNICA (R)

Deben ser tomadas en lesiones inusuales, inflamaciones, malformaciones, fracturas, decoloraciones, etc.
antes y después del tratamiento

XXI. RADIOGRAFÍA (ROENTGENOGRAFÍA) (R)

Por su importancia en odontología, especialmente en endodoncia, este método se describe ampliamente
en la siguiente sección de estas NOTAS DE ENDODONCIA.
Las radiografías dentales son un tipo de imagen de los dientes y la boca. Los rayos X son una forma de
radiación electromagnética, justo como la luz visible; sin embargo, su energía es mayor y pueden penetrar
el cuerpo para formar una imagen en una película.
Las estructuras que son densas, como las obturaciones de amalgama de plata o restauraciones metálicas,
bloquearán la mayoría de los fotones y aparecerán de color blanco en la película revelada. Las estructuras
que contienen aire aparecerán de color negro en la película, mientras que los dientes, los tejidos y los
líquidos, aparecerán como sombras de color gris.
Existen cuatro tipos de radiografías:
 Interproximales
 Periapicales
 Palatales (también llamada oclusales)
 Panorámicas
136
La radiografía interproximal es aquella cuando el paciente muerde una tira pequeña de papel y muestra
porciones de la corona de los dientes superiores e inferiores, juntos.
La radiografía periapical muestra uno o más dientes completos desde la corona hasta la raíz.
Una radiografía palatal u oclusal captura todos los dientes superiores e inferiores en una sola toma
mientras la película permanece en la superficie de mordida de los dientes.
Una radiografía panorámica requiere una máquina especial que rota alrededor de la cabeza. La radiografía
captura los maxilares y los dientes completos en una sola toma. Se utiliza para planear un tratamiento
para implantes dentales, verificar si hay terceros molares retenidos y detectar problemas mandibulares.
Una radiografía panorámica no es buena para detectar caries, a menos que estén muy definidas y
detalladas.
Además, muchos odontólogos están tomando radiografías utilizando tecnología digital, pasando la
imagen a través de una computadora. La cantidad de radiación transmitida durante el procedimiento es
menor que con los métodos tradicionales y se evitan los procedimientos de revelado y fijado. Este tipo de
radiografías también será tratado con más profundidad en la siguiente sección de estas NOTAS DE
ENDODONCIA.

XXII. COLGAJO EXPLORATORIO (R)

Levantar un colgajo de espesor total y de preferencia circundando a los dientes. es aconsejable en los
casos en que existe duda sobre la localización de un defecto de reabsorción o la posible presencia de
fractura.
El colgajo resultante es denominado exploratorio y puede ayudar a la localización de estas y otras
condiciones.

XXIII. SONDEO PERIODONTAL (R, P)

Una sonda periodontal calibrada se coloca en todas las caras del diente. La profundidad de las bolsas se
anota en la historia clínica. Tanto con el sondeo como con la radiografía es posible saber sí el ápice o la
furca de un diente está involucrado con su enfermedad endodóntica.
XXIV. ULTRASONIDO (I)
Estudios preliminares muestran que la transmisión y reflexión del sonido de la unión amelodentinaria y de
la interfase pulpo-dentinaria varía con la vitalidad pulpar.
XXV. TERMOGRAFÍA CON CRISTALES LÍQUIDOS COLESTÉRICOS (I, D, V)
Se utiliza para determinar la temperatura superficial de los dientes como una señal de vitalidad pulpar,
puesto que teóricamente un diente con falta de aporte vascular tendrá una temperatura menor. Según su
arreglo molecular son tres tipos de cristales líquidos: nemáticos, esmécticos y colestérícos.
El arreglo de las moléculas en un sólido cristalino es ordenado en las tres dimensiones. Las moléculas
tienen una posición fija y sólo pueden vibrar. Los cristales líquidos esmécticos son los que más se
parecen a los cristales sólidos. En los esmécticos, las moléculas se alinean como soldados que desfilan, y
forman capas. Dentro de las capas, las moléculas pueden estar perpendiculares al plano de la capa o
ligeramente inclinadas. El arreglo de las moléculas en un cristal líquido esméctico es ordenado en dos
dimensiones. Las moléculas se pueden mover respecto de una capa, de lado a lado o del frente hacia atrás
y pueden girar. Las capas se mueven unas respecto de las otras. Las moléculas no pueden pasar de una
capa a otra, ni pueden rotar.
Los cristales líquidos nemáticos son moléculas polarizables con forma de bastón de alrededor de 20
angstroms (10-9 metros) de longitud. En ellos, las moléculas están paralelas pero no forman capas.
Pueden girar, pero no tiene rotación. La disposición de las moléculas sólo es ordenada en una dirección.
Las moléculas se pueden mover en las tres direcciones. Esta clase de cristales son los que más se
asemejan a los líquidos. Podría hacerse una analogía con una gran cantidad de escarbadientes puesta en
una caja rectangular y sometida a agitación. Al abrir la caja, todos los escarbadientes estarán orientados
en la misma dirección pero no mostrarán una organización especial definida. Podrán moverse libremente,
pero lo más probable es que estén alineados en la misma dirección. Este es un modelo muy simple del
tipo de cristales líquidos llamados nemáticos.
Los cristales líquidos colestéricos están formados por capas, aunque cada capa está girada unos 15
grados respecto de las que hay arriba y debajo de ella; hay unas 24 capas entre las repeticiones.
El concepto de medir la temperatura para el diagnóstico de la pulpa dental ha sido bien documentada y
puede dar información valiosa. Sin embargo, los estudios actuales continuan en la búsqueda de algún
método que detecte la diferencia de temperatura y que pueda ser usado rutinariamente en el consultorio
dental.

XXVI . TERMOGRAFIA INFRARROJA (I)

Se han detectado alteraciones en las temperaturas de las estructuras corporales enfermas, mediante
sofisticados equipos de termómetros infrarrojos
XXVII. PARES TERMOELÉCTRICOS (I)
Sirve también para medir la temperatura superficial de un diente.
137
XXVIII. MEDICIONES ELÉCTRICAS (I)
El uso de mediciones en Ia impedancia eléctrica revela información sobre el aporte sanguíneo (Cariescan,
IDMoS plc). Otros métodos en investigación incluyen las propiedades eléctricas de un diente en salud y
en enfermedad, cuyos resultados pueden ser visibles en monitores de electrocardiogramas.

XXIX. ANÁLISIS ELECTROFORÉTICO DEL FLUIDO DEL CONDUCTO RADICULAR (I)

Se utiliza como prueba conjunta en el diagnóstico diferencial entre los quistes radículares y los
granulomas. Existe un patrón electroforético diferente entre los dos.
La electroforesis es un método analítico en el que se utiliza una corriente eléctrica controlada con la
finalidad de separar biomoléculas según su relación tamaño a carga eléctrica, usándose como base una
matriz gelatinosa.
Cuando una mezcla de moléculas ionizadas y con carga neta son posicionadas en un campo eléctrico,
estas experimentan una fuerza de atracción hacia el polo que posee carga opuesta, dejando transcurrir
cierto tiempo las moléculas cargadas positivamente se desplazaran hacia el cátodo (polo negativo) y
aquellas cargadas positivamente se desplazarán hacia el ánodo (polo positivo).
En medicina, la electroforesis es una técnica habitual en el laboratorio clínico. Permite separar especies
químicas (ácidos nucleicos o proteínas) a lo largo de un campo eléctrico en función de su tamaño y de su
carga eléctrica. Los ácidos nucleicos, ADN y ARN, tienen por naturaleza carga negativa. Si ponemos
fragmentos del ADN extraído de una muestra biológica sobre un soporte poroso (gel) y aplicamos un
campo eléctrico, se producirá la migración diferencial de los fragmentos a través de los poros de la
matriz. La tinción del gel con bromuro de etidio, que es una sustancia fluorescente que se intercala en la
molécula de ADN, y la exposición con luz ultravioleta, permite observar el resultado de ésta migración.
El tamaño de los fragmentos de ADN se puede estimar comparándolos con el patrón de bandas que se
obtiene de marcadores comerciales de peso molecular conocido. La electroforesis de ADN es útil para
comparar patrones de bandas de diferentes muestras biológicas. Así por ejemplo se puede usar para
comparar muestras de individuo sano frente a individuo enfermo, para la identificación de ácidos
nucleicos de agentes infecciosos o para la obtención de un fragmento determinado de ADN que, una vez
localizado en el gel, puede ser extraído para análisis posteriores.

XXX. PULPOHEMOGRAMA O PRUEBA DE LA HEMORRAGIA PROVOCADA (I)

Prader propuso obtener una gota de sangre pulpar al abrir la cámara y examinarla al microscopio; la
presencia de una neutrofilia masiva mayor de un 70% y ciertos cambios cualitativos harían aconsejar,
por ejemplo , una pulpectomía total; por el contrarío, el predominio de formas mononucleares, monocitos
y linfocitos, significaría una reacción favorable a practicar una pulpotomía vital

XXXI. OXIMETRÍA DE PULSO (I)

La oximetría de pulso es actualmente un importante método de la monitorización no invasiva de las
unidades de cuidados intensivos porque ofrece una lectura confiable y constante de la saturación de la
hemoglobina arterial. Contribuye para aumentar la seguridad de la anestesia general. El oxímetro de pulso
es un equipo de rutina en quirófanos y otros ambientes de terapia intensiva y actualmente se encuentra en
investigación dental para desarrollar sensores que puedan ser adaptados al diente y que puedan detectar la
absorbencia pulsátil.

XXXII. ESPECTROFOTOMETRÍA A DOBLE LONGITUD DE ONDA (dual wavelength) (I)

Este método es independiente de la circulación pulsátil. La presencia de arteriolas más que arterias en la
pulpa y su encapsulación rígida por la dentina y esmalte hacen difícil la detección del pulso en el espacio
pulpar. Este método valora los cambios de oxigenación en la red capilar más que en los vasos y por tanto
no depende del flujo pulsátil. El instrumento no ha sido diseñado específicamente para uso dental, pero
puede ser desarrollado como probador pulpar, sin embargo, los estudios van en dirección para determinar
la influencia de la circulación gingival y la cantidad necesaria de pulpa para obtener resultados confiables.

XXXIII. FLUJOMETRÍA mediante Láser Doppler (I) (Gómez de Ferraris, 224)

Es un técnica electro-óptica no invasiva que permite la determinación semicuantitativa del flujo
sanguíneo pulpar. Tiene capacidad para medir vasos muy pequeños de la microcirculación. El equipo
resulta demasiado caro para la instalación en el consultorio dental y el sensor debe ser mantenido sin
movimiento alguno y en contacto íntimo con la superficie dental para la lectura, pero tiene futuro sobre
todo en pacientes traumatizados cuya respuesta con métodos que producen molestia pueden ser erráticos.
Este test basado en el movimiento de los eritrocitos en los capilares pulpares, es la única prueba
sustentada en el principio real de la vitalidad, dado que la misma depende más de la vasctlanzación que de
la inervación. Generalmente se utiliza para evaluar la ütalidad pulpar en dientes jóvenes traumarizados,
donde los otros métodos son imprecisos debido al poco desarrollo del plexo nervioso de Raschkow, al no
haberse completado el ápice radicular.

138
3A. SECCIÓN: LA RADIOGRAFÍA EN ENDODONCIA:

ROENTGENOGRAFÍA, ROENTGENOSCOPÍA

(NOTA: con el fin de aprovechar íntegramente el contenido de esta sección de la unidad, el alumno
deberá revisar los conocimientos de Radiología bucodental ya impartida en semestres anteriores por lo
que solo se darán orientaciones generales con fines de repaso y señalización particular en su utilización en
endodoncia.)
Wilhelm Conrad Röntgen (Lennep; 27 de marzo de 1845 - 10 de febrero de 1923) fue un físico alemán,
de la Universidad de Würzburg, que el 8 de noviembre de 1895 produjo radiación electromagnética en las
longitudes de onda correspondiente a los actualmente llamados Rayos X.
Gracias a su descubrimiento fue galardonado con el primer Premio Nobel de Física en 1901. El premio se
concedió oficialmente: "en reconocimiento de los extraordinarios servicios que ha brindado para el
descubrimiento de los notables rayos que llevan su nombre." Röntgen donó la recompensa monetaria a su
universidad. Tampoco quiso que los rayos llevaran su nombre. Sin embargo en Alemania el
procedimiento de la radiografía se llama "röntgen" debido al hecho de que los verbos alemanes tienen la
desinencia "en".
También en su honor recibe tal nombre la unidad de medida de la exposición a la radiación,
establecida en 1928: Roentgen (unidad).
Kuttler, endodoncista mexicano, propuso insistentemente que la radiografía fuera conocida
comoRoetgenografía, en honor a su descubridor.

LA RADIOGRAFÍA EN ENDODONCIA
Importancia
Pocas pruebas diagnósticas ofrecen tanta información útil como la radiografía dental. Por esta razón, el
clínico es tentado, algunas veces, a establecer prematuramente diagnósticos definitivos basados sólo en la
interpretación radiográfica. Sin embargo, la imagen obtenida debe tomarse como otro signo, que
proporciona datos importantes para la investigación diagnóstica. Cuando no está complementada con una
historia clínica adecuada y los métodos de diagnóstico clínicos, la radiografía por sí sola puede llevar a
malas interpretaciones de la normalidad o de la enfermedad. Y como ultimadamente, el plan de
tratamiento se basa en el diagnóstico, el potencial daño en el tratamiento basado sólo en la radiografía
aumenta por hacer este tipo de diagnóstico.
El Cirujano Dentista no debe someter al paciente a exposiciones radiológicas innecesarias. En algunos
casos, sin embargo, es indispensable varias tomas en diferentes angulaciones para determinar raíces
múltiples, conductos múltiples o bifurcados, defectos de resorción, caries, defectos de restauraciones,
fracturas radiculares, desarrollo radicular o desarrollo apical.

INSTRUMENTOS EN RADIOLOGÍA
Máquina productora de rayos X de cono largo: debido a la claridad del detalle Y la mínima distorsión
que resulta de utilizar la técnica paralela de cono largo, ésta es preferible para la exposición
de radiografías diagnósticas, finales y de control.
Máquina productora de rayos X de cono corto: debido a la cantidad de radiografías de trabajo que se
toman en el curso de la terapéutica endodóntica, el facultativo que trata más dientes encontrará que
una máquina de cono corto, con una cabeza pequeña y de fácil manipulación, ahorra tiempo, energía y
frustración.
Película. Se utiliza actualmente la película de Kodak Ektaspeed que, cubierta con cristales de bromuro de
plata de mayor tamaño al que la película normal anterior (Ultraspeed), tiene un tiempo de exposición de
la mitad
Colocación de película. Debido a la presencia del dique de hule, puede complicar la maniobra, los
métodos para la colocación de las películas de trabajo difieren un poco de los métodos para
diagnóstico, tratamiento final y control.

RADIOGRAFÍAS DE DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO FINAL Y CONTROL.

El objetivo de la radiografía dental es obtener las imágenes lo más exactas posible de las estructuras
dentales.
Los sostenedores de película son preferibles a la retención digital por varias razones:
1. Existe menor posibilidad de deslizamiento de la película y distorsión
2. Debido a los peligros de la radiación , no se exponen los dedos del paciente repetidamente.
3. La apertura amplia de la boca necesaria para el sistema digital puede resultar incómodo y ser
causa de la colocación inadecuada de la película.
Sí es necesario que la película sea retenida con Íos dedos , el empleo de rollos de algodón ayudará a
obtener el paralelismo

139
RADIOGRAFÍAS DE TRABAJO:
Es imperativo que, para la colocación de la película se utilice una técnica en que no sea necesario retirar
el arco del dique de hule, que provoca la entrada de saliva y contaminación. El empleo de arcos
radiolúcidos de plástico aseguran que no sea obstruido diente en la radiografía además de sostener la
película con una pinza hemostática.
Las ventajas de sostener la película con una pinza son:
1. La colocación es más fácil cuando la apertura es limitada por el dique de hule y el arco.
2. El paciente puede cerrar la boca ligeramente, una ventaja importante en áreas mandibulares
posteriores donde el cierre de la boca relaja el músculo milohioideo, permitiendo la colocación
de la película en sentido apical.
3. El mango de la pinza sirve como guía para alinear el cono con la anulación vertical y horizontal.
4. Existe menor riesgo de distorsión causada por demasiada presión digital que dobla la película.
5. Cualquier movimiento puede ser detectado por el desplazamiento del mango de la pinza.
MÉTODOS RADIOGRÁFICOS:
a. Bisectriz
El centro del rayo es perpendicular a la bisectriz del ángulo formado por el eje mayor del diente y la
película
Superiores: +30º +35º +45º +40º
Molares Premolar Canino Incisivo
Inferiores: -5º -10º -20º -15º
b. Paralelo: la técnica ideal
La película se coloca paralela al eje mayor del diente. El centro del rayo es perpendicular al eje mayor del
diente y a la película
Equipo:
 Colimador Rinn XCP que asegura la correcta alineación del cono respecto a la película, aunque
no puede colocarse con el dique de hule colocado.
 El aparato Rinn EEZZEE-GRIP (Snapex) es un sostenedor sencillo y puede utilizarse en
todas las regiones pero no garantiza la colocación correcta del cono.
 Con rollos de algodón
 Pinzas hemostáticas

Comparación de las técnicas paralela y bisectriz

PARALELA PERPENDICULAR A LA BISECTRIZ
Colocación de la película incómoda para el paciente Colocación de la película menos incómoda
Menor distorsión Más distorsión
Mayor dificultad con el dique de hule colocado Más fácil con el dique de hule colocado
Fácil de reproducir Difícil de reproducir
Se requiere un aparato colocador de la película No se requiere un aparato colocador de la película
Los cortes de cono son raros Los cortes de cono son frecuentes
La apófisis zigomática se aprecia sobre los ápices, La apófisis zigomática frecuentemente se superpone
normalmente a los dientes
c. Proyección excéntrica:
Lasala definió como ortorradial, mesiorradial y distorradial las tres posiciones o incidencias de la
angulación horizontal aplicables en endodoncia, al conocimiento anatómico y control de trabajo en
cualquiera de los pasos de la conductometría.
La placa ortorradial se hará con el sistema usual, con una incidencia o angulación perpendicular.
La mesiorradial modificando de 15 a 30 grados la angulación horizontal hacia mesial y la distorradial
modificando de 15 a 30 grados la angulación horizontal hacia distal. En los tres casos se mantendrá
la misma angulación vertical y el cono se dirigirá al centro geométrico del diente .
La regla de Clark, establece que el objeto más distante del cono (Lingual o Palatino) se mueve en
dirección a él, y así se puede observar esa tercera dimensión cuando hay un conducto superpuesto a otro;
realizando una proyección angulada desde Mesial o Distal. Así pues el objeto que se mueve en el sentido
opuesto o se aleja del cono se encuentra situado hacia Vestibular. La regla en castellano ILOV (igual
lingual, opuesto vestibular) es un acrónimo y nos orienta con una sola película. Si se conoce la angulación
o dirección, se podrá distinguir entre vestibular y lingual, aunque es recomendable realizar una directa u
ortorradial y otra angulada

140
CARACTERÍSTICAS DE UNA RADIOGRAFÍA QUE AFECTAN LA IMAGEN
RADIOGRÁFICA:

1. Densidad: es el grado de negrura en la radiografía procesada.

 Un aumento en el miliamperaje aumentará la densidad
 Un aumento en el kilovoltaje aumentará la densidad
 Un aumento en el tiempo de exposición aumentará la densidad
 Un aumento en la distancia fuente-película disminuirá la densidad
Ley de la propagación de la luz: la intensidad de la luz recibida por una superficie plana de una fuente es
inversamente proporcional al cuadrado de la distancia de la fuente que la irradia.
Otros factores que afectan la densidad:
 Grueso del sujeto
 Condiciones del revelado
 Tipo de película
 Pantallas de intensidad

2. Contraste: es la diferencia en densidades entre las diferentes secciones de la radiografía y puede ser
alterado principalmente por el kilovoltaje.
Una radiografía tomada a un kilovoltaje bajo tendrá un contraste alto del sujeto, menos tonalidades grises,
diferencias más abruptas entre blanco y negro.
Una radiografía tomada con kilovoltaje alto tendrá contraste bajo del sujeto, más tonalidades grises,
diferencias menos abruptas entre el blanco y negro
Contraste de la película: determinado por la respuesta de la emulsión de la película a la radiación X.
 Curva de desgaste característico de una película
 Densidad de la película
 Proceso de revelado de la película
Contraste del sujeto: determinado por las propiedades inherentes del sujeto radiografiado
 Grosor del sujeto
 Densidad del sujeto
 Número atómico de los tejidos
 Calidad de la radiación

3. Nitidez de la imagen: es la habilidad de producir bordes delineados finos del objeto radiografiado. La
nitidez se aumenta controlando varios factores:
1. Manteniendo el haz de radiación pequeño
2. Manteniendo una distancia grande entre la fuente y el objeto
3. Manteniendo una distancia corta entre la película y el objeto
4. Dirigiendo el haz radiológico perpendicular al objeto y a la película
5. Manteniendo paralelos al objeto y a la película
6. Manteniendo inmóviles al objeto, la película y la fuente de radiación.

4. Factores geométricos que afectan las radiografías:

1. Magnificación: manteniendo corta la distancia película-objeto, y larga la distancia fuente-
película
2. Distorsión: manteniendo corta la distancia película-objeto, el objeto paralelo a la película y que
la colocación del objeto coincida con el centro del haz radiológico.
3. Penumbra: efecto gradiente de borde alrededor de la umbra o sombra completa. Se minimiza
manteniendo corta la distancia película-objeto, el haz de radiación angosto y grande la distancia
fuente-película
4. Falta de nitidez por movimiento: se minimiza manteniendo la película, el objeto, y el haz
radiológico sin movimiento y utilizando tiempos cortos de exposición
5. Adumbración (absorción de falta de nitidez o confusión): surge de la variación de absorción
radiológica en los bordes de un objeto

5. Las cuatro reglas cardinales para la formación exacta de una imagen

 La fuente de la radiación debe emitirla tan pequeña como sea posible
 La distancia entre la fuente de la radiación y el objeto debe ser tan grande como sea posible
 La distancia entre la película y el objeto a radiografiar debe ser tan corta como sea posible
 El objeto y la película deben ser tan paralelos como sea posible

141
USO DE LA RADIOGRAFÍA EN ENDODONCIA .
Puede clasificarse:
1. De acuerdo a la evolución del tratamiento
1. radiografías de diagnóstico
2. radiografías transoperatorias (durante el tratamiento)
3. radiografías postoperatorias de revisión periódica
2. De acuerdo a las partes del diente
1. Examen de la corona
2. Examen de la porción cervical de la raíz y del periodonto
3. Examen de la porción apical de la raíz y del hueso apica

De acuerdo a la evolución del tratamiento:

El endodoncista debe buscar en las radiografías de diagnóstico:
1. Estructuras normales anatómicas radiolúcidas o radiopacas que puedan simular patologías .
2. Longitud aproximada de las raíces.
3. Radiolucideces periapicales o laterales.
4. Osteoporosis.
5. Radiopacidades.
6. Resorciones radiculares, internas y externas.
7. Nivel del hueso alveolar.
8. Exposiciones pulpares.
9. Profundidad de las restauraciones y presencia o ausencia de. bases cavitarias.
10. Recubrimientos pulpares y pulpotomías .
11. Translucidez cervical.
12. Fracturas radiculares.
13. Raíces retenidas .
14. Instrumentos fracturados.
15. Anatomía radicular.
16. Hipercementosis.
17. Anatomía del conducto radicular.
18. Obturaciones previas del conducto radicular.
19. Piedras pulpares (pulpolitos)
20. Amplitud del espacio del ligamento periodontal.
21. Lámina dura.
22. Involucración de la furcación de las raíces.
23. Sondeo de las bolsas periodontales y cateterismo fistular.
24. Cuerpos extraños
25. Fracturas maxilares .
26. Dientes retenidos.
27. Terceros molares en erupción.
28. Artefactos

De acuerdo a la evolución del tratamiento:

El endodoncista debe buscar en las radiografías transoperatorias (durante el tratamiento):
1. Determinar la longitud de las raíces .
2. Determinar el grado de penetración de los instrumentos endodónticos en los conductos
radiculares.
3. Visualizar perforaciones y perforaciones potenciales
4. Determinar el ajuste de los conos o puntas maestras de obturación.
5. Determinar el terminado de la obturación de los conductos radiculares
6. Determinar la localización de los conductos radiculares.
7. Determinar los ápices radiculares, raíces accesorias, perforaciones radiculares, proximidad al
seno maxilar y proximidad al conducto dentario inferior.
8. Confirmar que la región periapical está libre de material de obturación en exceso.
9. Determinar la localización aproximada bucolingual del conducto dentario inferior, foramen
mentoniano y el seno maxilar

De acuerdo a la evolución del tratamiento:

El endodoncista debe poder contestar las siguientes preguntas con las radiografías postoperatorias de
revisión periódica:
1. ¿Existen áreas radiolúcidas periapicales que no estaban al momento de terminar la
obturación radicular?

142
 2. ¿Las áreas radiolúcidas que tenía el paciente han aumentado, permanecido igual o han
disminuido?
3. ¿Las lesiones periodontales han disminuido en los casos comprometidos endoperiodontalmente?
4. ¿Se han causado perforaciones por la introducción de postes o pines (espigas intradentinarias)?
5. ¿Se ha desarrollado alguna enfermedad periodontal nueva?
6. ¿Los márgenes de las restauraciones postendodóncicas son satisfactorios?
7. ¿Se han desarrollado caries bajo las restauraciones?
8. ¿Se han producido fracturas radiculares?
9. ¿Las obturaciones radiculares han sido desplazadas, especialmente las amalgamas retrógradas?
10. ¿Se han desarrollado áreas radiolúcidas alrededor de implantes (cuando se hayan colocado)?

De acuerdo a las partes del diente:

Examen de la corona en el diagnóstico clínico radiográfico:
1. Relación de las astas ( cuernos ) puIpares con la obturación o la caries.
2. La presencia de esfuerzos anteriores para conservar la pulpa, tales pulpotomía o sellado pulpar.
3. La evaluación de la cámara pulpar por la presencia de cambios retrogresivos, incluyendo
recesión, reabsorción o cálculos pulpares.
4. La evaluación de las restauraciones.
5. La evaluación periodontal y la presencia de cálculos.
6. De acuerdo a las partes del diente:

Examen de la porción cervical de la raíz y del periodonto en el diagnóstico clínico radiográfico:

1. Examinar cuidadosamente la mitad cervical de la raíz en su dimensión mesiodistal para
determinar la relación del o los conductos con la corona.
2. Posición de la apertura de. entrada para decidir sobre el mejor acceso a los conductos.
3. Evaluar el estado del periodonto y presencia de afectación de la bifurcación, calcificaciones y
reabsorción.
De acuerdo a las partes del diente:
Examen de la porción apical de la raíz y del hueso apical en el diagnóstico clínico radiográfico.
1. Raíces separadas .
2. La dirección g grado de la curvatura radicular .
3. La posición del conducto dentro de la raíz
4. La dimensión de la estructura de la raíz por mesial y distal del conducto.
5. La patología radicular, como calcificaciones, reabsorción y fractura.
6. La patología periapical incluyendo osteosclerosis, osteítis condensante o hipercementosis.
7. Las aberraciones aparentes en el interior del conducto , resultantes de tratamientos previos, tales
como salientes, perforaciones y fragmentos de instrumentos.
8. La localización y el tipo de radiolucideces.
9. La localización del agujero apical, si es visible.

ESTRUCTURAS NORMALES OBSERVABLES EN LAS RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES:

RADIOLÚCIDOS ( oscuros )
Maxilar :
1. Seno maxilar, cueva o antro de Highmoro.
2. Conducto palatino
3. Agujero palatino posterior
4. Fosas nasales
5. Sutura media palatina
Mandíbula:
6. Agujero mentoniano.
7. Agujero dentario inferior
8. Conducto dentario inferior.
9. Conductos interdentarios.
10. Adelgazamiento de la región posterior.
RADIOPACOS (claros)
Maxilar :
11. Apófisis coronoides de la mandíbula.
12. Proceso hamular o pterigoideo del esfenoides
13. Tuberosidad del maxilar .
14. Hueso malar o pómulo .
15. Tabique o septum nasal
16. Espina nasal anterior.
143
Mandíbula
17. Línea oblicua interna.
18. Línea oblicua externa
19. Apófisis o tubérculos geni.
20. Eminencia o proceso mentoniano.
21. Borde inferior.

Lesiones que no son de origen endodóncico y que deben ser consideradas para el diagnóstico
diferencial:
 Queratoquiste odontogénico
 Displasia fibrosa
 Quiste odontogénico botrioide
 Osteomielitis esclerosante focal
 Quiste periodontal lateral
 Displasia ósea y cementaria
 Lesiones periodontales
 Anormalidades varias como labio hendido

LIMITACIONES DE LA RADIOGRAFÍA:

 NO ES DEFINITIVO SU DIAGNOSTICO. Las radiografías sólo ofrecen sugerencias, por lo

que deberá haber correlación con otros datos subjetivos y objetivos.
 Sólo da dos dimensiones y siempre hay distorsión. Se trata del registro de una sombra y por lo
tanto sus dimensiones pueden ser distorsionadas con facilidad.
 Sólo reporta cambios de tejidos duros y no da muestras de infección. Varios estados de
enfermedad pulpar son indistinguibles, ni las pulpas sanas ni las necróticas proyectan una
imagen, por tanto, el grado de esterilidad o infección de tejidos blandos o duros puede ser
detectado mas que por inferencia. Sólo la evidencia bacteriológica puede determinar esta
situación.
 Consume tiempo. Tanto la toma de radiografías como su proceso de revelado y fijado
consumen tiempo que puede ser utilizado para otros tratamientos.

OTROS TIPOS DE RADIOGRAFÍAS BUCODENTALES:

RADIOGRAFÍA DE MORDIDA ( Bíte Wing ):

Útil en dientes posteriores para determinar la proximidad de los cuernos pulpares a las cavidades
cariosas, preparaciones cavitarias y coronas, abrasiones, erosiones y atriciones. Da una idea de
la morfología de la cámara pulpar .
OCLUSAL:
Útil en las siguientes situaciones:
1. Visualización de lesiones amplias
2. Examen de varios dientes anteriores simultáneamente
3. Examen concomitante de los dientes y las fosas nasales o senos .
4. Determinar fracturas anteriores de la mandíbula.
5. Examen de cuerpos extraños que están fuera del campo de la radiografía periapical.
6. Visualización del diámetro linguobucal.
7. Radiografía diagnóstica para pacientes que tienen dificultad en la apertura de la mandíbula.
ORTOPANTOMOGRAFÍA (Panorámica):
Útil para determinar la amplitud de la lesión, la presencia de sinusitis maxilar, observar lesiones o
condiciones bilaterales en cuyo caso es probable la involucración sistémica.
LATERAL DE MANDÍBULA:
Útil también para determinar la amplitud de las lesiones y ver si las estructuras óseas adyacentes están
también implicadas .
RADIOGRAFÍA DE WATER'S:
Útil en la detección de sinusitis.

144
ARTEFACTOS RADIOGRÁFICOS Y ERRORES EN LA TÉCNICA DE EXPOSICIÓN Y
REVELADO:
APARIENCIA EN LA RADIOGRAFÍA
Imagen borrosa
Acortamiento de los dientes
Elongación de los dientes
Cortes de cono
Líneas negras en las esquinas
Líneas blancas en la película
Faltan los ápices radiculares
Puntos gris oscuro sobre la película
Doble imagen
Películas granulosas
Películas brumosas
Apariencia cuadriculada
Demasiado oscura
Demasiado clara
Manchas amarillen, tas o cafés
Mancas negras en la película
Manchas blancas en la película
Rayaduras en la placa
Oscuridad en la zona de los cuellos de los
dientes
La imagen se va desapareciendo con el
Errores en el revelado o fijado
tiempo
CAUSA MÁS PROBABLE
El paciente o la película se movió
Demasiado grande la angulación vertical
Demasiado pequeña la angulación vertical
Posición equivocada de la película o del cono
del aparato
Se doblaron las esquinas de la película
Se escribió sobre el paquete radiográfico
Posición equivocada de la película o del cono
Contaminación de humedad
Doble exposición
El revelador está demasiado caliente
Se filtró luz externa al revelar
Se colocó la placa en la boca al revés
Sobreexposición o sobrerevelado
Infraexposición o infrarevelada
Errores en fijación o lavado
Manchas por revelador
Manchas por fijador
Manejo descuidado al revelar
Adumbración
145
4A. SECCIÓN: RADIOVISIOGRAFÍA:

ROENTGENOGRAFÍA DIGITAL EN ENDODONCIA

(RADIOVISIOGRAFÍA)

La radiografía digital ha estado presente en la odontología por más de una década y ha mejorado
significativamente durante este lapso. Sin embargo, la mayoría de los dentistas, aún en países
desarrollados, no hay abandonado la radiografía convencional y muchos cuestionan la necesidad para el
cambio.
Durante la década pasada la radiología digital fue introducida en la práctica odontológica. A mediados de
los 90 la baja resolución de estos sistemas limitó en gran medida su aplicación en odontología. Sin
embargo al final de la década los avances tecnológicos supusieron una drástica mejora en las
posibilidades diagnósticas de estos sistemas de radiología digital. Hoy en día estos avances incluyen la
simplificación tanto de los aparatos como de los programas informáticos a los que van asociados, una
rápida obtención de la imagen radiográfica, grandes prestaciones en el tratamiento de dichas imágenes y,
en definitiva, mayores comodidades tanto para el dentista como para el paciente. De este modo la
aceptación de la radiología digital ha ido creciendo en el mundo de la odontología y cada año son más los
profesionales que deciden incorporar esta tecnología en sus clínicas.

Elementos

La radiovisiografía se caracteriza por ser un sistema de diagnóstico mediante imágenes digitalizadas que
utiliza un sensor especial en lugar de la película convencional sensible a los rayos X. El sistema consta de
los siguientes elementos:
1. Generador de rayos X. Se trata de un aparato convencional de rayos X, adaptado al sistema
poniéndole el tiempo necesario.
2. Captador de radiación. Pequeños sensores que se colocan intraoralmente de la misma manera
que se haría con la placa radiográfica. Este elemento se recubre de un dedal de latex desechable
para evitar infecciones cruzadas. Aunque los sensores más comunes son conectados al sistema
con un cable existen los inalámbricos.
3. Unidad de producción de imágenes y monitor.
4. Impresora
Una imagen digital se origina a través de un sensor de imagen que escoge punto por punto de una
computadora y cada punto dependiendo de la intensidad radiográfica allí registrada coordina un grado de
intensidad. Esta correlación de grados o digitalización es la condición previa para la preparación de la
imagen en la computadora.

Sistemas

En sistemas para radiografías dentales intraorales se distinguen las radiografías directas e indirectas:
1. En la grabación directa, una cámara semiconductora transforma en la boca del paciente la
distribución de rayos X en una señal electrónica que se introduce en la computadora a través de
un cable y se visualiza sobre un monitor de manera inmediata. La radiovisiografía (RVG) y
Flash Dent son un ejemplo como también sistemas como como el Sens-A-Ray ( Regam Medical
Systems AB, Sundsvall, Sweden) y Vixa ( Visualix, Med Cam, Vido Dental Products, New).

146
 2. Indirecta: La imagen es capturada de forma analógica en una placa de fósforo fotoestimulable y
convertida en digital tras su procesado o escaneado.

Ventajas

VENTAJAS DE LA RADIOGRAFÍA DIGITAL EN ENDODONCIA:

1. Observación inmediata de imágenes radiográficas.
Con las técnicas radiográficas convencionales, el tiempo para poder interpretar la imagen
radiográfica hace que el dentista deba cambiar de guantes o hacer otra actividad mientras la
radiografía es revelada, fijada, lavada y secada. Al regresar con el paciente, el dentista debe lavar
sus manos colocar nuevos guantes y reorientar su tratamiento clínico.
La inmediatez para observar la imagen radiográfica es una ventaja clínica importante en muchos
procedimientos dentales. Es especialmente importante en endodoncia, cirugía de implantes,
evaluación de ajustes protésicos, colocación de postes intrarradiculares, cirugía maxilofacial,
educación del paciente y muchas otras situaciones.

2. Posibilidad de mejorar las imágenes radiográficas.

La radiografía digital permite al dentista cambiar el contraste (hacerlo más oscuro o claro),
aumentar el tamaño, colocar porciones de color para subrayar o sobreponer textos o imágenes.
Facilitan la detección de patologías y permiten la educación y aclaración con el paciente.
Aunque esta ventaja mejora la interpretación, ha facilitado el fraude con imágenes manipuladas
con computadora, por lo que no tienen valor jurídico.

3. Archivo efectivo de radiografías.

Encontrar radiografías en una base de datos computarizada es fácil debido a la naturaleza
altamente organizada de los sistemas informáticos. Si los expedientes se vuelven voluminosos
por múltiples radiografías y hojas de registro, es sorprendente lo pequeño que resultan los
archivos digitalizados. Es mucho más fácil extraviar una radiografía periapical que un archivo
del que también se pueden sacar copias y respaldos.

4. Soluciones reveladoras y aparatos para el revelado.

Una de los trabajos dentales menos controlados es el mantenimiento y cambio oportuno de las
soluciones reveladoras y fijadoras y en el caso de aparatos automáticos de revelado esto es
todavía más crítico puesto que funcionan con tiempos exactos. Además, problemas con malos
olores y manchas en la ropa con las soluciones reveladoras también son frecuentes. Con la
radiografía digital, todos esos problemas son totalmente eliminados.

5. Comunicación con otros profesionistas.

Actualmente una de las ventajas de la radiografía digital es la posibilidad de mandar imágenes
radiográficas rápidamente, por correo electrónico o incorporándolas a páginas web.

6. Menor radiación.
La reducción de radiación con los sistemas digitales puede ser hasta de un 70 o 80% por lo que
permite múltiples exposiciones que podrían preocupar por la exposición a radiación en
radiografías convencionales tanto para el paciente como para el dentista.

147
Desventajas

DESVENTAJAS:
1. Costo de los aparatos.
En el momento actual, el costo de los aparatos para la radiografía digital o Radiovisiografía es todavía
muy alto. Para el dentista recién egresado puede ser un costo imposible de solventar y para el dentista
consolidado puede ser un gasto difícil de amortizar. Cada profesional debe valorar su situación particular
y decidir en cuanto al costo-beneficio de esta tecnología. Seguramente, los aparatos irán bajando su precio
paulatinamente y su adquisición será más fácil.

2. Costo de convertir los registros previos a formato digital.

El costo de contratar ayuda para escanear y convertir las radiografías tradicionales al formato digital no es
una tarea sencilla. Tiempo y dinero abundantes pueden ser invertidos en la transformación, por lo que
debe ser hecho paulatinamente.

3. Dificultad para aprender a usar los aparatos.

Una vez instalados los programas de computación que acompañan el equipo de radiografía digital, los
miembros del equipo del consultorio dental deben aprender a utilizarlos. Los miembros del equipo con
conocimientos de computación aprenden rápidamente, pero cada vez que se incorpora un nuevo miembro
es necesario entrenarlo en la técnica.

4. Cables conectados a los sensores.

Los sensores tipo CCD (del inglés Charge-Coupled Device, "dispositivo de
cargas(eléctricas) interconectadas") pueden ser con cables o inalámbricos. Con cable o inalámbricos, el
sensor permite la observación inmediata de la imagen en un monitor o computadora. Sin embargo, el
dentista tiene que tolerar el cable que es un estorbo más dentro de la boca del paciente. No es difícil pero
requiere un período de entrenamiento. Los sensores indirectos a base de fósforo no requieren cables pero
la imagen no es inmediata.

5. Grosor y rigidez de los sensores.

Los sensores varían en su grosor, desde 3 hasta más de 5 mm. Los sensores con cables o inalámbricos no
tienen diferencia en cuanto a grosor. La rigidez puede lastimar al paciente por lo que se pueden adaptar
bordes suaves a los sensores (Edge-Ease, Strong Products, Corona, Calif.)

6. Fragilidad de los sensores.

El costo de un sensor o de sus cables es muy considerable por lo que es necesario cuidarlos en su
manipulación.

7. No tiene valor jurídico

La normatividad mexicana actual exige tener los radiografías de los pacientes en su expediente para
cualquier aclaración. El hecho de que las radiografías digitales pueden ser manipuladas en la computadora
las hace inválidas en un proceso jurídico.

8. Control de infecciones
Utilizar repetidamente un sensor en diferentes pacientes exige que éstos deben ser envueltos en fundas
plásticas para evitar la contaminación cruzada

148
UNIDAD 6: EMBRIOLOGÍA, HISTOLOGIA Y FISIOLOGÍA
PULPAR

1A. SECCIÓN: EMBRIOLOGÍA:

EMBRIOLOGÍA PULPAR
Generalidades
Estudios embriológicos han demostrado que la pulpa deriva de la cresta neural cefálica. Las
células de la cresta neural se originan en el ectodermo a lo largo de los bordes laterales de la placa neural
y migran en forma extensiva. Las células que se movilizan a los lados de la cabeza hacia los maxilares
superior e inferior contribuyen a la formación de los gérmenes dentarios. La papila dental, de la cual se
origina la pulpa madura, se desarrolla a medida que las células ectomesenquimáticas proliferan y se
condensan en la vecindad de la lámina dental en los sitios en los cuales se desarrollarán los
dientes. (Cohen 8-412)
Durante la sexta semana de vida embrionaria, la formación de los dientes comienza como una
proliferación localizada de ectodermo asociada con los procesos de los maxilares superior o inferior. Esta
actividad proliferativa trae como resultado la formación de dos estructuras en forma de herradura, una
sobre cada proceso, las cuales son denominadas listones dentarios primarios. Cada listón dentario
primario se divide en un listón vestibular y un listón dentario. (Cohen 8-412)
En contraste con hipótesis anteriores, en las cuales se decía que el ectodermo era el determinante
primario, estudios cuidadosos han demostrado que el mesénquima dental es el que inicia y controla en
forma primaria la formación del diente. El mesénquima induce la formación de la lámina ectodérmica,
que a su vez propicia la formación de un folículo ectodérmico y por último del esmalte. (Ingle 4-337)
Cada folículo define una concentración de células mesodérmicas denominada papila dental en un sitio
apropiado determinado genéticamente. La secuencia es conocida en toda la embriología de los
mamíferos. (Ingle 4-337)

El mesénquima también determina la forma del órgano del esmalte, un patrón bien ilustrado por el diente
en crecimiento. Primero, el folículo exodérmico se modifica y adopta una forma especializada a modo de
campana (órgano del esmalte). A su vez, el mesodermo situado abajo se conforma para ajustarse a este
molde ectodérmico, convirtiéndose así en la verdadera papila dental. La maduración de esta papila dental
ocurre apenas con un ligero retraso respecto a la del órgano del esmalte. Cuando el órgano del esmalte
puede reconocerse como una estructura de cuatro capas en su nivel más coronario, la papila también se
encuentra muy modificada. (Ingle 4-337)
Una vez que aparece el esmalte interno, éste se convierte en el inductor primario. Los odontoblastos
surgen por el estímulo ectodérmico, se diferencian con mayor rapidez que sus vecinos ectodérmicos,
maduran y producen dentina en el vértice de la cúspide, convirtiéndose así en las primeras células en
producir estructura dentaria calcificada. Sólo cuando se ha formado la dentina aparecen los ameloblastos,
que producen esmalte. Asimismo, en la raíz en formación, es la presencia de la primera dentina contra la
vaina epitelial radicular la que da la señal de retroceso del ectodermo. Estos fenómenos son
fundamentales para el establecimiento de las uniones entre la dentina y el esmalte y la dentina y el
cemento. Desarrollan el mensaje genético relativo a la forma externa del diente y la forma de la
pulpa. (Ingle 4-338)
La maduración de la papila dental avanza progresivamente en sentido apical, comenzando en el nivel más
coronario del diente y de ahí hasta el ápice. La presencia lateral del órgano del esmalte o vaina radicular
precipita la diferenciación de los odontoblastos y, en poco tiempo, la formación de la dentina. En esta
etapa, la vascularidad y el contenido celular del plexo subodontoblástico son dignos de tomarse en cuenta.
No existen fibras nerviosas en el área de la dentina en formación. Poco a poco, al engrosarse la dentina
coronaria y radicular, los elementos sensitivos nerviosos penetran en la papila y se acercan a la dentina
coronaria. A la vez, las fibras vasomotoras autónomas entran en la papila y establecen sus uniones con los
diferentes vasos sanguíneos. Cuando el diente hace erupción, la pulpa que se halla en su interior puede ya
en forma arbitraria denominarse madura. El procedimiento de células sobre fibras ha desaparecido, casi
toda la dentina coronaria y gran parte de la dentina radicular han sido formadas y se ha establecido un
patrón adulto de vasos sanguíneos y nervios. (Ingle 4-338)

149
Etapas del desarrollo
Por conveniencia, se describe en etapas el desarrollo de los dientes, aunque no hay límites precisos entre
ellas:

Etapa de botón, brote o yema. Después de la sexta semana de vida fetal, ocurre un engrosamiento de la
capa epitelial, por rápida proliferación de algunas células de la capa basal. Esto se conoce como lámina
dental y es el primordio o precursor del órgano del esmalte. Poco después, en cada maxilar se presentan
10 pequeños engrosamientos redondeados dentro de la lámina dental. Estos son los futuros gérmenes
dentales.

Etapa de casquete o sombrero. Después de la etapa de botón, la división celular rítmica (circadiana)
origina proliferación desigual de parte del epitelio. La superficie profunda del botón comienza a invaginar
y varias capas se hacen evidentes. Estas son el epitelio dental interno, que es una capa de células
epiteliales altas a nivel de la concavidad, y el epitelio dental externo, que es una capa sencilla de células
epiteliales cortas sobre la superficie exterior. En el centro, se separan las células por aumento de líquido
intercelular mucoide rico en glucógeno, como queda demostrado por la reacción del ácido peryódico de
Schiff. Estas células se conocen como retículo estrellado u órgano dental. La proliferación epitelial se fija
a la lámina dental por un tramo de epitelio que sigue creciendo y proliferando hacia el tejido conjuntivo.

150
Alrededor de la octava semana de vida intrauterina, se observa el primer esbozo de la papila dental. Esto
corresponde a condensación del tejido conjuntivo bajo el epitelio dental interno, que más tarde se
convierte en la pulpa dental. En un principio las células de la papila dental son grandes y redondeadas, o
poliédricas, con citoplasma pálido y núcleo grande. Al mismo tiempo, se condensa el mesénquima que
rodea el exterior del diente en desarrollo y se torna más fibroso. Este tejido se llama saco dental. Las
células del saco dental formarán los tejidos del periodonto, que son: el ligamento periodontal, cemento y
hueso alveolar.
Etapa de campana: Se profundiza la invaginación y ocurren una serie de interacciones entre las células
epiteliales y mesenquimatosas que originan diferenciación de las células del epitelio dental interno en
células columnares altas, llamadas ameloblastos. El intercambio de información inductiva entre el epitelio
y mesénquima ocurre a través de la membrana basal. Los ameloblastos contribuyen a formar esmalte. Las
células de la papila dental, que están debajo de los ameloblastos, se diferencian en odontoblastos que van
a elaborar dentina. Varias capas de células escamosas de poca altura empiezan a surgir junto al epitelio
dental interno. Esta capa se llama estrato intermedio.

151
Desarrollo de las estructuras radiculares
Es importante el conocimiento del ápice radicular puesto que, las etapas de formación radicular y el tipo
de tejido presente dentro de la raíz del diente, tienen gran influencia en la práctica endodóntica.
Durante el desarrollo dental el epitelio dental interno y el epitelio dental externo se unen y forman el
rodete cervical, el cual se invagina dentro del tejido conectivo subyacente. Este rodete cervical determina
la futura unión cementoadamantina. Se convierte, entonces, en la llamada vaina epitelial radicular de
Hertwig. Esta porción invaginada permanece como una capa continua hasta que la dentina de la raíz se ha
formado.

Posteriormente a la aposición de dentina, la vaina de Hertwig se desintegra en dirección coronal

siguiendo la disminución del tejido conectivo del saco dentario. Cuando la vaina radicular empieza a
desintegrarse, las células del tejido conectivo se diferencian en cementoblastos y el cemento se deposita
en la dentina.

Los cementoblastos inicialmente elaboran una matriz de tejido cementoide, esto es, una capa de cemento
no calcificado. Subsecuentemente la mineralización de la matriz anterior ocurre y nuevo tejido
cementoide se forma. El cemento está continuamente depositándose y aumentando en grosor a través de
toda la vida del diente.
Ocasionalmente en el diente en desarrollo, la vaina epitelial de Hertwig permanece adherida a la dentina
subyacente, especialmente en las regiones radiculares cervicales y en la furcación. El epitelio adherido
puede entonces formar esmalte, resultando en la formación de una perla de esmalte.
De acuerdo con Orban, el ápice radicular permanece en su lugar: esto quiere decir que, el diente y las
estructuras de soporte que lo rodean se mueven oclusalmente, continuando con la formación radicular.
La longitud final de la raíz y el cierre apical varía de acuerdo con la erupción dentaria y el sexo del
paciente. En términos generales, se puede resumir que los varones tardan más tiempo en formar cada uno
de sus dientes tanto en longitud como en maduración del foramen, que las niñas.
Por otra parte los dientes, después de la erupción, tardarán en llegar a su longitud radicular total hacia los
3 o 4 años más. Mientras que para el cierre apical habrán de transcurrir otros 2 a 5 años más todavía.
Sirva de ejemplo el canino superior:
erupción: alrededor de los 9 años
longitud radicular completa: hombres: 12 ½ años
mujeres: 11 años
cierre del foramen apical: hombres: 18 años
mujeres: 14 años
152
Importancia en la clínica endodóntica del desarrollo dentario:
La apertura en embudo a nivel de foramen apical se presenta en todo diente incompletamente formado.
Este ápice radicular inmaduro contiene tejido conectivo.
La reparación exitosa de pulpas inflamadas en dientes con forámenes inmaduros es mayor si se compara
con aquella de dientes con formación apical completa, probablemente debido al excelente metabolismo
del primer grupo. Por lo tanto, los procedimientos de pulpotomía o recubrimientos pulpares tienen un
mejor pronóstico en dientes con ápice abierto. Una vez que el foramen ha sido formado, la pulpectomía
total tendrá un mejor pronóstico.
Cuando se requiere la terapia endodóntica en un diente con ápice inmaduro, se consiguen buenos
resultados obturando el conducto más corto existiendo grandes probabilidades de que el ápice siga
formándose aún en el caso de existir grandes lesiones periapicales.
Conductos laterales y forámenes accesorios. (Cohen 9-473; Ingle 5-31)
Si la vaina epitelial se desintegra antes de que la dentina sea formada, se produce una hendidura.
Cuando esto sucede, la dentinogénesis no se desarrolla en la porción opuesta al defecto. El resultado es un
pequeño conducto "accesorio" entre el saco dental y la pulpa. Es posible la formación de un conducto
accesorio en cualquier lugar a lo largo de la raíz, lo que crea una vía de comunicación periodontal-
endodóncica, y proporciona una posible puerta de entrada en la pulpa si los tejidos periodontales pierden
su integridad.

Los forámenes accesorios se forman de manera similar. Además de esto los conductos accesorios o
laterales pueden formarse como resultado de una falta de formación dentinaria alrededor de un vaso
sanguíneo presente en el tejido conectivo perirradicular.
Una zona en la que es común encontrar conductos accesorios, es el área de la bifurcación de los molares.
Estudios morfológicos y al microscopio electrónico de barrido revelan de manera constante la presencia
de conductos accesorios francos o depresiones que se supone son las aberturas de tales conductos. Cerca
de 50% de los pacientes estudiados presentaron conductos accesorios permeables desde el espacio de la
pulpa hasta la bifurcación.
Importancia clínica.
En la enfermedad periodontal, el desarrollo de una bolsa periodontal puede poner en peligro un conducto
accesorio y permitir que los microorganismos o sus productos metabólicos tengan acceso a la pulpa.
Además, en los dientes con pulpas necróticas infectadas, la imposibilidad de limpiar, modelar y obturar
estos conductos haría fracasar el tratamiento endodóntico.

153
Anomalías en el desarrollo dental (Gómez de Ferraris, 108)

Támbién en la embriología dentaria como en la embriología general o especial (buco-maxilo-facial)

pueden ocurrir alteraciones o perturbaciones en las distintas etapas del desarrollo, que pueden afectar a
los órganos dentarios, en cuanto al número, forma o estructura. Surgen así las diferentes anomalías
dentarias.
Una vez diferenciada la lámina dental, si se afectan el brote o yema, éste no se forma inicialmente y por
ende, no existirá el diente. Esta anomalía se denomina oligodoncia o hipodoncia (ausencia parcial),
o anodoncia (ausencia total de dientes en el maxilar).
Además hay causas particulares que importa tener en cuenta:
NEOPLASIAS.
INFECCIONES.
TRAUMATISMOS.
TRASTORNOS NUTRICIONALES
DEFECTOS CONGÉNITOS.
Anomalías en el desarrollo dental (Gómez de Ferraris, 108)
NEOPLASIAS.
Las células que integan la lámina dental y el órgano del esmalte pueden proliferar neopliásicamente
dando origen a distintos tumores cuya denominación y caracteres se indican en el cuadro siguiente:
Denominación Patología/patogenia Clínica Tejido
Células de la lámina
Ameloblastoma Proliferativa Tumoración dental
Preameloblastos
Tumor odontogénico epitelial Células del estrato
Proliferativa Tumoración
calcificante intermedio
Preameloblasto
Células del estrato
Tumor odontogénico
Proliferativa Tumoración intermedio
adenomatoide
Células del reticulo
estrellado
Células de la lámina
Odontoma Proliferativa Tumoración
dental

Los ameloblastomas son tumores odontogénicos de origen ectodérmico; sus células se diferencian en
epitelio de esmalte, sin formar en realidad esmalte.
Otros tumores, como mixomas y fibromas odontógenos, pueden formarse por células mesenquimatosas
embrionarias o adultas, del germen dental.

Anomalías en el desarrollo dental (Gómez de Ferraris, 108)

INFECCIONES.
Las infecciones pueden alterar las etapas de histodiferenciación, morfodiferenciación y maduración.
La sífilis, produce los denominados dientes de Hutchinson, que son dientes anteriores con forma de pala
o con ranuras y/o de molares en configuración de moras.
La forma de los incisivos centrales superiores se ve alterada en los niños con sífilis congénita; estos tienen
forma de destornillador, con dos puntas en las porciones mesial y distal del borde incisal,
presentando una escotadura en el centro.
Además de los incisivos superiores pueden estar afectados los dientes centrales y laterales inferiores. La
alteración en la forma de los dientes, es debido a los cambios que sufre el germen dentario en la etapa de
morfodiferenciacion.
Se cree que el Treponema paladium, penetra en el feto de una madre portadora del mismo, entre las
semanas 16 y 18 de vida intrauterina que es el tiempo en que termina la morfodiferenciación de los
dientes temporales.
Los dientes de Hutchinson como los molares moriformes son patognomónicos de la
sífilis congénita, pero se han encontrado pacientes con dientes de Hutchinson sin antecedentes de
sífilis congénita, por lo que el odontólogo no debe apresurarse a dar un diagnóstico de sífilis, en especial,
si no existen otras manifestaciones de la Triada de Hutchinson, que son:
1. Dientes de Hutchinson y molares moriformes.
2. Queratitis intersticial, (inflamación y cicatrización de la córnea).
3. Sordera.
154
Molar en forma de mora o moriforme
Se encuentran en la mayoría de los pacientes con sífilis congénita. La corona de los primeros molares
permanentes son irregulares, tienen forma de mora, las superficies de oclusión son mucho más estrechas y
dan a la corona un aspecto comprimido.
Los molares moriformes presentan hipoplasia del esmalte; cuando no presentan hipoplasia del esmalte se
denominan, molares de Pfluger.
Las fiebres exantemáticas como rubéola, varicela, sarampión y escarlatina, también pueden dañar el
desarrollo de los dientes.
Como el esmalte se forma continua y rítmicamente, es posible calcular la edad en que ocurrió la fiebre
por la ubicación de la región picada sobre la superficie de esmalte del diente.
Anomalías en el desarrollo dental

TRAUMATISMOS. (Boix, 76)

El traumatismo a los dientes primarios se transmite con facilidad a los permanentes en desarrollo por la
estrecha relación de los ápices radiculares de los primarios y los gérmenes dentales de los sucesores
permanentes. El tipo de defectos en formaciones resultantes de la lesión, depende de su intensidad y de la
etapa de formación dental en el momento del traumatismo.
Se han observado multitud de alteraciones en el diente permanente tras el traumatismo del diente
predecesor, desde defectos en la formación de la matriz a alteraciones en la mineralización o
ambos. Estas alteraciones pueden ser simples o complejas, extensas o locales, afectando a la corona, raíz
o a todo el germen dental.
Las secuelas de un traumatismo en dentición primaria incluyen cambio de color, necrosis pulpar,
obliteración del canal pulpar, retracción gingival, desplazamiento del diente primario, reabsorción
patológica de la raíz o pérdida prematura del diente temporal.
Muchas secuelas se pueden encontrar en la región coronal, tales como alteraciones estructurales asociadas
a hipoplasia de esmalte, hipomineralización, dilaceración coronal y discoloraciones blancas, amarillas o
marrones.
Las que afectan a la región radicular incluyen duplicación o dilaceración radicular e interrupción parcial o
completa de la formación de ésta.

La hipoplasia del esmalte es la más frecuente. Otras alteraciones menos frecuentes son el secuestro del
germen del permanente y formación de odontomas. También se puede producir la metaplasia de la pulpa
con calcificación de la raíz y obliteración de la cámara pulpar.

La coloración blanca del esmalte se produce debido a la aceleración del depósito de minerales como
consecuencia del traumatismo durante la etapa de maduración del esmalte dental.
La coloración amarillo-marrón es debido al depósito de derivados de la hemoglobina debido a la
hemorragia en el área periapical. La destrucción de los ameloblastos en el epitelio activo del esmalte
produce hipoplasia del esmalte.
En el caso de traumatismos con separación, se altera la estructura intercelular, si por el contrario se trata
de un traumatismo con aplastamiento, se altera la estructura celular e intercelular. Los neutrófilos,
macrófagos y osteoclastos acuden para reparar el tejido dañado. Esto puede producir la pérdida de
la capa protectora odontoblástica y la vaina epitelial de Hertwig. La exposición de la dentina resulta en
reabsorción radicular.
Si el traumatismo indirecto no basta para dañar la vaina de Hertwig, se producen malformaciones
radiculares. Otras complicaciones pueden producirse debido a la presencia o ausencia de cementoblastos
vitales y la condición pulpar, isquémico y estéril o necrótico e infectado.
Un traumatismo en el germen de un diente permanente suele producir inflamación pulpar postraumática.
Si esto ocurre antes de la maduración de la corona y durante la formación radicular, se altera la actividad
odontoblástica e induce la aceleración del depósito de tejido duro en la pulpa cameral. Esto conduce a la
obliteración completa del canal radicular en pocos años.

155
Anomalías en el desarrollo dental
TRASTORNOS NUTRICIONALES
Entre otras alteraciones sistémicas que atacan el desarrollo dental está la desnutrición proteínica,
deficiencia de ácidos grasos esenciales y diversas insuficiencias vitamínicas y minerales.
En los resultados encontrados en la desnutricion moderada del niño, pudo apreciarse un retardo en la edad
de erupción dentaria, en las edades mas precoces, (6 a 9 años), que posteriormente se compensaba en
edades mayores, (10 a 12 años).
El retraso de la erupción dentaria es menor que el retraso que se produce, como consecuencia de la
desnutricion, en la maduracion ósea.
Es asi, como pudo observarse una correlación muy significativa entre el grado de retraso en el
crecimiento físico, y el retardo de la maduracion ósea a todas las edades, siendo mucho menos notoria la
correlación entre el retardo de la erupcion dentaria, y el retardo del crecimiento ffsico.

Anomalías en el desarrollo dental (Gómez de Ferraris, 108)

DEFECTOS CONGÉNITOS.
Los defectos de genes sencillos, variaciones que dañan genes múltiples ordenados a lo largo de los
cromosomas, alteraciones numéricas o morfológicas de los mismos pueden producir defectos heredados
en los dientes.
Entre los defectos están los encontrados en Síndrome de Down, anodoncia y dientes supernumerarios;
amelogénesis y dentinogénesis imperfecta (dentina opalescente hereditaria), hipoplasia e
hipocalcificación hereditarias del esmalte, amelogénesis imperfecta, displasia dentinaria, diente
invaginado (dens invaginatus, dens in dente), taurodontismo, displasia ectodérmica, síndrome trico-dento-
óseo, displasia pulpar, odontodisplasia regional, hipofosfatasia, hipofosfatemia hereditaria familiar,
porfiria congénita (eritropoyética)

Anomalías en el desarrollo dental

EFECTOS DE MEDICAMENTOS
Antibióticos. (Fernandez 2007)
La tetraciclina tiene la propiedad de unirse al calcio, comportándose como un quelante, formando
complejos con los iones de calcio en la superficie de los cristales de hidroxiapatita, e incorporarse al
diente, cartílago y hueso. Las tetraciclinas se incorporan a los tejidos en el período de calcificación,
formándose ortofosfato de tetraciclina, que es el responsable de la coloración, siendo esta mayor a nivel
de la dentina que del esmalte. Se puede.afectar tanto la dentición temporal como la permanente,
dependiendo de cuándo se administre el antibiótico.

Es importante conocer los tiempos de calcificación de los dientes, ya que no se recomienda la

administración de tetraciclinas durante el 2° o 3° trimestre de embarazo, ni en niños menores de 8 años.
El color característico de los dientes teñidos por tetraciclinas se obtiene después de la exposición a la luz.
Una característica peculiar es la fluorescencia, que permite realizar el diagnóstico diferencial con otras
tinciones. Al aplicar luz UV a estos dientes, se ve cómo la corona fluorece, pero, transcurridos
aproximadamente 4 años de la existencia de la coloración, esta peculiaridad ya no se observa, la
fluorescencia se va perdiendo gradualmente y el diente suele adquirir un color gris o pardo claro.
La coloración puede variar desde amarillo a gris, pasando por marrones. Ello dependerá del estado de
mineralización del diente, de la dosis, del tipo de tetraciclina y de la duración del tratamiento.
Según el compuesto que se emplee, el diente aparecerá teñido de un color u otro; así por ejemplo la
tetraciclina, la dimetilclortetraciclina y la oxitetraciclina producen un color amarillento, mientras que la
clortetraciclina produce un color gris parduzco. Se ha observado que la oxitetraciclina es la que menor
tinción produce, y que la doxiciclina no tiñe los dientes en todos los casos.
Se ha visto que las tetraciclinas también pueden estar implicadas en las hipoplasias del esmalte de dientes
temporales y permanentes, así como en el retraso del desarrollo esquelético, cuando se administra a niños
menores de 4 años
En función de los factores anteriormente mencionados, así como del tipo de fármaco, podemos encontrar
distintos grados de afectación de los dientes:

156
 La minociclina es un derivado semisintético de la tetraciclina. Fue introducida en 1967 como antibiótico
de amplio espectro y utilizada en el tratamiento del acné vulgar, de las enfermedades
respiratorias crónicas, de la artritis reumatoide y en el tratamiento de la enfermedad periodontal.
Difiere de las tetraciclinas en que es bien absorbida por el tracto gastrointestinal y se une al hierro, en vez
de al calcio, formándose complejos insolubles, que es lo que puede provocar las manchas, aunque el
mecanismo responsable de la coloración producida por la minociclina no es bien conocido.
Otra peculiaridad de la minociclina es que puede afectar a los dientes permanentes una vez finalizado su
desarrollo, apareciendo casos descritos en adolescentes en tratamiento del acné.

El uso de este antibiótico en odontología se restringe a los periodoncistas.

A nivel de la cavidad oral se describen hasta cuatro tipos de pigmentaciones:
 Oscurecimiento de las coronas de dientes permanentes erupcionados.
 Coloración verdosa de las raíces de dientes erupcionados.
 Manchas negras en raíces de dientes en desarrollo.
 Hueso alveolar negro (la mucosa permanece intacta)
Hormonas endócrinas.
 Hormonas tiroideas
 Tiroxina, T4
 Triyodotironina, T3
 Triyodotironina inversa
 Monoyodotironina
 Calcitonina
 Hipertiroidismo o tirotoxicosis.
Incremento de la secreción de hormonas tiroideas. Se caracteriza por la triada exoftalmos, bocio
(nodular o difuso) y mixedema pretibial.
A nivel oral produce erupción prematura de la dentición y osteoporosis.
Hipotiroidismo
Deficiencia en la síntesis de hormona tiroidea. En la infancia se manifiesta como Cretinismo y como
Mixedema en la edad adulta.
En la cavidad oral encontraremos:
Macroglosia, engrosamiento de los labios.
Micrognatia.
Mordida abierta, pérdida de saliva, respiración bucal.
Erupción dental retrasada.
Glándulas paratiroides
Son 4 glándulas situadas junto a la cara dorsal de la glándula tiroides, que producen la hormona
paratiroidea (PTH), que regula el metabolismo del Calcio y del Fósforo, encargados del desarrollo dental
y la mineralización ósea.

157
Hiperparatiroidismo
Hipersecreción de la hormona paratiroides, que puede ser primario o secundario a otras enfermedades. Se
produce una hipercalcemia, afectación ósea, renal y sistémica.
Manifestaciones orales:
 Tumor pardo
 Pérdidas del espesor óseo
 Alteraciones dentales
 Maloclusión
 Calcificaciones de los tejidos blandos
 Hipoparatiroidismo
Hay una deficiencia de PTH, que produce una hipocalcemia, un aumento de la excitabilidad
neuromuscular (parestesias, espasmos y tetania), y anomalías en pelo, piel y uñas.
Manifestaciones orales:
 Parestesias labiales o linguales
 Alteración de los músculos faciales
 Exostosis mandibulares
 Edad dental retrasada
 Hipoplasia del esmalte y formación anormal de dentina
 Raíces acortadas e hipodoncia
 Presencia de cálculos pulpares

La enfermedad por radiación se produce cuando los seres humanos u otros animales son expuestos a dosis
muy altas de radiación ionizante.
La exposición a la radiación se puede presentar como alta y única (aguda) o en una serie de pequeñas
exposiciones esparcidas en el tiempo (crónica). La exposición puede ser accidental o intencional, como en
la radioterapia.
La enfermedad por radiación generalmente se asocia con la exposición aguda y se presenta con un
conjunto de síntomas muy característicos que aparecen de forma ordenada. La exposición crónica suele
asociarse a problemas de salud que aparecen más tarde, como el cáncer o el envejecimiento prematuro,
que pueden suceder en un período largo de tiempo.
El riesgo de cáncer depende de la dosis y comienza a acumularse incluso si las dosis son muy bajas. No
existe un "umbral mínimo".
La exposición proveniente de rayos X o gamma se mide en unidades roentgen (R). Por ejemplo:
 La exposición corporal total de 100 R/rad (o 1 Gy) causa enfermedad por radiación.
 La exposición corporal total de 400 R/rad (o 4 Gy) produce enfermedad por radiación y muerte
en la mitad de los individuos. Sin tratamiento médico, casi toda persona que reciba más de esta
cantidad de radiación morirá al cabo de 30 días.
 100,000 R/rad (1,000 Gy) producen pérdida del conocimiento casi de inmediato y la muerte al
cabo de una hora.
Dosis de radiación tan bajas como 4 Gy han mostrado ser la causa de defectos dentales localizados en los
humanos.
Los trastornos del desarrollo que se presentan en los niños que son tratados antes de los 12 años, por lo
general afectan el tamaño, la forma y la formación de los dientes al igual que el desarrollo craneofacial:
 Anomalía en la formación dental que se manifiesta en una disminución del tamaño de la corona,
raíces más cortas con forma cónica y microdontia; en ocasiones se puede presentar agenesia
completa.
 Dilación en la erupción de los dientes, con aumento de la frecuencia en los impactos de los
caninos maxilares.
 El acortamiento del tamaño de la raíz se relaciona con una disminución de los procesos
alveolares, lo que conlleva a una disminución de la dimensión vertical oclusal.
 Una lesión inducida por la condición a los centros de crecimiento mandibular y maxilar puede
comprometer la maduración total del complejo craneofacial.

158
2A. SECCIÓN: FISIOLOGÍA PULPAR:

FISIOLOGÍA PULPAR
RESUMEN.
La pulpa vive para la dentina y la dentina vive gracias a la pulpa. Muchos investigadores consideran a la
dentina como parte de la pulpa pero parcialmente calcificada.

La formación de dentina es el primer trabajo de la pulpa tanto en orden como en importancia. Del
agregado mesodérmico conocido como papila dental surge la capa celular especializada de
odontoblastos, adyacente a la porción interna de la cara interna del órgano del esmalte ectodérmico. El
ectodermo interactúa con el mesodermo, y los odontoblastos inician el proceso de formación de la
dentina. Una vez activada, la producción de dentina continúa rápidamente hasta dar la forma principal a la
corona del diente y a la raíz. Después, el proceso se hace más lento, aunque rara vez cesa del todo.
La nutrición de la dentina es una función de las células odontoblásticas y los vasos sanguíneos
subyacentes. Los nutrientes se intercambian desde los capilares pulpares hacia el líquido intersticial, que
viaja hacia la dentina a través de la red de túbulos creados por los odontoblastos para dar cabida a sus
prolongaciones.
La inervación de la pulpa y la dentina se realiza a través del líquido y sus movimientos entre los túbulos
dentinarios y los receptores periféricos, y por tanto con los nervios sensoriales de la pulpa misma.
Se ha dicho que la defensa del diente y de la pulpa en sí se realiza mediante la creación de dentina nueva
en presencia de irritantes. La pulpa puede proporcionar esta defensa intencional o accidentalmente; el
hecho es que la formación de capas de dentina puede reducir el ingreso de irritantes, o evitar o retrasar la
penetración de la caries. La pulpa inicia la actividad odontoblástica o produce nuevos odontoblastos para
formar el tejido duro necesario.
La defensa de la pulpa tiene varias características. Primero, la formación dentinaria es local. La dentina se
produce a una tasa mayor que la observada en sitios primarios o secundarios no estimulados de formación
de dentina secundaria.

FUNCIÓN FORMATIVA DE LA PULPA:

La formación de dentina ocurre a través de toda la vida del diente con ritmos diferentes y en
formas diversas. La dentina evolutiva es la que se forma durante el desarrollo del diente. La dentina
inicial, ortodentina o dentina primaria es tubular y regularmente acomodada porque los odontoblastos no
están sobrepuestos y el diente está sujeto a mínimos estímulos. La dentina del manto es la primera dentina
formada y se encuentra situada inmediatamente por debajo del esmalte o del cemento. A medida que los
fuerzas y estímulos funcionales se ejercen sobre el diente, la formación dentinaria aumenta a tal grado que
existe un encapsulamiento de la cavidad pulpar. Mientras los odontoblastos secretan la matriz dentinaria,
y se retraen hacia el centro de la cavidad pulpar, se amontonan y su dirección se altera. La dentina
producida se vuelve curvilínea y contiene menos túbulos por unidad de superficie. Este tipo de dentina ha
recibido apropiadamente el nombre de dentina funcional, dentina secundaria o dentina circumpulpar. La
dentina circumpulpar se forma después del depósito de la dentina del manto y constituye la mayor parte
de la dentina evolutiva.
La estimulación excesiva produce un tipo de dentina atípico. Los procedimientos operatorios,
caries, abrasión, atrición y erosión producen episodios de formación rápida de dentina. Este es un
mecanismo defensivo para compensar la pérdida dentinaria localizada en la superficie del diente. Mjör lo
considera como un tipo especializado de tejido cicatrizal en respuesta a una lesión local. Los túbulos son
irregulares o frecuentemente están ausentes. Este tipo de dentina terciaria también es denominada
reparativa, irregular o defensiva y Langeland ha propuesto denominarla dentina irritacional. La dentina
irritacional es menos sensitiva a los estímulos externos debido a la interrupción de la continuidad del
proceso dentinoblástico.

159
 El trauma severo puede activar a las células formadoras de dentina a tal grado que el lumen del
conducto prácticamente desaparece. La dentina producida bajo estas circunstancias ha sido denominada
dentina traumática, aunque en realidad es una forma extensiva de la dentina irritacional. El término
osteodentina ha sido aplicado a la dentina cuando la matriz se deposita tan rápidamente que atrapa células
o tejido, dándole una apariencia osteoide.
La formación de dentina parece seguir esencialmente el mismo patrón que la formación ósea. Las
células formadoras de matriz dentinaria son odontoblastos o células mesenquimatosas indiferenciadas que
se han diferenciado en células formadoras de dentina. Algunos autores piensan que los fibroblastos
jóvenes no diferenciados pueden también tener esta capacidad.

FUNCIÓN NUTRITIVA DE LA PULPA

La pulpa dental debe mantener la vitalidad de la dentina procurando oxígeno y nutrientes a los
odontoblastos y sus prolongaciones, así como procurar una fuente continua de fluido dentinario. El logro
de la función nutritiva es posible por la rica red capilar periférica (plexo capilar subodontoblástico) y sus
numerosas proyecciones a la zona odontoblástica. Los sustratos metabólicos acuosolubles, los
componentes plasmáticos se filtran a través de la pared capilar. Esto ocurre cuando la presión dentro del
capilar proveniente del bombeo cardiaco (presión hidrostática) es mayor que la presión tisular (presión
osmótica) de la pulpa. El líquido tisular reentra al capilar en su terminal venosa, cuando la diferencia de la
presión osmótica que favorece la reabsorción, excede la presión hidrostática que favorece la filtración.

La cámara pulpar dental puede variar de 2 a 5 mm en diámetro en su ancho más grande. La

arborización vascular tan extensa que ocurre en esta zona emana de sólo unas cuantas arteriolas que
entran por el foramen cuyo diámetro puede ser de 0.1 mm. Además de las arteriolas, el espacio del
foramen contiene pequeñas vénulas, vasos linfáticos y terminaciones nerviosas sensoriales.
La subdivisión de los vasos sanguíneos ocurre a todo nivel en la pulpa, pero es mayor en la
cámara pulpar. En los dientes multrirradiculares hay una gran anastomosis en la cámara pulpar. Sin
embargo, no hay una cantidad significativa de circulación colateral como consecuencia de los
relativamente pocos vasos comunicadores por los conductos accesorios.

FUNCIÓN NUTRITIVA DE LA PULPA

CIRCULACIÓN ARTERIAL (Gómez de Ferraris, 222)

Los grandes vasos arteriales de la pulpa miden de 50 a 100 µm de diámetro lo cual iguala el
tamaño de arteriolas encontradas en otras áreas del cuerpo humano.
Las tres capas características de las arteriolas reflejan esta delicadeza:
(1) un tejido externo delgado conectivo de recubrimiento (adventicia);
(2) una delgada cama de células musculares lisas de varias capas en la túnica media; y
(3) la capa íntima con su recubrimiento endotelial de células aplanadas.

160
Las arteriolas terminales más pequeñas consisten de endotelio, más algunas células musculares lisas
espirales alrededor del tubo endotelial formando la túnica media y algo de adventicia de soporte. Una
sola célula muscular lisa puede rodear varias veces una arteriola de tal manera que las contracciones
musculares controlen el diámetro de la arteriola. Inhabilidad de estas células musculares para contraerse
resultará en vasodilatación y aumento en el volumen sanguíneo (congestión)
En la estructura de los capilares no existe túnica media o adventicia. Los capilares están formados
totalmente por una sola capa de células endoteliales aplanadas (endotelio) que es una continuación del
recubrimiento interno endotelial de arteriolas y vénulas y está rodeada por un grupo laxo de fibras
reticulares y colágenas. Dos células endoteliales planas juntas pueden formar un vaso capilar de
aproximadamente 8 o 10 µm de diámetro. La pared capilar es, por tanto, extremadamente delgada y
permeable selectivamente a electrolitos y partículas de pequeño tamaño molecular. Los capilares en la
periferia de la pulpa tienen poros o fenestraciones entre células endoteliales contiguas.
Los capilares no están inervados; su dilatación después del aumento en el volumen sanguíneo es
pasiva y dependiente del diámetro de vasos musculares más amplios. Debido a los requerimientos
nutricionales del gran número de células, la más grande concentración de vueltas y anastomosis capilar
está en el plexo periférico en la zona subodontoblástica (zona de Weil) y en la zona rica en células.
Durante la dentinogénesis activa, los capilares pueden ser observados entre los odontoblastos y
posteriormente se retraen pulparmente mientras la dentinogénesis disminuye.
Presenta predominio de capilares de tipo continuo, y sólo un pequeño porcentaje (5%) del total es de tipo
fenestrado. Con MET (microscopio electrónico de transmisión) se ha comprobado que los capilares
continuos poseen células endoteliales muy delgadas de un espesor aproximado entre 0,2 a 0,5 µm. Estas
células con abundantes invaginaciones de superficie acompañadas de proyecciones citoplasmáticas, que
oscilan entre los 60 a 70 µm, se unen por uniones ocluyentes. Dichas invaginaciones superficiales son las
denominadas, vesículas de pinocitosis.
Los capilares fenestrados, en cambio, poseen un endotelio relativamente más grueso, con poros de
aproximadamente 60 µm, la membrana basal de los mismos es continua. Se ha sugendo que los capilares
de este tipo intervendrían en el transporte rápido de metabolitos, debido a que son más permeables que los
continuos. A nivel de las células endoteliales de la pulpa se ha detectado actividad enzimática relacionada
con la producción de óxido nítrico.
Tanto los capilares continuos como los fenestrados están rodeados de células periendoteliales. La
proporción entre células endoteliales y periendoteliales, es de cuatro a uno. En el conjunto de células
periendoteliales destacan los pericitos o células adventiciales, que se encuentran incluidos en Ia misma
lámina basal que rodea las células endoteliales. Los pericitos presentan numerosas prolongaciones
citoplasmáticas que abrazan la pared endotelial de los capilares. El citoplasma de los pericitos posee,
además del núcleo de cromatina condensada y de las distintas organelas, elementos electrodensos
rodeados de membrana.

CIRCULACIÓN VENOSA (Gómez de Ferraris, 224)

En el sistema de retorno venoso, los capilares se funden hacia una secuencia de vénulas cuyas
paredes son todavía más delgadas y más delicadas que aquellas de las arteriolas. Los grandes vasos están
rodeados por una túnica intima, que consiste de un recubrimiento endotelial y una extremadamente
delgada capa media y una adventicia que es escasa o totalmente ausente. Las paredes de las vénulas
pequeñas son tan delgadas que el intercambio de líquidos se realiza aquí como en el nivel capilar.

La circulacion sanguÍnea de la pulpa es de tipo terminal, ya que entre los vasos aferentes y los eferentes,
de menor calibre, existen comunicaciones aitematlvas, como anastomosls arteriorvenosas y venovenosas,
que constituyen Ia llamada, por algunos autores, microvascularización pulpar y cuya función es Ia de
regular el flujo sanguíneo.
Las anastomosis arteriovenosas tienen forma de asas en U, son puntos de contacto directo entre la
circulación arteial y venosa, y a través de ellas se desvía la sangre del lecho capilar. Mediante
Microscopía Electrónica de Barrido, (previa inyección de resinas plásticas a fin de obtener un calco del
sistema vascular), se ha comprobado Ia existencia de anastomosis venovenosas que se extienden hacia la
predentina. Las investigaciones histofisiológicas demuestran que la vitalidad del elemento dentario
depende en mayor grado de su microcirculación que de su mecanismo sensitivo.
Se considera que el flujo sanguíneo pulpar es el más rápido del organismo, alcanzando una velocidad de
0,3 a 1 mm/seg en las arteriolas, de 0,15 mm en las vénulas, y de 0,08 mm en los capilares, lo que
provoca que la presión sanguínea pulpar sea una de las más elevadas en comparación con otros tejidos
orgánicos. Sin embargo, estudios recientes han mostrado que en la pulpa la presión arteriolar es menor y
la venular es rmayor, con respecto a otras estructuras tisulares.
Los transtornos del flujo vascular se asocian con una alteración de la sensibilidad, cuando aumenta
el flujo (en la inflamación), disminuye el umbral de los nervios pulpares más grandes (fibras A),
produciendo un aumento en Ia respuesta a los estímulos térmicos, frío y calor. Por el contrario cuando el

161
flujo disminuye, se suprime la actividad de estas fibras, más que las de tipo C, lo que produce cambios en
la calidad del dolor.
Actualmente una de las pruebas clínicas para verificar la vitalidad pulpar, es la medición del flujo
sanguíneo pulpar o flujometría con láser doppler.

DRENAJE LINFÁTICO (Gómez de Ferraris, 224)

La circulación linfática de la pulpa corresponde a un sistema de tipo primitivo, si se le compara con Ia
que poseen otras regiones del organismo.
Actualmente, utilizando el Microscopio Electrónico de Barrido y técmcas histoquímicas enzimáticas de
doble tinción (5 nucleotidasa-fosfatasa alcalina), se corrobora la existencia de numerosos vasos linfáticos
en la parte central de la pulpa y, en menor número en Ia zona periférica próxima a Ia capa odontoblástica.
Los vasos linfáticos se originan en la pulpa coronaria por medio de extremos ciegos, de paredes muy
delgadas, cerca de Ia zona oligocelular de Weil y de la zona odontoblástica. Estos vasos ciegos drenan la
linfa en vasos recolectores de pequeño tamaño, Ios que en cortes histológicos pueden diferenciarse de las
vénulas por la ausencia de glóbulos rojos y porque sus paredes, al igual que las membranas basales, son
discontinuas. Las células endoteliales exhiben numerosas uniones intercelulares y se encuentran escasos
pericitos de distribución irregular.

Con métodos especiales (linfografías), se ha evidenciado que estos vasos abandonan la región de la pulpa
radicular conjuntamente con los nervios y los vasos sanguíneos y, salen por el agujero apical, para drenar
en los vasos linfáticos mayores del ligamento penodontal. Se ha demostrado que los capilares linfáticos
miden alrededor de 8 µm de diámetro, mientras que los pequeños vasos linfáticos eferentes tienen un
calibre de 100 µm. Los linfáticos procedentes de los dientes anteriores drenan hacia los ganglios linfáticos
submentonianos, mientras que los linfáticos de los dientes posteriores lo hacen en los ganglios linfáticos
submandibulares y cervicales profundos.
Los vasos linfáticos forman un sistema circulatorio secundario; su función principal es regresar el
líquido intersticial al torrente sanguíneo. El sistema linfático funciona también para transportar productos
celulares a la circulación sanguínea. La composición de la linfa es similar a la del líquido intersticial y del
plasma sanguíneo.
Las principales diferencias estructurales entre linfáticos y capilares son falta de membrana basal
y de fenestración en células endoteliales. Bernick y Patek demostraron que capilares linfáticos se originan
cerca de la zona de Weil y la capa odontoblástica. Drenan en vasos recolectores, pequeños y de paredes
delgadas, que frecuentemente se comunican entre sí. Después los vasos recolectores pasan a la pulpa por
la región apical, junto con vasos sanguíneos y nervios.

FUNCIÓN NERVIOSA DE LA PULPA (Factor neurogénico) (Gómez de Ferraris, 224)

La pulpa dental como cualquier otro tejido conjuntivo, requiere un aporte nervioso para proporcionar sus
dos primarias y relacionadas funciones: control vasomotor y defensa.
El componente nervioso del tejido pulpar consta de fibras nerviosas motoras y sensitivas; éstas últimas
provienen del V par craneano; todo estímulo que provoque a estas fibras dará como resultado una
sensación dolorosa. La pulpa dental no es el único tejido con esta característica. La córnea del ojo y la
membrana timpánica del oído también son fuentes de dolor puro y, al igual que la pulpa, presentan una
alta densidad neural.

162
El tejido pulpar se caracteriza por tener una doble inervación, sensitiva y autónoma. La inervación está a
cargo de fibras nerviosas tipo A (mielínicas) y C (amielínicas) que llegan a la pulpa junto con los vasos a
través del foramen apical

INERVACIÓN PULPAR

DOLOR DENTAL Y PULPAR

MECANISMOS PERIFÉRICOS DEL DOLOR PULPAR

TEORÍAS DE LA PERCEPCIÓN DOLOROSA DENTINARIA

INERVACIÓN PULPAR
La inervación vasomotora controla los movimientos de la capa muscular de la pared de los vasos
sanguíneos, que provoca expansión (vasodilatación) o contracción (vasoconstricción). Dicho control
regula el volumen sanguíneo y la cantidad de fluido sanguíneo de una arteriola en particular. Esto, a su
vez, afecta el intercambio de líquidos entre el tejido y los capilares e influye en la intensidad de la presión
intrapulpar. Un envío persistente de impulsos nerviosos hacia el sistema nervioso central (aferente) y un
retorno del flujo de impulsos desde el sistema nervioso central (eferente) a las células musculares lisas de
la pared de los vasos sanguíneos (túnica media) pueden iniciar la primera fase de la inflamación, una
vasoconstricción transitoria seguida por vasodilatación.
La sobrevivencia de cualquier organismo viviente depende de su habilidad para reconocer, responder y
adaptarse a los cambios agresivos en el ambiente donde vive. Esta función nerviosa y defensiva básica es
aplicable a la pulpa dental. Un reconocimiento consciente de un irritante al diente da al paciente la
oportunidad para corregir el problema antes de que cambios irreversibles ocurran. Este reconocimiento es
posible debido a que los receptores del dolor en el complejo pulpodentinario están conectados con el
sistema nervioso central por una vía aferente. Sin embargo, el reconocimiento preciso no es siempre un
acontecimiento sencillo porque está sujeto a la interpretación del paciente. El dolor es un evento
multifactorial que puede ser modificado por influencias cognitivas, emocionales y motivacionales. En
otras palabras, la personalidad, carácter y termperamento, las experiencias pasadas y el estado emocional
en ese momento del paciente son factores que pueden modificar la localización e interpretación de las
modalidades dolorosas.

Existen dos tipos de células nerviosas en la pulpa dental:

1. Las neuronas aferentes (sensitivas) denominada neurona pseudounipolar con dos proyecciones. La
proyección periférica (dendritas) se originan en la pulpa dental y sus terminales son receptores en la
periferia pulpar. El núcleo neuronal está localizado en el ganglio semilunar del quinto par craneal
(trigémino). La segunda proyección (axón) se dirige hacia el sistema nervioso central, donde termina
(sinapsis) en una isla de materia gris (núcleo) denominada el núcleo espinal del quinto par craneal. Un
163
segundo orden de neuronas intercruzan al otro lado y llevan el impulso al tálamo, sinapsándose con el
tercer orden neuronal (el cual termina en el giro postcentral de la corteza cerebral).
2. El sistema eferente de células nerviosas del sistema nervioso central a la pulpa dental que son
neuronas multipolares. Tienen muchas proyecciones cortas (dendritas) y una proyección de salida (axón)
de longitud variable. Su núcleo está localizado en el cuerno lateral de la materia gris de los niveles
superiores toráxicos de la médula espinal (preganglionar) y en el ganglio cervical superior
(postganglionar). La neurona contiene los mismos organelos que otras células: mitocondrias, aparato de
Golgi, retículo endoplasmático y lisosomas. En términos fisiológicos, una dendrita implica una
proyección que lleva los impulsos hacia el cuerpo de la neurona; axón implica una proyección neuronal
que lleva impulsos fuera del cuerpo celular. Sin embargo, puesto que tanto las dendritas
pseudounipolares como los axones del sistema aferente (sensitivo) son iguales morfológicamente, el
término axón se aplica frecuentemente de manera indistinta.
El impulso nervioso depende de un cambio en la permeabilidad de la membrana neuronal y en la bomba
de sodio potasio de la célula. Cuando la fibra nerviosa está en reposo (potencial de reposo) los iones de
sodio positivamente cargados están más concentrados en el fluido tisular extracelular comparado con el
citoplasma de la propia célula. Al mismo tiempo iones de potasio positivamente cargados están más
concentrados en el citoplasma de la célula que en el líquido extracelular. Debido a esta concentración
dispareja de iones, la membrana de la fibra nerviosa está polarizada, esto es, el interior de la membrana
es negativa al exterior. Se requiere la despolarización de la membrana para que el impulso nervioso viaje
por el axón.
Los nervios sensitivos (aferentes) más grandes se encuentran en la zona central de la pulpa y se dirigen
coronal y periféricamente dividiéndose en unidades cada vez más pequeñas. Subyacente a la zona rica en
células, los nervios se ramifican extensamente, formando la capa parietal de nervios, conocida también
como plexo de Raschkow. Esta capa de nervios contiene tanto terminaciones A-delta mielínicas como
fibras C sin mielina. Muchas de estas fibras entran a la zona odontoblástica donde pasan y rodean a los
odontoblastos y algunas penetran en la predentina y aún en la dentina. Las terminaciones nerviosas no
existen en todos los tubulillos de Thomes sino en sólo 10% al 20% en la región coronal y tantos como 1%
en la región cervical del diente.

DOLOR DENTAL Y PULPAR

El dolor se conceptualiza actualmente como una experiencia multifactorial o multidimensional que puede
ser modificada por influencias cognoscitivas, emocionales y motivacionales relativas a la experiencia
pasada del paciente y sus sensaciones con respecto al dolor, stress y ansiedad así como otro tipo de
experiencias sensoriales.

MECANISMOS PERIFÉRICOS DEL DOLOR.

Las fibras nerviosas primarias aferentes pueden ser mielínicas o sin mielina y pueden clasificarse de
acuerdo a su diámetro, velocidad de conducción y función.
Se sabe desde hace mas de 40 años que unas pequeñas fibras aferentes están asociadas con el dolor y que
el dolor de tipo agudo, bien localizado se debe primariarnente a la activación de fibras mielínicas (A-
delta).

La sensación de dolor difuso y pobremente localizado duradero se relaciona con la excitación de las fibras
nerviosas aferentes sin mielina. Ejemplo del primer tipo es la colocación de gutapercha caliente en un
diente y el dolor producido; para el segundo tipo un ejemplo es el dolor sordo que caracterizan ciertos
dolores dentales.
Los nervios de la pulpa incluyen fibras aferentes primarias que están involucradas en la transmisión del
dolor así como fibras eferentes simpáticas que modulan la microcirculación de la pulpa, que cuando son
estimuladas causan que las células musculares lisas que rodean las arteriolas y esfínteres precapilares se
contraigan, y de esta manera se reduzca la circulación de sangre en la pulpa.
Johnsen encontró que en los premolares humanos el numero de nervios amielínicos que penetran a la
pulpa alcanza máxirnos de 1800 axones después de la erupción y alrededor de 700 axones mielínicos. Se
especula que algunos de los primeros al rnadurar se convierten en mielínicos. Algunos autores denominan
fibras tipo A (mielínicas) y fibras tipo C (sin mielina o amielínicas).
La mayoría de las fibras nerviosas que entran por el foramen apical están agrupadas en haces paralelos de
la región central de la pulpa radicular y no se ramifican sino hasta la pulpa cervical o coronal.
A rnedida que se acercan a la periferia pulpar, las fibras pierden su recubrimiento mielínico. Asimisrno se
subdividen repetidarnente formando una red interconectada de fibras nerviosas denorninada plexo
subodontoblástico o plexo de Raschkow. Desde este plexo parten fibras hacia la dentina. Se estima que
por cada fibra nerviosa que entra a la pulpa existen al menos 8 ramas terminales en la zona dentino-
pulpar.
Los patrones de distribución de los elementos neurales en las denticiones primaria y permanente son
similares. Sin ernbargo, al comenzar el proceso de resorción fisiológica los haces nerviosos primarios se
164
degeneran a pesar de que el aporte sanguíneo permanece casi intacto. Solo unos pocos nervios están
presentes en la pulpa coronal de dientes con resorción completa de raíz.

TEORÍAS SOBRE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR DENTAL (Seltzer, 134)

No se conocen por completo, qué mecanismos transrniten estímulos térmicos, químicos, eléctricos o
táctiles por la dentina. El que ésta tenga inervación o que los odontoblastos sean transductores de
impulsos nerviosos es motivo de controversia, así como el punto de vista tradicional que señala que la
irritación dentinaria solo estimula nociceptores.

Se han postulado varías teorías sobre sensibiIidad dentinaria:

1. Estimulación nerviosa dentinaria
2. Teoría del receptor dentinario
3. Teoría hidrodinárnica

1. TEORÍA DE LA ESTIMULACIÓN NERVIOSA DENTINARIA (INERVACIÓN DE LA

DENTINA)
El que de hecho la dentina esté inervada ha sido motivo de controversia. Estudios sobre inervación
dental, basados en tinción química de elementos nerviosos, son algo engañosos. De manera tradicional se
han usado sales de plata para identificar la distribución de fibras nerviosas porque el tejido nervioso tiene
afinidad por ella, sin embargo también tiñen fibras colágenas y reticulares.

2. TEORÍA DEL RECEPTOR DENTINARIO

Se considera que los odontoblastos y sus prolongaciones funcionan como mecanismos dentinarios de
recepción; por lo tanto, participan en el inicio y transmisión de estímulos sensitivos en la dentina. Sin
embargo, las uniones sinápticas, que resultan esenciales para la conducción nerviosa entre células
nerviosas y prolongaciones odontoblásticas, no han sido plenamente identificadas.

3. TEORÍA HIDRODINÁMICA
En 1963 Brannstrom planteó la hipótesis que el dolor dentinario y el desplazamiento odotontoblástico se
relacionan. El líquido dentinario pulpar se expande y contrae en respuesta al estimulo. El contenido de
túbulos dentinarios se desplaza a la pulpa o hacia afuera en respuesta a un estímulo determinado, porque
los líquidos tienen mayor coeficiente de expansión que la dentina sólida. Hay rápido movimiento de
liquido dentinario pulpar hacia afuera, por atracción capilar a través de aperturas de túbulos dentinarios
expuestos. así, estimulación térmica, raspado, preparación de cavidades y colocación de azúcar causan
salida de liquido dentinario.

165
3A. SECCIÓN: MICROANATOMÍA:

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CAVIDAD PULPAR

GENERALIDADES
Desde los lejanos estudios de Hess y Zurcher (1925) hasta los más recientes demostrando las
complejidades del sistema de conductos radiculares, ha sido establecido que la raíz con un conducto
cónico y un sólo foramen apical es la excepción más que la regla. Los investigadores han mostrado
forámenes múltiples, aletas, deltas, giros, conductos accesorios en las furcas y otras anormalidades en la
mayoría de los dientes. Kasahara et al, estudiaron los detalles anatómicos de especímenes transparentes
de 510 incisivos centrales superiores y encontraron que el 60% de los dientes estudiados presentaron
conductos accesorios que eran imposible de limpiar mecánicamente. Los forámenes apicales localizados
fuera del ápice ascendían al 45% de los dientes. El estudiante y el clínico deben considerar a un diente
que estas "aberraciones" ocurren tan frecuentemente que deben ser considerados como la anatomía
normal. (Cohen, 8th. ed., 173)

La cámara pulpar es siempre única

97% de las raíces maduras tienen conductos curvos.
La sección transversal del conducto es rara vez circular y tiene ramificaciones en el 34% según Seltzer.
Las raíces se presentan en tres formas: simple, bifurcada o dividida y fusionada.
El conducto radicular tiene dos partes: porción dentinaria y porción cementaria.

ANATOMÍA TOPOGRÁFICA DE LA CAVIDAD PULPAR

NOMENCLATURA DE LOS CONDUCTOS RADICULARES (Pucci , 157)
A. Conducto principal: es el conducto mas importante que pasa por el eje dentario pudiendo alcanzar sin
interrupciones el mismo ápice radicular.
B. Conducto colateral: es un conducto que corre mas o menos paralelo al conducto principal pudiendo
alcanzar independientemente el ápice, es de menor diámetro que el principal.
C. Conducto intercurrente o interconducto: es un pequeño conducto que pone en comunicación dos o
mas conductos, Mantiene sus relaciones con la dentina sin alcanzar el cemento o periodoncio.
D. Conducto recurrente: se denomina al que saliendo del conducto principal sigue un trayecto
dentinario para volver a desembocar en el mismo conducto pero siempre antes de alcanzar el ápice.
E. Conducto lateral o adventicio (llamado ramal extra-conducto por Okumura) corre del conducto
principal hasta el periodoncio lateral, generalmente por encima del tercio apical.
F. Conducto secundario: se llama así al que, saliendo del tercio apical, del conducto principal, termina
directamente en el paradencio apical.
G. Conducto accesorio: es aquel que se deriva de un conducto secundario para terminar en la superficie
externa del cemento apical.
H. Delta complementaria: son las múltiples derivaciones que se encuentran cerca del mismo ápice y que
salen del conducto principal para terminar en breve digitación en la zona apical. Da origen a forámenes
múltiples o foraminas en sustitución del foramen único principal.

166
Nomenclatura de Pucci y Reig (Kuttler, 10)
 Conducto principal
 Colateral
 Intercurrente
 Recurrente
 Lateral
 Secundario
 Accesorio
 Delta complementaria
 Pared de la cámara
 Cavo-interrradicular
 Delta apical
 Tercio cervical
 Foramen apical anatómico
 Tercio apical
 Foramen lateral
 Intercurrente
 Cámara pulpar
 Cuerno pulpar
 Ápice radicular
 Tercio medio
 Foramen accesorio
 C.D.C.
 Furcación
 Techo de la cámara
 Piso de la cámara

167
Nomenclatura según Ardines (Ardines, 75)
 Transversal. Es el accesorio que se dirige perpendicularmente del conducto principal al
ligamento periodontal
 Oblicuo. Aquel que forma un ángulo menor a los 90°. La mayoría de las veces en dirección
apical y en forma recta.
 Acodado. Es aquel accesorio que saliendo del conducto principal en forma tranversal, comienza
a tomar una curvatura cérvico apical alejándose en su trayecto del conducto y terminando en el
ligamento.
 Recurrente. Este accesorio, como su nombre lo indica, sale del conducto formando una
parábola o elipse y recurriendo al conducto principal más apicalmente sin salir al ligamento.
 Espiral. En este caso podríamos decir que se trata de la combinación de los anteriores dado que
no solo se debe pensar en dos planos visuales ya que al ser en espiral puede iniciarse el accesorio
en mesial y terminar en bucal o en cualquier combinación de paredes.
 Cameral. Estos accesorios reciben este nombre por el lugar tan específico donde se ubican y se
dirigen en un recorrido generalmente corto de la pulpa cameral al ligamento en las zonas de bi o
trifurcación
 Delta apical. Recibe este nombre la bifurcación del conducto radicular en su tercio apical que se
parece al delta de un río en su desembocadura al mar.

Anatomía topográfica (Kuttler, 8)

La actividad biológica de la corona y el progreso de la edad reducen el tamaño de la cámara pulpar por
aposición de la dentina secundaria.
La dirección del conducto sigue por regla general el mismo eje de la raíz, acompañándola en su curvatura
propia. En 97% de las raíces completamente formadas, el conducto es curvo.
La situación del foramen, en la mayoría de los casos, es distal con relación al comienzo del conducto.
La sección transversal del conducto rara vez es exactamente circular. A medida que el conducto se acerca
a la unión cemento dentinaria, el lumen tiende a hacerse aproximadamente circular.

El número de conductos depende generalmente del número de raíces y de las peculiaridades de las
últimas; por eso, es conveniente recordar la clasificación de Pucci y Reig: las raíces de las dientes se
presentan en tres formas fundamentales: simple, bifurcada o dividida y fusionada. Las raíces divididas
siempre tienen dos conductos o empiezan con una que se bifurca.
Kuttler dividió el conducto radicular en dos partes:
1. Porción dentinaria, larga, rodeada de dentina
2. Porción cementaria, muy corta, rodeada de cemento.

168
MEDIDAS PROMEDIO DE LOS DIENTES

Medidas promedio de los dientes según Ash (mm)

Longitud Longitud
Dientes Longitud Longitud Dientes Longitud Longitud
de de
superiores raíz total inferiores raíz total
corona corona
11-21 10.5 13 23.5 31-41 9 12.5 21.5
12-22 9 13 22 32-42 9.5 14 23.5
13-23 10 17 27 33-43 11 16 27
14-24 8.5 14 22.5 34-44 8.5 14 22.5
15-25 8.5 14 22.5 35-45 8 14.5 22.5
16-26 7.5 12.5 20 36-46 7.5 14 21.5
17-27 7 11.5 18.5 37-47 7 13 20
18-28 6.5 11 17.5 38-48 7 11 18

Medidas promedio de los dientes según Diamond (mm)

Longitud Longitud
Dientes Longitud Longitud Dientes Longitud Longitud
de de
superiores raíz total inferiores raíz total
corona corona
11-21 12 16 28 31-41 9 15 24
12-22 10 15 25 32-42 10 16 26
13-23 12 20 32 33-43 12 20 32
14-24 9 14 23 34-44 9 16 25
15-25 8 17 25 35-45 9 16 25
16-26 9 16 25 36-46 9 15 24
17-27 8 16 24 37-47 8 14 22
18-28 8 14 22 38-48 8 12 20

Medidas promedio de los dientes según Woefel (mm)

Longitud Longitud
Dientes Longitud Longitud Dientes Longitud Longitud
de de
sup. raíz total inf. raíz total
corona corona
11-21 11.2 13 23.6 31-41 8.9 12.5 20.9
12-22 9.8 13.4 22.4 32-42 9.4 13.4 22.2
13-23 10.5 16.4 26.2 33-43 11.0 15.9 25.9
14-24 8.6 13.3 21.4 34-44 8.7 14.3 22.3
15-25 7.7 14.0 21.2 35-45 8.1 14.7 22.0
MB 12.9
M 13.8
16-26 7.5 DB 12.1 20.1 36-46 7.7 20.8
D 12.6
P 13.8

MB 12.8
M 13.9
17-27 7.6 DB 12.1 20.0 37-47 7.7 20.6
D 13.0
P 13.5

MB 10.8
M 11.4
18-28 7.2 DB 10.1 17.5 38-48 7.6 17.9
D 10.8
P 11.4

169
Dimensiones promedio de los dientes, según Esponda (mm)
Longitud Longitud
Dientes Longitud Longitud Dientes Longitud Longitud
de de
sup. raíz total inf. raíz total
corona corona
11-21 10.0 12.0 22.5 31-41 8.8 12.5 20.3
12-22 9.0 13.0 22.0 32-42 9.6 12.7 21.5
13-23 9.5 16 26 33-43 10.0 15.3 25.6
14-24 8.2 12.4 20.0 34-44 7.8 14.0 21.0
15-25 7.8 14.0 21.5 35-45 7.9 14.4 22.3
16-26 7.7 13.2 20.8 36-46 8.2 13.0 21.0
17-27 7.2 13.0 20.0 37-47 6.9 12.9 19.8
18-28 6.3 11.4 17.1 38-48

Longitudes promedio de los dientes, según Sicher (mm)

Longitud Longitud
Dientes Longitud Longitud Dientes Longitud Longitud
de de
superiores raíz total inferiores raíz total
corona corona
11-21 11.6 24 31-41 9.4 21.4
12-22 9.5 22.5 32-42 9.9 23.2
13-23 10.9 27 33-43 11.4 25.4
14-24 8.7 21.7 34-44 9.3 22.7
15-25 7.9 21.5 35-45 8.5 23.2
16-26 7.7 21.3 36-46 8.3 22.8
17-27 7.7 21.1 37-47 8.1 22.8
18-28 38-48

Longitudes promedio de los dientes, según Pucci (mm)

Dientes Dientes
Longitud de Longitud Longitud Longitud
superior Longitud raíz Longitud total inferior
corona de corona raíz total
es es
22.
10. 12. Black
Black Black 0 Black Black Black
0 0
Mühlreit 20. Mühlreit Mühlreit Mühlreit
11-21 Mühlreit 11. Mühlreit 31-41
er 0 er er er
er 0 er
21. Pucci Pucci Pucci
Pucci Pucci Pucci
8
12-22 32-42
13-23 33-43
14-24 34-44
15-25 35-45
16-26 36-46
17-27 37-47
18-28 38-48

170
4A. SECCIÓN: COMPLEJO DENTINO-PULPAR:

LA DENTINA

La dentina es uno de los tejidos mineralizados del cuerpo. La dentina interviene en trastornos pulpares y
en la terapéutica endodóntica.
La dentina de maduración completa está compuesta de aproximadamente un 65 % de material inorgánico
en peso y la gran mayoría de este material se encuentra presente en forma de cristales de hidroxiapatita.
El colágeno representa alrededor de un 20 % de la dentina. El citrato, el condroitín sulfato, las proteínas
no colágenas, el lactato y los lípidos representan un 2%. El 13% restante consiste en agua. En volumen, el
material inorgánico representa un 45% de la dentina, las moléculas orgánicas un 33% y el agua un 22%
Una característica de la dentina humana es la presencia de túbulos que albergan las principales
proyecciones celulares de los odontoblastos. La elasticidad de la dentina proporciona flexibilidad al
quebradizo esmalte suprayacente.
El fluido dentinario libre es un ultrafiltrado de sangre en los capilares de la pulpa y su composición es
similar al del plasma en varios aspectos. El líquido fluye hacia fuera entre los odontoblastos, hacia el
interior de los túbulos de dentina y eventualmente escapa a través de pequeños poros hacia el esmalte. Se
ha demostrado que la presión tisular de la pulpa es mayor que en la cavidad oral lo que explica la
dirección del flujo líquido. La exposición de los túbulos como resultado de una fractura dentaria o durante
la preparación de la cavidad a menudo trae como consecuencia la aparición de líquido en la superficie
expuesta de la dentina en forma de gotitas diminutas. Este movimiento de líquido hacia el exterior puede
ser acelerado deshidratando la superficie de dentina con aire comprimido, calor seco o la aplicación de un
papel absorbente. Se piensa que el rápido flujo de líquido a través de los túbulos es una de las causas de la
sensibilidad de la dentina.

TIPOS DE DENTINA

La predentina es la matriz orgánica no mineralizada de la dentina situada entre la capa de odontoblastos

y la dentina mineralizada. Sus componentes incluyen proteoglucanos y colágenos. La mineralización de la
matriz de dentina comienza en el incremento inicial de la dentina del manto. Los cristales de
hidroxiapatita comienzan a acumularse en vesículas matriciales en el interior de la predentina.
Presumiblemente estas vesículas brotan desde los procesos citoplasmáticos de los odontoblastos.
La ortodentina o dentina secundaria de los dientes de los mamíferos se caracteriza por la presencia de
túbulos. Los túbulos se forman alrededor de las proyecciones citoplasmáticas de los odontoblastos
(fibrillas de Thomes) y de ese modo atraviesan todo el ancho de la dentina. Estos túbulos son ligeramente
afinados, con su porción más ancha situada hacia la pulpa.

En vecindad con el límite amelodentinario, los túbulos dentinarios se ramifican en una o más ramas
terminales. La dentina que recubre los túbulos es denominada dentina peritubular, mientras que la dentina
situada entre los túbulos es conocida como dentina intertubular. Se ha observado que la dentina
peritubular está más mineralizada que la dentina intertubular y en consecuencia, es más dura. La dentina
intertubular está localizada entre los anillos de dentina peritubular y constituye la masa principal de
la dentina circumpulpar.

171
 El término dentina interglobular designa la matriz orgánica que permanece no mineralizada debido a que
los glóbulos de mineralización no se fusionan Esto se observa con mayor frecuencia a nivel de la dentina
secundaria inmediatamente debajo de la dentina del manto, donde es más probable que el patrón de
mineralización sea globular en lugar de por aposición.

La pulpa dental es un TEJIDO CONJUNTIVO único

El origen del esmalte es ectodérmico; sin embargo, los demás tejidos dentales - dentina, pulpa,
cemento, hueso y ligamento periodontal - se forman del mesodermo, capa germinal que origina a los
tejidos conjuntivos. Los tejidos conjuntivos son, básicamente, los de soporte del cuerpo; su consistencia
varía de líquida, como el sinovial de las articulaciones, hasta estructuras sólidas como hueso y dentina.

El tejido conjuntivo está compuesto por fibras y células fijas en una sustancia fundamental o
matriz que contiene líquido celular.

Fibras del tejido conjuntivo.

En el tejido conjuntivo corporal se encuentran tres tipos de fibras: colágenas, reticulares y elásticas.
Fibras colágenas.
Desde el punto de vista genético existen por lo menos cinco y tal vez 10, diferentes tipos de moléculas de
colágena. El más común es el Tipo 1, la colágena Tipo II sólo se encuentra en cartílago, el Tipo III se
observa como fibras delgadas de reticulina y se encuentra en la piel, útero y aorta. La colágena Tipo IV se
encuentra en membranas basales, la tipo V tiende a estar alrededor de las células.
Los fibroblastos, condroblastos, osteoblastos, cementoblastos y odontoblastos elaboran fibras de
colágena. Las fibras no se forman en el interior de las células sino sobre la superficie o en el exterior de la
misma. Estas fibras se fijan en la sustancia fundamental y se convierten en parte de las matrices de tejidos
duros dentales. Las fibras colágenas son las más comunes en el cuerpo; dan al tejido consistencia y
resistencia a la tracción. Se agrupan en paquetes o láminas de varias micras de grosor. El tejido con
muchas fibras colágenas (como un tendón) es denso, mientras que con menos, los tejidos son laxos.
En la dentina, la matriz en que ocurre la mineralización está compuesta por fibrillas colágenas y
glucosaminoglicanos con tendencia por atraer minerales.
Fibras reticulares.
La pulpa contiene muchas fibras reticulares que forman una red dentro de su cuerpo. Todos los tejidos
corporales tienen redes de fibras reticulares donde se requiere soporte.
Fibras elásticas
Los fibroblastos también elaboran fibras elásticas. En la pulpa dental no hay fibras elásticas, (excepto
alrededor de los grandes vasos) pero sí en la mucosa alveolar y submucosa.

172
Células del tejido conjuntivo.

Fibroblastos, macrófagos, células grasas, mastocitos, leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, células

plasmáticas y eosinófilos.
Substancia fundamental del tejido conjuntivo.
Se compone de proteínas que contienen carbohidratos (mucoproteínas y glucoproteínas), son ricas en
hexosamina y otros carbohidratos y por mucopolisacáridos ácidos (ac. hialurónico, condroitina, heparina
y ac. condroitín sulfúrico).
La sustancia fundamental contiene una fracción considerable de agua fija en estado coloidal. En la fase
acuosa del coloide ocurre difusión de electrolitos y otras sustancias disueltas, sin que exista en realidad
movimiento del líquido intersticial. Es la vía para el movimiento de sustancias a través del tejido
conjuntivo.

LA PULPA DENTAL

Capa de odontoblastos
Zona pobre en células (Zona basal de Weil)
Zona rica en células.
Pulpa propiamente dicha (Estroma pulpar)

LA PULPA DENTAL
Capa de odontoblastos
El estrato más exterior de células de la pulpa sana es la capa de odontoblastos. Esta capa se encuentra
localizada inmediatamente por debajo de la predentina. Dado que las proyecciones de los odontoblastos
están ubicadas en el interior de los túbulos dentinarios, la capa de odontoblastos está compuesta
predominantemente por los cuerpos o somas celulares de los odontoblastos. Además, entre los
odontoblastos es posible encontrar algunos capilares sanguíneos y fibras nerviosas.
En la porción coronaria de una pulpa joven los odontoblastos adoptan una configuración cilíndrica
alta. El agrupamiento marcado de estas células altas y delgadas determina un aspecto en empalizada. La
capa de odontoblastos en la pulpa coronaria contiene más células por unidad de superficie que la pulpa
radicular. Los odontoblastos de la porción media de la pulpa radicular son más cúbicos y cerca del
foramen apical muestran el aspecto de una capa celular aplanada.
Entre odontoblastos vecinos existen uniones celulares especializadas. Uniones del tipo de
desmosomas consisten en placas de fijación que unen mecánicamente a los odontoblastos para formar una
banda casi continua cerca del borde de la predentina. Las uniones intercelulares proporcionan una vía de
baja resistencia a través de la cual los estímulos eléctricos pueden pasar rápidamente de célula a célula, lo
que tal vez permita que los odontoblastos funcionen como un sincicio. Estas uniones intercelulares no
rodean completamente a los odontoblastos, de modo que el líquido, las proteínas plasmáticas, los
capilares y las fibras nerviosas pueden pasar entre ellos. Las uniones estrechas y las uniones de tipo
desmosoma han sido observadas entre odontoblastos y fibroblastos en el área subodontoblástica.
Zona pobre en células (Zona basal de Weil)
Inmediatamente por debajo de la capa de odontoblastos en la pulpa coronaria se observa a
menudo una zona estrecha, de aproximadamente 40 Å de espesor, que se encuentra relativamente libre de
células. Esta zona es atravesada por capilares sanguíneos, fibras nerviosas amielínicas y los delgados
procesos citoplasmáticos de los fibroblastos. La presencia o la ausencia de la zona pobre en células
dependen del estado funcional de la pulpa. Esta zona puede no ser evidente en pulpas jóvenes que forman
dentina rápidamente o en pulpas de mayor edad en las cuales se produce dentina de reparación.

173
Zona rica en células.

Usualmente visible en la región subodontoblástica, hay un estrato que contiene un porcentaje

relativamente elevado de fibroblastos en comparación con la región más central de la pulpa. Este estrato
es mucho más notable en la pulpa coronaria que en la pulpa radicular. Además de fibroblastos, la zona
rica en células puede incluir una cantidad variable de macrófagos, linfocitos o células plasmáticas.
Pulpa propiamente dicha (Estroma pulpar). (Gómez de Ferraris, 221)
La pulpa propiamente dicha es la masa central de la pulpa. Esta masa o estroma pulpar contiene los vasos
sanguíneos y fibras nerviosas de mayor diámetro. Está formada por el tejido conectivo laxo característico
de la pulpa, escasas fibras inmersas en la matriz excelular amorfa.

La mayoría de las células de tejido conectivo de esta zona son fibroblastos, células ectomesenquimatosas
y macrófagos de localización perivascular. Existen asimismo células dendríticas de la pulpa.
Proporcionalmente tiene menor cantidad de células por unidad de superficie, que la zona rica en células.

TERCIO APICAL
Tejido apical pulpar
La dentina apical
Dentículos y calcificaciones distróficas.
Unión conducto-dentina-conducto.
Tejido pulpar apical
El tejido apical de la pulpa difiere estructuralmente del tejido pulpar coronario. El tejido pulpar de la
corona consiste principalmente de tejido conectivo celular y menos fibras de colágena; el tejido pulpar
apical es más fibroso y contiene menos células. Histoquímicamente, grandes concentraciones de
glicógeno están presente en el tejido pulpar apical lo cual es compatible con un ambiente anaeróbico.
Además, el tejido pulpar apical contiene concentraciones mayores de mucopolisacáridos ácidos
sulfatados. Aunque se conoce la existencia de estas diferencias, su significado exacto no ha sido definido.
El tejido fibroso del conducto radicular apical es idéntico al del ligamento periodontal.
Macroscópicamente, el tejido colágenoso apical es blanquecino en color. Esta estructura fibrosa
aparentemente actúa como un a barrera contra la progresión apical de la inflamación pulpar. Sin embargo,
no puede afirmarse que exista una inhibición total de inflamación periapical en pulpitis parciales o totales.
La estructura fibrosa de la pulpa apical mantiene los vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas
que entran a la pulpa. La pulpa y el diente recibe un gran número de vasos sanguíneos que se originan en
los espacios medulares del hueso que rodea el ápice radicular. Los vasos sanguíneos cursan entre el
trabeculado óseo y a través del ligamento periodontal antes de entrar a los forámenes apicales como
arterias o arteriolas. Los vasos sanguíneos se ramifican en el tejido pulpar apical inmediatamente en
varias arterias principales o centrales. Estos vasos están rodeados por grandes nervios mielínicos que
también se dividen entrando a la pulpa.

174
 La relación íntima de los vasos y terminaciones nerviosas de la pulpa y el tejido periodontal
proporcionan la base para la interrelación de las enfermedades pulpares y periodontales. Un proceso
degenerativo o inflamatorio que afecte los vasos y nervios del ligamento periodontal puede afectar
también a los vasos y nervios de la pulpa dental.
Importancia en la clínica endodóntica del tejido pulpar apical:
La extirpación pulpar incluye arrancar el tejido pulpar en algún lugar de la región apical del conducto
principal del diente. Generalmente, el tejido pulpar de los forámenes accesorios no es removida.
De hecho, el plano de corte de la pulpa con respecto al ligamento periodontal no está totalmente bajo
control del operador, especialmente cuando se utiliza el tiranervios. El corte puede ocurrir en cualquier
lugar del conducto radicular o hasta más allá del foramen en algún lugar del ligamento periodontal.
Cuando ocurre este último tipo de corte, la abundante hemorragia será el anticipo de una periodontitis
dolorosa.
La dentina apical
En la región apical, los odontoblastos de la pulpa están ausentes o tienen una forma cuboidal. La
dentina que esos odontoblastos producen no es tan tubular como la dentina coronal, sino que, es más
amorfa, irregular y esclerótica.
La dentina apical esclerótica es considerablemente menos permeable que la dentina coronal. Esta
disminución en la permeabilidad tiene importancia puesto que los túbulos escleróticos son menos
penetradas o son impenetrables por microorganismos u otros irritantes.
Dentículos y calcificaciones distróficas.
Las piedras pulpares en el tercio apical de las raíces está presente en aproximadamente 15% de los
dientes.

Por otra parte, las calcificaciones distróficas difusas están presentes en el 25% de los dientes anteriores.

Las calcificaciones están localizadas dentro y alrededor de fibras colágenas y muy rara vez en las vainas
mielínicas de terminaciones nerviosas. Las calcificaciones pueden variar en apariencia y no están
relacionadas con la edad del paciente.

175
Unión conducto-dentina-conducto.
De acuerdo con Kuttler, el conducto radicular está dividido en una porción larga cónica dentinaria y
una porción corta cementaria en forma de embudo. La porción cementaria que tiene forma de cono
invertido tiene su diámetro más angosto en la unión con la dentina y su base hacia el ápice radicular.
Ocasionalmente, el cemento se introduce al conducto a una distancia consirable de una manera irregular.
Estas variaciones son especialmente frecuentes en pacientes con enfermedad periodontal o con
tratamientos ortodónticos previos. En estos casos, los conducto radiculares y los ápices pueden ser
obliterados por aposición de cemento secundario.

CÉLULAS DE LA PULPA
Odontoblastos
Fibroblastos, Fibrocitos

Otros elementos celulares

Células mesenquimatosas indiferenciadas
Macrófagos
Células dendriticas
Linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y mastocitos
Odontoblastos (Gomez de Ferraris, 212)
El odontoblasto o dentinoblasto es la célula más característica del complejo pulpodentinario. Durante la
dentinogénesis, el odontoblasto forma los túbulos de dentina, y su presencia en el interior de los túbulos
convierte a la dentina en un tejido vital.

Las diferencias más significativas entre los odontoblastos, osteoblastos y cementoblastos consisten en sus
características morfológicas y las relaciones anatómicas entre las células y las estructuras producidas por
ellas. Mientras que los osteoblastos y los cementoblastos son de forma poligonal a cúbica, el odontoblasto
completamente desarrollado de la pulpa es una célula cilíndrica alta.

176
El cuerpo celular del odontoblasto activo muestra un núcleo voluminoso que puede contener hasta 4
nucléolos. El núcleo está situado a nivel del extremo basal de la célula y se encuentra rodeado por una
cubierta nuclear. Es posible observar un complejo de Golgi bien desarrollado, situado centralmente en el
citoplasma supranuclear y compuesto por un conjunto de vesículas y cisternas de pared regular.
Numerosas mitocondrias se encuentran regularmente distribuidas a través de todo el cuerpo de la célula.
Ultraestructuralmente los odontoblastos presentan un retículo endoplasmático rugoso muy extenso, que
ocupa gran parte del citoplasma, excepto en el cono de origen del proceso odontoblástico. El complejo de
Golgi de localización supranuclear está muy desarrollado, y en su cara madura exhibe numerosos
gránulos de contenido filamentoso ordenados a manera de cuentas (de ahí su denominación de cuerpos en
ábaco). El citoplasma posee, además, abundantes mitocondrias, cuya función principal es liberar energía
para ser utllizada en sus procesos metabólicos.
En la prolongación odontoblástica de un odontoblasto joven (activo), se observan vesículas secretoras y
escasos organelos. El citoesqueleto constituido por microtúbulos y microfilamentos (entre los que
destacan los filamentos intermedios de vimentina), es el encargado de mantener la forma celular,
especialmente a nivel de la prolongación (donde los filamentos se disponen linealmente) cuando la célula
realiza los movimientos de retroceso en su actividad dentinogenética.

177
Fibroblastos (Gomez de Ferraris, 215)
Los fibroblastos son las células más abundantes de la pulpa dentaria. Estas células producen las fibras de
colágena de la pulpa y dado que además degradan el colágeno, también son responsables del recambio del
colágeno. Aunque están distribuidos a través de toda la pulpa, los fibroblastos son particularmente
abundantes en la zona rica en células.

178
Los fibroblastos activos presentan un contorno fusiforme y un citoplasma basófilo, con gran desarrollo de
los organelos que intervienen en Ia síntesis proteica El núcleo, generalmente, elíptico, exhibe uno o dos
nucléolos evidentes.
En pulpas jóvenes se ha descrito que esas células poseen largas y delgadas prolongaciones
citoplasmáticas poco notables al microscopio óptico, conectadas mediante complejos de unión a otros
fibroblastos adquiriendo un aspecto de "sincicio" morfológico, pero no funcional. En la pulpa adulta se
transforman en fibrocitos tomando una forma ovalada, con un núcleo de cromatina más densa y un
citoplasma escaso de débil basofilia, con organoides reducidos.

En los procesos de reparación o de naturaleza inflamatoria del tejido conectivo, suele variar su
morfología, así como el número de sus células y el desarrollo de los organelos en el seno de las mismas.
Es decir, que los fibrocitos pueden desdiferenciarse y volver a ser fibroblastos ante distintos estímulos. En
estas circunstancias, se han identificado fenómenos de división celular y, por ello, se considera que los
fibrocitos aún conservan cierta capacidad de regeneración. Sin embargo, algunos autores sostlenen que
los fibroblastos adultos en estas situaciones derivan de otras células con menor grado de diferenciación.
Otros elementos celulares (Gomez de Ferraris, 216)
Células mesenquimatosas indiferenciadas
Las células ectomesenquimáticas o células madre de pulpa dental, son denominadas también
mesenquimáticas indiferenciadas, pero es importante señalar que derivan del ectodermo de las crestas
neurales. Constituyen la población de reserva pulpar por su capacidad de diferenciarse en nuevos
odontoblastos productores de dentina o en fibroblastos productores de matriz
pulpar, según el estímulo que actúe sobre ellas. Está capacidad de diferenciación ha sido demostrada ín
vivo e in vitro. EI factor de crecimiento endotelio-vascular (VEGF) es un poderoso estimulante de la
proliferación y diferenciación de las células de Ia pulpa.

El número de células mesenquimáticas disminuye con la edad, lo cual trae aparejado una reducción
en la capacidad de autodefensa de la pulpa. Generalmente, se ubican en la región subodontoblástica o en
la proximidad de los capilares sanguíneos, por lo que sueien denominarse células perivasculares o
pericitos. Esta variedad celular está estrechamente vinculada a la microvascularización pulpar.
Las células mesenquimáticas indiferenciadas del periápice son las que pueden dar lugar a distintas líneas
celulares como: fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos y ocasionalmente, odontoblastos como
respuesta biológica, ante determinadas situaciones clínicas. Este tejido especializado periapical se
diferencia del conectivo periodontal por su gran capacidad reaccional.

179
Macrófagos:
La forma de los macrófagos cambia, según se encuentren fijos (histiocitos), o libres en el tejido conectivo.
Las células libres son redondeadas con pequeños repliegues citoplasmáticos en la superficie, mientras que
los macrófagos fijos son de aspecto irregular por la presencia de verdaderas prolongaciones
citoplasmáticas. La irregularidad en el soma celular está en relación con su función de fagocitosis
(endocitosis). El citoplasma es difícil de visualizar con las técnicas de rutina, pero se pone de manifiesto
mediante colorantes vitales (azul tirpán o tinta china) o marcadores citoplasmáticos de los lisosomas
(citoquímica enzimática: fosfatasa ácida). Presentan un núcleo cuya morfología es característica, escotado
y ligeramente excéntrico. Desde el punto de vista ultraestructural, el complejo de Golgi y el retículo
endoplásmico liso están bien desarrollados y, además, se evidencia retículo endoplásmico rugoso,
mitocondrias, abundantes vacuolas y lisosomas.
Células dendríticas:
Son células que resultan difíciles de discriminar de los macrófagos y que han sido descritas recientemente
en la pulpa por Jontell. Las células dendríticas de la pulpa denominadas <verdaderas> se caracterizan por
expresar moléculas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad, por poseer una morfología
ramificada con tres o más prolongaciones citoplásmicas y un diámetro longirudinal de 50 micras. Estas
células se distribuyen en la pulpa configurando un retículo, si bien existen dos áreas en las oue se
acumulan preferentemente la región perivascular en la zona más interna de la pulpa y la región
paraodontoblástica en Ia zona mas externa de la misma.
La función de las células dendríticas de la pulpa consiste en participar en el proceso de iniciación de la
respuesta inmunológica primaria. Las células capturan los antígenos, los procesan y luego migran hacia
los ganglios linfáticos regionales a través de los vasos linfáticos. Una vez allí las células maduran
transformándose en potentes células presentadoras de antígenos que posteriormente exponen a las células
linfoides tipo T.

Otras células del tejido pulpar:

Al examinar los componentes de la pulpa normal humana, se pueden identificar otros tipos celulares
como: linfocitos, células plasmáticas y, en ocasiones eosinófilos y mastocitos. La existencia de estas
células es muy evidente en los procesos inflamatorios. Mediante citometría de flujo se ha demostrado que
la pulpa sana solamente posee linfocitos de tipo T, los linfocitos B normalmente están ausentes.
Los mastocitos intervienen especialmente en los diferentes procesos inflamatorios del tejido pulpar,
por la liberación de histamina que es una de las sustancias activas que sintetizan. Este compuesto
aumenta la permeabilidad de los capilares y vénulas, lo que produce edema. Los efectos de la histamina
son contrarrestados por la actividad de Ia histaminasa producida por los eosinófilos. Aún hoy se discute el
verdadero papel que desempeñan esas células en la pulpa.
180
UNIDAD 7: PATOLOGÍA PULPAR

1A. SECCIÓN: INFLAMACIÓN PULPAR

MECANISMOS DE LA INFLAMACIÓN
Definición.
Menkin definió la inflamación como una reacción compleja vascular, linfática y tisular local de un
organismo superior a la acción de un irritante.
Debido a que la infección es la reacción a un microorganismo, los términos inflamación e infección no
son intercambiables. Un paciente puede padecer una respuesta inflamatoria sin infección, sin embargo, a
la inversa no es posible. En todos los casos la inflamación es básicamente un fenómeno vascular.
La palabra inflamación definida por el diccionario, en su primera acepción, como "acción y efecto de
inflamar o inflamarse", del latín inflammare: encender una cosa levantando llama, lo cual conjunta el
color rojo, una sensación de calor y frecuentemente dolor. Es un término particularmente adecuado como
término descriptivo de la respuesta fisiológica del cuerpo a un daño.

Tipos básicos de inflamación.

Para evitar confusiones, debe aclararse la distinción entre la inflamación aguda y crónica. El
término agudo se refiere a una respuesta que tiene una aparición brusca y es de corta duración. Agudo
también implica a un tipo específico de respuesta que incluye una reacciónEXUDATIVA, por la cual
proteínas séricas y células sanguíneas blancas salen del torrente sanguíneo hacia el área dañada.
Si la inflamación dura por más de algunos días, una reacción inflamatoria crónica es una
respuesta PROLIFERATIVA, en la que existe proliferación de fibroblastos y del endotelio vascular así
como un influjo de las llamadas células inflamatorias crónicas (linfocitos, células plasmáticas,
macrófagos). En ocasiones la inflamación crónica es primaria, no precedida por una respuesta
inflamatoria aguda. Este es el caso de algunos problemas inmunológicos como la dermatitis de contacto.
Aún cuando frecuentemente se empalman las reacciones inflamatorias aguda y crónica, es
importante recordar que esos términos, agudo o crónico se refieren en el caso de la inflamación, tanto a
la temporalidad como a la naturaleza de la reacción.

REACCIÓN INFLAMATORIA AGUDA

El romano Celso fue el primero en describir los signos clásicos de la inflamación aguda (signos
cardinales o de Celso): rubor, calor, dolor y tumor. Galeno, un médico griego, añadió un quinto síntoma,
la function laesa (pérdida de la función, aunque sería más correcto interpretarla como perturbación más
que pérdida, ya que muchos tejidos inflamados son hiperactivos
Rubor. El aspecto rojizo de una parte inflamada es debido a un incremento del aporte de sangre,
consiguiente a la dilatación vascular.
Calor. Se debe al aumento del suministro sanguíneo y también, posiblemente, a un incremento de la
actividad metabólica en la zona afectada.
Dolor. Es una manifestación de las lesiones inflamatorias, tanto superficiales como profundas, producida
a través de la estimulación de los terminales nerviosos de la parte expuesta; los impulsos son trasmitidos
por los nervios somáticos desde los tejidos superficiales y a través del sistema nervioso autonómico
cuando el origen está en estructuras profundas.
Tumor. La hinchazón de una zona inflamada es debida al incremento de vascularidad y a la acumulación
de líquido en la parte dañada.
Function laesa. Este término significa una perturbación de función más que una pérdida. Por ejemplo,
en la miocarditis reumática aguda puede producirse la dilatación del corazón con el fallo consiguiente, la
hipermotilidad del intestino en la enteritis que se manifiesta por diarrea, etc.
En el caso del tejido pulpar, debido a su posición en el interior del diente, sólo es perceptible el dolor y
la perturbación de la función masticatoria del diente.

ALTERACIONES VASCULARES

1. Vasodilatación
2. Estasis vascular. Secuencia de eventos.
1. Hemoconcentración
2. Pavimentación leucocitaria
3. Estasis vascular

181
 3. Exudación.
1. exudado seroso
2. exudado fibrinógeno
3. exudado supurativo
4. edema
5. Diapedesis
6. quimiotaxis.
7. mediadores químicos de la inflamación
8. Fagocitosis
1. opsonización
2. ingestión
3. destrucción de las bacterias o antígenos

ALTERACIONES VASCULARES

Vasodilatación
Inicialmente la inflamación consiste en una contracción transitoria de la microcirculación que
posee tejido muscular: las arteriolas, las meta-arteriolas y los esfínteres precapilares. Esta contracción es
seguida casi inmediatamente por la dilatación (congestión) de dichos vasos. Este proceso conocido
también como hiperemia activa, resulta de un relajamiento de la pared muscular lisa de las arteriolas y
esfínteres precapilares. Esto abre los previamente inactivos precapilares y puede resultar tanto como, diez
veces más de flujo sanguíneo del área lastimada. Las vénulas postcapilares se dilatan mientras más sangre
es empujada a los capilares.
Las células del endotelio, que componen la capa interna, se contraen (esto sucede sólo en vénulas
postcapilares pequeñas). Cuando las células postcapilares se contraen y se separan una de otra, se forman
espacios entre las células por donde líquido y proteínas plasmáticas pueden fluir. Otro mecanismo por el
que los vasos pueden volverse más permeables, es por un daño que cause destrucción de las células
endoteliales pero que no dañe la membrana basal que rodea al vaso. Si esta membrana permanece intacta
no hay hemorragia. Esto puede ocurrir en los capilares y arteriolas así como en las vénulas.
1. Con un daño suave las vénulas postcapilares son las que principalmente se vuelven más
permeables.
2. En una lesión moderada, los capilares así como las vénulas pequeñas se vuelven más permeables
3. En daños severos, los capilares, las vénulas y las arteriolas pueden volverse permeables.
El grado de permeabilidad vascular está más relacionado con la intensidad del daño que con respecto a la
naturaleza del daño.
Estasis vascular. Secuencia de eventos.
Primero hay un escape de líquido (pero no de células rojas o blancas de la sangre) de la
microcirculación debido a:
1. un aumento de la presión hidrostática dentro de los vasos sanguíneos
2. un aumento en la permeabilidad vascular y
3. un aumento en la presión osmótica del líquido tisular extravascular (ley de Starling )
Debido a la vasodilatación, salida de líquido y retención de las células de la sangre, se produce un
enlentecimiento del flujo sanguíneo, así como un aumento en la viscosidad de la sangre
(Hemoconcentración) y los glóbulos blancos, que usualmente transcurren por el centro de la luz del vaso,
se desplazan hacia la periferia y se adhieren a la pared endotelial de las vénulas (Marginación o
pavimentación leucocitaria) produciendo un aumento en la resistencia al flujo sanguíneo que a su vez
produce aumento en la presión hidrostática de vénulas y capilares.
A medida que el flujo continua descendiendo, puede ocurrir un detenimiento total eventual (Estasis
vascular) Esto es particularmente común en las vénulas postcapilares debido a que por el aumento de
permeabilidad vascular, la pérdida de líquido es mayor.
En la estasis vascular, debido a un aumento en la resistencia al flujo sanguíneo, se presenta un aumento en
la presión hidrostática dentro de los capilares y vénulas. Este aumento de presión contribuye también a la
permeabilidad vascular.
Exudación.
El aumento en la permeabilidad vascular permite que líquido y proteínas plasmáticas abandonen
los vasos sanguíneos. Este proceso es denominado exudación y las substancias que salen de los vasos y
entran en los tejidos son, colectivamente denominados, los exudados.
Los exudados inflamatorios.
La cantidad de proteínas en un exudado es variable. Existen varias categorías de exudados,
dependiendo de la cantidad de proteínas y/o células que abandonen los vasos:
1. El exudado seroso está asociado con la inflamación moderada. El líquido es transparente y con
un contenido relativamente bajo de contenido proteico y con muy pocas células. (El líquido en
una ampolla es un buen ejemplo)
182
 2. El exudado fibrinógeno es rico en proteínas, particularmente en fibrinógeno. Cuando entra al
tejido, el exudado se aglutina debido a la formación de fibrina. Un ejemplo sería la colección de
exudado fibrinógeno en la superficie del pulmón (pleuresía) debida a una neumonía bacteriana.
3. El exudado supurativo (o purulento) es rico en neutrófilos y se reconoce clínicamente como pus.

Los exudados (y el consecuente edema) juegan un papel útil puesto que:

1. El líquido diluye las toxinas bacterianas.
2. El depósito de fibrina puede actuar como un obstáculo mecánico para la diseminación bacteriana
o como ayuda en la fagocitosis facilitando una superficie sobre la cual las bacterias pueden ser
atrapadas.
3. Los exudados contienen anticuerpos y moléculas de complemento que son extremadamente
importantes.
4. Inactivan toxinas por las enzimas proteolíticas que contienen
5. Facilitan nutrientes para las células inflamatorias.
6. EDEMA
7. El término edema cubre la salida de líquido de torrente sanguíneo a los tejidos vecinos. El edema
puede estar asociado con exudación o con transudación. La exudación es un proceso asociado a
la inflamación con aumento en la permeabilidad vascular, mientras que la transudación puede
causar edema en condiciones no inflamatorias como sería un problema congestivo cardíaco.
8. Los leucocitos que ahora revisten la pared endotelial de los vasos, pasan a través de las
fenestraciones endoteliales hacia los tejidos mediante movimientos amiboideos (Diapedesis).
9. La emigración de los leucocitos al espacio perivascular es facilitada por la acción de
sustancias químicas liberadas del tejido lesionado, denominados genéricamente mediadores
químicos de la respuesta vascular. Cada una de estas substancias tiene un papel específico para
cada una de las etapas de la reacción inflamatoria. Los mediadores pueden ser de dos tipos: los
exógenos (que surgen de las bacterias o de irritantes químicos) y los endógenos que produce el
organismo, los cuales no están descritos en su totalidad. La atracción hacia el área inflamada de
los leucocitos por medio de sustancias químicas se denomina quimiotaxis.

183
MEDIADORES QUÍMICOS DE LA INFLAMACIÓN
Mientras que la respuesta vascular es variable dependiente del grado de daño infringido
(suave, moderado, severo), otro punto de variabilidad es la duración de la respuesta vascular. La
duración es variable y está asociada también con la severidad del daño. La duración está controlada
por los mediadores químicos de la inflamación, de la siguiente forma:

1. Respuesta inmediata transitoria (monofásica).

Esto ocurre por daño suave y dura de 10 a 15 minutos. Involucra vénulas postcapilares pequeñas y
medianas. La respuesta está mediada primariamente por histamina y puede ser suprimida por
antihistamínicos.
2. Respuesta inmediata prolongada (bifásica)
Esto ocurre con daños más severos e involucra capilares así como vénulas. Esta fase se dispara varios
minutos hasta una hora después de la fase transitoria inmediata y puede durar varias horas o hasta
días (los mediadores incluyen bradiquinina, anafilatoxina, y posteriormente, prostaglandinas,
leucotrinas, anafilatoxinas, radicales libres carentes de oxígeno y otros). Puede ser suprimida por
salicilatos y glucocorticoides
3. Respuesta prolongada retrasada.
En este caso la agresión no invoca una respuesta inmediata (la quemadura por el sol es un ejemplo).
Las prostaglandinas y leucotrienos son los mediadores probables en esta respuesta.
4. Respuesta sostenida.
Ocurre en las agresiones más severas e involucra una marcada respuesta vascular (vénulas, capilares
y arteriolas).
La permeabilidad vascular aumenta inmediatamente y continúa permaneciendo alta. Esto es
probablemente debido a una sobreposición de la respuesta inmediata (con mediador histamina) y
respuesta mediada por bradiquinina, prostaglandinas, leucotrienos, etc.
Mucho del exceso de líquido y proteínas en los tejidos que se acumulan como resultado del
aumento en la permeabilidad es removido por el sistema linfático. Las vénulas también pueden
participar en esto. Los vasos linfáticos son conductos con un recubrimiento endotelial con uniones
débiles intercelulares, membranas basales escasas y sin recubrimiento muscular. El drenaje de
irritantes químicos o bacterianos puede irritar los vasos linfáticos y producir linfagitis(inflamación de
los vasos linfáticos) o linfadenitis (inflamación de los nódulos o ganglios linfáticos de drenaje)
Fagocitosis
Las primeras células que atraviesan la pared vascular son los leucocitos polimorfonucleares
seguidos por los monocitos. Cuando los monocitos migran hacia los tejidos son denominados
macrófagos. En el proceso inflamatorio ambos tipos de células funcionan como fagocitos.

184
 La fagocitosis es la ingestión de microorganismos o partículas de materia resultantes de la
rotura del tejido por los leucocitos polimorfonucleares, monocitos o fagocitos hísticos. El proceso de
fagocitosis incluye los procesos de opsonización (recubrimiento de inmunoglobulinas o complemento
a las bacterias o antígenos), ingestión (después de la fijación la bacteria es incorporada a la célula,
rodeándola con seudópodos del fagocito), y por último destrucción de las bacterias o antígenos
(degradación por enzimas, pH ácido en la vacuola, proteínas catiónicas, lactoferrinas, anión
superóxido o peróxido de hidrógeno).
Cuando las bacterias o los antígenos agresores son destruidos, puede comenzar el proceso de
la curación.

REACCIÓN INFLAMATORIA CRÓNICA

La inflamación crónica es una respuesta distinta resultante de un juego entre dos factores
modificadores: la naturaleza del irritante y la habilidad del cuerpo para reaccionar a la irritación.
Existen muchos agentes irritantes que son dañinos para los tejidos, pero no tienen suficiente
virulencia para provocar el tipo de respuesta inflamatoria aguda que se ha descrito anteriormente.
En ocasiones, organismos piógenos que producen una inflamación aguda dejan de ser destruidos
por la afección y la lesión queda bloqueada. En estos casos, el organismo reacciona cambiando el proceso
agudo en otro granulomatoso, que es mejor para atacar la infección. Un absceso dental agudo se
transforma en otro piogénico granulomatoso.
El término crónico alude a una respuesta inflamatoria persistente por más de algunos días o
semanas.
Clínicamente, el dolor frecuentemente está ausente o es mínimo. La inflamación crónica puede
pasar desapercibida para el paciente hasta que es demasiado tarde para salvar el órgano o los órganos
afectados. La inflamación crónica no tiene los puntos cardinales de la inflamación aguda tan prominentes
(calor, rubor, tumor, dolor y disminución de la función)
Una inflamación aguda puede transformarse en crónica. Un buen ejemplo sería un absceso
crónico. Un absceso es una colección localizada de supuración que incluye neutrófilos viables. Este es
una respuesta inflamatoria aguda típica. Con el tiempo, la cavidad del absceso que contiene el pus se
recubre con tejido conectivo inmaduro conteniendo fibras colágenas y vasos sanguíneos de neoformación.
Y ahora tenemos una inflamación crónica, puesto que se ha convertido en una lesión persistente y,
además, el área central de necrosis por licuefacción (pus) está envuelto por una pared de tejido
inflamatorio crónico.
La pared alrededor de un absceso se denomina membrana piogénica. Piogénica significa que
produce pus. Las fibras de colágena están orientadas alrededor de la periferia de la lesión, formando una
especie de cápsula. Además de los fibroblastos y células endoteliales, un número variable de linfocitos y
macrófagos se encuentran dentro de la membrana piogénica.
Existe una relación muy cercana entre la respuesta inflamatoria crónica y la restauración. Lo cual
se explicará en el subtema de regeneración y restauración. En realidad, la inflamación crónica puede ser
tomada como una reparación frustrada. La reparación es impedida debido a que se requiere una
suspensión de la presencia de irritantes. La remoción total de irritantes es esencial para que la reparación
progrese hasta su terminación.
Todo lo que se necesita para la reparación está presente en el tejido inflamatorio crónico. Esto es,
fibroblastos, vasos sanguíneos pequeños y macrófagos (para la limpieza de daño). En realidad, la
reparación está ocurriendo todo el tiempo en la inflamación crónica en un proceso alternado de balance.
La respuesta inflamatoria crónica se subdivide en dos partes: una es la respuesta celular y la otra
es la granulación del tejido.

REACCIÓN INFLAMATORIA CRÓNICA,

Respuesta celular.
Las células se derivan tanto del torrente de los vasos sanguíneos de la zona afectada como de los
tejidos. Los procedentes de la sangre son principalmente linfocitos y monocitos (macrófagos),
denominados colectivamente como infiltración de células redondas o mononucleares, y en los estados de
hipersensibilidad, eosinófilos. Las células derivadas de los tejidos son primordialmente los fibroblastos,
las del sistema retículoendotelial, epitelioides, del plasma y linfocitos.
Las células epitelioides, monocitos, histiocitos y células gigantes ejercen todos sus efectos
fagocitando al irritante. Las células plasmáticas y los linfocitos intervienen en la producción de
anticuerpos o el transporte.

185
Respuesta de tejido de granulación.
El tejido de granulación se forma por la proliferación de nuevos capilares a partir de los vasos
sanguíneos dañados en la zona lesionada. Paralelamente, existe otra proliferación de jóvenes fibroblastos,
desde el tejido conjuntivo lesionado y desde los vasos sanguíneos que han sufrido el trauma.

A medida que la lesión envejece, el tejido fibroso se colageniza y de manera gradual constituye un muro
alrededor de la lesión. Esta reacción de tejido granuloso es la base de la respuesta inflamatoria crónica y
cumple tres finalidades: rodea, canaliza y bloquea el irritante; su rico aporte sanguíneo permite que las
células fagocíticas, las enzimas y las sustancias inmunológicas específicas y no específicas se pongan en
contacto con el irritante; los elementos del tejido fibroso logran la reparación cuando se ha eliminado el
irritante.

Relación entre la hipersensibilidad inmune y la inflamación crónica.

En algunos casos la hipersensibilidad puede ser la causa de lesiones crónicas. Ejemplos de esto serían la
artritis reumatoide, el lupus eritematoso y la dermatitis alérgica de contacto. En otros casos, la
hipersensibilidad se desarrolla como una respuesta secundaria que es activada durante el curso de un
proceso patológico. Ejemplos de esto son la tuberculosis y la lepra.
Tanto el tipo inmediato como el secundario de la hipersensibilidad puede desarrollarse en la inflamación
crónica.

Causas de la inflamación crónica.

1. Infecciones
2. Remanentes de organismos necróticos. La pared celular de ciertas bacterias puede persistir en
una lesión y dar estímulo continuado al sistema inmune.
3. Cuerpos extraños. Cuando los macrófagos no pueden fagocitar y digerir un material extraño, se
desarrolla una lesión crónica.
4. Substancias químicas. Por ejemplo, los selladores radiculares pueden causar una inflamación
crónica
5. Productos del metabolismo. Ejemplos de esto, los cristales de ácido úrico en la gota, o el hierro
en la hemocromatosis.
6. Reacciones inmunes. Consisten en hipersensibilidad, hipersensibilidad retardada y condiciones
autoinmunes.
7. Desconocidas. En muchas condiciones no se ha identificado el agente causal, como en la
sarcoidosis, artritis reumatoide y colitis ulcerativa.

Factores que contribuyen a la cronicidad

1. Drenaje inadecuado
2. Movilidad
3. Presencia de tejido necrótico
4. Irritación mecánica
5. Presencia de componentes bacterianos

Inflamación granulomatosa.
La inflamación granulomatosa tiende a ser un término confuso puesto que las autoridades no se
han puesto de acuerdo en su definición precisa.
Se deriva del término granuloma. Un granuloma es una lesión inflamatoria crónica circunscripta
frecuentemente nodular porque está usualmente rodeada por fibras de colágena. (Un granuloma no es un
tumor a pesar del sufijo "oma")
186
 Un granuloma es bastante similar al tejido de granulación que está asociado con la cicatrización.
Un granuloma consiste de:
1. Elementos vasculares: capilares inmaduros
2. Macrófagos
3. Fibroblastos y colágena, particularmente en la periferia de la lesión.
4. Un número variable de neutrófilos, células plasmáticas, linfocitos T y B, eosinófilos,
dependiendo de los agentes etiológicos involucrados.
Las diferencias entre el tejido de granulación y el granulomatoso son dos:
1. El tejido de granulación da lugar a una reparación fibrosa de la lesión
2. Un granuloma es una lesión persistente inflamatoria que puede sanar sólo después de que todos
los estímulos inflamatorios hayan desaparecido.

Efectos remotos de la inflamación:

 Pirexia
 Cambio en el recuento de leucocitos
 Exantemas
 Elevación de la velocidad de sedimentación de eritrocitos
 Cambios en los ritmos del pulso
 Daños debidos a las toxinas y enzimas
 Cambios degenerativos
 Hipersensibilidad
 Hiperplasia reactiva.
Circunstancias que modifican la respuesta inflamatoria .
 Edad.
 Daños a la médula ósea y al sistema retículoendotelial.
 Tratamiento antibiótico
 Deficiencias vitamínicas.

REGENERACIÓN Y RESTAURACIÓN (REPARACIÓN):

La regeneración y restauración son concomitantes de los procesos inflamatorios. Por regeneración

se entiende la sustitución de los tejidos dañados o muertos por otros nuevos con la misma función.
La capacidad en el hombre para la regeneración de células es limitada, dependiendo del potencial de
regeneración en el que hay tres niveles:
1. algunas células lo hacen fácilmente, las células lábiles con alto potencial, que se continúan
multiplicando toda la vida. Entre estas están las del epitelio superficial,
2. otras con dificultad, células estables con potencial latente que retienen su capacidad de regenerar
pero tienen una vida media medida en años. Entre estas están las células del parénquima de todas
las vísceras, las células mesenquimatosas como fibroblastos, osteoblastos, células endoteliales y
células del músculo liso
3. y hay unas pocas que no se regeneran en absoluto, células permanentes sin potencial que no se
dividen en los tejidos. Tales células incluyen neuronas y células esqueléticas y del músculo
cardiaco. Una célula nerviosa puede reemplazar su axón dañado sólo si el cuerpo celular no está
destruido.
Se entiende por restauración o reparación a la sustitución de los tejidos lesionados por
proliferación de los que sobreviven en la zona, tanto especializados como no especializados. El grado de
sustitución de tejido especializado depende de la extensión de la herida, si el hueco es pequeño, la
curación es inmediata; si es grande, será mediata (de primera o de segunda intención).
La célula más importante para la regeneración es el macrófago porque tiene la responsabilidad de
fagocitar y digerir el tejido muerto, las células inflamatorias muertas y los eritrocitos y fibrina del
exudado. La regeneración sucede sólo si la destrucción no fue muy extensa y el tejido ha conservado en
sus células la capacidad de la división mitótica.

187
2A. SECCIÓN: FISIOPATOLOGÍA PULPAR:

FISIOPATOLOGÍA PULPAR

Los procesos inflamatorios pulpares muestran básicamente las mismas características que los observados
en otras partes del tejido conectivo con las siguientes consideraciones:

1. La pulpa es un tejido único en el sentido de que está compuesto por tejido conectivo totalmente
cercado por tejidos duros. Esto limita las posibilidades de expansión tisular, lo que disminuye la
capacidad de la pulpa para tolerar el edema.

2. Un factor que limita la capacidad de curación pulpar es la carencia casi completa de circulación
colateral. Existen unos pocos vasos principales que irrigan a la pulpa a través del foramen apical y
pequeños vasos que ingresan a través de conductos laterales o accesorios, pero este sistema vascular dista
de ser comparable al sistema de circulación colateral presente en otros tejidos conectivos.

3. La pulpa es el único órgano capaz de producir dentina reparadora para protegerse de las agresiones.
Cuando el exudado inflamatorio abandona los vasos sanguíneos debido a un incremento en la presión
hidrostática, se observa una correspondiente elevación de la presión intersticial. Dado que el líquido no es
comprimible y existe una escasa capacidad para tolerar el edema, la elevación de presión pude provocar
un colapso local de la fracción venosa de la microcirculación. Esta interrupción de la circulación puede
conducir a la aparición de hipoxia y anoxia tisulares locales, lo que a su vez puede conducir a una
necrosis localizada. Estos productos aumentan la permeabilidad de los vasos vecinos, lo cual conduce a
una diseminación de la inflamación. Si tiene lugar la formación de pus, el proceso muy probablemente
será irreversible.

RESPUESTA PULPAR A LA CARIES DENTAL

La respuesta es inflamatoria debido a que los túbulos de dentina son permeables. Muchas sustancias
biológicamente activas (enzimas bacterianas, endotoxinas, anticuerpos, polisacáridos, etc.) son capaces de
atravesar los túbulos de dentina. Sin embargo, esta vía no es unidireccional, las proteínas séricas también
pueden pasar desde la pulpa hacia el exterior.
La primera respuesta de la dentina a la caries es la esclerosis. La matriz y los túbulos se calcifican con
depósitos semejantes a la dentina peritubular. El objetivo de la esclerosis es reducir la permeabilidad de la
dentina.
De acuerdo con Trowbridge, la lesión de la dentina por caries presenta 4 zonas:
1. Zona externa de destrucción
2. Zona de infección
3. Zona de desmineralización
4. Zona de esclerosis.
Como la caries es una enfermedad crónica, se considera que los primeros cambios son los de carácter
crónico: una respuesta inmune compuesta por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Se ha
demostrado la presencia de linfocitos en la pulpa cuando la caries está aún limitada al esmalte.

188
3A. SECCIÓN: ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PULPAR:

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PULPAR (CAUSAS):

Mecánicas
Trauma (que puede o no estar acompañada de fracturas coronarias o radiculares)
 Accidental
o deportes de contacto,
o peleas,
o accidentes automovilísticos,
o o caídas.
o Bruxismo,
o hábitos como morderse las uñas o palillos o hilos
 Iatrogenia, procedimientos dentales algunos prevenibles, otros no:
o comunicaciones pulpares,
o movimientos ortodónticos demasiado rápidos,
o uso indebido de separadores dentales,
o uso de pines de retención de materiales de obturación.
o Durante la preparación de cavidades, la dentina remanente debe tener un grosor mínimo
de 1 o 1.5 mm para proteger a la pulpa de inflamación o invasión bacteriana.
o La deshidratación pulpar por uso del aire para desecar cavidades puede causar
aspiración del núcleo del odontoblasto.
o La propia deshidratación puede estar causada por materiales dentales como el CAVIT
que es hidrofílico y absorbe líquido durante su endurecimiento.
o El corte de los procesos odontoblásticos durante la preparación de cavidades, puede
causar degeneración de la capa odontoblástica en la superficie pulpar en la región de la
preparación y en el cuerpo pulpar ocurrir hemorragias si el daño periférico es lo
suficientemente severo.
 Desgaste patológico
o atrición o abrasión que pueden incluso causar exposición pulpar
o el trauma oclusal puede dañar la pulpa debido a la irritación continua del paquete
neurovascular en el área periapical
 Grietas en el cuerpo dentinario
o las fracturas incompletas pueden causar dolor con un origen aparentemente idiopático
(cracked tooth syndrome)
 Cambios barométricos (barodontalgia o aerodontalgia)
 Térmicas
 Calor por preparación de cavidades
 Calor exotérmico por endurecimiento de materiales dentales
 Conducción de frío o calor a través de restauraciones profundas sin base protectora.
 Calor friccional por el pulido de restauraciones
Eléctricas (corrientes galvánicas por restauraciones disimilares)

Radiación
 Láser. Si la radiación es capaz de producir cavitación en el diente también causará cambios
degenerativos en la pulpa. Estudios histológicos recientes han demostrado que la duración a la
exposición del láser es más significativa que la potencia. Un pulso de 0.2 sec/10 W parece ser el
límite de seguridad para preservar la vitalidad pulpar.
 Cobalto. Aunque se han publicado casos de radionecrosis, Grossman publica que no se han
confirmado cambios en animales de laboratorio. Muchos autores coinciden incluso en
recomendar la extracción profiláctica de dientes antes de someter al paciente a radiaciones
terapéuticas para evitar la inevitable radionecrosis de los órganos dentales.

189
ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PULPAR (CAUSAS):

Químicas.
A. Ácido fosfórico, monómero del acrílico, etc.
B. Erosión (por ácidos)
Se han investigado los efectos de los materiales de restauración sobre la pulpa dental y parecen
relacionarse directamente con la permeabilidad dentinaria asociada. La variable más importante en la
permeabilidad dentinaria es el grosor de dentina entre el suelo de la preparación cavitaria y la pulpa.
Los componentes no adhesivos de las resinas y de los agentes de grabado ácido pueden afectar a la pulpa
subyacente. Ciertos componentes citotóxicos de los monómeros de resina, como el trietilenglicol
dimetacrilato y el 2-hidroxietil metacrilato, penetran rápidamente en la dentina. De la misma forma, el
eugenol y los componentes del Ledermix, triamcinolona y demeclociclina, penetran a través de la dentina
pulpar.
Durante el proceso de grabado, la dentina peritubular más altamente mineralizada se disuelve, lo que
conduce a la producción de fibrillas de colágeno libre y a la abertura de las ramas tubulares laterales.

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD PULPAR (CAUSAS):

(Toxinas asociadas a caries)

A. Invasión directa por caries o trauma

B. Colonización bacteriana por microorganismos sanguíneos (anacoresis)
La caries dental es una infección localizada, destructiva y progresiva de la dentina que en su evolución
puede ocasionar necrosis pulpar y la potencial pérdida del diente. Tanto los productos como los
subproductos bacterianos procedentes de la disolución de los constituyentes orgánicos e inorgánicos
median los efectos de la caries dental sobre la pulpa.
Los metabolitos bacterianos tales como los ácidos se consideran los reponsables del inicio de las
reacciones pulpares, a pesar de que la capacidad tampón del fuido dentinario probablemente neutralice el
pH antes de que produzca directamente una respuesta perjudicial excepto en aquellos casos en los que el
grososr dentinario remanente sea mínimo.

Importancia de las causas de la inflamación pulpar:

1. Bacteriana (bacterias y sus productos)

2. Iatrogenia
1. Preparación cavitaria con insuficiente refrigeración por agua
2. Materiales de impresión
3. Medicamentos
4. Lacas cuyos solventes son tóxicos y dejan al evaporarse el disolvente una película
permeable para los compuestos químicos y bacterias
5. Bases
6. Obturaciones provisionales que sellan mal
7. Ácidos y adhesivos
8. Obturaciones definitivas
9. Cirugía ortognática en las que la incisión interviene una raíz o en las que se interrumpe
la irrigación pulpar, originan una necrosis parcial o total.
3. Traumáticos (bruxismo, golpes sobre el diente)
4. Idiopáticos (resorción interna, envejecimiento, degeneraciones)

Caminos de la invasión bacteriana a la pulpa:

Existen varias vías por las cuales los microorganismos pueden alcanzar la pulpa dental.

1. Invasión directa a través de la dentina como por caries, fractura coronaria o radicular, exposición
durante la preparación cavitaria, atrición, abrasión, erosión o fisuras en la corona. Sin embargo,
también se han aislado microbios en dientes con pulpas necróticas y coronas aparentemente
intactas. En tales dientes, la infección endodóntica está precedida por necrosis de la pulpa.
2. Invasión a través de vasos sanguíneos o linfáticos asociados a enfermedad periodontal,
conductos accesorios en furca, infecciones gingivales o curetaje de los dientes. Sin embargo, es
muy improbable que los microorganismos sobrevivan a las defensas inmunológicas entre la
encía marginal y el orificio apical.

190
 3. Una posibilidad es que el diente, aunque clínicamente parezca intacto, tenga microfisuras en los
tejidos duros que permitan la entrada de bacterias. La infección pulpar se puede producir, así
mismo, a través de los túbulos dentinarios expuestos en la superficie radicular cervical por
brechas en el revestimiento de cemento. Se ha sugerido que las bacterias que permanezcan en los
túbulos dentinarios infectados pueden constituir una reserva para la reinfección endodóntica.
4. Invasión a través de la sangre, como durante enfermedades infecciosas o bacteremias
transitorias, mediante un proceso llamado anacoresis. Sin embargo, no se detectan bacterias en
los conductos radiculares tras la infección experimental del torrente sanguíneo a menos que los
conductos radiculares sean sometidos previamente a una instrumentación excesiva y,
probablemente, los vasos sanguíneos periodontales apicales se lesionen durante el período de
bacteremia.

La exposición de la pulpa dental a la cavidad oral constituye la vía más importante de infección
endodóncica.

191
4A. SECCIÓN: CLASIFICACIONES DE LA ENFERMEDAD PULPAR

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PULPARES

Existe una gran cantidad de clasificaciones y terminologías publicadas por investigadores, muy razonadas
y de gran valor científico, pero que han provocado controversias y disidencias. En lo que todos los autores
están de acuerdo es que no existe correlación entre los hallazgos histopatológicos y los síntomas clínicos.
Generalmente en los trabajos de investigación se hacían cortes insuficientes y se cometían errores en su
interpretación.
Se acepta que las clasificaciones netamente histopatológicas son importantes en la investigación científica
y con fines académicos para entender los procesos reaccionales pulpares; por otra parte debe preferirse
una clasificación clínica para ayudar al profesional a decidir con precisión el mejor tratamiento.
La mayoría de los autores clasifican las enfermedades pulpares en procesos inflamatorios o pulpitis,
procesos regresivos y degenerativos o pulposis y muerte pulpar o necrosis.
Es interesante conocer las diversas clasificaciones publicadas durante los últimos años, compararlas y
deducir cuál debe ser su aplicación práctica (Lasala, 62)

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA DE LAS INFLAMACIONES PULPARES (Rebel,

1954) (Villasana 2002, Lasala 63)

Rebel, citado por Gotinga en 1954, dió una clasificación de las inflamaciones pulpares basteante conocida
partiendo de la hiperemia preestática y terminando con la necrosis y periodontitis apical.

Hyperaemia praestatica
Pulpitis acuta Pulpitis chronica
Pulpitis serosa Pulpitis clausa
a. Partialis circumscripta a. Chronica serosa progrediens
b. Totalis difusa b. Chronica purulenta

Pulpitis purulenta Pulpitis aperta

a. Partialis absedens circumscripta a. Ulcerosa
b. Totalis phegmonosa difusa b. Granulomatosa externa
Necrobiosis infecciosa
Necrobiosis gangrenosa
Necrosis
Periodontitis apicalis

Clasificación Anatómica de los Estados pulpares de Seltzer y Bender (1965) (Lasala,63)

Seltzer y Bender en 1965 y Seltzer y colaboradores en 1963 y 1965 han publicado varios trabajos,
realizados en la Universidad de Pensilvania, en Filadelfia con estudios exhaustivos histopatológicos y
clínicos de gran valor didáctico, modernizando conceptos, aclarando ideas, estableciendo nuevas
clasificaciones y facilitando el diagnóstico diferencial entre las distintas entidades nosológicas
anatomopatológicas y clinicoterapéuticas.
Ante un irritante pulpar, la respuesta de la pulpa como tejido conjuntivo será una inflamación aguda
exudativa con evolución y resolución favorable, cuando la irritación es leve; si la irritación continúa
mucho tiempo, la respuesta será una inflamación crónica proliferativa. En ambos casos, la terminación
será la reparación o la necrosis y, con respecto a la pulpa involucrada, la inflamación podrá ser parcial o
total.

192
Es digno de señalar, que para los referidos autores, la pulpitis aguda solamente puede producirse como
consecuencia de un trabajo odontológico (causa iatrogénica), como es la preparación de cavidades, la de
muñones para coronas, las diferentes restauraciones e incluso el recubrimiento pulpar y la pulpotomía
vital. En cualquiera de las circunstancias antes citadas, la pulpa podría a su vez estar intacta, o sea, sin
lesión previa, o bien podría existir una pulpitis transicional o crónica debido a una caries preexistente.

Este segundo diagrama muestra la evolución, resolución y terminación de los estados pulpares, después
del tratamiento de operatoria.
Dada la variabilidad del aspecto histológico, es mejor denominar pulpa intacta o no inflamada y no pulpa
normal, cuando hay poca alteración o ninguna en los elementos celulares pulpares y hablar de pulpa
atrófica cuando hay reducción de número y volumen celular, dentina reparativa, calcificaciones
distróficas, aumento de fibras colágenas, etc., alteraciones atroficas propias de dientes maduros, con
bastante edad o habiendo tenido caries dentaria e intervenciones odontológicas de operatoria.

CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA DE INFLAMACIONES PULPARES (Baume, Flore Donno y

Pheulpin y colaboradores) (Villasana, 2002)

Inflamación aguda (pulpitis incipiente): Vasodilatación, estasis circulatoria, hemorragia intersticial,

edema movilización intravascular de leucocitos.
Inflamación aguda (pulpitis aguda): Diapedesis localizada de neutrófilos y eosinófilos, exudación serosa,
microabscesos, fagocitosis.
Inflamación crónica (pulpitis crónica): Infiltración difusa de linfocitos y plasmocitos, movilización de
histiocitos y macrófagos, degeneración cálcica y fibrosa, formación de úlcera en el lugar de la exposición.
Inflamación por abscesos (pulpitis supurada): Microabsceso, encapsulación fibrosa, múltiples abscesos
con necrosis por licuefacción, edema generalizado y exudación serosa, trombosis.
Necrobiosis aguda: Inflamación flemonosa difusa total, infección total, infección secundaria, gangrena.
Necrobiosis crónica: Infiltración plasmocitaria general, lisis hística con necrosis por licuefacción,
vacuolas.

193
Clasificación sintomática:

Baume y Fiore-Donno en 1962 , propusieron a la Organización Mundial de la Salud, adoptar la

clasificación sintomática para propósitos de tratamiento clínico, establecieron una clasificación de las
enfermedades pulpares basado únicamente en los datos clínicos obtenidos para aplicación terapéutica, se
basa en la clasificación impartida por la facultad de odontología de la Universidad Central de
Venezuela (Villasana, 2002)

Clase I
Llamada Pulpa Vital Asintomática o Grado I: Pulpas asintomáticas, lesionadas o expuestas
accidentalmente o cercanas a una caries profunda o cavidad profunda, pero susceptibles de ser protegidas
por recubrimiento pulpar.
Clase II
Llamada Pulpitis Reversible o Grado II: Pulpas con síntomas clínicos dolorosos, pero susceptibles de una
terapéutica conservadora por fármacos, recubrimiento pulpar o pulpotomía vital.
Clase III
Llamada Pulpitis Irreversible o Grado III: Pulpas con síntomas clínicos, en los que no está indicada una
terapéutica conservadora, y debe hacerse la extirpación pulpar y la correspondiente obturación de
conductos.
Clase IV
Llamada Pulpa necrótica sin periodontitis apical crónica o Grado IV: Pulpas necróticas con infección de
la dentina radicular, que exigen una terapéutica antiséptica de conductos.
Y en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela además de estas cuatro clases se
incluye la Clase V o Grado V, la cual incluye a las pulpas necróticas con lesión periapical o periodontitis
apical crónica

Clasificación de Pumarola y Canalda

Pumarola S y Canalda S (2001)(11)establecen una clasificación basada en Walton y Torabinejad que se

usa actualmente en la Facultad de odontología de la Universidad Central de Venezuela (Villasana, 2002)

I. Pulpitis Reversible

a) Asintomática. Llamada Pulpa Vital Asintomática o Grado I Facultad de Odontología según la U.C.V:
la cual implica una pulpa vital, libre de inflamación. Y que el diagnóstico lo realizan los odontólogos
cuando se indica el tratamiento endodóntico por razones protésicas o razones electivas. También Seltzer y
Bender (1987) (9) lo incluyen dentro de su clasificación, en la cual afirman que en este estado las células
pulpares al parecer no tienen alteraciones, e histológicamente se observa una capa odontobástica normal
en forma de empalizada.
Cohen S 1999 (10) también incluye a este estado pulpar (pulpa sana) dentro de su clasificación, a la cual
llama "pulpa dentro de los limites normales", y afirma que una pulpa normal es asintomática y produce
una respuesta transitoria débil a moderada a los estímulos térmicos y eléctricos y que la respuesta cesa
casi inmediatamente cuando el estímulo se retira.
También afirma que el diente en este estado pulpar no generan respuesta dolorosa cuando son percutidos
o palpados. Y radiográficamente se observa un conducto claramente delineado, que se adelgaza
suavemente hacia el ápice; no hay evidencia de calcificación, ni de resorción de la raíz y la lámina dura
está intacta.

b) Síntomática (Hiperemia Pulpar) También llamada Grado II Facultad de odontología. Algunos autores
como Weine (12), también le llaman a esta categoría como pulpalgia hiperreactiva, hipersensibilidad o
hiperemia.
En este la pulpa se encuentra vital inflamada (con predominio crónico) y con capacidad de repararse una
vez que se elimine el factor irritante.
Puede ocurrir por caries poco profundas, exposición de los túbulos dentinarios, tallados protésicos,
realización de maniobras iatrogénicas en operatoria dental, microfiltración de ciertos materiales de
restauración los cuales actúan como factores externos capaces de desencadenar un cuadro inflamatorio
pulpar reversible. Sino se aplica una terapia de conservación y protección pulpar y eliminación de los
factores etiológicos, terminaría produciendose una pulpitis irreversible o una necrosis pulpar.

194
II. Pulpitis Irreversible:

También llamada Grado III Facultad de odontología La mayoría de los autores, entre estos: Shaffer (2),
Seltzer y Bender (9), Lasala (3), Grossman (5), Weine (12) le llaman a esta entidad patológica (pulpitis
irreversible) como pulpitis aguda y pulpitis crónica.
En esta categoría la pulpa se encuentra vital, inflamada, pero sin capacidad de recuperación, aún cuando
se hayan eliminado los estímulos externos que provocan el estado inflamatorio.
Simon y cols (1) señalan que es un estado pulpar irreversible, ya que se degenerará poco a poco y
ocasionará necrosis y destrucción reactiva (sin capacidad regenerativa).

a) Sintomática : Serosa o Purulenta. Pumarola J y Canalda C (11) lo definen como una respuesta
inflamatoria aguda de la pulpa frente a los factores irritantes.
Cohen S (10) describe a este estado pulpar como aquel en el que clínicamente hay paroxismos de dolor
espontáneo (no provocado), intermitentes o continuos. Los cambios repentinos de temperatura (a menudo,
con el frío) provocan episodios prolongados de dolor (p. Ej., el dolor que tarda en ceder, después de haber
retirado el estímulo). Este mismo autor también informa que el dolor de una pulpitis irreversible
sintomática es generalmente moderado a grave, punzante o apagado, localizado o referido.
Según Simon y cols, la mayoría de las pulpitis irreversibles se desarrollan de forma asintomática y
muchas veces ni el odontólogo ni el paciente se percatan del grado de devastación de la pulpa.
El paciente acude a la consulta cuando se agudiza el proceso inflamatorio pulpar crónico y acude con
sintomatología.

b) Asintomática : Ulcerosa o Hiperplásica. Según Pumarola y Canalda, por lo general es consecuencia de

una pulpitis sintomática no tratada en la que ha cedido la fase aguda o que los estímulos externos son
leves o moderados pero mantenidos en el tiempo, lo cual hace que los elementos celulares defensivos
sean capaces de neutralizar la agresión bacteriana por lo que permanece asintomática.
Generalmente va a haber una amplia comunicación entre la cavidad pulpar y la lesión cariosa, por lo que
existe un drenaje espontáneo del exudado seroso sin posibilidad de que se forme un edema intrapulpar.
Algunos autores como Simon y cols lo clasifican en dos formas: Crónica Hiperplasica o Ulcerada

III. Necrosis Pulpar.

Pumarola J y Canalda C señalan que la necrosis pulpar es "la descomposición séptica o no, del tejido
conjuntivo pulpar que cursa con la destrucción del sistema microvascular y linfático, de las células y, en
última instancia, de las fibras nerviosas".
Lasala la define como "la muerte de la pulpa, con el cese de todo metabolismo y, por lo tanto, de toda
capacidad reactiva".
La necrosis o muerte del tejido pulpar, según Weine, es una secuela de la inflamación aguda o crónica de
la pulpa o de un cese inmediato de la circulación debido a una lesión traumática.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS ENFERMEDADES PULPARES DE BASE

TERAPÉUTICA de Lasala (Lasala, 67)

En consideración a los trabajos citados y aceptando un consenso universal que apoya las modernas
clasificaciones, Lasala prefiere la siguiente clasificación:
1. Pulpa intacta, con lesiones traumáticas de los tejidos duros del diente.
2. Pulpitis aguda, producida en la preparación de operatoria, prótesis y traumatismos.
3. Pulpitis transicional o incipiente.
4. Pulpitis cónica parcial.
5. Pulpitis total.
6. Pulposis
7. Necrosis pulpar.
A esta clasificación habrá que añadirle la de las enfermedades propias del diente sin pulpa viva o con
lesiones diversas periapicales o perirradiculares:
1. Periodontitis apical aguda
2. Absceso alveolar agudo.
3. Absceso alveolar crónico.
4. Granuloma periapical.
5. Quiste radicular o paradentario.
Estas clasificaciones no obstan para que en el momento de instituir una terapéutica se considere cuándo el
proceso pulpar es reversible (casos tratables) y cuándo no lo es (casos no tratables):

195
 Diagnóstico Terapéutica
Pulpa intacta
Pulpa atrófica (pulposis)
Tratables Pulpitis aguda Protección y conservación de la pulpa
Pulpitis transicional o incipiente
Pulpitis crónica parcial sin necrosis (hiperplásica)
Pulpitis crónica parcial con necrosis parcial
Pulpitis crónica total
Pulpectomía total y obturación de conductos
Agudización de pulpitis crónica
Resorción dentinaria interna (pulposis)
No tratables
Necrosis pulpar
Terapéutica de diente con pulpa necrótica y
Periodontitis apical aguda
obturación
Absceso alveolar, granuloma y quiste Eventualmente, cirugía
radiculodentinario
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE GROSSMAN:
1. Hiperemia
a. activa
b. pasiva
2. Pulpitis
a. aguda
b. ulcerativa crónica
c. crónica hiperplásica
3. Degeneración pulpar
a. cálcica
b. atrófica
c. fibrosa
d. resorción interna
4. Necrosis
a. por licuefacción
b. por coagulación

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE GROSSMAN:

(Por acuerdo de la Academia de Endodoncia de la FES Iztacala, UNAM, ésta será la clasificación
sobre la cual se impartirá la patología pulpar)
1. Inflamación pulpar (pulpitis)
1. Pulpitis reversible
1. Sintomática (aguda)
2. Asintomática (crónica)
 Pulpitis irreversible
1. Aguda
1. anormalmente sensible al frío
2. anormalmente sensible al calor
2. Crónica
1. asintomática con exposición pulpar
2. pulpitis hiperplásica
3. resorción interna
 Degeneración pulpar
A. Cálcica (diagnóstico radiográfico)
B. Otras (diagnóstico histopatológico)
 Necrosis
La inflamación de la pulpa puede ser aguda o crónica, parcial o total, y la pulpa puede estar estéril o
infectada. Debido a que la extensión de la inflamación, ya sea parcial o total, en ocasiones no puede ser
determinada ni siquiera histológicamente, y puesto que el estado bacteriológico, infectado o estéril, no
puede ser determinado excepto con cultivos o frotis, la única diferenciación clínica posible en la pulpitis
es en aguda y crónica.
La clasificación clínica de la enfermedad pulpar se basa primordialmente en síntomas. No existe
correlación clínica entre los encuentros histopatológicos y los síntomas existentes. El valor de la
clasificación clínica reside en su uso en la clínica para determinar el cuidado adecuado y tratamiento, el
pronóstico endodóntico y hasta las necesidades protésicas del diente.
196
5A. SECCIÓN: PULPITIS REVERSIBLE

PULPITIS REVERSIBLE:

Definición: es una condición inflamatoria de suave a moderada de la pulpa causada por estímulos nocivos
en la cual la pulpa es capaz de retornar al estado no inflamatorio después de retirado el estímulo.

Histopatología: Puede variar desde una hiperemia hasta cambios inflamatorios suaves a moderados
limitados al área de los túbulos dentinarios involucrados, como en la caries dentinaria.
Se aprecia dentina reparativa, interrupción de la capa odontoblástica, vasos dilatados, extravasación del
líquido edematoso y la presencia de células inmunocompetentes inflamatorias crónicas, aún cuando
pueden presentarse células de inflamación aguda.

197
Etiología: Cualquier agente capaz de dañar la pulpa. Algunos cambios circulatorios como aquellos
acompañantes de la menstruación o embarazo, catarro común o sinusitis. Un mismo irritante puede causar
hiperemia en una pulpa y dentina secundaria en otra.

Síntomas: Es característico un dolor agudo que permanece un momento.

Más frecuente con alimentos o bebidas frías que con calientes y aire frío. No es espontáneo y no continúa
cuando se retira la causa.

La diferencia clínica con la pulpitis no reversible es cuantitativa.

Signos diagnósticos: Dolor agudo de segundos de duración y desaparece al retirar el estímulo. Frío, dulce
o amargo causan dolor, el cual puede volverse crónico.
Reacciona normalmente a percusión, palpación, movilidad, los tejidos periapicales son normales al
examen radiográfico.

Diagnóstico diferencial: El dolor es generalmente transitorio, con duración de segundos, mientras que en
la pulpitis irreversible puede durar varios minutos o más.

Tratamiento: El mejor tratamiento es la prevención.

Cuando ya está presente, la remoción del estímulo nocivo y una curación sedante son generalmente
suficientes.
Una vez que han desaparecido los síntomas, es necesario probar el diente en cuanto a su vitalidad para
descartar una necrosis.
Si el dolor persiste, la inflamación pulpar debe ser considerada irreversible.

198
6A. SECCIÓN: PULPITIS IRREVERSIBLE

PULPITIS IRREVERSIBLE:

Definición: Es una condición inflamatoria persistente de la pulpa, sintomática o asintomática, causada por
un estímulo nocivo. La pulpitis aguda irreversible muestra dolor causado por un estímulo caliente o frío o
el dolor puede ser espontáneo. El dolor persiste por algunos minutos hasta varias horas, disparado por el
estímulo térmico.

Histopatología: Esta entidad tiene etapas inflamatorias agudas y crónicas. Al penetrar la dentina, el
proceso carioso causa una respuesta inflamatoria crónica y si no es retirado a tiempo, la respuesta crecerá
en severidad al acercarse a la pulpa. Las vénulas postcapilares se congestionan causando cambios
patológicos como la necrosis. Estas áreas necróticas atraen leucocitos polimorfonucleares por quimiotaxis
y empieza una reacción inflamatoria aguda; consecuentemente sigue la fagocitosis. Después de la
fagocitosis, los leucocitos muertos forman un exudado purulento (pus).

--

La reacción inflamatoria produce microabscesos (pulpitis aguda). La pulpa, tratando de defenderse,

cubre las áreas de microabscesos con tejido conectivo fibroso. Se observa el área del absceso y una zona
de tejido necrótico, con microorganismos presentes junto con linfocitos, células plasmáticas y
macrófagos. No se encuentran microorganismos en el centro del absceso debido a la actividad fagocítica
de los leucocitos polimorfonucleares.

199
 ---
Si el proceso continúa, se ve un área de ulceración (pulpitis crónica ulcerativa) que drena a través de la
comunicación cariosa hacia la cavidad oral reduciendo la presión interna y, por tanto, el dolor. Se observa
un área de tejido necrótico, una zona de infiltración por leucocitos polimorfonucleares y una zona de
fibroblastos proliferando tapizando la pared de la lesión donde hasta masas cálcicas pueden estar
presentes. Las áreas más allá del absceso o de la ulceración pueden estar normales o pueden sufrir
cambios inflamatorios.

--
Algunas de las respuestas descritas pueden estar relacionados con una respuesta de hipersensibilidad
mediada por anticuerpos. Seltzer y Bender describieron un posible mecanismo por el cual altas
concentraciones de antígeno de los microorganismos en el proceso carioso podrían inducir la formación
de inmunoglobulinas. Un precipitado antígeno-anticuerpo inmune, en presencia de complemento, atrae
leucocitos polimorfonucleares, seguidos por fagocitosis y degradación celular con la salida de lisosomas
en el tejido pulpar. La liberación de preoteasas resulta en la formación del absceso pulpar.

200
 --

Los cambios en la capa odontoblástica pueden ir desde la interrupción hasta la completa destrucción: por
otro lado los nervios parecen ser resistentes a los cambios inflamatorios.
Los cambios en la capa odontoblástica pueden ir desde la interrupción hasta la completa destrucción: por
otro lado los nervios parecen ser resistentes a los cambios inflamatorios.
Causas: La causa más común es la invasión bacteriana de la pulpa por caries, a pesar de que las otras
causas tales como químicas, térmicas o mecánicas también pueden dar esta consecuencia. Una pulpitis
reversible puede deteriorarse en irreversible.

Síntomas: En los estados primeros de la pulpitis irreversible, un paroxismo doloroso puede ser causado
por algún estímulo. El dolor generalmente continua aún cuando se remueva la causa y puede aparecer
espontáneamente sin causa aparente. El paciente describe el dolor como agudo, penetrante o punzante y
generalmente severo. Puede ser intermitente o continuo; el cambio de posición puede aumentar el dolor
por cambios en la presión intrapulpar; puede reportar dolor referido.

201
 -
En etapas más avanzadas el dolor puede ser palpitante, royente, fastidioso o con el diente en constante
presión. Si no existe comunicación pulpar el dolor puede ser muy intenso. El paciente no puede dormir
por la noche con el dolor, sin ceder a los analgésicos comunes; se aumenta por el calor y a veces cede con
frío, aunque el frío constante lo aumenta también.
La periodontitis apical está ausente, excepto en etapas tardías, cuando la inflamación o infección se
extiende al ligamento periodontal.
Diagnóstico: A la inspección generalmente existe una cavidad profunda comunicante con pulpa o una
lesión cariosa bajo una restauración. Al examinar la comunicación se ve una especie de costra grisácea
sobre la pulpa expuesta y la dentina circundante. Esta capa está compuesta de restos alimenticios,
leucocitos polimorfonucleares degenerados, microorganismos y células sanguíneas. El hedor de
descomposición es frecuente en esta área. El sondeo de esta área no es doloroso hasta que se llega a zonas
más profundas.

A la radiografía se puede mostrar una cavidad penetrante o restauración muy profunda. A las pruebas
térmicas se provoca dolor que persiste aún a la remoción del estímulo. La prueba eléctrica induce una
respuesta con una variación marcada con respecto al homólogo. Las pruebas de movilidad, percusión y
palpación son negativas.
Diagnóstico diferencial: Es necesario distinguirla de la pulpitis reversible. La respuesta anormalmente
dolorosa al calor indica períodos avanzados de la irreversibilidad y pueden simular los síntomas de un
absceso alveolar agudo sin tener sus otras características como serían inflamación facial, sensibilidad a la
palpación y percusión, etc.

--

202
Al principio el paciente identifica fácilmente el diente causante, pero a medida que avanza se vuelve más
difícil reconocerlo.
Tratamiento: Pulpectomía total o pulpotomía de emergencia en el caso de molares para posteriormente
terminar la remoción total de la pulpa.
Pronóstico: Desfavorable para la pulpa y favorable para el diente si la pulpa es removida y el diente sigue
tratamiento endodóntico y restauración adecuados.

PULPITIS CRÓNICA HIPERPLÁSICA (Pólipo pulpar):

Definición: Es una inflamación productiva de la pulpa debida a una exposición cariosa extensa en dientes
jóvenes caracterizada por tejido de granulación recubierto a veces de epitelio resultante de irritación
prolongada y de baja intensidad.

Histopatología: La superficie puede estar recubierta con epitelio escamoso estratificado, lo cual es más
frecuente en pólipos de dientes temporales. El tejido de la cámara pulpar está transformado en tejido de
granulación que se proyecta de la pulpa hacia la cavidad cariosa. El tejido de granulación es un tejido
joven, conectivo vascular que contiene neutrófilos polimorfonucleares, linfocitos y células plasmáticas. El
tejido pulpar está inflamado crónicamente y fibras nerviosas pueden ser encontradas en la capa epitelial.

203
Causa: exposición cariosa progresiva y lenta. La irritación mecánica por la masticación y la infección
bacteriana dan la estimulación de baja intensidad necesaria para la formación del pólipo.

Síntomas: es asintomática excepto durante la masticación

Diagnóstico: la apariencia es clínicamente característica: una masa pulpar roja, que llena la cámara pulpar
y se extiende a la cavidad cariosa. Es menos sensible que el tejido pulpar normal y más sensible que el
tejido gingival. El corte de este tejido no produce dolor pero la presión transmitida al tercio apical causa
dolor. Sangra fácilmente por la rica vascularidad. Es necesario diferenciarla de una papila hiperplásica
que se mete a la cavidad cariosa grande comunicante. El diente responde poco o nada a la prueba térmica
a menos que se use frío extremo. Se requiere más corriente del vitalómetro para despertar respuesta.
Diagnóstico diferencial: su apariencia es característica y puede ser reconocida fácilmente. Debe ser
distinguida del tejido proliferante gingival.

204
Tratamiento: pulpectomía vital. En algunos casos muy seleccionados puede intentarse la pulpotomía.
Pronóstico: desfavorable para la pulpa. Favorable para el diente después del tratamiento endodóntico y
restauración adecuada.

RESORCIÓN INTERNA:

Definición: Es un proceso de destrucción progresivo lento o rápido idiopático que ocurre en la dentina de
la cámara pulpar o de los conductos radiculares.

Histopatología: A diferencia de la caries, la resorción interna es el resultado de actividad osteoclástica. El

proceso de resorción está caracterizado por espacios que pueden llenarse de tejido osteoide que puede ser
considerado como intentos de reparación. Existe tejido de granulación que es responsable de la intensa
hemorragia que sucede cuando se remueve la pulpa.

205
Se encuentran células gigantes multinucleadas o dentinoclastos. La pulpa se halla generalmente con
inflamación crónica. La metaplasia de la pulpa, es decir, su transformación en otro tipo de tejido como
hueso o cemento a veces se presenta.
Causa: Es desconocida, pero los pacientes frecuentemente tienen historia de trauma.

Síntomas: asintomática. En la corona del diente puede manifestarse como un área rojiza denominada
punto rosado.
Diagnóstico: Puede ocurrir en cualquier diente pero es más visible en los anteriores superiores y se
diagnostica por radiografías de rutina en las que aparece zonas radiolúcidas redondas u ovoides en la
cámara pulpar o conductos.

206
Diagnóstico diferencial: Cuando avanza la resorción interna hasta el ligamento periodontal, ocurre una
perforación siendo difícil de diferenciar de la resorción externa. En la resorción interna, el defecto es más
extenso en la pared pulpar que en la superficie radicular.
Tratamiento: La pulpectomía total detiene el proceso de resorción. El defecto de la resorción merece un
tratamiento especial con técnicas de obturación adecuadas. Si la raíz ha sido perforada, se coloca en el
defecto una pasta de hidróxido de calcio y cuando se hubiera calcificado nuevamente se obturará con
gutapercha.

Pronóstico: Es mejor antes de que ocurra una perforación. En caso de existir la perforación, el pronóstico
es reservado ante la posibilidad de formación de pared calcificada o acceso a la perforación que permita
su reparación quirúrgicamente

207
7A. SECCIÓN: DEGENERACIONES PULPARES

DEGENERACIÓN PULPAR:

La degeneración pulpar es rara vez reconocida clínicamente. Generalmente está presente en viejos o como
resultado de irritación ligera y persistente, en dientes jóvenes. No está necesariamente ligada a caries o
infección aunque el diente afectado pueda tener una cavidad cariosa o restauración. En etapas iniciales no
tiene síntomas precisos; el diente no se decolora y la pulpa puede reaccionar normalmente o ligeramente
disminuido a estímulos eléctricos o térmicos. A medida que la degeneración avanza, el diente puede
decolorarse y su sensibilidad casi desaparecer.

Degeneración cálcica. Parte de la pulpa es reemplazada por material cálcico como pulpolitos(piedras
pulpares o dentículos o calcolito).

El dentículo puede ser tan grande que de la impresión de la cavidad pulpar cuando se le remueve. En otro
tipo de calcificación, el material cálcico está difusamente adherido a la pared del conducto formando
parte integral de ella.

--
Se estima que el 60% de los dientes permanentes tienen alguna calcificación. Se considera que su
presencia no es dañina aunque algunos pacientes han reportado dolor referido que se ha asociado a la
calcificación. No se ha comprobado alguna relación entre las calcificaciones y pacientes con artritis.
Tratamiento: pulpectomía vital solamente cuando presente síntomas dolorosos o sea indispensable por
motivos protésicos (como sería la colocación de un poste intrarradicular).

208
Degeneración atrófica: Pulpas observadas histopatológicamente en pacientes senectos donde se
encuentra un número menor de células fibrosas y aumento del líquido intercelular. La pulpa es menos
sensible a los estímulos.
Tratamiento: pulpectomía vital solamente cuando se presenten síntomas dolorosos o sea indispensable por
motivos protésicos (como sería la colocación de un poste intrarradicular).
Degeneración fibrosa: En esta forma de degeneración los elementos celulares de la pulpa están
reemplazados por fibras de tejido conectivo. Al ser removida, esta pulpa tiene una apariencia como de
piel seca. No presenta ningún signo diagnóstico para ser distinguible clínicamente.
Tratamiento: pulpectomía vital solamente cuando se presenten síntomas dolorosos o sea indispensable por
motivos protésicos (como sería la colocación de un poste intrarradicular).

209
8A. SECCIÓN: NECROSIS PULPAR

NECROSIS PULPAR:

Definición:
Es la muerte de la pulpa. Puede ser total o parcial dependiendo de que sea toda la pulpa o una parte la que
esté involucrada. Aunque la necrosis es una secuela de la inflamación, puede también ocurrir por
traumatismos, donde la pulpa es destruida antes de que se desarrolle una reacción inflamatoria. Como
resultado se produce un infarto isquémico y causar una pulpa necrótica gangrenosa seca.

Las pulpitis agudas, así como los estados degenerativos, dependiendo de algunos factores intrínsecos,
pueden avanzar rápida o lentamente hacia la muerte pulpar, lo que implicaría el cese de los procesos
metabólicos de este órgano. (Leonardo, 62)
Tipos: (Grossman, 11th.ed. pág. 75)
1. Por coagulación. La porción soluble del tejido se precipita o se convierte en material sólido. La
caseificación es una forma de necrosis por coagulación en la que el tejido se convierte en una masa de
aspecto de queso consistente de proteínas coaguladas, grasas y agua.

2. Por licuefacción. Las enzimas proteolíticas convierten el tejido en líquido. Ya que la pulpa está
encerrada en paredes rígidas, no tiene circulación sanguínea colateral y sus vénulas y linfáticos se
colapsan si la presión tisular aumenta. Así es que la pulpitis irreversible lleva a la necrosis por
licuefacción. Cuando el exudado que se produce puede drenar por algun lugar, ya sea la exposición en
cavidad oral o por la caries, la pulpa puede permanecer intacta mayor tiempo, pero si la pulpa esta
inflamada y cerrada se llega mas rápido y totalmente a la necrosis pulpar. También puede haber necrosis
por isquemia. (Walton, 54).

210
Con respecto a su tratamiento, el tipo de necrosis no tiene significación clínica. Esto es, su tratamiento es
el mismo sin importar su tipo.
Causas:
Cualquier daño a la pulpa, tal como bacterias o sus toxinas, trauma o irritación química. Clínicamente no
importa el tipo de necrosis.

Histopatología:
El tejido pulpar necrótico tiene debris celular y bacterias en la cavidad pulpar. Puede empezar la
inflamación periapical.
La descomposición de las proteínas por las bacterias anaeróbicas es denominada putrefacción. Algunos
de los productos nocivos intermedios o terminales encontrados en estas proteínas descompuestas
(necróticas) e infectadas, son (Weine, 5th ed, 158):
1. Productos proteolíticos intermedios, que emiten un hedor desagradable
1. Indol y escatol, producidos por la des-aminación de triptofano (esto es, la pérdida de
moléculas de amina de un aminoácido)
2. Putrecina y cadaverina (también conocidos como ptomainos), de la des-carboxilación
(pérdida de moléculas carboxilos de un aminoácido)
3. Indican, derivado del indol (sulfato de indoxil-potásico)
2. Productos terminales, tales como sulfato hidrogenado, amoniaco, agua, dióxido de carbono y
ácidos grasos
3. Exotoxinas, que son secreciones bacterianas
4. Endotoxinas, que son liberadas cuando las bacterias son destruidas
5. Proteínas bacterias extrañas

Microbiología:
En un alto porcentaje el conducto radicular necrótico contiene una flora bacteriana mixta, tanto
anaerobios como aerobios. La acción de las bacterias sobre el tejido pulpar necrótico provoca la gangrena,
por descomposición de las proteínas y su putrefacción , en la que intervienen productos intermedios que,
como el indol, escatol, cadaverina y putrecina, son responsables del penetrante y desagradable olor de
muchas gangrenas pulpares. (Maisto, 11)
211
Síntomas:
Asintomático, puede presentarse decoloración del diente. El aspecto opaco de la corona puede deberse a
falta de transparencia. Otras veces el diente presenta francamente un color grisáceo o café y perder el
brillo normal. Si la necrosis es parcial puede responder ligeramente a los estímulos térmicos, debido a la
presencia de terminaciones nerviosas vitales de tejidos vecinos inflamados. El acceso a cámara es
indoloro y es reconocible la fetidez.
Diagnóstico:
historia de dolor severo que cesó después. No responde a pruebas térmicas o eléctricas o tallado
dentinario. La radiografía generalmente muestra una cavidad amplia o restauraciones, y aumento en el
grosor del ligamento periodontal.

Los dientes necróticos son casi siempre asintomáticos, no responden al frío ni a las pruebas eléctricas,
pero algunas veces responden al calor, pero esto se le atribuye a la expansión del aire contenido en el
conducto. (Walton, 57)

Tratamiento:
Pulpectomía no vital y obturación de los conductos radiculares.
No se cuenta con ningún preparado que disuelva con seguridad el tejido necrótico, pero de todos los
disponibles, los agentes oxidantes han demostrado ser eficaces y seguros como auxiliares de la
instrumentación. El hipoclorito de sodio, el peroxido de hidrogeno, urea al 30%, glioxido y urea en 50-
50, han demostrado resultados clínicos excelentes (Luks, 103)
Con respecto a su tratamiento, el tipo de necrosis no tiene significación clínica. Esto es, su tratamiento es
el mismo sin importar su tipo.
Pronóstico: favorable para el diente, si se aplica la terapia endodóntica adecuada.

212
UNIDAD 8: PATOLOGÍA PERIAPICAL DE ORIGEN PULPAR

1A. SECCIÓN: GENERALIDADES

PATOLOGÍA PERIAPICAL DE ORIGEN PULPAR. GENERALIDADES:

LA EXTENSIÓN PERIAPICAL DE LA INFLAMACIÓN PULPAR.

Tradicionalmente, la endodontología incluye el estudio de la biología y patología pulpar y periapical.
Clínicamente, sin embargo, el tratamiento endodóntico se traduce como el tratamiento de los conductos
radiculares con limas o ensanchadores y la colocación de una obturación radicular o con cirugía
periapical. Técnicamente, la pulpa vital y las medidas terapéuticas para prevenir su vitalidad son parte de
la odontología conservadora e incluye técnicas especiales en traumatología dental. Tanto en los principios
como en la práctica, la meta cambia cuando una obturación radicular es considerada necesaria. Mientras
que el diagnóstico inicial y as dificultades asociadas con el tratamiento pueden estar relacionadas con el
estado de la pulpa, el propósito técnico del tratamiento ya no es la preservación de la pulpa intacta sino
precisamente, su eliminación. El fin biológico último de este tratamiento es ya sea prevenir o curar la
periodontitis apical. De las enfermedades endodónticas, la periodontitis apical, por lo tanto, ocupa
preeminencia como la indicación primaria del tratamiento de conductos radiculares y debido a esto es, por
mucho, la secuela más común cuando el tratamiento es inadecuado o fracasado.

Las investigaciones recientes han documentado particularmente la importancia de los factores

microbianos en la iniciación, desarrollo y persistencia de la periodontitis apical. El énfasis debe ponerse
entonces en la naturaleza infecciosa de la periodontitis apical y en la importancia de los principios
asépticos y antisépticos durante el tratamiento. De la misma forma, los resultados de investigaciones
tienen un impacto inmediato y extenso en aspectos relacionados con diagnóstico, tratamiento y
evaluación del pronóstico en endodoncia.

CLASIFICACIONES DE LA PATOLOGÍA PERIAPICAL

Existen múltiples clasificaciones que ayudan al estudioso a explicar sinónimos y equivalentes en la

nomenclatura de la patología periapical. Es importante tomar en cuenta los términos que se utilizan en las
diferentes escuelas de pensamiento y entre los diferentes autores para no confundir enfermedades y
adoptar la que, siendo sencilla, explique con suficiencia para una aplicación práctica clínica.
Clasificación clínica de Castelucci

1. Periodontitis apical aguda

2. Absceso alveolar agudo
3. Periodontitis apical crónica
4. Reactivación de la periodontitis apical crónica

213
Clasificación clínica de las inflamaciones periapicales de Carlos Estrela
1. Periodontitis Apical Sintomática
1. Traumática
2. Infecciosa
2. Periodontitis Apical Asintomática
3. Absceso Periapical Sin Fístula
1. Fase I - Inicial
2. Fase II - En evolución
4. Absceso Periapical Con Fístula

CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES PERIAPICALES de López-Marcos (López J.F.)

Periodontitis
HIPEREMIA APICAL
Apical Reversible
Serosa
Periodontitis Sintomática
PURULENTA
GRANULOMATOSA
SUPURADA
Apical irreversible Asintomática
OSTEOESCLEROSIS
APICAL
.

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES, según la

WHO (World Health Organization) 247: (Orstavik, 69)
Num. Código Categoría
K04.4 Periodontitis apical aguda
K04.5 Periodontitis apical crónica (granuloma apical)
K04.6 Absceso periapical con fístula (absceso dentoalveolar con fístula, absceso
periodontal de origen pulpar)
K04.60 Absceso periapical con fístula al seno maxilar
K04.61 Absceso periapical con fístula a la cavidad nasal
K04.62 Absceso periapical con fístula a la cavidad oral
K04.63 Absceso periapical con fístula a piel
K04.7 Absceso periapical sin fístula (absceso dental sin fístula, absceso
dentoalveolar sin fístula, absceso periodontal de origen pulpar sin fístula)
K04.8 Quiste radicular (quiste periodontal apical, quiste periapical)
K04.80 Quiste apical y lateral
K04.81 Quiste residual
K04.82 Quiste inflamatorio paradental

CLASIFICACIÓN DE LA PERIODONTITIS APICAL, según Ørstavik (Orstavik, 69)

214
Terminología de Ørstavik y equivalentes (Orstavik, 69)
Término preferido Término alternativo
Periodontitis apical Periodontitis periradicular
Granuloma Osteítis periapical
Quiste
Periodontitis apical de furca Periodontitis apical interradicular
Periodontitis apical lateral
Periodontitis apical aguda Periodontitis apical sintomático
Absceso apical agudo
Periodontitis apical exacerbado Absceso fénix
Periodontitis apical sintomático
Periodontitis apical crónica Periodontitis apical asintomática
Periodontitis apical con tracto fistuloso Periodontitis apical supurativa
Periodontitis apical con fístula
Periodontitis apical condensante Osteítis condensante
Osteoclerosis periapical
Periodontitis apical transitoria Proceso apical transitorio

CLASIFICACIÓN PROPUESTA POR EL PROF. JOSÉ A. CABREJOS ALVAREZ PARA LAS

INFECCIONES ODONTOGÉNICAS AGUDAS (Lima-Perú, 2005) (Cabrejos)

Smulson, Hagen y Ellenz (1997), en el libro de Weine, citan la Clasificación de la Universidad de

Loyola (Alvarado)
1. Patologías pulpoperiapicales dolorosas
1. Periodontitis apical aguda incipiente
2. Periodontitis apical aguda avanzada
1. Absceso periapical agudo
2. Absceso recrudescente (exacerbación aguda de una periodontitis apical crónica
avanzada)
3. Absceso periapical subagudo: Fase dolorosa del ciclo del absceso periapical
crónico

215
 2. Patologías pulpoperiapicales indoloras
1. Osteoesclerosis pulpoperiapical (osteítis condensante, osteítis esclerosante)
2. Periodontitis apical crónica incipiente
3. Periodontitis apical crónica avanzada
1. Granuloma periapical
2. Absceso periapical crónico (fase indolora)
3. Quiste periapical

Pumarola y Canalda (2001), distinguen las entidades reversibles de las irreversibles, y las sintomáticas
de las asintomáticas, con una subdivisión histológica en cada una de ellas basadas en la naturaleza del
cuadro inflamatorio que predomine. (Alvarado)
1. Periodontitis apical reversible
2. Periodontitis apical irreversible
1. Sintomática
1. Serosa
2. Purulenta
2. Asintomática
1. Osteoesclerosis apical
2. Supurada
3. Granulomatosa
4. Quiste apical

CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES PERIAPICALES DE ORIGEN PULPAR según

GROSSMAN.

Clasificación de Grossman 9a. edición. (Grossman 9, pág. )

1. Periodontitis apical aguda

2. Absceso apical agudo
3. Absceso apical crónico
4. Granuloma
5. Quiste

Clasificación de Grossman 11a. edición (Grossman 11, pág.78 )

216
Debido a la interrelación entre la pulpa dental y los tejidos perirradiculares, la inflamación pulpar causa
cambios inflamatorios en el ligamento periodontal incluso antes de que la pulpa se torne totalmente
necrótica. Las bacterias y sus toxinas, los agentes inmunológicos, el debris tisular y los productos de la
necrosis tisular de la pulpa, llegan al área perirradicular a través de los diferentes forámenes de los
conductos radiculares y dan lugar a reacciones inflamatorias e inmunológicas. La enfermedad pulpar es
sólo una de las varias causas posibles de las enfermedades de los tejidos perirradiculares. Desórdenes
neoplásicos, condiciones periodontales, factores del desarrollo y traumatismos también pueden causar
enfermedades perirradiculares.

Las enfermedades perirradiculares de origen pulpar pueden ser clasificadas como agudas y crónicas:
1. Enfermedades agudas perirradiculares
1. Absceso alveolar agudo
2. Periodontitis apical aguda
1. Vital
2. No vital
2. Enfermedades crónicas perirradiculares con área de rarefacción
1. Absceso alveolar crónico
2. Granuloma
3. Quiste
3. Osteítis condensante
4. Resorción radicular externa
5. Enfermedades de los tejidos periapicales de origen no endodóntico

Infección pulpar e inflamación periapical.

La infección y la inflamación pulpar y de los tejidos periapicales han sido consideradas como
extensiones del proceso carioso dental. Esto era una interpretación razonable en vista de la
dominación de la caries como una fuente de infección de la substancia dental. Sin embargo, la
infección de la pulpa, la infección periapical y la consiguiente reacción tisular, son probablemente
una ocurrencia biológica más antigua y más generalizada que la caries dental.
La periodontitis apical puede, entonces, ser considerada como una respuesta tisular a la
infección pulpar proveniente de trauma, como contusiones y/o fractura de los dientes, atrición de
masticación y abrasión del uso de los dientes como herramientas para la sobrevivencia.
Fundamentalmente, la periodontitis apical puede ser vista como un medio corporal de control del
riesgo de infección después de brechas abiertas en la barrera mucosa-diente por trauma o atrición de
los dientes. Una pulpa expuesta deja teóricamente abiertas las puertas para la infección; el proceso de
la periodontitis apical funciona entonces como una segunda barrera dentro del cuerpo para prevenir
una diseminación ulterior de los microorganismos patogénicos.

El tratamiento de la periodontitis apical debe ser visto en el contexto de prevenir acceso

microbiano al cuerpo. Un sellado completo desde la corona hasta el ápice reestablece la barrera
muco-cutáneo-dental, mientras que filtraciones pueden ser la entrada a las bacterias.

217
2A. SECCIÓN: ENFERMEDADES AGUDAS PERIRRADICULARES

ABSCESO ALVEOLAR AGUDO

Sinónimos:
absceso alveolar agudo (Grossman, Castellucci), absceso agudo, absceso apical agudo, absceso
dentoalveolar agudo (Lima Machado, Leonardo), absceso periapical agudo, absceso radicular agudo,
absceso apical sintomático (Ingle), periodontitis apical irreversible sintomática purulenta (Canalda),

Definición:
Es una colección localizada de pus en el hueso alveolar que rodea el ápice de un diente que ha
sufrido muerte pulpar con extensión de la infección a través del foramen apical a los tejidos
perirradiculares. Se acompaña de una reacción severa localizada y en ocasiones generalizada.(Grossman
11, pág.78)
La salida súbita de los irritantes bacterianos hacia los tejidos perirradiculares puede desencadenar un
absceso apical sintomático y sus secuelas más graves, osteítis aguda y celulitis.(Ingle 5, pág 186)

Causa:
A pesar de que un absceso agudo puede ser resultado de trauma o de irritación química o mecánica, la
causa inmediata es generalmente la invasión bacteriana del tejido pulpar necrótico. A veces, ni cavidad ni
restauración están presentes en el diente, pero el paciente refiere historia de trauma. Debido a que el tejido
pulpar está encerrado sólidamente, el drenaje es imposible y la infección continúa extendiéndose en la
dirección de menor resistencia, esto es, a través del foramen apical y consecutivamente el ligamento
periodontal y el hueso perirradicular. (Grossman 11, pág. 78)
La sincronicidad del elevado número de bacterias en dientes con volumen foraminal grande y baja
resistencia orgánica, encaminan la evolución de la periodontitis apical incipiente hacia un cuadro agudo
que puede llegar a la máxima exacerbación con la formación de abscesos. (Leonardo pág.72)

218
ABSCESO ALVEOLAR AGUDO:

Bacteriología:
En un absceso, la concentración bacteriana es ordinariamente grande. Tanto estreptococos como
estafilococos son generalmente cultivables, aunque en un análisis de 100 consecutivos casos de absceso
alveolar agudo no se ha podido demostrar de un tipo específico de microorganismo. Si el material
purulento es recogido en un eventual drenaje, puede estár estéril puesto que está compuesto mayormente
de leucocitos y bacterias muertas.
Sundqvist, en su estudio utilizando métodos anaeróbicos de cultivo, aisló Bacteroides melaninogenicus de
una flora mixta en cada caso de exacerbaciones cuando se encontraba un área de rarefacción periapical.
108 variedades de microorganismos fueron aislados de 76 dientes intactos, todos con abseso alveolar
agudo. Del número total de casos, el 32% de los microorganismos eran aeróbicos en cultivos mixtos de
bacterias. (Grossman 11, pág.81)
Las técnicas más modernas de cultivo así como las técnicas por biología molecular han revelado
claramente la naturaleza polimicrobiana de las infecciones endodónticas con una dominancia sospechosa
de bacterias anaeróbicas obligadas en las infecciones primarias. Además, los perfiles bacterianos de la
microbiota endodóntica varían, también, de individuo a individuo, sugiriendo que la periodontitis apical
tiene una etiología heterogénea, donde la múltiples combinaciones bacterianas pueden jugar un papel en
la aparición de la enfermedad. (Orstavick 2, pág. 164)
Prevalencia bacteriana (5 primeros lugares en porcentaje) detectada en infecciones endodónticas
primarias del absceso apical agudo (Orstavick 2, pág. 165)
Taxonomía bacteriana Porcentaje
Treponema denticola 77
Porphyromonas endodontalis 68
Tannerella forsythia 64
Dialister pneumosintes 64
Porphyromonas gingivalis 59

Histopatología:
El infiltrado de leucocitos polimorfonucleares y la rápida acumulación de exudado inflamatorio en
respuesta a la reacción inflamatoria aguda, engrosan el ligamento periodontal y provocan la sensación de
elongación del diente. Si el proceso continúa, las fibras periodontales se separarán y el diente tendrá
alguna movilidad. A pesar de que pueden hallarse algunas células mononucleares, las células
inflamatorias más importantes son los leucocitos polimorfonucleares. En tanto el tejido óseo en la región
del ápice radicular se reabsorbe y más leucocitos porlimorfonucleares mueren batallando con los
microorganismos, se va formando la supuración. Microscópicamente se observan espacios vacíos donde
ocurre la supuración, rodeados por células polimorfonucleares y mononucleares.
El conducto radicular mismo puede aparecer con ausencia de tejido y en su lugar masas de
microorganismos y debris pueden ser observadas. (Grossman 11, pág.81)
Fases evolutivas microscópicas del absceso dentoalveolar agudo, (Leonardo, pag.69):
Fase apical: en esta fase se observa un aumento del exudado purulento, con liberación de mediadores
químicos de la inflamación como cininas y prostaglandinas, responsables del dolor intenso.
Fase osea: el exudado ocupa los espacios medulares intertrabeculares, con gran número de neutrófilos
difusamente infiltrados.
Fase subperióstica: al continuar hacia ella, se produce la reabsorción focal de la cortical ósea y el
exudado purulento se infiltra en la interfaz delineada por el perióstio y la cortical. Enzimas, endotoxinas y
otras sustancias tóxicas atacan el tejido blando adyacente.
Fase femonosa: el perióstio local se deteriora con la acción enzimática proteolítica del exudado y el
proceso se difunde por los tejidos blandos regionales formando el flemón. En el absceso submucoso y
subcutáneo, el exudado se distribuye entre los tejidos blandos, alcanza áreas periféricas envolviendo
progresivamente la lámina propia (mucosa), la hipodermis y la dermis (piel).
Fase de fistulización: se observa un punto de fluctuación, en el que se localiza la colección purulenta.
Síntomas:
El primer síntoma puede ser sensibilidad del diente que cede al presionar continuamente el diente para
empujarlo de vuelta en su alvéolo. Posteriormente el dolor es severo, pulsátil, con inflamación de tejidos
blandos. Con la infección progresando, la hinchazón se vuelve más pronunciada y se extiende más allá
del sitio original. El diente se siente elongado, doloroso y móvil. A veces el dolor puede decaer o cesar
totalmente mientras los tejidos adyacentes se hinchan. (Grossman 11, pág. 78)

219
Se produce osteítis, periodontitis, celulitis u osteomielitis. Puede aparecer fístula que sana por granulación
y presentarse lejos del diente afectado.
El aumento de volumen o hinchazón generalmente se da en los tejidos adyacentes al diente afectado.
Cuando la inflamación se extiende, la celulitis resultante puede distorsionar la cara del paciente de una
forma grotesca. A veces, la inflamación se exitende lejos: cuando un diente anterior superior es el
afectado, particularmente el canino, la inflamación del labio superior puede extenderse a uno o los dos
párpados. Cuando un diente posterior superior es el afectado, el carrillo puede hincharse a un tamaño
inmenso, distorsionando la fascies del paciente. En el caso de un anterior inferior, la inflamación puede
involucrar el labio, barbilla y hasta el cuello. Y cuando un posterior inferior está involucrado, la
inflamación del carrillo puede extenderse hasta el oído o hasta rodear el borde de la mandíbula en la
región submaxilar. (Grossman 11, pág. 79)
Sintomatología general:
Además de los síntomas locales de un absceso alveolar agudo, puede presentarse una reacción sistémica
de intensidad variable. El paciente sufre palidez, irritabilidad, decaimiento por dolor y pérdida del sueño y
absorción de toxinas. La fiebre o pirexia es precedida o acompañada de escalofríos, estasis intestinal con
halitosis y lengua saburral, cefalea y malestar general.

Signos diagnósticos:
Aunque el diagnóstico puede ser llevado rápido y con precisión tomando en cuenta el examen clínico y la
historia relatada por el paciente, puede ser difícil localizar el diente causante al principio del
proceso. (Grossman 11, pág. 79)
A medida que el absceso progresa a periodontitis y extrusión del diente, éste se localiza con más
facilidad. (Grossman 11, pág. 79)
La radiografía puede ayudar mostrando el diente afectado con una cavidad o restauración defectuosa,
engrosamiento del ligamento periodontal o evidencia de destrucción ósea en la región periapical. Debido
a que la lesión puede haber estado presente por un corto tiempo y está confinada al hueso esponjoso, la
radiografía puede no mostrar alteración ósea a pesar de lo espectacular de la respuesta de los tejidos
blandos. Si el absceso alveolar agudo es por una exacerbación de un proceso crónico, entonces la
radiografía mostrará un área definida de destrucción ósea. (Grossman 11, pág. 79)
No hay respuesta al frío o pruebas eléctricas. El calor puede causar dolor cuando se aplica a toda la
zona; el diente es muy sensible a la percusión y palpación, el paciente refiere dolor a la masticación y áun
al tacto con la lengua o carrillos; puede presentar cierta movilidad y estar ligeramente
extruído. (Grossman 11, pág. 79)
Diagnóstico diferencial:
El absceso alveolar agudo debe ser diferenciado del absceso periodontal y de la pulpitis irreversible.
Un absceso periodontal es una acumulación de supuración sobre la superficie radicular de un diente
originada por la infección en los tejidos de soporte del diente. Está asociado con una bolsa periodontal y
se manifiesta por hinchazón y dolor no muy intenso. A la presión, la supuración puede extruirse cerca del
tejido edematizado o por el surco periodontal. La hinchazón usualmente se encuentra en la sección media
de la raíz y cerca del borde gingival, en oposición al absceso alveolar agudo que se manifiesta en la
región periapical o lejos de ella. (Grossman 11, pág. 79)
Un absceso periodontal y la pulpitis irreversible están asociado ordinariamente a un diente vital, por lo
que las pruebas de vitalidad, térmicas y eléctrica son indispensables. (Grossman 11, pág. 79)

220
Tratamientos:
Tratamiento inmediato o de urgencia: (Grossman 11, pág. 81)
El tratamiento del absceso alveolar agudo consiste en...
 establecer drenaje de inmediato,
o preferiblemente por conducto, o
o transmucoso: se hace incisión sólo sí el tejido es suave y fluctuante, es necesario
colocar un obstáculo físico (penrose o dique de hule cortado en forma de H) para evitar
que se cierre el drenaje, o
o transóseo, mediante una trepanación
 controlar la reacción sistémica: en caso de que poco drenaje y fiebre, prescribir antimicrobianos.
 NO sellar el conducto
 desocluir el diente

Tratamiento de soporte:
 colutorios antisépticos,
 dieta líquida o suave,
 descanso.
 En casos severos, analgésicos y antimicrobianos.
Tratamiento definitivo, una vez que han cedido los síntomas agudos:
 se realiza la pulpectomía no vital conservadora y
 obturación de los conductos.
Pronóstico: favorable para el diente del dependiendo de la cantidad de tejido destruido. (Grossman 11,
pág. 82)

PERIODONTITIS APICAL AGUDA (Grossman 11-82; Canalda 2-66; Ingle 5-179; Castellucci 1-
185; Cohen 9-552)

Sinónimos:
periodontitis perirradicular aguda, periodontitis periapical aguda, periodontitis apical aguda.

La periodontitis apical aguda ha sido objeto de numerosas denominaciones y clasificaciones.

Aunque el calificativo perirradicular incluye la inflamación de las regiones furcal y lateral, desde el
punto de vista etimológico, no se distingue entre la periodontitis de origen pulpar y las lesiones por
extensión marginal.
Definición:
es una inflamación aguda y dolorosa del ligamento periodontal apical, como resultado
de irritación, trauma o infección vía el conducto, sin importar si la pulpa está vital o no. (Grossman 11ª
ed., 82)
Es la inflamación aguda del periodonto, de origen endodóncico, caracterizada por focos bien definidos
de neutrófilos en la lesión.
Se considera primaria cuando es de corta duración, y se inicia en un periodonto sano, en respuesta a
diversos irritantes.

221
Se denomina secundaria cuando la respuesta ocurre en una lesión de periodontitis apical crónica
preexistente. Esta última forma se conoce también como reactivación periapical, exacerbación o "absceso
fenix".
Las lesiones pueden ser epitelializadas o no epitelializadas. (Cohen 8, 451)
Causa:
La periodontitis apical aguda, en un diente vital, puede estar causada por trauma oclusal en restauraciones
fuera del plano oclusal, encajamiento en cuña de cuerpos extraños entre dos dientes o por un golpe sobre
el diente.

En el caso de un diente no vital puede ser secuela de enfermedades pulpares, tratamiento radicular,
sobrextensión de materiales de obturación, perforación de la raíz o sobreinstrumentación de
los conductos.
Bacteriología:
El área periapical puede estar estéril, si la periodontitis fue por trauma o irritación mecánica o química o
infectada pasado de un conducto infectado.

Histopatología:
Reacción inflamatoria del ligamento, vasos dilatados, leucocitos y exudado seroso extrayendo al diente
ligeramente. Si la irritación continua se activan los osteoclastos.
Síntomas:
dolor y sensibilidad del diente molestando al ocluir. Historia de tratamiento endodóntico o prótesis.

222
Signos diagnósticos:
a la radiografía ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Dolor a la percusión y
palpación. El diente está extruído molestando a la masticación.
Tratamiento:
determinar la causa y mejorar los síntomas, desocluir al diente y si hay exudado drenar y secar el
conducto.
Pronóstico:
favorable para el diente. La ocurrencia de sintomatología de periodontitis apical aguda durante el
tratamiento endodóntico no afecta el resultado final del tratamiento.

EXACERBACIÓN AGUDA DE UNA LESIÓN CRÓNICA (Grossman, 11ª ed. pág.. 83; Canalda 2,
pág. 69: Castellucci 1-184; Cohen 9-552)

Sinónimos: absceso phoenix, absceso fénix, reactivación de la periodontitis apical crónica (Castellucci).
El Ave Fénix o Phoenicopterus, como lo conocían los griegos, es un ave mitológica del tamaño de un
águila, de plumaje rojo, anaranjado y amarillo incandescente, de fuerte pico y garras. Se trataba de un ave
fabulosa que se consumía por acción del fuego cada 500 años, para luego resurgir de sus cenizas. Según
algunos mitos, vivía en una región que comprendía la zona del Oriente Medio y la India, llegando hasta
Egipto, en el norte de África.

El mito del Ave Fénix, alimentó varias doctrinas y concepciones religiosas de supervivencia en el Más
Allá, pues el Fénix muere para renacer con toda su gloria. Fue citado por los sacerdotes egipcios de
Heliópolis, el griego Heródoto, los escritores latinos Plinio el Viejo, Luciano, Ovidio, Séneca y Claudio
Claudiano, o los cristianos Pablo de Tarso, el Papa Clemente de Roma, Epifanio o San Ambrosio. En el
Antiguo Egipto se le denominaba Bennu y fue asociado a las crecidas del Nilo, a la resurrección, y al Sol.
El Fénix ha sido un símbolo del renacimiento físico y espiritual, del poder del fuego, de la purificación, y
la inmortalidad. Según el mito, poseía varios dones, como la virtud de que sus lágrimas fueran curativas.
El Ave Fénix tiene sus representaciones en diferentes culturas, como la china (el Fêng-Huang), la
japonesa (el Ho-oo), la rusa (El Pájaro de Fuego, que inmortalizara musicalmente Stravinsky), la
Egipcia (el Benu), la hindú (el Garuda), e incluso en los indios de norteamérica (el Yel), o los Aztecas,
Mayas y Toltecas (el Quetzal).
Definición:
El absceso alveolar fénix, es una reacción inflamatoria aguda superimpuesta a una lesión crónica
preexistente, como un quiste o un granuloma.

Causa:
mientras las lesiones crónicas permanezcan en equilibrio, son completamente asintomáticas. A veces por
influjo de productos necróticos de pulpas enfermas, bacterias o sus toxinas, así como una baja en las
defensas orgánicas, pueden dispararse reacciones agudas.

223
Bacteriología:
un absceso se forma usualmente como resultado de una infección microbiana.
Histopatología:
áreas de necrosis por licuefacción con leucocitos polimorfonucleares desintegrados y debris celular (pus)

Síntomas:
sensibilidad al tocar el diente, después el diente se elonga saliendo de su alveolo y existe dolor al
masticar.
Diagnóstico:
la exacerbación del dolor en un estado crónico se produce frecuentemente asociada al inicio de la terapia
endodóntica de un diente asintomático.

Tratamiento:
es el mismo que para un absceso agudo.

Pronostico:
bueno para el diente una vez controlados los síntomas.

224
3A. SECCIÓN: ENFERMEDADES CRÓNICAS PERIRRADICULARES CON AREA DE
RAREFACCIÓN

ABSCESO ALVEOLAR CRÓNICO (Grossman 11 pág. 85; Canalda 2, pág.70; Castellucci 1-

170; Cohen 9-552; Siqueira,22 y 89)

Sinónimos:
 absceso alveolar crónico (Grossman)
 absceso apical crónico (Siqueira)
 periodontitis supurativa (Coolidge y Kesel);
 perirradiculitis rarefaciente crónica (Kuttler);
 periodontitis crónica (Maisto);
 osteítis periapical crónica (Paiva y Álvarez);
 periodontitis apical supurativa (Ingle y Beveridge);
 proceso alveolar crónico ( (Holland y Sommer);
 periodontitis apical irreversible asintomática supurada (Canalda)
 periodontitis apical crónica supurativa (Siqueira)

Definición:
El absceso alveolar crónico es una infección de baja virulencia y lapso largo en el hueso alveolar
periapical y de origen pulpar.
Es una variación de la periodontits apical.

Causa:
Es una consecuencia natural de la muerte pulpar con extensión del proceso infeccioso periapicalmente o
puede resultar de un absceso agudo preexistente o terapia endodóntica inadecuada.
El absceso apical crónico resulta de un egreso gradual de irritantes del conducto radicular a los tejidos
perirradiculares, con la consecuente formación de exudado purulento dentro del granuloma o puede ser
una cronicidad de un absceso agudo.

225
Bacteriología:
Los microorganismos más comúnmente recabados, son estreptococos alfa hemolíticos de baja virulencia.
Las infecciones crónicas están usualmente asociadas con baja virulencia de la comunidad bacteriana, la
cual, sin embargo, representa generalmente una fuente persistente de agresión a los tejidos. La
persistencia de las infecciones crónicas ocurre usualmente debido a que las comunidades bacterianas
están organizadas en biofilms y son inaccesibles a las defensas del huésped debido a su ubicación
anatómica.
La yuxtaposición de los biofilms bacterianos a los tejidos no acostumbrados y adaptados a su presencia,
dispara respuestas inflamatorias e inmunológicas destructivas. Las bacterias en el conducto radicular
necrótico producen infección crónica debido a la producción de biofilms protegidos en las paredes del
conducto y manteniendo un contacto íntimo con el ligamento periodontal apical, el cual reacciona con
inflamación persistente. La enfermedad es ordinariamente mediada por factores derivados del huésped en
un esfuerzo por eliminar esas comunidades asentadas.

Histopatología:
El absceso apical crónico es una lesión granulomatosa conteniendo áreas de necrosis por licuefacción con
polimorfonucleares desintegrados rodeados por macrófagos y leucocitos polimorfonucleares activos. El
tracto fistuloso está cubierto por epitelio o tejido conectivo inflamado y comunica estas áreas de necrosis
por licuefacción con la periferia.
Hay pérdida de las fibras del ligamento en el ápice. Linfocitos y células plasmáticas con leucocitos
polimorfonucleares en el centro. Pueden presentarse células mononucleares.
Síntomas:
El diente involucrado es generalmente asintomático, detectado durante radiografías de rutina o por
presencia de una fístula.
La fístula puede o no estar activamente drenando y generalmente está situada generalmente en la mucosa
alveolar. Algunos casos se presentan con tractos fistulosos en la piel facial.
El tracto puede ser investigado insertándole una punta de gutapercha y tomando una radiografía. Este
procedimiento denominado por Kuttler cateterismo fistular y por otros autores, fistulografía, es de gran
valor porque permite determinar la fuente del tracto fistuloso que no siempre está junto al diente.
Ocasionalmente el exudado puede drenar, también, por el surco gingival del diente involucrado, lo cual
puede confundir con una periodontitis marginal. Sin embargo, la bolsa periodontal está usualmente
ausente.

Harris menciona un incisivo central superior despulpado que drenaba fuera de la boca a través de un
estoma, hasta el ala nasal. En Israel, se informó de un caso similar, en el que había drenaje directo hacia
la fosa nasal desde una lesión perirradicular de un incisivo central.
Signos diagnósticos:
El diente afectado frecuentemente tiene una lesión cariosa extensa o una gran restauración coronal.
El diente causante frecuentemente se presenta indoloro o ligero dolor, puede haber molestias a la
masticación, puede haber movilidad y dolor moderado a la percusión y palpación, no hay respuesta a las
pruebas eléctricas y térnícas, puesto que la pulpa está necrótica.

226
Radiográficamente, el absceso alveolar crónico como el granuloma y el quiste, presenta una zona de
hueso destruído radiolúcido y difusa que se diluye al tejido sano. Radiológicamente no son distinguibles
el absceso alveolar crónico, el granuloma y el quiste.
Tratamiento:
El tratamiento del absceso alveolar crónico consiste en la eliminación de la infección del conducto
radicular, pulpectomía no vital y obturación del espacio.
La fístula no requiere ningún tratamiento especial. Es un efecto que desaparecerá cuando desaparezca la
causa, esto es, la pulpa necrótica y sus irritantes.
Un error frecuente consiste en diferir la obturación del conducto hasta que desaparezca la fístula,
haciendo tratamientos con permanencia de años sin poder obturarlos.
En realidad un absceso crónica puede ser considerado como una extensión periapical de la infección
de una pulpa necrótica, la diferencia es sólo de grado.

Pronóstico: puede variar de dudoso a favorable dependiendo de la operatibilidad de los conductos y

grado de destrucción ósea.

GRANULOMA
Sinónimo: osteítis perirradicular, granuloma apical

Definición:
Es un crecimiento de tejido granulomatoso continuado con el ligamento periodontal resultante de muerte
pulpar. Contiene tejido de granulación y tejido inflamatorio crónico. Es una reacción lenta y defensiva del
hueso alveolar ante la irritación del conducto radicular.
El granuloma apical es la forma histopatológica más común de las periodontitis apicales. Bhaskar
examinó el impresionante número de 2,380 lesiones periapicales y encontró que el 48% eran granulomas,
42% eran quistes y el 10% restante eran otras formas patológicas. Nair evaluó 256 lesiones periapicales y
reportó que el 50% eran granulomas, 35% abscesos y 15% quistes.

227
Causa: muerte pulpar seguida de irritación o infección suave del tejido periapical. En algunos casos es
precedida de un absceso alveolar crónico.

Histopatología: el tejido periapical es estéril . Un granuloma no es un sitio donde las bacterias vivan,
sino que son destruidas. Red capilar rica, fibroblastos, linfocitos y células plasmáticas. Macrófagos y
células gigantes. (Grossman 11. pág.89)
Zonas esquemáticas de un granuloma periapical:
 zona de infección,
 contaminación,
 irritación y
 estimulación

Un granuloma se desarrolla cuando los mecanimos inmunológicos tratan de contener un agente dañino
que es difíciil o imposible erradicar. En varios sitios corporales, es caracterizado por una participación
fuerte de respuesta celular inmune.
Se producen una variedad de mediadores químicos en los tejidos perirradiculares inflamados en respuesta
a la infección bacteriana del conducto radicular. Cytokinas, quimokinas y prostaglandinas son moléculas
bioactivas con gran importancia inductoras de la inflamación y resorción ósea. (Siqueira, pág 83)
El tejido granulomatoso en la periferia de un granuloma está separado del hueso por una cápsula fibrosa
básicamente compuesta de colágena. Las células inflamatorias corresponden al 50% de los componentes
de la lesión. Macrófagos, linfocitos y células plasmáticas predominan y células polimorfonuleares pueden
ser observadas en áreas adyacentes a los portales de salida de bacterias (forámenes apicales y laterales.
Mastocitos también pueden ser localizados. (Siqueira, pág 87
Síntomas:
El diente causante es, generalmete, asintomático.
Signos diagnósticos:
La mucosa puede estar o no sensible a la palpación, se descubre en los exámenes radiológicos de rutina
como una zona radiolúcida bien definida con falta de continuidad de la lámina dura del alveolo.
228
El diente causante frecuentemente se presenta indoloro o ligero dolor, puede haber molestias a la
masticación, puede haber movilidad y dolor moderado a la percusión y palpación, no hay respuesta a las
pruebas eléctricas y térnícas, puesto que la pulpa está necrótica.
Radiográficamente, el absceso alveolar crónico como el granuloma y el quiste, presenta una zona de
hueso destruído radiolúcido y difusa que se diluye al tejido sano, que puede dar alguna idea para el
diagnóstico diferencial.
Sin embargo, radiológicamente, no son distinguibles el absceso alveolar crónico, el granuloma y el quiste.
Algunos estudios han demostrado que el granuloma y el quiste pueden ser diferenciados con estudios
aparte de la biopsia, como electroforesis de líquido recogido de la lesión, tomografía computarizada
(incluyendo la tomografía computada de haz cónico CBCT), ultrasonido, y ecografía, esto es,
imagenología por ultrasonido en tiempo real.

Tratamiento:
La necesidad para distinguir el granuloma del quiste en términos de tratamiento es discutible, ya que el
tratamiento para ambos es el mismo. Y aunque sea punto de controversia, parecería que el resultado del
tratamiento también es el mismo.
El tratamiento consiste en la pulpectomía no vital con obturación de los conductos radiculares.
Pronóstico: para el diente es excelente

QUISTE RADICULAR
Los quistes radiculares representan la mayoría de todos los quistes bucomaxilofaciales, entre el 57 y 87%.
Sinónimos: quiste apical, paradental, periodontal, apical o radicular.

Definición: es un pequeño saco, el centro lleno de líquido o material semisólido cubierto

internamente con epitelio y externamente con tejido conectivo fibroso.

Se presenta de 3 modos diferentes:

 Periapical: se sitúa en el espacio de Black, relacionado con el ápice dental.
 Lateral: está en dependencia de un conducto lateral accesorio o de una falsa vía producida
endodónticamente.
 Residual: relacionado con un diente ausente en la arcada, ya extraído, y que ya presentaba esta
lesión.
Causa: presupone un daño físico, químico o bacteriano que resultó de muerte pulpar, seguida de
estimulación de los restos epiteliales de Malassez.
229
La transformación de estas células epiteliales en quistes puede ocurrir por caries con consiguiente
necrosis pulpar, se forma un granuloma como reacción defensiva hiperplásica frente a un estímulo
inflamatorio persistente y no intenso. La proliferación de las células epiteliales se hace de modo irregular,
las células situadas en el interior sufren una degeneración hidrópica y se necrosan, formando una cavidad
llena de líquido. Por otro lado, las células plasmáticas de la vecindad son asiento de la degeneración grasa
y se incorporan al contenido líquido.
Una vez formado el quiste, crece progresivamente por aumento pasivo y no por proliferación del epitelio.
Para explicar el crecimiento del quiste existen diversas teorías: reabsorción ósea por la presión quística
(Ahlfors), producción de colagenasas (Donaff), presencia de prostaglandinas sintetizadas (Harris), poder
fibrinolítico de la pared, etc

Bacteriología: un quiste puede o no estar infectado. Se han aislado actinomices de quistes radiculares.
Histopatología:
Se compone de una cubierta interna de epitelio escamoso estratificado, que se puede romper en casos de
infección, y de una pared externa conectiva en contacto con el hueso. En los quistes jóvenes de pequeño
tamaño, aumenta el componente inflamatorio celular conectivo. Al crecer el quiste, la capa externa se
esclerosa y el hueso periférico se vuelve más compacto. La línea radiopaca de condensación ósea
periquística no siempre se aprecia. En el interior de la cavidad se encuentran cristales de colesterina,
restos celulares (polimorfonucleares, macrófagos), proteínas, hemosiderina y queratina. El líquido tiene
aspecto claro en los quistes no infectados y turbio o purulento en los que sí lo están; en caso de
queratinización, el contenido es espeso y cremoso.
Existe la posibilidad, aunque muy discutida, de malignizacion de las células epiteliales hacia un quiste
epidermoide.
Histológicamente, un quiste periapical es muy similar al granuloma excepto por la presencia de una
cavidad patológica recubierta internamente por epitelio conteniendo un líquido o un material semisólido
compuesto fundamentalmente de células epiteliales degeneradas. El recubrimiento es usualmente epitelio
escamoso estratificado con anchura variable. En raras circunstancias, los quistes periapicales están
recubiertos por un epitelio ciliar columnado que también ha sido descrito. Cristales de colesterol también
han sido reportados. .(Siqueira, pág 87)
Como en los granulomas, la zona más periférica de un quiste está compuesta por una cápsula colágena
separando la lesión del tejido óseo sano. (Siqueira, pág 88)

Síntomas: asintomático. Puede ser tan grande como para causar inflamación o causar movimiento de
los dientes.
Diagnóstico: no hay respuesta a las pruebas térnícas o eléctricas, ni a la percusión o palpación.
Se muestra a la radiografía una zona radiolúcida con pérdida de la continuidad de la lámina dura
generalmente delineada por una línea radiopaca redondeada, que puede ser mayor que un granuloma e
incluir más de un diente .
Ni el tamaño ni la forma de un área radiolúcida es una indicación definitiva de la presencia de un
quiste.
230
Estos quistes radiculares crecen lentamente, y llegan a adquirir grandes dimensiones con expansión de las
corticales externas. En principio, el quiste es asintomático, solo se aprecia por procedimientos
radiográficos. El diagnóstico diferencial entre quiste y granuloma es difícil, aunque el factor tamaño no es
decisivo para establecer este diagnóstico; se acepta que a partir de 2 cm (evolución de 10 años), la lesión
se considera quística y capaz de dar sintomatología. Dependiendo de su localización, se distinguen
distintas formas topográficas, la mayor frecuencia es en el maxilar, en la región anterior; en este caso, la
evolución se produce hacia el vestíbulo, fosa nasal, región palatina, senos maxilares y más raramente, la
tuberosidad.
En la mandíbula la evolución es hacia vestibular, a lo largo del cuerpo de la mandíbula, llegando a veces a
rama ascendente.
El quiste puede infectarse secundariamente y se manifiesta como una celulitis aguda, puede además
fistulizarse y supurar a regiones vecinas (boca y piel), también puede provocar parestesias, desviación de
los dientes vecinos y hasta provocar fracturas mandibulares. El diagnóstico se establece por los signos
radiológicos y por la clínica que revelan solo estados avanzados de estos.
Características radiográficas: se observa ensanchamiento del espacio periodontal, una zona radiolúcida
redondeada u oval con línea ósea de condensación periquística.

Tratamiento:
La necesidad para distinguir el granuloma del quiste en términos de tratamiento es discutible, ya que el
tratamiento para ambos es el mismo. Y aunque sea punto de controversia, parecería que el resultado del
tratamiento también es el mismo.
La enucleación quirúrgica de los quistes radiculares no es siempre necesario en todos los casos. Los
quistes están presentes en aproximadamente el 42% de las áreas de rarefacción en el ápice de los dientes.
Su resolución favorable de estas áreas de rarefaccion después del tratamiento de conductos ocurre en el
80 al 98% de los casos, por lo que un porcentaje de estas cicatrizaciones pueden haber sido quistes. Los
estudios de éxitos y fracasos dan amplia evidencia de algunos quistes sanados después del tratamiento
endodóntico.
El mecanismo de resolución no está completamente explicado. Se han planteado varias hipótesis para su
explicación.
El tratamiento de elección de un quiste radicular es la terapia endodontica convencional seguida por un
cuidadoso seguimiento periódicamente. Si la lesión no se resuelve o si aparecen síntomas, entonces el
tratamiento quirúrgico estará indicado.
Si se tiene la certeza, por biopsia, de la presencia de un quiste, el tratamiento de conductos convencional
más su remoción quirúrgica estará bien indicado.
Cuando un quiste es grande, su remoción por curetaje puede dañar la vitalidad de los dientes vecinos
debido a la interrupción de la circulación sanguínea durante el curetaje.
Pronóstico: depende del diente involucrado, extensión de destrucción ósea, accesibilidad para el
tratamiento, etc.

231
4A. SECCIÓN: ENFERMEDADES CRÓNICAS PERIRRADICULARES CON AREA DE
RADIOPACIDAD:

OSTEÍTIS CONDENSANTE o OSTEOMIELITIS APICAL ESCLEROSANTE FOCAL

CRÓNICA

Bhaskar, en su libro de texto sobre interpretación radiográfica, identifica 16 lesiones radiopacas de los
maxilares, de las cuales tres (osteítis condensante, osteomielitis esclerosante y osteomielitis de Garré)
también se relacionan con patosis pulpar.
Sinónimos: osteosclerosis periapical, osteomielitis esclerosante focal, osteosclerosis pulpoperiapical,
osteítis esclerosante, osteosclerosis apical (Canalda), osteomielitis apical esclerosante focal,
osteosclerosis perirradicular, osteomielitis esclerosante focal crónica, osteítis condensante, osteítis
esclerosante focal crónica y periodontitis apical asintomática con formación reactiva ósea como la
denomina Cohen en su décima edición.

Definición: es la respuesta a una inflamación crónica leve del área perirradicular como resultado de una
irritación moderada vía el conducto radicular que estimula el aumento de la densidad del trabeculado
óseo.
La periodontitis apical asintomática con formación reactiva ósea es análoga a la osteomielitis crónica con
periostitis proliferativa.

Causa: enfermedad pulpar que estimula la actividad osteoblástica del hueso alveolar, provocando una
disminución considerable de los espacios medulares

La etiología y patogénesis de las dos enfermedades no está bién entendida. Generalmente, se piensa que
ambas lesiones son causadas por una infección o inflamación de larga evolución y de baja intensidad. En
lugar de resorción ósea, la inflamación induce la formación reactiva ósea del trabeculado alveolar o hueso
esponjoso alrededor de un diente endodónticamente involucrado.
Histopatología
Área de hueso denso con bordes trabeculares rodeados de osteoblastos. En la escasa médula ósea se ven
células inflamatorias crónicas, células plasmáticas y linfocitos.
Durante la etapa crónica de la periodontitis apical tanto la actividad osteoclástica como osteoblástica,
disminuyen. Sin embargo, en la periodontitis apical asintomática con formación reactiva ósea, los
osteoblastos parecen ser estimulados para producir más hueso. No es claro que factor o factores estimulan
a los osteoblastos para producir más mása ósea. Pudiera ser debido a una expresión aumentada de los
factores de crecimiento o citokinas, tales como TGF-β , BMP, PDGF un el factor de transferencia CbFa1,
de la familia de factores de unión interna.
Existe una aposición excesiva de la masa ósea sin resorción ósea en el área periapical. Al mismo tiempo
que los espacios esponjosos se vuelven más pequeños y obliterados, el hueso simula hueso cortical,
infiltrado por un pequeño número de linfocitos. El hueso compacto cortical tiene pocas lagunas, y muchas
de ellas no tienen osteocitos. Tiene abundantes líneas de aposición y descanso, parecido a las encontradas
en la osteoclerosis idiopática o con apariencia de la enfermedad ósea de Paget.

232
STEÍTIS CONDENSANTE:

Síntomas: asintomático, descubierto durante exámenes radiológicos de rutina.

Diagnóstico: se hace por radiografías, como un área localizada de radiopacidad alrededor del
diente afectado. Se observa con mayor frecuencia alrededor de los ápices de los dientes mandibulares
posteriores con necrosis pulpar o pulpitis

La lesión se observa usualmente en pacientes jóvenes y el primer molar inferior es el diente más
comunmente involucrado. Los dientes, frecuentemente, tienen lesiones cariosas grandes y pueden estar
vitales o no vitales. Normalmente, son asintomáticos.
Radiográficamente, la lesión puede tener una masa más o menos definida asociado al ápice de un diente
involucrado endodónticamente. La lámina dura o cortical que rodea al ápice radicular normalmente, está
intacta.
Tratamiento:
En la osteítis condensante está indicado el tratamiento de conductos.

Pronóstico: excelente con un buen tratamiento. La lesión de la osteítis condensante puede

persistir después del tratamiento.
La mayoría de las lesiones apicales con formación de hueso reactivo, demuestran una cicatrización
después de la terapia endodóntica no quirúrgica. El hueso compacto en exceso puede remodelarse a una
apariencia casi normal.

233
RESORCIÓN RADICULAR EXTERNA
Definición: es un proceso de lisis que ocurre en el cemento o cemento y dentina de la raíz de un diente.

Andreasen ha establecido que, como consecuencia de daños traumáticos, existen tres tipos de resorción
externa:
1. Superficial. La resorción superficial se debe a lesión aguda del ligamento periodontal y
superficie radicular. La mediación por la proliferación celular elimina las estructuras
traumatizadas. Si no se repite la lesión, tendrá lugar la reparación con nuevo cemento y
ligamento periodontal.
2. Inflamatoria. La resorción inflamatoria se presenta por la lesión combinada del ligamento
periodontal y el cemento, que se complica con bacterias del conducto radicular infectado, las
cuales, a su vez, estimulan los osteoclastos. Por lo general, la resorción cesa cuando se efectua el
desbridamiento minucioso del conducto radicular y se obtura, a menos que la estimulación haya
originado el tercer tipo de resorción.
3. Restitutiva. La resorción sustitutiva donde la anquilosis entre hueso y diente ocurre sin el
ligamento periodontal interpuesto, y el hueso en remodelación consante elimina poco a poco el
diente y lo sustituye. Esto suele observarse en casos de reimplante insatisfactorio.

Frank delimitó otro tipo de resorción radicular externa, al que denomina resorción invasora
extracanalicular, que es por completo diferente de la resorción externa o interna. Este fenómeno ha
interesado a clínicos e investigadores en el último siglo y se ha denominado
diversamente:odontoclastoma, resorción externa idiopática, resorción cervical periférica, resorción
cervical externa, resorción inflamatoria de la raíz, resorción cervical, y a últimas fechas, resorción
cervical invasora.

Radiografía de una lesión de resorción extracanicular invasora (Ingle 5-236)

Frank y colaboradores, señalan que el término extracanalicular invasora, es el más descriptivo, más que
resorción externa-interna que en un principio utilizó el mismo Frank, en virtud del origen externo de este
defecto de resorción, antes que invada la dentina, pero lo que es más importante, debido a que la
destrucción rodea al conducto radicular sin afectar necesariamente la pulpa.
234
Causa:
Su etiología es desconocida (idiopática), aunque se le atribuyen causas traumáticas, fuerzas
ortodóncicas excesivas, quistes, reimplantes, tumores y enfermedades sistémicas.
Si bien se desconoce la causa de la resorción invasora fuera del conducto, se ha identificado y recién
analizado varios posibles factores causales. De acuerdo con Heithersay, la ortodoncia por sí sola, fue el
factor causal más importante, en tanto que el traumatismo fue la siguiente causa potencial más
identificable. A menudo este tipo de resorción se relacionó con una combinación de factores, por ejemplo,
traumatismo y blanqueamiento.
Otros factores identificados como posibles predisponentes, pero a un bajo nivel, fueron cirugía,
periodoncia, bruxismo, erupción tardía, defectos en el desarrollo y desnudamiento interproximal.

Histopatología:
La resorción radicular externa es el resultado de actividad osteoclástica en la superficie radicular donde el
tejido es reemplazado por tejido inflamatorio o neoplásico.

Las características histopatológicas de la resorción dental invasora resultan de interés e importancia para
los clínicos. Si bien el tejido invasor ses deriva de células precursoras ectomesenquimatosas que se
encuentran en el ligamento periodontal, difiere tanto en estructura como en comportamiento del
ligamento periodontal. En las primeras lesiones, el tejido invasor es fibrovascular, lo cual explica el
aspecto rosado que puede resultar evidente cerca del margen gingival de los dientes afectados. Más tarde,
conforme la resorción se extiende hacia la estructura radicular del diente más profunda, el aspecto
histopatológico puede describirse como fibróseo, y son evidentes los depósitos semejantes al hueso, tanto
dentro del tejido fibrovascular como directos en las superficies de dentina resorbidas.

235
RESORCIÓN RADICULAR EXTERNA:

Síntomas: en el transcurso de la afección es asintomático. Cuando la raíz ha sido resorbida totalmente el

diente puede presentarse móvil.

Diagnóstico:
Se descubre por radiografías de rutina en las que aparece como áreas cóncavas o irregulares en la
superficie radicular o achatamiento del ápice radicular en las que puede estar presente o no continuidad de
la lámina dura. (En el caso de anquilosis no hay continuidad)

La resorción extracanalicular invasiva produce una imagen radiográfica totalmente diferente a la

resorción interna. La pulpa parece pasar a través de la lesión, en tanto que la pulpa "desaparece" en la
lesión de resorción interna.

Tratamiento: como el tratamiento está de acuerdo a la causa sólo en caso de sobreinstrumentación o

sobreobturación el tratamiento de conductos dará resultado.
Revisten importancia clínica los conductos de infiltración profunda que a menudo se interconectan con el
ligamento periodontal. El tratamiento eficaz solamente se logra si todas las ramificaciones son
desactivadas o se eliminan.

Pronóstico: reservado. Si la etiología de la lesión es conocida y es posible corregirla, el proceso

patológico puede detenerse aun cuando deje un diente incapaz a veces de soportar cargas funcionales. En
otros casos, a pesar del tratamiento, el diente se pierde.

236
5A. SECCIÓN: ENFERMEDADES PERIAPICALES DE ORIGEN NO PULPAR

PATOLOGÍA PERIAPICAL RADIOLÓGICA DE ORIGEN NO PULPAR:

Bhaskar, en su libro de texto sobre interpretación radiográfica, enumera 38 lesiones radiolúcidas u otras
anormalidades de los maxilares. Tres de estas lesiones (granuloma dental, quiste radicular y absceso) se
clasifican en relación con pulpas necróticas. Además, Bhaskar identifica 16 lesiones radiopacas de los
maxilares, de las cuales tres (osteítis condensante, osteomielitis esclerosante y osteomielitis de Garré)
también se relacionan con patosis pulpar.
Estas lesiones pueden clasificarse en:
 de origen odontogénico son causadas por los restos de la odontogénesis (o del órgano que forma
el diente) ya sea de orden mesenquimatoso o ectodérmico.
 de origen no odontogénico, que tienen su origen en diversos precursores, por lo que no pueden
clasificarse con facilidad
Una de las grandes diferencias diagnósticas entre estas enfermedades con las de origen pulpar es que en
la mayoría de éstas la pulpa está vital, mientras que en las de origen endodóntico la pulpa está necrótica.
Una radiolucidez apical que puede confundirse con una lesión endodóntica es la cicatriz apical que puede
ser diferenciada con la historia clínica del paciente. El diente está asintomático, ha tenido una
intervención endodóntica, con el conducto bien obturado y con lámina dura intacta. No se requiere ningún
tratamiento en este caso.
Se recomienda consultar textos de patología oral para la completa comprensión de las enfermedades
periapicales de origen no pulpar.
De principal importancia son los datos clínicos que causan su parecido con patológía endodóntica, así
como los factores que conducen al diagnostico diferencial correcto.

Quistes odontogénicos
Quiste dentígero.
Quiste periodontal lateral.
Queratoquiste odontogénico.
Quiste apical residual.

Patología ósea: lesiones fibróseas.

Displasia cementaria perirradicular
Osteoblastoma y cementoblastoma.
Fibroma cementante y osificante

Tumores odontogénicos
Ameloblastoma

Lesiones no odontogénicas
Granuloma central de células gigantes
Quiste del conducto nasopalatino
Quiste óseo simple
Quiste globulomaxilar
Enostosis.

Lesiones malignas
Sarcoma
Carcinoma

Otras enfermedades citadas por Grossman, son:

Enfermedad de Hand-Schuller Christian.
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Paget
Hiperparatiroidismo
Lesiones neoplásicas primarias, carcinoma adenocístico, mieloma múltiple.
Lesiones metastásicas
Quistes óseo traumáticos.
Enfermedad periodontal
Enfermedades infamatorias: necrosis por radiación, osteomielitis.
Quistes: globulomaxilar, periodontal, lateral del canal incisivo, óseo aneurístico, óseo traumático.
Tumores malignos: linfoma maligno.
Leucemia crónica linfocítica
237
PATOLOGÍA PERIAPICAL DE ORIGEN NO PULPAR, PERO CON SINTOMATOLOGÍA
DOLOROSA EN UN DIENTE:

El clínico debe tener un conocimiento detallado de todas las posibles causas de dolor orofacial entre las
que se incluyen los procesos odontogénicos y no odontogénicos. Este conocimiento impedirá que se
formulen diagnósticos erróneos y permite seleccionar el tratamiento más conveniente y la derivación del
paciente a otros especialistas cuando sea preciso.

En general, las razones no odontogénicas para producir dolor dental, pueden ser clasificadas en cinco
grandes grupos de desórdenes dolorosos:
1. Dolores músculo-esqueléticos y otros no progresivos provenientes de estructuras somáticas
2. Dolor neurovascular, denominado también desórdenes de cefalea
3. Dolores neuropáticos
4. Dolor de origen puramente psicológico, también denominado dolor de dientes psicogénico
5. Dolor asociado con un proceso patológico

Dolor músculo-esquelético y somático

Dolor miofascial.
Dolor de origen en mucosas sinusales o nasales
Dolor de las glándulas salivales
Origen neurovascular
Transtornos dolorosos neuropáticos
Neuralgia
Neuroma
Neuritis
Herpes zoster que involucra la división maxilar del nervio trigémino izquierdo del paladar de paciente
masculino de 45 años. Se quejaba de dolor severo en el cuadrane superior izquierdo una semana antes de
desarrollo vesicular.
Neuropatía
Dolor dental psicógeno
Dolor dental referido de una fuente orgánica distante
Estructuras cardíacas y toráxicas
Estructuras intracraneales
Estructuras de la garganta y cuello
Estructuras cráneofaciales

238
UNIDAD 9: TRAUMATOLOGÍA EN ENDODONCIA

SECCION 1: GENERALIDADES

INCIDENCIA
Aunque los traumatismos dentales pueden ocurrir a cualquier edad, una gran parte se observa entre los
dos y los cinco años de edad.
Esto es, las lesiones dentarias son muy poco frecuentes durante el primer año de vida, pero aumentan
cuando el niño empieza a hacer esfuerzos para moverse y aumentan aún más cuando el niño empieza a
caminar y correr y en los primeros años escolares.
Alrededor de un 30 % de los niños de esta edad sufren lesiones traumáticas de sus dientes primarios,
generalmente fracturas o desplazamientos de los incisivos superiores.
Vuelve a incrementarse la incidencia durante la etapa sumamente activa comprendida entre los 8 y los l2
años.
Las lesiones dentarias más comunes consisten en fracturas aisladas del esmalte o del esmalte y la dentina,
en los incisivos superiores.
El diente más vulnerable es el incisivo central superior, el cual soporta el 80% de todas las lesiones
traumáticas dentarias, seguido por los incisivos laterales superiores y central y laterales inferiores

ETIOLOGÍA (Ingle 5, 795)

 Lesiones por caída: Al empezar a caminar y correr el niño sufre caídas frecuentes. En la
edad escolar los accidentes en el patio de juego son muy comunes. Las lesiones por caída se
caracterizan por una gran frecuencia de fracturas de la corona. Las caídas de bicicleta sufren de
fracturas de corona además de lesiones del labio superior y de la barbilla.
 Cuerpos extraños en movimiento.
 Lesiones por peleas.
 Accidentes de automóvil. Un cálculo estadístico sugiere que el 20 al 60% de todos los accidentes
de tráfico producen algún daño en la región facial. Cuando esos daños involucran dientes, las
avulsiones o intrusiones son las secuelas más comunes.
 Lesiones por convulsiones
 Deportes. Actividades deportivas, tanto de equipo como individuales, pueden ocasionar daños
dentales que son apreciables en atletas escolares que no usan protectores bucales.
 Como sería de esperar, los niños tienden a dañarse los dientes con más frecuencia que las niñas,
en una proporción de 2:1 a 3:1. La excepción es la edad preescolar, donde la diferencia de
género no repercute en la frecuencia.
 Síndrome del niño golpeado:
o el dentista es, con frecuencia, el primer contacto médico que observe daños pediátricos
resultado del abuso a niños. Es por esto que es importante, reconocer cuando puede
haber abuso del menor para reportarlo a la autoridad competente.
o Aproximadamente la mitad de estos niños sufren lesiones faciales o bucales y el
resultado es con frecuencia fatal debido a hemorragias intracraneales.
o Las lesiones orales son a menudo resultado de un golpe en la boca tratando de silenciar
a un niño que grita o que llora.
o La laceración de la mucosa en la parte interior del labio superior cerca del frenillo y el
desgarramiento de la mucosa labial son hallazgos típicos.
Se han recomendado las siguientes observaciones como posibles indicadores de un niño que sufre abuso;
sin embargo ninguna de ellas es patognomónica y la falta de alguna de ellas no descarta el diagnóstico:
1. Hay una demora en la búsqueda de ayuda médica o no se busca ayuda del todo
2. El relato del "accidente" es vago, carece de detalle y varía cada vez que se refiere y de una
persona a otra
3. La descripción del accidente no es compatible con la lesión observada
4. El estado de ánimo de los padres es anormal. Los padres normales están llenos de ansiedad por
el niño, en tanto que los padres que abusan tienden a preocuparse por sus propios problemas
5. El comportamiento de los padres es motivo de preocupación, volverse hostiles y responder a
acusaciones que no se les han hecho
6. El aspecto y la interación del niño con los padres son anormales. El niño se ve triste, retraído o
atemorizado
7. El niño puede mencionar algo respecto a la lesión que es diferente de lo que los padres comentan

239
TIPOS DE LESIONES DENTARIAS (Ingle 5, 808)

El propósito de clasificar las lesiones dentales estriba en obtener una descripción de condiciones
específicas, que permita a los odontólogos reconocer y tratar de utilizar los remedios terapéuticos
recomendados. La clasificación actualmente recomendada se basa en la clasificacion de las enfermedades
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificada por Andreasen y Andreasen. Esta
clasificación es utilizada por la Asociación Internacional de Traumatología Dental y es preferible a otros
sistemas previos anacrónicos.
 Tejidos blandos
o Laceraciones
o Contusiones
o Abrasiones
 Fracturas dentarias
o Fracturas del esmalte
o Fracturas de la corona: no complicadas
o Fracturas de la corona: complicadas
o Fracturas de corona y raíz
o Fracturas radiculares
 Lesiones por luxación
o Concusión dentaria
o Subluxación
o Luxación con extrusión
o Luxación lateral
o Luxación con intrusión
o Avulsión
 Lesiones de los huesos de la cara
o Apófisis alveolar: maxilar o mandíbula
o Cuerpo del hueso maxilar o mandibular
o Articulación temporomandibular

Dentición permanente : mayor frecuencia de fracturas de corona

Dentición temporal : mayor frecuencia de luxaciones.

SEMIOLOGÍA DiAngelis
Ante un traumatismo dental, el examen completo es crucial. Se emplea una hoja de cotejo o lista de
confrontación a fin de obtener toda la información necesaria. Al examinar los labios y los tejidos blandos
intraorales, se buscan fragmentos dentarios o cuerpos extraños retenidos. En ocasiones, los resultados de
las pruebas pulpares son negativos falsos justo en seguida de un golpe, si bien pueden servir como un
punto de partida para evaluaciones futuras.

PAUTA EXPLORATORIA CLÍNICA

1. Lesiones de los tejidos blandos: mucosa gingival, vestibular, palatina, yugal (pared interna de las
mejillas), labial o lingual.
2. Lesiones dentarias : fracturas o fisuras coronarias, movilidad o desplazamiento de los
dientes, decoloración, exploración vitalométrica exploración oclusal.
3. Lesiones óseas: fracturas alveolares, fisuras de las corticales externa o interna, etc.

EN LA EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA
1. Estado de la formación apical
2. Rarefacción periapical o perirradicular
3. Fracturas radiculares, luxación o desplazamiento radicular
4. Resorción dentinaria o cementodentodentinaria
5. Fracturas o fisuras óseas, cuerpos extraños, etc.

LESIONES EN LOS TEJIDOS DE SOSTÉN DEL DIENTE

LESIONES DEL HUESO DE SOSTÉN (tratamiento a cargo del Cirujano Bucal o Maxilofacial)

240
  Conminución de la cavidad alveolar.
 Fractura de la pared alveolar.
 Fractura del proceso alveolar.
 Fractura de la mandíbula o del maxilar superior.

LESIONES DE LA ENCÍA O DE LA MUCOSA ORAL. (Tratamiento a cargo del Periodoncista o del

Cirujano Bucal)

 Laceración de la encía o mucosa.

 Contusión de la encía. mucosa.
 Abrasión de la encía o mucosa.

SECCION 2: FRACTURAS DE LA CORONA DEL DIENTE

FRACTURA INCOMPLETA (INFRACCIÓN). (Lasala 505)

Un golpe violento aunque no muestre signos exteriores, puede provocar graves lesiones pulpares
inmediatas (como la sufusión o necrosis) o mediatas (como la calcificación masiva o resorción
dentinaria interna o cementodentinaria externa).
La sufusión o hemorragia pulpar se caracteriza por cierta coloración rosada y por encontrarse
frecuentemente alterada la respuesta vitalométrica.
La conducta terapéutica debe ser expectante hasta no confirmar, después de algunos días, un proceso
irreversible que obligue a la pulpectomía. En el caso de confirmar la necrosis, la terapia será
pulpectomía inmediata.
La calcificación masiva es compatible con una larga vida del diente, pero un proceso de atrofia pulpar
puede terminar con la necrosis. En el caso de descubrirse la resorción es necesaria la conductoterapia
FRACTURA NO COMPLICADA DE LA CORONA Lasala 503
1. Vigilar la aparición y resolverlas si se presentan: sufusión, necrosis, calcificación y resorción
radicular.
2. Proteger la superficie fracturada para evitar la infección pulpar y estimular la dentinificación.
3. Resolver el problema funcional y estético de la pérdida de sustancia amelodentinaria.
FRACTURA COMPLICADA DE LA CORONA Lasala 506
Los factores o condiciones que pueden modificar la conducta del clínico en el tratamiento son:
1. Diente lesionado: el 90% de los dientes lesionados son superiores anteriores, pero pueden estar
fracturados otros dientes.
2. Tipo de fractura: puede ser completa o incompleta, en forma de hendidura o fisura, e incluso coronaria
conminuta.
3. Edad del diente: sí el diente es adulto o maduro, la terapéutica (biopulpectomía total) puede ser
instituida de inmediato. Pero sí el diente fracturado es inmaduro y no ha terminado de formar su ápice,
hay que provocar la apexificación mediante técnicas especiales.
4. Tiempo transcurrido entre el accidente y la primera asistencia profesional: por negligencia, factores
económicos o lejanía del centro de atención dental, puede transcurrir tiempo suficiente para existir
un pulpitis no tratable, de tipo exudativo o una necrosis pulpar con eventual complicación periapical.
5. Restauración proyectada.

241
SECCIÓN 3: FRACTURAS DE LA RAÍZ:

FRACTURA CORONORADICULAR Ingle 5, 821

En estas fracturas están afetados el esmalte, la dentina y el cemento. Si también resulta afectada la pulpa,
el caso se considera más complicado.
En los dientes anteriores, suelen ser ocasionadas por traumatismo directo. Esto puede causar una fractura
en forma de cincel, con su porción apical bajo la encía lingual. Estos fragmentos pueden ser múltiples o
únicos y quedar sueltos o adheridos sólo mediante fibras de ligamento periodontal. También puede estar
afectada la pulpa, lo cual depende de la profundidad de la fractura hacia la dentina.
En dientes posteriores, se han atribuído a traumatismo indirecto, que incluye restauraciones de gran
tamaño, ciclos térmicos, instrumentación de alta velocidad, colocación de postes y traumatismo directo
como golpes accidentales en la cara y en los maxilares.
Diagnóstico: Síntomas de dolor sobretodo al manipular el fragmento o fragmentos sueltos. Éstos suelen
ser fáciles de mover y es frecuente la hemorragia del ligamento periodontal o pulpa y que ésta llene la
línea de fractura. Si no está expuesta la pulpa, se efectuarán pruebas electricas de vitalidad en los dientes
lesionados y adyacentes.
Las radiografías de las fracturas coronoradiculares de anteriores suelen ser difíciles de interpretar. Es muy
importante tomar más de una angulación para evaluar la magnitud de las fracturas. En el caso de dientes
posteriores también son difíciles de diagnosticar.
Tratamiento:
1. Si el fragmento puede reinsertarse mediante cementacion y no ocurrió exposición pulpar, éste es
el enfoque más conservador y conveniente
2. Si la exposición de la pulpa ha resultado por la fractura, debe realizarse pulpotomía (dientes en
desarrollo) o pulpectomía vital (dientes desarrollados) antes de cualquier recementación o
restauración de la corona
3. Las fracturas que se extienden muy por debajo de la cresta alveolar requieren de restitución
quirúrgica de los tejidos para exponer el nivel de fractura.
4. Las fracturas coronoradiculares de dientes temporales no son frecuentes y cuando suceden está
indicada la extracción.

FRACTURA DE LA RAÍZ Lasala 510, Ingle 5, 822

Las fracturas pueden ser verticales, horizontales o ligeramente oblicuas, clasificándose según el tercio
radicular donde se producen.
Las fracturas verticales son raras, tienen un pronóstico sombrío, y la mayor parte tienen que ser resueltas
por la exodoncia del diente. Mientras que las fracturas horizontales son más frecuentes en los dientes
anteriores de pacientes jóvenes, en tanto que las verticales son más comunes en dientes posteriores en
pacientes de más de 40 años.
Diagnóstico: Testori et al observaron que, en la mayoría de los casos, la evidencia de los síntomas se
reconoce por la presencia de dolor en el area de la fractura, acompañada por tumefacción, fístula y una
bolsa profunda justo en el area de la fractura: los signos radiográficos se revelan por una banda
radiolúcida perirradicular. Algunos investigadores concluyeron que son más comunes las fracturas
iatrogénicas que las ocasionadas por trauma.
Tratamiento: Las fracturas horizontales del tercio apical son las que tienen mejor pronóstico y pueden
repararse muchas veces conservando la vitalidad pulpar. Generalmente no hay movilidad y el diente se
encuentra asintomático y no requiere tratamiento.
Las fracturas horizontales del tercio cervical o gingival debido la movilidad del fragmento coronarlo y a
la facilidad con que pueden infectarse, tienen pronóstico reservado. El tratamiento inicial consiste en
reposicionar el segmento coronal (si está desplazado) y luego la estabilización del diente para permitir la
cicatrización del ligamento periodontal que brinda soporte al segmento coronal. El grado de luxación y de
movilidad del segmento coronal afecta el pronóstico, en virtud e que cuanto más grave es la luxación,
tanto menor srá la probabilidad de lograr la reducción de la fractura.
Las fracturas horizontales del tercio medio tienen un mal pronóstico por la dificultad de elegir qué
fragmento conviene conservar, además de la formación frecuente de bolsas periodontales.
Secuelas de fracturas radiculares.
Pueden dividirse en cuatro tipos según lo proponen Andreasen y Hjörting-Hansen:
1. Cicatrización con tejido calcificado. En el examen radiografico es distinguible la radiografía la
línea de fractura, pero los fragmentos guardan contacto estrecho
2. Reparación con tejido conectivo interproximal. En las radiografías, los fragmentos aparecen
separados por una línea radiolúcida angosta y los bordes fracturados tienen aspecto redondeado
3. Cicatrización con hueso interproximal y tejido conectivo. En las radiografías, los fragmentos
están separados por un puente óseo definido

242
 4. Tejido inflamatorio interproximal sin reparación. En las radiografías se aprecia un
ensanchamiento de la línea de fractura, una radiolucidez en desarrollo o ambas
Los tres primeros tipos se consideran casos de reparación satisfactoria, son asintomáticos, posiblemente
reaccionen a las pruebas de vitalidad eléctrica y pueden presentar sólo signos de cambio de color de la
corona (a amarillo) debido a calcificación coronal. Las fracturas que no cicatrizan necesitan tratamiento
endodóntico adicional
Conductoterapia
1. Tratamiento del conducto radicular de ambos segmentos. Está indicado en casos de fractura
cuando los segmentos no están separados, lo cual permite el paso de limas y materiales de
obturación por el segmento coronal a través de la fractura hacia el segmento apical
2. Tratamiento del conducto radicular del segmento coronal únicamente. Esta es la
recomendación actual, sobre todo con el punto de vista de que el segmento apical puede contener
tejido pulpar saludable vital
3. Férula intrarradicular. Weine et al. han recomendado el empleo de una férula que es similar al
primer procedimiento descrito: los dos segmentos se someten a tratamiento endodóntico.
Después de la obturación radicular se prepare un espacio posterior en él que se extiende desde el
segmento coronal hacia el apical, y que permite la colocación de un poste rígido de aleación de
cromo-cobalto para estabilizar los dos segmentos
4. Extrusión radicular. Es una solución en los dientes con fractura radicular en la cresta alveolar o
cerca de ella. La cantidad de raíz que queda después de la extrusión debe ser lo suficiente para
sostener un poste y su corona. Una guía razonable estriba en considerar un mínimo de relación
corona-raíz 1:1

DIENTES CON SUBLUXACIÓN, LUXACIÓN COMPLETA Y AVULSIÓN

(exarticulación) Lasala 521 Ingle 5, 835

CONCUSIÓN O CONMOCIÓN
Ésta es la forma más leve de luxación y se caracteriza por hipersensibilidad a la percusión únicamente.
No tiene lugar el desplazamiento y no hay movilidad como resultado de la lesión.
El tratamiento es sintomático: permitir el reposo del diente el mayor tiempo posible para permitir la
recuperación de ligamento periodontal y los vasos apicales tras el traumatismo. Se vigila el estado pulpar
y se valoran clínicamente los cambios de coloración en el diente y mediante las radiografías los signos de
resorción. El pronóstico es favorable.
DIENTES CON SUBLUXACIÓN
Cuando un diente, como resultado de traumatismo, queda sensible a la percusión y tiene mayor
movilidad, se clasifica como subluxado. Los resultados de la prueba pulpar eléctrica son erráticos.
El tratamiento en un principio es sólo la observación recomendando el uso mínimo o puede requerirse
estabilizar el diente por un breve período (dos a tres semanas) para favorecer la recuperación del
ligamento periodontal y la reducción en la movilidad.
Los dientes subluxados deben evaluarse por un tiempo lo suficientemente largo como para asegurarse que
la pulpa se ha recuperado por completo. Pueden pasar dos o tres años antes de que se pueda hacer tal
determinación final. Las pulpas que no recuperen su sensibilidad a las pruebas de vitalidad deberán
considerarse necróticas incluso si son asintomáticas.
LUXACIÓN CON EXTRUSIÓN O INTRUSIÓN
Un traumatismo puede separar parcialmente de su alveolo un diente, sin llegar a avulsionarlo; esta
luxación puede ser por penetración o impactación del diente en el alveolo (intrusión) o por salida parcial
de éste (extrusión).
La extrusión puede ser oclusal, vestibular o lingual y puede ser concomitante en un proceso de extrusión-
intrusión. En los casos leves de intrusión, la conducta será expectante, en espera de que se produzca la
reerupción del diente controlando la vitalidad.
Los dientes con extrusión serán llevados con delicadeza a su alveolo, vigilando posteriormente la
vitalidad pulpar.
La ferulización, control oclusal y eventual tratamiento correctivo ortodóncico quedarán a discreción del
profesional, según el caso.
AVULSIÓN DENTARIA (Exarticulación)
Un diente que experimenta avulsión es desplazado completamente fuera de su alveolo.
La avulsión de un diente es una verdadera urgencia dental, ya que la atención inmediata para lograr la
reimplantación puede salvar muchas piezas.

TRATAMIENTO DEL DIENTE PERMANENTE AVULSIONADO:

Aún cuando no es tan frecuente la llamada de una madre angustiada porque su niño se "tiró un diente por
estar jugando", todo dentista deberá estar familiarizado con el procedimiento a seguir:

243
 1. Las investigaciones han demostrado que el tiempo que el diente dure fuera de la boca es
inversamente proporcional al pronóstico a largo plazo del diente. Esto es, lo más urgente es la
reimplantación del diente avulsionado
2. Si la madre y el niño han conservado la calma, ellos deben iniciar el tratamiento
3. Procedimiento casero
1. El diente debe ser cuidadosamente enjuagado con agua corriente sin cepillarlo ni
usando jabones. El cepillado o enjabonado aumentará la necrosis de la superficie
radicular
2. Revisar el diente para detectar fracturas o líneas de fractura
3. Revisar la cavidad oral para detectar obstáculos al reimplante, otros dientes pueden
haberse movido o tejido lacerado.
4. Si las dos condiciones anteriores fueron aceptables, la madre debe recolocar el diente en
su alveolo en su posición original manteniéndolo en ese lugar, bajo presión durante
cinco minutos.
4. La madre y el niño deberán acudir al consultorio dental. En caso de que no se hubiere efectuado
el reimplante, el diente puede ser transportado ya sea en la boca del niño colocándolo bajo la
lengua, o en un vaso con agua, una pizca de sal y hielo, o en un vaso con leche
5. Ya en el consultorio dental, el dentista deberá:
1. Realizar la historia clínica médico-dental y las preguntas semiológicas descritas antes
2. Tomar radiografías
3. Proceder al reimplante lo antes posible. De acuerdo con Andreasen y Hjorting-Hansen,
el 90% de dientes avulsionados y reimplantados dentro de los primeros 30 minutos no
mostraron resorción radicular.
4. Ferulizar el diente por un lapso de una o dos semanas, puesto que períodos más
prolongados inducirán la resorción. Andreasen ha defendido que el estímulo funcional
puede prevenir o eliminar la resorción por el reimplante.
5. Determinar si el diente requiere tratamiento endodóntico. Esta decisión deberá estar
basada en dos condiciones, el tiempo que el diente estuvo avulsionado y el desarrollo
radicular del diente involucrado. Si el diente fue reimplantado dentro de los primeros 30
minutos, es necesario esperar algún tiempo antes de iniciar el tratamiento endodóntico.
Se revisará el diente periódicamente y cualquier signo inflamatorio (movilidad, pulpitis,
necrosis pulpar, cambios en tejido óseo, etc.) tomarlo en cuenta para iniciar el
tratamiento endodóntico inmediatamente. En el caso de requerir el tratamiento
endodóntico se procederá a la apexificación.
6. Los dientes avulsionados por más de 30 minutos pero con ápice inmaduro, tienen
mejores probabilidades que aquellos con ápice completo. En el primer caso, el
procedimiento es simitar a los dientes reimplantados dentro de los 30 minutos y
detallado en el inciso anterior. Para los de ápice completo es necesario programar la
conductoterapia en las primeras 48 horas.
Una vez que el diente es reimplantado pueden darse cuatro resultados:
1. Cicatrización normal sin secuelas negativas.
2. Anquilosis
3. Resorción radicular
4. Resorción radicular con inflamación o lesiones óseas

244
SECCION 4: SÍNDROME DEL DIENTE FISURADO:

Síndrome del Diente Fisurado (Crack tooth syndrome, Incomplete fractures, Fractura en rama
verde)

El síndrome del diente fisurado es también conocido como fractura incompleta de un diente posterior.
Otros términos han sido utilizados, incluyendo : fractura incompleta corono-radicular,línea de
fractura , fractura fisural, hendidura y también se le ha llamado fractura en tallo verdedebido al
patrón que sigue dentro de esmalte y dentina sin separación visible de los fragmentos fracturados

El Síndrome del Diente Fisurado no es un concepto nuevo, por el contrario, se conoce y se discute
ampliamente desde hace más de tres décadas.
Cameron, en 1964 , considerando que la condición dental descrita presentaba un conjunto de signos y
síntomas complejos que se manifestaban simultáneamente , sugirió que ésta fuera referida como
Síndrome; este autor fue el primero en aplicar esta terminología al examinar 50 dientes con fracturas
incompletas. En su trabajo dos tipos de fracturas fueron descritas : aquellas localizadas centralmente
siguiendo la dirección de los canalículos dentinarios hacia la pulpa y aquellas que eran más periféricas
tendientes a fracturar las cúspides.
Clasificación del diente fisurado (Canalda, 316)
Siguiendo tanto la Clasificación de la AAE (American Association of Endodontists) como de la la de
AEDE (Asociación Española de Endodoncia) pueden distinguirse:
1. Líneas de fisura. También pueden denominarse grietas simples del esmalte. Son frecuentes en
dientes de adultos, tanto en anteriores como en posteriores. Solo afectan el esmalte, no provocan
dolor, pueden ser múltiples y alterar la estética. La transiluminación es positiva, dejan pasar la
luz y normalmente no requieren tratamiento. Se considera que es posible la penetración de de
bacterias procedentes de la cavidad bucal, por lo que es mejor sellarlas
2. Cúspide fracturada. Es la lesión cuspídea producida por una grieta que llega a fracturarla.
Normalmente afecta una cúspide de premolar o molar, tanto en el diente vital, restaurado o no,
como en el endodonciado. La lesión abarca el esmalte y la dentina y los síntomas se derivan de
la extensión y profundidad de la lesión. La falta de soporte cuspídeo puede ser total o no. Si la
línea de fractura es paralela al márgen gingival, se desprende y si es subgingival , la encía queda
adherida al diente. La transiluminación es negativa al paso de la luz y los síntomas pueden ser de
pulpitis irreversible en cuyo caso hay que realizar la pulpectomía vital, previa eliminación de la
cúspide si está a punto de desprenderse.
3. Diente fisurado. Es el diente al cual se le ha producido una grieta que se puede extender desde
oclusal hacia apical sin separación de fragmentos. La frecuencia es superior en los molares
mandibulares o los premolares maxilares y no se produce en dientes anteriores. En general la
fisura se dispone en sentido mesiodistal. Si profundiza en un diente vital, da síntomas de pulpitis
irreversible. Si el diente no era vital o estaba endodonciado, los síntomas son periapicales. El
tratamiento varía según la localización y extensión de la grieta. La prevención consiste en la
colocación de una banda ortodóncica para evitar que la separación de fragmentos y la movilidad
progresen, con el consiguiente diente partido. Si afecta el suelo cameral, el acceso endodóntico
ha de ser cuidadoso y ensombrece el pronóstico.
4. Diente partido. Es una lesión que comporta la separación de fragmentos debido a la extensión
de la grieta hacia apical. El dolor a la masticación es notable, ya que produce periodontitis y
puede simular un absceso periodontal. Si la separación de fragmentos es obvia, el tratamiento
dependerá de la zona de fractura.
5. Fractura radicular vertical. Es una fractura radicular porque el diente está recubierto con una
corona que impide observar desde la boca la lesión. Es de diagnóstico muy complejo, ya que a
veces sólo presenta síntomas periapicales sin que la lesión se observe radiográficamente hasta
que se produce el estallido radicular. La causa más frecuente de fractura radicular vertical es el
poste inadecuado en forma o tamaño y a veces la tendencia en algunos molares por su forma
anatómica, sobre todo en raíces anchas en sentido vestibulolingual.
245
Síndrome del Diente Fisurado (Crack tooth syndrome)

Diagnóstico del Síndrome del Diente Fisurado

Las fisuras dentarias pueden permanecer asintomáticas u originar una sintomatología muy variada, lo cual
hace el diagnóstico particularmente difícil.
Los síntomas tempranos pueden incluir:
 molestia vaga durante la masticación
 sensibilidad ligera al frío
 dificultad para identificar el diente causante
 no se observan alteraciones radiográficas
 el dolor agudo era el resultado del roce de los dos fragmentos dentinarios a lo largo de
la línea de fractura durante la oclusión o la masticación

Si la lesión no es tratada a tiempo:

 los cambios degenerativos en la pulpa progresan incrementándose la frecuencia,
intensidad y duración del dolor, terminando en una pulpitis o necrosis pulpar
 Los cambios histológicos van desde una pulpitis aguda hasta una inflamación crónica
con acumulación de tejido granulomatoso inflamatorio y formación de abscesos
mostrando células gigantes, células plasmáticas, macrófagos y algún tejido necrótico
 La ausencia de síntomas en algunos casos, puede ser explicada debido a una lenta
degeneración pulpar

Síndrome del Diente Fisurado (Crack tooth syndrome)

Tratamiento del Síndrome del Diente Fisurado

La eficacia del manejo de los dientes fisurados verticalmente depende de gran cantidad de variables, con
frecuencia no controladas por el clínico, tales como:
 extensión de la fractura,
 anatomía dentaria,
 posición de la fractura,
 función masticatoria y
 tratamientos dentales previos
Abou-rass y cols.,1983, señalan que se instaurará un tratamiento restaurador o la extracción del diente
dependiendo de la extensión de la fractura.
Es importante que el odontólogo informe al paciente que en la mayoría de los casos el tratamiento de los
dientes fisurados es laborioso y en algunas ocasiones el pronóstico es reservado
Una vez obtenido el diagnóstico la fisura, el ajuste oclusal es realizado para reducir el estrés sobre el
diente fisurado y aliviar la molestia del paciente; según muchos autores , el ajuste oclusal inicial ofrece un
alivio temporal de los síntomas y previene la propagación de la fisura
Una vez que el ajuste oclusal es realizado y los síntomas han disminuido, la mayoría de los autores
proponen la estabilización temporal del diente colocando una banda de ortodoncia o una banda de cobre
que abrace al diente y evite la progresión de la fractura.
El diente debe ser observado durante varios meses hasta determinar que los síntomas han desaparecido
antes de realizar una restauración definitiva
El tratamiento endodóntico debe ser realizado si la pulpa ha sido involucrada

FRACTURA RADICULAR VERTICAL (Ingle 6, pag. 676)

Las fracturas verticales radiculares ocurren principalmente en dientes tratados endodónticamente y

restaurados. Presentan numerosos problemas tanto para el paciente como para el clínico, puesto que
pueden ser difíciles de diferenciar de un tratamiento endodóntico fracasado o dientes asociados con
enfermedad periodontal.
La etiología tiende a ser multifactorial y la necesidad de extraer el diente o la raíz cuando se hace el
diagnóstico definitivo de fractura radicular vertical es descorazonadora.

246
Diagnóstico clínico:

Existen varias razones que dificultan un diagnóstico definitivo y que es necesario recordar para tenerlas
en cuenta.
1. Es frecuentemente difícil hacer una detección temprana de la fisura radiográficamente.
2. Los signos y síntomas tales como el dolor espontáneo profundo, el dolor a la masticación, la
movilidad dentaria, la presencia de tractos fistulosos, defectos óseos, abscesos aparentemente
periodontales y radiolucencias óseas, son similares a los encontrados en fracasos endodónticos o
en la enfermedad periodontal.
3. Frecuentemente la existencia de una fisura o fractura incompleta no se detecta visualmente
cuando se hacen los procedimientos endodónticos (instrumentación, obturación o colocación de
postes) y se coloca la restauración externa sobre la fisura o la fractura ya existente.
Típicamente, la pérdida ósea asociada a la fractura radicular vertical es del hueso alveolar vestibular a la
raíz afectada, proceso que continuará hasta que el diente o la raíz sean removidos. El levantamiento de un
colgajo exploratorio permite visualizar la fractura y llegar al diagnóstico definitivo.
Ver video de la localización de una fractura radicular vertical:

FRACTURA VERTICAL DEL DIENTE

Un diente fracturado o dividido en dos es la evolución del síndrome del diente fisurado. La fractura se
convierte en completa y surge a la superficie en todas las áreas. La superficie radicular involucrada está
en el tercio medio o apical.
La fractura puede ocurrir de repente, pero es más frecuente el crecimiento de una fisura.
Diagnóstico: Generalmente son mesiodistales las fracturas que cruzan tanto los bordes marginales y se
extienden en las raíces dentarias. Mientras más central sea la fractura, tiende a extenderse más
apicalmente. La movilidad o separación de uno o de los dos segmentos está presente y usualmente
incluyen a la pulpa dental. De la misma manera, mientras más central la fractura, más probablemente la
pulpa estará involucrada.
Es más fácil de diagnosticar que el diente fisurado y los pacientes reportan dolor agudo a la masticación.
La consideración más importante es identificar la extensión y severidad de la fractura, lo cual requiere
frecuentemente la remoción de la restauración. En una fractura vertical se verá una línea de fractura junto
o bajo la restauración que incluye la superfice oclusal y los bordes marginales.

Tratamiento: Mantener el diente intacto es imposible. Si la fractua es severa (esto es, hasta apical, el
diente deberá ser extraído. Si la fractura sale a la superfice radicular no tan distante del ápice (tercio
medio o cervical) el fragmento más pequeño estará con más movimiento y hay buenas posibilidades que
el resto del diente sea salvado como se indicó en las fracturas coronoradiculares.

247
UNIDAD 10: PREPARACIÓN PARA LA TERAPIA DE LOS
CONDUCTOS RADICULARES

1A. SECCIÓN: ANESTESIA LOCAL EN ENDODONCIA

ANESTESIA LOCAL PARA ENDODONCIA.

(Se aconseja al Alumno de endodoncia consultar libros especializados en anestesia local para
odontología y los apuntes de la materia Anestesia que ya debe haber cursado, para reafirmar los
conocimientos de farmacología, vías de administración, dosis, instrumental y técnicas convencionales de
la Anestesia local. No sería factible dar aquí un curso completo de anestesia, pero sí revisaremos
algunos conceptos importantes y las técnicas más útiles en la práctica endodóntica)
Introducción:
Los anestésicos locales son, en opinión de Stanley F. Malamed (Malamed 5, XI), los fármacos más
seguros y más eficaces disponibles en toda la medicina para la prevención y el control del dolor. De
hecho no existen otros fármacos que realmente eviten el dolor; en la actualidad ningún otro agente impide
que un impulso nervioso nociceptivo alcance el cerebro del paciente, donde sería interpretado como
dolor. Si se deposita un anestésico local en la cercanía de un nervio sensitivo, se producirá un control
adecuado del dolor en prácticamente cualquier situación clínica.

Otros fármacos (analgésicos tales como opioides y AINES) y técnicas (anestesia general) actúan sobre el
dolor mediante la modificación de la respuesta del paciente al estímulo nociceptivo a través de una
depresión del sistema nervioso central mediada por fármacos. El dolor se sigue sintiendo pero la respuesta
a él está minimizada (analgésicos) o anulada porque el paciente se encuentra inconsciente (anestesia
general)

SOLUCIONES ANESTÉSICAS. Acción

Los agentes anestésicos como cualquier otro medicamento, no deben administrarse sin un conocimiento
completo de la historia médica y dental del paciente. Deben investigarse reacciones adversas y alérgicas
durante administraciones anteriores.
Los anestésicos locales inyectables empleados por lo común son de naturaleza débilmente básica y poco
solubles en agua. Para hacerlos de utilidad clínica se les combina con ácido clorhídrico para formar
clorhidratos, que son solubles en agua y de reacción ácida.

Cuando se les diluye, las sales de los compuestos anestésicos locales existen en dos formas: una molécula
no cargada (RN) y en catión con carga positiva (RNH+). La porción relativa de cada una dependerá del
pH de la solución en el cartucho y en los tejidos y el pK del compuesto anestésico específico. El pK es el
valor del pH en que un compuesto contiene igual cantidad de moléculas no ionizadas y de cationes
ionizados.
Muchas drogas son clasificadas como anestésicos locales y se usan en las profesiones del área de la salud,
sin embargo, sólo unas cuantas son accesibles para uso odontológico en cartuchos y en México:

Solución anestésica Vasoconstrictor Nombre comercial Laboratorio fabricante

lidocaína epinefrina Xilocaina Dentsply
mepivacaína levarterenol Carbocain Dentsply
prilocaína felipresina Citanest-Octapresin Dentsply
articaína epinefrina Medicaine Septodont

248
Constantes de disociación (pK) de los anestésicos locales
Agente pK Tiempo aproximado para el inicio de su acción (minutos)
Mepivacaína 7.6 2a4
Articaína 7.8 2a4
Lidocaína 7.9 2a4
Prilocaína 7.9 2a4
Procaína 9.1 14 a 18
El problema de control adecuado del dolor durante la terapia endodóntica puede ser explicado en parte
por las alteraciones en los tejidos periapicales. Los estados patológicos pulpares periapicales (inflamación
y/o infección) llevan a un descenso del pH tisular, en la región que rodea al diente enfermo, por debajo de
los valores normales. El pus tiene un pH de 5.5. a 5.6. Debido a este descenso del pH, la disolución de la
solución anestésica favorece la formación de una proporción de cationes mucho mayor con respecto a la
base libre. Alrededor del 99% de un agente dado con un pK de 7.9, estará en la forma catiónica.
Desafortunadamente los cationes RNH+ eléctricamente cargados son incapaces de migrar a través de la
vaina nerviosa sin la ayuda de la base anestésica no cargada, la forma que en tan reducida cantidad se
halla en esta situación. En consecuencia, menos moléculas de anestésico alcanzan la membrana del nervio
donde el pH intracelular permanece normal y podría ocurrir la reequilibración entre bases y catión. Hay
menos cationes presentes, con gran probabilidad de que la anestesia sea incompleta.

Características de fijación a proteínas y duración de la acción.

Agente Fijación a proteínas aprox. Duración aprox. de la acción (min.)
Procaína 5 60 a 90
Prilocaína 55 100 a 240
Lidocaína 65 90 a 200
Mepivacaína 75 120 a 240
Articaína 95 120-480

Un método posible para obtener anestesia más intensa sería depositar mayor volumen del anestésico en la
región. Se liberarán así más moléculas de base libre, con mayor difusión a través de la vaina nerviosa y
mayor posibilidad de producir un adecuado control del dolor.

Aunque este procedimiento es bastante efectivo, la inyección de soluciones anestésicas en áreas

infectadas es indeseable debido a la posibilidad de propagar la infección a zonas previamente no

249
contaminadas. El depósito de la solución a distancia (bloqueo regional) es más probable que produzca el
objetivo del adecuado control del dolor, porque allí habrá condiciones normales de los tejidos.
Resumen de los factores que afectan la acción de la anestesia local

ACCIÓN
FACTOR DESCRIPCIÓN
AFECTADA
pK Iniciación pK más bajo = más rápida iniciación de la acción
Potencia
Liposolubilidad Aumento en liposolubilidad = aumento de la potencia
anestésica
Ligadura a
Duración Aumento a ligadura proteica de los cationes anestésicos
proteínas
Difusión en tejidos
Comienzo Aumento de la difusibilidad = disminución de iniciación
no nerviosos
A mayor actividad vasodilatadora = mayor aflujo sanguíneo a la
Actividad Potencia y región, rápida eliminación de las moléculas de anestésico del lugar
vasodilatadora duración de la inyección y con ello decrecen la potencia anestésica y la
duración de los efectos

ANESTESIA TÓPICA. (Malamed 5, 75)

La anestesia tópica sirve primariamente para reducir el dolor de la inyección, que más de dos tercios de
los pacientes consideran incómoda o productora de ansiedad.

Los anestésicos tópicos convencionales son incapaces de atravesar la piel intacta, pero difunden a través
de la piel erosionada (por ej., quemaduras solares) o de cualquier mucosa. La concentración de anestésico
local que se aplica por vía tópica suele ser superior a la que se administra mediante infiltración.
Esta mayor concentración facilita la difusión del fármaco a través de las mucosas. Además, aumenta el
riesgo de toxicidad, tanto local como sistémica. Como los anestésicos tópicos no contienen
vasoconstrictores y los locales son inherentemente vasodilatadores, la absorción vascular de algunas
formulaciones tópicas es rápida y las concentraciones plasmáticas pueden alcanzar con rapidez los valores
que se alcanzan mediante administración directa.

El anestésico de elección aquí es la lidocaína puesto que es la única amida que tiene este efecto tópico. La
mucosa debe secarse previamente para aumentar el efecto y es necesario esperar 2 a 3 minutos para que
haga efecto. Al igual que en la técnica de antisepsia tópica, sólo se debe aplicar en la zona por donde va a
penetrar la aguja.

250
Con demasiada frecuencia se utilizan cantidades excesivas de anestésicos tópicos sobre áreas extensas de
partes blandas, con lo que se anestesian áreas indeseablemente amplias (por ej., el paladar blando y
faringe), un sabor desagradable y quizá, e incluso más importante con ciertos anestésicos tópicos (como la
lidocaína) una absorción rápida hacia el sistema cardiovascular dando lugar a concentraciones
plasmáticas elevadas de anestésico local y a un mayor riesgo de sobredosis. Sólo se debe poner una
pequeña cantidad de anestésico tópico en el isopo aplicador de algodón para aplicarlo directamente en la
zona de inyección.

Concentraciones eficaces para inyección y aplicación tópica de los anestésicos locales:

Concentración eficaz
Fármaco Inyección (%) Tópica (%) Uso tópico
Lidocaína 2 2-5 SI
Mepivacaína 2-3 12-15 NO
Procaína 2-4 10-20 NO
Tetracaína 0.25-1 0.2-1 SI

ANESTESIA POR INFILTRACIÓN O SUPRAPERIÓSTICA:

La anestesia supraperióstica llamada también por infiltración o paraperióstica, es la inyección de un

anestésico local en los tejidos blandos en la región del ápice radicular.

La infiltración es probablemente el método más simple, seguro y rápido para producir anestesia suficiente
para remover la pulpa dental. La aguja se inserta en el fondo de saco vestibular ligeramente mesial al
diente por anestesiar, llevarla hasta tocar hueso hacia el ápice del diente, donde se deposita el anestésico.
Generalmente un cartucho anestésico (1.8 ml) es suficiente, aunque frecuentemente es necesaria más
anestesia que para una extracción dental.
La anestesia palatina para los dientes maxilares, no es necesaria en la mayor parte de los casos de la
terapia endodóntica, aunque en ocasiones se utiliza como refuerzo.
A pesar del cuidado puesto en la técnica, si no se consigue la anestesia completa, puede ser necesario
colocar una inyección subperióstica, insertando la aguja cerca del ápice radicular, por debajo del
periostio y depositando lentamente 0.5 ml de solución.

BLOQUEO REGIONAL (DE CONDUCCIÓN O BLOQUEO NERVIOSO)

La solución anestésica local se deposita cerca de un tronco nervioso principal, generalmente alejado del
área que va a ser intervenida.
Se habla también del bloqueo de campo que se diferencia del bloqueo nervioso por la extensión del área
anestesiada. Por regla general, los bloqueos de campo son más circunscritos y anestesian los tejidos
alrededor de una o dos piezas dentarias, mientras que los bloqueos nerviosos afectan a zonas más
extensas, por ejemplo, el área anestesiada tras el bloqueo del nervio infraorbitario o del nervio alveolar
inferior.

251
La consecución de una anestesia adecuada en el maxilar superior no suele constituir un problema, excepto
en aquellos casos en los que existan anomalías anatómicas o estados patológicos. El hecho de que los
ápices de las raíces de la piezas dentarias se encuentren cubiertos por un hueso menos denso y el acceso
relativamente sencillo a los troncos nerviosos proporcionan al profesional dental bien formado tasas de
éxito del 95% o superiores.
No ocurre lo mismo en la mandíbula del adulto. La anestesia pulpar de los dientes mandibulares es más
difícil de conseguir de manera sistemática, lo que queda demostrado por el hecho de que las tasas de éxito
del bloqueo del nervio alveolar inferior, la inyección mandibular que se emplea con mayor frecuencia,
son del 80-85%.
Los motivos que justifican la menor tasa de éxito comprenden la mayor densidad de la cortical alveolar
bucal (lo que impide la inyección supraperióstica en el paciente adulto), el acceso limitado al nervio
alveolar inferior y las frecuentes variaciones anatómicas.
Esta es la razón para el estudio de múltiples técnicas para el bloqueo del nervio dentario inferior que el
estudiante debe conocer para minimizar los fracasos.

BLOQUEO REGIONAL:

Técnicas para Dientes superiores:

 Esfenopalatina (nasopalatina o del nervio incisivo):

o nervios anestesiados: nasopalatinos derecho e izquierdo
o zona anestesiada: porción anterior del paladar duro; tejidos suaves y duros entre los
primeros premolares superiores
 Palatina mayor (palatina anterior)
o nervio anestesiado: palatino anterior
o zona anestesiada: porción posterior del paladar duro y sus tejidos blandos que lo
cubren, distales al primer premolar y vestibulares a la línea media.
 Alveolar posterosuperior (de la segunda división o maxilar superior)
o nervio anestesiado: división maxilar superior del nervio trigémino
o zona anestesiada:
 anestesia pulpar de los dientes maxilares en el lado del bloqueo maxilar
 periodonto bucal y hueso que cubren esos dientes
 tejidos suaves y hueso del paladar duro y parte del blando de la mitad
correspondiente del paladar
 piel del párpado inferior, lateral de la nariz, carrillo y labio superior
o técnicas
 a través del agujero palatino mayor
 posterior a la tuberosidad del maxilar
252
  Infraorbitaria (alveolar anterosuperior)
o nervios anestesiados:
 nervio alveolar superior anterior
 nervio alveolar superior medio
 ramas del nervio infraorbitario
 nervio palpebral inferior
 nervio nasal lateral
 nervio labial superior
o zona anestesiada
 anestesia pulpar de los incisivos centrales hasta los caninos del lado inyectado
 en 80% de los casos, también se consigue la anestesia pulpar de premolares y
raíz mesiovestibular del primer molar superior
 periodonto vestibular y hueso de los mismos dientes
 párpado inferior, lateral de la nariz y labio superior
Técnicas para dientes inferiores:
 Mentoniana
o nervio anestesiado: nervio mentoniano, terminación nerviosa del nervio alveolar
inferior
o zona anestesiada: membrana mucosa bucal anterior al foramen mentoniano,
normalmente del primer molar a la línea media; labio inferior

 Dentario inferior (alveolar inferior, mandibular)

o nervios anestesiados:
 nervio alveolar inferior, rama de la división posterior del nervio mandibular
(maxilar inferior)
 ramas terminales del nervio alveolar inferior
 nervio incisivo
 nervio mentoniano
 nervio lingual (comúnmente)
o zona anestesiada:
 dientes mandibulares hasta la línea media
 cuerpo mandibular y porción inferior de la rama ascendente del maxilar
inferior
 mucoperiostio bucal y membranas mucosas anteriores al primer molar inferior
 los dos tercios anteriores de la lengua y piso de boca (nervio lingual)
 tejidos blandos linguales y periostio lingual (nervio lingual)

253
Técnicas para la anestesia por bloqueo del dentario inferior:
Debido a lo denso de la pared alveolar vestibular, la anestesia por infiltración no es efectiva por sí sola en
los dientes mandibulares particularmente en molares y premolares.
En tales casos, es necesario el bloqueo regional o de conducción de los nervios dentario inferior, bucal
mayor y lingual.

 Técnica de la vía indirecta.

 Técnica directa clásica
 Técnica de Akinosi a boca cerrada
 Técnica de Gow-Gates
 Bloqueo mandibular "A.R.T." (Anterior ramus technique)
 Técnica de Tiol

El autor de estas "Notas de Endodoncia" recomienda el uso del localizador del dentario inferior con la
guía de Tiol, debido a que tanto el porcentaje de éxitos es mayor, la comodidad del paciente mejora
percibiendo una punción menos dolorosa y es fácil de comprender y ejecutar.

ANESTESIA LOCAL PARA ENDODONCIA.

BLOQUEO REGIONAL (DE CONDUCCIÓN)

Técnicas para la anestesia por bloqueo del dentario inferior:

 Técnica de la vía indirecta.

254
Descrita por Braun en 1905:
1. Reconocimiento del punto de punción:
Con el dedo índice de la mano izquierda se investigan los elementos
anatómicos siguientes:
a. Borde anterior de la rama ascendente, se localiza con el dedo índice la
parte más cóncava de éste
b. Se traza una línea recta de adelante hacia atrás localizada a 1 cm. por
encima del plano oclusal
c. La convergencia de ambos puntos, representa el punto de punción.
2. La jeringa se coloca paralela a las caras oclusales de los molares
homolaterales. Se realiza la punción perforando la mucosa y el músculo
buccinador; se choca con la línea oblicua interna
3. Para salvar el obstáculo de la línea oblicua interna, se gira la jeringa hacia
fuera, es decir hacia la comisura bucal homolateral y se profundiza unos 2 mm
4. Sin abandonar la posición del dedo izquierdo se dirige la jeringa hacia el lado
opuesto llegando hasta la altura de los premolares, ahora se introduce la aguja
hasta tocar hueso que sería la espina de Spix, en cuyo lugar se deposita la
solución anestésica.

BLOQUEO REGIONAL

Técnicas para la anestesia por bloqueo del dentario inferior:

 Técnica directa clásica (Malamed 5-228)
El bloqueo del nervio alveolar inferior, frecuentemente denominado bloqueo del nervio mandibular, es la
inyección empleada con mayor frecuencia en odontología, y tal vez sea la más importante. Por desgracia
también es la más frustrate, ya que aunque se administre de manera correcta, posee el porcentaje de
fracaso clínico más elevado.
En la descripción del bloqueo del nervio alveolar inferior, propuesta por Malamed, el punto de inyección
se encuentra un poco más arriba al descrito habitualmente, con la cual dice alcanzar entre el 85 al 90 % de
éxito.
Nervios anestesiados:
1. Nervio alveolar inferior, una rama de la división posterior del nervio mandibular.
2. Nervio incisivo.
3. Nervio mentoniano.
4. Nervio lingual (a menudo).
Puntos de referencia:
1. Língula (espina de Spix).
2. Borde distal de la rama mandibular.
3. Escotadura coronoides.
4. Apófisis coronoides.
5. Escotadura sigmoidea.
6. Cuello de la apófisis condilar.
7. Cabeza de la apófisis condilar.

255
Deben tenerse en cuenta tres parámetros:
1. La altura a la que realiza la inyección
2. La colocación anteroposterior de la aguja, que ayuda a localizar el punto exacto de entrada de la
aguja, y,
3. La profundidad de introducción de la aguja, que determina la localización del nervio alveolar
inferior

Técnicas para la anestesia por bloqueo del dentario inferior:

 Técnica de Akinosi a boca cerrada, de Akinosi-Vazirani o técnica de la tuberosidad.

En 1940, Oyekunle J.Akinosi recomendó el bloqueo regional mandibular con la boca cerrada. Esta
técnica fue propugnada también por Berg en 1940, por Mayer en 1956 y recreada en 1960 por Sunder
J. Varizani.

256
Produce un bloqueo de los nervios:
 Dentario inferior
 Incisivo, mentoniano
 Lingual
 Milohioideo (inerva músculo milohioideo, que eleva el hioides, el suelo de la boca y desciende
la mandíbula, y el digástrico que hace descender la mandíbula o subir el hioides)
Zonas anestesiadas:
 Piezas dentarias mandibulares hasta la línea media
 Cuerpo de la mandíbula y porción inferior de la rama mandibular
 Mucoperiostio bucal y mucosas anteriores al orificio mentoniano
 Dos tercios anteriores de la lengua y suelo de cavidad oral
 Tejidos blandos linguales y periostio

Las referencias anatómicas que utiliza la técnica de Akinosi son:

 Apófisis coronoides.
 Plano oclusal.
 Rafé pterigomandibular.

TÉCNICA ANESTÉSICA
El paciente se coloca en posición reclinada en el sillón, semisentado.
Los tejidos orales se separan ligeramente (si es del lado derecho con el dedo pulgar se retraen los tejidos
blandos vestibulares lateralmente y con el dedo índice si es el izquierdo). La apófisis coronoides se
identifica fácilmente.
La boca está cerrada, las caras oclusales de los dientes se encuentran en contacto, los tejidos musculares y
mucosas se encuentran relajados.
La jeringa se coloca paralela al plano oclusal de los molares superiores y a un centímetro por encima del
borde gingival de los mismos.
El punto de introducción es en la mucosa lingual mandibular, paralela a los alvéolos maxilares, a la altura
del 2° o 3° molar superior, en la unión mucogingival.
La aguja es introducida con una profundidad de aproximadamente entre 2.5 a 3 centímetros en los tejidos
blandos descansando en la rama mandibular entre la porción vertical de la rama de la mandíbula y la
tuberosidad del maxilar. Corre medialmente a la inserción en la apófisis coronoides del músculo temporal
y lateral al pterigoideo interno. Por debajo del borde inferior del pterigoideo externo (precaución con la
arteria maxilar interna, que corre por el borde inferior de pterigoideo externo, aunque su trayecto es
posterior y superior y habría que hacer una punción muy profunda, y hacia arriba para lesionarla,
totalmente fuera del área a localizar).

• La solución anestésica es depositada en la mitad del camino entre el forámen mandibular y el cuello del
cóndilo a lo largo del trayecto del nervio dentario inferior.

• Podemos doblar ligeramente la aguja con el capuchón para que la dirección se mantenga posterior y
lateral o que el bisel de la aguja se dirija medial, favoreciendo una trayectoria lateral.

Técnicas para la anestesia por bloqueo del dentario inferior:

257
  Técnica de Gow-Gates

Descrita por George Gow-Gates en 1973, esta técnica tiene diferencias con las técnicas anteriores:
1. El área a la que tiene que llegar la aguja es la cara anterointerna del cuello del
cóndilo, debajo de la inserción del músculo pterigoideo externo. En esta
técnica el punto de la inyección se sitúa en sentido craneal con relación al
convencionalmente utilizado en el agujero dentario inferior.
2. La técnica emplea referencias extraorales que son una línea recta que se traza
desde el surco intertraguiano a la comisura bucal y la colocación del capuchón
de la aguja en el conducto auditivo externo.
3. Nervios anestesiados: alveolar inferior, mentoniano, incisivo, lingual,
milohioideo, aurículotemporal y bucal en el 75% de los casos.
4. Áreas anestesiadas: dientes mandibulares hasta la línea media, mucoperiostio
bucal y membranas mucosas en el área, dos tercios anteriores de la lengua y
piso de boca, tejidos suaves linguales y periostio, cuerpo mandibular, rama
inferior, piel sobre la apófisis cigomática, regiones temporales y carrillo
posterior.
Técnicas para la anestesia por bloqueo del dentario inferior:

 Bloqueo mandibular "A.R.T." (Anterior ramus technique)

Descrita por Gaum, LI, Moon AC. (J Can Dent Assoc 1997 Jun;63(6)454-9)
1. La técnica consiste en palpar el borde anterior de la rama ascendente y encontrar la
concavidad más grande que es la indentación coronoide
2. Al mismo tiempo, usar el dedo medio y el pulgar para determinar el grosor de la rama
ascendente en su dimensión anteroposterior. Anatómicamente el foramen mandibular
está en la mitad de la rama en esta dimensión.
3. Introducir la aguja hasta que se toque el hueso de la indentación coronoide. La jeringa y
aguja en este momento están vestibularizadas con respecto a los molares inferiores.
4. Guiada por el pulgar se avanza con la aguja en dirección mediaposterior, insertando la
mitad de la aguja (17 o 18 mm).
5. Girar la aguja y jeringa aproximadamente 30° en el plano horizontal y ahora la jeringa
está sobre los dientes anteriores del mismo lado. La punta de la aguja debe estar ahora a
la mitad de la rama y próxima al nervio alveolar inferior donde entra en el foramen
mandibular. Debiera estar ligeramente superior y media al foramen

Ventajas de la técnica de acuerdo a su autor:

6. fácil de aprender,
7. buenos puntos de referencia,
8. se utiliza la porción inferior del espacio pterigomandibular,
9. se utiliza la mitad de una aguja larga.

258
Técnicas para la anestesia por bloqueo del dentario inferior:
 Técnica de Tiol

1. La Guía Tiol es una barra plana fabricada en aluminio, con varios dobleces que
facilitan su adaptación a los tejidos y permiten sostenerla con la mano del
operador.
2. Presenta una ranura en el extremo de trabajo que hace contacto con la parte
cóncava del ligamento. En dicha ranura se introducirá la aguja una vez
colocada la guía correctamente.
3. Esta técnica se basa en la localización de los puntos de referencia, básicamente
el ligamento pterigomandibular.
4. Los puntos de referencia, sólo en tejidos blandos:
a. Parte más posterior del ligamento pterigomandibular
b. Mucosa retromolar superior
c. Comisura labial contralateral

El autor de estas "Notas de Endodoncia" recomienda la utilización del localizador del dentario inferior
con la guía de Tiol, debido a que el porcentaje de éxitos es mayor, la comodidad del paciente mejora,
percibiendo una punción menos dolorosa, es fácil de comprender y de ejecutar.

MOTIVOS DE FRACASO DE LA ANESTESIA DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR.

Si ha transcurrido un tiempo prudente, entre 10 y 15 minutos y no aparecen los síntomas de la anestesia,

estaremos ante un fracaso anestésico. Se estima que aproximadamente el 15% de las veces, la anestesia
regional fracasa. Debe intentarse entonces una nueva inyección, estudiando las posibles causas del
fracaso:

1. Dirección errónea y desviaciones de la aguja. La causa generalmente es que se utiliza una aguja
demasiado delgada. Se recomienda utilizar calibres mínimo del número 25, para evitar no solo
curvaturas indeseables de la aguja sino incluso su fractura.
2. Dosis insuficiente. A través de los años, los investigadores han sugerido diferentes cantidades de
anestésico como la ideal. Monheim sugirió 1.5 a 2 ml de solución, Hoechst Co. recomendó hasta
3.4 de Ultracaine Vds. Frote, mientras que Gram. Chemical sugirió 5 ml de Lidocaine al 2%.
3. Mala calidad del anestésico. Existen excelentes soluciones anestésicas en el mercado. Sin
embargo, hay circunstancias donde el deterioro de la eficacia de un producto pueden afectarlo: si
el anestésico se almacena inadecuadamente, sujeto a altas temperaturas o congelamiento, su
fórmula será afectada y por tanto su eficacia. Dificultades para mantener la potencia del
vasoconstrictor también han sido reportadas. Vigilar la caducidad de las soluciones, desechar las
caducas y rehusar soluciones próximas a caducarse son buenos consejos para mantener
soluciones en buen estado.
4. Proceso infeccioso
5. Técnica defectuosa
a. Demasiado inferior, por lo que no se obtiene la anestesia adecuada
b. Demasiado anterior en cuyo caso la anestesia es incompleta y se insensibiliza solamente
el territorio correspondiente al nervio lingual.
259
 c. Demasiado posterior, el fracaso es seguro y, además, se corre el riesgo de lesionar los
vasos. De esto se infiere la necesidad de aspirar siempre antes de inyectar y bloquear al
nervio facial
d. Demasiado interna, alta y posterior, con lo que la inyección llegará infructuosamente al
espacio parafaríngeo
e. La punción y descarga de líquido en las masas musculares vecinas: pterigoideo interno
y constrictor superior de la faringe, además de impedir la difusión necesaria para llegar
hasta el nervio, son causa de dolores y trismus postoperatorios
f. La profundidad entre la superficie de la mucosa y la fosa pterigomandibular varía entre
12 y 19 mm., en consecuencia, para conseguir la anestesia nunca debe sobrepasarse los
20 mm en la técnica directa clásica, pero nunca menos de 10 mm
6. Nervio dentario inferior bífido
7. Inervación contralateral, agregada o aberrante
8. Hematoma por punción de la arteria dentaria inferior, inyección intravascular, lo que provoca
que el anestésico se diluya en la sangre
9. Alteraciones anatómicas, particularmente cuando el nervio dentario entra a la rama a un nivel
más alto de lo esperado
10. Tiempo insuficiente para que la solución haga efecto. Aún cuando los signos comunes de
anestesia empiecen a manifestarse (adormecimiento de labio inferior y lengua) frecuentemente,
no es suficiente para una pulpectomía o extracción dental. Se recomienda esperar por lo menos
quince minutos con los signos ya establecidos.

TÉCNICAS DE REFUERZO O SUPLEMENTARIAS EN ENDODONCIA

Lograr una anestesia local exitosa es un reto continuo para el dentista. Las técnica de refuerzo y su
instrumental son frecuentemente ofrecidos en el mercado como una panacea pero también tienen sus
inconvenientes y complicaciones, por lo que es necesario conocerlas profundamente.

La ineficiencia en la anestesia local en áreas de inflamación puede ser el resultado de un aumento en

la actividad nerviosa periférica o una disminución del pH de los tejidos inflamados que permite que
solo unas cuantas moléculas de anestésico alcancen el nervio y por tanto se evita la anestesia total.
Por tanto las técnicas suplementarias tienen un lugar en la práctica de la endodoncia.

(Su explicación en las páginas siguientes)

ANESTESIA INTRAPULPAR
INYECCIÓN EN EL LIGAMENTO PERIODONTAL (INYECCIÓN INTRALIGAMENTARIA)

INYECCIÓN INTRASEPTAL
INYECCIÓN INTRAÓSEA
OTRAS TÉCNICAS
Sistemas para la administración controlada por computadora
Sistemas de inyección sin aguja

TÉCNICAS DE REFUERZO O SUPLEMENTARIAS EN ENDODONCIA

ANESTESIA INTRAPULPAR
Esta inyección directa solo puede administrarse si existe una exposición pulpar lo suficientemente grande
para que penetre la aguja, pero lo suficientemente pequeña para que la solución no ser regrese sin penetrar
a la pulpa. Este problema en comunicaciones grandes puede remediarse introduciendo la aguja hasta que
llene el lumen del conducto totalmente, siendo necesario en ocasiones doblar la propia aguja para penetrar
a los conductos. Una o dos gotas de solución anestésica depositadas rápidamente en la pulpa resultan en
una anestesia inmediata y efectiva. Birchfield y Rosenberg encontraron que no era importante si se
utilizaba anestesia o suero salino estéril para la anestesia intrapulpar siempre y cuando la solución se
introdujera bajo presión en la pulpa.

260
TÉCNICAS DE REFUERZO O SUPLEMENTARIAS EN ENDODONCIA

INYECCIÓN EN EL LIGAMENTO PERIODONTAL (INYECCIÓN INTRALIGAMENTARIA)

La inyección intraligamentaria es utilizada para aumentar la anestesia dental incompleta. Está
considerada una inyección intraósea, debido a la distribución del agente anestésico en los espacios
medulares adyacentes al ligamento periodontal. En algunos pacientes causa una disminución transitoria
en la presión sanguínea y aumento en el ritmo cardiaco. Estos cambios cardiovasculares se manifiestan
clínicamente como palpitaciones y ansiedad. Esta inyección no es recomendable para pacientes con
padecimientos cardiovasculares.

El objetivo de esta inyección es anestesiar el ligamento periodontal del diente y conjuntamente

bloquear los nervios pulpares. El daño al ligamento periodontal es mínimo confinado ordinariamente al
área de la cresta donde la aguja penetra.

Se han desarrollado jeringas especiales para la inyección intraligamentaria (N-Tralig, Peripress,

Ligamaject), que se fabrican para depositar un volumen predeterminado de solución (0.14 a 0.22 ml) con
un esfuerzo mínimo y sin el peligro de romper los cartuchos de vidrio. La aguja calibre 30 o 27 corta se
inserta bajo presión positiva tan profundo como sea posible a lo largo de la raíz del diente con el bisel
hacia el hueso. En los dientes posteriores es posible doblar la aguja para colocar la solución mesial y
distalmente. La anestesia es inmediata y el efecto dura en promedio 27 minutos usando lidocaína con
epinefrina. Lidocaína sin epinefrina dura en promedio un minuto.
Ventajas:
1. Anestesia un sólo diente lo hace muy valiosa en el diagnóstico en casos de dolor difuso de origen
desconocido.
2. Anestesia inmediata de un diente.
3. Poca cantidad de anestésico.
4. No entumecimiento de los tejidos blandos.
5. Ausencia de riesgo de mordeduras post-anestésicas.
6. Consecuencias post anestésicas inapreciables.

261
INYECCIÓN INTRASEPTAL

Denominada también osteocentral, aunque se emplea más que la intraósea, su proporción de éxitos
no es tan alta. La aguja debe ser avanzada con firmeza en la cortical ósea en el hueso intraseptal hacia
distal del diente por anestesiar. Puede haber una considerable resistencia al avance del émbolo. La
facilidad de administración significa por lo general que la aguja está situada en tejidos blandos y no
en hueso. Debe descargarse suficiente solución para alcanzar las fibras periodontales (se
recomiendan aproximadamente 0.3 a 0.5 ml)

INYECCIÓN INTRAÓSEA

Aunque se emplea rara vez, la inyección intraósea puede ser muy efectiva. Para aplicar
correctamente una inyección intraósea, el odontólogo debe anestesiar los tejidos blandos y el hueso
por sobre el ápice del diente por infiltración local. Se hace una incisión hasta el periostio. Por medio
de una fresa redonda pequeña se abre un orificio a través de la densa cortical ósea hasta la esponjosa.
Entonces se deposita aproximadamente 1 ml. de solución anestésica con una aguja calibre 25 a través
de la apertura.

Su continuado uso ha resultado en una serie de equipos o kits (Hypo, Stabident, X-Tip) que facilitan
la técnica haciendo innecesaria la incisión tradicional. Las diferentes técnica varían pero en general
incluyen la anestesia por infiltración del área, la colocación de una guía para la trepanación de la
cortical llegando al hueso esponjoso y la introducción del orificio de la aguja, ya sea con la misma
guía utilizada o de una especial.
Si el paciente tiene una encía insertada muy angosta en el sitio elegido para la inyección intraósea o
si tiene padecimientos periodontales severos, estará contraindicada.
Sistemas para la administración controlada por computadora

262
 The Wand es una bomba controlada por computadora ideada a partir de aquellas para la
administración intravenosa de los anestésicos generales. Puede administrar un volumen constante de
anestésico a una presión constante, lo que se reporta como un sistema que produce un menor dolor al
anestésico. Otras ventajas que se aducen incluyen una sensitividad táctil mayor y una técnica menos
intrusiva. Sus desventajas relativas son el alto costo y la velocidad de la inyección (en su menor
velocidad, se requieren cuatro minutos para introducir un cartucho)

Sistemas de inyección sin aguja

Descritos desde 1866, los sistemas sin aguja fueron diseñados originalmente para inmunizaciones
masivas. Los diseños modernos han sido aprobados para la administración intramuscular y subcutánea de
medicamentos como la vacuna para hepatitis B y la insulina.
Los aparatos de inyección por impulsión de un jet de anestésico como el Syrijet Mark II están en el
mercado dental. Se reporta una aceptación por los adultos mayor que en niños seguramente debido al
sonido de disparo que produce. Su inclusión en la práctica de la endodoncia tiene lugar para la colocación
de las grapas del dique de hule, incisiones de drenaje o previo a la infiltración con aguja.

263
Las ventajas de este sistema son la iniciación rápida de la anestesia, la falta de sensibilidad tópica de los
tejidos, el control de la cantidad del anestésico administrado, la ausencia de daño por la aguja, ausencia de
inyección intravascular y aceptación de los pacientes con fobia a las agujas. Por otro lado las desventajas
incluyen el costo, el susto por el ruido violento, y sensación de presión, así como la intrusión a la
intimidad del paciente, la posibilidad de hematomas pequeños, y la dudosa capacidad de anestesia pulpar.

AUXILIARES PARA LA ANESTESIA

Guía de Tiol
Instrumento para guiar la aguja durante la inyección de bloqueo del nervio dentario inferior

Accupal
Recientemente apareció en el mercado un aparato que, por medio de vibraciones, propone que la anestesia
local palatina sea indolora al colocar la solución anestésica.

GUMEASE G100
Desarrollado por BioMedDevice Limited consta de una pieza flexible se coloca en la boca y funciona en
base a crioanestesia (anestesia a muy baja temperatura).

Este dispositivo se almacena refrigerado y es capaz de dormir la boca a través de una dosis de frío. Una
aplicación de gumEase dura hasta 20 minutos, y puede aliviar el 90% del dolor del paciente en 2-3
minutos. Es una alternativa menos invasiva que la anestesia normal e ideal para quienes tienen miedo a
las agujas.

264
2A. SECCIÓN: AISLAMIENTO ABSOLUTO DEL CAMPO OPERATORIO CON DIQUE
DE HULE:

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO (Reid, 7)

Se ha escrito que el dique de hule, como ningún otro procedimiento en odontología, ha sido tan
universalmente aceptado y recomendado y al mismo tiempo tan universalmente ignorado por los dentistas
en su práctica cotidiana.

Para el momento en que G.V. Black escribía su obra "Operative Dentistry" en 1908, el uso del dique de
hule ya estaba firmemente establecido. Black recomendaba insistentemente: "The rubber dam should be
in place for all amalgam fillings, the same as for gold... it is impossible to make a good amalgam filling
as it is for gold (foil) filling with any moisture present"

El uso del dique de hule es obligado, indispensable e inexcusable en la práctica endodóntica.

Los cirujanos dentistas que no usan el dique de hule generalmente ofrecen razones relativas a que el
paciente no lo tolera. Reuter encontró que estas razones no están fundadas. Cuando el operador tiene la
habilidad y destreza (es competente) en la técnica del dique de hule, el paciente rara vez presentará
oposición.
Algunos otros argumentan que el tiempo para su colocación representa una desventaja importante.
Todos los estudios al respecto demuestran que la colocación del dique de hule en manos de un dentista
competente tarda solo unos cuantos segundos, en promedio. Como cualquier otra técnica, la colocación
eficiente del dique de hule debe aprenderse, conocer sus métodos y materiales, familiarizarse con los
obstáculos más comunes y practicarla para adquirir, no solo la habilidad, sino también la destreza. El acto
que consume mayor cantidad de tiempo en relación con el dique de hule es el tiempo necesario para
convencer al Cirujano Dentista de la importancia de su uso.

Ventajas del dique de hule (denominado también dique de goma) :

Las múltiples ventajas del dique de hule se han numerado hasta 48 Rivas, pero pueden ser resumidas en
tres grandes grupos:

1. Seguridad
o control de los tejidos blandos y su protección de daños potenciales
o prevención de que algunos objetos puedan ser inhalados o deglutidos poniendo en
riesgo la vida del paciente

265
 o barrera de químicos corrosivos como los usados en el blanqueamiento o como los
irrigantes
o barrera física entre el operador y los líquidos orales
2. Control de la humedad
 barrera física de la humedad, lo que favorece la manipulación de los materiales dentales y
facilita la visión.
 control de la lengua y carrillos, evitando accidentes, y la retracción con instrumentos métálicos
que incomoda al paciente.
 prevención de la deglución con boca cerrada, que retarda los procedimientos.
3. Manejo del paciente
 se evita la necesidad del paciente a enjuagarse continuamente
 se mejora el acceso y la visión del área de trabajo
 retracción gingival y control de la hemorragia gingival
 reducción del tiempo de trabajo
 provee un campo de trabajo limpio para el trabajo endodóntico.
Desventajas:
Los detractores del dique de hule justifican su falta de uso con pretextos tales como la gran cantidad de
tiempo empleado para su colocación, incomodidad del paciente, cantidad de instrumentos y materiales, y
dificultad técnica para su colocación.
Sin embargo, ellos han entendido mal el concepto básico para el uso del dique de goma. Las ventajas son
tan grandes que los posibles inconvenientes se vuelven nimios, cuando la seguridad, y la salud del
paciente es la que está en juego.

VALORES Y CRITERIOS, EN LA COLOCACIÓN DEL DIQUE DE HULE. (Frank, 60)

Efectividad. El aislamiento será a prueba de filtraciones puesto que es lo único que asegura un campo
operatorio aséptico. Es preferible el método de agujero único para la mayoría de los casos. Además, con
el fin de evitar filtraciones, es necesario cuidar la selección de la grapa adecuada y una invaginación de la
goma alrededor del diente grapado.
Seguridad. Los tejidos del paciente permanecerán sanos antes, durante y después de la colocación del
dique de hule.
Comodidad. El paciente no ha de experimentar molestias significativas, ni en cuanto a respiración,
contacto con el hule, grapas u otros retenedores, ni salivación excesiva. El dique de hule debe cubrir la
cavidad oral. Las aperturas nasales se pueden dejar descubiertas para aumentar el confort del paciente.
Eficiencia. La colocación del dique se ha de realizar con un mínimo de tiempo, materiales y de esfuerzo,
estandarizándose rutinariamente. A menudo se hacen modificaciones en la selección de las grapas y en
los métodos de aplicación para adaptarse a las necesidades especiales de cada caso y lograr el aislamiento
deseado.
Materiales e instrumentos.
Dique de hule
El dique de hule está fabricado de hule látex natural y puede adquirirse en rollos continuos y en cuadros
precortados en diferentes tamaños (5 x 5 y 6 x 6, pulgadas).
El color natural es translúcido pero también puede encontrarse de colores verde, azul, gris y negro.
Se fabrica en cinco grosores recomendando los más gruesos para endodoncia, que dificultan su
rasgamiento y dan una mejor retracción de los tejidos.
El dique de hule tiene una vida de almacenaje de aproximadamente 9 meses a temperatura ambiente. Es
preferible guardar en refrigeración para prolongar su vida útil.

266
Materiales e instrumentos.

Pinza Perforadora
Es un instrumento usado para producir un corte circular limpio en la hoja del dique de hule para que se
introduzca el diente que ha de aislarse. Generalmente presenta una variedad de tamaños de orificios lo
que hace un instrumento muy versátil. Los orificios varían entre 0.5 hasta 2.5 mm en diámetro, rotando la
platina del perforador.
Los dos diseños de pinza perforadora son:
la de Ivory T, en la que la bisagra está situada delante de la placa perforada. El émbolo punzonador está
más distanciado del eje de rotación del perforador, con lo que incide más verticalmente sobre la placa de
goma. Ello hace que abarque al mismo tiempo casi todo el borde cortante, con lo que la perforación es
más aguda.

y la de Ash o Ainsworth, en el que la bisagra se encuentra detrás de la placa perforada. Con la compresión
de las dos empuñaduras contra la resistencia de los muelles de lámina que abren el perforador, se
aproximan las dos ramas del mismo. En una de las ramas se ha atrornillado un porta punzón de forma
cónica que incide sobre el agujero graduado de la placa perforada atornillada en la otra rama.

.
Es importante revisar regularmente los bordes que perforan

para detectar a tiempo desgastes o erosiones, puesto que el desafilado causa:

a) la necesidad de una mayor presión para perforar, o
b) la perforación incompleta del hule que ocasiona desgarramiento y falta de alineación del hule en
relación al diente por aislar
Pinza Portagrapas
Estas pinzas son necesarias para extender los bocados de la grapa de tal manera de abrirlos y mantenerlos
en una posición controlada durante su colocación y remoción del diente.
Al igual que en el caso de las pinzas perforadoras, también existen varios diseños de pinzas portagrapas:
Los más usados son el de Stokes, Brewer, Palmer o Ash,

267
el de Ivory

y el de la Universidad de Washington

Todas las pinzas portagrapas tienen un anillo que desliza entre la articulación de los bocados y el mango,
el cual funciona para mantener las pinzas abiertas y con la grapa enganchada bajo tensión.

Los diferentes tipos de pinzas portagrapas difieren en la forma de sus puntas de trabajo siendo la de Ivory
la que presenta una mayor zona de control por lo que la grapa no se atora, puede colocarse con mayor
facilidad, aún en lugares difíciles y es la que recomendamos.

268
Arcos y retenedores externos del hule
El arco para dique de hule detiene sus bordes retrayendo los tejidos blandos y mejora el acceso al diente
aislado, pudiendo ser metálico o de plástico.
El primer arco ampliamente utilizado era el de Fernauld, que ya no se fabrica.
Actualmente los arcos metálicos siguen el diseño de Young (en forma de U).

En endodoncia preferimos los arcos de plástico ya sean de tipo Young, o de Ostby (en forma de O)

que permiten tomar radiografías sin necesidad de retirarlos.

De éstos dos diseños es preferible el arco de Young que no da una tensión tan grande y resulta más
cómodo para el paciente.

Woodbury diseñó un modelo de retenedor con abrazaderas que rodea la cabeza del paciente.

Es más incómodo y no permite tomar radiografías transoperatorias sin retirarlo.

269
Otros arcos, poco utilizados en endodoncia actualmente, son el de bisagra de Sauvenur, el sujetador de
cinturón de Cogswell y el arco de Wizzard. (El estudiante interesado deberá consultar la bibliografía para
los detalles de estos instrumentos)
Se han diseñado alternativas de aislamiento con dique de hule que no requieren arco o retenedor externo

pero sigue siendo más popular el uso rutinario del arco de Young de plástico.
Grapas
El dique de hule puede ser retenido en el diente con diferentes métodos, pero el más popular y más
utilizado sigue siendo el empleo de las grapas.
Todas las grapas tienen uno o dos arcos que funcionan a manera de resorte que mantiene los bocados
cercanos y le dan la retención necesaria para que la grapa se detenga en el cuello del diente.

La variedad de grapas es enorme y puede parecer apabullante. En realidad seis o diez grapas son las más
utilizadas casi para cualquier situación
Para ver un diagrama de las diferentes grapas apriete
Para ver un diagrama de la relación entre las grapas y la región dental para la que fueron diseñadas,
apriete
Todas las grapas pueden ser divididas en dos grandes grupos de acuerdo a sus bocados activos:

atraumáticas

y traumáticas,
dependiendo si sus bocados son planos en el primer grupo o dirigidos hacia gingival en el segundo grupo
que requieren de mayor delicadeza en su colocación para no lesionar demasiado los tejidos blandos.

Por otra parte las grapas también pueden dividirse de acuerdo a la presencia de aletas

o sin aletas
en los propios bocados.

270
Esas aletas funcionan como transportadoras del dique de hule para ser colocadas en una sola intención.
Las grapas sin aletas se colocan independientemente del hule antes o después de éste.
Las grapas son fabricadas actualmente con acero inoxidable y Dentsply ofrece unas grapas con bocados
con polvo de diamante para mayor retención. Se han fabricado también grapas no metálicas como las de
Endo-Technic de policarbonato pero sin ventajas muy evidentes, además de ser mucho más grandes que
las metálicas.
Las grapas tienen una vida útil limitada puesto que tienden a perder su tensión y hasta fracturas por fatiga
del metal, por lo que deben ser reemplazadas si se observa evidencia de corrosión o pérdida de tensión en

el resorte.
Accesorios para la colocación del dique de hule (Reid, 31)
Hilo dental
1. Para comprobar el punto de contacto
2. Para hacer ligaduras cuando son necesarias
3. Para forzar el hule en los puntos de contacto
4. Para eliminar restos y tártaro interdental
5. Para engarzar la grapa evitando accidentes como deglución, antes de la colocación del hule y en
caso de fractura lastimaduras al paciente o al operador
6. Como cuña para retención del hule

Lubricante
Se coloca en la cara del hule que contacta primero el diente y sirve para que deslice mejor el hule sobre la
grapa y/o el diente. Hygienic fabrica un lubricante especial pero también es posible utilizar anestésico
tópico en gel.
Se ha recomendado crema para afeitar, con la ventaja de servir de buena barrera para las filtraciones, pero
por su sabor desagradable no es adecuado para uso oral

Servilletas
Una de las quejas frecuentes de los pacientes ante la colocación del hule, es el contacto con la piel que
provoca sudoración y hasta reacciones alérgicas. El paciente estará mucho más cómodo y la aceptación
del dique de hule es mucho más amplia.
Es conveniente por lo tanto el uso de servilletas de papel especialmente recortadas para este fin. Si se usa
un retenedor del tipo de Woodbury es particularmente útil el uso de esta barrera absorvente entre la piel y
el hule latex.

271
Cuñas elásticas
Este cordón plásticoconstituye una alternativa a la utilización convencional de la grapa para fijar el dique
e impide cualquier traumatismo del tejido.
Fabricado en goma látex natural, el cordón Wedjets se utiliza una sola vez, lo que reduce el tiempo
necesario para la limpieza. Existe en 2.1 metros de largo, en diámetro fino (azul), mediano (amarillo) y
grueso (naranja).

Pegamento de cianoacrilato
El pegamento de cianoacrilato de etilo ha sido utilizado con mucho éxito en la medicina de urgencia, para
cohibir hemorragias en capa, óseas, en quemaduras, etc.
En odontología, se ha reportado su uso en comunicaciones pulpares y para la colocación del dique de
hule. Requiere de grapas, debido a que la mucosa húmeda no permite la adherencia total del pegamento y
no da la resistencia para el mantenimiento por sí solo.
La técnica se impartirá en clase frente a grupo.

Retenedor de acetato o plástico

Los profesores de endodoncia han diseñado un retenedor de acetato que individualiza el procedimiento y
además puede ser utilizado en condiciones complicadas donde la colocación de grapas, cuñas o
pegamento, no es posible. Su explicación será impartida en el curso, frente a grupo.

Plantilla para perforación (Winkler, 44)

Algunos fabricantes de dique de hule suministran patrones de plástico blanco, en los que las perforaciones
de ambos arcos dentarios están marcadas con puntos negros. Sobre dichos patrones se coloca el cuadrado
del dique de goma y se transmiten las posiciones deseadas de los dientes que deben aislarse.

272
Sellos para perforación (Winkler, 44)
Para ambos tamaños de dique de goma (5 x 5, o 6 x6) existen sellos que indican las perforaciones
estipuladas para los dientes temporales y los definitivos. En los sellos deben considerarse la linea media y
la distancia con el borde inferior y superior. Con ayuda del sello puede disponerse de una reserva de
cuadrados marcados y ahorrar así tiempo con los pacientes.
Es importante utilizar poca tinta para evitar manchar al paciente o los dedos del operador
innecesariamente.

Método de colocación del dique de hule:

Para el tratamiento endodóntico y con el fin de evitar al máximo la filtración de saliva al campo
operatorio, se prefiere aislar, de ser posible, exclusivamente el diente a tratar.
Por otra parte, el método que se propone, pretende incluir una técnica en que de manera rápida, eficiente y
sin mayores molestias, el diente quede aislado correctamente.

1. Se prueba la grapa con aletas elegida con el fin de verificar su asentamiento, ajuste y la ausencia
de daño a los tejidos blandos. Esta operación puede realizarse atando la grapa con hilo dental
para poder recuperarla en caso de que se desaloje del diente y evitando la deglución o aspiración
de la grapa.
2. Se perfora el hule en una posición central en el eje de las X y aproximadamente a un tercio del
borde en el eje de las Y, con el orificio más amplio que tenga la perforadora (excepto para los
anteriores inferiores que se prefiere un orificio mediano)
3. Se coloca la grapa en el hule mediante sus aletas, se monta en el arco translúcido de Young y se
coloca la servilleta adosándola al hule.
4. Se lleva en una sola intención grapa, hule, arco y servilleta, al diente a tratar.
5. Se baja el hule de la grapa con un instrumento para materiales plásticos y si es necesario, se pasa
el hule en los puntos proximales con el hilo dental.

Otros métodos con grapa son:

1. Técnica de colocación donde primero se desliza el hule y después se ajusta la grapa
2. Técnica de colocación donde primero se ajusta la grapa y después se desliza el hule
Métodos de colocación del dique de hule sin grapa:
1. Con hilo dental
2. Con cuñas de hule
3. Con cemento de cianoacrilato
4. Con retenedores plásticos
Esterilización del dique de hule (Frank, 63)
Durante muchos años, ha sido rutinario "esterilizar" el campo operatorio y el diente aislado irrigando con
una solución antiséptica. Clínicamente, esto es un esfuerzo inefectivo e innecesario.
Métodos alternativos para la colocación del dique para circunstancias especiales:

273
Pacientes con aparatos ortodónticos. Es posible aislar en estos casos adaptando la grapa o utilizando
ligaduras
Pacientes con prótesis fija. Cuando retirar la prótesis no ofrezca el riesgo de fracturar los dientes soporte,
es preferible tanto para el aislamiento como para la preparación endodóntica. Puede ser necesario aplicar
la grapa en un diente más posterior al diente a tratar.
Dientes con poca retención natural.
Este problema puede ser resuelto colocando la grapa en un diente más posterior o escogiendo una grapa
que entre en el espacio interdental por debajo de la zona de contacto de los dientes vecinos.
Es posible utilizar las llamadas grapas traumáticas diseñadas para tomar al diente por debajo de la unión
amelocementaria.
Es posible también la construcción de puentes de resina que se adhiere cerca del margen gingival.
Weine sugiere incluso preparar surcos o pequeñas depresiones cerca del margen gingival en aquellos
dientes que recibirán coronas totales.
Falta de estructura dentaria coronaria o coronoradicular.
Seguramente es el problema más grave con el que se puede encontrar el dentista que pretende aislar un
diente. Se aplicarán las técnicas anotadas para los dientes con poca retención y además:
Colocación de la grapa en un diente más posterior y uso del pegamento a base de cianoacrilato;
Fabricación de una matriz de acetato con los dientes vecinos para lograr una retención adecuada:
Reconstrucción temporal del diente ya sea con anillo de cobre, banda de ortodoncia, corona de acero o
policarbonato, de amalgama de plata o resina compuesta.
Si el diente posterior en el que se fija la grapa para el aislamiento de un diente más anterior tiene una
corona de porcelana, es conveniente colocar la grapa sobre el hule para no dañar la corona con los
bocados de la grapa.

274
3A. SECCIÓN: EXPLORACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES:

EXPLORACIÓN DEL ORIFICIO DE ENTRADA A LOS CONDUCTOS RADICULARES

Antes de poder penetrar en los conductos, deberán encontrarse sus orificios de entrada.
La terapia endodóntica es esencialmente un procedimiento quirúrgico, un procedimiento quirúrgico
microneurológico. Debido a que el fundamento de todo procedimiento quirúrgico es un conocimiento
profundo de la anatomía, cualquier intento para realizar la terapia endodóntica debe ser precedido de un
conocimiento profundo de la anatomía tanto de la cámara pulpar como de los conductos radiculares.
Atreverse a tratar el sistema de conductos radiculares sin una descripción detallada de su anatomía,
equivaldría al médico que busque el apéndice sin haber leído el libro de anatomía humana.
Por otra parte, como cualquier clínico experimentado sabe, localizar los orificios de entrada a los
conductos de dientes con restauraciones extensas, con lesiones cariosas amplias o cuando ya se ha
intentado localizar los conductos destruyendo parte de la corona, puede ser muy difícil. En esos casos, la
anatomía normal ha sido seriamente distorsionada y los consejos que se dan en textos clásicos son de
poca ayuda.
Es importante volver a consultar la sección Axiomas de la anatomía pulpar,

Los requisitos para encontrar la entrada del orificio pueden resumirse en :

 Conocimiento de la anatomía pulpar, saber dónde buscar y encontrar los orificios. Recordar los
Axiomas de la anatomía pulpar y leyes de simetría
 Perseverancia: el conducto siempre está allí, no se mueve de una cita a otra o de un lugar a otro
cada vez que sacamos el instrumento del diente. "Ya lo había encontrado, pero se me perdió"
 Decisión calmada en cuanto a no desesperarse, no destruir la porción interna del diente al no
encontrar el orificio.
Instrumentos y materiales para la localización de los orificios de entrada a los conductos radiculares:

 El explorador endodóntico DG-16 es el auxiliar más valioso.

 La radiografía también es muy valiosa para determinar el sitio y dirección en que los
conductos penetran a la cámara pulpar.
 El color es otro auxiliar para encontrar el orificio de un conducto. El piso de la cámara
pulpar y la línea anatómica continua que conecta los orificios son de color oscuro, gris
o café en contraste con el color blanco o amarillo claro de las paredes de la cámara.
 Algunos autores recomiendan el uso de colorantes, azul de metileno o soluciones
yodadas. Es importante tener en cuenta no utilizarlos en dientes anteriores para evitar
pigmentaciones indeseables.
 Un nuevo instrumento para encontrar y agrandar orificios del conducto es el Micro-
Opener (Dentsply) con estrías tipo K en diámetros convergentes de 0.04 y 0.06,
montados como un ensanchador.
 Las unidades ultrasónicas han originado el desarrollo de aditamentos para utilizarse en
la cámara pulpar, el orificio y el conducto. Uno de los aditamentos es un "explorador
cortante".
 El uso de lupas de aumento o microscopio también será de gran utilidad para encontrar
y trabajar esos conductos difíciles
Método
En ocasiones una pulpa con gran recesión deber ser seguida hasta penetrar en la raíz para encontrar el
orificio de entrada al conducto. Las mediciones sobre la radiografía indicarán cuántos milímetros se
debe perforar hasta encontrar el orificio. El uso de fresas de longitud quirúrgica en piezas de mano
miniatura, extenderá la longitud de corte a más de 15 mm.

275
 Los orificios de entrada al conducto suelen ser tan restrictivos que deben ensancharse a fin de que
puedan entrar con facilidadl los instrumentos. Son obligatorios, por lo tanto, el uso de abridores del
orificio, ya sean manuales (Micro-Openers), de dedo (Orifice openers) o ensanchadores de
contrángulo con un mayor ahusamiento o conicidad 0.4 a 0.6 (LA Axxess) o las fresas Gates-
Glidden.

LA EXPLORACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR.

Al explorar un conducto, el operador siempre debe estar preparado para lo peor. Debe explorar hacia
vestibular y hacia lingual, esto es, buscar en la dirección que la radiografía no muestra nunca.
Como ya se mencionó en la unidad de anatomía pulpar, los conductos palatinos de los molares superiores,
los incisivos laterales y caninos superiores son siempre sospechosos de tener esas curvaturas.

En los inferiores los premolares tienen curvaturas hacia vestibular y lingual frecuentemente. En estos
dientes y en los anteriores inferiores se presentan conductos dobles, bifurcados y con deltas apicales, por
lo que el instrumento precurvado debe también investigar hacia vestibular y lingual.
Encontrar ese conducto extra o conductos fuera de lo común puede marcar la diferencia entre éxito y
fracaso.

Instrumental utilizado (Ingle 4-197)

La exploración del conducto se realiza con un ensanchador o lima finos y precurvados, y de acero
inoxidable que están mejor adaptados para este propósito. Las propiedades superelásicas de la aleación
níquel titanio no son útiles en esta fase del tratamiento.
Un método para curvar un instrumento, consiste en insertar la punta en el extremo de un rollo de algodón
estéril o torunda de gasa, y doblar aquél haciendo presión con la uña del pulgar. Las pinzas para algodón
empleadas para hacer este doblez dañan las hojas de los instrumentos finos.
Se han diseñado instrumentos para ayudar a curvar las limas de endodoncia como
el Endobender(SymbronEndo) y el Flexobend (Maillefer) que se ilustran a continuación:

276
Métodos
Se utilizan movimientos de "vaivén", entrando y saliendo, hacia un lado y otro, sin atornillar, sin violentar
la entrada del instrumento.
La objeción al empleo de un instrumento recto es que éste tiende a trabarse en la pared de la curva o girar
contra un obstáculo en las paredes. Un instrumento explorador curvo puede hacerse girar para evitar una
curva o anomalía sobre la pared, avanzando hacia abajo por el conducto hasta la región apical.

Sin embargo, si no es posible llegar al ápice con un esfuerzo razonable, el clínico debe incrementar el
ahusado de la parte coronal del conducto. Al llegar a la longitud de trabajo tentativa se podrá establecer la
dirección de la curvatura al observar el sentido de la lima al retirarla. Este es un indicio valioso, ya que
entonces se sabrá la dirección en que el conducto se curva y se podrá guiar el instrumento con base en
esta información.

Se ahorra tiempo valioso eliminando la exploración cada vez que el instrumento se coloca dentro del
conducto. Si se pone en las limas un tope de silicona en forma de lágrima, el extremo afilado deberá
colocarse con la punta en el sentido de la curvatura de la lima.

277
4A. SECCIÓN: CONDUCTOMETRÍA:

Sinónimos: odontometría, cavometría, endometría, longitud de trabajo (Ingle 5-518)

Se define como la medida entre el CDC y una referencia anatómica externa, con características de
permanente durante el tratamiento, y expresada en milímetros de longitud.

La determinación de una longitud de trabajo exacta es uno de los pasos más decisivos del tratamiento
endodóntico. La limpieza, la conformación y la obturación del sistema de conductos radiculares no puede
lograrse con precisión a menos que se determine, con exactitud, la longitud de trabajo.
Simón ha resaltado la necesidad de esclarecer y de aplicar uniformidad en el uso de términos relacionados
con la determnación de la longitud de trabajo.
Se define longitud de trabajo, como "la distancia desde un punto de referencia coronal hasta el punto en el
que terminará la preparación y obturación del conducto", el punto de referencia apical ideal en el
conducto, el "tope apical" por así decirlo.
Justificación

Después de completado el acceso adecuado y de haber hecho la exploración de los conductos, el acto más
importante para el éxito del tratamiento es la determinación correcta de la longitud del diente, antes de la
preparación radicular.
El procedimiento para determinar la longitud del diente establece la extensión apical de la
instrumentación y el último nivel apical de la obturación del conducto radicular.
El no determinar con precisión la longitud puede conducir, en el caso de una longitud más allá del
foramen apical, a la perforación apical y a la sobreobturación, acompañadas con mayor frecuencia de
dolor postoperatorio. Además, puede anticiparse un período de reparación prolongado y mayor índice de
fracasos debido a la regeneración incompleta de cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar.
En el caso de una longitud corta al foramen apical, la instrumentación resultará incompleta y la
obturación deficiente, con los problemas concomitantes como el dolor persistente y las molestias debido a
la retención e inflamación de porciones de tejido pulpar. Puede formarse un gran escalón antes del ápice,
lo que imposibilita el tratamiento o el nuevo tratamiento. Puede presentarse percolación apical hacia el
espacio muerto no obturado cercano al ápice. Esto puede dar como resultado la persistencia de la lesión
periapical y un aumento en la tasa de fracasos.

Fundamentación teórica (Simón)

Desde 1912, Fisher descalificó la creencia de que el conducto radicular terminaría en un solo foramen y
estimó que el 90% de los casos por él estudiados presentaban ramificaciones (Basrani, Bettina).
La terminación apical del conducto se localiza en la unión de la dentina interna y el segmento externo
(unión CDC). Kuttler, Green y otros han demostrado que esta unión de cemento y dentina suele
encontrarse a 0.5 o 1 mm de la superficie externa de la raíz observada en la radiografía. aunque suele
pensarse que este punto se encuentra en el ápice mismo de la raíz, esto no es necesariamente cierto. En
realidad la localización del agujero puede variar hasta 5 mm del ápice.
En 1982, Weine denominó "desviación" a este fenómeno. El desplazamiento del conducto puede no ser
detectable radiográficamente, sobre todo si la desviación ocurre hacia las caras libres.

278
El ápice radiográfico es el único punto que puede ser usado, clínicamente, para la medida. Por tanto todos
los métodos radiográficos son en cierta medida arbitrarios puesto que la distancia entre el ápice y la
constricción del foramen CDC no puede ser claramente determinada.
De acuerdo con Beer, la longitud exacta con los métodos radiográficos sólo puede ser conseguida en el
75% de los casos.
En 1972, Burch y Hulen determinaron la dirección de la desviación en los diferentes grupos dentarios:
 Hacia vestibular:
o incisivos inferiores 57 %
o caninos 41 %
 Hacia distal:
o molares inferiores 45 a 63 %
Terminología de la región apical de un diente (Basrani, Ingle 5-218)

1. Longitud de trabajo: distancia desde un punto de referencia coronal hasta el punto en el que
terminará la preparación y obturación del conducto. Generalmente se determina arbitrariamente
alrededor de 1.5 mm más corta que la longitud del diente
2. Vértice o ápice anatómico: es la punta o el extremo de la raíz determinados morfológicamente.
3. Ápice radiográfico: es la punta o extremo de la raíz determinado en la radiografía. La
morfología y la distorsión radiográfica en la raíz pueden hacer que la localización del ápice
radiográfico varíe respecto del vértice anatómico
4. Agujero o foramen apical: es el principal orificio apical del conducto radicular. A menudo está
situado excéntrico alejado del vértice anatómico o radiográfico. La investigación de Kuttler
demostró que esta desviación ocurría en 68 a 80% de los dientes.
5. Foramen o agujero accesorio es un orificio en la superficie de la raíz que comunica con un
conducto lateral o accesorio. Pueden existir como un agujero simple o como agujeros múltiples.
6. Constricción apical (diámetro apical menor) es la porción del conducto radicular que tiene el
diámetro más estrecho. Esta posición es variable pero por lo general queda a 0.5 a 1.0 mm del
centro del agujero apical. El diámetro mayor se angosta apicalmente, hacia el agujero, o
foramen apical, diámetro menor, y asume una forma de embudo.
7. La unión cementodentinaria es la región donde se unen la dentina y el cemento, el punto en el
cual termina la superficie de cemento en el vértice de un diente o cerca de él.
8. CDC es la región cemento-dentina-conducto descrita por Kuttler y que corresponde a el
diámetro menor de la cavidad pulpar. Es el sitio de unión entre el conducto dentinario y el
cementario.
9. Foramen pulpar fisiológico es el sitio donde termina la pulpa dental. Esto corresponde a la
terminación apical del conducto dentinario.
10. Conducto dentinario es la porción de la cavidad pulpar rodeada por dentina
11. Conducto cementario es la porción de la cavidad pulpar del diente rodeado por cemento
12. Longitud del diente es la distancia entre un punto de referencia externo y el ápice anatómico del
diente

279
Valores y criterios ideales del método para determinar la longitud del diente (Frank, 67)

Precisión. Se requiere un método que de certeza en cuanto a la realidad anatómica del foramen
fisiológico del diente. Todas las radiografías han de ser de buena calidad, con una distorsión mínima y
con una suficiente zona periapical visible.
Facilidad y rapidez. Eficiencia, eficacia y efectividad en la localización del foramen fisiológico. La
longitud de trabajo ha de ser de 0.5 a 1 mm más corta que el ápice.
Confirmación posible. Si es necesario, el método debe tener la posibilidad de repetición y ofrecer el
mismo resultado, si se sigue el mismo protocolo.
Materiales e instrumental necesario:

 Aparato de rayos X
 Radiografías periapicales
 Colimadores o posicionadores de película
 Limas o ensanchadores de números pequeños
 Regla milimétrica
 Topes de hule, silicón o metálicos
 Lupa
 Calculadora
Otros instrumentos también utilizados para conductometría:
 Rejillas milimetradas
 Aparatos electrónicos de localización del foramen
 Radiografía digital
 Xerografía

Métodos

 Técnica de Kuttler
 Técnica de la punta de papel
 Método de Ingle (de los cálculos matemáticos)
 Otros métodos
 Determinación eléctrica de la longitud radicular.

280
Técnica de Kuttler (Kuttler, 160)

Kuttler escribe: "El ideal sería establecer una cavometría fácil y rápida para cada conducto antes de
comenzar su tratamiento. No obstante, el gran número de técnicas, formas y combinaciones descritas,
valiéndose: 1, de la percepción táctil; 2, de la rejilla metálica milimetrada; 3, de cálculos matemáticos; 4,
de la electrónica; o 5, de tanteo - esta facilidad y rapidez todavía no es posible, por depender de muchos
factores.
Por diferentes razones todas las técnicas son imprecisas, por lo que raras veces se puede obtener con ellas,
a la primera intención, la cavometría exacta. De ahí que el primer dato que se obtiene es tentativo o
aproximado y a continuación se obtiene el corregido o definitivo."
"Técnica de la cavometria inmediata.
a) El último instrumento usado para la exploración o rectificación del conducto se deja hasta la unión
CDC y se toma una roentgenografía con la rejilla en la angulación que mostró toda la longitud del diente
y/o su raíz o conducto en los multirradiculares.
b) Mientras se revela, se extrae el instrumento y se anota en la montura su
1. tipo,
2. grosor,
3. longitud
4. dirección de la curvatura
por ejemplo, L 15-20.5 de dl (lima No. 15 a 20.5 mm con dirección distolingual de la curva terminal).
c) Una vez revelada, se hace la corrección necesaria, calculando 1/2 mm en los jóvenes y 3/4 mm en los
mayores, si el foramen está en el lado mesial o distal del vértice apical, o a 1 mm y 1.5 mm
respetivamente cuando el foramen se encuentra en el vértice o en su lado vestibular o lingual."

Técnica de la punta de papel

En un conducto radicular con ápice inmaduro (amplio y abierto) el medio más fiable para determinar la
longitud de trabajo consiste en introducir suavemente el extremo contuso de una punta de papel hacia el
conducto después de lograr una anestesia profunda.
La humedad o sangre en la porción de la punta de papel que pasa más allá del vértice da una estimación
de la longitud de trabajo o de la unión entre el vértice de la raíz y el hueso.
En casos en que se ha perdido la constricción apical debido a resorción o perforación y en los que no hay
hemorragia libre o supuración hacia el conducto, la humedad o la sangre en la punta de papel representan
una estimación del grado en que la preparación está sobrextendida.
Este método de medición mediante la punta de papel es complementario.

281
Método de Ingle (de los cálculos matemáticos)

1. Medir el diente en la radiografía preoperatoria

2. Restar un margen de seguridad mínimo de 1 mm por la posible distorsión o
amplificación de la imagen
3. Fijar la reglilla endodóntica a este nivel de trabajo tentativo y ajustar el tope sobre el
instrumento a ese nivel
4. Colocar el instrumento dentro del conducto hasta que el tope se encuentre en el punto
de referencia a menos que se presente dolor, caso en el cual se deja el instrumento a ese
nivel y se vuelve a ajustar el tope hasta este nuevo punto de referencia.
5. Tomar una radiografía periapical
6. Sobre la radiografía, medir la diferencia entre el extremo del instrumento y el extremo
de la raíz. Agregar a esto la longitud original medida con el instrumento dentro del
diente. Si debido a algún descuido el instrumento explorador ha pasado del ápice, restar
esa diferencia.
7. De esta longitud ajustada del diente restar 1 mm para coincidir con la terminación
apical del conducto radicular antes de la unión del cemento con la dentina.
8. Fijar la regla endodóntica a este nuevo nivel, corrigiendo y ajustando de nuevo el tope
sobre el instrumento explorador.
9. Debido a la posibilidad de distorsión radiográfica, raíces muy curvas y error del
operador, es conveniente tomar otra radiografía para confirmar la longitud ajustada.
10. Cuando la longitud del diente haya sido confirmada con precisión, volver a fijar la regla
endodóntica a esta medida.
11. Registrar esta longitud de trabajo así como el punto de referencia del esmalte y el
número de lima empleada, en la historia clínica del paciente.
12. Aunque se haya determinado y confirmado con precisión la longitud final de trabajo,
ésta puede acortarse al ensanchar conductos curvos. Se recomienda que la longitud del
diente en un conducto curvo sea reconfirmada después de haber realizado la
instrumentación.

Otros métodos
Otros autores mencionan la técnica del promedio, y hasta la que se guía por la reacción dolorosa del
paciente.

Determinación eléctrica de la longitud radicular.

Los primeros ensayos en un intento de medir los conductos con un aparato eléctrico fueron realizados por
Inoue hace más de 20 años. Inoue presentó el primer localizador de ápice basado en las teorías de la
resistencia eléctrica de Susuki y Sunada. Aplicando estos mismos principios, aparece una primera
generación de localizadores electrónicos, (Sonoexplorer Mark I, II, y III, Apex Finder, Odontometer,
Evident, etc.) El principal inconveniente para el operador era que el conducto tenía que estar
prácticamente seco y limpio.
Posteriormente, apareció una segunda generación de localizadores electrónicos, comercializándose un
único aparato (Endocarter), basado en un postulado físico distinto. Con este aparato, había que utilizar
unas limas especiales, que tenían una cubierta aislante que permitía las mediciones en conductos
húmedos. El deterioro de la cubierta aislante era frecuente, lo que proporcionaba mediciones falsas.
En los años 90, Saitoh y Yamashita confeccionaron lo que podríamos denominar tercera generación de
localizadores, empleando corriente alterna de doble frecuencia y que miden y comparan dos impedancias
eléctricas. Ejemplos de estos aparatos es el Root ZX de Morita (que valora el gradiente de impedancia) y
Endex o Apit como se conoce en Europa, de Osada (que valora la diferencia en la impedancia).
Recientemente apareció en el mercado mexicano el Apex Finder 7001 (Kerr) y el Endo Analyzer 8001
(Kerr) que combina un vitalómetro con el localizador del forámen apical con la tecnología de
reconocimiento de resistencia eléctrica de los tejidos.

282
283
UNIDAD 11: LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN DEL
CONDUCTO RADICULAR

1A. SECCIÓN: GENERALIDADES

GENERALIDADES:

Conceptos
Hace casi 30 años, Schilder (1967) introdujo el concepto de "limpieza y conformación". La mayor parte
de los problemas de obturación del conducto son en realidad problemas de la limpieza y conformación.
La limpieza se refiere a la remoción de todo el contenido del sistema de conductos radiculares.
La conformación se refiere a una cavidad de una forma específica.

Después de determinar la longitud real de trabajo por medio de la conductometría, el paso siguiente es la
remoción de la pulpa. La pulpectomía es la remoción completa de la pulpa dental.Pulpotomía es la
remocion sólo de la porción cameral de la pulpa dental. Pulpectomía vital (o biopulpectomía) se refiere a
la remoción del órgano pulpar ya sea en estado de salud o cuando está afectada por alguna enfermedad
pulpar, excepto por necrosis. En el caso de una pulpa con necrosis, hablamos de pulpectomía no vital.
Cuando la pulpa ha recibido un tratamiento por el que se produce necrosis pulpar, hablamos
de necropulpectomía. Leonardo denomina necropulpectomía a la neutralización/remoción de los
productos de la descomposición pulpar. (Leonardo, 531)

Kronfeld observó que el acto de la pulpectomía vital, cuando se realiza con el tiranervios, además de crear
una herida por laceración, también ocasiona diferentes grados de ruptura de la pulpa directamente
relacionados con la morfología del conducto. En conductos radiculares amplios y principalmente cuando
los forámenes coinciden con el ápice, puede ocurrir la ruptura de los tejidos en el periodonto apical, con
el daño y hemorragia correspondientes. El proceso de reparación se realiza mejor cuando se corta la pulpa
en lugar de extirparla. (Leonardo, 532). Como ya se indicó en laSección correspondiente en la Unidad
sobre Instrumental Especializado, el uso de los tiranervios para la pulpotomía, es muy limitado
actualmente, pero son útiles para remover puntas de papel o torundas de algodón colocadas muy
profundamente en el conducto.

Leonardo sugiere el uso de limas tipo hedstrom para conductos amplios y para conductos delgados o
atrésicos, la remoción se realiza simultáneamente con los actos de ensanchado y limado, lo que denomina
remoción pulpar por fragmentación. (Leonardo, 532)
La preparación biomecánica consiste en procurar obtener un acceso directo o franco al límite CDC a
través de la cámara pulpar y el conducto dentinario, preparando una forma conveniente para una
completa desinfección y una fácil y perfecta obturación, respetando el conducto cementario, zona que
ya no corresponde al endodoncista.

La palabra biomecánica fue introducida en la terminología odontológica durante la 11 Convención

Internacional de Endodoncia realizada en la Universidad de Pensilvania (Filadelfia) en 1953 para designar
al conjunto de intervenciones técnicas para la preparación de los conductos radiculares, en sustitución de
los términos que anteriormente se usaban. Se le denominó biomecánica porque cuando se realiza dicho
acto operatorio deben tenerse siempre en mente los principios y exigencias biológicas que rigen el
tratamiento endodóntico.
La limpieza del conducto involucra tanto la remoción del contenido pulpar (con tiranervios, limas o fresas
especiales) y la irrigación. Estos dos procesos son utilizados alternadamente durante todo el proceso de
la preparación biomecánica, pero se estudiarán por separado con fines didácticos solamente.

Principios de Weine

Cualquier técnica de preparación de los conductos necesita una serie de principios o reglas básicas
descritas por Weine:
1. Ensanchar y mantener la forma original e idónea del conducto para su obturación, es decir, lo
más estrecho en ápice y lo más ancho en la corona, sin producir falsas vías, perforaciones, zips,
etc.
2. Naturalmente, las irregularidades del conducto y las curvaturas de gran tamaño deberán ser
eliminadas, pero si superponemos el diente con su configuración preoperatoria sobre la que
obtendremos después de terminar la preparación, la forma del conducto original deberá estar
incluida dentro de la preparación.
284
 3. Intentar mantener todos los instrumentos en el interior del conducto, ya que la
sobreinstrumentación será causa de dolor durante y postratamiento, y a la vez perderemos la
constricción apical, por lo que sobreobturaremos.
4. Irrigar mucho, manteniendo los conductos rellenos de solución irrigadora ya que, si no,
acumularemos restos dentinarios e impediremos el correcto sellado
5. La irrigación facilita que los restos y limaduras de dentina floten en el conducto en dirección a la
corona, eliminándolos por aspiración o con puntas de papel. Con la irrigación se impide que los
instrumentos se pequen a las paredes del conducto, disminuyendo así la sobrecarga de las estrías
y su posible rotura. Para el Weine, las más usadas tienen la facultad de disolver el tejido
necrótico y hacen que los restos de tejido pulpar y microorganismos de las irregulares paredes
del conducto queden sueltos, lo que facilita su remoción con la instrumentación.
6. Usar limas finas para calcular el tamaño y la forma del conducto. Después de usarse deberán
limpiarse con cepillo mojado en una solución antiséptica y se observarán las estrías por posibles
sobrecargas, fatiga o alteración de forma. Si hubiera duda se desechan, por la posible rotura,
sobre todo las número 8 o 10.
7. Usar los instrumentos en secuencia, sin omitir ninguno, limpios, precurvados y sin forzarlos.
8. Limar siempre hacia afuera y de forma circunferencial, ya que de esa forma alisamos las
paredes.
9. El limado o ensanchado se hará según el lugar del conducto o el tamaño del instrumento.
10. Trabajar con mucho cuidado y recapitulando con limas finas, sin cometer errores y lejos de la
furca.
11. No sobrepreparar el conducto tanto apical como lateralmente
12. Evitar que las limas se enganchen en las paredes, por ello se precurvan y se mueven en vaivén
hasta el ápice.

Estudio de las radiografías de diagnóstico:

Antes de iniciar la fase del tratamiento endodóntico también conocida como instrumentación,
microcirugía interna de los conductos radiculares, preparación fisicoquímica, etc., el profesional debe
planearla cuidadosamente para no ser sorprendido durante la ejecución de esa fase.
Las radiografías de diagnóstico tomadas en diferentes angulaciones, permiten un estudio detallado del
diente que será sometido al tratamiento endodóntico, algunos detalles importantes son:
1. El diámetro interno del conducto: conducto único amplio, medianamente amplio, delgado o muy
delgado
2. Dirección del conducto: recto, curvatura suave, curvatura acentuada, dilacerado, curva en "S"
3. Acceso al foramen apical: libre, interrumpido, presencia de nódulos, reabsorciones
4. Aspecto del ápice: completamente formado, incompleto, reabsorbido, afilado, indefinido
5. Región periapical: normal, aumento del espacio del ligamento periodontal, rarefacción difusa,
rarefacción circunscrita.
6. Cuerpo de la raíz: presencia de conductos laterales, presencia de lesiones periodontales laterales,
fracturas, calcificaciones

Clasificación por la dificultad de los conductos:

Después estas observaciones, los conductos que se van a someter al tratamiento pueden ser clasificados
de acuerdo a su dificultad de tratamiento endodóntico:

I. Conducto fácil de preparar: diámetro observable en la radiografía, libre, con ápice formado, recto o con
una curvatura suave (Este conducto puede ser realizado desde por un alumno de licenciatura que ha
cursado la Asignatura de Endodoncia adecuadamente)

II. Conducto relativamente fácil/difícil: diámetro delgado, curvatura suave, acceso difícil a la región
apical (Este conducto puede ser realizado por alumnos de licenciatura con habilidades sobresalientes o
con buena experiencia en la Clínica de Endodoncia, o mejor, por alumnos de la especialidad de
endodoncia)

III. Conducto difícil de preparar: diámetro delgado, angulación severa, dilacerados o en forma de
"S" (Este conducto puede ser realizado por alumnos de licenciatura pasantes o en los últimos años de la
carrera profesional, con gran experiencia en la Clínica de Endodoncia o, aun mejor, por alumnos de la
especialidad de endodoncia)

IV. Conductos que exigen cuidados especiales (Estos conductos están limitados a alumnos de
especialidad bajo la asesoría directa del Profesor) :
285
a. ápices incompletos
b. conductos con perforaciones
c. conductos con reabsorciones
d. conductos de dientes que presentan anomalías de desarrollo (taurodontismo, en forma de C, dens in
dente, dens evaginatus o invaginatus, raíces extras)
e. retratamiento endodóntico
f. instrumentos fracturados en el interior del conducto.

Objetivos generales:

El tratamiento endodóntico depende fundamentalmente de la preparación (limpieza y el modelaje o

conformación) del sistema de conductos radiculares y de su obturación, para prevenir el desarrollo de las
patologías periapicales. De esta forma, la instrumentación de los conductos radiculares tiene
dos objetivos generales:

a. La limpieza: Remoción de la infección o de la pulpa inflamada

b. La conformación: Creación o formación de un espacio para la obturación radicular

Para poder decir que se ha preparado (instrumentado) un conducto radicular adecuadamente, es necesario
que se hayan realizado simultáneamente, la utilización de instrumentos radiculares y la irrigación. Por
este motivo este proceso también es conocido como preparación bio-químico-mecánica de los conductos
radiculares. Sin embargo, con fines didácticos y de explicación los procesos de irrigación e
instrumentación se describen separadamente, aun cuando en la clínica son simultáneos.
La instrumentación es un proceso físico mecánico, que por medio de limas u otros instrumentos, remueve
detritos, da forma, esculpe y alisa las paredes dentinarias del conducto radicular. Las soluciones químicas
actúan en el conducto, durante la preparación, sobre los restos necróticos y microorganismos, material
orgánico e inorgánico, sumando los efectos de desinfección y escombro de restos.

OBJETIVOS MECÁNICOS DE SCHILDER:

Schilder enseñó a operar los conductos en tercera dimensión, mediante la aplicación de cincoobjetivos
mecánicos para tener éxito en la limpieza y conformación:
1. Desarrollar una forma cónica afilada y continua en la preparación del conducto radicular.
Excavar y preservar la forma natural del conducto. Principal ventaja, la obturación, los
principios hidráulicos y la limpieza.
2. Estrechar el conducto en el ápice, con la sección transversal más estrecha en el CDC. La única
excepción es un diente con reabsorción interna o con una protuberancia inusual en la forma
natural del conducto.
3. Realizar la preparación en múltiples planos. El sellado tridimensional del punto de salida es la
ventaja de este objetivo.
4. Nunca transportar el foramen.
5. Mantener el foramen lo más pequeño que resulte práctico.

286
2A. SECCIÓN: IRRIGACIÓN

LA IRRIGACIÓN DE LA CAVIDAD ENDODÓNTICA

Introducción
Basrani define la irrigación en endodoncia, como la introducción de una o más soluciones en la cámara
pulpar y en los conductos radiculares y su posterior aspiración; además, es un complemento fundamental
de la instrumentación, por lo tanto, debe emplearse antes, durante y después de la misma.
La Asociación Americana de Endodoncistas define la irrigación como el lavado mediante una corriente
de fluido. En Endodoncia la irrigación intraconducto facilita la remoción física de materiales del interior
de los conductos e introducción de químicos con actividad antimicrobiana, desmineralizante, disolutiva
del tejido, blanqueante, desodorante y para el control de la hemorragia
No hay duda de que los microorganismos, ya sean remanentes en el conducto radicular después del
tratamiento o recolonizando el conducto obturado, son la principal causa de los fracasos endodónticos. El
objetivo primordial del tratamiento endodóntico debe ser optimizar la desinfección del conducto radicular
y prevenir la reinfección.
Históricamente, se han sugerido un sinnúmero de compuestos en solución acuosa, desde substancias
inertes como cloruro de sodio (solución salina), hasta altamente tóxicas y biocidas alergénicos como el
formaldehido. En esta unidad se revisan las soluciones empleadas actualmente, las soluciones obsoletas
no serán discutidas.
La irrigación de la cámara pulpar y de los conductos radiculares es una intervención necesaria durante
toda la preparación de conductos y como último paso antes del sellado temporal u obturación definitiva.

Breve reseña histórica sobre la irrigación en endodoncia (Medina)

La solución de hipoclorito de sodio fue introducida en la medicina en 1847 por Semmelweis, para la
desinfección de las manos.
Schreier en 1893, retiró tejidos necróticos mediante la introducción de potasio o sodio metálicos en los
conductos radiculares, produciendo según el autor "fuegos artificiales".
Posteriormente Dakin en 1915 (al término de la primera guerra mundial) comenzó a usar el hipoclorito de
sodio al 0,5% para el manejo de las heridas "Solución de Dakin". Así con el transcurso del tiempo
aparecieron numerosas soluciones que contenían cloro.
Entre los años 1930 y 1940 se utilizaron enzimas proteolíticas por su propiedad de disolver los tejidos,
estas enzimas no obtuvieron una amplia aceptación y se mostró que poseían muy poca propiedad para
disolver el tejido necrótico dentro de los sistemas de conductos radiculares.
Antes de 1940, el agua destilada era el irrigante endodóntico habitualmente utilizado, igualmente se
utilizaron ácidos como el ácido clorhídrico al 30% y ácido sulfúrico al 50% sin entender los peligros que
estos agentes ocasionarían a los tejidos periradiculares. 19
Grossman en 1941, preconiza la irrigación del sistema de conductos radiculares con peróxido de
hidrógeno , el cual lo combina con hipoclorito de sodio, aplicándolo en forma alternada, consiguiendo de
esta manera una mayor limpieza, obtenida por la efervescencia debida al oxígeno naciente que libera el
agua oxigenada. 25
Lasala 19 refiere, que Richmann en 1957,empleó el ultrasonido por primera vez durante el tratamiento de
conductos, utilizando el cavitron con irrigación, obteniendo buenos resultados.

Objetivos
Consiste en el lavado y aspiración de todos los restos y sustancias que puedan estar contenidos en la
cámara o conductos y tiene los siguientes objetivos:
a) Limpieza o arrastre físico de trozos de pulpa esfacelada, sangre líquida o coagulada, virutas de
dentina, polvo de cemento o Cavit, plasma, exudados, restos alimenticios, medicación anterior, etc.
Deberá disolver el tejido necrótico remanente.
Los sistemas de conductos radiculares infectados se llenan de materiales potencialmente inflamatorios. La
acción de conformar genera detritos que también pueden provocar una respuesta inflamatoria. La
irrigación por sí misma puede expulsar estos materiales y minimizar o eliminar su efecto. Este
desbridamiento tosco es análogo al lavado simple de una herida abierta y contaminada. Se trata del
proceso más importante en el tratamiento endodóntico.

La frecuencia de la irrigación y el volumen de irrigante utilizado son factores importantes en la

eliminación de detritos. La frecuencia de la irrigación debe incrementarse en la medida en que los
instrumentos se aproximan a la constricción apical. Una cantidad apropiada es al menos 2 ml cada vez
que se limpia el canal o se saca la lima que se está utilizando.
b) Acción detergente y de lavado por la formación de espuma y burbujas de oxígeno naciente
desprendido de los medicamentos usados.
c) Acción antiséptica o desinfectante propia de los fármacos empleados inactivando las endotoxinas
287
El hipoclorito de sodio puede matar todos los microbios de los conductos radiculares incluidos los virus y
las bacterias que se forman por esporas. Este efecto microbicida se mantiene incluso con concentraciones
diluidas aunque en menor grado.
d) Acción blanqueante, debido a la presencia de oxígeno naciente, dejando el diente así tratado menos
coloreado.

CAPA DE BARRO DENTINARIO (Smear Layer, Capa de barrillo dentinario, Capa de desecho
dentinario, Capa residual)
El barrillo dentinario ("smear layer") se compone de detritos compactados dentro de la superficie de los
túbulos dentinales por la acción de los instrumentos. Se compone de trozos de dentina resquebrajada y de
tejidos blandos del conducto.
Estos materiales se liberan del hueco de las estrías de los instrumentos ensuciando la superficie del canal
al arrastrar las puntas de los mismos. Dado que el barrillo dentinario está calcificado, la manera más
eficaz de eliminarlo es mediante la acción de ácidos débiles y de agentes quelantes (ver EDTA y EDTAC)
No hay consenso clínico en cuanto a la necesidad de eliminar el barrillo dentinario. Quienes están a favor
de no eliminarlo argumentan que esta situación aumenta el éxito endodóntico. Parece ser que tapona los
túbulos dentinarios, incluyendo los microbios y los tejidos, taponamiento que puede ayudar a prevenir la
salida bacteriana de los túbulos tras el tratamiento. Otros autores demostraron que los dientes obturados
con gutapercha quedan sellados de un modo más completo si se elimina el barrillo dentinario y que lo
más prudente es crear una superficie dentinaria lo más limpia posible.

Técnicas para la irrigación

TECNICA MANUAL
La técnica consiste en insertar la aguja en el conducto, pero procurando no obliterarlo para facilitar la
circulación de retorno y que en ningún momento pueda penetrar más allá del ápice, e inyectar lentamente
de medio a dos centímetros cúbicos de la solución irrigadora, para que la punta de aguja, plástico o goma
del aspirador absorba todo el líquido que fluye del conducto. El líquido de retorno también puede ser
recogido en un rollo de algodón o gasa.
Dado que los irrigantes pueden tener contacto con tejidos vitales, la solución irrigante no deberá ser un
tóxico sistémico, sin efectos caústicos en el peridonto y con un potencial pequeño de causar una reacción
anafiláctica.
Existen diversas opiniones acerca del método ideal de transportar el irrigante, entre ellos el uso de
jeringas plásticas para depositar el irrigante en la cámara pulpar y llevarlo a los planos profundos del
conducto con una lima; el empleo de agujas para anestesia #25 en jeringas plásticas de 3cc. utilizando
tanto solución anestésica como otros agentes de irrigación mientras otros prefieren el uso de agujas
perforadas
En 1976, Goldman et al.35 desarrollan un sistema de irrigación intraconducto mediante el uso de una
aguja de 31 mm, calibre 27, a la cual le realizaron 10 perforaciones distribuidas a lo largo de su
superficie, con la primera abertura ubicada a 2 mm de la punta, con el objetivo de compararlas con las
agujas endodónticas convencionales sobre la base de que la dispersión lateral que ocurre en el nuevo
diseño pudiese ser superior en el desbridamiento y eliminación de bacterias del interior del sistema de
conductos. Los autores concluyen que el nuevo sistema no demostró una mejor capacidad de remoción.
La penetración del irrigante al conducto radicular instrumentado guarda una relación al tamaño de la
preparación. Aunque no hay evidencia directa, la introducción de la aguja con una terminación segura
(agujas especiales para irrigación endodóntica) debe llegar 1 mm antes del foramen. Cuando se utilice una
aguja calibre 30, la preparación del tercio apical deberá ser del número estandarizado 35 o 40 para
asegurar la irrigación correcta en esa área.

IRRIGACIÓN E INSTRUMENTACIÓN ULTRASÓNICA:

Reig reportó que después de instrumentación e irrigación 55% con pulpas vitales y 80% con pulpas
necróticas se presentaban residuos de tejidos. Haga estudió 161 conductos y demostró que entre 2 y 6 mm
después de una instrumentación estandarizada la lima trabaja nada más en tres paredes y la cuarta la toca
ocasionalmente; llegó a concluir que no se puede llevar a cabo una perfecta limpieza nada más con
instrumentos de mano. Se empieza a pensar en una forma mecánica de realizar la limpieza más eficiente y
se pensó en el ultrasonido, el cual efectúa la limpieza mediante la cavitación.
Los sistemas ultrasónicos tienen la particularidad de asociar un agente físico (las ondas acústicas) y un
agente químico (la solución irrigante). Aportada abundantemente y de forma continua durante toda la
instrumentación, la solución irrigante se activa por las ondas acústicas y desencadena efectos
hidrodinámicos. Este principio se adapta a los criterios de calidad de una buena irrigación: cantidad,
penetración, renovación y agitación.

288
La cavitación consiste en que las ondas del ultrasonido mueven la solución contra la superficie del objeto
que va a ser limpiado; las ondas se mueven tanto que forman un vacío, las paredes opuestas de la
microburbuja se polarizan y cuando se colapsan o chocan contra algún artefacto hay una microdescarga
eléctrica y se produce energía. En ese momento existe una presión local de cientos de atmósferas; esto,
teóricamente, saca todo el material necrótico a la superficie. Bajo la acción de la onda de choque radiante,
se produce una erosión mecánica de las paredes del conducto así como una notable elevación de la
temperatura. Debe también señalarse la posibilidad de rotura de las membranas celulares y la formación
de radicales libres.
La agitación hidrodinámica de la solución forma microcorrientes acústicas rápidas sin formación de
cavidades. Estas turbulencias originan fuerzas hidrodinámicas de cizallamiento que provocan:
 efectos mecánicos:
o dispersión
o fragmentación
 efectos químicos:
o modificación de enlaces moleculares
o inactivaciones enzimáticas
o ionización
 efectos biológicos:
o rotura de membranas celulares
A medida que la conformación del conducto progresa, la solución penetra más fácilmente hacia la
extremidad de la lima. Las turbulencias, proporcionales a la frecuencia vibratoria, son pues susceptibles
de favorecer la limpieza mecánica de las paredes y la desintegración bacteriana. En cuanto al irrigante,
continúa siendo el hipoclorito de sodio y Cunningham afirma que la elevación de la temperatura de la
solución, incrementa su poder solvente y bactericida.
Las piezas de mano ultrasónicas no son tan eficaces en la conformación apical como se esperaba. Sin
embargo, la vibración ultrasónica no tiene parangón en su capacidad de limpieza cuando se asocia con los
irrigantes. La irrigación ultrasónica incrementa significativamente el costo y la complejidad del sistema
de irrigación clínica.
En todas las técnicas la irrigación es considerada, con razón, de gran importancia durante y después de la
instrumentación. La "esterilización" final del conducto radicular depende de la minuciosidad de la
irrigación final. Sin embargo la columna de aire presente en todos los conductos puede bloquear el avance
de la solución e impedir que pueda llegar a la región más distante de cada conducto. A menos que la
irrigación se inicie en la proximidad del ápice la columna de aire impedirá que la solución llegue a esta
área.

Propiedades que debe tener una solución irrigadora ideal

1. Máximo efecto antibacterial, destruyendo los microorganismos y neutralizando sus productos
antigénicos (bactericida) Bactericida o bacteriostático, debe actuar contra hongos y esporas.
2. Máxima capacidad de disolución del tejido pulpar vital y necrótico, tanto en el conducto
principal como en todas las irregularidades del sistema de conductos
3. Poseer pocos o nulos efectos tóxicos sobre el tejido periapical, lo que sin embargo contradice su
capacidad de disolver matriz orgánica así como su acción antibacteriana
4. Ser lubricante, para facilitar el deslizamiento de los instrumentos y mejorar su capacidad de corte
5. Ser biocompatible con los tejidos dentarios y periapicales
6. No pigmentar la estructura dentaria
7. Tener acción blanqueadora por la presencia de oxígeno
8. Poseer baja tensión superficial, para facilitar el flujo mecánico de la solución y la humectancia
de las paredes dentinarias
9. Capacidad para eliminar la capa de barrillo dentinal de las paredes del conducto
10. No debe ser costoso y deber ser de fácil disponibilidad
11. Otros factores: aplicación simple, tiempo de vida adecuado, fácil almacenaje, acción rápida y
sostenida.
No existe la solución ideal, sin embargo hay algunas que reunen varias características

TABLA COMPARATIVA DE CARACTERÍSTICAS DE IRRIGANTES ACUOSOS

UTILIZADOS MÁS FRECUENTEMENTE EN ENDODONCIA (Zehnder, pág. 391)
Acción Acción
Inactivació
Compuesto sobre las Disolució sobre el Potenci Potencial
n de
(concentración Tipo biofilm n de barrillo al alergénic
endotoxina
recomendada) endodóntic tejido dentinari cáustico o
s
o o
Peróxido de Oxigenant + - - - DDC -
289
hidrógeno (3%-30%) e
Agente ++ on
Hipoclorito de sodio liberador organic
++ +++ + DDC +
(1%-5%) de compound
halógeno s
Agente
Yoduro de potasio liberador
++ - NHI - - ++
(2%-5%) de
halógeno
Biguanidin
Clorhexidina ++ - + - DDC +
a
Compuest
o de
Acetato dequalinium NHI - NHI + - ++
amonio
cuaternario
++ on
Ácido
inorganic
etilendiaminotetracéti + - - - -
compound
co
s
++ on
inorganic
Ácido cítrico - - - - -
compound
s

-: ausente, +: reportado, ++: presente definitivamente, +++: fuerte, DDC: Dependiendo de Concentración,
NHI: no hay información
SOLUCIONES PARA IRRIGACIÓN:
La elección de una solución para irrigar un conducto radicular no debe ser aleatoria sino la
correspondencia entre las acciones particulares de una substancia y las condiciones del conducto radicular
en particular y en el momento en que se aplica.
A pesar de que el yodo es menos citotóxico e irritante a los tejidos vitales que el hipoclorito de sodio y la
clorhexidina, posee un riesgo mucho mayor de causar una reacción alérgica. Lo mismo sucede con los
compuestos de amonio cuaternario. Las reacciones de sensibilidad al hipoclorito de sodio y clorhexidina
son raras y se han reportado muy pocos casos de reacciones alérgicas al hipoclorito de sodio como
irrigante endodóntico. (Zehnder, pág. 391)
La evidencia actual está fuertemente a favor del hipoclorito de sodio como el principal irrigante
endodóntico. Sin embargo, el uso de clorhexidina puede también estar indicado bajo ciertas
circunstancias. (Zehnder, pág. 391)

HIPOCLORITO DE SODIO:
Los hipocloritos también conocidos como compuestos halogenados están en uso desde 1792 cuando
fueron producidos por primera vez con el nombre de Agua de Javele y constituía una mezcla de
hipoclorito de sodio y de potasio.
En 1870, Labaraque, químico francés obtiene el hipoclorito de sodio al 2.5% de cloro activo y usa esa
solución como desinfectante de heridas.
El hipoclorito de sodio ha sido usado como irrigante intraconductos para la desinfección y limpieza por
más de 70 años. Se le ha reconocido como agente efectivo contra un amplio espectro de microrganismos
patógenos: gram positivos, gram negativos, hongos, esporas y virus incluyendo el virus de
inmunodeficiencia adquirida.
Concentración del hipoclorito de sodio como irrigante en endodoncia.
Hay discusión entre los autores sobre la mejor concentración del hipoclorito de sodio. A mayor dilución,
menor poder desinfectante pero también menor irritación por lo que se ha recomendado diluir al 2.5%, al
1% (solución de Milton) o al 0.5% (líquido de Dankin, neutralizado con ácido bórico). El porcentaje y el
grado de la disolución están en función de la concentración del irrigante.
El hipoclorito de sodio a concentración inferior a 2.5% elimina la infección, pero a no ser que se utilice
durante un tiempo prolongado durante el tratamiento, no es bastante consistente para disolver los restos
pulpares. Algunos investigadores han reportado que el calentamiento de la solución de hipoclorito de
sodio produce una disolución de los tejidos más rápidamente.
La eficacia de la disolución del hipoclorito de sodio se ve influida por la integridad estructural de los
componentes del tejido conjuntivo de la pulpa. Si la pulpa está descompuesta, los restos de tejido blando
290
se disuelven rápidamente. Si la pulpa está vital y hay poca degradación estructural, el hipoclorito sódico
necesita más tiempo para disolver los restos, por lo que se debe dejar un tiempo para conseguir la
disolución de los tejidos para conseguir la disolución de los tejidos situados dentro de los conductos
accesorios.
Increntando la eficacia de las soluciones de hipoclorito de sodio (Zehnder, pág. 392)
1. Disminuyendo el pH. Las soluciones de hipoclorito de sodio puras tienen un pH de 12 y por
tanto todo el cloro accesible está en forma de OCl, y se ha sostenido que las soluciones con un
pH menor serían menos tóxicas. Sin embargo, mezclar el hipoclorito de sodio con bicarbonato
produce una solución muy inestable con una vida de almacenaje menor a una semana
2. Aumentar la temperatura de una solución de baja concentración. El aumento de la temperatura
mejora inmediatamente la capacidad de disolución en los tejidos. Aún más, las soluciones
calentadas remueven los restos orgánicos y la limalla dentinaria más eficientemente que los
compuestos a temperatura ambiente. La capacidad de hipoclorito de sodio al 1% a 45°C para
disolver pulpas dentales humanas equivale a la capacidad de hipoclorito al 5.25% a 20°C.
También se ha demostrado la mejoría en la desinfección.
3. Activación ultrasónica. Se aduce que "acelera las reacciones químicas, crea un efecto
cavitacional y la acción de limpieza se vuelve superior" Sin embargo, las investigaciones
muestran resultados contradictorios y si acaso hay diferencias con el sistema tradicional, son
menores.
La inyección accidental del hipoclorito de sodio ha sido reportado causante de dolor, edema y formación
de hematomas. Otro reporte fue el de inyección cerca del dentario inferior añadió a los síntomas trismus
de dos semanas. Otro reporte más se hizo de la inyección intravenosa durante una hemodiálisis que causó
paro cardiorrespiratorio que afortunadamente se recuperó. Mayor información sobre los accidentes,
causas, consecuencias y terapéutica,
Las investigaciones in vitro y en animales han demostrado efectos tóxicos del hipoclorito de sodio en
tejidos vitales. Estos efectos son hemólisis, ulceración cutánea, daño celular severo en células endoteliales
y fibroblastos e inhibición de la migración neutrófila.
El contacto prolongado de los instrumentos radiculares con el hipoclorito de sodio causa corrosión.
Sumergir los instrumentos en hipoclorito favorece la corrosión. Sin embargo, no se espera que se corroan
por el corto tiempo que el instrumento es manipulado dentro de los conductos radiculares en contacto con
la solución. (Zehnder, pág. 394)
Grossman en 1943, propuso el uso del hipoclorito de sodio al 5% alternado con peróxido de hidrógeno al
3%, método que sigue vigente, o según otros autores, con EDTA, combinando de esta forma la acción de
cada uno de estos elementos. La última solución debe ser hipoclorito de sodio para evitar accidentes por
las burbujas del oxígeno generado.
Las soluciones de hipoclorito de sodio exhiben un equilibrio dinámico de acuerdo a la siguiente ecuación:
NaOCl -------> <------- NaOH + HOCl + Cl2
El análisis e interpretación de esta ecuación puede explicar las acciones del hipoclorito de sodio:
1. El hidróxido de sodio es un potente solvente orgánico y de grasa formando jabón
(saponificación)
2. El ácido hipocloroso es, además de un solvente de tejido, un potente antimicrobiano porque
libera cloro naciente que se combina con el grupo amina de las proteínas formando cloraminas.
El ácido hipocloroso (HOCl) sufre una descomposición por acción de la luz y del calor liberando
cloro libre y secundariamente oxígeno naciente
2HOCl -------> O2 + OH2O + Cl2
3. Las acciones del ácido hipocloroso dependen de su pH. En medio ácido o neutro predomina la
forma ácida no disociada (inestable y más activa). En medio alcalino, prevalece la forma iónica
disociada (estable y menos activa). Por ese motivo la vida de almacenaje de las soluciones de
hipoclorito de sodio con pH elevado son más estables que las de pH próximo al neutro (solución
de Dakin) que tienen una vida útil más corta. La solución de hipoclorito de sodio tiene baja
tensión superficial, menor que la del agua.
4. Neutraliza los productos tóxicos porque actúa sobre las proteínas.
5. Es bactericida porque libera cloro y oxígeno naciente.
6. Tiene un pH alcalino. Neutraliza la acidez del medio transformándolo impropio para el
desenvolvimiento bacteriano.
7. Deshidrata y solubiliza las proteínas, transformándolas en materiales fácilmente eliminables.
8. No irrita los tejidos vivos (solución de Dakin) y las soluciones más concentradas pueden ser
usadas en dientes necrosados con o sin lesiones periapicales.
9. Es un agente blanqueador. Es una fuente potente de agentes oxidantes.
10. Es un agente desodorizante por actuar sobre los productos de descomposición.

291
CLORHEXIDINA (Zehnder, pág. 391, Furuya, 7)
La clorhexidina fue desarrollada en los finales de los 1940s en los laboratorios de investigación de
Imperial Chemical Industries Ltd (Manchester, Inglaterra). Es una sustancia básica fuerte y su forma más
estable en en sal. Actualmente se fabrica como gluconato de clorhexidina. Químicamente es una
bisbiguanidina catiónica comercializada como sal de gluconato. Se ha demostrado que la clorhexidina
posee gran afinidad hacia la pared celular de los microorganismos, lo que modifica sus estructuras
superficiales, provoca pérdida del equilibrio osmótico y la membrana plasmática se destruye, por lo que
se formarán vesículas y el citoplasma se precipita. Esta precipitación inhibe la reparación de la pared
celular y causa la muerte de las bacterias.
La clorhexidina es eficaz contra microorganismos grampositivos, gramnegativos, levaduras, aerobios o
anaerobios y facultativos; los de mayor susceptibilidad son estafilococos, estreptococo mutans, S.
salivarius, bacterias coli; con susceptibilidad mediana el estreptococo sanguis y con baja Kleilsiella. Los
microorganismos anaerobios aislados más susceptibles son bacterias propiónicas y los menos cocos
gramnegativos y Veillonella.
En diversos estudios se ha informado su posible utilidad como irrigante pulpar. Al parecer la clorhexidina
ayuda a la adecuada regeneración de tejidos sin efectos tóxicos o irritantes, en comparación con otros
agentes irrigantes tanto in vitro como in vivo. Asimismo, se han obtenido resultados satisfactorios en
evaluaciones microbiológicas donde se ha comprobado la eficacia de la clorhexidina en conductos
radiculares. También se ha empleado para la desinfección de los túbulos dentinarios con buenos
resultados.
Es un antiséptico potente utilizado ampliamente en el control químico de la placa dentobacteriana en la
cavidad oral. Mientras que para el control de placa se recomiendan concentraciones del 0.1 al 0.2%, para
uso endodóntico como irrigante, la literatura sugiere la solución acuosa al 2%.
Se dice generalmente que la clorhexidina es menos caústico que el hipoclorito de sodio. Sin embargo, la
solución al 2% es irritante a la piel. Como también sucede con el hipoclorito de sodio, calentando la
solución de clorhexidina de una concentración menor aumenta su eficacia local en el sistema de
conductos radiculares y al mismo tiempo se mantiene la toxicidad sistémica más baja.
No puede ser recomendada como la solución principal para irrigación de conductos radicualres debido a:
1. la clorhexidina no disuelve tejido necrótico remanente
2. es menos efectiva en bacterias gram-negativas (que predominan en infecciones endodónticas) y
más efectiva en gram-positivas

SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA

Ha sido recomendada por algunos pocos investigadores porque minimiza la irritación y la inflamación de
los tejidos.
En concentración isotónica, la solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado
que expele los detritos de loa conductos con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio.
Produce gran desbridamiento y lubricación. Esta solución es susceptible de contaminarse con materiales
biológicos extraños por una manipulación incorrecta antes, durante y después de utilizarla.
La irrigación con solución salina sacrifica la destrucción química de la materia microbiológica y la
disolución de los tejidos mecánicamente inaccesibles, por ejemplo, los tejidos de los canales accesorios y
de los puentes interconductos. La solución salina isotónica es demasiado débil para limpiar los conductos
concienzudamente

Solución saturada de hidróxido de calcio (agua o lechada de cal) (Caviedes)

El hidróxido de calcio [Ca(OH)2] es una de las sustancias más ampliamente utilizadas en endodoncia
desde su introducción por Hermann en 1920.

Ha sido propuesto para un gran número de procedimientos, tales como: medicación intraconducto,
solución irrigadora, tratamiento de reabsorciones, como cemento sellador, reparación de perforaciones,
recubrimientos pulpares, apexificación y apexogénesis.

Paradójicamente, a pesar de los múltiples usos que se le han dado, es una de las sustancias cuyo
mecanismo de acción ha sido mal comprendido y no está bien sustentado.

Se ha demostrado que el Ca(OH)2 actúa por disociación iónica y que su efecto antimicrobiano se debe a
su elevado pH (12.8) y a la liberación de iones hidroxilo. Así mismo, su capacidad inductora en la
formación de tejidos calcificados, se ha atribuido a la liberación de iones calcio. Sin embargo, para poder
atribuirle estos efectos biológicos al Ca(OH)2 se hace necesario soportarlos desde la ciencia básica, la
cual, es en primera instancia, la que debe proporcionarle los fundamentos para soportar o descartar los
diferentes usos clínicos que se le atribuyen.
La capacidad del Ca(OH)2 para disolver tejidos ha sido atribuida a su efecto proteolítico. Sin embargo, al
estudiar el tiempo que necesita para disolver tejido pulpar, se encontró que un fragmento de 0.0065 g de
292
pulpa puede ser disuelto por el hidróxido de calcio en un período de 1 semana, en tanto que al hipoclorito
de sodio al 2% le toma 2 horas, por lo que el efecto disolvente de tejidos del Ca(OH)2 al ser utilizado
como irrigante es nulo.

La utilización del Ca(OH)2 como solución irrigante también ha sido justificada por su efecto
antibacteriano. Sin embargo, éste es minimizado por los sistemas buffer de la dentina y su alta tensión
superficial, por lo que es fácilmente superado por el hipoclorito de sodio al 5.25%, el cual al entrar en
contacto con el tejido necrótico libera ácido hipocloroso que oxida el grupo sulfidrilo de las enzimas
bacterianas, interrumpiendo el metabolismo de las bacterias y causando su muerte. Esto agregado a la
baja tensión superficial que presenta, hace que tenga un excelente efecto bactericida. Lamentablemente, la
ciencia básica no acepta milagros.
Maisto y Amadeo, citados por Lasala, recomiendan como irrigador una solución de saturación de
hidróxido cálcico en agua, la cual denominan lechada de cal, y que podría alternarse con el agua
oxigenada, empleando como último irrigador la lechada de cal, que por su alcalinidad, incompatible con
la vida bacteriana, favorecería la reparación apical, por lo cual ha sido recomendada en dientes con ápices
abiertos.

DETERGENTES SINTÉTICOS. (DETERGENTE, del latín detergere que significa lavar)

Los detergentes son sustancias químicas semejantes al jabón y que por lo tanto bajan la tensión superficial
de los líquidos. Desempeñan la acción de limpieza gracias a la baja tensión superficial, penetran en todas
las concavidades, anfractuosidades y se combinan con los residuos, atrayéndolos hacia la superficie y
manteniéndolos en suspensión (en los casos de detergentes aniónicos) teniendo a continuación la
necesidad de la remoción de estos residuos en suspensión lo que hacemos en endodoncia por medio de la
aspiración.
Para que ese proceso tenga lugar son necesarios los siguientes fenómenos de superficie que nos son
proporcionados por los detergentes.
a) Acción humectante. Mejorando el poder humectante del agua, las moléculas o iones detergentes
penetran rápidamente en torno al “residuo” y por entre sus intersticios. Por la disminución de la adhesión
entre aquél y el sustrato va a haber en consecuencia un humedecimiento total del mismo por la solución
detergente.
b) Acción emulsionante y dispersante remoción del “residuo” de la superficie y mantenimiento en
suspensión estable. Los detergentes no crean por sí mismo una dispersión aunque reducen la energía
necesaria para que se forme esa dispersión. Y una vez formada la estabilizan por medio de 2 mecanismos:
1. Acción solubilizante. Se produce la solubilización no sólo del “residuo” polar (nivel de las
interfases) sino también de aquél situado en medio de las micelas del detergente.
2. Acción espumante: la formación de espuma ayuda a la separación del residuo del sustrato,
creando entre ambos una capa de aire sustrato, creando entre ambos una capa de aire aislante. La
agitación mecánica es fundamental, dado que ella aumenta la superficie de contacto entre la
solución detergente y la impureza. El calor facilita la solubilidad de los detergentes,
disminuyendo por otra parte la viscosidad del residuo graso, volviéndolo de ese modo más
fácilmente dispersable.
Por no coagular la albúmina y gracias a la baja tensión superficial esas sustancia penetran profundamente
en todas las concavidades los canalículos y las anfractuosidades del conducto radicular humedeciendo los
restos orgánicos y los microorganismos de su interior, manteniéndolos en suspensión después que son
removidos por una nueva irrigación y aspiración.

Detergentes aniónicos:
 Sulfato de sodio lauril. Es una mezcla de sulfato de sodio alquil teniendo como principal
constituyente al lauril de sulfato de sodio. Es bastante soluble en agua y sus propiedades
humectantes están unidas a su proceso de ionización.
 Éter de lauril dietilenglicol en sulfato de sodio. Este detergente diluido en agua recibe el nombre
de Tergentol y ha sido ampliamente usado en endodoncia.
Detergentes catiónicos:
 Cloruro de benzalconio: tensoactivo muy conocido con diversos nombres comerciales (Zephiran,
Germitol, Benzal, etc.) Una solución al 0.1% tiene un alto poder bacteriostático, bajo poder
inflamatorio, con largo tiempo de vida útil y relativamente inocuo.
 Cloruro de cetil piridina
 Cetil trimetil amonio
 Salvizol
Los estudios de Fidel y Rothier al comparar los detergentes aniónicos y catiónicos con el líquido Dakin,
establecieron que no hay diferencia significativa.

293
QUELANTES.
Se denominan quelantes las sustancias que tienen la propiedad de fijar los iones metálicos de un
determinado complejo molecular. El término quelar es derivado del griego “Khele” que significa garra,
así como de la palabra quelípodo pata de ciertas especies de crustáceos que terminan en pinza o garra
como el cangrejo y que sirven para aprisionar a sus alimentos.
Los quelantes que presentan en el extremo de sus moléculas radicales libres que se unen a los iones
metálicos actúan de manera semejante a los cangrejos. Esas sustancias roban los iones metálicos del
complejo molecular al cual se encuentran entrelazados fijándolos por una unión coordinante lo que se
denomina quelación.
La quelación es por lo tanto un fenómeno fisicoquímico por el cual ciertos iones metálicos son
secuestrados de los complejos de que forman parte sin constituir una unión química con la sustancia
quelante aunque sí una combinación. Este proceso se repite hasta agotar la acción quelante y por lo tanto
no se efectúa por el clásico mecanismo de la disolución.

INDICACIONES DE LOS QUELANTES EN LOS TRATAMIENTOS DE LOS CONDUCTOS

RADICULARES.
Las soluciones quelantes están indicadas para la preparación biomecánica de los conductos atresiados o
calcificados. Prácticamente inocuos para los tejidos apicales y periapicales, son recomendados tanto para
los casos de biopulpectomía como para las necropulpectomías. A pesar de los excelentes resultados
obtenidos con este producto en cuanto a la limpieza de los conductos radiculares, no lo indicamos sólo
como solución irrigadora, sino también como un auxiliar para el ensanchamiento de los conductos
atascados con dentina, calcificados o ambas cosas.
A pesar de que parece que el hipoclorito de sodio es el irrigante más adecuado, no puede disolver
partículas de dentina inorgánicas y evitar la limalla o barrillo dentinario (smear layer)
Por lo tanto se han recomendado agentes desmineralizantes como el ácido etilendiaminotetracético y el
ácido cítrico.

Sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético (EDTA):

Fue presentada por Nygaard-Ostby en 1957. Es una sustancia fluida con un pH neutro de 7,3. Se emplea
en una concentración del 10 al 17%. Con esta solución se logra reducir a siete el grado de dureza Knoop
de la dentina, que normalmente tiene una dureza de cuarenta y dos cerca de la luz del conducto no tratado.
Posee un pequeño efecto antibacterial sobre ciertas especies bacterianas como Streptococcus alfa-
hemolíticos y Staphylococcus aureus, y tiene un alto efecto antimicótico 10. Produce una reacción
inflamatoria leve al contacto con tejido blando, al contacto con tejido óseo reacciona en forma similar al
de la dentina. Weine recomienda, que al terminar la sesión, el conducto debe ser irrigado con hipoclorito
de sodio y una lima de pequeño calibre para asegurar la penetración del hipoclorito de sodio e inactivar la
acción del agente quelante. El EDTA y el ácido cítrico han sido usados frecuentemente para la irrigación
final. El tiempo de trabajo necesario para obtener la completa remoción de la capa de desecho es de 2-3
min. o más. En conductos curvos el EDTA debe ser usado solo después de la preparación porque este
puede aumentar la transportación del conducto

Sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético con peróxido de urea ( RC-Prep.): El RC-Prep fue
desarrollado por Stewart en 1969, esta solución contiene 15% EDTA asociado con 10% de peróxido de
urea y glicol como base, en consistencia jabonosa. Actúa como antiséptico y al ser espumosa tiene una
efervescencia natural que es aumentada al combinarla con el hipoclorito de sodio, así logrando lubricar,
ensanchar y descombrar los conductos más estrechos. Se ha demostrado que el RC-Prep no remueve
completamente la capa de desecho, posiblemente por su bajo pH. (en México recientemente se introdujo
al mercado Endo-Prep con la misma fórmula)
Su popularidad en combinación con el hipoclorito de sodio es favorecida por la interacción del peróxido
de urea de la solución que produce una acción efervescente la cual se piensa ayuda a desalojar por
flotación los residuos de dentina. Esta propiedad nunca ha sido demostrda. Enfatizando, ninguna de estas
pastas son adecuadas para su uso en endodoncia puesto que son ineficientes para prevenir la capa de
barrillo dentinario (smear layer) y en lugar de disminuir el stress físico en los instrumentos rotatorios
como se ha anunciado, los lubricantes con carbowax, dependiendo de la geometría del instrumento, no
tiene ningún efecto o hasta resulta contraproducente. (Zehnder, pág. 393)
Sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético con cetavlon o bromuro de cetil-trimetril-amonio
(EDTAC) : Está compuesta por: 17 g de EDTA, 8,84 g de cetavlon, 9,25 ml de 5/N hidróxido sódico y
100 ml de agua destilada. Se utiliza en una concentración al 15% y tiene un pH entre 7,3 a 7,4. El
cetavlon posee acción antibacteriana y reduce la tensión superficial de la dentina, lo cual provoca el
aumento de la capacidad de penetración del hipoclorito de sodio cuando se utilizan ambas soluciones
combinadas EDTAC y NaOCl. Esta combinación resulta ser muy efectiva para la eliminación de la capa
de desecho. Weine afirma que tiene mayores propiedades germicidas y es más irritante que la sal disódica
del ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) para los tejidos periodontales
294
ÁCIDO CÍTRICO (Azuero)
Este ácido es una sustancia irrigante clasificada como un quelante que por su bajo pH reacciona con los
iones metálicos en los cristales de hidroxiapatita para producir un quelato metálico que reacciona con las
terminaciones del agente quelante al remover los iones de calcio de la dentina formando un anillo. La
dentina se reblandece cambiando las características de solubilidad y permeabilidad del tejido
especialmente la dentina peritubular rica en hidroxiapatita, incrementando el diámetro de los túbulos
dentinales expuestos. El quelante también tiene una gran afinidad por los álcalis ferrosos de la estructura
dental, además éste se encuentra naturalmente en el cuerpo, lo cual lo hace biológicamente más aceptable
que otros ácidos.
En endodoncia, la irrigación con solución del 10 al 50% ha sido efectiva para la remoción de calcio. Se ha
recomendado como irrigante final debido a su habilidad para remover el barrillo dentinario que se genera
durante la instrumentación. El barrillo dentinario es de estructura de adherencia débil y está compuesto
por material orgánico e inorgánico que permite la viabilidad bacteriana; para removerlo se requiere de una
combinación de NaOCl (solvente orgánico) y substancias activas que actúen sobre el componente
inorgánico, incluyendo agentes quelantes o ácidos para remover ambos componentes, orgánico e
inorgánico.
Se puede pensar que el ácido cítrico posee habilidad antimicrobiana o ayuda a esta, debido a su capacidad
de remoción de la capa de barrillo dentinario por medio de descalcificación. Se debe tener en cuenta que
el ácido cítrico no es una sustancia químicamente activa que posea efecto antimicrobiano como tal, sino
que el remover dicha capa hace que los microorganismos sean barridos con ella permitiendo la limpieza
del sistema de conductos radiculares. Al reducir el barrillo dentinal se va a reducir la microflora asociada
a endotoxinas, se aumenta la capacidad de selle de los materiales de obturación y se disminuye el
potencial de las bacterias para sobrevivir y reproducirse
Ni el ácido cítrico y el EDTA deben ser mezclados con el hipoclorito de sodio. Son substancias que
interactúan fuertemente entre sí. Tanto el ácido citrico como el EDTA inmediatamente reducen la
cantidad de cloro en la solución haciéndola inefectiva sobre bacterias y sobre el tejido necrótico

AGENTES OXIDANTES.
PERÓXIDO DE HIDRÓGENO.
Al unirse con el hipoclorito de sodio produce burbujas que ayudan al escombro. Además la liberación de
oxígeno va a destruir a los microorganismos anaerobios estrictos.
La utilización alternada de agua oxigenada e hipoclorito de sodio está indicada en los dientes que se han
dejado abiertos para facilitar el drenaje, pues la efervescencia favorece la eliminación de los restos de
alimentos y otras substancias que hayan podido penetrar en el conducto.
Nunca se debe dejar sellado en el conducto peróxido de hidrógeno pues la continua liberación de burbujas
puede producir microenfisemas periapicales y periodontitis grave.

PERÓXIDO DE UREA. (GLY-OXIDE, AMOSAN LÍQUIDO)

Es peróxido de urea en glicerina neutra. Con el hipoclorito de sodio desprende finas burbujas. Su gran
capacidad lubricante lo aconseja en conductos finos y curvos, donde los quelantes al debilitar la dentina
podrían producir perforaciones en la pared radicular. Se emplea poco por su baja actividad antimicrobiana
y por ser mal disolvente del tejido necrótico

OTRAS SOLUCIONES.
Solución anestésica: Se ha recomendado el uso de anestésico local como medio de irrigación para el
tratamiento de los conductos con restos de pulpa vital o con sangrado profuso por pulpitis aguda, aunque
no hay evidencias científicas que sustenten este medio.
Alcoholes (Alcohol isopropílico o etílico): Las soluciones concentradas de alcohol al 70 a 90% se
utilizan como irrigantes finales para secar el conducto y eliminar restos de otros químicos. Debido a su
baja tensión superficial presenta buena difusión. Su efecto principal radica en secar el conducto radicular.
Sólo se utiliza una cantidad pequeña de alcohol (1 a 2 ml por conducto).
Soluciones activadas electroquímicamente (ECA): Estas soluciones ECA son producidas de agua del
grifo y soluciones con una baja concentración de sal. La tecnología ECA representa un nuevo paradigma
científico desarrollado por científicos rusos. Está basada en el proceso de transferir líquidos a una vía por
medio de una acción electroquímica unipolar (ánodo o cátodo) a través del uso de un elemento reactor. La
irrigación con soluciones activadas electroquímicamente proporcionan una eficiente limpieza de las
paredes del conducto y puede ser una alternativa al hipoclorito de sodio en el tratamiento de conducto
convencional. Más investigaciones de soluciones ECA deben ser realizadas.
Marais en su estudio, compara el NaOCl y el agua activada electroquímicamente en los efectos de
limpieza en las paredes del sistema de conductos, él concluyó que el agua activada electroquímicamente
produjo superficies más limpias que el NaOCl y removió la capa de desechos en grandes áreas por lo que
el ECA fue considerada ser superior al NaOCl

295
3A. SECCIÓN: MOVIMIENTOS DE LA INSTRUMENTACIÓN

MOVIMIENTOS DE LA INSTRUMENTACIÓN.
Los métodos de manipulación que se utilizan para generar o controlar la actividad de una lima
endodóntica son conocidos como fases del movimiento y son:
1. limado
2. escariado
3. girar-estirar
4. movimiento de dar cuerda a un reloj
5. conformación en serie
6. movimientos de fuerza balanceada
LIMADO
El término LIMAR indica la acción de empujar y de tirar realizada con el instrumento.

De todos los movimientos utilizados en la preparación, estos dos son los más limitados. La
introducción de una lima tipo K bajo las cargas de trabajo puede dañar las paredes del conducto con
gran rapidez, incluso con la curvatura más leve. Durante la penetración, la acción cortante se realiza
por la presión manual al introducir la lima y por la resistencia de los instrumentos a doblarse. Ambas
fuerzas se combinan en el ángulo convergente de la punta del instrumento y excavan muy
rápidamente las paredes del canal curvado. La mayoría de las técnicas utilizan una fuerza de
inserción mínima o un cuarto de vuelta en el sentido de las agujas del reloj para colocar un
instrumento, continuando con un movimiento de corte al retirar el instrumento del conducto. Ambas
técnicas permiten ensanchar los conductos hasta los diámetros adecuados.

ESCARIADO:

El término ESCARIAR indica la rotación del instrumento en el sentido de las agujas del reloj o hacia la
mano derecha del clínico. La rotación de cualquier instrumento manual endodóncico a la derecha resulta
arriesgada, que no se aprecia hasta que el instrumento se fractura. Las puntas de corte de casi todas las
limas y ensanchadores tienen forma helicoidal en el sentido de las agujas del reloj sobre su eje.

CORTE DE GIRAR-ESTIRAR:

El movimiento de CORTE DE GIRAR-ESTIRAR es una combinación de los movimientos de escariado

y limado antes descritos. La lima se inserta con un cuarto de vuelta en el sentido de rotación de las agujas
del reloj y se dirige hacia el interior mediante presión manual. Colocada así en el interior del conducto, a
continuación se tira de la lima efectuando una acción cortante. Durante la colocación, la rotación coloca
el filo cortante de la lima en la dentina y al retirarla sin rotación elimina la dentina suelta que se ha
depositado en la lima.

CUERDA DE RELOJ:

El movimiento de dar CUERDA AL/DE RELOJ consiste en oscilar una lima hacia delante y hacia atrás,
30 a 60 grados a la derecha, 30 a 60 grados a la izquierda, según se empuja el instrumento en el conducto.
Se trata de un avance muy definido del movimiento de la lima y es muy eficaz. Es menos agresivo que los
movimientos de un cuarto de giro y tiramiento.

SERIADOS:
Movimientos SERIADOS DE CONFORMACIÓN. La limpieza y conformación son, dinámicamente
hablando, movimientos delicados, fluidos, rítmicos y enérgicos. Existen seis únicos movimientos para las
limas que se utilizan para la conformación seriada, avance, avance y retirada (avance y eliminación),
acarreado (transporte), tallado (esculpir, formar y amoldar una preparación cónica con estrechamiento
gradual), alisado (limado circunferencial) y depurado (puntos de salida limpios de cualquier resto).

FUERZAS BALANCEADAS:

296
El movimiento de FUERZAS BALANCEADAS es el método más eficaz para cortar la dentina. Esta
técnica exige que la oscilación de los instrumentos de la preparación se realice a izquierda y a derecha
con un arco diferente para cada dirección. Es una técnica que se caracteriza por utilizar limas tipo K con
punta no cortante, como las limas Flex-R de Union Broach.

Técnica de movimiento secuencial de Fuerzas Balanceadas o de Roane:

1. Después de determinar la conductometría o longitud de trabajo (LT), instrumentar con una lima
tipo K 15 a la LT, con limado circunferencial (la técnica de fuerzas balanceadas tiene sentido en
calibres por encima del número 20)
2. Introducir una lima tipo K del calibre elegido de acuerdo a la técnica de limpieza y
conformación en el interior del conducto hasta que encaje ligeramente en el interior del mismo
rotándola desde 90º hasta un máximo de 180º en sentido horario (en el sentido de las agujas del
reloj) y dependiendo de la resistencia que se encuentre. El instrumento avanzará en sentido
apical, enroscándose en el conducto. (vea el dibujo figura 1. Penetración)
3. Rotar el instrumento en sentido antihorario un mínimo de 120º. Dado que al hacerlo el
instrumento tiene tendencia a retroceder (al desenroscarse), habrá que ejercer ligera presión
apical sobre dicho instrumento, de modo que, en vez de desenroscarse, ejercerá una acción de
corte sobre las paredes del conducto. El movimiento de giro antihorario deberá ser lento, para
permitir una mejor distribución de las fuerzas a lo largo de la lima. (vea el dibujo figura 2. Corte)
4. Completada la penetración del instrumento a la longitud deseada, se procede a la fase de la
limpieza (vea el dibujo figura 3. Limpieza) Para ello se realizan hasta dos rotaciones horarias
completas del instrumento en el interior del conducto. Ello hace que las virutas de dentina se
desplacen en sentido coronal, disminuyendo el riesgo de extrusión de restos a periápice. La
rotación del instrumento supone una cierta tendencia del mismo a avanzar apicalmente, cosa que
ya no interesa puesto que ya se ha alcanzado la profundidad deseada. Por ello, en este caso,
habrá que realizar una ligera fuerza en sentido coronal mientras rotamos el instrumento, para
superar la longitud deseada. si el conducto es muy curvo, podemos evitar este movimiento de
limpieza, o reducirlo, pasando ya al calibre siguiente.
La presión apical, realizada simultáneamente a la rotación en sentido contrario a las agujas del reloj de la
lima, mantiene un equilibrio entre la estructura dental y la capacidad elástica del instrumento. Este
equilibrio sitúa a este último muy cerca del eje del conducto, incluso en conductos curvados de forma
pronunciada. Este equilibrio o balance es el que le da el nombre a la técnica descrita. Esta técnica evita
una transportación reconocible de la trayectoria del camino del conducto original.

PATENCIA

Buchanan describió en 1989 que la lima de patencia es "una lima tipo K flexible pequeña que penetrará
pasivamente a través de la constricción apical sin ampliarla". Es un concepto, que aunque sus
favorecedores defienden, no coincide con la concepción de que la unión CDC es también el límite de la
pulpa dental y el comienzo del ligamento periodontal. La lima de patencia referida en estas notas se

297
refiere a la lima que mantiene libre y permeable (abierto y sin obstáculos) el conducto radicular que
termina en la unión CDC, y no más allá.

4A. SECCIÓN: TÉCNICAS MANUALES DE INSTRUMENTACIÓN

TÉCNICAS MANUALES DE LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN DEL CONDUCTO

RADICULAR

A través de los años se ha producido un cambio gradual en la configuración ideal de un conducto

radicular preparado. En un tiempo se sugería que que tuviera una forma redonda y convergente, casi
paralela, semejante a la silueta de un obelisco, que rematara en una pirámide de 75° que coincidiera con la
punta de 75° de los instrumentos preparatorios. Después de la descripción de Schilder sobre limpieza y
conformación, la forma más aceptada ha sido una convergencia progresiva en la que el diámetro más
pequeño está en la constricción apical y el más grande en el orificio a nivel de la corona.
Desgaste compensatorio
Los conductos radiculares mesiovestibular y mesiolingual de los molares inferiores, particularmente del
primer molar, así como también el conducto radicular mesiovestibular de los molares superiores,
presentan la denominada doble curvatura, que dificulta mucho una instrumentación perfecta,
especialmente en los cinco milímetros apicales. (Leonardo y Renato, 81)

La primera curvatura, con trayectoria inicial desde distal hacia mesial, situada en los dos tercios coronales
de las raíces

298
A. Eliminación del techo y cuernos pulpares
B. Rotación de la fresa de adentro hacia afuera
C. Remoción del hombro cervical o de la convexidad de la pared mesial de los molares. Se coloca la fresa
Gates Glidden ligeramente apical hacia el orificio y con movimientos hacia afuera y hacia distal se va
removiendo el excedente
D. Con fresas con terminación redondeada, como la fresa Batt, se bisela la pared axial desde el margen
cavosuperficial hasta el orificio de entrada del conducto radicular
En caso de conductos radiculares de molares, atrésicos, rectos y/o curvos el primer principio fundamental
es el de obtener un acceso directo a la entrada del conducto o de los conductos radiculares, con la
finalidad de rectificar lo más posible la trayectoria original de sus dos tercios coronales. Por lo tanto es
fundamental, realizar un perfecto acceso coronal, incluso con el desgaste compensatorio (forma de
conveniencia
Después del acceso coronal acceder a las entradas de los conductos radiculares sólo por medio de la
extensión original de la abertura es bastante difícil y facilita que ocurran accidentes operatorios. La
utilización de fresas Batt, Gates o Peeso determinará la remoción de la convexidad de la pared mesial de
la cámara pulpar de los molares, obteniéndose una extensión suplementaria del acceso coronal, que
denominamos desgaste compensatorio.

Desgaste compensatorio
Los conductos radiculares mesiovestibular y mesiolingual de los molares inferiores, particularmente del
primer molar, así como también el conducto radicular mesiovestibular de los molares superiores,
presentan la denominada doble curvatura, que dificulta mucho una instrumentación perfecta,
especialmente en los cinco milímetros apicales. (Leonardo y Renato, 81)

La primera curvatura, con trayectoria inicial desde distal hacia mesial, situada en los dos tercios coronales
de las raíces

299
A. Eliminación del techo y cuernos pulpares
B. Rotación de la fresa de adentro hacia afuera
C. Remoción del hombro cervical o de la convexidad de la pared mesial de los molares. Se coloca la fresa
Gates Glidden ligeramente apical hacia el orificio y con movimientos hacia afuera y hacia distal se va
removiendo el excedente
D. Con fresas con terminación redondeada, como la fresa Batt, se bisela la pared axial desde el margen
cavosuperficial hasta el orificio de entrada del conducto radicular
En caso de conductos radiculares de molares, atrésicos, rectos y/o curvos el primer principio fundamental
es el de obtener un acceso directo a la entrada del conducto o de los conductos radiculares, con la
finalidad de rectificar lo más posible la trayectoria original de sus dos tercios coronales. Por lo tanto es
fundamental, realizar un perfecto acceso coronal, incluso con el desgaste compensatorio (forma de
conveniencia
Después del acceso coronal acceder a las entradas de los conductos radiculares sólo por medio de la
extensión original de la abertura es bastante difícil y facilita que ocurran accidentes operatorios. La
utilización de fresas Batt, Gates o Peeso determinará la remoción de la convexidad de la pared mesial de
la cámara pulpar de los molares, obteniéndose una extensión suplementaria del acceso coronal, que
denominamos desgaste compensatorio.

Técnica de limado o desgaste anticurvatura.

El "limado o desgaste anticurvatura" es el acto operatorio que tiene como finalidad rectificar la curvatura
del conducto radicular en sus tercios cervical y medio, para ofrecer un acceso directo y en línea recta
hacia su propia curvatura apical. (Leonardo 565)

¿RETRÓGRADA O ANTERÓGRADA?

Surgieron dos métodos para el desbridamiento y conformación del conducto: Comenzar en el ápice con
instrumentos finos y trabajar en dirección retrógrada con instrumentos crecientes, técnica retrógrada; o
lo opuesto, comenzar en el orificio cervical con instrumentos grandes y progresar gradualmente hacia el
ápice con otros cada vez más pequeños, técnica anterógrada.

A partir de estos dos criterios se han desarrollado métodos combinados que podría denominarse, muy
engorrosamente, la técnica anterógrada-retrógrada o técnica de ensanchamiento doble modificada.

300
Técnica de retroceso.
Se le conoce también como técnica seriada, seriada convencional, telescópica, retrógrada, escalonada o de
"step-back".
Weine y sus colaboradores fueron los primeros en proponer esta técnica que ha sufrido algunas
variaciones.
En su última edición, este autor introduce algunos nuevos elementos.

Técnica de retroceso.
Principios de Weine:
1. La preparación debe ampliar el conducto manteniendo la forma general preoperatoria, pero
también debe desarrollar la mejor forma para ser obturada. La forma ideal sería una que fuera tan
angosta como fuera posible, en el ápice, pero consistente con la limpieza del conducto y tan
amplia como fuera posible en el orificio de entrada, pero consistente
con el no deterioro de la corona.
2. Una vez que se ha determinado la longitud de trabajo, todos los instrumentos deberán
mantenerse dentro de los confines del conducto
3. Los instrumentos deben ser usados en un orden secuencial, sin saltarse ningún número.
4. Los instrumentos deben ser usados extravagantemente, sobre todo en los tamaños pequeños.
Esto quiere decir, que sin miramientos, deben descartarse ante la menor distorsión puesto que el
riesgo de seguir usándolos es la fractura y complicación de todo el tratamiento.
5. Los conductos deben ser preparados en un ambiente irrigado.

Secuencia de los procedimientos

Determinación del diámetro correcto para la preparación del conducto y técnica de instrumentación:
 La instrumentación mínima será hasta una lima 25.
 Determinación del diámetro apical. Hasta dónde ampliar un conducto debe ser calculado para
cada caso en particular, no hay una regla común a todos ni es conveniente el criterio de hasta
encontrar limalla dentinaria limpia.
El criterio debe ser encontrar la primera lima que trabaje dentro del conducto hasta la longitud de
trabajo. Aquella que llegando a conductometría, produzca un roce con las paredes al retirarla. y a
partir de ella se ampliarán a la misma longitud de trabajo, tres o cuatro limas de acuerdo con el
conducto, en los muy angostos se ampliarán dos o tres y en los anchos tres o cuatro. A esa
tercera o cuarta lima que amplió a la longitud de trabajo, se le denomina lima maestra
apical (master apical file)

 Preparación cónica, para producir suficiente espacio para la obturación con gutapercha.
Los nombres con los que se conoce esta técnica significan lo mismo: ampliación
proporcionalmente mayor a medida que se retira el operador del ápice del diente. La preparación
se hace introduciendo la siguiente lima del número de la lima maestra apical, un milimetro
menos que la longitud de trabajo e instrumentando en ese lugar hasta que el instrumento ya no
trabaje. Este procedimiento será repetido tres o cuatro veces retirándose un milímetro con cada
número subsecuente.

301
 

 Es importante utilizar la lima maestra hasta la longitud de trabajo entre cada lima, para
asegurar la permeabilidad del conducto.
 Para probar la preparación del conducto se aconseja la prueba con el espaciador de
gutapercha.
Nunca olvidar:
1. Siempre irrigar antes, durante y después de cada una de las limas
2. Dejar siempre el conducto repleto de solución irrigante
3. El retroceso establecido es de 1 mm, pero también puede ser de 0.5 mm dependiendo del
operador.
Además, la región cervical o media, si son rectas pueden ser moldeadas con Gates-glidden
La técnica telescópica ha sufrido innumerables modificaciones en el correr de los años.
La técnica escalonada libre o anatómica es una de esas modificaciones. No sigue especificaciones fijas
sino que dependiendo de la resistencia que siente el operador, el conducto será ampliado.

Técnica cérvico-apical
Conocida también como "Crown-Down", o técnica corono-apical, corono radicular, anterógrada
Al principio, Marshall y Pappin recomendaron una "preparación sin presión de la corona hacia abajo" en
la cual primero se utilizan taladros Gates Glidden y limas de tamaño más grande en los dos tercios
coronales de los conductos y luego limas cada vez más pequeñas "desde la corona hacia abajo", hasta
alcanzar la longitud deseada.
El principal objetivo de eta técnica es reducir al mínimo o eliminar la cantidad de residuos necróticos que
pudieran sufrir extrusión a través del agujero apical durante la instrumentación. Esto ayudaría a prevenir
el malestar después del tratamiento, la limpieza incompleta y la dificultad para lograr un sello
biocompatible en la constricción apical.

302
Se han publicado una serie de combinaciones entre la técnica corono-apical con la telescópica, así como
técnicas menos populares como la "presureless crown-down".

Técnica cérvico-apical
VENTAJAS (según la "Descripción y guía de uso del sistema Protaper de Maillefer")
1. Acceso más recto en la porción apical del conducto al disminuir la curvatura inicial y el
ángulo de entrada de los instrumentos. Cosa que evitará el trabado de los instrumentos
coronalmente, y permitirá un mejor control de los mismos.
2. Elimina las constricciones dentinarias a nivel cervical y permite por ello el acceso recto a
los tercios medio y apical del conducto. Facilitando así, la preparación del tercio apical
(rápida, segura y eficaz).
3. Mejora la desinfección de las irregularidades del conducto como resultado de la penetración del
irrigante en conductillos una vez eliminado el barrillo dentinario (smear layer)
4. Menor riesgo de transportes apicales, reduciendo la aparición de errores iatrogénicos.
5. Menor probabilidad de variación de la longitud de trabajo, por eliminar la curvatura de entrada
antes de tomarla.
6. Disminuye la presión hidrostática que los instrumentos producen apicalmente en el
conducto.
7. Se reduce la extrusión de detritus a través del foramen apical.
8. Reduce el dolor postoperatorio que puede ocurrir con la extrusión del debris
9. Mejor irrigación, por el acceso del irrigante más fácilmente a la zona apical.
10. Mejora la elimación del barrillo dentinario (smear layer) debido al mejor contacto de los agentes
quelante con las paredes del conducto
11. Mejora la acción de las limas sónicas y ultrasónicas por poderse mover con mayor facilidad
dentro del conducto
12. Mejor adaptación del cono principal.
13. Mejora la introducción del espaciador y el proceso de obturación independientemente de la
técnica utilizada.
14. Reduce la fractura de instrumentos manuales.
15. Facilidad en la preparación de espacio para retención intrarradicular.
16. Menor tiempo de preparación biomecánica, disminuyendo por ello la fatiga del
profesional

DESVENTAJAS (según la "Descripción y guía de uso del sistema Protaper de Maillefer")

1. Puede producir un debilitamiento excesivo de las paredes del conducto y aumentar el riesgo de
fractura radicular, por el uso de fresas.
2. El uso de fresas de gran tamaño profundamente en conductos curvos, puede producir
perforaciones en la cara interna de la curvatura.
3. Mayor tendencia a la fractura de los instrumentos rotatorios.

Secuencia de la Técnica cérvico-apical

(de la Universidad de Oregon, por el Dr. Pappin) conocida también como "Crown-Down", o técnica
corono-apical, corono radicular, anterógrada

303
Descripción de la técnica corono-radicular utilizando el movimiento de fuerzas balanceadas
1. El acceso coronario debe ser preparado de tal manera que la entrada a los conductos sea
claramente visible. La irrigación debe ser muy abundante para remover totalmente los tejidos
pulpares camerales, restos necróticos y partículas de dentina sueltas
a. Localización del orificio de entrada a los conductos radiculares
b. Valorar el tamaño del diente en la radiografía inicial para una longitud de trabajo
provisional.
c. Si la radiografía fue tomada con la técnica de paralelismo, restar 2 mm. Si se utilizó la
técnica de la bisectriz, restar 4 mm para una conductometría provisional
2. Preparación del orificio de entrada a los conductos radiculares.
Esta preparación puede ser hecha con fresas Gates Glidden o con fresas LA Axxess o con un abridor del
orificio manual (orifice opener).

Con la fresa Gates Glidden número 5 o 4 (dependiendo del diámetro del conducto) se abocarda el orificio
de entrada al conducto) profundizándolo dos milímetros a partir de la entrada del conducto.
3. Determinar conductometría exacta (longitud de trabajo), asegurándose que todo el conducto
está permeable (sin obstáculos hasta la unión CDC). Es posible tomar la longitud de trabajo con
un localizador electrónico, aunque para el estudiante de odontología, es obligatorio confirmarla
con la radiografía.

Es importante anotar en la hoja de control clínico:

a. la longitud de trabajo
b. el número de la lima con la que se tomó la longitud de trabajo (deberá ser 10 o 15
puesto que una lima más delgada es muy difícil apreciarla claramente en la radiografía).
A esta lima en lo sucesivo le llamaremos lima de patencia
(Ver aclaración sobre "patencia")
c. el número de la lima que ajusta a la longitud de trabajo en comparación con el diámetro
del conducto en esa zona.
A esta lima en lo sucesivo le llamaremos 1ª lima de trabajo provisional, esto es, la
primera lima que comienza a trabajar, a raspar en el tercio apical.

4. Preparación del tercio coronal y medio del conducto (generalmente antes de la curvatura del
conducto)
a. Utilizando las fresas Gates Glidden, se pretende dar una profundidad de dos milímetros
por cada fresa Gates (comenzando con la número 5 o 4 dependiendo del tamaño del
conducto que se utilizó para abocardar el orificio de entrada del conducto radicular)
hasta llegar a la fresa Gates Glidden número 2 a unos cinco o seis milímetros de
profundidad (la fresa Gates Glidden número 1 es muy frágil y se utilizará sólo en
conductos extremadamente delgados)
b. Es importante que las fresas Gates no deben forzarse a la penetración. Si se
encuentra resistencia para la introducción se cambiará a una fresa menor hasta la
longitud deseada o hasta encontrar resistencia. Los riesgos de forzar una lima son
producir escalones, transportación del conducto, perforaciones o fractura de la fresa.
c. El paso anterior también puede realizarse con abridores de orificio rotatorios de níquel-
titanio, entre 5 y 10
milímetros de profundidad.
d. Entre cada una de las fresas Gates deberá irrigarse copiosamente el conducto y además
verificar, con la lima de patencia, que el conducto permanece permeable en todo
momento.

304
5. Preparación del tercio apical del conducto
a. Debido a que se ha rectificado la entrada del conducto y se han eliminado obstáculos en
los tercios medio y coronal, es indispensable encontrar nuevamente la lima que ajusta
en el tercio apical, puesto que cerca del 96% de los conductos cambian de la primera
lima de trabajo. Es necesario anotar en la hoja de control, el cambio de el
número de la primera lima de trabajo provisional. A esta nueva lima le llamaremos 1ª
lima de trabajo . (Aunque improbable, es posible que la 1ª lima de trabajo provisional
se convierta también en la definitiva)
b. De acuerdo a los estudios de Weine y sus colaboradores son necesarias la
instrumentación con tres o cuatro limas a partir de la 1ª lima de trabajo para conseguir
los objetivos mecánicos y biológicos de la instrumentación por lo que es necesario
calcular, a partir de la 1ª lima de trabajo, hasta qué número de lima deberá estar
trabajado el tercio apical. Anotar en la hoja de control cuál será el diámetro final del
tercio apicalcon el número de instrumento respectivo. Ese diámetro corresponderá a
la lima maestra, que servirá para enseñar con qué punta principal de gutapercha se
obturará el conducto.
c. Si la fresa Gates Glidden número 2 corresponde aproximadamente al instrumento 70,
calcular la distancia entre aquella a la que ha llegado la fresa hasta la longitud de
trabajo. Dividir esa distancia entre el número de instrumentos que faltan desde la lima
70 hasta el diámetro final del tercio apical calculado en el paso anterior.
d. Instrumentar con las limas 60 y subsecuentes (con los movimientos de fuerzas
balanceadas) la profundidad que corresponda y que fue calculada en el paso anterior,
profundizando con cada una lo que corresponda hasta llegar a la longitud de trabajo.
Dado que la preparación es corono-apical ya no es necesario el retroceso para preparar
el conducto cónico ideal.
e. Es indispensable entre cada lima, irrigar copiosamente y además verificar, con la lima
de patencia, que el conducto permanece permeable en todo momento.

305
Ejemplo
Pondré un ejemplo para ilustrar los pasos anteriores ( imaginemos que es un incisivo central superior
derecho):
1. Preparación del acceso y localización del conducto. Deberá haber una entrada directa del
conducto desde el exterior.
2. Longitud provisional del diente tomada de una radiografía con técnica de paralelismo: 23 mm
3. Inundar la cámara pulpar con irrigante
4. Introducción de la fresa Gates 5, dos mm de profundidad
5. Determinación exacta de la conductometría (longitud de trabajo) definitiva: 21 mm con lima
número 15 (lima de patencia). Irrigar. La lima 15 ajusta al diámetro apical por lo que también
es la 1ª lima de trabajo provisional.
6. Introducción de la fresa Gates 5 dos mm (los mismos de antes). Irrigar y usar lima de patencia.
7. Introducción de la fresa Gates 4 un mm de profundidad (se encontró resistencia y la fresa no
bajó los dos mm que se querían). Irrigar y usar lima de patencia.
8. Introducción de la fresa Gates 3 un mm. Irrigar y usar lima de patencia.
9. Introducción de la fresa Gates 2 otros dos mm. Irrigar y usar lima de patencia.
10. La fresa Gates ha profundizado 6 mm desde la entrada del conducto
11. Colocando la fresa Gates en el diente sin el contrángulo, se verifica que la distancia desde la
referencia anatómica externa a la que ha profundizado es de 15 mm por lo que faltan 6 mm
para llegar a la longitud de trabajo (21 mm)
12. Se verifica que la 1ª lima de trabajo provisional ya queda holgada dentro del diámetro apical por
lo que ahora la que ajusta es la lima 25 que se convierte en la 1ª lima de trabajo. Por lo tanto
el tercio apical habrá que instrumentarlo hasta la lima 40 que se convierte en la lima
maestra (tres o cuatro números más grandes que la 1ª lima de trabajo)
13. Si la fresa Gates 2 (correspondiente a la lima 70) ya entró hasta 15 mm, esto quiere decir que
para llegar a la amplitud de la lima maestra número 40 en conductometría, requerimos 5 limas
(60, 55, 50, 45, 40) por lo que cada una deberá avanzar 1.20 mm para lograr los 6 mm que faltan
para llegar a la longitud de trabajo.
14. Introducción de la lima 60 con el tope a 16.2 mm e instrumentar con fuerzas balanceadas hasta
que baje a esa distancia. Irrigar y usar lima de patencia.
15. Introducción de la lima 55 con el tome a 17.4 mm e instrumentar con fuerzas balanceadas.
Irrigar y usar lima de patencia.
16. Introducción de la lima 50 con el tome a 18.6 mm e instrumentar con fuerzas balanceadas.
Irrigar y usar lima de patencia.
17. Introducción de la lima 45 con el tome a 19.8 mm e instrumentar con fuerzas balanceadas.
Irrigar y usar lima de patencia.
18. Introducción de la lima 40 con el tome a 21 mm e instrumentar con fuerzas balanceadas. Irrigar
y usar lima de patencia. El conducto está listo para ser obturado.
19. La lima 40, en este caso particular y que se ha puesto sólo como ejemplo, se ha convertido en la
lima maestra. Esto es, la lima más amplia que llegó a la longitud de trabajo y que servirá para
guiar la obturación del conducto.

PATENCIA
Buchanan describió en 1989 que la lima de patencia es "una lima tipo K flexible pequeña que penetrará
pasivamente a través de la constricción apical sin ampliarla".
Es un concepto, que aunque sus favorecedores defienden, no coincide con la concepción de que la unión
CDC es también el límite de la pulpa dental y el comienzo del ligamento periodontal.
La lima de patencia referida en estas NOTAS DE ENDODONCIA se refiere a la lima que mantiene libre
y permeable (abierto y sin obstáculos) el conducto radicular que termina en la unión CDC, y no más allá.

306
5A. SECCIÓN: TÉCNICAS ROTATORIAS

LIMPIEZA Y AMPLIACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES CON INSTRUMENTOS

NO MANUALES. (TÉCNICAS ROTATORIAS)

Debido a que los instrumentos fabricados con la aleación de níquel titanio pueden someterse a una tensión
diez veces mayor que el acero inoxidable ordinario sin que ocurra deformación, se han diseñado varios
instrumentos rotatorios que, utilizando motores eléctricos de baja velocidad, facilitan el procedimiento de
ampliación y limpieza de los conductos radiculares.
La descripción de los instrumentos ha sido hecha en la Unidad de Instrumental Especializado por lo que
en este lugar sólo haremos referencia a sus técnicas de empleo.
Es importante señalar que en el momento de actualizar el contenido de las Notas (octubre 2009) existe
una verdadera guerra mercadotécnica para acaparar el mercado mexicano con alguna de las técnicas
rotatorias, por lo que no es muy confiable para su uso sólo el aspecto de popularidad entre los
especialistas. Se sugiere el estudio cuidadoso de los diseños, procedimientos, precios, facilidad de
reemplazo, orientación hacia la obturación y para qué técnica están mejor dirigidos.

Sistema Lightspeed descrito por el fabricante:

Access, Flaring, Working Length, Canal Patency
Make access and flare the coronal 4 to 5 mm with Gates-Glidden Drills or Orifice Openers (see our
StraightLine Access Technique Guide). Determine working length (WL) with an electronic foramen
locator (recommended). Ensure canal patency to WL with a #15 K- file.
Step 1: Instrument the Apical Part of the Canal and Determine the Final Apical Size
Begin with the LSX #20. If #20 does not go easily to WL, further enlarge canal with #20 K-file. Continue
with sequentially larger sizes until the apical part of the canal is prepared to the correct Final Apical Size
(FAS*). This is the size that requires a firm push in the final apical 4 mm to advance it to WL.
Determining the FAS will become intuitive with experience. See Figure A for Average Final Apical
Sizes.
The FAS defines the Working Width (WW). It is the instrument size that is slightly larger than the
original apical canal diameter. The FAS mechanically cleans the apical canal walls. See Figure B,
Apical Cross-Section.
*Also called the Master Apical File (MAF) or Master Apical Rotary (MAR)
Instrumentation Guideline
With the handpiece rotating, enter the canal and slowly advance the LSX apically. If there is no resistance
(common with smaller sizes) keep advancing to WL. If there is resistance (blade engages walls), pause
there for a moment, and then advance to WL with a slow, continuous pushing motion. Sometimes a LSX
will not advance to WL because of a sharp curve (usually at the very end of the canal). Instead of using
force, take the LSX out of the handpiece and try it by hand (see Hand Instrumentation below). In very
rare instances, a #20 or #25 K-file is required to smooth out the curve.

Hand Instrumentation
Use a continuous clockwise (or counterclockwise) motion while applying firm apical pressure. Remove
the instrument periodically to clean the blade and irrigate the canal. Continue with sequentially larger
LSX
instruments until the canal is enlarged enough with hand instrumentation to allow the next larger LSX to
advance to WL while rotating in the handpiece.

307
Step 2: Complete Apical Shaping
Instrument 4 mm short of WL with the next larger instrument (than the FAS). This shapes the apical 5
mm to accept the 5 mm SimpliFill Apical Plug used for obturation.

308
Step 3: Instrument Mid-Root
Instrument the remaining 4 to 5 mm of the mid-root with sequentially larger instruments. Advance to
resistance, pause, then push 2 to 3 mm apically.
BE CAREFUL NOT to advance any instrument to within 5 mm of WL as this may result in a loose fitting
SimpliFill Plug. Repeat this step until reaching a size that will not easily advance past the coronal third of
the canal. Mid-root instrumentation usually requires 3 instruments.

Step 4: Recapitulate
Using the FAS rotating in the handpiece, recapitulate to WL and:
1) Confirm that the canal is prepared so that the FAS goes easily to WL without encountering any
obstructions
2) Confirm that the WL was maintained
3) Then stop the handpiece rotation and confirm the existence of an apical stop by attempting to push the
FAS past the WL. The FAS should not advance past WL.

Step 5: Final Irrigation*

1) Irrigate with NaOCL (or irrigant of your choice), suction and dry
2) Rinse with EDTA, suction and dry
3) (Optional) Irrigate with CHX, suction and dry.
Once you have confirmed that the canal is clean and free of debris the canal is ready for obturation.
Do Not
Do not push hard or force LightSpeed instruments
Do not instrument in a dry or semi-dry canal. Instead, instrument with liquid EDTA in the canal
Do not exceed 3000 RPM or go below 2000 RPM
Do not overuse LightSpeed instruments
Do not use LightSpeed without rubber dam

309
Sistema PS (descrito por su distribuidor)

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA CON EL SISTEMA “RBS”

Dr. Franklin Pineda Molinero

PROBLEMA
El éxito o fracaso del tratamiento endodóntico depende de la combinación entre una adecuada técnica de
instrumentación y obturación del espacio del conducto radicular. Durante el procedimiento del
tratamiento endodóntrico, es importante abrir y ensanchar el tercio coronal y medio manual o
rotatoriamente para facilitar el uso de instrumentos en la porción apical permitiendo una mejor
penetración del irrigante, así como de los materiales de obturación dentro del conducto radicular.
Una opción para lograrlo es la descrita “técnica corono - apical, que incorpora el uso de fresas Gates
Glidden y limas de mayor calibre en el tercio coronal y medio seguido de limas de menor calibre para
conformar la región apical.

LIMITACIONES
El uso de fresas Gates Glidden se limita al tercio coronal y no puede bajar a través de un conducto curvo
haciendo la instrumentación del tercio medio difícil de lograr y laboriosa. La forma del bulbo y la rigidez
de las fresas Gates Glidden cortan agresivamente hacia el área menorde la dentina residual “la zona
peligrosa” (área de la furca).

SOLUCIÓN
Para evitar los problemas previamente mencionados actualmente se ha encontrado la solución con el uso
del Rapid Body Shaper (RBS tm). El RBStm es un instrumento rotatorio de niquel - titanio con diseño
paralelo y punta de seguridad en forma de bala, fabricado por Moyco Union Broach. Las ventajas de
flexibilidad y diseño del RBStm colocado en un contrángulo reductor de velocidad (aproximadamente
275-350 RPM) en combinación con la técnica “coronal apical” permitirían conformar rápidamente el
tercio coronal y medio del conducto sin errores de procedimiento.

TÉCNICA SUGERIDA:

 Deberá lograr un acceso directo al orificio de los conductos.

 Se establecerá la longitud del trabajo antes de iniciar la instrumentación y/o uso del RBStm.
 La instrumentación deberá realizarse bajo una constante y copiosa (profusa) irrigación.
 El orificio del canal (2-3 mm) deberá abrirse a un diámetro de aproximadamente .55 mm con
abridores de orificio, instrumentos rotatorios, o manualmente con limas.
 El RBS No.1 (color rojo) se colocará en el contrángulo reductor (aprox. 270-350 RPM)
permitiendo que avance hasta sentir resistencia sin aplicar demasiada presión. No deberá bajar
más de 3mm del ápice (de la longitud de trabajo previamente establecida).

310
  El RBS No.2 (color azul) bajará a 5mm del ápice (2mm menos de donde penetró el RBS No.1).
 El RBS No3. (color verde) bajará a 7mm del ápice (2mm menos de donde penetró el RBS No.2).
 El RBS No. 4 (color negro) bajará a 9 mm del ápice (2mm menos de donde penetró el RBS
No.3). Este instrumento podrá ser utilizado con un movimiento de presión y tracción
recargándose hacia las paredes del conducto por que posee más masa y puede conformar el
tercio coronal del conducto si fractura (separación) del instrumento.
 SI el RBS No.1 no pudiera bajar a 3mm del ápice de primer intención, no se aplicará fuerza
excesiva, en este caso será necesario hacer espacio manualmente con una lima Flex-R, usando la
Técnica de Fuerza Balanceadas, bajando la lima a 1-2mm, abriendo el diámetro del canal a
.55mm.
 Nuevamente utilice el RBS No.1 y usted sentirá y verá como penetra más.
 La instrumentación apical deberá realizarse con una técnica rotatoria para mantener la redondez
dada por el RBStm. La técnica recomendada para este fin es la Técnica de Fuerzas Balanceadas
o la instrumentación rotatoria con Power-Rtm.

NOTAS TÉCNICAS:

 El sentir “clínico” de las fresas RBStm es completamente diferente a cualquier instrumento

endodóntico que se haya utilizado.
 Su flexibilidad no permite una presión apical excesiva. Utilice siempre dientes extraídos para
ganar ese “sentir” clínico.
 El RBS No.4 se sentirá muy agresivo durante su uso, en comparación al sentir pasivo de RBS
No.1 y el No.2.
 Nunca utilice bloques o modelos de plástico para aprender las características clínicas del RBStm.
El sistema RBStm fue cuidadosamente diseñado para trabajar en dientes aunque la dentina y los
bloques de plástico son muy parecidos en dureza, existe una enorme diferencia entre ellos a la
resistencia al corte. Por lo que la fresa RBS se trabará en el plástico más agresivamente que en la
dentina, causando una inmediata deformación y/o separación del instrumento. Este fenómeno no
sucede en los dientes.
 Así como cuando se utilizan fresas Gates Glidden o Peeso, siempre habrá que mantener la
cabeza del contrángulo alineada.

Sistema K3 descrito por su fabricante:

El sistema de limas K3 consiste en una lima de tercera generación de triple estría y de forma asimétrica.
Desarrollado por el Dr. John T. MacSpadden y lanzado comercialmente en el 2001 por la Sybron Dental
Specialties/Kerr, el sistema K3 presenta sus instrumentos con diferencias significantes en relación con
otros sistemas de limas rotatorias, como lo son:
1. Ángulo positivo de corte.
2. Ángulo helicoidal de estrías variable.
3. Plano radial ancho.
4. Plano radial liberado.
5. Tercer plano radial (Provee acción estabilizadora.)
6. Variación en el diámetro del núcleo. (Mango reducido.)
7. Código de colores simplificado.
8. Punta pasiva de seguridad (Safe Cutting.)

TECNICA Y SECUENCIA DE USO.

La técnica de este sistema de limas rotatorias esta indicada para la utilización en sistema de conductos
radiculares atresicos o relativamente estrechos. El mecanismo de acción esta basado en el principio
corona-ápice sin presión (Crown Down Pressureless Technique)
Pasos de la técnica. (según el fabricante)

FASE CORONAL.
1. Obtener un acceso directo a la cámara pulpar, libre de obstáculos.
2. Explorar el sistema de conductos con una lima manual tipo K o Flexofile, para confirmar la
accesibilidad de los conductos hasta, por lo menos, 2/3 de la longitud de trabajo.
3. Instrumento cervical Orifice Opener 25/0.10
4. Instrumento cervical Orifice Opener 25/0.08
5. Lima manual No. 10 o 15 (patencia del conducto) y se confirma la conductometría.

311
FASE INTERMEDIA Y APICAL
1. Instrumento K3 40/0.06
2. Instrumento K3 35/0.06
3. Instrumento K3 30/0.06
4. Instrumento K3 25/0.06
5. Instrumento K3 20/0.06
6. Instrumento K3 15/0.06

Otros

Resumen de los sistemas actuales giratorios y rotatorios para la preparación radicular y

sus propiedades respectivas. (Hulsmann)
Sistema Fabricante Forma de acción
Sistemas convencionales
Cardex, via W&H, Bürmoos,
Racer Movimiento vertical
Austria
Micromega, Besancon,
Giromatic Rotación recíproca (90°)
Francia
Moyco Union Broach,
Endo-Gripper Rotación recíproca (90°)
Montgomeryville, PA, USA
Sybron Endo, Orange, CA, Rotación recíproca (90°)+ movimiento
Endolift
USA vertical
Sybron Endo, Orange, CA,
Endolift M4 Rotación recíproca (30°)
USA
Endocursor W&H Rotación (360°)
Intra-Endo
KaVo, Biberach, Germany Reciprocal rotation (90°)
3LD
Alternator Desconocido Reciprocal rotation (90°)
Dentsply DeTrey, Konstanz,
Dynatrak Reciprocal rotation (90°)
Germany
Sistemas Flexibles
Oscilación Lateral (2000 Hertz, 1.4–2mm de
Excalibur W&H
amplitud)
Microna, Spreitenbach,
Endoplaner Movimientos verticales + Rotación libre
Switzerland
Canal-Finder- Movimientos verticales (0.3–1mm) +
S.E.T., Gro¨benzell, Munich
System Rotación libre bajo fricción
Canal-Leader Movimientos verticales (0.4–0.8mm) +
S.E.T.
2000 Rotación parcial (20-30°)
Intra-Endo 3-
KaVo Movimientos verticales + Rotación libre
LDSY
Rotación 360° con velocidad rotacional
IMD 9GX HiTech
variable torque-dependiente (min 10/min)
Sistemas sónicos
Sonic Air 3000 MicroMega
Medidenta Int, Woodside,
Endostar 5 6000Hz
NY, USA
Mecasonic MicroMega
MM 1400
MicroMega
Sonic Air
Yoshida Rooty W&H 6000Hz
MM 1500
MicroMega 1500–3000Hz
Sonic Air
312
Sistemas ultrasónicos
Cavi-Endo Dentsply DeTrey Magnetostrictive 25 000 Hertz
Piezon Master EMS, Nyon, Switzerland Piezoceramic 25 000–32 000Hz
ENAC OE 3
Osada, Tokyo, Japan Piezoceramic 30 000Hz
JD
Piezotec PU
Satelec, Merignac, France Piezoceramic 27 500Hz
2000

Odontoson Goof, Usserod Molle, Faret rod 42 000Hz

Denmark
Spacesonic Morita, Dietzenbach,
2000 Germany
Sistemas NiTi
Lightspeed, San Antonio TX,
LightSpeed Rotación (360°)
USA
Dentsply Maillefer,
ProTaper Rotación (360°)
Ballaigues, Switzerland
K3 Sybron Endo Rotación (360°)
ProFile 0.04
Dentsply Maillefer Rotación (360°) conicidad 0.4-0.8
and 0.06
Mity-Roto-
Loser, Leverkusen, Germany Rotación (360°) conicidad 0.2
Files
FlexMaster VDW, Munich Germany Rotación (360°) conicidad 0.02/0.04/0.05
FKG, La-Chaux De Fonds,
RaCe Rotación (360°)
Switzerland
Quantec SC,
Tycom, now: Sybron Endo Rotación (360°)
LX
EndoFlash KaVo Rotación (360°)
NiTiTEE Loser Rotación (360°)
HERO 642 MicroMega Rotación (360°) conicidad 0.02–0.06
Rotación (360°) + mecanismo auto-reversa y
Morita, Dietzenbach,
Tri Auto ZX determinación integrada de longitud
Germany
electrónica
GT Rotary Dentsply Maillefer Rotación (360°) conicidad 0.04-0.12

313
UNIDAD 12: OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS
RADICULARES

1A. SECCIÓN: GENERALIDADES

GENERALIDADES
En la actualidad el éxito del tratamiento del conducto radicular se basa en principios amplios. Entre ellos
se incluyen la planeación del diagnóstico, el tratamiento, el conocimiento de la anatomía y la morfología
y los conceptos tradicionales de debridación, esterilización y obturación del conducto radicular (Cohen 9,
365).
En un estudio radiográfico temprano sobre las causas del éxito y fracaso Ingle indicó que el 58% de los
fracasos terapéuticos se debían a obturación incompleta. Por desgracia, los dientes mal obturados suelen
estar mál preparados. Es posible que se hayan producido errores del procedimiento, como pérdida de
longitud, transportación del conducto, perforaciones, pérdida del sellado coronal y fractura vertical de la
raíz y se ha demostrado que esos errores tienen un efecto adverso sobre el sellado apical (Cohen 9, 365).
DEFINICIÓN DE OBTURACIÓN RADICULAR:
 Es el relleno compacto y permanente del espacio vacío dejado por la pulpa cameral y radicular al
ser extirpada y del propio espacio creado por el profesional durante la preparación de los
conductos.(Lasala, pág. 373)
 Según Weine, la obturación es la tercera etapa del tratamiento endodóncico después del
diagnóstico y la preparación de los conductos. Consiste en el aislamiento de la totalidad de la
cavidad endodóncica para separar el sistema de conductos del medio bucal y del parodonto
profundo. (Dupont, pág. 227)
POSTULADOS DE KUTTLER. (Objetivos de la obturación) (Lasala, pág. 374)
1. Llenar completamente el conducto.
2. Llegar exactamente a la unión cementodentinaria (CDC).
3. Lograr un cierre hermético en la unión cementodentinaria.
4. Contener un material que estimule los cementoblastos a obliterar biológicamente la porción
cementaria con neocemento.
El objetivo de la obturación es efectuar un relleno tridimensional del sistema de conductos, asegurando la
persistencia de la limpieza obtenida con la preparación. La obturación permite la cicatrización apical y
latero radicular, evitando toda aparición o recidiva de patología.
Un conducto no obturado constituye un medio de cultivo ideal para el desarrollo bacteriano: en este
espacio se conjugan diversos elementos: humedad, temperatura a 37º, persistencia de gérmenes a pesar de
una meticulosa limpieza del conducto y, por último, la ausencia de elementos celulares defensivos. La
obturación hermética del sistema de conductos conducirá a la desaparición de los gérmenes o bien
propulsarlos hacia zonas provistas de células de defensa que se encargarán de neutralizarlos (Dupont,
pág. 227)
Sin embargo, muchos estudios sobre la preparación y obturación de conductos, señalan que la mayoría de
las obturaciones no llenan completamente el sistema de conductos radiculares. Se ha demostrado la
permeabilidad de la interfase entre dentina y obturación, utilizando colorantes, radioisótopos, métodos
electroquímicos, fluorométricos y microscopía de barrido electrónico. Es decir, la investigación
endodóncica continúa buscando una mejor forma de sellado usando nuevos materiales técnicas.

¿CUANDO OBTURAR UN CONDUCTO? (Cohen 10-353; Siqueira 314):

Idealmente, la obturación del conducto radicular debe ser realizada solamente si se cumplen las siguientes
condiciones:

a) preparación biomecánica completa

b) ausencia de exudados persistentes, sintomatología y hedor
El número de sesiones del tratamiento debe ser considerada en base al estado pulpar y perirradicular, por
lo que tambén existen diferencias para la obturación de conductos que tuvieron originalmente pulpa vital
y los de pulpa necrótica.

Conducto biomecánicamente preparado.

El conducto radicular se obtura sólo después de que el conducto haya sido
adecuadamenteampliado, conformado, limpiado y desinfectado.
El conducto debe ser conformado para producir un cono contínuo teniendo su diámetro menor en el
foramen apical para promover un sellado adecuado con las técnicas de obturación.

314
La anchura final del conducto deber ser tan grande como para asegurar la limpieza y desinfección y tan
pequeña como para preservar suficiente estructura radicular para tolerar las fuerzas masticatorias.
El grado de ampliación del conducto está limitado por la anatomía radicular (volumen y presencia de
curvaturas) y la flexibilidad de los instrumentos endodónticos.

Ausencia de exudado persistente.

El conducto radicular debe estar seco al momento de la obturación. Si es notable el exudado en el
conducto radicular después de retirar la curación temporal, la obturación debe ser pospuesta. Un exudado
discreto no representa un problema si es posible secarlo con algunas puntas de papel después de irrigar
con hipoclorito de sodio. El exudado se considera importante si depués de tres o cuatro puntas de papel,
éstas se impregnan con líquido más allá de la mitad de la porción, de la punta de papel, que entra al
conducto. La presencia de exudado persistente significa que los procedimientos para desinfectar el
conducto no han sido eficaces o se han contaminado, iatrogénicamente, los tejidos periapicales. La
presencia de humedad en el conducto puede modificar las propiedades físico-químicas del material de
obturación y crear una capa en la pared del conducto, todo lo cual causará deficiencias en el sellado final.
Si el exudado persiste, las recomendaciones son:
1. Recapitular con la lima maestra a la longitud de trabajo, irrigando copiosamente con hipoclorito
de sodio al 2.5%. Si es posible, ampliar un número más sobre la lima maestra. Colocar una
curación pastosa de hidróxido de calcio con paramonoclorofenol alcanforado en gliceria o con
clorhexidina. Una semana después, el canal puede ser obturado si el exudado ha parado.
2. Si el exudado continúa, repetir el paso 1 y prescribir, además, amoxicilina por una semana. Los
pacientes alérgicos a las penicilinas deben recibir clindamicina.
3. En los raros casos cuando el exudado persista después de estos dos pasos, es inútil recapitular la
instrumentación y recetar más antimicrobianos. La cirugía periapical está indicada en este caso.
Diente asintomático.
Ningún síntoma debería estar presente al momento de la obturación. De manera similar al exudado
persistente, los síntomas persistentes o emergentes son una indicación de que el tratamiento no ha sido
eficaz para el control de la infección. La sobreinstrumentación puede, también, jugar un papel en este
aspecto. la obturación debe ser pospuesta y el caso tratado de la misma manera que el exudado
persistente.
Obturación provisional intacta.
Si el paciente acude a la cita para la obturación del conducto radicular sin la curación temporal o si ésta se
encuentra parcialmente desalojada o fracturada, es obvio que la saliva y sus componentes bacterianos han
entrado al conducto radicular infectándolo. Se pospone la cita de obturación asegurándose de que la
curación temporal permanezca intacta.
Ausencia de olor desagradable - hedor. (de acuerdo con Grossman, es una prueba con poca validez).
El conducto radicular no debe ser obturado si un hedor emana del conducto radicular puesto que es una
clara evidencia de una infección bacteriana anaeróbica activa. Los productos bacterianos responsable del
hedor incluyen ácidos grasos de cadenas cortas, poliaminas y amoniaco, y compuestos sulfurosos.
La conducta a seguir es la misma que para el caso del exudado persistente y la obturación debe ser
pospuesta. Obviamente, el olor desagradable debe ser tan intenso que pueda ser percibido, pero el clínico
no debe llegar al extremo de oler los instrumentos o las puntas de papel que se retiran del conducto
radicular. Una conducta muy asquerosa, por cierto.

Productos malolientes del metabolismo bacteriano (Siqueira, 316)

Metabolito Olor típico Bacterias productoras
Mantequilla rancia, basura, P.endodontalis, Ta.forsythia, P.gingivalis,
Ácido butírico
vómito F.nucleatum, Ps.alactolyticus, Fi.alocis
P.endodontalis, Ta.forsythia, P.gingivalis,
Ácido propiónico Queso suizo, sudor F.nucleatum, P.propionicum, P.acnes,
D.invisus, S.sputigena, V.parvula
P.gingivalis, Olsenella spp, T.denticola,
T.forsythia, P.intermedia, P.nigrescens,
D.inviusu, D.pnumosintes, Pa.micra, C.morbi,
Ácido acético Vinagre P.baroniae, T.socranskii, P.alacolyticus,
P.acnes, P.propionicum, Streptococcus spp,
Actinomyces spp, V.parvula, F.alocis,
S.sputigena
Ácido isovalérico Pies apestosos P.gingivalis, T.forsythia, P.baroniae

315
 F.nucleatum, P.gingivalis, P.intermedia,
Amoniaco Amoniaco
T.socranskii, Eubacterium spp.
F. nucleatum, P.endodontalis, P.gingivalis,
Indol Materia fecal, vomitivos
P.intermedia, P.nigrescens, P.acnes
T.denticola, P.endodontalis, P.gingivalis,
P.micra, T.socranskii, F.alocis, P.intermedia,
Ácido sulfrídrico Huevo podrido P.nigrescens, C.rectus, P.alactolyticus,
V.parvula, F.propionicum, T.forsythia,
F.nucleatum,
F. nucleatum, P.gingivalis, T.denticola,
Metil mercaptano Vomitivos, col podrida
F.nucleatum
D = Dialister
F = Fusobacterium
Fi = Filifactor
P = Porphyromonas
Pa = Parvimonas
Pr = Prevotella
Ps = Pseudoamimacter
T = Treponema
Ta = Tannerella
spp = y sus subespecies

Cultivo negativo
De acuerdo con Weine (Weine 5-240), la prueba del cultivo es la única completamente objetiva.

MATERIALES DE OBTURACIÓN
A través del tiempo se han utilizado una gran diversidad de materiales para obturar los conductos
radiculares. Una lista parcial seria: acrílico, algodón, amalgama, amianto, bálsamo, bambú, brea, cardo,
caucho, cemento, cera, cobre, fibra de vidrio, gutapercha, indio, madera, marfil, oro, papel, parafina,
pastas, plomo, resina, cristales, yesca. Ninguno ha probado tener todos los requisitos del material ideal.
Actualmente el material más utilizado como material sólido es la gutapercha.
CLASIFICACIÓN DE LOS MATERIALES DE OBTURACIÓN ENDODÓNTICOS (Goldberg,
pág. 37)
MATERIALES LLEVADOS AL CONDUCTO EN ESTADO SÓLIDO:
CONOS:
 Gutapercha (algunos autores la denominan semisólida)
 Plata

MATERIALES LLEVADOS AL CONDUCTO EN ESTADO

PLÁSTICO
 PASTAS
o Antiséptica
 rápidamente reabsorbibles
 lentamente reabsorbibles
o Alcalinas
 SELLADORES:
o Con base de oxido de zinc/eugenol:
 cemento de Grossman
 cemento de Rickert
 Tubli Seal
 Endomethasone
 N2
o Resinas plásticas:
 AH 26
 Diaket A
o Resinas hieroglíficas:
 Hidron
o Gutapercha modificada:
 Kloroperka N/O
 Cloropercha
316
REQUISITOS DEL MATERIAL IDEAL PARA LA OBTURACIÓN DEL
CONDUCTO (Grossman, 11a ed. pág.. 242):

1. El material debe introducirse fácilmente al conducto radicular.

2. Debe sellar el conducto tanto lateral como apicalmente.
3. No debe encogerse una vez insertado.
4. Debe ser resistente a la humedad.
5. Debe ser bactericida o por lo menos no debe favorecer el crecimiento bacteriano.
6. Debe ser radiopaco.
7. No debe pigmentar el diente.
8. No debe irritar los tejidos periapicales ni afectar la estructura dental.
9. Debe ser estéril o fácil y rápidamente esterilizable antes de su colocación.
10. Debe ser fácilmente removible del conducto radicular si esto fuera necesario.

2A. SECCIÓN: GUTAPERCHA Y CONDENSACIÓN LATERAL

LA GUTAPERCHA
(Cohen, 4a ed. 549; Dupont, 227):
La gutapercha es el exudado coagulado purificado de un árbol sapotáceo originario de las islas del
Archipiélago Malayo y se ha utilizado en odontología desde el siglo XIX.
Los conos de gutapercha usados como material de relleno de los conductos radiculares han mostrado estar
compuestos de:
 gutapercha (18.9 a 21.8 %)
 oxido de zinc (56.1 a 75.3 %) = proporciona rigidez
 sulfatos de metales pesados como bario (1.5 a 17.3 %) = radiopacadores
 ceras y resinas (1 a 4.1 %) = plastificantes
La gutapercha se presenta en tres formas cristalinas: alfa, beta y gamma, que confieren distintas
propiedades a cada tipo de gutapercha. La forma alga es natural y de baja viscosidad, a baja temperatura.
La forma cristalina beta se obtiene por calentamiento de la forma alfa y su enfriamiento brusco. Su
temperatura de fusión y su viscosidad son altas. Es bajo esta forma cristalina que se presenta la
gutapercha de los conos convencionales.
El cloroformo, el xylol y el benceno son los mejores solventes para la gutapercha.

Indicaciones del empleo de la gutapercha como material de obturación (Cohen, 4a ed. pág. 254):
1. En dientes que requieran un perno para el refuerzo de la restauración coronaria.
2. En dientes anteriores que requieren blanqueamiento o en casos de apicectomía.
3. Siempre que se trabaje con paredes irregulares o configuraciones no circulares (ovalada,
en forma de riñón, en "moño") ya sea debido a la anatomía del conducto o como
resultado de la preparación.
4. Cuando se prevé la presencia de un conducto lateral o accesorio, cuando se determina la
presencia de foraminas apicales múltiples o en casos de resorción interna.
5. Cuando en conductos extremadamente anchos es posible fabricar un cono de
gutapercha adaptado al caso individual tratado.

Ventajas de los conos de gutapercha (Cohen, 4a ed. pág. 254):

1. Pueden ser compactados y se adaptan bien a las irregularidades del conducto.
2. Pueden ser ablandados y convertidos en un material plástico mediante el calor o solventes
comunes (eucaliptol, cloroformo, xylol)
3. Son inertes.
4. Poseen estabilidad dimensional (excepto cuando se ha convertido en material plástico N. del R.)
5. Son tolerados por los tejidos (no alergénicos)
6. No alteran la coloración de los dientes.
7. Son radiopacos.
8. Pueden ser retirados fácilmente del interior del conducto cuando es necesario

Desventajas de los conos de gutapercha (Cohen, 4a ed. pág. 255):

1. Carecen de rigidez.
2. Carecen de adherencia.
3. Pueden ser desplazados fácilmente mediante presión. Esto es, no hay control en la longitud de la
obturación por lo que es necesario un tope apical efectivo

317
TÉCNICAS DE OBTURACIÓN CON GUTAPERCHA
Se utilizan muchos métodos de obturación del conducto radicular utilizando gutapercha y sellador.
Algunos ya son antiguos y muy probados exitosamente, otros son nuevos y se espera el juicio del tiempo
sobre ellos.
Existen cuatro métodos básicos para obturar el sistema canalicular de la raíz con gutapercha y sellador:
i. compactación de la gutapercha fría
ii. compactación de la gutapercha que ha sido suavemente calentada en el canal y compactada fría
iii. compactación de la gutapercha termoplástica, inyectada en el canal y compactada fría
iv. compactación de la gutapercha reblandecida por medios mecánicos y que ha sido colocada en el
canal.
Existen numerosas variaciones sobre estos cuatro modos básicos, destacándose algunas de las
aproximaciones actuales más creativas en tantas otras técnicas.
Algunas de las técnicas más usuales son:
1. condensación lateral (compactación en frío)
2. condensación vertical (gutapercha caliente)
3. condensación seccional
4. compactación (técnica McSpadden)
5. técnica termoplastificada o inyectables (Obtura II, Ultrafil)
6. gutapercha químicamente plastificada (cloropercha, eucapercha, xilopercha)
7. cono único.
8. técnica con ultrasonido.
9. Thermafil (Dentsply Maillefer)
10. System B (Analytic Technology)
Todos los métodos utilizan la característica física de la gutapercha denominada plasticidad o
fluidez. La plasticidad es inversamente proporcional a la viscosidad y puede ser definida como
la habilidad de deformarse y fluir alejándose de una fuerza proyectada contra su masa.
(Grossman, 11a ed. pág. 243)

1. Técnica de obturación con gutapercha por condensación lateral.

La condensación lateral de la gutapercha en frío con sellador, es la técnica más frecuentemente enseñada
en las escuelas dentales, la utilizada más por los cirujanos dentistas y el estandar contra el que se
comparan otras técnicas de obturación. (Ingle 5th ed, 599)
La condensación lateral es un método muy utilizado para la obturación. La técnica puede ser utilizada en
la mayoría de los casos clínicos y proporciona un buen control vertical durante la condensación. Una
desventaja de esta técnica es que no llenará las irregularidades del conducto tan bien como lo hace la
técnica de condensación vertical. El procedimiento puede ser llevado a cabo con cualquiera de los
cementos selladores aceptados. (Cohen, 9th ed, 375)
1. Técnica de obturación con gutapercha por condensación lateral.
A. Instrumental (Weine 2nd., 250)
 Espaciadores o condensadores laterales (MA-57, D-11, D-11T, etc.)
 Espaciadores de dedo.
 Glick No. 1 o instrumento para materiales plásticos.
 Equipo para mezclar el sellador y llevarlo al conducto.
B. Material (Weine 2nd., 250)
 Conos o puntas de gutapercha estandarizados
 Conos de gutapercha convencionales o accesorios
 Sellador de conductos.
C. Procedimientos.
Resumen de la técnica:
1. Una vez concluida la preparación biomecánica del conducto correctamente, se irriga y se seca
con una punta de papel.
2. Se elige un cono de gutapercha estandarizada del mismo calibre que la lima más amplia que fue
utilizada hasta la longitud de la conductometría (lima maestra), desinfectándola con hipoclorito
de sodio.
3. Se introduce la punta de gutapercha al conducto hasta la longitud de trabajo (conductometría) y
se verifica su ajuste vertical y lateral con sensación de resistencia táctil y radiográficamente
(prueba de punta).
4. Se marca o se corta el cono de gutapercha a nivel del borde oclusal externo.
5. Se mezcla el cemento sellador y se coloca en el conducto mediante lima o léntulo. La
consistencia es parecida a la del cemento que se utiliza para cementar prótesis fija, que hace
hebra al separarlo de la loseta. La cantidad que se introduce es tal que la pared del conducto
quede recubierta en su totalidad.

318
 6. Con un poco de cemento sellador en la punta del cono se introduce nuevamente al conducto con
movimientos de vaivén hasta que llegue a la marca que se hizo (paso 4).
7. Utilizando un espaciador, se produce lateralmente lugar para introducir una punta de gutapercha
accesoria (no estandarizada) con un poco del cemento sellador. Se repite este paso hasta que se
llena el conducto.
8. Se toma una radiografía (prueba de obturación o de penacho) con objeto de verificar si existen
espacios o sobreobturación. En caso de estar todo correcto, se continua con los pasos siguientes.
9. Se corta el exceso de los conos de gutapercha (penacho sobresaliente de la cámara pulpar) con
un instrumento Glick 1 caliente haciendo condensación vertical con el lado obturador del mismo
Glick 1.
10. Limpiar la cámara pulpar de los restos de cemento sellador y gutapercha humedeciendo una
torunda en cloroformo o xylol para completar la limpieza.
11. Sellar la cámara pulpar con un cemento temporal para posteriormente restaurarlo
definitivamente.
12. Retirar el dique de hule y tomar dos radiografías finales (ortorradial y distoradial).

CONDENSACIÓN LATERAL MODIFICADA (CLM) (Silva Herzog, D. et al. "Evaluación de

diferentes técnicas de obturación en endodoncia" Rev. Endodoncia. Vol. 12 Num 5 Jul-Sep 1994. Págs.
125-132) (Silva Herzog, D y Alvarado M. Evaluación a largo plazo de la técnica de condensación lateral
modificada. Rev. Esp. Endodoncia. 4, III (87-94) 1986)
Ésta implica la existencia de una técnica anterior que es la condensación lateral, a la cual se le hizo
modificaciones para mejorar su instrumentación, obturación y sellado.
Diferentes investigadores han modificado la técnica, según su criterio y experiencias. En el caso
particular nos referimos a la modificación hecha por el Dr. Daniel Silva Herzog en 1972 (publicada en
1986).
Dentro de las modificaciones en la técnica, podemos destacar lo siguiente:
Para lograr la correcta limpieza del conducto se recomienda realizar la instrumentación para pulpas
vitales con tres números que trabajen, y para las necróticas cuatro instrumentos progresivos; es importante
señalar que el mínimo para instrumentarlos es la lima 30, y que durante la instrumentación, al estarlo
haciendo con la lima 25, es el momento de usar las fresas Gates Glidden con el fin de lograr la
conformación de los tercios medio y gingival, logrando de esta manera una simplificación en la
preparación del tercio apical, ya que el empleo de instrumentos mecánicos hicieron lo propio, y de esta
forma la instrumentación telescópica se abrevia notablemente.

319
  la instrumentación mínima es a 30 con limas tipo K, con excepción de la última que entra para
alisamiento final de las paredes del conducto, donde se usa una lima Hedstrom de menor
diámetro que la última que llegó a odontometría.
 después de ajustar la punta principal a la longitud de conductometría, el condensador y la
primera punta accesoria debe llegar 1 mm menos que la principal
 cada punta accesoria se sumerge dos o tres segundos en xilol antes de colocarle sellador y
llevarla al conducto, con el fin de formar una masa de gutapercha más homogénea y única.

3A. SECCIÓN: OTRAS TÉCNICAS DE OBTURACIÓN CON GUTAPERCHA

TÉCNICAS DIFERENTES A LA CONDENSACIÓN LATERAL DE GUTAPERCHA

2. Técnica de obturación con gutapercha por condensación vertical(Sinónimos: gutapercha caliente,

termodifusión, técnica de Schilder)
Ideada por Schilder en 1967, esta técnica consiste en obturar el conducto radicular en sus tres
dimensiones, con gutapercha reblandecida mediante un espaciador caliente, y condensada verticalmente
(en frío) mediante condensadores o atacadores endodóncicos de extremo plano (Pumarola, 331)

A. Instrumental.
 Condensadores o atacadores de Schilder (8 al 12)
 Transportadores de calor que pueden ser...
o Manuales con lámpara de alcohol o gas
o Touch & Heat
o Endotec II
o System B

 Equipo para mezclar el sellador y llevarlo al conducto.

B. Material.
 Conos de gutapercha convencionales o accesorios
 Las puntas estandarizadas de gutapercha no se utilizan en esta técnica por dos motivos.
Primero, el conducto suele haber sido preparado por la conformación en telescopio y las puntas
hechas para ajustarse a los diferentes tamaños del instrumento no serán iguales a la forma del
conducto.
Segundo, las puntas de gutapercha no estandarizadas se fabrican con mayor divergencia de la
punta al extremo, lo que significa una mayor masa de gutapercha para absorber calor y presión
vertical.(Ingle, 3a ed. pág. 271)
 Sellador de conductos.

C. Procedimientos.
Resumen de la técnica:

1. Una vez concluida la preparación biomecánica del conducto correctamente, se irriga y se seca
con una punta de papel.
2. Se miden los obturadores de Schilder que se van a emplear primero, esto es, los de diámetro mas
amplio que quepan en el conducto (Pasos C, D, E en el dibujo)
3. Se elige una punta de gutapercha no estandarizada que ajuste aproximadamente en el tercio
apical (Paso A, en el dibujo)
4. Se le cortan a dicho cono 2 o 3 mm de la punta, se coloca en el conducto y se toma una
radiografía. El resultado es satisfactorio cuando la punta ajusta en el conducto 2 o 3 mm antes
del ápice. (Paso B, en el dibujo)
5. Se marca o se corta el cono de gutapercha a nivel del borde oclusal externo (Paso B, en el
dibujo).
6. Se mezcla el cemento sellador y se coloca en el conducto mediante una lima. En este caso el
cemento tiene una consistencia mucho mas espesa que en la técnica de condensación lateral y la
cantidad que se introduce es mucho menor.
7. Con muy poco cemento sellador en la punta del cono, se introduce nuevamente al conducto con
movimientos de vaivén para que fluya el exceso de cemento, hasta que llegue a la marca (paso F
en el dibujo).

320
8. Con un instrumento Glick 1 caliente se corta el exceso del cono de gutapercha que sobresale del
conducto radicular y con el lado del obturador del mismo instrumento Glick 1 se ejerce una
condensación vertical.
9. Con el instrumento transportador de calor mas grueso y calentado al rojo cereza, se retira una
porción de la gutapercha al introducirlo en la masa del material e inmediatamente se condensa
verticalmente con los obturadores de Schilder fríos y de la medida adecuada. Se repite esta
operación disminuyendo el tamaño de los transportadores de calor y de los obturadores para no
tocar, en lo posible, las paredes laterales del conducto.
10. Se toman radiografías transoperatorias para verificar que la masa plastificada de gutapercha esta
llenando el espacio del tercio apical del conducto.

11. El resto del conducto se obtura con trozos de gutapercha que se reblandecen en la flama
colocándolos en el conducto y obturándolos verticalmente.
12. Limpiar la cámara pulpar de los restos de cemento sellador y gutapercha humedeciendo una
torunda en cloroformo o xylol para completar la limpieza.
13. Sellar la cámara pulpar con un cemento temporal para posteriormente restaurarlo
definitivamente.
14. Retirar el dique de hule y tomar dos radiografías finales (ortorradial y distoradial).

321
Ventajas de esta técnica:

Las obturaciones mas compactas y que fluyen hacia los espacios mas inverosímiles, pueden lograrse con
este método.
Con esta técnica se consigue obturar el conducto con más densidad de gutapercha y obliterar más
conductos accesorios y secundarios que con la condensación lateral. (Pumarola, 331)

Desventajas de esta técnica (Ingle, 3a ed. pág. 273):

1. Difícil de ejecutar, por lo que existe la posibilidad real de que se forme un grupo elitista en torno
a la técnica.
2. Tiempo largo necesaria para aplicarla.
3. Como requiere una preparación tan divergente, los dentistas restauradores temen que el diente se
debilite. Cuando se intenta colocar un poste en el conducto ensanchado, existe poca posibilidad
de emplear un poste paralelo, el cual se ha demostrado es el mas retentivo y seguro.
4. La técnica introduce demasiado esfuerzo en el diente, lo cual provoca tensiones que serán
aliviadas por la fractura vertical.
5. Genera demasiado calor por el uso constante de instrumentos calientes para ablandar la masa de
gutapercha.
6. Insistencia de algunos facultativos en que se forme un "botón" de material extruído por el
agujero apical o los agujeros accesorios.

3. Técnica de obturación con gutapercha por condensación seccional (Grossman, 11th. ed. pág. 247)

Deriva su nombre del uso de una sección de un cono de gutapercha para obturar una sección del
conducto radicular.

A. Instrumental.
 Condensadores verticales.
 Lámpara de alcohol o gas.
 Equipo para mezclar el sellador y llevarlo al conducto.

B. Material.
 Conos de gutapercha estandarizados.
 Sellador de conductos.
 Eucaliptol.

322
C. Procedimientos.
La pared del conducto se recubre con sellador. Un condensador que pueda ser insertado a 3 o 4 mm del
ápice es calentado en un esterilizador de sal por 10 segundos. Un cono de gutapercha del numero del
conducto preparado se corta en secciones de 3 o 4 mm de largo. La sección apical se monta en el
condensador caliente y es llevado al conducto a la profundidad ya medida y es condensado verticalmente.
Se separa cuidadosamente el condensador para evitar desalojar la gutapercha y se toma una radiografía
para revisar la posición del cono. La siguiente sección se sumerge en eucaliptol, se calienta ligeramente
sobre la flama y se añade a la sección previamente colocada bajo presión vertical para condensar la
obturación. Todo el conducto se llena de esta manera.

Ventajas de esta técnica:

 Obtura el conducto tanto lateral como apicalmente.

Desventajas de esta técnica:

 Consume demasiado tiempo.
 Es difícil retirar la gutapercha si se sobreobtura.
 Es difícil lograr una condensación sin espacios entre las secciones de gutapercha.
 4. Técnica de obturación con gutapercha por compactación (técnica McSpadden o
condensación termática o termomecánica). (Grossman, 11th. ed. pág. 249)
 El método de compactación introducido por John T. McSpadden, inventor e investigador, en
1979 utiliza el calor para disminuir la viscosidad de la gutapercha y aumentar su plasticidad. El
calor es creado rotando un instrumento compactante en un contrángulo de baja velocidad a 8,000
a 10,000 r.p.m. junto a conos de gutapercha dentro del conducto. El compactor o compactador
cuyas espirales son parecidas a las de una lima Hedström invertida, genera un calor friccional
que obliga a la gutapercha reblandecida hacia la zona apical y lateral.
 Actualmente esos instrumentos son fabricados con la aleación NiTi.

4. Técnica de obturación con gutapercha por compactación (técnica McSpadden o condensación

termática o termomecánica). (Grossman, 11th. ed. pág. 249)

El método de compactación introducido por John T. McSpadden, inventor e investigador, en 1979 utiliza
el calor para disminuir la viscosidad de la gutapercha y aumentar su plasticidad. El calor es creado
rotando un instrumento compactante en un contrángulo de baja velocidad a 8,000 a 10,000 r.p.m. junto a
conos de gutapercha dentro del conducto. El compactor o compactador cuyas espirales son parecidas a las
de una lima Hedström invertida, genera un calor friccional que obliga a la gutapercha reblandecida hacia
la zona apical y lateral.
Actualmente esos instrumentos son fabricados con la aleación NiTi.
A. Instrumental.
 Compactadores McSpadden
 Equipo para mezclar el sellador y llevarlo al conducto.

B. Material.
 Conos de gutapercha estandarizados o accesorios.
 Sellador de conductos.
C. Procedimientos.

Utilizando la técnica de retroceso, el conducto debe ser ampliado por lo menos hasta el numero 45. Se
insertan los conos de gutapercha cortos del ápice y junto un compactador de acuerdo al ancho y largo del
conducto, entre la pared del conducto y el cono de gutapercha. Se lleva el compactador hasta 1.5 mm
antes del ápice, esto evita sobreobturar el conducto.
Ventajas de esta técnica:
 Facilidad de elección e inserción del cono de gutapercha.
 Poco tiempo para la técnica.
 Obturación rápida tanto lateral como apical del conducto incluyendo espacios irregulares si se
utiliza sellador.

Desventajas de esta técnica:

 Imposibilidad de utilización en conductos angostos.
 Frecuente fractura de compactadores.
 Frecuente sobreobturación.
 Encogimiento de la gutapercha cuando se enfría.

323
5. Técnica de obturación con gutapercha termoplastificada (Cohen, 3a ed. pág. 313)

La obturación del conducto mediante el uso de gutapercha termoablandada inyectable juntamente con
una jeringa de presión fue introducido en 1977. Posteriormente se han fabricado ingeniosos sistemas
de inyección a baja temperatura (70°C) y es posible que en un futuro no lejano el relleno de
conductos consista en la inyección de un material obturador ideal.

A. Instrumental.
 Unidad PAC-160 (Whaledent International)
 Sistema Ultrafil (Hygienic Corporation)
 Sistema Obtura (Unitek)

B. Material.
 Cánulas de gutapercha de cada sistema
 Conos de gutapercha.

C. Procedimientos generales.
La inyección debe ser administrada suavemente y con firmeza. En general, son necesarios de 15 a 30
segundos para rellenar la mayoría de los conductos sin que se requiera condensación manual.
El disparador de la jeringa es comprimido lentamente y liberado con el fin de expulsar un poco de
gutapercha a través de la aguja antes de insertarla en el conducto hasta una distancia de 6 a 8 mm del
extremo apical. A medida que la gutapercha obtura el conducto, la presión retrograda creada por la
gutapercha de flujo libre gradualmente empujara la aguja hacia el exterior del conducto.
Se distinguen dos sistemas: Obtura II de Texceed o de alta temperatura y Ultrafil de Hygienic o de baja
temperatura (Pumarola, 336).
1. Obtura II. Se inyecta gutapercha a 160ºC en el interior del conducto mediante una pistola,
aunque la gutapercha sale por la punta a 62-64 ºC. Permite obtener buen sellado apical, pero
conlleva riesgo de sobreextensión de la gutapercha, a la vez que de subobturación por uso
inadecuado.
2. Ultrafil. Se inyecta gutapercha calentada a 70ºC, dispensada en una cánula y transportada al
conducto mediante una pistola. La técnica de aplicación es muy rápida, si bien hace falta
acostumbrarse al tacto de la pistola. Algunos trabajos sugieren una capacidad de sellado
semejante a la obtenida con técnicas de obturación más usuales.
Entre las ventajas posibles de estas técnicas está la reducción de riesgo de fracturas verticales, al no
ejercerse presión en la inyección del material de obturación. No obstante, esta posibilidad está en
discusión.
Trifecta. Ésta es una técnica de obturación que combina el Sistema Successfil con el Ultrafil. Se inicia por
la colocación de muy poca gutapercha sobre una lima y se lleva al interior del conducto. Alcanzada la
longitud de trabajo, se retira la lima por rotación antihoraria, y se acaba entonces de rellenar el conducto
con Ultrafil. Aunque teóricamente reduce el riesgo de sobreextensión de la gutapercha, no parece mejorar
el sellado apical (Pumarola, 336)

6. Técnica de obturación con gutapercha químicamente plastificada o Soludifusión(cloropercha,

eucapercha, xilopercha) (Grossman, 11th.ed. pág. 250).
La gutapercha puede ser plastificada por solventes tales como cloroformo, eucaliptol o xylol. La
gutapercha resultante ligeramente viscosa y muy plástica puede ser forzada en conductos finos y tortuosos
donde otros tipos de conos sólidos no pueden ser introducidos. La eucapercha ha sustituido a la
cloropercha puesto que esta ultima ha sido denunciada como carcinogénica. La eucapercha es una pasta
hecha por la solución de gutapercha en el aceite de eucalipto caliente (eucaliptol)

A. Instrumental.
 Espaciadores y obturadores.
B. Material.
 Conos de gutapercha.
 Solvente de la gutapercha
C. Procedimientos.
Debido a que el aceite de eucalipto no disuelve la gutapercha tan rápidamente como lo hace el
cloroformo, el cono de gutapercha reblandecido puede ser usado para pincelar la pared del conducto
radicular con una capa delgada de eucapercha. Después el mismo cono puede ser reintroducido y
comprimido con espaciadores y condensadores para sellar el tercio apical, los conductos laterales y
accesorios.

324
Ventajas de esta técnica:
 Obturación de conductos delgados y con anatomía aberrante.
 Obturación de conductos laterales y accesorios.

Desventajas de esta técnica:

 Falta de control apical y frecuente sobreobturación.
 Por tanto, irritación periapical.
 Encogimiento de la gutapercha una vez evaporado el solvente.
 Por tanto, el sellado apical y lateral no son perfectos.

7. Técnica de obturación con cono único de gutapercha. (Lasala, 3a ed. pág. 406).
Indicada en los conductos con una conicidad muy uniforme, se emplea casi exclusivamente en los
conductos estrechos de premolares, vestibulares de molares superiores y mesiales de molares inferiores.

A. Instrumental.
 Equipo para mezclar el sellador y llevarlo al conducto.

B. Material (Weine, 2nd. ed. pág. 250)

 Conos o puntas de gutapercha estandarizados
 Sellador de conductos

C. Procedimientos.
La técnica no difiere de la descrita para la obturación con punta de plata, revestida del cemento de
conductos cumple el objetivo de obturar completamente el conducto. Por tanto, los pasos de selección del
cono, conometría y obturación son similares a los ya descritos.

8. Técnica de obturación con el uso de ultrasonido (Cohen 3a ed. pág. 311)

Moreno de México, utilizo una unidad de raspaje ultrasonido (Cavitron o Cavi-Endo de Denstsply) con el
fin de proporcionar calor para maleabilizar la gutapercha y obtener un mayor grado de compactación.

A. Instrumentos
 Cavitron con punta PR 30
 Cavi-Endo
 Espaciadores
B. Material.
 Conos de gutapercha estandarizados.
C. Procedimientos.
La lima acoplada a la entrada PR 30 de la unidad ultrasónica es colocada a lo largo del cono de
gutapercha primario y es introducida hasta una distancia de 5 mm menos que la longitud operatoria. La
energía térmica ultrasónica liberada por el movimiento vibratorio de la lima ablanda la gutapercha.
Cuando se retira la lima se inserta de inmediato el espaciador con el objeto de crear espacio para la
colocación de conos auxiliares.

9. TÉCNICA CON THERMAFIL (DENSTSPLY MAILLEFER) (Soares, 160)

Ben Johnson propuso un sistema de obturación sencillo y novedoso, recubrir con gutapercha
termoplastificada un vástago metálico o de plastico,.comercializados en diferentes calibres y con
conicidad 0.04. La gutapercha es más pegajosa y fluida que la tradicional.
El calibre del obturador a usar se selecciona de acuerdo con las dimensiones del conducto radicular, con
las ayuda de instrumentos especiales llamados verificadores. Una vez introducido en el conducto, el
verificador debe ajustarse, sin presiones excesivas al diámetro y longitud del conducto. El Thermafil
escogido tendr4á el mismo número del verificador.
En el tercio cervical del conducto se debe colocar una pequeña cantidad de sellador endodóntico con
buena fluidez.
El Thermafil escogido se coloca en un horno (ThermaPrep) y después de un tiempo fijo de calentamiento
se le retira y se le inserta en el conducto, con lentitud y firmeza.
Se corta el vástago plástico a la entrada del conducto con una fresa esférica y la gutapercha se compacta
en sentido vertical con los atacadores adecuados.
Cuando es necesario, la obturación de los tercios cervical y medio puede complementarse con conos
accesorios

325
Este sistema dificulta la colocación de postes, al quedar el vástago rígido en el interior del conducto a
pesar de que se ha descrito una técnica para poder eliminar parte del vástago. Los vástagos de plástico
comprendidos entre los calibres 25 y 40 están fabricados con un plástico insoluble, mientras que a partir
del 45 se pueden diluir con disolventes orgánicos. Hay además obturadores de prueba para ver si encajan
bien, permitiendo así realizar radiografías de conometría (Pumarola, 335)
Esta técnica permite obturar los conductos radiculares de forma rápida y sencilla con resultados
equivalesntes a los de la condensación lateral. No obstante presenta también cuatro problemas
importantes:
1. los de sobreextensión de la gutapercha inherentes a la gutapercha termoplástica
2. dificultad para colocar postes,
3. realizar retratamientos y
4. elevado costo
Aunque estos problemas tienen en parte solución, su elevado costo hace difícil su implantación másiva
(Suñe, 335)

Successfil (Pumarola, 336)

Sistema muy semejante al Thermafil. La diferencia estriba en que la gutapercha (en fase alfa) no recubre
las limas, sino que se dispensa en una jeringa. La jeringa se calienta en un horno específico. En el
momento de la obturación, se recubre una lima del número adecuado (la última utilizada a la longitud de
trabajo) con la gutapercha y se lleva al interior del conducto como si fuese un Thermafil. Los resultados
son idénticos a los del Thermafil. Tiene un costo más bajo respecto al Thermafil, aunque es muy
engorroso de utilizar.

10. SYSTEM B (ANALYTIC TECHNOLOGY) (Soares, 161)

Está constituido por una pieza de mano acoplada a un generador de calor en la que se insertan atacadores
especiales de diferente calibre.
El procedimiento de obturación implica ubicar el cono principal con previa colocación de una pequeña
cantidad de sellador endodóntico. A continuación se introduce el atacador seleccionado en el conducto
radicular y al mismo tiempo se presiona el interruptor colocado en la pieza de mano, lo cual elevará la
temperatura alrededor de 200 ºC.
Durante la maniobra de introducción del atacador caliente se producirá el ablandamiento y la
compactación de la gutapercha que tiende a fluir y ocupar los espacios del sistema de conductos.
Alcanzada la profundidad deseada se desactiva el interruptor y el instrumento se enfría de inmediato.
Con el atacador frío se mantiene la presión en ese punto durante 10 segundos. Luego se acciona de nuevo
el interruptor y el atacador calentado se despegará de la gutapercha, se le retira del conducto y la
gutapercha de la porción apical se compacta con los instrumentos adecuados.
Es una técnica con muchas similitudes a la condensación vertical de gutapercha, pero con mayor control
en la aplicación del calor.

326
4A. SECCIÓN: TÉCNICAS CON MATERIALES RÍGIDOS Y OTRAS TÉCNICAS SIN
GUTAPERCHA

PLATA:
Además de su disponibilidad y propiedades físicas, una de las razones por las que se eligió la plata con
preferencia a otros metales fue indudablemente su efecto bactericida, conocido como su propiedad
oligodinámica, que se refiere al efecto tóxico sobre las células vivientes de cantidades extremadamente
pequeñas de una sustancia en solución. Los efectos bactericidas se deberían a la afinidad de los iones de
plata por las enzimas sulfhídricas lo cual, en ultima instancia, provocaría la desnaturalización de las
proteínas.

El contenido de los conos de plata para la obturación de los conductos radiculares es de:
 plata 99.8 a 99.9 %
 níquel y cobre completan la formula en cantidades muy pequeñas.

Ventajas de los conos de plata como obturación radicular (Cohen 9a ed., 379)
1. Facilidad de concordancia entre los instrumentos y los conos por ser un material rígido.
2. Pueden ser precurvados antes de su introducción.
3. Pueden ser utilizados en conductos estrechos o curvados que no pueden ser ampliados con
instrumentos mayores del numero 20.
4. Pueden ser útiles para pasar obstrucciones parciales o instrumentos rotos.
5. Pueden ser utilizados en la obturación seccional o como sonda diagnostica.

Desventajas de los conos de plata(Cohen 9a ed., 380):

1. Difícil manipulación.
2. No son comprimibles y por tanto no pueden rellenar las irregularidades del conducto.
3. Es necesario repetir el tratamiento para la colocación de un perno.
4. Existe el riesgo de corrosión por sobre-extensión y filtración.
5. Imposibilidad de disolver la punta de plata como la de gutapercha. Esto dificulta mucho su
remoción y en algunos casos como el cono seccionado es casi imposible.
6. Irritante a los tejidos en casos de sobre-extensión.

Indicaciones de los conos de plata (Weine, 2nd ed. 269)

1. Conductos vestibulares de molares superiores.
2. Conductos mesiales de molares inferiores.
3. Conductos distales de molares inferiores cuando son dos conductos separados.
4. Conductos que no pueden ser preparados mas del numero 35 por curvaturas apicales severas o
esclerosis dentinaria extrema.
5. Todos los conductos en el segmento posterior de la boca, como segundos y terceros molares
donde la condensación lateral es difícil.
6. Dientes extraordinariamente largos, en donde los materiales suaves son difíciles de empacar y
llegar a la longitud adecuada.

Contraindicaciones de los conos de plata (Cohen, 4a ed. 335):

1. Conductos anchos de los dientes antliografíaeriores superiores.
2. Conductos reniformes o elípticos de premolares, raíces palatinas de molares superiores o raíces
distales de molares inferiores.
3. Conductos de dientes jóvenes con raíces inmaduras.
4. Dientes en los que es difícil evitar una sobre-extensión.
5. Dientes donde se anticipa que habrá una cirugía (Weine, 2nd.ed. 269)

TÉCNICAS DE OBTURACIÓN CON CONOS DE PLATA.

1. Técnica de obturación con puntas de plata de cono único.

A. Instrumental.
 Pinzas porta cono (Stieglitz)
 Calibrador de puntas
 Pinza marcadora del lugar del corte
 Piedra montada o disco de carborundum
 Equipo para mezclar el sellador
327
B. Material.
 Puntas o conos de plata estandarizados
 Conos de gutapercha convencionales
 Sellador de conductos

C. Procedimientos.
Resumen de la técnica:
1. Una vez concluida la preparación biomecánica del conducto correctamente, se irriga y se seca
con una punta de papel.
2. Se elige una punta de plata estandarizada del mismo calibre que la lima mas amplia que trabajo
hasta la longitud de la conductometria (lima maestra), esterilizándola en la flama.
3. Se inserta en el conducto hasta que tanto táctil como Radiográficamente (prueba de punta) ajuste
tanto en dirección apical como lateralmente.
4. Se corta el cono de plata a nivel del borde oclusal externo y se le hace una muesca a unos 3 o 4
mm. por encima de la entrada del conducto con unas pinzas o con un disco.
5. Se mezcla el cemento sellador y se coloca en el conducto mediante una lima o un léntulo.
6. Con un poco de cemento sellador en la punta del cono, se introduce nuevamente al conducto
mediante unas pinzas de mosquito, pinzas portaconos o pinzas Stieglitz, y con movimientos de
vaivén hasta que llegue al ángulo cavosuperficial.
7. Con movimientos laterales se fractura el cono de plata en la muesca preparada anteriormente y
se dobla el sobrante sobre el piso de la cámara. A los lados de la punta de plata se condensan
lateralmente puntas de gutapercha para rellenar la porción cónica del conducto. Se cubren las
puntas de plata con cemento de oxido de zinc/eugenol para poderlo retirar fácilmente si fuera
necesario.
8. Limpiar la cámara pulpar de cemento sellador y gutapercha con una torunda humedecida en
cloroformo o xilol.
9. Sellar el resto de la cámara pulpar con un cemento temporal para posteriormente restaurarlo
definitivamente.
10. Retirar el dique de hule y tomar dos radiografías finales (ortorradial y distoradial).

2. Técnica del Cono seccionado (Cohen, 3a ed. pág. 341).

Esta técnica es utilizada cuando se anticipa la necesidad de un perno para corona.

A. Instrumental.
 Pinzas porta cono (Stieglitz)
 Calibrador de puntas
 Pinza marcadora del lugar del corte
 Piedra montada o disco de carborundum
 Equipo para mezclar el sellador
B. Material.
 Puntas o conos de plata estandarizados
 o Conos de plata apicales con manipulador
 Conos de gutapercha convencionales
 Sellador de conductos
C. Procedimientos.
La muesca se hace a unos pocos milímetros del extremo apical de cono de plata para establecer el punto
de ruptura una vez que el perno haya encajado con firmeza en el ápice del diente. La aplicación del
cemento y la inserción del cono se hacen del mismo modo que en la técnica convencional.
La porción no obturada del conducto es preparada para la colocación del perno y corona o se agregan
conos de gutapercha los cuales son condensados verticalmente contra el fragmento de plata apical. Este
procedimiento de condensación de la gutapercha es útil y efectivo en casos de resorción interna o en la
obturación de conductos laterales dado que permite un control adecuado de la extensión del material mas
allá del ápice.
En el caso de los conos de plata apicales, estos están disponibles en tamaños estandarizados con 3 o 5 mm
de longitud. Los extremos apicales son acoplados a un instrumento de 40 mm que actúa como
manipulador. Después de la cementación, este auxiliar es desenroscado y deja al fragmento alojado
apicalmente.

328
OTRAS TÉCNICAS DE OBTURACIÓN SIN GUTAPERCHA.

Técnica con jeringuilla de presión

Consiste en hacer la obturación de conductos mediante una jeringa metálica de presión, provista de agujas
desde el número 16 al 30, que permite el paso del material o cemento obturador fluyendo lentamente al
interior del conducto.

Técnica con amalgama de plata.

Siendo la amalgama de plata el material de obturación con el que se obtiene la menor filtración marginal,
se ha intentado su empleo desde hace muchos años, pero la dificultad de condensarla correctamente y
empaquetarla a lo largo de conductos estrechos o curvos ha hecho que su uso no haya pasado de la fase
experimental o de una minoría muy escasa

Técnica con limas.

Una vez que se ha logrado penetrar hasta la unión cementodentinaria, se prepara el conducto para ser
obturado, se lleva el sellador a su interior, se embadurna la lima seleccionada, a la que se le ha practicado
previamente una honda muesca al futuro nivel cameral, y se inserta fuertemente en profundidad
haciéndola girar al mismo tiempo hasta que se fractura en el lugar que se le hizo la muesca. Lógicamente
la lima queda atornillada en la luz del conducto, pero revestida del sellador.

4A. SECCIÓN: CEMENTOS SELLADORES Y PASTAS CEMENTOS SELLADORES Y PASTAS

Como primera división es necesario separar las pastas de los selladores propiamente dichos.
Las pastas son utilizadas solas o acompañadas con conos y representan el elemento fundamental de la
obturación. Los conos solo cumplen la función accesoria de condensación de la pasta. Las sustancias que
las constituyen solo cumplen la función accesoria de condensación de la pasta.Tienen objetivos
terapéuticos.
Los selladores se diferencian de las pastas pues la interacción química de sus componentes conduce a su
poior endurecimiento o fraguado. Los selladores no son el elemento fundamental de la obturación sino
que funcionan de unión entre los elementos de la obturación, (como los conos de gutapercha) entre sí, o
sellan los espacios entre los elementos de la obturación y la pared dentinaria.

SELLADORES

Los cementos selladores del conducto radicular son necesarios para sellar el espacio entre la pared
dentinaria y el material obturador. También llenan los huecos y las irregularidades del conducto radicular,
los conductos laterales y accesorios, y los espacios que quedan entre las puntas de gutapercha usadas en la
condensación lateral. Además, actúan como lubricantes durante el proceso de obturación. (Cohen, 9a ed.,
376)
Con independencia del cemento sellador seleccionado, todos ellos resultan tóxicos hasta que fraguan. Por
esta razón se debe evitar su extrusión en los tejidos perirradiculares. (Cohen, 9a ed., 377)
Actualmente, se observa en presentaciones y conferencias que los autores favorecen lo que se ha dado en
llamar "puffs" que son acumulaciones de cemento sellador más allá del foramen apical. No son
indispensables y es más una moda que una característica de calidad de la obturación.

REQUISITOS DEL SELLADOR IDEAL (Grossman, 11a ed. pág 255 y Cohen, 9a ed., 376)
1. Proveer un sellado excelente una vez endurecido.
2. Producir adhesión adecuada entre si, así como con las paredes del conducto y el material de
obturación.
3. Ser radiopaco.
4. No pigmentar el diente.
5. Ser estable dimensionalmente.
6. Ser fácil de mezclar e introducir a los conductos.
7. Ser fácilmente removido si es necesario.
8. Ser insoluble a los fluidos bucales.
9. Ser bactericida o no favorecer el crecimiento bacteriano.
10. No ser irritante a los tejidos periapicales.
11. Tener un fraguado lento para permitir tiempo de trabajo suficiente.
12. No debe generar una respuesta inmune en los tejidos periapicales.
13. No debe ser mutagénico ni carcinogénico.
329
CLASIFICACION DE LOS CEMENTOS SELLADORES

1. SELLADORES A BASE DE EUGENATO DE ZINC.

Están constituidos básicamente por el cemento hidráulico de quelación formado por la mezcla del oxido
de zinc con el eugenol. Las distintas formulas recomendadas o patentadas contienen además sustancias
radiopacas (sulfato de bario, subnitrato de bismuto, subcarbonato de bismuto que otorga suavidad o
trióxido de bismuto) resina blanca para proporcionar mejor adherencia y plasticidad, borato de sodio que
retarda el endurecimiento y algunos antisépticos débiles, estables y no irritantes. También se han
incorporado en ocasiones plata precipitada (que ocasionalmente podría colorear el diente tratado),
bálsamo de Canadá, aceite de almendras dulces, etc.
El eugenol, componente liquido incoloro o amarillo claro de la formula, es antiséptico y anodino, con
capacidad quelante en presencia del oxido de zinc.

Dentro del conducto el tiempo de endurecimiento se reduce debido al grado de humedad y a la

temperatura existente.
Estos cementos son los mas utilizados actualmente en todo el mundo.

Cemento de Rickert (Pulp Canal Sealer de Kerr)

Rickert y Dixon introdujeron uno de los primeros cementos selladores a base de óxido de zínc y eugenol.
Ese producto en forma de polvo y líquido contenía partículas de plata para aportar radiopacidad. Aunque
podía demostrar la presencia de conductos laterales y accesorios, tenía el inconveniente de teñir la
estructura dental si no se eliminaba por completo

o Polvo
 oxido de zinc
 plata precipitada
 timol yodado
 resina blanca
o Líquido
 eugenol
 bálsamo de Canadá
Características:
El Pulp Canal Sealer es un sellador tradicional y por la presencia de plata en su composición tiene gran
radiopacidad.
Su tiempo de trabajo es breve. Actualmente hay una versión con tiempo de trabajo prolongado conocido
como Pulp Canal Sealer EWT.

SELLADORES

Tubliseal de Kerr (pasta-pasta)

o oxido de zinc
o trioxido de bismuto
o yoduro de timol
o oleoresinas
o aceites
o modificador
Características:
Es una resina oleosa que que posee un tiempo de trabajo reducido, en especial en presencia de calor y
humedad. La presentación pasta-pasta permite una mezcla más homogénea. Su radiopacidad, corrimiento
y capacidad selladora se consideran adecuados. Hay una versión denominada Tubli-Seal EWT con tiempo
de trabajo más prolongado.

Cemento de Grossman (Procosol, Roth)

Polvo
oxido de zinc
resina hidrogenada
subcarbonato de bismuto
sulfato de bario
borato de sodio anhidro
Líquido
eugenol

330
Características:
Posee un tiempo de trabajo adecuado, buen corrimiento, buena adhesividad a las paredes y su
radiopacidad es aceptable.
Debe espatularse con lentitud con el fin de incorporar al líquido la cantidad de polvo necesaria. Un
sellador con alta proporción de eugenol es muy irritante y con propiedades químicas y físicas deficientes.
El Procosol (Star Dental) y el Roth 801 (Roth Inc) son algunos selladores con las características del
sellador de Grossman.

Endomethasone de Septodont
o Polvo
 oxido de zinc
 dexametasona
 acetato de hidrocortisona
 yodo timolado
 trioximetileno
o Líquido
 eugenol
Características:
Debido al pequeño tamaño de sus partículas permite una mayor incorporación de polvo al líquido, lo cual
le confiere mayor consistencia. Posee una importante y duradera acción bacteriana por su contenido de
trioximetileno, que es un potente antiséptico. Este componente hace que algunos autores también lo
clasifiquen entre los cementos momificantes.
Como consecuencia de la presencia de corticoesteroides en su fórmula, le son atribuídas propiedades
antiinflamatorias.
Cemento de Wach
Contiene bálsamo de Canadá que proporciona una calidad pegajosa o adhesiva y contribuye a reblandecer
la gutapercha para convertirla en una masa más homogénea cuando se emplea en la técnica de
condensación lateral.
%
Óxido de zinc 61.3
Fosfato de calcio 12.3
Polvo Subnitrato de bismuto 21.5
Subyoduro de bismuto 1.8
Óxido de magnesio 3.8 - 5
Bálsamo de Canadá 74 - 76.9
Aceite de clavo 22-23
Líquido
Creosota de Haya 2
Eucaliptol 2

Cemento de oxido de zinc y eugenol sin endurecedor (esto es, sin acetato de zinc)
Los cementos de óxido de zinc y eugenol están compuestos por esos dos componentes, frecuentemente
asociados a otras sustancias, con la finalidad de mejorar sus propiedades biológicas y físicoquímicas, tales
como la radiopacidad, plasticidad, fluidez, adherencia, tiempo de fraguado, tolerancia tisular y acción
antimicrobiana.

2. SELLADORES CON BASE PLÁSTICA.

Schröeder idealizó el cemento a base de resina plástica, que es una combinación macromolecular sintética
del grupo del resinas epoxi.
Los cementos a base de resina plástica se indican con frecuencia por su excelente adherencia a la dentina
y hay muchos estudios que atestiguan su satisfactoria capacidad de sellado marginal.

AH 26
o Polvo
 polvo de plata
 oxido de bismuto
 dioxido de titanio
 hexametilentetramina
 trioximetileno
o Gel
 eter bisfenl diglicido
331
Características:
Es una resina epóxica que posee un tiempo de trabajo prolongado y endurece entre las 24 y 48 horas
desde su preparación, lo que la torna ideal para la obturación de dientes multirradiculares o con
dificultades anatómicas en que el procedimiento puede resultar complicado y requerir correcciones.
Su radiopacidad y adhesividad son muy satisfactorias. Posee alto corrimiento por lo cual el conducto a
obturar debe presentar una buena matriz apical con el fin de evitar la sobreobturación excesiva. Su efecto
antiséptico es moderado y se mantiene hasta que comienza el endurecimiento.
El AH-26 Silver Free es otra versión en la que se eliminó el polvo de plata y el óxido de titanio de la
formula original.

AH Plus
Pasta A
Resina epóxica
tungstenato de calcio
oxido de zirconio
aerosil
Pasta B
amina adamantina
tungstenato de calcio
oxido de zirconio
aceite de silicona
Características:
Este sellador es una epoxi-amina. Posee composición química diferente a la del AH-26 y su tiempo de
trabajo y su endurecimiento son algo menores

Diaket
Polvo
oxido de zinc
fostato de bismuto
Gel
diclorofenilmetano
propionilacetofenona
tritanolamina
acido caproico
copolímeros de acetato de vinilo
Características:
Es una resina polivinílica que tiene un tiempo de trabajo breve, dado que algunos minutos después de su
preparación adquiere una consistencia filamentosa que dificulta su manipulación.
Presenta acción antimicrobiana intensa y prolongada, buena capacidad adhesiva y escasa solubilidad. Se
considera un sellador resistente, de poco corrimiento y su radiopacidad es muy satisfactoria. En casos de
sobreobturación, su reabsorción es muy lenta.

Hydron.
Es una resina hidrofílica acrílica que fue introducida en el campo endodóntico a partir de las experiencias
de Rising y cols (1975). La obturación de los conductos radiculares con Hydron se realiza llevando el
material mediante un sistema de inyección con jeringa, empleando agujas del calibre correspondiente al
último instrumento utilizado en la preparación.
Composición:
Polvo:
 Sulfato de bario 99.5 %
 Bensoil peróxido 0.5%
Jalea:
 Poli 2 hidroxietilmetacrilato

3. CLOROPERCHA.
Siendo el cloroformo un disolvente por excelencia de la gutapercha a principios de siglo se comenzó a
obturar los conductos con la mezcla de ambos productos.
El material puede mantenerse preparado o ser preparado en el momento de su uso colocando gutapercha
dentro de un vaso dappen con unas gotas de cloroformo.
Comercialmente se encuentra la Cloropecha de Moyco compuesta por
 Gutapercha 9%
 Cloroformo 91%

332
Callahan (1974) utilizó la combinación cloroformo-resina-gutapercha a fin de aumentar la adhesión del
material a las paredes dentinarias del conducto radicular.
El índice de radiopacidad es bajo y su acción antibacteriana casi nula. La estabilidad dimensional del
material es muy pobre.
Nygaard Ostby modifico la formula aumentando bálsamo de Canadá, resina colofonia, y oxido de zinc
(Kloroperka), logrando una estabilidad física mayor y un producto más manuable y practico.

4. CEMENTOS MOMIFICADORES.
Contienen paraformaldehido (trioximetileno), fármaco antiséptico, fijador y momificador y que al ser
polímero del fenol o metanol, lo desprende lentamente. Además contienen otras substancias como oxido
de zinc, diversos compuestos fenólicos, timol, productos radiopacos como el sulfato de bario, yodo,
mercuriales y alguno de ellos corticoesteroides (Endomethasone).
Ejemplos:
Osomol de Rolland
Pasta de Riebler o Massa-R
N2 de Sargenti

5. SELLADORES A BASE DE HIDRÓXIDO DE CALCIO

Los selladores a base de hidróxido de calcio fueron desarrollados por su actividad terapéutica. Se pensaba
que estos selladores exhibirían una actividad antimicrobiana y tendrían un potencial osteogénico y
cementogénico. Desafortundadamente, estas acciones no han sido demostradas. La solubilidad es
requisito para la liberación del hidróxido de calcio y la actividad sostenida y eso es inconsistente con el
propósito de un cemento sellador.
Sealapex (Sybron/Kerr) pasta-pasta
hidróxido de calcio
sulfato de bario
oxido de zinc
dioxido de titanio
estearato de zinc
mezcla de etil-tolueno-sulfonamida, metilen-metil-salicilato, isobutil-salicilato y
pigmento
Características:
Es un sellador con un tiempo de trabajo y endurecimiento muy prolongado, que se endurece en el
conducto con presencia de humedad.
Su plasticidad y corrimiento son adecuados mientras que su radiopacidad es escasa. Tiene alta
solubilidad, por lo tanto poca estabilidad. Esta solubilidad es la que le permite liberar el hidróxido de
calcio en el medio en que se encuentra.

CRCS Calcibiotic Root Canal Sealer (Hygienic) polvo-líquido

Polvo
oxido de zinc
resina hidrogenada
sulfato de bario
hidróxido de calcio
subcarbonato de bismuto
Líquido
eugenol
eucaliptol
Características:
El polvo viene en porciones individuales que contienen fundamentalmente oxido de zinc y en menor
proporción hidróxido de calcio. Posee un tiempo de trabajo reducido dentro del conducto radicular, ya
que su endurecimiento se acelera en grado significativo en presencia de calor y humedad. Su adherencia y
radiopacidad son satisfactorias. A pesar de contener hidróxido de calcio, su capacidad para liberarlo es
escasa y se comporta en términos biológicos como un sellador a base de óxido de zinc y eugenol.

Apexit (Vivadent) pasta-pasta

entre su enorme número de componentes contiene hidróxido de calcio, oxido de zinc,
estearato de zinc, fosfato tricálcico, colofonia hidrogenada, carbonato de bismuto,
diferentes salicilatos, etc.
Características:
Su uso está poco difundido. Posee un tiempo de trabajo adecuado, aunque diversas investigaciones
destacan su acción altamente irritante.

333
6. SELLADORES DE IONÓMERO VITREO
Ketak-Endo (Espe GMBH) encapsulado
Endion (VOCO) polvo-líquido
Estudios para evaluar el sellado apical proporcionado por los selladores de ionómero vítreo

PASTAS REABSORBIBLES.
Así como los cementos selladores son considerados como no resorbibles (acaso lo son a largo plazo y
sólo cuando han rebasado el foramen apical) y están destinados a obturar el conducto de manera estable y
permanente, el grupo de pastas reabsorbibles constituye un grupo mixto de medicación temporal y de
eventual obturación de conductos, cuyos componentes se resorben en un plazo mayor o menor,
especialmente cuando han rebasado el foramen apical. Las pastas reabsorbibles están destinadas a actuar
en el ápice o más allá, tanto como antisépticas como para estimular la reparación que deberá seguir a su
resorción. (Lasala, 377)

1. Pastas antisépticas o pastas de Walkhoff. están compuestas de yodoformo, paraclorofenol, alcanfor y

glicerina y eventualmente timol y mentol.
Sus objetivos son:

 acción antiséptica tanto dentro del conducto como en la zona patológica periapical.
 estimular la cicatrización y el proceso de reparación del ápice y de los tejidos conjuntivos
periapicales.
 conocer mediante radiografías de contraste seriados la forma, topografía, penetrabilidad y
relaciones de la lesión y la capacidad de resorber cuerpos extraños.
Ejemplos:
 Kri-1
 Vitapex
 Pasta de Maisto

2. Pastas alcalinas al hidróxido de calcio o pastas de Hermann. La pasta de hidróxido de calcio que
sobrepasa el ápice, después de una breve acción cáustica, es rápidamente resorbida, dejando un potencial
estimulo de reparación en los tejidos conjuntivos periapicales.
Con el transcurso del tiempo le han adicionado al hidróxido de calcio distintas sustancias a fin de mejorar
sus características.
Ejemplos:
 Dycal (Caulk)
 Pulpdent
 Hypo-cal

Las pastas de hidróxido de calcio tienen actualmente numerosas aplicaciones:

 control del exudado.
 como obturación temporaria en grandes lesiones periapicales.
 como agente bactericida entre sesiones operatorias.
 en reabsorciones apicales resultantes de procesos crónicos.
 en reabsorciones externas debidas a traumas, luxaciones o reimplantes.
 en reabsorciones internas próximas al ápice.
 en reabsorciones mixtas (internas-externas) comunicadas.
 en perforaciones.
 como tratamiento de fracturas transversales, especialmente donde ha habido reabsorción entre
ambos trozos.
 como tratamiento de ápices inmaduros.

USO DE SELLADORES Y PASTAS EN LA OBTURACIÓN.

 Los métodos utilizados con mas frecuencia en la actualidad para la obturación del conducto se
basan en el empleo de un cono semisólido, sólido o rígido cementado en el conducto, con
cemento sellador utilizado como agente de fijación.
 El sellador tiene por objeto obturar las irregularidades y las discrepancias menores que existen
entre la obturación y las paredes del conducto. actúa como lubricante y facilita el asentamiento
de los conos. Además, estas sustancias obturan los conductos accesorios permeables y los
orificios múltiples.

334
5A. SECCIÓN: EVALUACIÓN DE LA OBTURACIÓN. DESOBTURACIÓN. REPARACIÓN
DE LOS TEJIDOS

EVALUACIÓN DE LA OBTURACIÓN RADICULAR

En la actualidad se emplean cuatro abordajes para evaluar científicamente los efectos tóxicos de los
materiales endodónticos:
1. evaluación citotóxica.
2. implantes subcutáneos.
3. implantes intra óseos.
4. reacciones periapicales in vivo.(Cohen, 4a ed. pág. 250)

REACCIONES A LOS MATERIALES DE OBTURACIÓN.

Muchos investigadores han estudiado la reacción del tejido conectivo a los selladores y materiales de
obturación. No existe un cemento sellador o material obturador totalmente inocuo. Cualquier cuerpo
extraño extruído en el tejido periapical puede ser altamente irritante y reducir la probabilidad de
reparación tanto como un 25 %.
Los cementos a base de eugenato de zinc son irritantes probablemente debido al eugenol; los cementos de
resina epóxica debido al acelerador; los de resina de polivinil debido a las cetonas; y los cementos
reabsorbibles debido al yodoformo.

SUBOBTURACIÓN Y SOBREOBTURACIÓN.

Diente sobreobturado es aquel cuyo conducto radicular ha sido obturado en las tres dimensiones y donde
un excedente de material extruye del foramen. Se entiende por sobrextensión, cuando el material
sobresale del conducto radicular hacia los tejidos periapicales, pero obtura deficientemente la luz de
aquel. Ninguna de las dos variables son aceptables como técnica.
Mientras que en la sobreobturación el irritante es generalmente mecánico y/o químico, en las
sobrextensiones puede agregarse el componente bacteriano.(Goldberg, pág. 8)
Múltiples autores han reportado que los conductos sobreobturados tenían un potencial reducido de
reparación en comparación con los obturados hasta el ápice. Asimismo se ha concluido que el pronostico
es mejor cuando los conductos tienen una ligera subobturación en comparación con los sobreobturados.
Otros autores encontraron mejor éxito cuando la subobturación se encontraba en conductos que habían
tenido pulpas vitales que en los casos donde la pulpa había estado necrótica.(Grossman, 11a ed. pág. 260)

REMOCIÓN DE LA OBTURACIÓN RADICULAR (Grossman, 11a ed. pág. 262)

Ocasionalmente, puede ser necesario el retratamiento endodontico de un diente.

La AAE ofrece las siguientes razones:
1. Algún conducto muy delgado o curvo no fue tratado en el tratamiento inicial

2. Anatomía complicada de los conductos no detectada en el primer procedimiento

3. La colocación de la corona o la restauración fue retardada después del tratamiento
4. La restauración no previno la contaminación salival hacia el interior del diente

En otros casos, un nuevo problema puede poner en riesgo un diente que fue exitosamente tratado, por
ejemplo:

335
 1. Nuevas lesiones cariosas pueden exponer la obturación radicular a bacteras, causando una nueva
infección en el diente

2. Si se desaloja o fractura la corona o la restauración, se expondrá el diente a una nueva infección

3. El diente se ha fracturado

1. Gutapercha.
El objetivo es retirar la obturación de gutapercha sin proyectar el material hacia los tejidos periapicales.
Técnica: retirar la gutapercha de la cámara pulpar con un excavador caliente o con una fresa de bola de
baja velocidad. Inundar la cámara con cloroformo o xylol para reblandecer la gutapercha. Insertar una
lima (de preferencia hestrom) # 25 o 30 entre la gutapercha y removerla pedazo a pedazo. Si la obturación
no estuviera muy adaptada al conducto es posible removerla de una sola intención después de
reblandecerla con cloroformo o xylol. Se toma una radiografía de control para verificar que todo el
contenido del conducto ha sido desalojado.

2. Puntas de plata.
Un cono de plata no se retira tan fácilmente de un conducto como la obturación con gutapercha a menos
que el extremo cameral del cono se proyecte bien dentro de la cámara pulpar. En ese caso se utiliza
cloroformo o xylol para reblandecer el sellador y la gutapercha alrededor de la punta de plata. Coger este
extremo del cono con unas pinzas (Stieglitz) y retirarlo.

Si esto no es posible tratar con un excavador de hacer una palanca contra las paredes del conducto. Otra
técnica propuesta por Krell fue la de introducir una lima hedstrom por un lado del cono de plata y con
ayuda de un aparato ultrasónico desprenderlo del conducto. Obviamente una punta de plata bien adaptada
es muy difícil de desobturar.

3. Pastas.
Actualmente es raro encontrar conductos obturados exclusivamente con pastas radiculares. La mayor
parte son solubles en cloroformo o xylol y con ayuda de una lima se facilitara su remoción

REPARACIÓN DE LOS TEJIDOS DESPUÉS DEL TRATAMIENTO ENDODÓNCICO.

El tejido periapical de un diente despulpado sin área de rarefacción antes del tratamiento debe permanecer
normal después de la endoterapia. Sin embargo, ocasionalmente inmediatamente después del tratamiento
la radiografía puede mostrar una perdida ligera de hueso indicando una respuesta a irritación previa,
mecánica, química o bacteriana. Esta limpieza del tejido periapical destruido es generalmente considerada
un preludio a la reparación. La reparación empieza tan pronto como la infección sea controlada.
336
UNIDAD 13. MICROBIOLOGÍA EN ENDODONCIA

SECCIÓN 1: GENERALIDADES

INTRODUCCIÓN:
Las infecciones endodónticas son muy frecuentes, porque representan la mayoría de las complicaciones
de la caries dental y su tratamiento, así como de los daños traumáticos de los dientes, todo lo cual son
ocurrencias muy frecuentes también. Colectivamente, las infecciones endodónticas representan la mayor
parte de las infecciones dentales que se presentan con signos y síntomas agudos tanto locales como
sistémicos. Recientemente se publicó el primer texto(Fouad, 2009) dedicado exclusivamente al estudio de
las infecciones endodónticas, "Endodontic Microbiology" hasta ahora limitadas a un capítulo en los
libros tradicionales. Esta Unidad Temática de las NOTAS de ENDODONCIA, estarán basadas
fundamentalmente en este libro por su actualidad, profundidad y la amplitud de su contenido.
El estudio de la microbiología endodóntica se ha complicado por dificultades en los datos
epidemiológicos al obtener diagnósticos endodónticos adecuados en grandes números de poblaciones de
no pacientes. Además, el muestreo es un reto importante en endodoncia. La contaminación de la
superficie dentaria, caries o saliva debe ser primeramente superada. El acceso a la potencialmente
complicada anatomía del conducto radicular y la disrupción del biofilm en la pared del conducto en estas
áreas son factores indispensables de tomar en cuenta. Es casi imposible diferenciar las muestras obtenidas
de las porciones apicales o coronales del conducto, y por tanto el efecto de la localización de la microflora
dentro del conducto es muy poco comprendida y puede ser estudiada sólo en dientes extraídos.
Finalmente, el muestreo después de terminado el tratamiento para evaluar su efectividad y determinar a
largo plazo el resultado y sus riesgos, es complicado por el hecho de que sólo algunas áreas pueden ser
accesibles.
Las diferencias en sensibilidad entre el cultivo tradicional y los modernos métodos de biología
molecular son importantes en la microbiología endodóntica, porque la muestra endodóntica tiene tan
poco material y sensibilidad que la identificación microbiológica es muy importante. La descripción de
los patógenos bacterianos tradicionales y sus factores de virulencia representan la mayor parte de la
literatura actual. Estamos apenas empezando a comprender la cantidad enorme de bacteria que aún no
pueden cultivarse por los métodos actuales por lo cual no han sido estudiadas. Así mismo, empieza a
comprenderse la importancia de hongos y virus en las infecciones endodónticas.
En los primeros párrafos del capítulo sobre Bacteriología, Lasala desde 1979 ya afirma:
"Uno de los principales objetivos de la endodoncia, es lograr la eliminación de todos los
gérmenes que puedan estar contenidos en la cámara pulpar y en los conductos radiculares.
Es necesario, por ello, conocer y detectar su presencia en el interior de los conductos, tanto en los
procesos pulpíticos como en dientes con pulpa necrótica con lesiones periapicales o sin ellas.
Una pulpa inflamada no es siempre una pulpa infectada, así como dientes con pulpa necrótica pueden
estar estériles, aún después de haber estado infectados. Esto justifica la necesidad del empleo de
un control bacteriológico que detecte o no microorganismos vivos tanto en procesos pulpíticos como en
dientes con pulpa necrosada."

Flora microbiana endodóntica (microbiota)

En la actualidad se conocen más de 300 especies bacterianas que se hallan normalmente presentes en la
cavidad bucal del ser humano. A lo largo de los últimos años se han descrito abundantes especies nuevas,
a pesar de lo cual es preciso clasificar de nuevo muchas de las bacterias aisladas de la cavidad bucal.
Después de Miller en 1890 cuando asoció la presencia de bacterias con enfermedades pulpares y
periapicales, dos estudios han contribuido particularmente al conocimiento actual de la etiología
bacteriana de la enfermedad periapical:
Kakehashi et al, demostraron en 1965 que cuando las pulpas de ratas gnotobióticas eran perforadas y
expuestas a la cavidad oral, las pulpas permanecían vitales y ninguna patología periapical era
detectada en la radiografía. Sin embargo, cuando los animales eran expuestos a la flora bacteriana normal
de otros animales, la pulpa se necrosaba y se desarrollaban lesiones periapicales.
Diez años después, Sundqvist demostró en un estudio sobre dientes humanos necróticos intactos, que la
periodontitis apical podía sólo ser detectada en aquellos que contenían bacterias en el conducto radicular,
mientras que dientes con conductos necróticos pero estériles no presentaban signos de patosis
periapical en la radiografía.

337
Flora microbiana endodóntica (microbiota)

Géneros y especies de microorganismos que pueden aislarse de los conductos radiculares

infectados, según Sundqvist: (Guldener, 82)

Bacterias gram positivas Bacterias gram negativas

Bacterias aerobias y Bacterias aerobias y
Bacterias anaerobias Bacterias anaerobias
anaerobias facultativas anaerobias facultativas
Estreptococos Veillonella
S. milleri S. constellatus V. parvula
S. mitior S. intermedius
S. mutans S. Morbiliorum
S. Sanguis
Cocos S. faecalis
Peptostreptococos
P. anaerobius
P. magnus
P. micros
P. prevoti
Prevotella/
Actinomicetos
Porphyromonas
A. naeslundii A. israelii P. buccae
A. viscosus A. meyen P. Denticola
A. odontolyticus P. endodontalis
Arachnia Capnocytophaga P. gingivalis
A. propionica C. Ochracea P. intermedia
P. loesche
Eubacterium P. oralis
E. alactolycium Eikenella P. oris
Bacilos E. brachy E. corrodens P. ureolyticus
E. lentum
E. nodatum Camphlobacter Fusobacterium
E. timidum C. sputorum F. nuceatum

Lactobacilos Selenomonas
L. catenaforme S. sputigena
L. minutus
Wolinella
Propiobacterium W. Recta
P. acnes W. curva

338
Flora microbiana endodóntica (microbiota)

Especies bacterianas predominantes aisladas de conductos radiculares de dientes con lesiones

periapicales expresado en porcentajes de las especies aisladas (Sundqvist en Guldener, 83)

Fusobacterium nucleatum 10 Wolinella recta/curva 5

Streptococcus species 8 Prevotella oralis 4
Lactobacillus (aerobios) 8 Peptostreptococcus species 4
Bacteroides species 7 Porphytomonas endodontalis 3
Peptostreptococcus micros 7 Capnocytophaga ochracea 3
Peptostreptococcus anaerobius 7 Actinomyces species 3
Prevotella intermedia 5 Arachnia propionica 2
Eubactenum lentum/timidum 5 Selenomonas sputigena 2
Fusobacterium species 5 Porphyromonas gingivalis 1

PATOGÉNESIS PULPAR Y PERIAPICAL Ørstavik 108, Ingle 5, 64

La colonización es el establecimiento de microorganismos en un huésped cuando las condiciones

bioquímicas y físicas son apropiadas para su proliferación. La flora oral es el resultado de una
colonización microbiana permanente en una relación simbiótica con el huésped.
La patogenicidad se utiliza para describir la capacidad de un organismo para producir enfermedad en
tanto que la virulencia describe el grado de patogenicidad.

La PATOGENICIDAD y la VIRULENCIA pueden ser evaluadas desde perspectivas diversas:

1. la posibilidad para causar la enfermedad
2. la posibilidad para causar uno o más de los síntomas siguientes: dolor, sensibilidad a la
percusión, hinchazón y/o producir un trayecto fistuloso o
3. la posibilidad de que las bacterias tengan un efecto negativo en el pronóstico a largo plazo del
tratamiento endodóntico de la enfermedad periapical.

FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANOS Cohen 9, 600

Aunque la lesión inicial puede deberse a otras causas, traumatismo físico o químico, la mayoría de las
repuestas patogénicas se asocian con la presencia de microorganismos y con las respuestas del organismo
huésped.
Los microbios poseen numerosos factores de virulencia entre los que se incluyen:
1. cápsulas bacterianas. Las bacterias tanto grampositivas como gramnegativas tienen cápsulas
que pueden protegerlas de la fagocitosis
2. fimbrias (pili). Las fimbrias y las vesículas extracelulares pueden participar en la agregación
bacteriana y en su adherencia a los tejidos. Los pili se pueden extender de una bacteria a otra
durante la conjugación y el intercambio de ADN codificador de factores de virulencia,
incluyendo la resistencia a los antibióticos
3. lipopolisacáridos (LPS). El LPS liberado desde la membrana externa de las bacterias
gramnegativas se denomina endotoxina. La endotoxina tiene varios efectos biológicos,
incluyendo la activacióndel complemento y la reabsorción ósea
4. enzimas. Las bacterias producen enzimas con efectos perjudiciales para el huésped. Neutralizan
las inmunoglobulinas y los componentes del complemento. En los abscesos, los neutrófilos
experimentan lisis y liberan sus enzimas hacia el medio adyancente para formar un exudado
purulento. Este exudado rico en enzimas tiene un efecto adverso sobre los tejidos próximos
5. vesículas extracelulares. Sobre la membrana externa de las bacterias gramnegativas se forman
vesículas extracelulares, con una estructura trilaminar similar a la de la bacteria de los que
proceden. Puesto que las vesículas poseen los mismos antígenos superficiales que los gérmenes
de los que proceden, pueden neutralizar los anticuerpos dirigidos contra el organismo madre y,
de esta forma, reducir la respuesta humoral del organismo hospedador a la infección
6. ácidos grasos
7. poliaminas
8. amoníaco
9. sulfuros de hidrógeno

339
PATOGÉNESIS PULPAR Y PERIAPICAL

Microbiología de las enfermedades periapicales agudas. Ørstavik, 115

Sundqvist comparó el número de diferentes especies de bacterias presentes en el conducto y encontró que
la probabilidad de dolor era notablemente incrementada cuando un mínimo de seis cepas diferentes eran
encontradas en el mismo conducto. El número de especies también demostró correlación específica con el
tamaño de la lesión. Estas observaciones sugieren que el SINERGISMO bacteriano es un factor de
virulencia importante y juega un papel en el desarrollo de los síntomas.
Las cepas bacterianas aparentemente relacionadas con la aparición de síntomas agudos en la enfermedad
periapical, son:

Bacilos Gram negativos Bacilos Gram positivos Cocos Gram positivos

Anaeróbicos Anaeróbicos Anaeróbicos
Prevotella buccae Eubacterium yurii Peptostreptococcus magnus
Prevotella dentalis Eubacterium spp.
Porphyromonas gingivalis
Porphyromonas endodontalis
Fusobacterum nucleatum

Microorganismos en infecciones persistentes a pesar del tratamiento endodóntico. Ørstavik, 117

La literatura publicada al respecto es escasa y consiste de reportes casuísticos fundamentalmente. Sin
embargo, se sabe que generalmente está presente flora atípica. Bacterias del grupo de Enterococcus
faecalis o faecium, bacilos coliformes facultativos gram negativos y Pseudomonas y hasta hongos se han
presentado en muchos casos. Candida albicans es el más frecuente pero también han sido aislados
Candida glabrata, inconspicua, guilliermondii y Geotrichum candidum.
Es posible que los miembros de esta flora atípica estuvieran presentes desde el inicio del tratamiento y
ganaron predominancia después, probablemente por un tratamiento incompleto químico-mecánico.
Aunque la causa de su aparición no está confirmada, es importante estar al pendiente de su presencia,
porque su eliminación, en muchos casos, puede requerir un cambio en las estrategias de rutina.

Microbiología de las enfermedades perirradiculares crónicas. (Ørstavik, 117)

Antes de la terapia endodóntica, la flora bacteriana en casos asintomáticos está dominada por anaerobios.
Es frecuente la aparición de especies de Prevotella combinadas con bacilos anaerobios y facultativos
Gram positivos. Las bacterias y sus grupos típicamente aislados de lesiones crónicas son:

Bacilos Gram negativos anaeróbicos

Prevotella Prevotella intermedia
Prevotella nigrescens
Prevotella oris
Prevotella oralis
Prevotella denticola
Campylobacter Campylobacter rectus
Selenomonas Selenomonas spp

Cocos Gram negativos anaeróbicos

Veillonella Veillonella sp

Cocos Gram positivos anaeróbicos

Peptoestreptococos Peptoestreptococos micros
Peptoestreptococos sp

Bacilos Gram negativos facultativos

Eikenella Eikenella corrodens

340
 Capnocytophaga Capnocytophaga sp

Bacilos Gram positivos anaeróbicos

Eubacterium P. acnes
Propionibacterum Propionicacterium acnes
Actinomyces Actinomyces viscous
Actinomyces israelii
Actinomyces naeslundii
Actinomyces odontolyticus
Lactobacillus Lactobacillus spp

Cocos Gram positivos facultativos

Streptococcus Streptococcus anginosus
Streptococcus intermedius
Streptococcus constellatus
Streptococcus mitis
Streptococcus sanguis
Streptococcus oralis

Control de las infecciones en endodoncia (Reams, 281-284)

Los recientes descubrimientos en el campo de transmisión de algunas enfermedades como la provocada

por el virus de la hepatitis B y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) han dado nuevo énfasis al
problema de contaminación cruzada durante el tratamiento dental.
Aproximadamente el 80% de los infectados de hepatitis B transcurren sin dar síntomas y algunos
pacientes sabedores de su enfermedad lo ocultan, razones por las que las historias clínicas no son
confiables para detectar a estos enfermos.
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la etapa final de la infección por VIH. A pesar de
que el VIH ha sido aislado de casi todo líquido corporal incluyendo la saliva, la evidencia epidemiológica
asocia la transmisión de la infección primariamente con sangre, semen, secreciones vaginales y leche
materna. No hay evidencia de su transmisión por piquetes de insectos, contacto casual como estrechar la
mano, compartir comida o por besos en los labios. Algunas formas de transmisión del VIH aparecen
como más eficientes que otras: el riesgo de transmisión de sangre transfundida de un donador VIH
positivo es del 90%, mientras que la transmisión por agujas contaminadas es de 0.5%.
A pesar de que la transmisión del virus de la hepatitis B y VIH hay acaparado la atención
mayoritaria, muchas otros patógenos (bacterias, virus y hongos) han sido identificados en la saliva y
sangre. El personal médico-dental tienen una incidencia significativamente más grande que la población
abierta. El VIH ha sido encontrado en pulpas dentales.
Las asociaciones y centros de control de enfermedades infecciosas han recomendado al personal
dental usar procedimientos de control de infecciones con todos los pacientes como sitodos los pacientes
fueran portadores de una enfermedad infecciosa incurable. Este es el concepto básico para
las precauciones universales.

PRONOSTICO DEL TRATAMIENTO DE DIENTES CON INFECCIONES ENDODÓNTICAS

Factores que modifican el pronóstico de un conducto infectado:

1. virulencia del microorganismo
2. resistencia del huésped
3. número de microorganismos presentes

341
SECCIÓN 2: ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO:

ANÁLISIS DE LAS INFECCIONES ENDODÓNTICAS POR CULTIVOS

Morse ha sostenido que la proporción de éxitos en endodoncia, es la misma, ya sea el cultivo negativo o
positivo en el momento de la obturación. No obstante, expresa: “si bien considero que el cultivo no es
apropiado para el tratamiento endodóntico de rutina, también creo que es esencial para reducir la
población microbiana al nivel más bajo posible. Los microbios anaeróbicos se están volviendo
clínicamente significativos y con la adopción de técnicas para el cultivo anaeróbico simplificado, puede
ser otra vez importante tomar cultivos”.
“Un tratamiento endodóntico sin los beneficios del control bacteriológico, no se justifica
económicamente ni tiene fundamento ético” Grossman
Porcentaje de casos con resultados satisfactorios (Grossman, 237)

CON CULTIVOS NEGATIVOS CON CULTIVOS POSITIVOS

INVESTIGADORES NUM. DE DIENTES
% %
Abramson 124 95 84
Bender y col. 706 84 82
Buchbinder 245 92 82
Engstrom y Lundberg 129 89 76
Frostell 94 86
Heling y Shapiro 118 80 70
Ingle 89 94 83
Morse 776 91 91
Oliet 98 94 79
Oliet y Sorin 352 92 81
Zeldow e Ingle 162 94 83

La mayor parte del conocimiento actual de la microflora endodóntica está basado en estudios con
cultivos bacteriológicos. Esto se debe a que en el pasado no había otra alternativa. Se han empleado
estudios microscópicos pero tienen limitaciones importantes cuando se trata de identificación, evaluar la
composición y caracterizar los diferentes microorganismos para hacer estudios experimentales en
especies aisladas. Durante la última década, numerosos estudios utilizando varios tipos de técnicas de
biología molecular han sido empleados para caracterizar más cuidadosamente la composición
microbiana del la microflora del conducto radicular. Estos métodos han mostrado que es mucho más
compleja que lo que anteriormente se pensaba. Sin embargo, hoy por hoy, el cultivo es el criterio
estándar c, o patrón de oro p, para los dentistas que en la clínica tratan de identificar blancos específicos
para su tratamiento y evaluar estrategias de tratamiento debido a la facilidad de acceso comparado con las
nuevas técnicas (Fouad, 40)

El examen bacteriológico por cultivo comparte, con otros tests de laboratorio (Wasserman, Schick,
tuberculina, VHS, etc.) su condición de falibilidad. No obstante, es un importante recurso de salud en
manos del clínico. Es preciso tener presente que el valor de un cultivo depende de:
 el cuidado con que se haya recogido la muestra
 La naturaleza, características y composición del medio de cultivo.
 La temperatura
 Tiempo de incubación
 Interpretación del resultado
La esterilidad de un conducto no puede determinarse por la vista o el olfato. No todos los
microorganismos producen olores desagradables (por ejemplo, las pseudomonas tienen un olor agradable)
y sólo unos pocos son cromógenos. Si la finalidad del tratamiento de conductos es la desinfección, resulta
pueril examinar y oler la curación, para decidir si el conducto está o no estéril.
Los métodos para detectar gérmenes en los conductos radiculares son:
 cultivo en medios apropiados
 examen directo por frotis
 técnicas inmunológicas (por ejemplo, usando anticuerpos fluorescentes)
 métodos con DNA (Biología molecular)
Los últimos dos han tenido uso limitado en la investigación y su valor en la endodoncia clínica no ha sido
evaluado.
342
Medios de cultivo.
Los medios comúnmente empleados son:
 corazón - cerebro,
 caldo de glucosa ascitis,
 caldo de tioglicolato,
 tripticasa soya
Se aumenta
 agar para proveer condiciones anaeróbicas,
 glucosa para microorganismos acidogénicos,
 inactivadores de drogas,
 sangre desfibrinada para bacterias hemolíticas, etc.

Técnica de cultivo en endodoncia.

1. Aislar perfectamente el diente con dique de hule evitando cualquier filtración de saliva
2. Pincelar con un antiséptico yodurado el área del diente, y sus alrededores
3. Retirar la curación superficialmente con fresa, dejando la porción más profunda intacta
4. Retirar el resto de la curación con el explorador evitando que caigan restos dentro de la cavidad
5. Repetir el pincelado antiséptico
6. Secar el conducto con puntas de papel estériles con pinzas reesterilizadas a la flama o en el
esterilizador de bolitas
7. Colocar una nueva punta absorbente estéril hasta el foramen apical, dejándola un minuto como
mínimo.
8. El tubo de cultivo se detiene con la mano izquierda y
9. Con la derecha es retirada la punta absorbente con una pinza estéril.
10. Quitar el tapón de algodón o la tapa del tubo sosteniéndola entre la palma y el meñique de al
mano derecha y
11. Flamear el borde del tubo sobre una lámpara de alcohol,
12. Dejar caer dentro del tubo la punta absorbente,
13. Colocar nuevamente el tapón de algodón o la tapa.
14. Rotular el tubo
15. Incubar durante 48 horas como mínimo antes de examinarlo
16. Interpretar el cultivo macroscópicamente.

La técnica de cultivos fue introducida en odontología en un tiempo en que los dentistas creían necesario
probar que un diente infectado podía convertirse en estéril con el uso de medicación. Desde entonces el
tema de los cultivos ha sido muy investigado en endodoncia y se han presentado muchas conclusiones
confusas y conflictivas.
Algunos autores consideran que la técnica de cultivo está en vías de desaparición entre los procedimientos
endodónticos. Frank sostiene que el cultivo no es un factor que predisponga al éxito del tratamiento y su
omisión no supone su fracaso. En general, la práctica aceptada es eliminar minuciosamente el contenido
del conducto y obliterarlo con un material inerte, no reabsorbible. El crecimiento bacteriano se produce si
existen los substratos en el conducto, pero si el conducto ha sido limpiado de esos productos de
degradación de las proteínas, las bacterias no crecerán.

Interpretación del cultivo:

Los cultivos negativos se obtienen cuando:

1. el conducto radicular y los tejidos periapicales están “estériles”
2. demasiado pocos microorganismos están presentes para iniciar un crecimiento discernible.
3. Demasiados pocos microorganismos están presentes al tiempo de juzgar el cultivo y permitir una
turbidez discernible
4. Muestras inadecuadas. La punta de papel debe idealmente penetrar la longitud total del conducto
y por lo menos llegar al tercio apical
5. Transferencia de una concentración inhibidora de medicamento intraconducto.
6. Un medio inadecuado para mantener crecimiento de la cepa de microorganismos presentes.
7. Un error inherente a la técnica de cultivo.
Los cultivos positivos se obtienen cuando:
1. Existe presencia de microorganismos en el conducto radicular y/o en el tejido periapical (franca
infección).
2. Existe contaminación debida a al técnica de cultivo inadecuada
El cultivo es una prueba cualitativa. El grado de turbidez no guarda relación cuantitativa con el número
de microorganismos en el conducto radicular infectado.

343
USOS DEL CULTIVO EN ENDODONCIA
1. Valoración del protocolo aséptico
2. Criterio microbiológico del conducto
3. Identificación microbiológica de la etiología de la enfermedad pulpar
4. Antibiograma y elección del antimicrobiano específico.
5. Concientización de la importancia bacteriana en la enfermedad pulpar

Limitaciones del cultivo Fouad, 69

1. Imposibilidad de cultivar todo tipo de bacterias, la enorme cantidad de bacterias no cultivables.
Los microorganismos sobreviven y se reproducen en su medio ambiente natural donde sus
necesidades nutritivas y fisiológicas son accesibles. El cultivo eficaz de estos microorganismos
descansa en nuestra habilidad para determinar y reproducir sus requerimientos de crecimiento en
el laboratorio. Desafortunadamente, no todos los microorganismos pueden ser cultivados en
condiciones artificiales y esto se debe simplemente a que sus necesidades nutritivas y
fisiológicas no se conocen todavía. Se han empleado varios términos, tales como bacterias no
cultivables, todavía no cultivables, no cultivadas, todavía no cultivadas, etc., para referirse a
esas bacterias conocidas sólo por otros métodos diferentes del cultivo. También se ha propuesto
darles el nombre de filotipo(phylotype) a esas bacterias conocidas sólo por el gen 165-rRNA
2. De 1000 casos, aproximadamente, Grossman encontró el 2% de los cultivos negativos a las 48
horas, se tornaron positivos después de diez días.
3. Consume mucho tiempo.

Métodos de cultivo Fouad, 69

Ventajas Desventajas
1. Naturaleza de amplio rango, identificación de especies 1. Imposibilidad de cultrivar un gran número de especies
no contempladas microbianas
2. Permite la cuantificación de los microorganismos
2. No todos los microorganismos viables pueden ser recogidos
viables principales en las muestras
3. Permite la determinación de susceptibilidades 3. Una vez aislados, los microorganismos requieren
antimicrobianas de las especies aisladas identificación utilizando un número de técnicas
4. Errores en identificación de cepas con comportamientos
4. Los estudios fisiológicos son factibles
fenotípicos ambíguos
5. Los estudios de patogenicidad son factibles 5. Baja sensibilidad
6. Dependencia estricta en el tipo de transportación de la
6. Es ampliamente accesible
muestra
7. Las muestras requieren procesado inmediato
8. Costoso, consume tiempo y laborioso
9. La especificidad es dependiente de la composición del medio
y la experiencia del laboratorista
10. Amplia experiencia y equipo especializado son
indispensables para aislar anaerobios estrictos
11. Toma varios días y hasta semanas para identificar la mayoría
de bacterias anaeróbicas

BIOLOGÍA MOLECULAR Cohen 9, 593

En los últimos 20 años, para la identificación bacteriana se han introducido métodos basados en la
biología molecular. Estos métodos se fundamentan en que, en realidad, cada ser vivo, incluídos los
microorganismos, tienen secuencias marcadas en su genoma que pueden utilizarse como punto central
para identificarlas con precisión y clasificarlas filogenéticamente. Los descubrimientos moleculares han
demostrado que los métodos de identificación que dependen de cultivos no representan, lamentablemente,
la verdadera extensión de la variedad microbiana en muchos entornos. Es más que probable que algunos
patógenos sin caracterizar existan en la proporción no cultivable de la microflora humana. La cuestión no
es saber si los microorganismos no cultivables existen, sino por qué una considerable proporción de
especies microbianas no pueden crecer en condiciones de laboratorio.
Obviamente, si nos microorganismos no se pueden cultivar tampoco se pueden identificar por métodos
basados en el fenotipo. Mientras los investigadores ignoren las necesidades del crecimiento de muchas
bacterias, se requieren métodos de identificación que se basen en la cultivabilidad de las bacterias.
344
TECNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR Cohen 9, 594

Para identificar los patógenos endodónticos se han utilizado varios métodos basados en la biología
molecular y en un futuro cercano es de esperar el desarrollo de nuevas técnicas. Muchas metodologías
moleculares se basan en el empleo del gen del ARN ribosómico (ADNr) para identificar microorganismos
sin necesidad de cultivos. El gen 165-ADNr está presente en todas las bacterias; tiene regiones que son
virtualmente idénticas en todas las bacterias (regiones conservadas) y otras regiones cuyas secuencias
varían de una especie a otra (regiones variables). Las secuencias variables del gen 165-ADNr son las
únicas marcas que permiten identificaciones específicas.
Métodos de hibridación ADN-ADN
Los métodos de hibidación ADN-ADN utilizan sondas de ADN. En este proceso, se localizan segmentos
de ADN de una sola hebra marcados y se unen a las secuencias de su ácido nucleico complementario; una
vez lavados, la aparición de marcas de unión indica la presencia de secuencia de ADN diana. La sonda de
ADN puede hacer diana en todo en ADN genómico o en genes individuales (por ejemplo, el 165-ADNr)
Método de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, Polymerasa Chain Reaction)
Los métodos empleados con más frecuencia en las identificaciones microbianas son los de la PCR y sus
variantes. El método PCR consiste en la replicación in vitro del ADN, conocida a veces como método de
"xerografía genética". Para conseguir muchas copias de una región específica de ADN se aplican ciclos
repetidos de calentamiento y enfriamiento.

LIMITACIONES IMPORTANTES DE LAS TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULARFouad,

82

1. Demasiada sensibilidad. La alta tasa de detección de los métodos PCR (Polymerase Chain Reaction,
VER reacción en cadena de la polimerasa) puede ser un factor de preocupación, particularmente cuando
se emplean ensayos nocuantitativos.
2. Detección de células muertas. La detección de células muertas en un método de identificación puede
ser al mismo tiempo una ventaja y una limitación importante. Por un lado, permite una detección de
bacterias no cultivables o fastidiosas que pudieron morir durante el muestreo, transportación o
aislamiento. Por otro lado, si las bacterias ya estaban muertas en el sitio de infección, también serán
detectadas y esto puede dar lugar a conclusiones falsas en cuanto a su papel en el proceso infeccioso.

Métodos de biología molecular Fouad, 82

345
Ventajas Desventajas
1. Detecta tanto las especies o cepas cultivables 1. La mayoría de ensayos son cualitativos o semi
como las todavía no cultivables cuantitativos
2. Alta especificidad e identificación exacta de 2. La mayoría de ensayos sólo detectan una especie o muy
cepas con comportamiento fenotípico ambiguo pocas especies a un tiempo
3. Detecta especies directamente en muestras 3. La mayoría de ensayos detectan sólo las especies a que
clínicas apuntan y yerran en detectar especies no esperadas
4. Algunos ensayos pueden resultar laboriosos y muy
4. Alta sensibilidad
costosos
5. Rapidez. La mayor parte de los ensayos toman 5. Sesgos en PCR de amplio espectro debidos a
entre minutos y pocas horas para identificar una procedimientos de homogenización, amplificación
especie microbiana preferencial de DNA y extracción diferencial de DNA
6. No requiere condiciones anaeróbicas
6. Ensayos de hibridación utilizando sondas genómicas que
cuidadosamente controladas en la toma de la
detecten sólo especies cultivables
muestra, transportación y manipulación
7. Puede ser utilizada durante el tratamiento
7. Puede detectar microorganismos muertos
antimicrobiano
8. Las muestras pueden ser congeladas para un
análisis posterior
9. El DNA puede ser transportado entre
laboratorios fácilmente
10. Puede detectar microorganismos muertos

SECCIÓN 3: ASEPSIA Y ANTISEPSIA

Conceptos:

Asepsia y antisepsia comprenden un conjunto de procedimientos, en cualquier trabajo que involucre al

ser humano, aunque este concepto no haya sido siempre dominante. Hasta 1867, se llegó a la conclusión
de que las infecciones eran causadas por “algo”. En 1878, Pasteur define en términos claros, que las
infecciones eran causadas por gérmenes específicos para cada tipo de enfermedades.
En lo que respecta a la odontología, en 1878, Rogers observó que los microorganismos eran los
principales causantes de los problemas endodónticos y la bacteriología dental se inicia con Milleren
1890.
Asepsia es un conjunto de procedimientos que tienen por objeto impedir la penetración de gérmenes en el
sitio que no los contenga.
Antisepsia es la destrucción de los gérmenes por medio del empleo de antisépticos.
Los medios de que disponemos para la aplicación de los principios de estos dos procedimientos descritos,
se consiguen a través de la esterilidad y la desinfección del ambiente de trabajo, del instrumental
utilizado, así como del campo operatorio.
Control de las infecciones en endodoncia (Reams, 281-284)
Los recientes descubrimientos en el campo de transmisión de algunas enfermedades como la provocada
por el virus de la hepatitis B y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) han dado nuevo énfasis al
problema de contaminación cruzada durante el tratamiento dental.
Aproximadamente el 80% de los infectados de hepatitis B transcurren sin dar síntomas y algunos
pacientes sabedores de su enfermedad lo ocultan, razones por las que las historias clínicas no son
confiables para detectar a estos enfermos.
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la etapa final de la infección por VIH. A pesar de
que el VIH ha sido aislado de casi todo líquido corporal incluyendo la saliva, la evidencia epidemiológica
asocia la transmisión de la infección primariamente con sangre, semen, secreciones vaginales y leche
materna. No hay evidencia de su transmisión por piquetes de insectos, contacto casual como estrechar la
mano, compartir comida o por besos en los labios. Algunas formas de transmisión del VIH aparecen
como más eficientes que otras: el riesgo de transmisión de sangre transfundida de un donador VIH
positivo es del 90%, mientras que la transmisión por agujas contaminadas es de 0.5%.
A pesar de que la transmisión del virus de la hepatitis B y VIH hay acaparado la atención
mayoritaria, muchas otros patógenos (bacterias, virus y hongos) han sido identificados en la saliva y

346
sangre. El personal médico-dental tienen una incidencia significativamente más grande que la población
abierta. El VIH ha sido encontrado en pulpas dentales.
Las asociaciones y centros de control de enfermedades infecciosas han recomendado al personal
dental usar procedimientos de control de infecciones con todos los pacientes como sitodos los pacientes
fueran portadores de una enfermedad infecciosa incurable. Este es el concepto básico para
las precauciones universales.

Cadena o Protocolo Aséptico.

1. Lavado de manos y uso de guantes desechables
2. Desinfección y esterilización (cuando sea posible) del equipo odontológico
3. Esterilización del instrumental endodóntico
4. Desinfección del material endodóntico
5. Aislamiento con dique de hule sin filtraciones salivales.
6. Desinfección del campo operatorio
7. Reesterilización del instrumental insertado en los conductos radiculares
8. Almacenaje de instrumental estéril y no estéril.

Esterilización y reesterilización del instrumental y materiales endodónticos (Guldener, 128)

Método de Reesterilización antes del

Producto
esterilización empleo
Instrumental Esterilizador de bolitas o llama de
Aire caliente, autoclave
endodóntico básico alcohol
Instrumental para el
Aire caliente, autoclave Esterilizador de bolitas
conducto radicular
Esterilizador de bolitas o llama de
Fresas Aire caliente, autoclave
alcohol
Tintura de Merfen, lavado en
Loseta de vidrio Aire caliente, autoclave
alcohol
Espátula de mezcla Aire caliente, autoclave Llama de alcohol
Torundas de algodón, Preesterilizadas,
Esterilizador de bolitas
puntas de papel autoclave
Esterilizador de bolitas o llama de
Conos de plata Aire caliente, autoclave
alcohol
Preesterilizadas, Tintura de Merfen, NaOCl al 5%,
Conos de gutapercha
esterilizador a gas lavado en alcohol

Esterilizador de bolitas de vidrio o cuarzo o granos de sal.

Por ser este método propio de la especialidad de endodoncia se describirá. Los demás métodos son
utilizados en todas las ramas de la medicina y odontología y el alumno ya los conoce.
El aparato en sí mismo es compacto y eficiente. Consiste esencialmente de un vaso metálico en el que se
almacena sal común, o bolitas de vidrio a una temperatura entre 220 ºC y 250 ºC. Un termómetro
adecuado siempre debe estar sumergido en la sal para verificar la temperatura todo el tiempo. A esta
temperatura las limas, ensanchadores y tiranervios se esterilizan en 5 segundos mientras que las puntas de
papel y torundas de algodón en 10 segundos. Algunos autores recomiendan substituir las bolitas de vidrio
por granos de sal común para evitar que el vidrio, accidentalmente, sea transportado por los instrumentos
a un conducto radicular obturándolo. En el caso de que esto sucediera con la sal, ésta podría ser disuelta
con irrigación.
Para esterilizar un instrumento adecuadamente, se debe introducir por lo menos 1 cm bajo la superficie de
la sal y en el área periférica del esterilizador, puesto que es más caliente que la porción central.

Barreras físicas.
Una de las formas más efectivas para reducir la dosis de microbios a la que está expuesto el personal de
salud dental son las barreras físicas.
Para prevenir la contaminación cruzada y proteger las manos del personal, el uso de guantesdebe ser
permanente. Es importante el lavado con agua y jabón antes de la colocación de los guantes porque la piel
alberga microbios transitoriamente. El lavado también previene irritaciones cutáneas causadas por
microbios que crecen en la piel húmeda dentro de los guantes. Se recomienda el secado de manos con
toallas de papel desechables.
El tipo de guante depende del trabajo en particular y del gusto del usuario. Para manejar áreas
contaminadas sin posibilidad de esterilización (teléfono, manijas de muebles, puertas, etc.) se deberán
cubrir con plástico autoadhesivo o con guantes sobrepuestos.
Al retirar los guantes el personal deberá lavarse nuevamente las manos con agua y jabón.
347
SECCIÓN 4: DESINFECCIÓN INTRACONDUCTOS:

Desinfección (Guldener, 127)

Por desinfección se entiende la destrucción de los microorganismos patógenos vegetativos. El proceso,
sin embargo, apenas afecta a los bacilos tuberculosos, las esporas y los virus.
El efecto de incontables soluciones antisépticas depende de su composición, concentración y tiempo de
actuación. En odontología se emplean los siguientes compuestos:
 alcoholes (etílico o isopropílico)
 compuestos fenólicos (por ejemplo, hexaclorofeno)
 sales de amonio cuaternario (por ejemplo, Zephiran)
 halógenos (por ejemplo, clorhexidina)
 ácidos orgánicos (por ejemplo, ácido caproico)
El efecto que ejercen estos desinfectantes sobre diferentes microorganismos es variable, y mínimo sobre
esporas y virus. Con el empleo de soluciones antisépticas no se logra la esterilidad del instrumental ni de
los materiales y las sales mercuriales de metales pesados (por ejemplo, Merfen, mercurocromo) ya no
pueden recomendarse en la actualidad.

Factores predisponentes a la infección

Cuatro factores que predisponen a la infección o contrarrestan la desinfección, además de retrasar la
cicatrización:
1. Trauma. El diente bajo tratamiento debe ser desocluído si es necesario.
2. Tejido desvitalizado. Si está presente en el conducto radicular o en el tejido periapical, interferirá
con la desinfección o con la reparación.
3. Espacios muertos. Para ejercer un efecto máximo, el medicamento debe estar en contacto con los
microorganismos en el conducto radicular.
4. Acumulación de exudado. El exudado debe drenarse o debe ser removido mientras se acumula.
La curación temporal debe ser cambiada por lo menos una vez a la semana o más
frecuentemente en el caso de un absceso agudo bajo tratamiento.

Desinfección del conducto radicular (Grossman, 228)

La desinfección del conducto radicular, esto es, la destrucción de los microorganismos patógenos
presupone la remoción previa y adecuada del tejido pulpar y debris, la limpieza y ensanchado del
conducto por medios biomecánicos e irrigación. La desinfección del conducto radicular se realiza por
medio de la medicación intraconducto.
La necesidad de medicación intraconducto ha sido cuestionada. La evidencia clínica es suficiente para
indicar que la desinfección del conducto radicular es una fase importante del tratamiento endodóntico.
Bender y otros son de la opinión que la irrigación con hipoclorito de sodio al 5% durante la preparación
biomecánica es suficiente y puede sustituir la medicación intraconducto.

Categorías de utilización (Walton, 771)

Al revisar las condiciones y situaciones para las que se han indicado los medicamentos, es interesante
observar que sus propiedades químicas y terapéuticas son consideradas fundamentalmente
antimicrobianas. Sin embargo, también son dirigidas hacia la consecución del confort del paciente o hacia
la neutralización de los conductos radiculares.
 Eliminación de microorganismos. El objetivo es destruir todos los microorganismos viables o
todos los patógenos en el espacio del conducto.
 Producir que el contenido del conducto sea inerte. Esto representa el intento, utilizando medios
químicos, de momificar, fijar o neutralizar de otro modo los tejidos, o residuos dejados
intencional o accidentalmente en el espacio pulpar.
 Prevención o control del dolor después del tratamiento. El objetivo es reducir o alterar la
respuesta inflamatoria. Los medicamentos pueden lograr esto por medio de su acción
antimicrobiana o gracias a la modificación farmacológica de la respuesta inflamatoria en sí
misma. El dolor también puede controlarse por la acción farmacológica o química del
medicamento en contacto directo con los nervios sensoriales en la pulpa o tejidos periapicales.
 Aumentar la anestesia. Se han sugerido agentes como un medio de disminuir la sensibilidad de la
pulpa inflamada difícil de anestesiar.
 Control del absceso periapical persistente. Un conducto que mana continuamente o con un dolor
importante y/o inflamación, tras el tratamiento son signos de una lesión inflamatoria periapical
activa.

348
Requisitos del desinfectante ideal:
1. debe ser efectivo tanto germicida como fungicida
2. no debe ser irritante a los tejidos periapicales
3. debe ser estable en solución
4. debe tener un efecto antimicrobiano prolongado
5. debe ser activo en presencia de sangre, suero, y derivados proteicos del tejido
6. debe tener una tensión superficial baja
7. no debe interferir con la reparación de los tejidos periapicales
8. no debe pigmentar los dientes
9. debe ser posible su inactivación en un medio de cultivo
10. no debe inducir una respuesta inmune celular.

MEDICAMENTOS INTRACONDUCTOS
Los desinfectantes intraconductos pueden ser agrupados en aceites esenciales, compuestos fenólicos,
halógenos y antibióticos.

Aceites esenciales.
Como grupo son desinfectantes débiles.
Eugenol: Es la esencia química del aceite de clavo y está relacionado con el fenol. Es ligeramente más
irritante que el aceite de clavo y es tanto antiséptico como anodino. Trowbridge ha demostrado que el
eugenol inhibe los impulsos nerviosos intradentarios.
Compuestos fenólicos
Fenol: es una substancia cristalina blanca que tiene un olor característico derivado del alquitrán de
carbón. El fenol líquido (ácido carbólico) consiste en 9 partes de fenol y 1 parte de agua. El fenol es un
veneno protoplasmático y produce necrosis del tejido blando.
Paramonoclorofenol: este compuesto es un producto derivado del fenol en el cual un átomo de cloro
sustituye un átomo de hidrógeno. En pruebas in vitro, la solución acuosa destruyó una variedad de
microorganismos ordinariamente encontrados en los conductos radiculares.
Paramonoclorofenol alcanforado: este compuesto está formado de 2 partes de paramonoclorofenol y 3
partes de alcanfor. Gozó de gran popularidad como un medicamento intraconductos por más de un siglo.
El alcanfor sirve de vehículo y como diluyente reduciendo el efecto irritante del paramonoclorofenol
puro. También prolonga el efecto antimicrobiano y sus vapores pasan a través del foramen apical.
Formocresol: Esta substancia es una combinación de formalina y cresol en proporción 1:2 o 1:1. La
formalina es un desinfectante poderoso que se combina con la albúmina para formar una substancia
insoluble y sin descomposición. En todos los casos donde se ha probado colocar el formocresol en
contacto con tejido vivo, la necrosis era seguida de una reacción inflamatoria persistente. El formocresol
es un medicamento bactericida inespecífico muy efectivo contra microorganismos aeróbicos y
anaeróbicos de los conductos radiculares. Hay la impresión clínica que cuando se deja por un período
corto de tiempo, tal como una semana, el formocresol permite que los tejidos sean más fácilmente
anestesiados, en la cita subsiguiente.
Glutaraldehido: este aceite incoloro es ligeramente soluble en agua y por lo tanto tiene una ligera reacción
ácida. Como la formalina, es un desinfectante poderoso y fijador. Se recomienda una concentración del
2% para medicación intraconductos. Tanto el formocresol como el glutaraldehido son las substancias
fijadoras más utilizadas para transformar el contenido del conducto en inerte.
Cresatin: también conocido como metacresilacetato, esta substancia es un líquido aceitoso, estable,
transparente de baja volatilidad. Se le atribuyen propiedades antisépticas, aunque su efecto es menor que
el del formocresol o del paramonoclorofenol alcanforado, pero es menos irritante también.
Hidróxido de calcio:
Este compuesto también ha sido usado como un medicamento intraconductos, independientemente de sus
usos en endodoncia como irrigante, recubrimiento pulpar, generador de puente dentinario, recalcificador
dentinario, etc. Su actividad antiséptica se relaciona probablemente con su pH tan alto y su acción sobre
el tejido pulpar necrótico.
La pasta de hidróxido de calcio, como medicamento intraconducto, está mejor indicada cuando se
anticipa una demora excesiva entre citas porque es eficaz mientras tanto permanezca dentro del conducto
radicular.
Mineral de trióxido agregado (MTA) (Chaple Gil, Alain Ensaldo Fuentes, Eduardo
El MTA es un polvo que consta de partículas finas hidrofílicas que fraguan en presencia de humedad. La
hidratación del polvo genera un gel coloidal que forma una estructura dura.
 Silicato tricálcico
 Silicato dicálcico
 Aluminato férrico tetracálcico
 Sulfato de calcio dihidratado
 Óxido tricálcico y
349
  Óxido de silicato
 Además de una pequeña cantidad de óxidos minerales, responsables de las propiedades físicas y
químicas de este agregado.
 Se le ha adicionado también óxido de bismuto que le proporciona la radiopacidad
Tanto el MTA como el cemento Pórtland, se proponen como dos materiales muy semejantes por
compartir sus principales componentes: fosfato, calcio y silicio, además el análisis macroscópico,
microscópico y de difracción de rayos X, muestra que ambos materiales son casi idénticos. Así mismo, en
cuanto a su manipulación ambos son mezclados con agua, que al evaporarse quedan dentro de la fase
sólida
Esta afirmación ha causado polémica, por la posible utilización de un cemento de uso industrial en lugar
de un cemento de uso Odontológico como lo es el MTA.
El pH obtenido por el MTA después de mezclado es de 10,2 y a las 3 horas, se estabiliza en 12,5. Esta
lectura se realizó a través de un pH-metro en vista que el MTA presenta, un pH similar al cemento de
hidróxido de calcio, por lo que puede posibilitar efectos antibacterianos y luego de aplicar esta sustancia
como material de obturación apical, probablemente, este pH pueda inducir la formación de tejido duro.
El polvo de MTA debe ser almacenado en contenedores sellados herméticamente y lejos de la humedad.
El polvo (idealmente 1gr por porción) debe ser mezclado con agua estéril en una proporción de 3:1 en una
loseta o en papel con una espátula de plástico o metal. Si el área de aplicación está muy húmeda se puede
limpiar con una gasa o algodón. El MTA requiere humedad para fraguar; por lo que al dejar la mezcla en
la loseta o en el papel se origina la deshidratación del material adquiriendo una textura seca.
Usos clínicos:
1. El recubrimiento pulpar y la pulpotomía sólo están indicados en dientes con ápices inmaduros
cuando se expone la pulpa, y se quiere mantener su vitalidad. Estos tratamientos están
contraindicados si existe sintomatología de pulpitis irreversible
2. La creación de una barrera apical con MTA está indicada en dientes con pulpas necróticas y
ápices abiertos. Varios materiales (hidróxido de calcio, fosfato tricálcico, colágeno, fosfato de
calcio, etc.) se han empleado anteriormente como barrera apical, para que la gutapercha pueda
condensarse, y así prevenir una posible extrusión de material durante el tratamiento de dientes
con el ápice abierto (apexificación)
3. Las perforaciones dentales pueden ocurrir durante el procedimiento endodóntico o en la
preparación para postes y también como resultado de la extensión de una reabsorción en los
tejidos radiculares. La reparación de la perforación después de un procedimiento accidental o
como consecuencia de una reabsorción interna puede ser realizada intracoronalmente o mediante
un procedimiento quirúrgico
4. El blanqueamiento interno de los dientes puede causar resorción externa radicular. Ningún
material es capaz de prevenir la filtración de los agentes blanqueadores. Debido a que el MTA
provee un sellado efectivo en contra de la penetración de colorantes y bacterias, y de sus
metabolitos como endotoxinas, se puede utilizar como material de barrera coronaria (3 a 4
mm), después de la obturación del conducto y antes del blanqueamiento interno
5. Ya que el MTA provee un sellado efectivo contra la penetración de colorantes y bacterias y sus
metabolitos como endotoxinas, puede ser utilizado como sellador coronal (3-4mm) después de
completar la obturación de los conductos radiculares. Se introduce la mezcla del MTA de 3 a 4
mm de espesor en la cavidad preparada, se coloca una torunda de algodón húmeda sobre la
mezcla y se rellena el resto de la cavidad con un material de obturación temporal
6. Para la reparación de una fractura vertical, se debe remover el material de obturación del
diente y se deben unir las superficies internamente con resina. Después de levantar un colgajo o
de extraer el diente para un reimplante intencional se debe hacer una cavidad sobre toda la
superficie de la fractura con una fresa pequeña bajo irrigación constante
7. Algunas reacciones de los tejidos periapicales han sido descritos cuando es utilizado el MTA
como material de obturación retrógrada: tanto tejido blando como delgadas capas de tejido
duro han sido observados en contacto con el MTA. Una de las desventajas del MTA gris puesto
en una cavidad de obturación retrógrada, es que este material puede comprometer aparentemente
la estética de los dientes tratados. Por este motivo se ha introducido recientemente el MTA
blanco, intentando eliminar la pigmentación de los dientes y de los tejidos adyacentes.

Halógenos
Hipoclorito de sodio: este compuesto también se usa en ocasiones como medicación intraconductos. En
general, la acción desinfectante de los halógenos es inversamente proporcional a sus pesos atómicos.
El cloro, con el peso molecular más bajo, tiene el poder desinfectante más fuerte de entre los miembros de
esta familia. Los desinfectantes de cloro son inestables porque tienden a reaccionar rápidamente con la
materia orgánica. Los vapores del hipoclorito de sodio son bactericidas, mientras que los vapores del
formocresol, paramonoclorofenol acuoso y paramonoclorofenol alcanforado son bacteriostáticos. Debido

350
a que la actividad del hipoclorito de sodio es intensa pero de corta duración, este compuesto debe ser
colocado preferiblemente, cada dos días.

Yoduros: estos compuestos han sido usados por más de un siglo. El yodo esaltamente
reactivo combinándose con las proteínas en una unión frágil de tal manera que su penetración no se ve
impedida. Probablemente destruye bacterias formando sales que no son compatibles con la vida del
organismo. Se ha recomendado una solución al 2% en yoduro potásico como medicación intraconductos.
El efecto antibacteriano, similar al del cloro, es de corta duración, pero se ha encontrado que es uno de
los medicamentos menos irritantes.
Compuestos de amonio cuaternario.
Son compuestos que disminuyen la tensión superficial de las soluciones y son inactivados por soluciones
aniónicas. Debido a que los compuestos de amonio cuaternario tienen una carga positiva, y los
microorganismos están cargados negativamente, resulta un efecto en la superficie en el que el compuesto
se pega al microorganismo y le cambia su carga eléctrica.
Esteroides.
Son eficaces en prevenir y aliviar el dolor. Ya sea aplicado tópicamente o administrado sistémicamente,
es un potente antinflamatorio, el dolor es por tanto suprimido.

Materiales de Curación provisional

La elección adecuada del material de curación provisional es tan importante como otros pasos en la
terapia endodóntica. La filtración en el sellado de la curación puede contrarrestar el tratamiento más
cuidadosamente realizado.
El material debería poder cumplir con las siguientes características:
1. ser impermeable a los fluidos bucales y a las bacterias
2. sellar herméticamente la cavidad de acceso en su periferia
3. no causar presión en la curación cuando se coloca
4. endurecer a los pocos minutos después de su colocación
5. tolerar las fuerzas de la masticación
6. ser fácilmente manipulable y fácilmente removible
7. armonizar con el color de la estructura dentaria
Cemento de óxido de zinc y eugenol (eugenolato de zinc): Aunque este material sella bien, resiste mal
el roce y acaba destruyéndose con el tiempo. Su principal desventaja es el tiempo de endurecimiento que
puede acelerarse añadiendo un 0.5% a 1% de acetato de zinc.
Cavit: está formado por sulfato de calcio, óxido de zinc, acetato de glicol, acetato de polivinilo y
trietanolamina, no contiene eugenol. Sella bien y es excepcionalmente adecuado como curación
provisional en endodoncia. El sellado óptimo sólo queda garantizado si el espesor de la obturación supera
los 3 mm y ésta no se mantiene durante más de una semana. Los estudios muestran que todas las
cavidades obturadas con Cavit, a los 13 días, han dejado de sellar adecuadamente. Cavit G sella mejor
que el Cavit convencional.
RM (Intermediate restorative material): es un cemento de óxido de zinc y eugenol, reforzado con
polimetilmetacrilato que exhibe una vida media de varias semanas. No es citotóxico y es biológicamente
compatible. Se endurece más rápidamente que el Cavit y también sella mejor que el Cavit, aunque
ninguno de ellos logra un sellado completo.

Recomendaciones
Si una obturación provisional se cae entre dos sesiones, el conducto radicular queda expuesto al medio de
la cavidad bucal. La saliva, restos de comida y microorganismos penetran a la cavidad y conductos
radiculares. La caída de la curación provisional también resulta considerablemente molesta para el
paciente, ya que favorece la impactación de alimentos, los alimentos adquieren el sabor de los
medicamentos y las aristas de la cavidad pueden lesionar la mucosa oral.
El paciente debe ser instruído para no ingerir sólidos, líquidos y abstenerse de fumar por dos horas
después de colocada la curación para darle tiempo a endurecer totalmente. Asimismo, es importante que
el paciente no utilice el diente en curación para masticar por el riesgo de fracturas antes de colocar la
restauración definitiva.
Por estas razones se recomienda la doble obturación con materiales de diferente tiempo de
endurecimiento (gutapercha interna y Cavit externo; Cavit interno e IRM externo, etc.) sobre todo cuando
por las condiciones particulares, se sospeche la pérdida de curación entre citas. Si se emplea cemento
EBA, Petralit, o cemento de fosfato de zinc, como material para la obturación provisional externa, es
preciso utilizar una matriz.

351
SECCIÓN 5: ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS EN ENDODONCIA

ANTIBIÓTICOS o ANTIMICROBIANOS.
(Slavkin, 812; Meurman, 807; Alexander, 815; Harrison, 827)

Justificación
En promedio, una boca adulta contiene más bacterias que toda la población humana en el planeta. En una
“boca limpia”, de 1,000 a 100,000 bacterias pertenecientes a más de 300 especies bacterianas pueden
adherirse a cada superficie dental. Otros estudios hablan de que la boca es el hábitat de hasta
1,000,000,000,000 microorganismos (10 a la 11 potencia) en 1 mg de placa dentobacteriana. Estos
microorganismos pueden ser benignos o causar una variedad de enfermedades infecciosas oportunistas
que pueden ir desde una garganta irritada hasta una meningitis. La protección para el desarrollo de
enfermedades está generalmente dada por el sistema inmunológico de cada individuo. En el consultorio
dental, tanto el paciente como el equipo de salud tienen que vérselas también con exposición a los
microorganismos de la sangre y de la saliva. Para el equipo dental la protección se deriva del uso de
protocolos asépticos efectivos, precauciones universalmente reconocidas y el uso de las vacunas
accesibles (hepatitis B). En el caso del paciente, la protección apropiada está asociada con hábitos
personales de higiene, dieta y estado inmunológico. El tratamiento frecuentemente incluye el uso de
antibióticos.
La mayoría de los microorganismos de la flora bucal son inofensivos pero si la condición general del
paciente está debilitada por alguna razón, las bacterias con una virulencia normalmente baja, pueden ser
peligrosas. La microflora subgingival es mayoritariamente anaerobia y la mayoría de las infecciones
orales son causado por bacilos gram negativos.
Después de extracciones dentales, tratamientos periodontales y tratamientos endodónticos se desarrolla
bacteremia dentinogénica entre el 17% y el 100% de los pacientes. El grupo mejor conocido de bacterias
son los estreptococos viridans gram positivo.
Se sabe que las células del endocardio y de los glomérulos reaccionan con los componentes estructurales
del estreptococo viridans lo cual hace que el corazón y los riñones sean particularmente sensibles a la
infección de este microorganismo en algunas enfermedades. La profilaxis antibiótica es una necesidad en
este tipo de paciente antes de cualquier procedimiento que cause sangrado.

Pacientes de alto riesgo ante las infecciones dentales.

Se considera que los pacientes con las siguientes condiciones son de alto riesgo por lo que la
antibioterapia profiláctica es indispensable.
1. Enfermedades cardiovasculares
1. Pacientes con válvulas cardiacas incluyendo válvulas bioprotéticas y homografas
2. Endocarditis bacteriana previa
3. Enfermedad cardiaca congénita cianótica compleja
4. Conductos o válvulas quirúrgicamente reconstruidos
2. Enfermedades respiratorias obstructivas crónicas
3. Enfermedades reumáticas
4. Diabetes
5. Psoriasis
6. Artritis severa
7. Enfermedades renales inflamatorias crónicas (Síndrome de Crohn)
8. Cáncer
9. Medicación inmunodepresiva
10. Transplantados de órganos
11. Ancianos con enfermedades múltiples.
12. Mujeres con anticonceptivos

Pacientes de alto riesgo ante las infecciones dentales.

En estos pacientes se recomienda (de acuerdo a la AAE, 10/97):
Amoxilina, 3 g. 1 hora antes del tratamiento;
Alérgicos a la penicilina
Clindamicina, 600 mg oral 1 hora antes del tratamiento
o
Cephalexina, 2 g. oral 1 hora antes del tratamiento
o
Azithromicina o Clarithomicina, 500 mg 1 hora antes del tratamiento

352
UTILIZACIÓN
Las infecciones dentarias son particularmente dañinas en pacientes que cursan con tratamiento para
cáncer. Se estima que la septicemia durante inmunodepresión puede originarse hasta en el 25% a 30% de
los casos. La frecuencia de episodios sépticos puede ser reducida por aplicación de colutorios
antisépticos.
Otros pacientes inmunodeprimidos entre quienes las infecciones dentarias son muy dañinas son los
transplantados de algún órgano, enfermedades reumáticas severas, psoriasis o diabetes. Todos estos
pacientes deben mantener buena salud bucal para prevenir el empeoramiento de su enfermedad general.
La experiencia clínica ha mostrado que los pacientes de artritis severa pueden obtener cierto alivio de sus
síntomas con la erradicación de focos dentales de infección. El mecanismo patogénico en estos casos no
está completamente entendido, pero se asocia su relación con bacterias intestinales.
Un tema todavía más controvertido es la infección dentogénica de prótesis de articulaciones y el
reemplazo artificial de otras partes del cuerpo. Se han demostrado infecciones de prótesis de cadera y
rodilla por infecciones de la boca. Sin embargo, la antibioterapia profiláctica de rutina en estos casos no
es recomendable actualmente. Por otra parte, cuando los pacientes con prótesis articulares son tratados de
infecciones dentarias, la posible presencia de otras enfermedades subyacentes debe ser siempre tomada en
consideración.
La antibioterapia profiláctica es importante en pacientes que hay pasado cirugía en los 6 meses anteriores
al tratamiento endodóntico. Las partes del cuerpo de reemplazo artificial se recubren con endotelio en 6
meses; durante este período, la bacteremia debe ser evitada y algún tratamiento dental integral debe ser
pospuesto. Lo mismo sea dicho en caso de endoprótesis, vasos sanguíneos artificiales, y angioplastía. Los
pacientes con marcapasos no necesitan antibioterapia profiláctica antes del tratamiento dental.
El número de ancianos está creciendo en casi todos los países del mundo. La edad avanzada está
relacionada irremisiblemente con enfermedades sistémicas y debilitamiento de los mecanismos de
defensa del cuerpo. Esto puede ser manifestado en boca por secreción salival disminuida, la cual sin
embargo, está causada generalmente por medicación sistémica. Si la prevalencia de enfermedades orales
está aumentada, la necesidad de terapias preventivas también debe aumentar.
La agregación trombocítica y adhesión son conocidas por su aumento en pacientes sépticos causando una
decreción conjunta de antitrombina III, niveles de proteínas C- y S, lo cual acarrea a una función
defectuosa de los mecanismos fibrinolíticos. La inflamación interfiere el metabolismo de lipoproteínas y
azúcares afectando aún más la coagulación sanguínea y de trombocitos. La presencia de fibrinógeno, una
proteína de la fase aguda, aumenta en las infecciones bacterianas y se ha demostrado su aumento también
en infecciones periodontales. El estreptococo sanguis ha demostrado ser capaz de agregar trombocitos y
esta bacteria también es conocida por su papel importante en las bacteremias dentogénicas.
A pesar de que la interferencia de los anticonceptivos con los antibióticos no ha sido concluyentemente
probada, la defensa legal de un médico es muy complicada si una paciente se embaraza “curiosamente”
estando bajo administración terapéutica de un antibiótico. Es por lo tanto, prudente, prevenir a las
pacientes de tomar precauciones adicionales (o abstención) durante y después de la administración de
antibióticos y anotar dicha admonición en la hoja de evolución del paciente.
El dentista debe, sobre todo, recordar que la cavidad oral es una fuente potencial de infecciones. Mientras
más severa sea la enfermedad sistémica del paciente, más importante es evitarle cualquier infección.
Infecciones crónicas
Las infecciones crónicas dentales pueden ser asintomáticas, por lo tanto, es responsabilidad del dentista
diagnosticarlas correctamente. Las infecciones más importantes incluyen:
1. Abscesos periapicales (también lesiones cariosas profundas)
2. Abscesos periodontales
3. Bolsas periodontales óseas verticales profundas (de más de 6 mm de profundidad)
4. Lesiones en furca de dientes multirradiculares
5. Pericoronitis de dientes retenidos o en erupción (particularmente del tercer molar)
6. Quistes de los maxilares
7. Úlceras mucosas.
Urgencias graves
En algunos casos de emergencia, los pacientes deben ser referidos al hospital para su atención en el
servicio de cirugía bucal:
1. Fiebre alta séptica de origen probablemente dental u oral.
2. Trismus causado por infección
3. Dificultad para respirar o deglutir resultante de infección
4. Edema facial o submandibular que no remite a pesar de tratamiento local adecuado como
extracción dental, incisión o tratamiento endodóntico.
5. Abscesos submandibulares, submentonianos o parafaríngeos.
¿Qué antibiótico prescribir?
Cuando un paciente se presenta al dentista de práctica general con una infección, una serie de
procedimientos deben seguirse:
353
 1. Revisar la historia clínica medica y dental
2. Examen físico completo (incluyendo examinar la ventilación correcta, que es de primera
importancia en las infecciones severas)
3. Tomar temperatura oral
4. Buenas radiografías
5. Evaluación de la extensión a los espacios faciales.
Si se determina que existe supuración localizada y fluctuante, la incisión y drenaje, extracción del diente
o el drenaje por el conducto debe realizarse inmediatamente.
Infecciones incipientes a moderadas (temperatura oral hasta de 38º C)
1. Amoxicilina es la penicilina de elección por tener un espectro más amplio, ser más fácilmente
absorbida, mantener niveles sanguíneos constantes y una vida media prolongada. Si no existe mejoría
significativa a las 24 o 48 horas, la adición empírica de Metronidazol se considera razonable puesto que
las cepas gram negativas resistentes a la enzima betalactamasa pueden estar participando en la infección.
(Amoxil, Deniren, Hidramox)
2. Otro antibiótico alternativo para infecciones odontogénicas moderadas en paciente no alérgicos a la
penicilina es Amoxicilina combinada con un inhibidor de la betalactamasa, tal como ac. clavulánico
(Amoxiclav, Augmentin)
3. Muchos dentistas se preocupan por las reacciones alérgicas potenciales con el uso de la penicilina.
A pesar de que siempre existe el riesgo con cualquier medicamento, es conveniente recordar que sólo una
pequeña cantidad de pacientes (3 al 6% con uso del medicamento por vía oral) reaccionará
desfavorablemente a la medicina.
Se ha sugerido substituir la penicilina por Clindamicina en estos casos o cuando la Penicilina ha
resultado ineficaz. A bajas dosis es bacteriostático y se vuelve bactericida en dosis más elevadas. Tiene
una excelente acción aeróbica y anaeróbica, pero algunos autores piensan que la Clindamicina debe ser
reservada para infecciones muy severas debido a que tiene algunos riesgos importantes (colitis
pseudomembranosa por sobrecrecimiento del Clostridium difficile) (Dalacín C, Clindex )
Infecciones severas odontogénicas (temperatura oral de más de 38ºC)
La clindamicina es el antibiótico de elección (Dalacín C)
Ventajas de la clindamicina:
 Tiene un espectro anaeróbico muy amplio
 Las bacterias patógenas susceptibles están alrededor del 46.5%
 La resistencia es rara
 El 90% de la clindamicina oral se absorbe alcanzando niveles de 3.6 ug/ml de sangre después de
30 min. Su vida media es de 2.3 a 3.4 horas. Es soluble en agua.
 Es fácil su penetración a tejido óseo.
 Se acumula en abscesos, hueso, próstata y saliva
 Se secreta por hígado y también por saliva
 No es nefrotóxico ni ototóxico
 Su ingestión con alimentos no evita su absorción aunque la retarda ligeramente
Desventajas de la clindamicina
 En el 2 al 20% de los casos puede provocar Colitis pseudomembranosa que puede comenzar
hasta 14 días después de la administración de clindamicina y algunas veces puede ser fatal. Su
mejor tratamiento es con Vancomicina (Vancocín C.P.)
 Cuatro cápsulas diariamente facilitan el olvido de toma del paciente.
 Otros antibióticos:
 A pesar de que por muchos años se ha utilizado la eritromicina para uso profiláctico, en el caso
de tratar infecciones ya establecidas este antibiótico da resultados muy pobres. Son necesarias
dosis muy altas que producen nausea y vómito en muchos pacientes. Algunas formas nuevas de
eritromicina (claritromicina, azitromicina, diritromicina) prometen tener uso terapéutico pero
todavía tienen muy pocos estudios para ser recomendados ampliamente.
 Cefalosporinas de la primera generación es el antibiótico menos indicado para la terapia inicial
porque tienen un espectro más amplio y no son tan efectivas como la penicilina o clindamicina
sobre las cepas causales de las infecciones dentarias. Los pacientes alérgicos a la penicilina
también reaccionan desfavorablemente a las cefalosporinas. Las cefalosporinas de la segunda y
tercera generación estarán indicadas sólo cuando el estudio de antibiograma las indique.
 Las tetraciclinas son drogas bacteriostáticas y existen ya números importantes de cepas
resistentes en la flora bucal.
 Las fluoroquinolonas son inadecuadas para su uso en infecciones orales porque tienen una
acción muy pobre en contra de los estreptococos y la mayoría de anaerobios.

354
UNIDAD 14: ENDODONCIA PEDIÁTRICA Y ENDODONCIA
GERIÁTRICA

SECCIÓN 1: GENERALIDADES DE ENDODONCIA PEDIÁTRICA

IMPORTANCIA DE LA ENDODONCIA PEDIÁTRICA

La importancia que tiene la conservación de los dientes primarios y permanentes jóvenes con afección
pulpar, es el objetivo primordial de la terapéutica pulpar.
Los dientes primarios funcionan como
1. mantenedores de espacio,
2. guía para la erupción de los dientes permanentes
3. como elementos funcionales en la masticación y
4. fonación del individuo
por lo que su mantenimiento hasta su exfoliación fisiológica se justifica plenamente.
Los dientes temporales aparecen en la boca del los niños más o menos a los seis meses y se conservan
hasta los 12 años aproximadamente, cuando los últimos molares temporales y los caninos superiores se
pierden (Snawder, 127)

ANATOMÍA DENTARIA Y PULPAR DE LOS DIENTES TEMPORALES. (Finn, 48;Harty, 55)

 Las coronas de los dientes temporales son más anchas en sentido mesiodistal en relación con su
altura cérvico-oclusal, dado que los dientes anteriores forma de copa y a los molares una
apariencia rechoncha (Figura A. A-B)
 Los cuernos pulpares de los molares temporales son más puntiagudos que lo que la anatomía de
las cúspides sugiriera. (Número 3)
 Los dientes temporales multirradiculares muestran un mayor grado de ramas interconectadas
entre los conductos pulpares.
 Los prismas del esmalte en cervical se dirigen hacia oclusal (Número 4)
 Las raíces de los molares temporales se bifurcan más cerca de cervical y se abren más a medida
que se acercan a apical permitiendo que el germen del permanente quepa entre ellas.
 El diente temporal tiene una constricción cervical más profunda, y son usualmente más claros en
su color. (Número 5)
 Las áreas de contacto son más amplias y planas en los temporales. (Número 1)
 Los cuernos pulpares mesiales están más cerca de la superficie y las pulpas de los molares
inferiores son más grandes que la de los molares superiores temporales. (Número 3)

Diferencias morfológicas entre dientes temporarios y permanentes.

De acuerdo con Finn y Wheeler, las diferencias básicas entre los dientes temporarios y permanentes son
las siguientes:
 Los dientes temporarios son más pequeños en todas sus dimensiones que los permanentes
correspondientes. (Figura A: A-C)
 Los dientes temporarios tienen raíces más estrechas y largas en comparación con la altura y el
ancho de la corona de los dientes permanentes. (Número 7)
 Los dientes temporarios son marcadamente más constreñidos en la unión amelocementaria que
los dientes permanentes. (Número 5)
 Las superficies vestibulares y linguales de los molares temporarios convergen hacia oclusal de
modo que la superficie oclusal es mucho menor en el diámetro vestíbulo lingual que el
cervical. (Numero 1)
 Las raíces de los molares temporarios surgen más cerca del cuello y se ensanchan más hacia el
ápice que las raíces de los molares permanentes. (Número 6)
 El esmalte es más delgado, alrededor de un milímetro, en los dientes temporarios que en los
permanentes y su espesor es más uniforme. (Número 1)
 El espesor de la dentina entre la cámara pulpar y el esmalte en los dientes temporarios es menor
que en los dientes permanentes. (Número 2)
 Las cámaras pulpares de los dientes temporarios son comparativamente mayores que en las de
los dientes permanentes. (Número 3)
 Los cuernos pulpares, especialmente los cuernos mesiales, son más altos en los molares
temporarios que en los molares permanentes. (Número 3)

355
 CALCIFICACIÓN:

 Cuando un diente erupciona tiene formados 2/3 de la longitud total que tendrá su raíz,
complementándose todo en dos a cuatro años posterupción. En este mecanismo se distinguen dos
períodos: preoclusivo, en el que el crecimiento depende de la vaina de Hertwig y es a base de
odontoblastos y cementoblastos; y período postoclusivo en el que la vaina de Hertwig degenera
y el crecimiento tiene lugar exclusivamente por la aposición de cemento.
 Formación, calcificación y erupción de los dientes temporales Van Waes,9
 Es de esperar que todos los datos temporales presenten una variabilidad considerable. Así por
ejemplo, no se consideran alarmantes variaciones de ± 6 meses en la cronología de la erupción.

Estadio del órgano del esmalte 12-18 SE

Inicio de la calcificación 4-6 MF
Formación de la corona finalizada 2-3M I±I
6M IV ± IV
9M III ± III
11 M V±V
Cronología de la erupción 7M I-I
10 M I+I
12 M II ± II
16 M IV ± IV
20 M III ± III
30 M V±V
Longitud total de la raíz alcanzada 2½ A I±I
3A IV ± IV
3½ A III ± III
3½ A V ±V
SE = Semana EmbrionariaMF = Mes FetalM = Meses
Abreviaturas utilizadas
posnatalesA= Años posnatales

 La formación de las raíces viene determinada por el proceso eruptivo. La longitud completa de
los dientes temporales se consigue relativamente tarde, en los incisivos y primeros molares a
los 2½años de vida y en los caninos y segundos molares a los 3½ años. Los incisivos y caninos
temporales desarrollan raíces pivotantes, de acuerdo con su posición inclinada, por lingual de los
gérmenes de los dientes sucesores.
 Calcificación del ápice radicular (aproximadamente)

Incisivo central y lateral temporales 2 años

Molares y caninos temporales 3 años
Primer molar permanente 9 años
Incisivo central permanente 10 años
Incisivo lateral permanente 11 años
Premolares permanentes 15 años
Segundo molar permanente 17 años
Tercer molar permanente 21 años

 Formación y calcificación de los dientes permanentes Van Waes,10

 En cuanto al inicio de la calcificación, se pueden esperar diferencias de ± 6 meses, un poco más
en los cordales

356
Estadio del órgano del esmalte 6 MF 6°
8 MF 1° bis 4°
3M 5°
6M 7°
6A 8°
Inicio de la calcificación (visible radiográficamente) 0M 6±6
Formación de la corona finalizada 6M 1 ± 1. 2 -2
12 M 3±3
18 M 2+2
2½ A 4±4
3A 5±5
3½ A 7±7
10 A 8±8
MF = Mes Fetal
Abreviaturas utilizadas M = Meses posnatales
A= Años posnatales

 En los primeros molares, la calcificación se inicia justo antes o después del nacimiento: para el
resto de gérmenes dentarios, tiene lugar durante el período de dentición temporal. Unos 6 meses
después del nacimiento, en el momento de la erupción de los primeros incisivos temporales, se
alcanza un grado de calcificación de los incisivos centrales superiores e inferiores y de los
laterales inferiores visible radiográficamente. Les siguen los caninos y algo más tarde
con 1½ años, los incisivos laterales superiores. Los primeros premolares alcanzan este grado de
calcificación a los2½ años, los segundo premolares, a los 3 años y los segundos molares a
los 3½ años.

 El momento en que se inicia la calcificación así como la duración de la formación de la corona y

las raíces de los dientes, son la base para determinar la edad de desarrollo dental. En la dentición
temporal interesa sobre todo el estado de los incisivos; en la dentición mixta, el de los
premolares inferiores que se observan especialmente bien en la ortopantomografía. En estos
dientes, la formación de la corona dura unos 4 años y la longitud radicular completa se consigue
en otros 5 años más. Con la excepción de los caninos superiores, estos datos sirven para todos
los dientes, que según cual sea su tamaño, necesitan 1 año más o menos. Por el contrario, los
caninos superiores precisan casi 6 años para la formación de la corona y para la raíz 7 años.

357
SECCIÓN 2: TERAPIA PULPAR EN DIENTES TEMPORALES (PEDIO-ENDODONCIA)

TERAPIA PULPAR EN DIENTES TEMPORALES

(Harty, 258-275; Loevy, 164-166)

CONDICIONES
Hay ciertos factores que se deben valorar cuidadosamente antes de tomar la decisión de establecer un
tratamiento en un diente primario (indicaciones y contraindicaciones):
Factores dentarios:
 Importancia estratégica del órgano dentario
1. ¿Cuánto tiempo permanecerá funcionando en la boca? Cuando falta de 1 ½ a 1 año para
que se produzca el cambio del diente temporal, es quizá más práctico recurrir a la
exodoncia.
2. Presencia o ausencia del sucedáneo y, de estar presente, su grado de desarrollo
3. Estado del desarrollo oclusal
4. Importancia psicológica de la retención de un órgano en la boca.
 Debe haber la suficiente estructura dentaria capaz de recibir una grapa para aislamiento con
dique de hule.
 La corona clínica debe ser restaurable con una corona de cromo correctamente adaptada
 Evaluación del tejido gingival circundante
 Una fístula o una ligera movilidad no deberá ser una contraindicación para el tratamiento.
 Radiográficamente debemos considerar:
1. Que exista un mínimo de 2/3 de estructura radicular
2. El hecho de encontrar zonas radiolúcidas presentes a nivel de la bifurcación o
trifurcación, tampoco contraindica el tratamiento. En cambio, la presencia de una
reabsorción interna avanzada, así como de quistes foliculares subyacentes al diente
afectado sí lo contraindica
 Complejidad del sistema de conductos radiculares
 Anatomía de la boca y del diente que se va a tratar en particular

Factores no dentarios
 Condición sistémica del paciente
 Tejidos periodontales
 Control del comportamiento del paciente infantil

Las lesiones más típicas en los dientes temporales son:

1. Subluxación
2. Luxación con avulsión
3. Degeneración pulpar y necrosis
4. Fractura coronaria y radicular.
La lesión más frecuente es la intrusión.

Recubrimiento de pulpas temporales vitales

A diferencia de la pulpa permanente madura, la pulpa temporal sufre cambios patológicos reversibles
mucho antes de su exposición. A menudo no hay espacio suficiente para colocar un recubrimiento pulpar
y restaurar adecuadamente, por lo que en general no se recomiendan los recubrimientos en dientes
temporales.
Sin embargo, la opinión anterior es actualmente fuertemente refutada sobre todo por autores brasileños
como Léa Assed Bezerra da Silva y colaboradores. Bezerra da Silva, 537
La protección pulpar directa es un procedimiento en el cual la pulpa dental expuesta está cubierta con un
medicamento o material que la protege de injurias adicionales permitiendo así su reparación.
Hoy día, los estudios clínicos revelan que la protección pulpar directa puede alcanzar un éxito que puede
variar del 80 al 90% comparado con el 85 al 95% que se obtiene después de un tratamiento endodóncico
radical.
Entre los factores que afectan el pronóstico de la protección pulpar directa, deben ser considerados:
1. el estado patológico del tejido pulpar (la pulpa de estar sana)
2. la contaminación bacteriana (el diente debe estar aislado)
3. el coágulo sanguíneo extrapulpar
4. la selección del material de protección pulpar
Aunadas a estas codiciones Ingle añade
1. la comunicación debe ser iatrogénica (no por caries)
2. la comunicación debe ser muy pequeña

358
Pulpotomía
La biopulpectomía parcial o pulpotomía conlleva la amputación de la porción coronal de la pulpa dental
afectada o infectada. El tratamiento de la superficie del tejido pulpar radicular remanente debe preservar
la vitalidad y función de todo o parte de este tejido pulpar radicular. Se basa en el hecho de que la pulpa
radicular permanece sana o es capaz de sanar después de la amputación de la pulpa coronal afectada o
infectada. La formación de un puente dentinario puede cubrir la pulpa radicular.
Este tratamiento en dientes primarios está indicado cuando el tejido coronal infectado puede ser
eliminado y el tejido radicular remanente es juzgado como vital por criterios clínicos y radiológicos; no
debe presentar síntomas o signos de dolor espontáneo, dolor a la percusión, movilidad anormal, fístulas,
reabsorción interna, calcificaciones pulpares, reabsorciones externas patológicas, radiolucidez periapical,
radiolucidez interradicular y excesivo sangrado. Además el diente debe poder ser restaurado y al menos
deben permanecer dos tercios de la longitud radicular, a fin de asegurar una vida funcional razonable.
Idealmente, el fármaco que se ha de utilizar debe ser bactericida, inocuo al tejido pulpar y a las
estructuras adyacentes, debe promover la curación de la pulpa radicular o su mantenimiento y no
interferir con el proceso de reabsorción radicular. Desafortunadamente, el fármaco ideal para
pulpotomomías en dientes primarios no se ha encontrado y existe una gran controversia con todas las
técnicas existentes para tal fin. El formocresol ha sido el material utilizado en pulpotomías que ha
mostrado mejores resultados a largo plazo.
(Canalda 2a ed., pag 282)

Pulpotomía al Formocresol

El formocresol fue presentado por Buckley (1905) y descrito por Sweet (1930). La técnica fue
reintroducida como un procedimiento en dos visitas por su hijo Sweet (1963). Redig (1968) modificó la
técnica para sólo una visita.

Contenido del formocresol de Buckley:

Formaldehído 19 % actúa como momificante fijador y germicida

Tricresol 35 % actúa como antiséptico
Glicerina 25 % actúa como emulsificante para evitar la polimerización del formaldehido
Agua 21 % actúa como vehículo

Técnica de la pulpotomía al formocresol

1. Anestesia local
2. Aislado con dique de hule
3. Eliminación de caries y acceso a la cámara pulpar
4. Amputación de la pulpa coronal a nivel del piso de la cámara pulpar con una cucharilla con filo
o fresa redonda a baja velocidad.
5. Control de la hemorragia
En la técnica de una sola visita:
6. La solución de formocresol se lleva al diente en una torunda de algodón y se deja en contacto con la
pulpa unos minutos (Algunos autores recomiendan 1 minuto, otros 3 y otros 5 minutos)
En la técnica de dos visitas:
6. Una torunda de algodón ligeramente humedecida en formocresol es sellada dentro de la cámara pulpar
por un tiempo aproximado de 7 días.
En ambas técnicas:
7. La torunda de algodón es reemplazada por una capa de óxido de zinc mezclada con partes
iguales de eugenol y formocresol.
8. Esta capa se cubre con óxido de zinc y eugenol de fraguado rápido y
9. El diente se reconstruye de inmediato con una restauración permanente

LA CONTROVERSIA DEL FORMOCRESOL Deery 111

Este medicamento ha sido ampliamente utilizado hasta junio de 2004 para su aplicación sobre los
muñones pulpares en el caso de pulpotomías vitales o no vitales en una dilución de 1:5 de la fórmula del
formocresol de Buckley. Esta solución también fue empleada en procedimientos de pulpectomía.
El formocresol contiene formaldehído que es un potente agente antimicrobiano y fijador de tejidos.
También contiene tricresol, que es antimicrobiano, aunque su acción en el formocresol no está muy clara.
La técnica de formocresol en pulpa vital ha sido utilizada para dientes deciduos desde los 1950s con
mucho éxito. La solución mencionada antes fue introducida en 1970 y su efectividad es comparable al
medicamento puro. La tasa de éxito ha sido reportada entre el 80 y 100%
Resultado histológico de la pulpotomía en dientes temporales: (Ingle 5th. ed. pag. 877)
359
En general, el resultado de muchos estudios histológicos sobre la pulpotomía con formocresol han
mostrado que ordinariamente varias zonas distintivas están presentes en la pulpa después de aplicado el
medicamento:
1. Restos superficiales (debris) así como virutas dentinarias en el sitio de la amputación pulpar
2. Tejido comprimido y teñible con eosinófilos
3. Una zona levemente teñida con pérdida de definición celular
4. Un área de actividad inflamatoria y de fibrosis
5. Un área de tejido pulpar con apariencia normal que puede ser considerada vital
Sin embargo, existe una preocupación creciente sobre la seguridad incluso de la dilución de 1:5 de
formocresol, debido a que uno de sus constituyentes, el formaldehído es soluble en agua, altamente
reactivo y se metaboliza rápidamente.
Los efectos del formocresol citados en la literatura en reportes en humanos, animales de laboratorio y
cultivos celulares, son los siguientes:
Efectos locales:
 quemaduras de tejidos blandos
 formación alterada del germen dentario subyacente (reportado en casos humanos)
 Alteraciones en la erupción del diente permanente sucedáneo (reportado en casos humanos)
Efectos generales:
El formocresol tiene una distribución sistémica rápida (reportado en estudios en primates y perros de
laboratorio) y se conoce su potencial carcinogénico y mutagénico (reportado en estudios con primates,
cultivos celulares y ratas de laboratorio), así como que se sabe sus efectos embriotóxicos y teratogénicos
(reportado en estudios con pollos de laboratorio)
A pesar de todo esto, y aún considerando los riesgos potenciales, la pulpotomía con formocresol sigue
siendo uno de el tratamiento de elección de los dientes temporales con pulpa vital con exposición en la
cual se juzga que que la inflamación o áun la degeneración pulpar está limitada a la pulpa coronal. La
última investigación mundial sobre escuelas dentales reportada (1989) mostró que la mayoría de
departamentos de odontología pediátrica y odontopediatras practicantes aconsejan la técnica de
pulpotomía con formocresol y que es usada ampliamente en la práctica diaria. A pesar de que sigue
siendo ampliamente enseñada en las escuelas dentales en los Estados Unidos, hay una falta de consenso
en la terapia vital pulpar de dientes temporales. (Cohen, 9th ed. pag 842)
Como consecuencia de esto, en odontología, la decisión para dejar de utilizar el formocresol de muchos
especialistas se basa en el reporte de prensa que hizo la International Agency for Research on Cancer
(IARC), en junio de 2004. En este reporte se dice que el vapor de formaldehído es un carcinógeno para
los humanos. La extensiva y sistemática revisión concluyó que el formaldehído tiene relación positiva con
el carcinoma nasofaríngeo y posiblemente con otros sitios del tracto respiratorio alto como la mucosa
nasal y senos paranasales.

ALTERNATIVAS AL FORMOCRESOL EN LA PULPOTOMÍA Calatayud

Hidróxido de calcio
La técnica con hidróxido de calcio fue propuesta por primera vez por Hermann en 1930 y es, después de
la técnica con formocresol, la más antigua. Actualmente se sigue enseñando en los países nórdicos.
Técnica:
1. Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha
irrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolita
de algodón durante 5-10 minutos.
2. Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones de
los conductos radiculares se prepara una pasta de hidróxido de calcio, para
ello se mezcla polvo de hidróxido de calcio proanálisis con agua estéril o del grifo o con suero
salino estéril
3. La pasta se lleva al suelo de la cámara pulpar para cubrir los muñones de los conductos
radiculares evitando que entre el muñón y la pasta de hidróxido de calcio se forme un coágulo
sanguíneo.
4. Los restos se eliminan de las paredes y se rellena el resto de la cámara pulpar con un cemento
tipo IRM, óxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc.
Resultados:
Con esta técnica las reabsorciones internas son muy frecuentes y suponen una de las principales
causas de fracaso. Las reabsorciones internas tienden a aumentar a medida que pasa el tiempo.
Hay que destacar que apenas hay datos sobre obliteración interna o metamorfosis cálcica ni sobre
alteraciones sobre el diente permanente sucesor, posiblemente porque no se dan con esta técnica.
Sin embargo, otros autores, particularmente en Brasil como Sada Assed et al, (Bezerra da Silva, 577) han
escrito que el hidróxido de calcio ha pasado por un período de acentuado escepticismo en relación con su
eficacia debido a factores como la falta de preocupación para realizar un correcto diagnóstico del estado
360
patológico del tejido pulpar y la ejecución de procedimientos técnicos inadecuados incluyendo la
permanencia del coágulo sanguíneo o del uso de sustancias irritantes para el control de la hemorragia que
con toda seguridad influyeron en el bajo porcentaje de éxito.
Estos autores resaltan los incoherentes resultados obtenidos por Primosch et al, que al enviar un
cuestionario a las Facultades de Odontología de los Estados Unidos, reportaron que el 91.3% indicaban el
uso del hidróxido de calcio para protecciones pulpares directs en dientes temporales, pero el 0.0% de esas
mismas Facultades indicaban el uso del hidróxido de calcio en pulpotomías. Siendo que los cuernos
pulpares provienen de la misma pulpa, se hace incomprensible afirmar que sea satisfactorio para
protecciones pulpares directas e insatisfactorio para pulpotomías. También dicen, es incomprensible que
un material promueva la formación de puente de dentina en una protección pulpar directa y lo mismo no
ocurra en una pulpotomía, tratándose del mismo tejido en las mismas condiciones.
Para hacer más completa esta explicación, se anotarán aquí los principales aspectos de la técnica que estos
autores recomiendan:
1. Realización de una anamnesis, examen radiológico y evaluación macroscópica del tejido pulpar,
confirmando la presencia de vitalidad. Hay un consenso en la literatura especializada de que un
error en el diagnóstico y ejecución correcta de las etapas operatorias siguientes, serán los
mayores responsables por los fracasos de este tipo de tratamiento.
2. Enjuague con solución antiséptica. Para reducir los niveles de microorganismos en la cavidad
bucal, se debe realizar un enjuague preoperatorio, con 5-10 ml de solución de gluconato de
clorhexidina al 0.12% por al menos 1 minuto
3. Anestesia local.
4. Aislamiento del campo operatorio. Luego de aislar el diente con dique de goma, se debe
proceder a la antisepsia del campo operatorio con gluconato de clorhexidina al 1%
5. Acceso coronal.
6. Anestesia intrapulpar
7. Remoción de la pulpa coronaria. Después se debe remover la pulpa coronaria con curetas
esterilizadas y el desgaste compensatorio con fresa Endo-Z o fresa diamantada 3082
8. Soluciones irrigadoras para el control de la hemorragia. El sangrado debe ser controlado por
medio de irrigaciones sucesivas y abundantes con suero fisiológico. La solución debe ser
removida con cánula para aspiración, la cual no debe tocar el tejido pulpar expuesto para no
causar lesión mecánica adicional. El secado deberá hacerse por medio de la utilización de
mechas de papel absorvente esterilizado
9. Importancia de la remoción de las virutas de dentina. Cuando no se realiza una irrigación
abundante de la cámar pulpar, los fragmentos de dentina pueden alojarse en el interior del tejido
pulpar, actuando como núcleos de calcificación distrófica que por mucho tiempo fueron
erróneamente atribuidas a la acción del hidróxido de calcio y se constituían como una
contraindicación al uso de este material. El hidróxido de calcio, como agente mineralizador, es
un material que actúa solo por contacto y es incomprensible que provoque una mineralización
lejos del lugar donde fue depositado.
10. Coágulo sanguíneo. Es de fundamental importancia que luego de la remoción de la pulpa, no se
forme un coágulo sanguíneo espeso, el cual podría ser una barrera mecánica que impida el
contacto directo del material protector con el tejido pulpar. La presencia de un coágulo
sanguíneo espeso, entre la pulpa y el material protector, reduce la incidencia de la formación de
la barrera de tejido mineralizado en 54%, interfiriendo de manera negativa en el proceso de
reparación. Además, la fibrina del coágulo ejerce un efecto quimiotáctico sobre los
polimorfonucleares, lo que potenciará la reacción inflamatoria generada por el corte de la pulpa,
retardando o perjudicando la reparación. Desde el punto de vista clínico, para evitar la formación
del coágulo sanguíneo espeso durante los procedim¡entos operatorios, la hemostasia no se debe
realizar por medio de compresión con bolitas de algodón, pero sí con irrigaciones sucesivas de la
cámara pulpar con suero fisiológico y ligero secado con mechas de papel absorbente
esterilizadas.

Pasta CTZ y Pasta con Rifocort, yodoformo y paramonoclorofenol alcanforadoBezerra da Silva, 577
La pasta CTZ fue ideada por Soller y Cappiello, en 1959 en Argentina, está compuesta por una parte de
cloranfenicol (Quemicetina 250 o 500 mg), una parte de tetraciclina (Tetrex 250 o 500 mg) y dos partes
de óxido de zinc Tipo I, los cuales son manipulados con eugenol, antes del acto operatorio. Por otro lado,
en 1981 se propuso una pasta compuesta de porciones iguales de Riforcort, yodoformo y
paramonoclorofenol alcanforado.
Estas pastas están compuestas básicamente por sustancias de elevado potencial bactericida, y no se
justifica su utilización en pulpotomías, ya que esta técnica sólo se indica para dientes con vitalidad pulpar,
en los cuales el tejido pulpar radicular está libre de microorganismos y por lo tanto, no se necesita la
acción de antisépticos fuertes.

361
Electrocoagulación
Esta técnica también denominada electrofulguración, elecrocirugía o electrobisturí, se comenzó a utilizar
en pulpotomías de dientes temporales en 1965.
Técnica:
1. Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha
irrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolita
de algodón durante 5-10 minutos.
2. Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones de
los conductos radiculares se aplica una descarga de corriente eléctrica, durante 1 ó 2 segundos,
con el electrodo colocado a una distancia de 1-2 milímetros del muñón amputado y repitiendo la
operación en todos los muños a intervalos de 5-10 segundos para evitar el excesivo
calentamiento de la cámara pulpar.
3. La maniobra se repite 2-3 veces por cada muñón, colocando en cada intervalo una bolita de
algodón para que absorba cualquier resto de sangre o fluidos antes de aplicar la corriente
eléctrica
4. Los electrobisturís que se han empleado hasta la fecha son el Hyfrecator 705A y el
Storbex Ultron, siempre a media potencia.
5. Finalmente se rellena la cámara pulpar con un cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol,
oxifosfato de zinc, como en el caso anterior.

Resultados:
La obliteración de conductos sólo aparece en uno de los estudios a seis meses y no hay datos de alteración
en el sucesor permanente.
Láser Bezerra da Silva, 577
El láser de alta potencia ha sido sugerido como manera sofisticada de promover la desvitalización del
tejido pulpar, ya que la irradiación del tejido pulpar con ese tipo de láser causa carbonización, necrosis,
inflamación, edema y hermorragia con poca evidencia de reparación.
En el primer estudio sobre el uso del láser en pulpotomía, se empleó el láser de dióxido de carbono, el
cual ocasionó efectos adversos en el tejido pulpar. Kimura et al resaltan que la finalidad del uso del láser,
después de la pulpotomía, es el de obtener hemostasia, en función de su capacidad para vaporizar los
tejidos, coagulando y sellando pequeños vasos. Para eso, parámetros como la energía, deben ser
adecuadamente seleccionados. Se recomienda, un adecuado acceso coronal, asociado a un correcto
cureteado del tejido pulpar, lo cual será suficiente para obtener la hemostasia.

Glutaraldehido

El glutaraldehido o aldehido glutárico se introdujo en pulpotomías de dientes temporales en 1973. Este

compuesto se emplea por su capacidad para fijar los tejidos así como por su poder antiséptico.
Hay dos tipos de glutaraldehido:
1. el alcalino o tamponado, que es más potente y que una vez activado tiene una duración de 15-30
días; y
2. el ácido que tiene una vida inicialmente ilimitada.
En la práctica se emplea al 2% puesto que no se han encontrado diferencias al utilizarlo al 2% o al 5%, ni
en la forma alcalina o ácida; además, al 2% es más manejable y menos irritante.
Técnica:
1. Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha
irrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolita
de algodón durante 5-10 minutos.
2. Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones de
los conductos radiculares se coloca en la cámara pulpar una bolita de algodón
impregnada en glutaraldehido al 2% durante cinco minutos.
3. Finalmente se rellena la cámara pulpar con un cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol,
oxifosfato de zinc, como en los casos anteriores.
Resultados:
Sobre el sucesor permanente encontramos que la erupción se encuentra adelantada en el 15% de los casos
(39) y estos no presentan defectos del esmalte

Sulfato férrico

El sulfato férrico se ha utilizado al 15,5% (Astringedent ®) y actualmente al 20% (Viscostat ®). Este
compuesto de hierro se utiliza por su acción fuertemente hemostática y su efecto bactericida moderado,
pero no tiene acción fijadora de tejidos o momificante.

362
Técnica
1. Tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha
irrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolita
de algodón durante 5-10 minutos.
2. Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones se
aplica el Viscostat®, en unas jeringas especiales y con unas boquillas metálicas con punta de
cepillo (dentoinfusor), apretando sobre cada uno de los muñones radiculares del suelo de la
cámara pulpar, presionado sobre cada uno unos 10-15 segundos.
3. Posteriormente se limpia con el chorro de agua y se seca quedando la cámara de color amarillo-
marrón.
4. Si tras la aplicación sangra algún muñón se puede volver a aplicar.
5. Como en todas las pulpotomías se rellena la cámara con cemento (IRM, OZE, fosfato de zinc...)
Resultados
Destaca como el porcentaje de éxito clínico y radiológico tiende a disminuir con el tiempo pero aun así
alcanza unos resultados bastante buenos. Por otra parte la metamorfosis cálcica también tiende a aumentar
con el tiempo. Además, no hay alteraciones en el esmalte del diente permanente sucesor y en cerca del
10% de los casos está adelantada su erupción

Mineral Trióxido Agregado (MTA)

El MTA es un cemento muy prometedor en el campo de la endodoncia. Fue autorizado por la Food and
Drug Administration (Departamento del Ministerio de Sanidad de los Estados Unidos) en 1998
y comenzó a utilizarse en pulpotomías de dientes temporales en 2001. El preparado que se
emplea es el gris dado que el blanco tiene peores resultados.
Técnica
1. Una vez que se ha eliminado la pulpa cameral y controlado la hemorragia se prepara el cemento
MTA.
2. El polvo gris de MTA se mezcla con suero salino en una proporción de tres partes de polvo por
una de líquido. Una vez mezclado se lleva a la cámara pulpar con un portaamalgamas y se
adapta al suelo con la presión de una bolita de algodón húmeda.
3. Los restos se eliminan de las paredes y se rellena el resto de la cámara pulpar con un
cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc, como en los casos anteriores.
Resultados
Los resultados son excelentes tanto clínicos como radiológicos puesto que tienen éxito el 100% de los
casos y no hay disminución con el tiempo. También se observa que con el paso del tiempo si tiende a
aumentar las obliteraciones de los conductos radiculares. No hay datos de alteración en los dientes
sucesores permanentes
Conclusión
La pulpotomía con MTA es la que hasta la fecha aporta los mejores resultados tanto clínicos como
radiológicos (sobre un 100%) pero presenta algunos inconvenientes.
El primero es el alto costo de su producto comercial ProRoot®. El segundo problema es que hay pocos
estudios a dos, tres y más años, aunque muy posiblemente en los próximos años asistamos
a la aparición de más. En la actualidad hay pocos estudios con MTA, pero tienen la ventaja de que los
resultados de todos son muy coincidentes.

Pulpectomía en dientes temporales Loevy, 166-168 White, G.E. 247-255

Mientras que en los dientes permanentes el tratamiento de pulpas no vitales es muy común, en los dientes
temporales varios autores no lo aconsejan debido a la anatomía de los conductos radiculares y sus
múltiples conexiones internas. También existe el peligro de dañar el diente sucedáneo.
Indicaciones
1. Ausencia del diente permanente, requiriendo la permanencia del diente temporal por lo menos
hasta que se consiga una oclusión favorable.
2. El segundo molar temporal presente cuando el primer molar permanente no ha erupcionado (El
diente, si se puede reconstruir, sigue siendo un mejor mantenedor de espacio que un aparato
protésico)
3. La condición de la pulpa radicular después de una pulpotomía indica una hiperemia avanzada y
por lo tanto un pronóstico desfavorable con la pulpotomía.
4. La condición sistémica del paciente no aconseja la extracción.

363
Contraindicaciones:
1. Resorción radicular avanzada indicando que el diente no permanecerá en el arco dentario mucho
más tiempo.
2. Corona clínica dañada a tal grado que el aislamiento y/o la restauración es imposible
3. Soporte periodontal inadecuado.
4. Evidencia de resorción interna o daño carioso en la bifurcación

Procedmiento:

(Sólo se anotarán las diferencias con el procedimiento de los dientes permanentes)

1. Anestesia local se aconseja aún con pulpas totalmente degeneradas, facilitando así la colocación
correcta del dique.
2. Aislamiento con dique de hule. En algunos casos puede ser necesario reconstruir la corona para
aislar adecuadamente.
3. Eliminación de caries y acceso a la cámara pulpar. Para los dientes anteriores el acceso es similar
que en los dientes permanentes. Sin embargo, en los molares es necesario hacer algunas
variaciones: El acceso a los orificios de los conductos mesiales generalmente requiere una
dirección más distal, por lo tanto, la cavidad de acceso debe extenderse más bucal y más
mesialmente. Tanto como un tercio de la superficie bucal del primer molar frecuentemente debe
removerse para llegar adecuadamente, particularmente en los inferiores. Otro riesgo es la
perforación a la furca porque, como ya se anotó, el piso pulpar es poco profundo.
4. Determinación de conductometría. La localización del límite apical del conducto varía
dependiendo del grado de maduración o resorción. Cuando la madurez es ya completa en una
raíz el CDC tiende a coincidir con el final de la raíz. Pero, en las raíces con resorción, la
terminación radicular es rara vez perpendicular con el eje mayor del diente. Por lo tanto, el
término del conducto se localiza varios milímetros antes del ápice radicular.
5. Instrumentación biomecánica. Las curvas pronunciadas de los molares requieren un uso
cuidadoso de los instrumentos para evitar perforaciones. Generalmente las raíces de los molares
temporales no necesitan ser instrumentados más allá de limas número 30.
6. Medicación intradentaria y curación temporal. El tratamiento en los dientes temporales
frecuentemente puede realizarse en una sola sesión. Si, por alguna circunstancia, es necesario
posponer el término del tratamiento, medicamentos tales como formocresol, pueden ser
utilizados. Se aconseja el empleo de fosfato de zinc para la curación temporal ya que es tan
efectivo como el Cavit, además de que endurece más rápidamente disminuyendo el riesgo de
filtraciones.
7. Obturación. Los dientes temporales deben ser obturados con substancias no tóxicas, no irritantes,
radiopacas y reabsorbibles, utilizando una jeringa de presión.
8. Control postoperatorio. El dolor agudo postoperatorio es raro, así que para dolores moderados se
prescriben analgésicos suaves por menos de una semana. El éxito a largo plazo se asocia con la
retención del diente hasta su exfoliación fisiológica

364
SECCIÓN 3: TERAPIA PULPAR DEL DIENTE PERMANENTE INMADURO

TERAPÉUTICA DEL DIENTE PERMANENTE CON ÁPICE INMADURO

CONSIDERACIONES GENERALES
Cuando los dientes permanentes erupcionan, están desarrollados del 60 al 80 % con respecto al depósito
de la dentina y la longitud radicular. Las actividades entusiastas de los adolescentes hacen que el diente
(especialmente los incisivos centrales superiores) sean susceptibles al trauma. Además, el esmalte de los
dientes erupcionados recientemente no tiene una máxima incorporación de fluoruro y por ello es más
susceptible a la caries dental. Así los dientes son más vulnerables a la exposición pulpar.
APEXOGÉNESIS, APICOGÉNESIS o APICOGENESIA.
El éxito de la terapia endodóncica requiere que el ápice esté total y densamente sellado con un material de
obturación. Este sellado apical puede realizarse mejor cuando hay una constricción apical adecuada o una
zona en forma cónica que disminuye gradualmente hacia apical para permitir las técnicas de
condensación. El ápice con una abertura amplia, llamado a veces ápice divergente o en forma de trabuco,
presenta una forma apical directamente opuesta a sus necesidades. Aquí la dimensión apical es más ancha
que la del conducto, lo cual es una desventaja anatómica que hace imposible conseguir un sellado apical
sin empujar una gran cantidad de material de obturación sobrante hacia la zona periapical.
La Apexogénesis se define como el desarrollo final radicular fisiológico y formación y está indicada
cuando la pulpa vital de un diente se expone y existen dos condiciones especiales:
1. la pulpa no está irreversiblemente inflamada
2. el desarrollo apical y el cierre es incompleto.
Esto involucra una remoción de la pulpa coronal afectada pero permite que la pulpa sana remanente lleve
a un desarrollo y formación apical normal.
El contenido celular rico y la vascularización de una pulpa joven deben respetarse para la defensa y los
mecanismos de curación.
El procedimiento es el de la pulpotomía con hidróxido de calcio y cuanto antes sea aplicada, mejor es el
pronóstico de mantener la vitalidad de la pulpa radicular y de esta forma permitir un normal desarrollo
radicular.
Una pulpotomía con formocresol no se recomienda para los dientes permanentes jóvenes. Inclusive si la
pulpa radicular joven remanente está comprometida (inflamada crónicamente), la pulpa puede también ser
capaz de depositar dentina antes de llegar a estar totalmente necrótica.
OBJETIVOS
Las metas de la pulpotomía apexogénesis son las siguientes:
1. Sostener un epitelio de Hertwig viable en la envoltura radicular y de esta forma
permitir un desarrollo continuo de la longitud radicular para una relación más favorable
con la raíz.
2. Mantener su vitalidad pulpar, que permita a los odontoblastos remanentes yacer en el
fondo de la dentina, producir una raíz más gruesa y disminuir la posibilidad de fractura
radicular.
3. Promover el cierre del final radicular y que de esta forma cree una constricción apical
natural para la obturación de gutapercha.
4. Crear un puente dentinario en el lugar de la pulpotomía, aunque el puente no es
esencial para el éxito del tratamiento
Antes de considerar cualquier posibilidad de tratamiento, es importante determinar la integridad y
vitalidad del contenido del conducto. Se ha establecido que la pulpotomía es el tratamiento de elección
par un ápice divergente cuando existe pulpa vital remanente en el interior del conducto.
El tiempo total para conseguir las metas de la apexogénesis varía entre 1 o 2 años, dependiendo en primer
lugar de la extensión del desarrollo dentario en el momento del procedimiento de la pulpotomía. El
paciente debe ser revisado con intervalos de 3 meses para determinar la vitalidad de la pulpa y la
extensión de la maduración apical.
Una vez que los ápices se han cerrado o están cerca del cierre, se recomienda efectuar el tratamiento
endodóntico total, aunque es opinión de algunos autores que si la pulpa permanece vital, asintomática y se
ha creado el puente dentinario puede dejarse la pulpa radicular intacta y restaurar el diente
definitivamente.

TÉCNICA Canalda, 266

1. Diagnóstico clínico y radiográfico
2. Aislamiento del campo operatorio con dique de goma
3. Limpieza del diente con un antiséptico no irritante para la pulpa, como la clorhexidina
4. Recubrimiento de la pulpa expuesta con una pasta de hidróxido de calcio en vehículo acuoso, sin
ejercer presión. El exceso de agua se elimina mediante el contacto de pequeñas bolas de algodón

365
 en la superficie de la pasta. También se han obtenido buenos resultados aplicando el comuesto
trióxido mineral (MTA)
5. Reconstrucción de la corona mediante materiales que determinen un aislamiento total de la
cavidad bucal (ionómeros de vidrio, compómeros, composites y adhesivos dentales)
6. Controles a distancia, tanto clínicos, para asegurar la vitalidad de la pulpa (pruebas eléctricas,
térmicas y láser Doppler), como radiográficos, para verificar la formación radicular, el estado del
periápice y el mantenimiento de un conducto radicular. Si los controles son positivos, el
tratamiento se puede considerar definitivo cuando han transcurrido 2 años.
7. APEXIFICACIÓN O APICOFORMACIÓN
8. Cuando la pulpa de un diente inmaduro se necrosa, la vaina radicular de Hertwig normalmente
termina en su función de formación del ápice radicular. En los jóvenes, las pulpas de dientes
anteriores son muy susceptibles al trauma pero en los dientes posteriores la causa principal es la
caries avanzada.
9. La apexificación se define como el método de inducción del cierre apical por la formación de
osteocemento o un tejido duro similar con la continuación del desarrollo apical de la raíz, de un
diente formado incompletamente en el cual la pulpa no tiene vida. La mejoría del conducto y del
entorno apical permiten la reanudación, una vez más, del proceso interrumpido de desarrollo
radicular y cierre apical.

TÉCNICA DE FRANK.
Como material de obturación temporal se sugiere una pasta de hidróxido de calcio, debido a su rápida
disponibilidad, la simplicidad de preparación y la facilidad de eliminación. El hidróxido de calcio también
tiene la ventaja de no provocar problemas si el exceso de material pasa hacia la zona periapical, puesto
que puede reabsorberse. No obstante, se han obtenido resultados satisfactorios comparables con otras
pastas y medicamentos; por lo tanto, es relativamente poco importante qué medicación o pasta se utilice.
Es importante colocar la obturación del conducto radicular tan pronto como se han efectuado el desarrollo
y el cierre apicales. A pesar de que la pasta de sellado absorbible es adecuada para reducir el espacio del
conducto y sus contaminantes, debe reemplazarse por una obturación permanente para prevenir la posible
recidiva de patología periapical. La gutapercha es la obturación no reabsorbible del conducto radicular de
elección. La terapia no se considera finalizada hasta que se ha logrado un desarrollo apical adecuado y se
ha colocado una obturación permanente del conducto.
La utilización de este método no está restringido a dientes unirradiculares. Se ha observado resultados
similares en molares sin pulpa, en los que el desarrollo radicular y el cierre apical eran incompletos.

Procedimiento:
Primera visita
1. Aislamiento
2. Preparar acceso.
3. Establecer la conductometría
4. Preparar y limpiar el conducto
5. Secar el conducto
6. Preparar una pasta espesa de hidróxido de calcio
7. Introducir correctamente la pasta en el conducto
8. Colocar una bolita de algodón, seguida de un sellado duradero.
Es imprescindible que el sellado permanezca intacto hasta la siguiente visita.

Tratamiento de las complicaciones

1. Si aparecen síntomas, repetir el proceso de la primera visita.
2. Si persiste o reaparece una fístula, repetir el proceso de la primera visita

Segunda visita (de 4 a 6 meses más tarde):

1. Tomar una radiografía para hacer una valoración comparativa del ápice. (Si no se ha desarrollado
suficientemente, repetir el proceso de la primera visita)
2. Hay que realizar una radiografía para restablecer la longitud del diente.
3. Citar al paciente a intervalos de 4 o 6 meses hasta que se evidencie un cierre radiográfico. El cierre se
verifica abriendo el conducto y probando con instrumentación; hay que encontrar un tope definido.

A los seis meses cuando se tome la radiografía una de las siguientes cinco condiciones tendrá que
encontrarse:
1. No hay cambio radiográfico aparente, pero si se inserta un instrumento, un bloqueo en el ápice del
diente será encontrado.
2. Evidencia radiográfica de un material calcificado en el o cerca del ápice. En algunos casos el grado
de calcificación puede ser extenso y en otros puede ser mínimo.
366
3. El ápice radicular cierra sin ningún cambio en el espacio del conducto.
4. El ápice continúa su formación con cierre del conducto radicular
5. No hay evidencia radiográfica de cambios y se presenta sintomatología y/o se desarrollan lesiones
periapicales.

No es necesario obtener un cierre completo para proceder a la obturación permanente. Sólo es necesario
tener un ápice mejor diseñado que permita la colocación y ajuste de una punta para proceder a la técnica
de condensación. Si el grado o la calidad del ápice continúa dudoso, repetir el proceso de la primera
visita. Completar el caso cuando se pueda realizar una obturación permanente con gutapercha.
TÉCNICA DE MAISTO (Maisto, 326-331)
Maisto propone cambios en la técnica de Frank consistente en la obturación y sobreobturación del
conducto con una pasta compuesta de:
Polvo: hidróxido de calcio puro
yodoformo
en proporciones aproximadamente iguales en volumen

Líquido: solución acuosa de carboximetilcelulosa o agua destilada.

Cantidad suficiente para una pasta de consistencia suave
TÉCNICA DE LASALA
Lasala modificó la técnica de Maisto en su último paso.
1. Una vez sobreobturado el diente con la pasta de Maisto, se elimina la pasta contenida en el conducto
hasta 1.5 a 2 mm del ápice;
2. Se lava y se reobtura con la técnica convencional de cemento de conductos no reabsorbible y
condensación lateral con conos de gutapercha, con el objeto de condensar mejor la pasta reabsorbible y de
que, cuando ésta se reabsorba y se produzca la apicoformación, quede el diente obturado
convencionalmente.

SECCIÓN 4: GENERALIDADES DE ENDODONCIA GERIÁTRICA

ENDODONCIA GERIÁTRICA
(Newton, C. en Cohen, 720-737)

IMPORTANCIA
De acuerdo con la tendencia mundial, el número de personas de edades superiores a los 65 años, va en
aumento en un ritmo cercano al 17 %.
En México, el envejecimiento de la población se ha producido a gran velocidad; el promedio de vida en
nuestro país se ha incrementado a 74.6 años. Estadísticas recientes indican que en el año 2000, 6.8% de la
población correspondía a adultos mayores.2 De acuerdo con las proyecciones se espera que para el año
2050 la proporción aumente a 28%,3 por lo que en tan sólo 50 años nuestro país llegará a los niveles de
envejecimiento que las naciones europeas han alcanzado en más de 2000 años.
Por entidad federativa, Baja California y el Distrito Federal presentan la mayor esperanza de vida en el
país con 77 años; Chiapas con 74 años, la menor.

367
Fuente: Indicadores sociodemográficos de México (INEGI)

Por esta razón, en México los odontólogos y el sector salud en general deben preparar estrategias para dar
respuesta a las necesidades médicas que este sector de la población demandará a corto plazo. En el área
368
odontológica, los reportes indican que la prevalencia de las enfermedades bucales en el adulto mayor no
están documentadas, ya que la mayoría de la información epidemiológica de salud bucodental existente se
ha concretado a evaluar solamente a la población escolar de primarias de los grandes centros urbanos del
país.
Los servicios dentales, incluyendo el tratamiento de conductos, para la población senecta puede ser de dos
tipos, genéricamente hablando:
1. Atención a viejos relativamente sanos que son funcionalmente independientes
2. Servicio a viejos con enfermedades físicas y/o mentales severos, que los hace funcionalmente
dependientes.
Éste último grupo requiere atención dental de especialistas en odontogeriatría con conocimientos
avanzados. Sin embargo, el dentista de práctica general debe tener conocimientos suficientes como para
atender al paciente anciano y referir aquellos casos que por su complejidad sean propios del especialista
en ancianos.
El propósito de revisar este tema en endodoncia, es el de conocer el efecto de la edad en el diagnóstico de
la enfermedad pulpar y periapical y en el tratamiento correcto. La calidad de vida del paciente puede ser
importantemente mejorada si se refleja en su salud y función bucal.
Un placer aparentemente simple en la vida es ser capaz de comer lo que a uno se le antoja, y con la edad
esos placeres sencillos pueden ser más importantes, como lo es la nutrición y dieta adecuada. Cada diente
se vuelve estratégico y es importante considerar que no, por la edad, habrá que sustituirlo por un aparato
protésico.
La gran mayoría de pacientes senectos que participan en actividades normales todavía, reconocen el valor
de la buena odontología. El dentista no debe presumir que sabe lo que es mejor para el viejo o lo que él o
ella deben gastar sin el conocimiento total del paciente. Las necesidades, las expectativas, los deseos y las
demandas que tiene el paciente viejo pueden ser aun mayores que las de otros grupos de edad, y la
gratitud que siente un anciano por un tratamiento cuidadoso es una de las que produce una mayor
satisfacción en el profesional de la salud.
La demanda de conductoterapia del paciente anciano ha aumentado considerablemente en años recientes.
Se han dado cuenta de que el tratamiento no es doloroso y de que la edad no es una contraindicación.

Cambios histológicos de la pulpa dental debidos a la edad

La formación continua de dentina secundaria a lo largo de la vida, gradualmente reduce el tamaño de la

cámara pulpar y de los conductos radiculares. Además, aparentemente están relacionados ciertos cambios
regresivos con la edad. Existe una disminución gradual en la celularidad así como un aumento
concomitante en el número y grosor de las fibras colágenas, particularmente en la pulpa radicular. Los
odontoblastos disminuyen en número y tamaño y pueden incluso desaparecer totalmente en ciertas áreas
de la pulpa, particularmente en el piso pulpar sobre la bifurcación o trifurcación.
La disminución del tamaño de la pulpa está aparentemente relacionada con la reducción en el número de
vasos sanguíneos y nervios. La fibrosis sucede en relación con el grado de degeneración vascular y
nervioso y las fibras gruesas de colágena pueden servir como base de calcificaciones pulpares.
También hay evidencias de que el envejecimiento acarrea un aumento en la resistencia pulpar a las
enzimas proteolíticas así como la hialurodinasa y sialidasa, provocando una alteración tanto de la
colágena como de los proteoglicanos en las pulpas de los ancianos.
Los cambios principales en la dentina, asociados con la edad, son el aumento en la dentina peritubular, la
esclerosis dentinaria, y el número de trayectos muertos (En este contexto, trayectos muertos ser refiere a
un grupo de túbulos dentinarios en donde las prolongaciones citoplasmáticas de los odontoblastos, están
ausentes). La esclerosis dentinaria produce una disminución gradual de la permeabilidad dentinaria al
tiempo que los túbulos dentinarios se reducen progresivamente en su diámetro.

Cambios dimensionales del tejido pulpar debidos a la edad del paciente (Sansano)

El volumen pulpar disminuye por efecto del tiempo, por efecto de lesiones o por ambos factores, con la
formación de tejido calcificado adicional sobre las paredes. En situaciones normales la formación de la
dentina suele continuar a través del tiempo y es mayor sobre el piso de la cámara de los dientes
posteriores y en la superficie incisal de los dientes anteriores
Humphreys y col destacan la aparición de alteraciones dimensionales en las pulpas de ratas utilizando el
isótopo radioactivo del radio llamado 224Ra, tomando en consideración que el radio es un elemento óseo.
Los resultados de este estudio revelan la presencia en las ratas más ancianas estudiadas de obliteración de
la cavidad pulpar o estrechamiento de la misma con contenido necrótico.
La aparición de centros irregulares de mineralización, especialmente en la región de la pulpa central
también produce alteraciones dimensionales. Este fenómeno de calcificación o litiasis es relativamente
común en las pulpas adultas y se incrementa con la edad o en presencia de agentes irritantes.

369
Trowbridge y Kim señalan que las fibras colágenas engrosadas con el envejecimiento pueden servir
como foco para las calcificaciones pulpares.
Estas calcificaciones son de dos tipos: cálculos pulpares o dentículos y calcificaciones difusas. Los
cálculos pulpares están formados por la precipitación de sales minerales sobre un centro de matriz
fundamentalmente colágena. De acuerdo a su estructura pueden ser verdaderos si poseen túbulos
dentinarios y falsos si solo muestran capas concéntricas de tejido mineralizado. Estos últimos pueden
estar libres o adheridos. Las calcificaciones difusas, generalmente tienen una orientación longitudinal,
aparecen en especial en los conductos radiculares en una disposición perivascular y se considera que
aumentan en frecuencia invariablemente con la edad.
Morse 38 señala que los dentículos verdaderos están compuestos por dentina irregular con trazos de
túbulos dentinarios y odontoblastos. Usualmente se encuentran cerca del foramen apical. Se ha sugerido
que estos dentículos se forman a partir de los remanentes de la vaina epitelial de Hertwig.

ENDODONCIA GERIÁTRICA

HISTORIA CLÍNICA MÉDICA

Es indispensable una historia clínica médica general antes de atender al paciente para identificar cualquier
condición o enfermedad que pueda alterar el plan de tratamiento o su resolución. Los pacientes senectos
pueden tener dificultad de llenar formas impresas por defectos visuales e incluso pueden desconocer
alteraciones importantes de su salud. Es necesario que algún familiar o incluso su médico auxilie en
completar la historia clínica, pero finalmente, el dentista es el responsable de tener un registro completo.
En cada sesión habrá que revisar la historia y anotar medicamentos o enfermedades recientes.
Cada vez es más frecuente el paciente cuya vida se ha prolongado gracias al avance médico en diversas
disciplinas. Un gran número ha tenido enfermedades o padecimientos controlados con terapias que
pueden modificar o alterar el plan de tratamiento (marcapasos, radioterapia, implantes que involucran
inmunodepresión etcétera). Por supuesto, el tratamiento de conductos radiculares es mucho menos
traumático, en los extremos de la vida o de la salud, que una extracción dental.

HISTORIA CLÍNICA DENTAL

El paciente senecto no es propenso a reportar dolores pulpares muy agudos, lo cual es más frecuente en
jóvenes, mientras que en el viejo el dolor asume formas más crónicas o por lo menos sin tanto
dramatismo. La mera presencia de dientes indica resistencia a la enfermedad o un mantenimiento
adecuado. Toda un vida experimentando dolor pone en una perspectiva diferente la interpretación del
dolor. “Después de lo que he pasado, esto no tiene importancia” es una frase que se repite en los viejos
que acuden al consultorio dental.
El dolor asociado con una pulpa vital (causado por frío, calor, dulce, etc.) parece reducirse con la edad, y
la severidad de los síntomas disminuye. La capacidad de recuperación pulpar también se reduce y la
necrosis se desarrolla más rápidamente con una consiguiente infección microbiana.
Es necesario investigar en el registro del paciente o en su memoria, la historia del diente involucrado que
puede ser tan obvia como una lesión cariosa o fractura, o tan sutil como una corona preparada hace 20
años o más. La memoria del paciente puede fallar, por lo que en ocasiones es de utilidad analizar el tipo
de materiales de restauración o la forma de la restauración para identificar la edad aproximada del trabajo
dental.
La falta de dientes contribuye a una habilidad funcional masticatoria reducida. La pérdida de eficacia en
la masticación lleva a una dieta más suave con gran cantidad de carbohidratos y más cariogénica. La
pérdida de sabor y la xerostomía se compensan ocasionalmente con una ingesta alta de azúcares, lo que
favorece la susceptibilidad a la caries.
Otras condiciones comunes en el paciente senecto son recesiones gingivales con exposición radicular,
atrición, abrasión, y erosión que también exponen dentina, lo que por lo menos causa esclerosis dentinaria
y dentina reparativa.
En general, el volumen de la cámara pulpar y de los conductos radiculares, es inversamente proporcional
a la edad: a mayor edad, la cavidad pulpar es más pequeña en su conjunto. El foramen apical está más
cerrado y la unión cementodentinaria se mueve más lejos del ápice radiográfico por la continua aposición
de cemento. El grueso del cemento en un diente joven es de 100 a 200 mm y aumenta con la edad a dos o
tres veces ese grosor original.
La calcificación de un diente por edad es de un tipo más linear en comparación con aquella que ocurre en
dientes jóvenes como respuesta a caries, pulpotomía o trauma. Los túbulos dentinarios se ocluyen con la
edad avanzada, disminuyendo la permeabilidad tubular. Los conductos laterales y accesorios pueden
calcificarse, disminuyendo su importancia clínica.
La compensación de la mordida producida por la pérdida de dientes, así como la inclinación dentaria o
atrición pueden causar disfunción en la articulación temporomandibular o pérdida de la dimensión
vertical (situación más común en el anciano). Cualquier limitación de la apertura puede reducir es tiempo
y espacio necesarios para el trabajo endodóntico.
370
La presencia de muchas restauraciones indican la historia de agresiones continuas y acumulación de
irritantes. Es posible observar múltiples líneas de craquelado como resultado de las pigmentaciones, pero
no indican penetración a la dentina o exposición pulpar.
La enfermedad periodontal es el principal problema de pacientes senectos dentados y el tratamiento
periodontal por sí mismo puede causar sensibilidad radicular, y enfermar o necrosar la pulpa.
Vitalidad pulpar
La reducción de componentes vasculares y nerviosos de la pulpa senecta además del volumen general
disminuido y los cambios en la sustancia fundamental, crean un ambiente que responde de diferente
manera tanto a los estímulos como a los irritantes en comparación con pulpas más jóvenes. Existen menos
terminaciones nerviosas en las pulpas viejas. Esto puede ser debido a cambios retroprogresivos como
resultado de mineralización nerviosa y de la propia vaina neural. Consecuentemente, la respuesta a los
estímulos es menor.
Por lo tanto, la respuesta al vitalómetro debe ser complementada con otras pruebas, encuentros clínicos y
radiografías. Las grandes restauraciones, la recesión pulpar y la calcificación excesiva, limitan tanto la
aplicación como la interpretación de las pruebas eléctricas y térmicas. El uso de vitalómetros, aún
considerando su poca corriente eléctrica, está contraindicado en pacientes con marcapasos, lo mismo que
la electocirugía, puesto que el riesgo es mucho más grande que los posibles beneficios.
La decoloración de dientes individuales puede indicar muerte pulpar, pero hay menos probabilidad de que
un diente senecto se decolore por esta razón. Lo grueso de la capa dentinaria es mayor y los túbulos son
más permeables a la sangre o a los productos de desintegración de la pulpa.

SECCIÓN 5: TRATAMIENTOS PULPARES EN GERIATRÍA

TRATAMIENTO ENDODÓNTICO EN EL PACIENTE GERIÁTRICO (SENECTO, ANCIANO,

DE LA TERCERA EDAD O JOVEN EN PLENITUD)

CONSIDERACIONES ESPECIALES GENERALES

1. Una sola sesión. La técnica endodóntica en una sola sesión ofrece ventajas obvias para el
paciente anciano. El lapso de la cita no es generalmente tanto problema como lo es acudir a
varias sesiones, sobre todo si el paciente depende de otra persona para transportarlo o requiere
ayuda física para llegar al consultorio.
2. No a los recubrimientos pulpares ni cirugía periapical. Debido a la reducción de aporte
sanguíneo, los recubrimientos pulpares no son tan exitosos como en dientes jóvenes y no se
recomiendan. El riesgo de que la salud futura del paciente decaiga y el hecho de que esto pueda
tener consecuencias para impedir otros tratamientos futuros, también debe ser tomado en cuenta.
Igualmente, la cirugía periapical como una alternativa, puede no ser tan viable como en un
paciente joven.
3. Respeto al paciente senecto. La buena comunicación con el paciente senecto debe ser
mantenida durante todo procedimiento dental, sin importar si tiene limitaciones visuales,
auditivas o mentales. En ocasiones, el dentista deberá incluir en la consulta a algún familiar si su
opinión es valorada por el paciente. Determinar las necesidades y deseos del paciente es
importante. Las prioridades de tratamiento del dolor e infección y la restauración del diente a su
función y salud normal, no deben estar afectadas por la edad del paciente. Incluso un paciente
con una expectativa de vida limitada, no debe ser objeto de alteración del plan de tratamiento por
esa razón, y por supuesto, no es una justificación para una mala endodoncia o la extracción del
diente. Es importante informar a todo paciente geriátrico de los riesgos y alternativas.
4. Facilitar la consulta. La gran mayoría de los pacientes senectos son ambulatorios, no
hospitalizados. Los pacientes no ambulatorios u hospitalizados requieren atención por personal
entrenado en esas instituciones así como las facilidades de para la atención dental. Sin embargo,
el consultorio particular debe prever la atención de pacientes senectos en sillas de ruedas, con
andaderas, muletas o bastón, con accesos amplios, y de ser posible, en la misma planta donde se
encuentre el estacionamiento, sala de espera, sanitarios y clínica operatoria.
5. Citas matutinas. Los pacientes senectos prefieren, por lo general, citas matutinas, aunque una
evaluación cuidadosa del estado físico y mental del paciente así como sus hábitos, dictaminará el
horario más apropiado. En término generales, el paciente senecto tolera bien sesiones largas,
pero requiere de asientos más confortables que el paciente joven. Un paciente cansado se volverá
menos cooperativo, por lo que, una vez detectada la fatiga del paciente la sesión debe terminarse.

CONSIDERACIONES ESPECIALES ENDODÓNTICAS

La necesidad de anestésico estará determinada por el estado de vitalidad pulpar y la colocación cervical
del dique de hule. El corte de dentina no produce la misma respuesta que en un paciente joven, por la
misma razón que se describió para la falta de respuesta al vitalómetro. En ocasiones no se reporta una
371
respuesta dolorosa hasta que se entabla la comunicación pulpar. Aunque la técnica de anestesia
intraligamentaria es conveniente, puesto que la cantidad de medicamento necesario es insignificante, la
introducción del líquido es difícil, debido al tamaño disminuido del ligamento periodontal. De igual
manera, la anestesia intrapulpar es complicada, también porque la cámara pulpar está reducida por su
calcificación. De cualquier forma, es necesario asegurarse de obtener una anestesia profunda. En ningún
caso el paciente tiene la obligación de tolerar el dolor pulpar.
Dentro de la terapia endodóntica, el paso más complicado en pacientes geriátricos, es la trepanación y
acceso adecuados y la localización de la entrada de los conductos radiculares. Debe recordarse que, aún
cuando la cámara y conductos radiculares se encuentren disminuidos en volumen, su posición bucolingual
y mesiodistal es la misma y puede ser predefinida por radiografías y clínicamente.
Hasta los dentistas muy experimentados deben trepanar estos dientes con sumo cuidado. Se recomienda
preparar el acceso inicial sin dique de hule para tomar en cuenta la posición axial del diente. Cuando un
conducto no aparezca donde se supone que debería estar, el dentista primero debe pensar en que el acceso
no está donde debiera estar, antes de extenderse a áreas donde es más factible la perforación que localizar
los conductos. Dolor, sangrado, instrumentos fuera de lugar, son datos de una posible perforación. El sitio
de la perforación, su tamaño y profundidad, determinarán su importancia, aunque es necesario decir que
no significa por sí misma un fracaso.
Muy pocos conductos de dientes senectos tienen tal diámetro como para permitir el uso de tiranervios, por
lo que estos instrumentos no se utilizan en la clínica de endodoncia geriátrica. Las pulpas senectas tienen
la apariencia de palillos de dientes húmedos, reflejando su estado atrófico, o fibroso y calcificado.
La apariencia calcificada de los conductos resultante del proceso de envejecimiento es de una naturaleza
concéntrica y linear a diferencia de los dientes jóvenes en los que hay calcificaciones producto de trauma,
pulpotomía, caries o procedimientos restauradores. Esto permite la penetración de los instrumentos en los
conductos senectos relativamente más fácil, una vez que hay sido encontrados.
La obturación del conducto debe ser seleccionada entre aquellas que no requieran una conicidad extrema
o que generen mucha presión en la raíz. La condensación lateral requiere una conicidad moderada que
copie la conicidad de los espaciadores, por lo que es aconsejable en estos dientes.

CONSIDERACIONES ESPECIALES ENDODÓNTICAS

Reparación de los tejidos.

Con el envejecimiento, los cambios arterioescleróticos en los vasos sanguíneos aumentan, y la viscosidad
en el tejido conectivo se altera, haciendo que la reparación sea más dificultosa. El ritmo de la aposición
ósea y la resorción normal disminuyen con la edad, y el envejecimiento acarrea un aumento en la
porosidad y una disminución en la mineralización del hueso en formación. Puede requerirse un lapso de
hasta dos años para observarse una reparación que ocurriría en seis meses en un adolescente.
Una de las causas más frecuentes de fracaso es la falta de localización de alguno de los conductos del
diente, lo que explica el incremento en indicaciones clínicas para obturaciones retrógradas cuando se
planea un tratamiento quirúrgico.
Cirugía periapical.
Las consideraciones e indicaciones para la cirugía periapical no están afectadas por la edad del paciente.
Pero la causa más frecuente para el tratamiento quirúrgico no es el drenaje, como en los individuos
jóvenes, sino que los conductos calcificados, las curvaturas no negociables, la resorción radicular apical
extensa y las piedras pulpares, son razones más comúnmente encontradas.
La equimosis es más frecuente en el paciente tratado quirúrgicamente en endodoncia. Se le debe informar
al paciente que la situación es normal y que su color de la piel regresará a la normalidad en unas dos
semanas. La coloración azulosa cambiará a café o amarillenta antes de desaparecer. La aplicación
inmediata de hielo después de la cirugía reducirá el sangrado e iniciará la coagulación para reducir la
equimosis. Posteriormente la aplicación de fomentos húmedos calientes ayudará a disipar la decoloración.
Restauración postendodóntica.
La restaurabilidad de un diente senecto puede estar afectada cuando la lesión cariosa impide llegar hasta
dentina sana, cuando no hay suficiente espacio vertical y/u horizontal cuando los dientes opuestos no
existen, caries radiculares y otras razones.
La técnica de sobredentadura no debe nunca realizarse sin tratamientos de conductos y éstos deben
preceder a las hemisecciones y radicectomías en los casos de enfermedad periodontal.

Conclusión.

La endodoncia geriátrica ganará un papel más importante en la odontología moderna a medida que la
población senecta reconozca que una dentadura natural completa es parte de su destino y no un juego de
placas de dentadura artificial protésica.

372
UNIDAD 15: ACCIDENTES Y COMPLICACIONES

SECCIÓN 1: ACCIDENTES DURANTE LOS PREPARATIVOS PARA LA

CONDUCTOTERAPIA

PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES

(Lasala, 431)
Todos los pasos de un tratamiento endodóntico deben hacerse con prudencia y cuidado. No
obstante, pueden surgir accidentes y complicaciones, algunas veces presentidos, pero la mayor parte
inesperados.
Para evitarlos es conveniente, como norma fija tener presente los siguientes factores:
1. Planear cuidadosamente el trabajo que hay que ejecutar.
2. Conocer la posible idiosincrasia del paciente y las posibles enfermedades sistémicas que pueda
tener.
3. Disponer de instrumental nuevo o en muy buen estado, conociendo cabalmente su uso y manejo.
4. Recurrir a los rayos X en cualquier caso de duda de posición o topografía.
5. Emplear sistemáticamente el aislamiento de dique de hule y grapa.
6. Conocer la toxicología de los fármacos usados, su dosificación y empleo.

Clasificación de los accidentes, complicaciones y problemas de la terapia endodóntica

1. Debidos al diagnóstico incorrecto: En la técnica radiográfica e interpretación
2. Complicaciones con la anestesia local.
3. Accidentes y complicaciones con el aislamiento con dique de hule
4. Complicaciones durante el acceso a la cámara pulpar
5. Problemas para la localización y penetración de conductos delgados y calcificados.
6. Complicaciones durante la limpieza y conformación de los conductos
7. Complicaciones durante la obturación
8. Complicaciones detectadas después de la obturación.
A continuación se enumeran los accidentes, complicaciones o problemas más frecuentes, con su
descripción, prevención y solución.

Debidos al diagnóstico incorrecto

a. En la técnica radiográfica e interpretación (Gutmann, 12)
Las radiografías son un auxiliar importante y necesario en endodoncia, por lo que es importante
que sean correctamente tomadas e interpretadas para conseguir un diagnóstico exacto y por tanto un
tratamiento adecuado.

I. Las radiografías elongadas, acortadas, fuera de foco, de doble exposición y otros

defectosdificultan observar correctamente las estructuras.
Solución:
Con el fin de producir radiografías sin tanta distorsión y con posibilidad de repetir la posición en
radiografías de control periódico, se utilizan los colimadores.
Si se descubre una fístula debe colocarse un cono de gutapercha del número 30 o 40 por el
trayecto fistuloso y exponer una radiografía.
Al utilizar una radiografía, es necesario recordar al que la patosis perirradicular y/o la destrucción ósea
puede estar presente pero no verse radiográficamente. La pérdida ósea radiográfica no es evidente hasta
que existe una erosión importante del hueso cortical.
Prevención:
Cuando se evalúan radiografías para observar la anatomía radicular los siguientes principios
ayudarán para evitar complicaciones:
373
 1. Cuando en una radiografía el espacio del conducto radicular no está en el centro de la raíz, hay
que sospechar la presencia de otro conducto.
2. En diente unirradicular, un cambio repentino en la densidad visible del conducto indica una de
las siguientes situaciones:
1. Una cámara pulpar ancha se ha dividido en dos conductos
2. Un conducto amplio se ha dividido en dos
3. Dos conductos que estaban superpuestos se han divergido en direcciones distintas,
situación observada en premolares e incisivos inferiores.
Si el cambio repentino de la densidad ocurre el tercio apical, es posible que el conducto termine en
la superficie bucal o lingual de la raíz.

II. Distorsiones en la angulación vertical. (Gutmann, 21)

Causas de las radiografías elongadas:
1. La película no está perpendicular al rayo principal
2. La película no está paralela al objeto que se radiografía
Las zonas mas frecuentes para resultar elongadas son la región canina y de molares superiores por la
dificultad en la colocación de la película y la dificultad de alinear perpendicularmente el rayo principal
con la película y el eje mayor del diente.
Solución:
La primera dificultad puede solucionarse colocando la película adyacente al cuadrante opuesto y la
segunda dificultad se previene usando el mosquito de manera tal que su mango quede perpendicular a la
entrada del cono largo del aparato de rayos X.
Otra forma de distorsión, el acortamiento de los dientes, sucede cuando el rayo central está en un ángulo
demasiado cerrado (angulación vertical excesiva) en comparación de la película o del diente que está
siendo radiografiado.

III. Tiempo demasiado corto o largo en el revelado.

El problema más común relacionado con el revelado manual o mecánico es que las películas resultan muy
claras y por tanto inútiles para el diagnóstico.
Solución:
Las radiografías demasiado claras (poco tiempo en el revelador) ya no pueden mejorarse una vez
que han sido colocadas en el fijador. Por el contrario las radiografías demasiado oscuras (mucho tiempo
en el revelador) pueden aclararse colocándolas mas tiempo en el fijador. Desafortunadamente, este
proceso puede tomar de 10 a 20 minutos los que hace que procedimientos clínicos como conductometría
o pruebas de obturación serían excesivamente dilatados para esperar la radiografía correcta.

IV. Radiografías que se vuelven de color café o se van oscureciendo.

Prevención y solución:
Esta complicación es derivada de mal lavado de la película. Toda película debe ser lavada por lo
menos entre 15 o 20 minutos después del fijador.

V. Las radiografías aparecen con poca transiluminación.

La luz no se transmite al otro lado de la radiografía por lo que es oscura y difícil de interpretar.
Solución:
Este es un signo inequívoco de falta de fijador. La solución a este problema es colocar la película
en fijador por 1 o 3 minutos adicionales.
Diagnóstico clínico Gutman 8
Los criterios para la evaluación clínica son frecuentemente mal interpretados, mal aplicados o mal
comprendidos. Esto puede suceder con el mismo diente y el mismo dentista en dos ocasiones diferentes.
Toda evaluación clínica debe tener una guía objetiva, reproducible y consistente que sirva de base para el
criterio clínico que decida el comportamiento de la situación más probable.
Los siguientes criterios pueden ser utilizados clínicamente para evaluar la evolución de un tratamiento:
1. Sensibilidad a la palpación
2. Movilidad
3. Enfermedad periodontal
4. Tracto fistuloso
5. Sensibilidad a la percusión
6. Diente funcional
7. Signos de infección o edema
8. Síntomas subjetivos

374
Estos criterios pueden utilizarse para clasificar el tratamiento en tres categorías:
Aceptable
1. Sin dolor a la percusión o palpación
2. Movilidad normal
3. Sin trayectos fistulosos o patología periodontal asociada
4. Diente con función normal
5. Sin signos de infección o hinchazón
6. Sin indicios de dolor
Incierto
1. Síntomas vagos, esporádicos, a menudo no reproducibles
2. Sensación de presión o sensación de plenitud
3. Malestar de grado leve después de la percusión, palpación o masticación
4. Malestar cuando se aplica presion con la lengua
5. Sinusitis en cuya cercanía hay un diente tratado endodónticamente
6. Necesidad ocasional de analgésicos para aliviar un dolor mínimo
Inaceptable
1. Persistencia del dolor
2. Fístula e hinchazón recurrrente
3. Malestar previsible a la percusión o palpación
4. Signos de fracturas dentales irreparables
5. Exceso de movilidad o daño periodontal progresivo
6. Incapacidad para masticar con el diente
Es importante resaltar que el dentista debe resistirse a prescribir automáticamente antibioticos y
analgésicos para cualquiera de los problemas anteriores con objeto de aliviar los síntomas o justificar un
comportamiento comprometido. Muchas veces es preferible un control más continuo del paciente para
observar la evolución cuidadosamente y decidir la conducta a seguir.

Complicaciones con la anestesia local.

I. Anestesia inadecuada Harry 2a. ed, 296

La anestesia profunda es esencial para una extirpación pulpar vital, pero hay ocasiones en donde, a pesar
de dosificaciones correctas y técnicas adecuadas, la anestesia que se obtiene es inadecuada.
Se ha divido esta complicación en tres encabezados:

A. Fracaso en la anestesia en un diente con inflamación aguda.

Se han propuesto las siguientes teorías para explicar la causa de este fracaso:
1. El dolor debido a un diente inflamado produce tanto estímulo nervioso que la solución anestésica
local es incapaz de bloquear la conducción de todos esos impulsos y algunos de ellos llegan al
encéfalo.
2. El pH de los productos inflamatorios en la región del diente es más ácida que lo usual, volviendo
a la solución anestésica local menos efectiva.
3. Jorgensen ha postulado que como existe la tendencia de que el dolor neutralice en el sistema
nervioso central los efectos de los anestésicos tales como la morfina, puede haber una
explicación similar para los resultados tan defectuosos logrados con los anestésicos locales.
4. Hudson y Najjar han postulado la teoría de una posible difusión de la inflamación a lo largo de la
vaina mielínica del nervio que restringe la absorción del anestésico local.
5. Usualmente hay mayor vascularización del tejido que rodea al diente inflamado, y por lo tanto,
el anestésico local es retirado de la corriente sanguínea antes de que esté capacitado para actuar.
Cerca del ápice hay estasis vascular, de manera que el anestésico se encuentra incapacitado para
alcanzar esta región.
Algunos investigadores han sugerido un incremento de la concentración anestésica (no necesariamente
del volumen) para reducir el potencial de acción neural cuando se intenta conseguir una anestesia
completa en presencia de tejido inflamado. Un planteamiento alternativo sería la administración de un
anestésico local remoto a la zona de inflamación, como el uso de un bloqueo nervioso regional siempre
que sea posible, en especial en casos de celulitis extrema. (Gutman, 304)

B. Fracaso de la anestesia por infiltración.

Esto puede deberse a una de las siguientes causas o a la combinación de varias de ellas:
1. Depósito de la solución anestésica en la zona equivocada durante una inyección supraperióstica.
2. Juicio equivocado de la dosis requerida que depende del espesor y de la densidad del hueso a
través del cual tiene que pasar.
3. Elección incorrecta de la técnica.

375
 4. Presencia de inflamación o infección. Aun cuando la razón de esto es desconocida, se piensa que
el pH alterado de los tejidos inflamados puede inactivar a la solución o por otra parte podría ser
la irritabilidad aumentada de las fibras nerviosas.
5. Inyección intravascular.
6. Variaciones de la tolerancia individual a la solución anestésica.
7. Variaciones del umbral doloroso del paciente e inclusive del mismo individuo en diferentes
ocasiones.

En general, la lámina cortical externa del hueso maxilar es delgada y lo bastante porosa en el adulto para
que la anestesia por infiltración sea eficaz. Sin embargo, en las zonas facial o vestibular de la cresta
cigomáticoalveolar puede verse limitada la penetración de la solución anestésica al nervio alveolar
superior medio, especialmente en niños. De forma similar, se ha referido la ausencia de esta rama
nerviosa, lo que hace necesaria una colocación más extensa de la solución anestésica para controlar el
primer molar y los premolares.
La eminencia ventral de la espina nasal anterior y el suelo prominente de la oquedad piriforme, pueden
impedir la aproximación de los ápices radicualres en los dientes incisivos. En la región premolar y molar,
la posición de las raíces palatinas en relación con la lámina cortical vestibular puede hacer obligatoria la
infiltración anestésica palatina.
Algunos dientes tienen inclinación palatina (incisivos laterales, algunos incisivos centrales, caninos)
mientras que otros poseen raíces palatinas. A menudo, estas raíces pasan desapercibidas tras la
infiltración vestibular y el paciente experimenta molestias innecesarias. (Gutmann 304)
Una aproximación en ángulo hacia el ápice radicular habitualmente ofrecerá una difusión más rápida y
exacta a través del hueso.
La infiltración palatina puede utilizarse de forma rutinaria, en especial cuando el paciente ya es algo
hipersensible. El conocimiento de la localización exacta del ápice palatino con respecto a la bóveda
palatina es importante para una colocación adecuada de la solución anestésica y la eliminación de
cualquier respuesta dolorosa.

C. Fracaso de la anestesia regional.

El factor más importante es el depósito de la solución en el sitio equivocado que puede ser debido a
diversas causas:
1. Conocimiento insuficiente de la anatomía local de la región.
2. Variaciones anatómicas individuales. Entre todas las variables que crean controversias en
conseguir una anestesia profunda en la mandíbula, a la que mayor atención se ha prestado es a la
presencia de inervación accesoria. Ésta puede oscilar entre la presencia de foramina bien
definidos en la fosa retromolar y la extensión e inervación tanto de dientes anteriores como
posteriores con ramas del nervio milohioideo, la existencia de cruces en la sínfisis mediana de
las ramas de nervio incisivo y finalmente, la existencia de un nervio cutáneo cervical transverso
que puede entremezclarse con fibras de los nervios craneales o que, como se ha sugerido, puede
entrar en el foramen craneal y trascurrir posteriormente, inervando los dientes premolares o
molares.
3. Variaciones derivadas a la edad (en niños el orificio mandibular está relativamente más abajo
que en los adultos)
4. Técnica errónea:
1. Inyección demasiado posterior
2. Inyectar demasiado abajo.

Existen una serie de principios básicos que pueden ayudar a conseguir una anestesia profunda:
 No efectuar infiltraciones para anestesiar la inervación accesoria hasta obtener el bloqueo
mandibular que los signos de los labios y lengua indiquen anestesia profunda
 Infiltrar un tercio del cartucho de la solución anestésica alrededor del diente afectado
 Utilizar bloqueo regional inferior y/o infiltración milohioidea en los molares mandibulares
 No intentar el tratamiento endodóntico hasta someter al diente a percusión (si originalmente era
sensible a la misma) o hasta que puedan aplicarse estímulos dolorosos (frío, calor) sin molestias
del diente

Si después de cumplir estos principios básicos, todavía no se ha conseguido una anestesia adecuada se
aplicarán las siguientes
Soluciones:
1. Sedación de la pulpa, posponiendo la instrumentación.
El tratamiento más amable al paciente, es aceptar el fracaso de la anestesia local, cubrir a la
pulpa para reducir la inflamación e intentar la anestesia en una ocasión subsecuente.
La pulpa puede ser sedada con eugenol o mezclas de aceites esenciales o artificiales. Cresatin,
376
 Formocresol.
Si la pulpa sangra copiosamente al exponerse debe dejarse que lo haga por unos 2 o 3 minutos ya
que esto reduce la presión intrapulpar. La exposición se cubre con una torunda muy floja
humedecida en uno de los medicamentos mencionados y luego con una mezcla suave de
eugenolato de zinc de fraguado rápido.
2. Inyección intraósea.
3. Inyección intrapulpar.
4. Inyección intraligamentaria.
5. Técnicas de momificación y desvitalización.
6. Anestesia general.

Accidentes y complicaciones con el aislamiento con dique de huleGutmann,89 Pitt Ford, 77

En todas las fases del tratamiento del conducto radicular es esencial aislar de forma adecuada el diente
sobre todo para la protección del paciente y la asepsia. A menudo es necesario aislar el diente con un
dique dental utilizando planteamientos creativos para asegurar estos aspectos. Se plantea con frecuencia
la cuestión de si siempre es necesario utilizar un dique de hule, que resulta tan complicado de colocar.
Enfáticamente, todo diente que sea sometido a cualquier procedimiento endodóntico debe estar aislado
con el dique de hule. Esto incluye una gama de procedimientos desde los de emergencia endodóntica
como la extirpación pulpar de urgencia, la colocación de medicamentos hasta los más complejos re-
tratamientos que consumen mucho más tiempo.

I. Falta de estructura dentaria para colocar la grapa correctamente.

Soluciones:
1. Considerar la colocación de la grapa en un diente adyacente.
2. Si el aislamiento sólo es posible colocando la grapa sobre encía, realizar el alargamiento
coronario antes de realizar el tratamiento de conductos. Este alargamiento puede realizarse con
procedimientos periodontales, ortodóncicos o la combinación de ambos.
3. Adaptar y cementar un anillo de cobre
4. Adaptar y cementar una corona de acero
5. Construir una corona provisional de acrílico
6. Elegir una técnica alternativa a la grapa
1. Con hilo dental
2. con cemento de cianoacrilato
3. con retenedores plásticos

II. Filtraciones de saliva una vez colocado el hule

Roturas del dique de hule.
Soluciones:
1. Revisar que la perforadora haga su función recortando el círculo completo que debe ser
removido antes de colocar el hule
2. Si el diente es grande y la perforación mayor produce un orificio muy pequeño, perforar dos
veces seguidas y unidas para que el dique no tenga que estirarse tanto y por lo tanto no se rasgue
La grapa se desprende el diente
Soluciones:
1. Revisar que la grapa sea del tamaño correcto
2. Las grapas deben ser cerradas manualmente algunas veces cuando se usan por primera vez
3. Utilizar grapas traumáticas para que tengan cuatro puntos de contacto
Aislamiento en puentes fijos
Soluciones
1. Si es necesario aislar el puente completo se puede utilizar la técnica con cianoacrilato
2. Los diente apoyo pueden ser aislados individualmente y cerrar los espacios con los pónticos ya
sea mediante amarre con hilo dental o sellando con material de relleno
Filtración no detectada
Solución
1. Colocación de un segundo dique de hule sin retirar el primero
2. Sellado el lugar de la filtración con
1. Cianoacrilato
2. Cavit
3. Óxido de zinc y eugenol
4. Pasta adhesiva para prótesis dentales mezclada con óxido de zinc

377
SECCIÓN 2: COMPLICACIONES DURANTE EL ACCESO A LA CÁMARA PULPAR

I. Dificultad para identificar y remover todo el tejido carioso o estructura dental debilitada o no
soportada o las restauraciones defectuosas.
Durante la limpieza de un diente para tratamiento endodóntico la estructura dental cariada
periférica a la cámara debe ser removida primero para después irse yendo hacia el centro. La penetración
de una pulpa hiperémica o purulenta hace que se acumulen estos exudados en el diente dificultando al
operador realizar una limpieza adecuada en una alberca de sangre o supuración.
La eliminación de las estructuras dentales comprometidas impide que, durante la preparación del acceso y
las posteriores fases del tratamiento, se desarrollen problemas como:
 Contaminación salival y bacteriana del sistema de conductos y tejido perirradicular durante y
entre los tratamientos.
 Evaluación inadecuada de las necesidades de restauración del diente
 Pérdida y empaquetamiento de partículas de aleación o de resina en los conductos
 Fractura de la estructura dental entre los tratamientos con pérdida de puntos de medición de
referencia externa o pérdida del diente
 La hemorragia excesiva puede ser causa de pigmentaciones dentarias posteriores
Motivos convincentes para eliminar restauraciones:
 Indicios de filtración continuada de contaminantes salivales en el conducto durante el
tratameinto
 Invasión inesperada de caries debajo de la restauración, sobre todo en coronas completas
 Fracturas no descubiertas durante la preparación del acceso
 Restauraciones sueltas, defectuosas o minadas
 Sustitución programada de la restauración en el plan de tratamento
Solución:
Si una restauración no es defectuosa no es necesario removerla. Si este es el caso y debe ser
perforada es necesario tener en cuenta:
1. usar abundante irrigación al tallar el acceso para eliminar el debris.
2. hacer una conicidad exagerada de las paredes de la restauración alrededor del acceso para
eliminar la posibilidad de tallar con los instrumentos la propia restauración.

II. Dificultad para establecer un acceso adecuado a la cámara pulpar o a los conductos radiculares.
Prevención:
La cámara pulpar generalmente se encuentra en el centro de la corona. Sin embargo, cambios por
la edad o respuesta pulpar a un irritante (caries, procedimientos operatorios) provocarán dimensiones
diferentes del espacio visible aún en una radiografía de buena calidad diagnóstica. En muchos casos,
especialmente cuando existen restauraciones voluminosas son necesarias radiografías de aleta mordible
para la correcta visualización de la cámara pulpar. Frecuentemente también serán necesarias radiografías
anguladas (desde mesial o distal) sobre todo cuando los dientes están girados o tienen configuraciones
radiculares anormales.
Soluciones:
1. Remoción completa del techo pulpar.
2. Localización de la totalidad del número de conductos
3. Observación cuidadosa y detallada del piso pulpar
4. No trabajar excesivamente con la fresa sobre las paredes pulpares o el piso pulpar.
5. Evitar la perforación del piso de la cámara pulpar o de sus paredes
6. Eliminación de los hombros o crestas cervicales que a menudo impiden la entrada rectilínea en el
conducto o cubren conductos adicionales.

III. Perforación de la cámara pulpar sobre la cresta ósea en el surco gingival o sobre el margen de
la encía libre.
Es el más grave de los muchos errores durante la preparación de accesos. El signo más frecuente es la
presencia de hemorragia severa, que no cede a la presión y aumenta a la exploración. Debe reconocerse lo
antes posible puesto que cuanto menor sea y menos traumáticamente pueda repararse, mejor será el
pronóstico.
Prevención:
1. Verificar la posición del espacio de la cámara pulpar radiográficamente, antes de iniciar la
preparación de la entrada del acceso
2. Manteniendo una orientación hacia la anatomía externa
3. Conociendo la anatomía del suelo de la cámara pulpar y de la localización de los orificios de
entrada de los conductos

378
Solución:
1. Controlar la hemorragia con una torunda de algodón seca, o una punta de papel grande o se
puede utilizar algún hemostático. No usar medicamentos intraconductos como el formocresol.
2. Sellar con un cemento temporal como Cavit o eugenato de zinc.
3. Continuar con el tratamiento de conductos convencional.
4. Planear restaurar la perforación por separado, o fabricar la restauración de manera que forme
parte de la restauración del diente. Es posible la necesidad de tratamiento periodontal.

IV. Perforación de la cámara pulpar por debajo o sobre la cresta ósea, o en la región de la furca.
Solución:
1. La perforación debe ser sellada inmediatamente.
2. Si la perforación está cerca del orificio de entrada de un conducto, colocar una lima, punta de
gutapercha o de plata en el conducto para evitar el empaquetamiento del conducto al reparar la
perforación.
3. La hemorragia debe ser controlada recomendándose un agente hemostático (epinefrina). Si no
puede ser controlada por el tamaño de la perforación, puede aplicarse hidróxido de calcio en
polvo o en preparaciones comerciales como el Dycal. Como hemostático también puede colo-
carse Gelfoam en la perforación, lo cual también facilitará la obturación del defecto con Cavit o
eugenolato de zinc.
4. Debe tenerse cuidado de no proyectar cemento sellador intraconductos hacia la perforación.
A pesar de estas recomendaciones el pronóstico en este caso es muy pobre y en el caso de
perforaciones en furca frecuentemente son practicadas la hemisección, bicuspidización o radicectomía.
Falta en identificar la angulación de la corona en relación con la raíz o del diente con respecto al
arco maxilar.
Prevención:
1. Descubrimiento de desviaciones radiculares mediante la radiografía. Planeación de la dirección
que va a perforar la fresa antes de colocar el dique de hule.
2. Confirmar tanto la penetración de la fresa como su angulación con la radiografía.
3. Si el diente está severamente girovertido en el arco o desalineado de manera importante, puede
planearse la remoción de un segmento coronario para obtener un acceso satisfactorio.
4. Recordar que:
1. Los dientes que normalmente presentan angulaciones corona-raíz significativas son los
incisivos laterales superiores y primeros premolares inferiores
2. Los errores en la identificación de conductos (como confundir el conducto mesiolingual
con el conducto mesiovestibular) constituyen un problema frecuente
3. La incapacidad de localizar un conducto específico a menudo da lugar a zonas de
rasgado y perforación muy alejadas del orificio del conducto
4. Los conductos extra son comunes y errores en la identificación de su presencia da lugar
a muchos otros problemas
5. Es inevitable que se socaven o debiliten las estructuras dentales coronales o radiculares
cuando no se identifican las relaciones anatómicas, incluso aunque no se produzcan
perforaciones.

Solución:
1. Evitar la confusión al identificar conductos (pensar que el mesiolingual es el mesiobucal, por
ejemplo)
2. Desarrollar habilidad para localizar conductos.
3. Buscar siempre conductos extras.
4. No debilitar la estructura dental coronaria o radicular aunque no se produzca una perforación.

Complicaciones durante el acceso a la cámara pulpar

Preparación del acceso a través de una corona total.

Prevención:
1. Todo tipo de filtración por debajo de una corona debe ser descubierto. Si existe o se duda, es
preferible remover la corona.
2. Las radiografías de aleta mordible pueden servir algunas veces para observar la cámara pulpar,
aunque en general la corona total no lo permite.
3. Recordar que la raíz o el muñón por debajo de la corona pueden estar rotados o desalineados.
4. Algunas veces los muñones son reconstruidos extensamente antes de colocar la corona.
5. La visibilidad interna en el acceso es mas difícil por la oscuridad puesto que no se transluce la
luz a través de la corona total.
6. Las coronas de porcelana pueden fracturarse o desquebrajarse.
379
 7. Las aleaciones no preciosas modernas son extremadamente duras.
8. Usar irrigación al preparar el acceso para no dejar restos metálicos dentro de la cámara pulpar.
9. La anatomía oclusal o lingual de la corona artificial no refleja en nada la anatomía natural del
diente.
10. La corona total puede enmascarar fracturas del diente sobre todo en paredes proximales o en el
piso pulpar.
Soluciones:
1. Usar una fibra óptica para incrementar la visibilidad.
2. Planear la preparación del acceso antes de colocar el dique de hule.
3. Evaluar la forma del proceso alveolar sobre la superficie radicular en el area cervical por debajo
del margen de la corona.
4. Antes de empezar a trepanar la corona, medir la fresa en la radiografía para estimar la
profundidad de la penetración en relación con la posición de la furca.
5. Utilizar spray de enfriamiento y proceder lentamente con fresa de diamante en alta velocidad
para proteger porcelanas. Advertir al paciente de posible fractura.
6. Usar la fresa de diamante con enfriamiento con movimientos cortos y suaves. Una vez perforada
la porcelana cambiar a fresa de carburo para metales.
7. Al entrar a la cámara pulpar, restringir lateral todo el corte o en movimientos de adentro hacia
afuera.
8. Divergir las paredes del acceso para evitar el contacto de los instrumentos con la corona.
9. Explorar buscando posibles filtraciones cariosas o fracturas.
10. Si es necesario no hay que dudar en abrir de más el diseño del acceso para facilitar la
localización de conductos y la exploración. La integridad de la corona es importante en los
márgenes gingivales no en la superficie oclusal.
11. Irrigar profusamente el acceso coronal antes de entrar a los conductos para evitar llevar
fragmentos metálicos o de otro tipo.

Problemas para la localización y penetración de conductos delgados ycalcificados

Gutmann, 115; Pitt Ford, 30

Localización del orificio de entrada a los conductos radiculares.

Soluciones:
1. El instrumento más útil es el explorador DG-16. A la exploración firme del piso de la cámara
pulpar la punta de este instrumento se "atorará" ligeramente al entrar un poco en el conducto.
Para minimizar las perforaciones es conveniente confirmar la localización del conducto
radiográficamente dejando el explorador en el sitio encontrado
2. Colocar un colorante (Solución de Isodine Bucofaríngeo) para pigmentar la entrada de los
conductos. No emplear en dientes anteriores para evitar decoloraciones de los dientes.
3. Transiluminación.
Perforación en el piso pulpar al buscar el orificio de entrada a los conductos.
El signo más común de la perforación accidental al explorar la cámara es hemorragia, aunque ésta
también puede indicar que se ha localizado un conducto vital.
Solución:
1. Este accidente debe ser descubierto tan pronto como se produzca para evitar al máximo el daño
al hueso subyacente.
2. Si existe duda de si se trata de una perforación, es importante introducir un instrumento pequeño
como una lima 6 o 8 y tomar una radiografía. El pronóstico de una perforación es mejor si es
pequeña y el hueso subyacente no es dañado, por lo que la lima no es para medir la longitud del
diente sino sólo para servir de marcador de la aparente perforación.
3. Si se confirma la perforación, y ésta es del tamaño de la punta del explorador o de una lima 6 u
8, debe ser cubierta con un cemento a base de hidróxido de calcio de endurecimiento rápido
como el Dycal. Si la perforación es mayor a 1 mm el tratamiento es el mismo pero el pronóstico
es dudoso y habrá que tratar el diente periodontalmente.
III. Problema:
Penetrar o explorar un conducto muy delgado o calcificado.
Solución:
1. Una vez localizado el conducto, el instrumento ideal es una lima tipo K núm. 8 de 21 mm. para
entrar el conducto. La lima deberá ser precurvado en el último milímetro. Si el conducto es más
largo de los 21 mm. será más fácil llevar una lima larga cuando se hubieran penetrado los 21
mm.
2. Generalmente no es necesaria una sustancia quelante, aunque una irrigación copiosa con
hipoclorito de sodio es importante.

380
 3. La lima no deber ser rotada sino llevada con movimientos de vaivén otro milímetro y volver a
irrigar.
4. El uso de instrumentación ultrasónica ha sido recomendada para estos casos. Sin embargo, es
necesario cuidar de no ejercer presión apical con el instrumento ultrasónico para evitar escalones
o perforaciones radiculares. Además para que estos sistemas sean útiles en conductos muy finos
o calcificados, la penetración hasta el ápice debe realizarse manualmente primero.

La calcificación lineal distrófica y linear excesiva en el sistema de conductos radiculares es un problema

frecuente en la terapia endodóntica. Con el fin de evaluar correctamente la naturaleza de la respuesta
calcificadora y de ahí derivar la terapia más adecuada para la solución del problema, es necesario revisar
los tipos de calcificación que pueden ocurrir en la pulpa. El clínico debe entender que las calcificaciones
pulpares son signos de una enfermedad, no la causa.

RESPUESTAS PULPARES ANTE IRRITANTES

A. Necrosis pulpar rápida con un conducto permeable.

Cuando la pulpa ha sufrido una invasión bacteriana masiva o un traumatismo, no hay tiempo para la
formación de la dentina reparativa. Por lo tanto la cámara pulpar y el sistema de conductos radiculares
permanecen patentes (permeables, libres) y son fácilmente penetrados. El espacio del conducto radicular
es visible radiográficamente

B. Respuesta por irritación con la pulpa sucumbiendo

Frecuentemente una pulpa irritada puede iniciar una respuesta reparativa por tiempo variable antes de
sucumbir. Estos casos se presentan de diferente maneras tales como calcificación difusa exensa,
dentículos aislados o extensa calcificación lineal irregular caracterizada por dentina esclerótica atubular.
Radiográficamente, estos casos pueden dar pistas de posiciones variables en la raíz

C. Amplia respuesta por irritación con obliteración de la cavidad pulpar

La apariencia histológica generalmete refleja una respuesta de lapso largo a una irritación contínua y de
baja intensidad. Radiográficamente, esto se muestra como la calcificación total con excepción de
pequeñas áreas conteniendo remanentes pulpares.
El éxito en la permeabilización de conductos pequeños o calcificados depende de crear una entrada de
acceso adecuada y de la identificación del orificio o los orificios del conducto. Para localizar un orificio
calcificado,
1° el clínico debe visualizar y proyectar mentalmente la relación normal espacial del espacio de la pulpa
en una radiografía del diente calcificado.
2° debe establecer una correlacion entre la imagen radiográfica bidimensional y la morfología
tridimensional del diente
3° se inicia la preparación del acceso con el instrumento rotatorio dirigido hacia la localización supuesta
del espacio pulpar. La mejor forma de refinar esta preparación y localización del orificio es utilizando un
instrumento de ultrasonido.

Penetrar o explorar un conducto muy delgado o calcificado.

Solución:
1. Una vez localizado el conducto, el instrumento ideal es una lima tipo K núm. 8 de 21 mm. para
entrar el conducto. La lima deberá ser precurvado en el último milímetro. Si el conducto es más
largo de los 21 mm. será más fácil llevar una lima larga cuando se hubieran penetrado los 21
mm.
2. Generalmente no es indispensable siempre una sustancia quelante, aunque una irrigación copiosa
con hipoclorito de sodio es importante. La irrigación con hipoclorito de sodio al 5.25% aumenta
la disolución del debris orgánico, lubrica el conducto y mantiene la viruta dentinaria y
fragmentos del manterial calcificado en solución.
3. No utilizar ácidos (ácido clorhídrico) o álcalis (hidróxido de sodio) para ayudar a la penetración.
4. La lima no deber ser rotada sino llevada con movimientos de vaivén otro milímetro y volver a
irrigar. Siempre avanzar los instrumentos lentamente en los conductos calcificados.
5. Frecuentemente limpiar los instrumentos e inspeccionarlos de posibles deformaciones antes de
su reinserción.
6. Cuando el instrumento aparentemente ha alcanzado la profundidad deseada no se retire
inmediatamente, sino que se deberá tomar una radiografía para su comprobación.
7. El uso de instrumentación ultrasónica ha sido recomendada para estos casos. Sin embargo, es
necesario cuidar de no ejercer presión apical con el instrumento ultrasónico para evitar escalones
o perforaciones radiculares. Además para que estos sistemas sean útiles en conductos muy finos
o calcificados, la penetración hasta el ápice debe realizarse manualmente primero.
381
SECCIÓN 3: COMPLICACIONES DURANTE LA LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN DE LOS
CONDUCTOS RADICULARES

COMPLICACIONES DURANTE LA LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN DE LOS CONDUCTOS

RADICULARES Gutmann 155

El instrumento ya no llega a la longitud de trabajo.

Causas: Bloqueo del conducto con debris dentinario, materiales de restauración, torundas de algodón,
puntas de papel o instrumento fracturado.
Prevención:
1. Toda la caries y tejidos dentales no soportados así como restauraciones defectuosas deben ser
removidos antes de realizar el acceso a cámara pulpar.
2. Las paredes del acceso deben ser divergentes hacia oclusal.
3. Mantener puntos de referencia anatómicos externos constantes.
4. Usar topes que no resbalen y colocados en ángulo recto con respecto al instrumento.
5. Precurvar todos los instrumentos.
6. Observar continuamente los topes que se aproximen a la referencia anatómica.
7. Es preferible utilizar topes con señal direccional de la curvatura del conducto.
8. Al verificar la posición del instrumento con radiografía, usar ángulos radiográficos constantes.
9. Siempre mantener la forma preoperatoria original del conducto al limpiar y ampliar el conducto.
10. Usar irrigación copiosa y recapitulación durante los procedimientos.
11. Siempre usar tamaños de limas secuencialmente.
12. La excesiva presión o rotación de los instrumentos en cualquier sentido debe ser evitada.
13. Nunca usar un instrumentos en conductos secos.
14. Colocar una buena curación temporal.
Solución:
Si el bloqueo es por material de curación o debris dentinario, se escoge una lima delgada pero
firme como una número 15 para pasar el bloqueo. Se le hace una curvatura a 45 grados en los últimos 3 o
4 mm. y se rota para encontrar un espacio entre las partículas y el conducto. Una vez localizado el espacio
con ligeros movimientos de vaivén seguir hasta que la punta del instrumento atraviese el obstáculo. No se
retire la lima hasta confirmar radiográficamente la longitud deseada y limar circunferencialmente para
remover el tapón.
Si el bloqueo no puede ser pasado, se cambiará la longitud de trabajo oclusalmente al bloqueo y se
obtura revisando periódicamente la evolución del tratamiento. La técnica de obturación será
preferiblemente de soludifusión. Si existe sintomatología, deberá turnarse a alternativas quirúrgicas.

Escalones
Iirregularidad artificial creada en la superficie lateral del conducto que hace que el instrumento ya no
pueda llegar al ápice del conducto
Causa: Inserción de instrumentos rectos (no precurvados) con excesiva presión apical.
Prevención:
1. Precurvar los últimos 3 o 4 mm. de la lima.
2. No forzar la lima apicalmente.
3. Una vez colocada la lima a la longitud de trabajo usarla con movimientos cortos de limado (1 a 3 mm
de amplitud de entrada y salida)
4. Utilizar las limas secuencialmente.
5. Usar copiosa irrigación con hipoclorito de sodio u otros lubricantes.
Solución: Es la misma que para el bloqueo por debris dentinario.

Fractura de instrumentos dentro del conducto radicular.

Causas:
La causa más común es el uso inadecuado de los instrumentos radiculares.
Prevención:
A. Los instrumentos deben ser desechados y reemplazados cuando:
1. Se detecten fallas como áreas brillantes o como aplastamientos en los filos.
2. El uso excesivo ha causado dobleces excesivos o arrugamientos.
3. Ha sido necesario una curvatura excesiva.
4. Se ha producido una curvatura accidental durante el uso.
5. La lima se anguló en lugar de curvarse.
6. Se nota corrosión en el instrumento.
7. Los instrumentos para condensación tienen puntas defectuosas o han sido excesivamente
calentados.

382
B. Usar abundante irrigación

C. Ejercer limado circunferencial corto 1 a 3 mm de entrada - salida de la lima, sin rotarla en ningún
sentido.
D. Usar limas hedstrom sólo para terminar las paredes del conducto, una vez ampliado.
E. No avanzar demasiado rápido en el cambio de instrumentos o saltárselos en su numeración.
Solución
1. Uso de excavadores, exploradores.
2. Uso de limas hedstrom. Más útiles para remover puntas de plata que para instrumentos
separados.
3. Pinzas especializadas. Steiglitz, fórceps Peet Splinter, etc.
4. Estuche de instrumentos Masserann (erróneamente denominado Massermann en muchos
artículos). Fabricado por MicroMega, Francia, contiene una serie de trépanos y dos series de
extractores tubulares. Su uso consiste en que primero se talla un espacio alrededor del instrumen-
to de unos 2 mm en su extremo coronal para que el extractor pueda atraparlo y removerlo.
Fractura de instrumentos dentro del conducto radicular.
Causas:
La causa más común es el uso inadecuado de los instrumentos radiculares.
Prevención:

A. Los instrumentos deben ser desechados y reemplazados cuando:

1. Se detecten fallas como áreas brillantes o como aplastamientos en los filos.
2. El uso excesivo ha causado dobleces excesivos o arrugamientos.
3. Ha sido necesario una curvatura excesiva.
4. Se ha producido una curvatura accidental durante el uso.
5. La lima se anguló en lugar de curvarse.
6. Se nota corrosión en el instrumento.
7. Los instrumentos para condensación tienen puntas defectuosas o han sido excesivamente
calentados.
B. Usar abundante irrigación

C. Ejercer limado circunferencial corto 1 a 3 mm de entrada - salida de la lima, sin rotarla en ningún
sentido.

D. Usar limas hedstrom sólo para terminar las paredes del conducto, una vez ampliado.

E. No avanzar demasiado rápido en el cambio de instrumentos o saltárselos en su numeración.

Solución
1. Uso de excavadores, exploradores.
2. Uso de limas hedstrom. Más útiles para remover puntas de plata que para instrumentos
separados.
3. Pinzas especializadas. Steiglitz, fórceps Peet Splinter, etc.
4. Estuche de instrumentos Masserann (erróneamente denominado Massermann en muchos
artículos). Fabricado por MicroMega, Francia, contiene una serie de trépanos y dos series de
extractores tubulares. Su uso consiste en que primero se talla un espacio alrededor del instrumen-
to de unos 2 mm en su extremo coronal para que el extractor pueda atraparlo y removerlo.

Remoción ultrasónica. El aparato ENAC (Osada Electric Co.) tiene suficiente energía para recuperar
fragmentos metálicos. Si se usa en combinación con el extractor de Masserann puede ser más efectivo
Modificar la anatomía original del conducto rasgando el foramen. Es decir, transponer o
transportar la porción apical del conducto, "enderezando" un conducto curvo en el tercio apical.

Causas:
1. No utilizar limas precurvadas.
2. Rotación de limas en conductos curvos.
3. Uso de instrumentos muy grandes en conductos curvos.
Prevención:
Evitar las causas.
Solución:
Cuando exista una rasgadura pero sin perforación evidente cualquier técnica de obturación puede
utilizarse aunque son preferibles las técnicas que utilizan gutapercha reblandecida. En caso de sospechar
perforación, usar un sellador con hidróxido de calcio.
383
Adelgazamiento excesivo o perforación lateral del conducto.
Causa:
Instrumentación excesiva en tercio medio mas frecuente en molares.
Prevención:
1. Limado anticurvatura.
2. Uso de limas pequeñas y secuenciales.
3. Evitar uso de instrumentos muy amplios así como rotatorios (Peeso, Gates, etc.)
4. Uso exagerado de limas hedstrom.
Diagnóstico:
Con puntas de papel secar el conducto y observar si existe hemorragia, y si ésta es lateral o apical y su
extensión.
Solución:
Si se detecta perforación, evitar la contaminación y obturar el conducto inmediatamente, preferentemente
con sellador con hidróxido de calcio.
Pronóstico:
El pronóstico es mejor cuando la perforación es hacia hueso, por lo que mientras más cervical sea,
peor será el pronóstico puesto que fácilmente habrá contaminación y destrucción periodontal

Sobreinstrumentación (instrumentación más allá del forámen apical)

Consecuencias:
1. Pérdida de la constricción natural (CDC) abriendo el forámen.
2. Aumento en la posibilidad de sobreobturación.
3. Pérdida de sellado correcto apical.
4. Dolor y aumento en el tiempo de cicatrización.
Diagnóstico:
Hemorragia apical evidente con o sin molestias del paciente.
Prevención:
1. Usar buenas radiografías diagnósticas.
2. Determinación exacta de la localización del forámen.
3. Utilización de puntos de referencia externos constantes.
4. Usar topes estables perpendiculares al instrumento.
5. Mantener todos los instrumentos dentro del conducto radicular.
6. Reducción oclusal antes de conductometría.
7. Verificación periódica de la longitud de trabajo con radiografías.
8. Atención a los detalles durante los procedimientos.
9. Probar la integridad del tope apical natural (CDC) con puntas de papel.
Solución:
1. Determinar una nueva longitud de trabajo dentro del conducto 1 o 2 mm antes del ápice radiográfico.
2. Instrumentar dos o tres instrumentos en la nueva longitud.
3. Si es posible obturar el forámen apical con limalla dentinaria.
Complicaciones ocasionadas por la infiltración accidental con una solución de hipoclorito de sodio

El objetivo principal de la endodoncia es la correcta desinfección de los conductos radiculares antes de la

obturación de los mismos. El hipoclorito de sodio NaOCl es un irrigante con adecuadas propiedades que
contribuye a un efectivo debridamiento quimiomecánico. Actúa como lubricante para la instrumentación,
neutraliza los productos tóxicos, tiene acción disolvente y detergente.
Otras ventajas, acción química y usos en endodoncia

La solución de NaOCl está disponible en diferentes concentraciones (0.5% al 5.25%). Estudios han
demostrado que las capacidades antibacterianas y disolventes de una solución de NaOCl al 5.25%
disminuyen cuando la misma es diluída, al mismo tiempo se reducen sus efectos tóxicos. Un irrigante
ideal sería aquel que tenga efectos antibacterianos máximos y toxicidad mínima. El NaOCl no reúne estas
condiciones.
Se han reportado diferentes orígenes de accidentes con el empleo terapéutico del NaOCl como:
 la extrusión hacia los tejidos periodontales a través del foramen apical o de perforaciones,
 la infiltración directa a lostejidos blandos por confundir la solución con drogas anestésicas
 inyección dentro del seno maxilar
 salpicadura a nivel ocular
 aplicación intravenosa durante un procedimiento de hemodiálisis
Las complicaciones y hallazgos clínicos registradas en estos accidentes fueron:
 gusto a cloro
 sensación de quemadura

384
  dolor severo
 marcado edema de rápido desarrollo
 hemorragias
 hematomas
 necrosis
 úlceras
 parestesia
 alteraciones oculares
 cicatrices contráctiles
 trismus
 infección secundaria y abscesos
 Barbas reportó un caso de hemorragia cerebral fatal por estimulación del V par craneal y dolor
provocado por el NaOCl durante la terapia endodóntica.

El NaOCl es altamente caústico con un pH de entre 11 y 12.9 lo que explica el daño severo que produce a
nivel tisular. Estudios in vitro, han demostrado una extrema citotoxicidad, causada primariamente por la
oxidación de proteínas; se han reportado una marcada injuria celular en células endoteliales y
fibroblastos, e inhibición de la migración de neutrófilos. En modelos in vivo en animales, se observó el
desarrollo de una inflamación moderada a severa y una reacción a cuerpo extraño.

Si el uso del NaOCl ocasiona complicaciones, es importante avisar al paciente la causa de su afección e
instaurar rápidas medidas profilácticas y un adecuado tratamiento, evitando el retraso del comienzo de las
mismas.
Se ha establecido un protocolo de tratamiento que incluye:

1. tratar de succionar el exceso de solución que haya quedado a nivel tisular y/o diluirlo mediante
lavados con solución salina fisiológica
2. iniciar una terapia paliativa y protectiva mediante la administración de
1. analgésicos para el control del dolor (3 a 7 días)
2. antiinflamatorios para el control del edema (2 a 3 días)
3. antibioticoterapia de profilaxis para evitar infecciones secundaria o terapéutica para
controlar la posible diseminación de la infección existente (7 a 10 días)
3. explicar al paciente las posibles complicaciones y el probable tiempo de recuperación
4. la fisioterapia consistirá en la aplicación de frío local durante las primeras 6 u 8 horas,
procediendo luego a la realización de buches con agua tibia y sal para mejorar la cicatrización.
5. control posoperatorio riguroso, debiéndose hospitalizar al paciente si sus signos vitales se
encuentran alterados
6. de ser necesario debridamiento quirúrgico de los tejidos necrosados, que permitirá el drenaje y
la realización de lavados
7. evaluar la restaurabilidad y pronóstico del diente involucrado, antes de decidir su extracción
como estrategia de tratamiento frente al daño provocado por el NaOCl

Para la prevención de las complicaciones es necesario cumplir con una serie de pautas:
1. Utilizar aislamiento absoluto siempre
2. La aguja de irrigación debe entrar holgadamente en el conducto y debe quedar hasta 2 a 3 mm
cortos, con respecto a la longitud de trabajo
3. Irrigar lentamente, sin ejercer excesiva presión
4. No utilizar NaOCl en casos clínicos riesgosos: ápices inmaduros, resorciones patológicas,
perforaciones accidentales
5. Tener precaución en los pacientes que manifiestan alergia a los productos de limpieza clorados
6. En caso de cargar los cartuchos anestésicos con solución de NaOCl, con la finalidad de facilitar
la irrigación de los conductos radiculares por el grosor mínimo que presentan las agujas
desechables tipo carpule, los mismos deben estar correctamente identificados.

385
SECCIÓN 4: COMPLICACIONES DURANTE LA OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS
RADICULARES

COMPLICACIONES DURANTE LA OBTURACIÓN Gutmann, 197

La punta maestra no llega hasta la conductometría.

Causas:
1. Se ha empacado debris dentinario en el ápice del conducto.
2. Se ha producido un escalón.
3. El conducto no tiene una adecuada conicidad.
4. Se ha creado un conducto falso o se ha "enderezado" un conducto curvo.
5. Se ha escogido una punta maestra muy grande o su conicidad no es adecuada.
6. Cualquier combinación de las causas anteriores.
Soluciones:
1. Recapitular con la lima maestra. Precurvar todas las limas.
2. Verificar radiográficamente la conductometría y que no existan escalones, bloqueos o conductos
falsos.
3. Usar el mismo número de lima de la maestra en una lima hedstrom y alisar las paredes.
4. Usar abundante irrigación.
5. Una vez conseguida la instrumentación a conductometría, recapitular una vez más para evitar
obturaciones con limalla dentinaria.

Los conos de gutapercha se han vuelto quebradizos.

Causa:
La transformación de la gutapercha en una forma mas altamente cristalina la hace quebradiza. Esto se
debe al tiempo de almacenamiento.
Prevención:
Mantener un stock de acuerdo a la práctica, utilizar gutapercha fresca, revisar la gutapercha almacenada
periódicamente, guardarla en refrigeración.
Solución:
Dependiendo de la composición de la gutapercha algunas marcas pueden "rejuvenecerse" siguiendo los
pasos siguientes:
1. Con unas pinzas de curación se mete el cono en agua corriente caliente (55 ºC) hasta que la
fuerza compresiva de la pinza marque el cono (1 o 2 segundos)
2. Inmediatamente introducir el cono verticalmente en agua fría corriente (15 ºC) o en alcohol por 5
o 10 segundos.
3. Desinfectar el cono de manera ordinaria e insertarlo en el conducto.

Sobrextensión o sobreobturación
La gutapercha es una sustancia bacteriostática y es tolerado bastante bien por los tejidos perirradiculares.
Los selladores pueden provocar una respuesta inflamatoria inicial, pero los macrófagos rápidamente
fagocitan el exceso de material extruído. Sin embargo ni la sobrextensión (extensión del material de
obturación sin conseguir la obturación del conducto) ni la sobreobturación (obturación correcta del
conducto donde parte del material de obturación ha salido del conducto) son procedimientos correctos,
retrasan la cicatrización y pueden hacer fracasar el tratamiento endodóntico.
Causas:
1. Instrumentación excesiva más allá de la constricción apical.
2. Defectos de resorción apical no detectados.
3. Defectos incorporados al conducto durante la instrumentación como rasgaduras, perforaciones,
etc.
4. Excesiva fuerza en la condensación.
5. Excesiva cantidad de sellador.
6. Usar un cono maestro demasiado pequeño.
7. Penetración excesiva del instrumento de condensación.
8. Cualquier combinación de las causas anteriores.
Solución:
En casos de sobrextensión con la técnica de condensación lateral, el material puede ser recuperado
a través del forámen si es que el sellador no ha endurecido. En casos de sobrextensión con técnicas de
condensación vertical o gutapercha termorreblandecida la retracción del material a través del forámen es
imposible.
El uso de cirugía de manera inmediata y de rutina, no está indicada ni justificada. En muchos
casos los tejidos cicatrizarán y el paciente evolucionará sin síntomas. En caso contrario, si existen signos
o síntomas de inflamación perirradicular entonces estará indicada la cirugía.
386
UNIDAD 16: CIRUGÍA EN ENDODONCIA

SECCION 1: GENERALIDADES

GENERALIDADES Frank, pág. 91

La cirugía no es una innovación reciente. Se sabe que las técnicas de incisión y drenaje para aliviar la
tumefacción y el dolor se realizaban ya en el siglo IV.
La cirugía no es siempre un paso necesario para el éxito de la endodoncia. Pero es un aspecto importante
de la terapia endodóntica.
En ningún momento debe verse la técnica endodóntica quirúrgica como curalotodo o como excusa
de una técnica endodóntica pobre.

Conceptos aclaratorios

cirugía. (Del lat. chirurgĭa, y este del gr. χειπουπγία). 1. f. Parte de la medicina que tiene por objeto curar
las enfermedades por medio de operación. (DRAE)
urgencia. (Del lat. urgentĭa). 1. f. Cualidad de urgente. (DRAE)
urgir. (Del lat. urgēre). 3. intr. Dicho de una cosa: Instar o precisar a su pronta ejecución o remedio.
(DRAE)
emergencia. (Del lat. emergens, -entis, emergente) 1. f. Acción y efecto de emerger 2. f. Suceso,
accidente que sobreviene. (DRAE)
cirugía de urgencia - la que trata los accidentes o enfermedades quirúrgicas de gravedad vital que deben
operarse inmediatamente o en breve plazo.
cirugía de emergencia - voz equivocadamente utilizada en lugar de cirugía de urgencia. Estrictamente
hablando, la cirugía de emergencia sería aquella que se realiza por un accidente operatorio dentro de otro
tratamiento, por ejemplo, ligar un vaso a distancia por una hemorragia severa.
cirugía electiva (opcional.) - una operación que el paciente elige tener, la cual no necesariamente es
esencial para continuar su vida en óptimas condiciones.
cirugía invasiva mínima - cualquier técnica involucrada en cirugía que no requiere una incisión amplia.
(como sería una laparoscopía.)
cirugía para paciente ambulatorio - cirugía que permite que el paciente regrese a casa el mismo día de
la intervención.
cirugía para pacientes internados - cirugía que requiere que el paciente sea admitido y que permanezca
en el hospital.
cirugía programada - operación que es necesaria practicar para continuar la calidad de vida. La cirugía
programada no necesita practicarse inmediatamente como la cirugía de urgencia.

CIRUGÍA DE URGENCIA Frank, pág. 91; Ingle 473

La inflamación de tejidos blandos fluctuante (se desplaza líquido por debajo de la mucosa oral) ocurre
cuando el exudado inflamatorio perirradicular Fluctuant soft-tissue swelling occurs when periradicular
sale a través del hueso esponjoso y de la cortical externa. Una vez atravesada la cortical, el exudado se
disemina en los tejidos blandos adyacentes.
Cuando esto ocurre debe realizarse una incisión en el punto focal de la inflamación localizada para restar
presión, eliminar el exudado y las toxinas y estimular la cicatrización. Si la inflamación es intraoral y
localizada, la infección podrá ser atendida sólo con el drenaje quirúrgico. Sin embargo, si la inflamación
es más difusa o se ha extendido por espacios o tejidos musculo-faciales extraorales, el drenaje quirúrgico
deberá ser completado con una adecuada terapia antimicrobiana sistémica.
Conocer el momento correcto para efectuar la incisión y el drenaje quirúrgico requiere experiencia. El
paciente frecuentemente se presenta con una inflamación facial difusa, generalizada e indurada
(endurecida). Este tipo de respuesta debe considerarse cuidadosamente sobre todo cuando está
acompañada de fiebre, puesto que puede extenderse a planos faciales profundos así como a espacios

387
anatómicos y poner en peligro la vida del paciente. Podrá estar indicada la interconsulta con un
especialista infectólogo, patólogo o cirujano maxilofacial.
Así mismo estarán indicados los colutorios de agua caliente, terapia antimicrobiana sistémica lo
suficientemente agresiva para ayudar al paciente a desarrollar la localización de un área fluctuante que
pueda ser atendida quirúrgicamente

INCISIÓN Y DRENAJE (Frank, pág. 96)

Están indicados cuando se desarrolla un exudado en el interior de los tejidos blandos. Hay una
disminución significativa del dolor y de la presión cuando, al hacer una incisión en el tejido blando y
fluctuante, fluye un exudado purulento.
La incisión de una zona indurada o con una inflamación difusa aún no localizada, a menudo no tiene éxito
en la consecución de un alivio.
La incisión debe hacerse con un bisturí afilado y pinchando firmemente hacia el hueso. A pesar del
anestésico local, esto puede ir asociado a dolor. Lo ideal es que al realizar la incisión se produzca
liberación de exudado purulento. Puede colocarse un drenaje con un trozo de dique de hule en la base de
la incisión para mantener la apertura y función de esta incisión quirúrgica.
Continuar con los enjuagues bucales calientes para estimular el drenaje hasta que la inflamación haya
disminuido apreciablemente y pueda indicarse una terapia antibiótica de soporte.
El drenaje es la evacuación de los líquidos patológicos captados en cavidades naturales o patológicas
Sirve para:
 Disminuir el riesgo de intoxicación
 Disminuir la hipertermia.
 Disminuir el riesgo de infecciones de proliferación de microorganismos, líquidos patológicos...

TREPANACIÓN Frank, pág. 98

La trepanación es la perforación de la lámina cortical para aliviar la presión de un exudado dentro del
hueso alveolar. Es una técnica con un uso mínimo que se considera sólo:
1. Cuando el dolor no puede ser controlado con técnicas dentro del conducto
2. Cuando la medicación sistémica ha demostrado ser inefectiva
3. Cuando el uso de enjuagues bucales salinos o calientes no ha propiciado el drenaje a través de la
lámina cortical.
Si debe realizarse la trepanación, hay que administrar un anestésico. El lugar de la trepanación debe estar
lo más próximo posible al ápice del diente afectado, y hay que evitar las estructuras anatómicas y raíces
adyacentes. Hay que hacer una incisión para evitar lesionar el tejido con la fresa y sólo perforar la lámina
cortical del hueso de la zona afectada: para producir alivio no es necesario llegar hasta el propio ápice.

CIRUGÍA PROGRAMADA

La cirugía endodóntica incluye procedimientos quirúrgicos realizados para eliminar los agentes causales
de las enfermedades perirradiculares y también para restaurar el periodonto hacia el estado de salud
biológica y funcional Ingle 5, 673
INDICACIONES Arens, pág. 2
1. Necesidad de establecimiento de drenaje
2. Alivio del dolor
3. Complicaciones anatómicas del conducto radicular
1. conductos calcificados
2. dentículos o calcificaciones pulpares impasables
3. curvaturas radiculares no negociables
4. desarrollo apical incompleto con apexificación fracasada
5. resorciones radiculares
6. fenestraciones y dehicencias
4. Problemas iatrogénicos
1. materiales no removibles del conducto radicular
2. escalones que impiden el paso
3. perforaciones
4. sobreinstrumentación (vertical)
5. sobreobturaciones exageradas
6. dolor postoperatorio persistente
7. cicatrización no conseguida

388
 5. Trauma
1. fracturas radiculares con necrosis pulpar
2. avulsión dentaria
3. fractura horizontal del tercio apical
6. Fracaso de casos tratados endodónticamente con anterioridad
7. Conveniencia del tratamiento
1. accesibilidad y visibilidad
2. imposibilidad para desinfectar el conducto radicular o controlar el exudado
3. exacerbaciones recurrentes
4. falta de tiempo
5. presupuesto
8. Consideraciones periodontales
9. Necesidad de biopsia
10. Osteítis apical crónica (granuloma)
11. Razones quirúrgicas
1. exposición de ápices durante la cirugía ósea o de antro.
2. dientes que dificultan el acceso a zonas quirúrgicas
3. materiales de obturación del conducto radicular que se han pasado al antro o cerca de él
como resultado de la obturación.

CONTRAINDICACIONES MÉDICAS Arens, pág. 27

1. Hipertensión severa no controlada

2. Infarto al miocardio reciente
3. Endocarditis bacteriana subaguda
4. Problemas hematológicos no controlados
5. Osteoradionecrosis en el área programada para cirugía
6. Diabetes no controlada

CONTRAINDICACIONES LOCALES Arens, pág. 97

1. Accesibilidad del sitio quirúrgico

1. apertura bucal limitada
2. vestíbulo superficial y línea mucogingival hacia el cuello de los dientes
3. proceso alveolar corto
4. raíces extremadamente largas
5. exostosis o torus óseos
6. proceso alveolar ancho o cónico
7. aparatos dentales
2. Consideraciones estéticas
1. cicatrices
2. tatuaje de la amalgama
3. Cirugía que afecta condiciones periodontales
1. bolsas periodontales
2. dehicencias
3. falta de encía adherida
4. combinación de colgajos endodónticos y periodontales
4. Consideraciones protéticas
1. márgenes de coronas
2. proporción corona-raíz
5. Consideraciones de entidades anatómicas particulares
1. paquetes neurovasculares
2. seno maxilar
3. piso nasal
4. frenillos
6. Colgajos palatinos
7. Contraindicaciones locales
1. diente no restaurable
2. proporción corona-raíz inadecuada
3. enfermedad periodontal severa e intratable
4. cuando la permanencia del diente está contraindicada
5. inaccesibilidad al sitio quirúrgico propuesto

389
SECCIÓN 2: TERAPÉUTICA PREQUIRÚRGICA Y POSTOPERATORIA:

PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA DEL DIENTE Arens, pág. 97

1. Preparación biomecánica del conducto radicular y obturación del espacio del conducto radicular
preparado
2. Asepsia y antisepsia del ambiente operatorio, del operador y del paciente
3. Cavidad oral
1. higiene oral
2. anestésicos tópicos
3. anestesia local
1. vestibulares anteriores
2. vestibulares posteriores
3. palatina
4. lingual mandibular
5. bloqueo regional posterior superior
6. bloqueo alveolar inferior
7. bloqueo nasopalatino
8. bloqueo palatino posterior
9. bloqueo infraorbitario

TERAPÉUTICA POSTOPERATORIA

POSTOPERATORIO: Puede ser INMEDIATO o MEDIATO.

INMEDIATO: Desde que termina la intervención hasta 72 horas.
En este tiempo hay que controlar el proceso inflamatorio y el sangrado. La antibioticoterapia debe
administrarse dependiendo de la infección previa así como de los hábitos de higiene del paciente.
Debemos recomendar evitar esfuerzos físicos 72 horas, aplicar compresas frías solo las primeras 24 horas.
MEDIATO: Es el tiempo que transcurre después de las 72 horas. En este tiempo hay que controlar la
aparición de la infección. Debemos realizar un control clínico y radiografía de control post quirúrgico,
retirar suturas, lavado con suero fisiológico. Observar los signos y síntomas después de un mes.
El tejido extirpado se coloca en frasco con formol y se le dará al paciente para que lo lleve a analizar a un
laboratorio de anatomía patológica o bien se hará en la clínica si existe la posiblidad. Después de que el
paciente recoja el resultado acudirá a revisión con su cirujano donde se revisará la cicatrización y se
comentará el resultado del análisis.
ELIMINACIÓN DEL MATERIAL DE SUTURA Arens, pág. 138
Instrumental
Gasas, tijeras para sutura, pinza de curación e torundas de algodón.
Técnica
La mayor parte de las suturas pueden ser retiradas a los 3 o 5 días después de la cirugía, a menos que la
inflamación persista. Antes de remover cualquier sutura, la mucosa así como el material de sutura deben
ser desinfectados. El cubrir el sitio quirúrgico con una pomada anestésica tópica reducirá la molestia que
pudiera causársele al remover la sutura.
INSTRUCCIONES POSQUIRÚRGICAS Grossman, pág. 307
Las siguientes instrucciones es aconsejable dárselas por escrito al paciente después de la intervención
quirúrgica:
1. Aplicar hielo (en una bolsa de plástico) sobre la cara, por lo menos 20 minutos de cada hora
durante el día de la intervención, para prevenir dolor e inflamación
2. Para prevenir rasgar las suturas y por tanto retardar el proceso de reparación:
1. no levante el labio para ver la zona operada
2. trate de hablar lo menos posible en unos días
3. no se cepille el área operada: pero mantenga un cepillado adecuado en otras áreas de la
boca. Use buches suaves antisépticos.
3. No coma alimentos pegajosos o que se desmoronen por 3 a 5 días. Prefiera una dieta suave.
Puede ingerir un complemento alimenticio o vitamínico, si se desea.
4. Después del primer día, enjuáguese la boca con una solución salina tibia, después de las comidas
(media cucharadita en un vaso con agua)
5. Si tiene dolor, tome el analgésico que ha prescrito su dentista; de igual manera el uso de
antibióticos debe también ser prescrito por su dentista. Cualquier duda, comuníquese con su
dentista.
6. Si aparece hemorragia, coloque hielo (en bolsa de plástico) sobre el área operada y mantenga
una presión moderada y continua hasta que la hemorragia se detenga (aproximadamente 20
minutos)
7. Regrese a consulta en una semana para retirar las suturas.
390
SECCIÓN 3: TIEMPOS QUIRÚRGICOS

SIETE PASOS CONSECUTIVOS DE LA CIRUGÍA ENDODÓNTICA:

1. Incisión (diéresis, disección)
2. Elevación del colgajo
3. Retracción del colgajo
4. Osteotomía (exéresis, ablación)
5. Curetaje (este paso será abordado en la siguiente sección de estas NOTAS de ENDODONCIA)
6. Apicectomía (este paso será abordado en la siguiente sección de estas NOTAS de
ENDODONCIA)
7. Cierre de la incisión (sutura, síntesis)

INCISION Arens, pág. 115

El tipo de incisión depende solamente de las necesidades específicas del caso. Las incisiones pueden
ser de grosor total o parcial dependiendo de la profundidad del corte.
La incisión de grosor parcial deja el periostio adherido al hueso y está indicada en colgajos gingivales
libres, colgajos para reposicionar tejidos y donde se sospechan dehicencias.
La cirugía endodóntica requiere acceso total al hueso por lo que la separación total del tejido blando es
indispensable. La incisión de grosor total se hace a través de la mucosa, tejido conectivo y el periostio.

INSTRUMENTOS Arens, pág. 114

Se utiliza bisturí estéril de hoja 11 o 15 en la mayoría de los casos, la primera cuando se intenta puncionar
un área para el drenaje puesto que su terminación aguda requiere una fuerza mínima para penetrar. La
hoja 15 es la de elección para realizar colgajos endodónticos.

DISEÑO DE INCISIONES Y COLGAJOS Arens, pág. 110

Consideraciones importantes para la elección de la incisión y colgajo:
1. número de dientes involucrados
2. tamaño y forma de las raíces
3. presencia o ausencia de patosis (lesión patológica)
4. dimensiones de la patosis
5. dimensión de la encía adherida
6. existencia y profundidad de bolsas periodontales
7. localización de inserciones musculares y frenillos
8. altura o profundidad del vestíbulo
9. localización de estructuras anatómicas cercanas, como serían paquetes neurovasculares o senos
10. cantidad de tejido óseo cubriendo el área
11. acceso requerido para alcanzar los objetivos
12. presencia de coronas veneer en los dientes a tratar o dientes vecinos
DISEÑOS DE INCISIONES Y COLGAJOS (Arens, pág. 110)
I. Semilunar o de Partsch
II. Trapezoidal festoneada o de Luebke-Ochsebein
III. Triangular o de Reinmoller
IV. Trapezoidal o de Harnish
V. Gingival o de Nowak-Peter o de Newman

INCISIÓN SEMILUNAR (PARTSCH)

Descripción: es una incisión curva, horizontal y con su porción convexa hacia el borde gingival.

Ventajas:
1. Es simple de incidir y reflejar el colgajo
2. Una vez reflejado el colgajo, el operador está en proximidad del ápice del diente a tratar
3. Minimiza el área que requiere anestesia.
4. El nivel del margen gingival que rodea las coronas protéticas no se modifica
5. Las dehicencias no patológicas son evitadas

391
 6. El paciente puede mantener una buena higiene oral.
Desventajas:
1. La reducida extensión del colgajo hacen que la visión y acceso sean mínimos; si la lesión o el
ápice son difíciles para encontrar, esto lo dificulta aún más.
2. Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso, la incisión puede cruzar el defecto óseo
3. Puesto que una porción de la incisión se hace en la encía alveolar, pueden lesionarse vasos
sanguíneos importantes con la consiguiente hemorragia.
4. Las inserciones musculares y frenillos pueden hacer modificar la incisión.
5. Se requiere fuerza para retraer el colgajo, lo cual hace que se rasguen frecuentemente las
esquinas
6. Si la incisión se hace muy cercana al margen gingival se pueden producir fenestraciones.
7. Puesto que la incisión atraviesa eminencias óseas donde el tejido es delgado, generalmente se
dejan cicatrices
8. Puesto que no existen puntos de referencia para la reposición del colgajo, el colgajo puede ser
estirado de un lado y quedar colgante del otro al suturarlo
9. Cuando la incisión y la sutura involucran la mucosa alveolar que se mueve con el labio
normalmente, el dolor y el retardo en la cicatrización son dos situaciones frecuentes.

TRAPEZOIDAL FESTONEADA (LUEBKE-OCHSENBEIN)

Descripción: Es un colgajo semilunar o trapezoidal modificados, con una incisión horizontal festoneada y
dos incisiones verticales liberatrices.
Ventajas:
1. Es simple de incidir y reflejar el colgajo.
2. Una vez reflejado, el cirujano tiene un buen acceso al ápice del diente a tratar.
3. El nivel del margen gingival que rodea las coronas protéticas no se modifica.
4. Las dehicencias no patológicas son evitadas
5. El sitio quirúrgico se visualiza fácilmente y el acceso es excelente
6. Se requiere mínimo esfuerzo para retraer el colgajo
7. Puesto que tiene puntos de referencia buenos, el colgajo es fácilmente reposicionado.
8. El paciente puede mantener una buena higiene oral

Desventajas:
1. Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso, la incisión puede cruzar el defecto óseo
2. Las esquinas agudas donde las incisiones verticales tocan la horizontal, pueden necrosarse y
desprenderse
3. Las inserciones musculares y los frenillos presentan obstáculos anatómicos que requieren
modificaciones del componente horizontal
4. Si la incisión se hace muy cerca del margen libre de la encía, se pueden producir fenestraciones
5. Siempre que existen dos incisiones verticales, el aporte sanguíneo del colgajo está disminuido
6. La sutura es difícil porque la aguja debe pasar del colgajo hacia una encía fuertemente adherida
y delgada
7. Las cicatrices son probables.

392
COLGAJO TRIANGULAR (REINMOLLER)
Descripción: es una incisión horizontal en la cresta gingival y una incisión vertical liberatriz.

Ventajas:
1. La posibilidad de cruzar la lesión con la incisión se elimina
2. La técnica facilita simultáneamente el curetaje periodontal y la alveoloplastía cuando es
necesaria
3. Provee buen acceso para las reparaciones radiculares laterales.
4. Es un buen diseño para el tratamiento de raíces cortas
5. El colgajo es fácilmente reposicionado porque la encía tiene puntos de referencia básicos y el
error en la posición es casi imposible
6. El aporte sanguíneo del colgajo está a su máximo.

Desventajas:
1. La retracción es difícil de iniciar
2. Las fibras gingivales son rasgadas, lo que resulta en fenestraciones o formación de bolsas
periodontales, si es que una dehiscencia no patológica es descubierta.
3. Las incisiones vertical y horizontal deben ser amplias para llegar a los ápices de raíces largas
4. A medida que la tensión del colgajo aumenta, se requiere más fuerza en la retracción lo que
puede resultar fatigante y dañino
5. La extensión de la incisión vertical para disminuir la tensión puede involucrar el surco vestibular
causando adolorimiento y retardo en la cicatrización
6. Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el nivel de la encía marginal
alrededor de las coronas protéticas
7. La sutura puede ser difícil porque debe ser hecha alrededor de los dientes
8. La higiene oral es difícil de mantener.

393
TRAPEZOIDAL (HARNISH)

Descripción: El colgajo trapezoidal es una incisión horizontal gingival conectada con dos incisiones
verticales.
Ventajas:
1. El acceso al sitio quirúrgico es excelente.
2. La tensión en el colgajo suelto se elimina
3. Es conveniente para el curetaje de más de un diente y lesiones muy amplias
4. Puesto que las incisiones tienen buenos puntos de referencia, la reposición del colgajo se
simplifica
5. La visualización de toda la cara radicular se incrementa
6. La técnica facilita el curetaje periodontal y la alveoloplastía simultáneos cuando son necesarios.
7. El acceso para reparaciones laterales de la raíz se incrementa
8. Tiene un excelente diseño para el tratamiento de raíces largas o cortas.
9. Desventajas:
10. La elevación del colgajo es difícil de iniciar.
11. El aporte sanguíneo del colgajo se disminuye, lo que ocasiona necrosis y desprendimiento.
12. Las fibras gingivales son rasgadas lo que resulta en fenestraciones o formación de bolsas
periodontales si es que una dehicencia no patológica es descubierta.
13. Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el nivel de la encía marginal
alrededor de las coronas protéticas.
14. La sutura puede ser difícil porque debe ser hecha alrededor de los dientes.
15. La higiene oral es difícil de mantener.

GINGIVAL (NOWAK-PETER, NEWMAN)

394
Descripción: es una incisión horizontal extendida a lo largo de al cresta gingival en el surco gingival
liberando el tejido crevicular y la papila interdental.
Ventajas:
1. Se puede realizar una gingivectomía en la misma sesión
2. Los niveles gingivales pueden ser acomodados en cualquier dirección
3. Puesto que la incisión deja buenos puntos de referencia y el colgajo no se mueve lateralmente, la
reposición se facilita.
Desventajas:
1. El colgajo es difícil de reflejar
2. La tensión sobre el colgajo es excesiva
3. Puesto que no hay incisiones liberatrices, el rasgamiento es probable en cualquiera de las
terminaciones de la incisión
4. Todas las adherencias gingivales son cortadas
5. La hemorragia frecuentemente es un problema
6. Mientras más larga es la raíz, más larga debe ser la extensión de la incisión, por lo que conseguir
una anestesia adecuada se dificulta
7. Seccionar los vasos palatinos puede producir desensibilidad prolongada
8. El acceso y la visualización de los ápices radiculares es mínimo
9. La higiene oral es difícil de mantener

ELEVACIÓN DEL COLGAJO (Arens, pág. 120)

Se utiliza un elevador de periostio número 9 de Molt para reflejar el tejido. El elevador de periostio
debe mantenerse afilado para que, con la presión, el tejido no se desgarre.
El borde del elevador debe mantener un contacto con el hueso para asegurar el levantamiento del
periostio sin perforaciones o mutilaciones. Un periostio elevado del hueso como parte de la mucosa,
comenzará su reinserción inmediatamente se coloque el colgajo, reduciéndolo por tanto el dolor y
molestias postoperatorias.

RETRACCIÓN DEL COLGAJO

Una vez que el colgajo ha sido elevado, debe ser mantenido fuera del campo quirúrgico. Este
procedimiento de retracción requiere una fuerza suave pero firme y puede ser realizada con varios
instrumentos que pueden incluir a los propios periostotomos con bordes no afilados. El retractor de tejido
debe descansar sobre hueso y no aplastar tejido blando impidiendo o disminuyendo la circulación.

OSTEOTOMÍA (Arens, pág. 124)

El objetivo primordial de la cirugía apical es localizar el ápice radicular del diente a tratar. En ocasiones
la patología presente ha resorvido totalmente el hueso que cubre vestibularmente los ápices radiculares.
Esta exposición provee el acceso inmediato a los ápices. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la
lámina ósea está intacta por lo que debe ser removida. En estos casos el cirujano debe ser especialmente
cuidadoso en la localización de los ápices.
Para conseguir un máximo de eficiencia se prefieren las fresas de carburo con irrigación abundante y con
baja velocidad. Sólo en casos seleccionados se utilizará alta velocidad pero siempre con abundante
irrigación.
La perforación debe ser tan grande que facilite el acceso directo en todas dimensiones del defecto óseo y
facilite su total enucleación. Por otra parte, debe ser tan pequeño como para no dañar estructuras vecinas
y facilitar la reposición del colgajo favoreciendo la cicatrización.

SUTURA E INDICACIONES POSTOPERATORIAS (Arens, pág.129)

Una vez conseguido los objetivos, el cirujano debe cerrar la incisión. Antes de recolocar los tejidos
retraídos es aconsejable examinar el sitio quirúrgico radiográficamente.
A pesar de que la sutura es el método más popular para cerrar heridas e incisiones también se utilizan
grapas, adhesivos de tejidos o bandas adhesivas en situaciones seleccionadas.
Los tres tipos de material para sutura son: catgut, monofilamento (poliéster) y seda siendo ésta última el
más utilizado.
Con respecto al calibre, éste debe estar basado sólo en el grueso del tejido a suturar. La mayoría de los
tejidos orales pueden ser suturados con seda 0000 (4 ceros)
Las agujas varían también tanto en forma, longitud, borde y el tipo de sujeción al material de sutura. Uno
de los grandes adelantos ha sido la introducción de las agujas atraumáticas donde la seda está prisionera
dentro del tubo metálico por lo que el orificio de la punción no se agranda o se rasga al jalar el hilo doble
de las agujas convencionales.
Las suturas pueden ser anudadas con las manos o con instrumentos, siendo éste último método el más
utilizado. El instrumental necesario son las pinzas de mosquito y el porta-agujas. El tipo de nudo,
puntada, ya sea aislado o continuo, etc., dependerá de la incisión, habilidad del operador, material de
395
sutura y sitio de la intervención. Sin embargo, el nudo de cirujano es el más fuerte, y la forma más
eficiente de terminar una sutura.
SECCIÓN 4: APICECTOMÍA

CURETAJE PERIAPICAL (Frank, pág. 100)

El curetaje periapical se realiza eliminando tejido patológico alrededor del ápice de un diente, sin afectar
al diente. Ello puede ser todo el tratamiento necesario, o puede ser el paso inicial de una apicectomía y
obturación retrógrada.
Indicaciones:
1. Para liberar un exudado o irritante comprimidos
2. Para eliminar tejidos periapicales que pueden deteriorar la curación periapical, incluyendo los
quistes
3. Para preparar la porción apical para procesos quirúrgicos adicionales, como una resección apical
o una retrobturación.

APICECTOMÍA O RESECCIÓN APICAL Frank 100; Ingle 5, 692

La resección apical es la eliminación de una porción del final de la raíz.

La resección apical es un procedimiento común pero todavía controvertido de la cirugía endodóntica.
Históricamente muchos autores han aconsejado el curetaje perirradicular como el tratamiento definitivo
de la cirugía endodóntica sin la resección apical. Su razonamiento está centrado en que es necesario
conservar la cubierta cementaria del ápice radicular y tanta longitud radicular como sea posible para la
estabilidad del diente. Sin embargo, no existen estudios que apoyen estas razones, debido a que el irritante
perirradicular se mantiene dentro del sistema de conductos radiculares.
Otros autores han manifestado que el curetaje perirradicular por sí solo sin la resección apical y
obturación retrógrada nunca debe ser considerado el tratamiento final en la cirugía endodóntica a menos
que esté asociado con un retratamiento endodóntico ortógrado

OBJETIVOS Cambra 86
 Eliminar conductos radiculares accesorios en el ápice radicular
 Eliminar la porción de conducto no tratada
 Evaluar el conducto radicular y la calidad de su sellado
 Acceder al tejido lingual o palatino
 Eliminar los ápices fenestrados en la cortical externa

Indicaciones:
1. Imposibilidad para realizar la terapia endodóntica ortógrada debido a defectos anatómicos,
patológicos o iatrogénicos del conducto radicular
2. Infecciones persistentes después de la terapia endodóntica convencional
3. Necesidad de biopsia
4. Necesidad de evaluación del ápice radicular seccionado por conductos adicionales o fracturas
5. Razones médicas
6. Remoción de errores iatrogénicos como escalones, instrumentos fracturados y perforaciones que
están causando fracaso terapéutico
7. Evaluación del cierre apical
8. Bloqueo del conducto radicular debido a metamorfosis cálcica o restauración radicular
9. Cuando debe eliminarse una porción de la raíz no obturada hasta el nivel donde el material de
obturación del conducto está íntegro.
10. Cuando debe realizarse como un paso más en la preparación para la obturación retrógrada

Limitaciones Cambra, 86
1. Enfermedades sistémicas
2. Complejidad anatómica: proximidad de estructuras nerviosas, corticales óseas demasiado
gruesas
3. Proporción desfavorable corona-raíz
4. El tratamiento indicado es rehacer la terapéutica endodóncica

Ventajas Cambra, 88
1. Permite un examen exhaustivo del ápice radicular y su entorno
2. Permite la eliminación del conducto radicular apical con problemas en la técnica endodóncica
3. Permite la eliminación de conductos accesorios del ápice radicular

396
Desventajas Cambra, 88
1. Acorta la longitud de la raíz
2. Expone la dentina apical puesto que queda desprovista de cemento lo que facilita la
microfiltración apical.
3. TECNICA
4. A pesar de que el ápice puede ser cortado con fresas redondas, las de fisura son más eficientes.
El corte se hace con un ángulo de 45º que permita el examen de la superficie cortada, descubrir
otros conductos, reducir marginalmente la relación corona-raíz y proveer una superficie plana
para la obturación retrógrada. Arens, pág.129
5. La resección radicular debe incluir 2 o 3 mm del extremo apical de la raíz. Según el concepto
actual con el uso de microcirugía y resección radicular utilizando ultrasonidos, el ángulo puede
efectuarse a 10° con el fin de preservar el cemento radicular vestibular y evitar posibles
microfiltraciones apicales. Cambra, 90
6. Una vez realizada la resección y siempre que la evaluación del relleno apical del conducto sea
adecuada, se realiza bruñido de la gutapercha existente y se procede a suturar. De no ser así y
cuestinado la calidad de la obturación del conduto procedemos a la obturación retrógrada del
extremo apical radicular. Cambra, 90

OBTURACIÓN RETRÓGRADA O RETROBTURACIÓN (Frank, pág. 103)

El procedimiento de retrobturación supone la colocación de un material de obturación en una preparación

radicular para conseguir un sellado.
La preparación básica para retrobturación, debe:
1. incluir todo el foramen apical
2. permitir un volumen suficiente de material de obturación
3. tener retenciones para mantener el material de la retrobturación
Cada preparación va precedida por una resección radicular con un grado variable de bisel. Este bisel
permite una visión directa de la apertura apical, lo que facilita la realización de la preparación y su
obturación. El ápice que es más inaccesible requerirá un mayor grado de bisel.
Se han utilizado muchos tipos de materiales para retrobturaciones, incluyendo Cavit, ZOE, EBA, y
láminas de oro, pero la amalgama de plata es el más común. Se sugiere el uso de amalgama sin zinc que
es la que sufre menos cambios dimensionales en presencia de un entorno húmedo.

SECCIÓN 5: RELACIÓN ENDOPERIODONTAL:

El diente, su pulpa y sus estructuras de soporte deben tomarse como una unidad biológica. Las
interrelaciones entre dichas estructuras se influencian recíprocamente en salud, función y enfermedad.
Debido a que el diente depende de su habilidad para funcionar y no de la vitalidad de su pulpa, la salud de
las estructuras de soporte es de primera importancia.
El diagnóstico diferencial puede presentar complicaciones. Entender la relación endodonto-periodonto es
esencial porque frecuentemente ella es la que dicta el plan de tratamiento.
La siguiente es una clasificación de las lesiones endoperiodontales basada en los procedimientos
terapéuticos:
I. Lesiones que requieren tratamiento endodóntico solamente
1. Cualquier diente con pulpa necrótica y tejido granulomatoso apical, con o sin trayecto
fistuloso (absceso apical crónico)
2. Absceso apical crónico con trayecto fistuloso drenando por el surco gingival
3. Fracturas radiculares longitudinales u horizontales
4. Perforaciones radiculares patológicas o iatrogénicas
5. Dientes con raíces parcialmente desarrolladas y con pulpas inflamadas o necróticas, con
o sin patosis periapical.
6. Implantes endodónticos.
7. Reimplantes, intencionales o traumáticos.
8. Transplantes, autotransplantes o alotransplantes.
9. Dientes con necesidad de hemisección o radicectomías.
II. Lesiones que requieren tratamiento periodontal únicamente:
1. Trauma oclusal causante de pulpitis reversible
2. Trauma oclusal más inflamación gingival que causa formación de bolsas
3. Bolsas supra o infraóseas tratadas con curetaje y alisamiento radicular excesivo que
causa sensibilidad pulpar.
397
 4. Bolsas infraóseas extensas que involucren el ápice radicular pero con vitalidad pulpar
normal.
III. Lesiones que requieren tratamiento combinado endoperiodontal
1. Cualquier lesión del grupo I que resulte en reacciones irreversibles en el aparato de
soporte y requiera tratamiento periodontal.
2. Cualquier lesión del grupo II que resulte en reacciones irreversibles del órgano pulpar y
también requiera tratamiento endodóntico.

La enfermedad pulpar puede, sin lugar a dudas, causar enfermedad periodontal; sin embargo, el concepto
de que la enfermedad periodontal pueda causar enfermedad pulpar permanece en discusión.
Otra discusión es la prioridad de tratamiento en los casos de lesiones combinadas. Para Grossman no hay
duda: en todos los casos el tratamiento endodóntico debe ser realizado primero para seguir con el
periodontal. (Grossman, pág. 317)

HISTOPATOLOGÍA (Olivares, 11)

Al parecer, hay una clara relación entre las lesiones periodontales y el estado del tejido pulpar. Los
primeros en informar sobre el efecto de esta afección en la pulpa dental humana fueron Turner y Drew en
1919, identificaron algunas bacterias en los dientes con enfermedad periodontal, pero no en los normales.
Cahn (1926,1927) y después Sicher (1936) describieron presencia de conductos comunicantes o laterales,
en el cemento y la dentina de un diente sin caries y con una zona focal de inflamación pulpar crónica a la
altura del orificio del conducto lateral. Atribuyeron los cambios inflamatorios al ingreso de toxinas a
través de los conductos accesorios.
En muchos dientes con enfermedad periodontal se pueden encontrar pulpas atróficas, que presentan la
cantidad más elevada en cualquier categoría diagnóstica específica. Seltzer y Bender encontraron el doble
de cambios pulpares atróficos en los dientes con esa afección, caries, restauraciones o ambas y tres veces
más en los dientes con padecimiento periodontal, sin caries, restauraciones o ambas, en comparación con
los dientes sin enfermedad periodontal.
Las pulpas atróficas invariablemente presentaron menor cantidad de células que lo normal en las pociones
coronal y radicular. Hubo aumento con la deposición de colágena y se notaron abundantes
mineralizaciones distróficas en el tejido pulpar que casi obliteraron por completo la parte coronal e
infiltraron considerablemente el tejido fibroso de las raíces. Así mismo, hubo estrechamiento excesivo de
los conductos radiculares por la aposición de gran cantidad de dentina reparativa a lo largo de las paredes,
hallazgo corroborado por Lantelme y cols. (1976). El tipo de dentina fue muy irregular, tenía pocos
túbulos o era atubular. En algunos cortes tisulares, los conductos al parecer estaban obliterados, sin
embargo, algunos remanentes pulpares pudieron notarse en otros valores. En examen con rayos X, los
conductos parecían completamente calcificados en tales circunstancias.
No obstante, no fue común encontrar conductos con calcificación total en los cortes histológicos. La
pérdida del riego en esa región causa la muerte de células pulpares, abastecidas por los capilares dañados.
Como la circulación colateral inmediata, tiene inadecuada cantidad de oxígeno disponible y los
nutrimentos son insuficientes para satisfacer las demandas metabólicas, las células mueren después. En
otras palabras, se produce una pequeña zona de infartación que causa necrosis por coagulación.
La muerte de células y su calcificación subsecuente son secuelas naturales de la carencia nutricional. Es
probable que las lesiones periodontales dañen a la pulpa mediante este mecanismo, al inducir cambios
atróficos y degenerativos, como reducción en el número de células pulpares, calcificación distrófica,
fibrosis, formación de dentina reparativa, inflamación y resorción. Stahl, y Sinai mostraron efectos
similares, específicamente en relación a la formación de inmensas cantidades de dentina restaurativa en
los conductos pulpares de ratas, tan sólo por lesiones gingivales producidas al desprender la encía hasta la
creta alveolar. Sthal informó haber identificado la formación de dentina reparativa, en pulpas de los
dientes de especímenes cadavéricos en el lado opuesto a las bolsas peridontales. Debido a la alteración
nutricional, que es gradual y ocurre por periodos prolongados, algunas células pulpares no reciben el
riego sanguíneo disponible y, por tanto, mueren. Sin embargo, la necrosis celular es tan gradual, que en
ocasiones parece como si faltaran pruebas morfológicas. Las células pulpares de los dientes con afección
periodontal se ven más pequeñas de lo normal y con mayor deposición de colágena, que en situaciones
ordinarias.
Es posible que algunos de estos cambios puedan atribuirse a la atrofia por presión, que ocurre con la
movilidad de los dientes con enfermedad periodontal. El aumento en la presión, por movimientos
dentales, puede lesionar los vasos sanguíneos del conducto principal y a los laterales, reduciendo así el
suministro vascular del tejido pulpar.
Al parecer, las mineralizaciones distróficas aumentan en forma considerable por efecto de enfermedades,
como caries y periodontal. En dientes con caries, restauraciones o ambas, se nota gran incremento de
mineralización distrófica en la región coronal.
Los dientes cuyas pulpas tienen inflamación crónica, incluyen mineralizaciones distróficas en zonas
donde hubo necrosis por licuefacción y en cantidades variables, en el tejido pulpar remanente. Con
398
estudios de microscopio electrónico de rastreo, en dientes con pulpas en proceso de degeneración,
inflamadas o con ambas situaciones, Seltzer y cols., identificaron mineralizaciones patológicas. Las
células y las fibras participan en el proceso de mineralización.
Las superficies de las células cambian, se hacen lisas y plegadas. La adherencia de minerales surfactantes
interfiere con el intercambio de nutrimentos a través de las membranas celulares. El contenido celular
degenera y produce un hueco en el interior. Diversos tipos de células se mineralizan con inclusión de los
odontoblastos, fibroblastos, células endoteliales e inflamatorias. En un principio, las fibras adoptan una
apariencia convexa, se localizan minerales cerca de las fibras que degeneran. Tarde o temprano, las que
sufren mineralización se juntan para formar masas más grandes.
En los dientes con afecciones periodontales, las mineralizaciones distróficas aumentan en forma
espectacular, en las porciones coronal y radicular de la pulpa.
En estudios realizados con anterioridad21 se ha demostrado que existe una amplia prevalencia de nódulos
pulpares, aun con etiología desconocida, aunque la presencia de dichos nódulos se ha asociado a procesos
irritativos como la enfermedad periodontal, por lo que la pérdida de hueso llamada periodontitis es un
factor predisponente para la formación de nódulos pulpares.

RADICECTOMÍA (Frank, pág.107)

O amputación de raíz, es la eliminación de una raíz de un diente multirradicular, dejando la porción
coronaria del diente intacta.
INDICACIONES:
1. Cuando el tratamiento endodóntico de una raíz es técnicamente imposible o cuando dicho
tratamiento ha fracasado
2. Cuando hay involucración en furca no tratable y que la remoción de la raíz facilitará la higiene
oral en esa área.
3. Cuando se ha perdido una cantida considerable de hueso alrededor de una raíz de un molar
superior.
4. Cuando se ha fracturado una raíz de un molar superior.
5. Cuando una raíz ha sido perforada y ya no puede ser tratada endodónticamente.
6. Cuando una raíz ha sido destruida por caries extensa.
CONTRAINDICACIONES:
1. Cuando la pérdida ósea involucra más de una raíz y las raíces restantes no tengan un soporte
óseo adecuado.
2. Cuando la longitud del puente sea muy larga y los dientes pilares no den un adecuado soporte.
3. Cuando las raíces estén fusionadas.

HEMISECCIÓN (BICUSPIDIZACIÓN) (Grossman, pág. 325)

Es la eliminación de una raíz y su porción coronaria en un diente multirradicular.
Bicuspidización es la separación de un diente multirradicular por un corte vertical a través de la
bifurcación radicular.
INDICACIONES:
1. Cuando la involucración periodontal de una raíz es muy severa.
2. Cuando la pérdida de hueso en la furca es extensa
3. Cuando la caries involucra la mayor parte de la raíz

TÉCNICA DE REMOCIÓN RADICULAR

Siempre que sea posible, el tratamiento endodóntico debe preceder a la remoción radicular. Además, la
amalgama colocada en la cámara pulpar debe haber cristalizado completamente antes de la radicectomía o
hemisección para evitar despedazarla y salpicar los tejidos adyacentes en la operación.

REIMPLANTE INTENCIONAL (Frank, pág.111)

Está indicado sólo como última elección posible debido a su pronóstico incierto y reservado.
Esta vía supone extraer el diente, realizar una retrobturación y reimplantar el diente en su alveólo. Hay
que tener mucho cuidado para evitar fracturar la raíz o el hueso circundante.
Las secuelas habituales de la reimplantación intencional son la anquilosis y una reabsorción consecutiva a
la relocalización. El futuro de estos dientes a largo plazo es dudoso.
Los términos reimplante, transplante e implante son confundidos frecuentemente. Reimplante es la
inserción de un diente en su alveolo después de su completa avulsión como resultado de una lesión
traumática. Reimplante intencional es la extracción intencional de un diente y su reinserción en el alveolo
previa apicectomía o apicectomía con obturación retrógrada. Transplante es la remoción de un diente o de
un germen dentario de un alveolo y su colocación en otro alveolo. El autotransplante es la transplantación
en un mismo paciente mientras que el alotransplante es la transplantación de un diente o germen dentario
de una persona a otra. Implante es la inserción de un diente artificial o estabilizador en una cavidad
quirúrgicamente preparada. (Grossman, pág. 329)
399
UNIDAD 17: RECONSTRUCCIÓN DE DIENTES TRATADOS
ENDODÓNTICAMENTE

SECCIÓN 1: GENERALIDADES

GENERALIDADES

Antecedentes
Históricamente, la restauración de dientes tratados endodóncicamente ha sido un ejercicio empírico cuyo
resultado no siempre es predecible. Muchos dentistas restauradores basan su decisión en experiencia más
que seguir un protocolo específico.
Si bien muchas de las técnicas restauradoras utilizadas en la actualidad fueron concebidas en el siglo XIX
y principios del XX, el tratamiento endodóntico apropiado se descuidó hasta años después. Hoy en día,
tanto los aspectos endodónticos como los prostodónticos del tratamiento han avanzado en grado
importante, se han desarrollado nuevos materiales y técnicas y se dispone de una base sustancial de
conocimiento científico para fundamentar las decisiones del tratamiento clínico Ingle 5, 926

La terapia endodóntica convencional reporta un 95% de éxito. Sin embargo, esto no es la valoración del
tratamiento completo del diente. El resultado final del tratamiento endodóncicodepende de que la
restauración coronal sea adecuada y colocada a tiempo. Los estudios al respecto han mostrado que el
fallo en restaurar un diente con tratamiento de conductos es laprimera causa de fracaso endodóncico.
Los dientes endodóncicamente tratados son especialmente susceptibles a fracturas y contaminación
bacteriana.

¿Cuándo restaurar un diente tratado endodóncicamente?

Hasta que un diente tratado endodóncicamente esté restaurado a su función normal, será cuando el
tratamiento de ese diente estará terminado. Si un conducto obturado se expone a saliva, la filtración a
través de la gutapercha puede requerir volver a tratar el caso. Si la restauración final no puede ser
colocada en dos semanas de la terminación del tratamiento endodóncico, se requiere una curación
provisional fuerte, resistente a filtraciones y protectora a las fracturas potenciales.
Se creía que era necesario esperar a que cure la lesión perirradicular de un diente antes de proceder a su
restauración. Esto conlleva un riesgo: el fracaso del tratamiento endodóntico debido a la posible filtración
coronaria. Si un conducto obturado está expuesto a la saliva, la filtración puede comprometer el sellado
de la gutapercha y obligar al retratamiento del conducto. Por ello no se debe demorar en exceso (dos
semanas) la reconstrucción del diente. En caso de tenerlo que hacer por otras razones, es aconsejable
colocar un material de obturación resistente y que selle bien, y, si el diente debe llevar una corona,
colocar una corona provisional que se apoye sobre el diente sano en todo su perímetro

Elección de la restauración final.

La resistencia de un diente tratado en endodoncia está directamente relacionada con la cantidad
remanente de dentina. Por lo que se deduce que la corona natural intacta dará las mejores circunstancias
para un éxito a largo plazo. Desafortunadamente, en la mayoría de los dientes tratados endodóncicamente
esta condición está rara vez presente. En la mayoría de los dientes conductoterapiados la cantidad de
estructura coronal remanente es limitada, como resultado de traumatismos, caries, restauraciones
anteriores y los propios procedimientos de acceso.
El diente debe ser restaurado de tal manera que soporte tanto las fuerzas verticales como las laterales y
no sea susceptible a fracturas.
Las restauraciones que sujetan las cúspides de dientes posteriores con tratamiento endodóntico aumentan
la longevidad clínica de esos dientes, según se ha observado. Por tanto, habrán de colocarse coronas en
dientes posteriores sujetos a tratamiento endodóntico que tienen interdigitaciones oclusales con dientes
opositores, de las del tipo que sitúa las fuerzas de expansión sobre las cúspides (coronas onlay). Dado que
las coronas totales no mejoran el éxito clínico de los dientes anteriores, su aplicación en dientes
relativamente sanos se limitará a situaciones en las cuales los requerimientos estéticos y funcionales no
pueden lograrse adecuadamente con otras restauraciones más conservadoras Ingle 5. 927

Cambios del diente debidos al tratamiento endodóncico.

Fragilidad:
Se creía que los dientes endodonciados son más frágiles debido a la pérdida de agua. A pesar de que en
ellos las uniones del colágeno de la dentina están debilidatas, la fragilidad se debe principalmente a la

400
pérdida de estructura dentaria por la caries, las restauraciones previas, fracturas y fisuras o la preparación
del conducto radicular o de la cavidad de acceso. Es por ello que se debe ser conservador en el momento
de realizar la endodoncia, ahora bien, hay que eliminar todo el tejido que sea preciso para conseguir hacer
bien el tratamiento endodóntico. Veamos la siguiente tabla demostrativa:

Dientes endodonciados Dientes vitales

Resistencia al agrietamiento (MPa) 70.42 ± 12.39 69.76 ± 11.69
Resistencia a la fractura (MPa) 611 ± 148 574 ± 59
Dureza Vickers 66.79 ± 4.83 69.15 ± 4.89

Se puede observar como la deshidratación del diente endodonciado no supone una alteración significativa
de las propiedades mecánicas del mismo en comparación con el diente vital.
Más importante que lo anterior es la manipulación del techo de la cámara pulpar, que con la
confirguración del arco es sumamente fuerte a presiones y fuerzas, si no pierde su continuidad.
El ensanchado del conducto remueve una porción interna del diente y disminuye la dentina de la raíz.
Otro hecho interesante es que se ha determinado que la sensibilidad propioceptiva se ve alterada en los
dientes endodonciados, lo que conlleva una menor sensibilidad tactil y una dificultad para detectar
sobrecargas oclusales.
Puede ocurrir que un poste metálico sufra fenómenos de corrosión si entra en contacto con la saliva y por
ello aumente la fragilidad radicular. Es por tanto, fundamental, el correcto sellado de las restauraciones
colocadas en dientes endodonciados.
En un estudio in vitro con dientes pareados, Sedgley y Messer han podido demostrar que aunque la
dentina vital es más dura que la dentina del diente contralateral endodonciado, no hay cambios
estadísticamente significativos en cuanto a cambios biomecánicos o de fragilidad (in vitro, nivel de
evidencia IIb). Peroz, 738
Por su parte Papa y cols. han publicado un estudio que muestra que no hay diferencias significativas en la
humedad de dientes vitales y endodonciados. Peroz, 738

Componentes básicos para la restauración de un diente tratado endodóncicamente

Hay cuatro componentes que pueden utilizarse para restaurar un diente que ha sido tratado con
conductoterapia:
1. postes intrarradiculares
2. pines intradentinarios
3. muñones
4. restauraciones externas.
La cantidad de estructura dentaria remanente necesaria para garantizar la inserción de un poste o la
decisión para usar otros métodos no está claramente definida. Es por lo tanto basada en experiencia
personal o leída (evidencia interna9 con un nivel de evidencias cuando mucho IV. Existe una falta
generalizada de abordamiento a la literatura publicada en este sentido. Peroz, 738
Por esta razón, se ha intentado formular una descripción más detallada del tejido dental remanente debido
a que la destrucción no puede ser medida con precisión. Esta clasificación describe cinco clases
dependiendo del número de paredes cavitarias axiales remanentes:

Clase I: cuatro paredes cavitarias permanecen (cavidad de acceso)Peroz, 739

Si todas las paredes de la cavidad permanecen y tienen un grosor de más de 1 mm, no es necesario la
colocación de postes. En estos casos, cualquier tipo de restauración definitiva puede ser consideradas. La
decisión se basará en estudios in vitro, que ofrezcan nivel de evidencia IIb, dependiendo en su diseño
científico.

Clase II y III: dos o tres paredes cavitarias remanentes

El tratamiento en casos donde está perdida una o dos no necesariamente requiere de la inserción de un
poste puesto que el tejido duro remanente proporciona suficiente estructura para el uso de otros métodos,
en particular, de muñones usando sistemas adhesivos.
Los dientes anteriores con cavidades proximales no se benefician con la inserción de postes o coronas.
Los dientes con cavidades MOD sin reconstrucción o con coronas son los que corren mayor riesgo, de
acuerdo a dos estudios con niveles de evidencia III (debido a sus métodos retrospectivos)

401
Clase IV: una pared cavitaria remanente
En los casos donde sólo una pared cavitaria permanece, el material del muñón tiene poco o ningún efecto
en la resistencia a la fractura del diente endodonciado. Si el diente será utilizado como póntico de un
puente fijo o removible, la preparación coronaria disminuirá aún más la resistencia a la fractura. Por lo
tanto, actualmente se aconseja la utilización de postes en estos casos de estructura dentaria remanente
reducida. Por razones estéticas, los postes no metálicos son preferibles en los dientes anteriores mientras
que metálicos o no metálicos son opciones aceptables para los dientes posteriores.

Clase V: no hay paredes cavitarias remanentes

En los casos de dientes con gran destrucción donde no hay paredes cavitarias remanentes, la colocación
de postes aparentemente es necesaria para dar la retención al material del muñón. Adicionalmente el
efecto férula tiene gran influencia en la resistencia a fracturas. La férula se ha definido como un área
circunferencial de dentina axial superior al bisel de la preparación y que debe tener una altura de 1.5 a 2.5
mm

402
SECCIÓN 2: POSTES INTRARRADICULARES VACIADOS

Postes intrarradiculares

(llamados también espigas o pernos por diferentes autores)

El principal propósito y su indicación más importante es mantener un muñón que pueda ser usado para
soportar la restauración final. Los postes NO refuerzan a los dientes tratados endodónticamente y un poste
NO es necesario cuando la estructura dentaria remanente es suficiente después de que el diente ha sido
preparado. En realidad, colocar un poste puede predisponer a un diente a una fractura.
Una vez descubierto que los postes no refuerzan al diente (sino que sirven solamente para sostener el
muñón), la investigación sobre diseño, forma, diámetro, y profundidad de los postes, ahora se enfoca a
temas de retención.
Lo ideal es utilizar postes que posean un módulo de elasticidad similar al diente. Un hecho
interesante es conocer el tipo de cargas que recibirá el diente a reconstruir. Sabemos que los dientes
anteriores deben enfrentarse a fuerzas horizontales básicamente, mientras que los dientes posteriores
soportan sobretodo cargas verticales. Esto implica que cuando será sobre todo importante que el módulo
de elasticidad sea similar al del diente es en dientes anteriores. También utilizaremos estos postes con un
comportamiento similar al diente en aquellos pilares que den retención a prótesis parciales removibles
(lleven un gancho o un anclaje) o en pilares de prótesis fija que soporten piezas en extensión ya que en
ellos las fuerzas torcionales tendrán un papel predominante. En dientes posteriores será válido utilizar
postes metálicos o pernos y muñones colados.
TABLA COMPARATIVA DE LOS MÓDULOS DE ELASTICIDAD:
Módulo de elasticidad (GPa)
Esmalte 82
Dentina 20
Composite hígrido 14-20
Titanio 140
Aleación no noble 210
Aleación noble 80-100
Acero inoxidable 190-200
Fibra de carbono 20-40
Fibra de carbono/cuarzo 46
Fibra de vidrio 40
Zirconio 170

DISEÑO DEL POSTE INTRARRADICULAR

Hablando de diseño y forma, los postes enroscados son más retentivos que los serrados, los cuales son
más retentivos que los lisos. Los postes paralelos son preferibles a los cónicos. Los postes cónicos pueden
utilizarse en casos especiales pero son los menos retentivos y dependen excesivamente en la integridad y
fortaleza del medio cementante. Los postes altamente retentivos como los enroscados pueden predisponer
al diente a fracturas como también los cónicos. Los estudios muestran que los postes paralelos son los que
menos producen fracturas
El tamaño de un poste no debe exceder a un tercio del diámetro radicular. El aumento del diámetro del
poste no mejora significativamente la retención. Por el contrario, el aumento de la remoción de la
estructura dentaria para acomodar un poste amplio, puede llevar a perforaciones o predisponer a fracturas
radiculares. Es necesario recordar que el diámetro radicular disminuye apicalmente, y que las
concavidades radiculares pueden ser invisibles a la radiografía. Estos factores anatómicos pueden
contribuir a paredes dentinarias delgadas que puedan fracturarse durante la cementación del poste o
durante la oclusión, si el poste es demasiado grueso.
La longitud del poste ha sido clínica y científicamente controvertida por décadas y se han propuesto
muchas fórmulas para la longitud correcta. Mientras los postes más largos demuestran una mayor
retención, su posición en la raíz puede llevar a problemas clínicos. En raíces curvas o delgadas, los postes
largos pueden causar perforaciones o fracturas. En raíces cortas pueden violar el sello apical.
El número de éxitos clínicos apoyan la norma de que la longitud del poste sea igual o más larga que el
largo de la corona. Debido a que la retención tiende a aumentar con la longitud, los postes entre la mitad
y tres cuartas partes de la raíz son los recomendados. Sin embargo, el diámetro de la raíz, su curvatura y

403
la cantidad de material de obturación remanente, también deben ser tomados en cuenta cuando se está
determinando el diseño del perno.
Lo que es fundamental es asegurar un sellado apical tridimensional. Para ello, será necesario conservar un
mínimo de 4-5 mm de material de obturación del conducto radicular. De lo contrario el riesgo a
microfiltración aumentará enormemente.
El grosor del poste no debe superar un tercio del diámetro menor de la raíz. La utilización de un poste de
diámetro superior no sólo no mejora la retención sino que aumenta el riesgo de fractura de la raíz ya que
se elimina mayor cantidad de tejido dentario. Además, no debe olvidarse que el diámetro de la raíz
disminuye al desplazarnos hacia apical, con lo que un grosor en principio adecuado a nivel gingival,
puede ser excesivo más apicalmente.
De acuerdo con Weine, la retención de un poste es proporcional al contacto entre el área circunferencial
del poste y la superficie interna del conducto, por lo que es más importante la longitud que su diámetro.
Un punto fundamental en el momento de preparar el tejido dentario remanente cuando el diente con poste
debe llevar corona, es la cantidad de diente sano que debe quedarnos apicalmente a la reconstrucción. De
entrada, la corona deberá apoyarse siempre en diente sano. Además se ha establecido que hay que crear el
llamado "efecto férula" para que el diente pueda oponerse con garantías a las fuerzas horizontales
(principalmente en sentido vestíbulolingual). Es decir, hay que dejar al menos 1.5. mm de diente sano por
vestibular y lingual.

PREPARACIÓN DEL CONDUCTO PARA EL POSTE INTRARRADICULAR

Uno de los objetivos del tratamiento de conductos radiculares es sellar el sistema de conductos en las tres
dimensiones. Para alcanzar este objetivo, un mínimo de cuatro a cinco milímetros de obturación deben
permanecer como sello apical.
La preparación del conducto para recibir un poste puede ser llevada a cabo inmediatamente después de
la obturación con gutapercha y sellador radicular. Madison y Zakariasen realizaron un estudio para
determinar la percolación apical que se pudiera ocasionar en dientes preparados para postes; evaluaron
específicamente el efecto de la desobturación inmediata
del conducto contra la preparación postergada del mismo en el sellado apical de los dientes tratados
endodónticamente. Los resultados obtenidos no indican diferencias significativas
entre las técnicas en cualquiera de los dos intervalos de tiempo estudiados, siempre y cuando la
obturación endodóntica haya logrado un buen sellado apical y la desobturación del conducto para recibir
un poste no sea pospuesta por un periodo mayor a dos semanas Orlando Meza, Alejandro
Se puede realizar con fresas Peeso (Peeso reamers), Gates Glidden o las fresas especiales que están
especialmente diseñadas para algunos tipos de postes prefabricados. Calentar un instrumento o utilizar
substancias para disolver la gutapercha pueden desobturar la sección de la obturación que debería
permanecer como sello apical. Utilizar fresas de alta velocidad o aún fresas de baja velocidad pero no
diseñadas para desobturar conductos, invita a perforaciones, escalones y la preparación de falsos
conductos.

404
Una vez que la porción coronal del conducto ha sido removida y el espacio preparado el material de
obturación remanente en el conducto debe ser cuidadoso pero firmemente condensado verticalmente. Una
vez colocado el poste, no debería haber espacio entre el material de obturación y la región apical del
poste.
El sondeo del relleno radicular también determinaría si la consistencia del relleno es pastosa, si existen
vacíos o si el relleno es una pasta, entonces el tratamiento endodóncico debe repetirse antes del
procedimiento restaurador para reducir la contaminación de la raíz. Bergenholtz y colaboradores han
demostrado que el retratamiento aumenta y mejora substancialmente la calidad de los rellenos radiculares
defectuosos.

Efecto de la toma de impresión en el sellado apical

La toma de impresión es un paso obligado en la realización de un poste colado, no siendo así cuando se
decide colocar un poste prefabricado. Como es del conocimiento del profesional, existen diversas técnicas
para llevar a cabo este procedimiento; éstas podrían ser divididas en: directas e indirectas
Durante mucho tiempo el material de elección para tomar la impresión directa del conducto fue la cera.
Con el advenimiento de las resinas acrílicas se ha logrado desarrollar un material de este tipo, específico
para la toma de impresión del diente desvitalizado, (Duralay, Reliance Mfg. Co) (Pattern Resin, G.C.
America). Éste posee las características inherentes a la reacción de polimerización de los acrílicos de
autocurado y cuando se mezclan el monómero y el polímero, existe liberación de monómero residual y de
calor por el endurecimiento

La técnica indirecta consiste en el uso de materiales de impresión elastoméricos que son llevados al
conducto a fin de obtener un modelo de trabajo en el que posteriormente se realizará el poste. Esta técnica
ofrece como ventajas el que no ha sido demostrado que los materiales elastoméricos afecten a la
gutapercha y al cemento residuales, y que si existe una falla del laboratorio en el procedimiento de
colado, otro patrón puede ser obtenido del modelo y no directamente en la boca del paciente. En la
contraparte, la técnica es susceptible a los errores de manipulación y exactitud inherentes a los materiales
elásticos, además de que para obtener la impresión completa no es posible realizar un aislamiento
absoluto, lo que aumenta las posibilidades de contaminación del conducto por la penetración de saliva.

CEMENTACIÓN DEL POSTE INTRARRADICULAR

Todo poste intrarradicular ya sea vaciado o prefabricado, es cementado en el conducto radicular. El

cemento aumenta la retención, ayuda a la distribución uniforme de las fuerzas e, idealmente, sella los
espacios entre el diente y el poste.
Históricamente, el fosfato de zinc ha sido el cemento de elección dando mayores valores de retención que
el policarboxilato o las resinas estándar.

Es necesario recordar siempre que la filtración coronal es un factor importante en el fracaso endodóncico.
Todos los cementos que se utilizan hoy en día son susceptibles a disolverse en presencia de saliva. Por lo
tanto, el sellado marginal de la corona definitiva es de importancia fundamental.

La importancia en la elección del cemento radica en que éste favorece la retención, ayuda a la
distribución de las tensiones y rellena el espacio existente entre el poste y el diente.
En 1983, Wood realizó un estudio comparativo de la retención de postes y núcleos con y sin
indentaciones; los medios cementantes usados fueron el fosfato de zinc y las resinas compuestas. Sus
conclusiones muestran que cuando el poste carece de indentaciones

el cemento de fosfato de zinc es más retentivo que la resina compuesta, y que cuando el poste poseía
indentaciones la diferencia no era significativa en cuanto a retención se refiere. En teoría esto se debió a
que el tamaño reducido de la partícula del fosfato pudo llenar las pequeñas indentaciones en la superficie
del poste.

En la actualidad el desarrollo en los cementos de ionómero de vidrio, así como de resina dual conjugado
con la posibilidad de eliminación de viruta dentinaria en las paredes del conducto han llevado a la
posibilidad de obtener una mejor adaptación del medio cementante al canal radicular. La retención del
poste parece fortalecerse por una combinación entre un tratamiento superficial del perno y la apertura de
los túbulos dentinarios, o bien creando cortes en el poste y la dentina.

Las observaciones clínicas, sin embargo revelan que aunque existe buena adhesión del cemento a la
dentina y al poste, el agente cementante tiene una fragilidad y debilidad propias, por lo que su
resquebrajamiento ocasiona en primera instancia pérdida del sellado, con la consiguiente decementación
405
del poste o fractura de la raíz. Una vía que puede precipitar esta falla es el
micromovimiento de la restauración coronaria originado en la función oclusal normal, así como el error
en el sellado de una corona.
Actualmente se acepta el concepto de pasividad del poste, esto es, que el asentamiento final del perno se
lleve a cabo sin generar fuerzas friccionales dentro del canal radicular, o que el desplazamiento del
cemento se dirija hacia la porción coronaria de la raíz mediante la creación de una ranura en una de las
caras de la superficie del perno; esto evitará un esfuerzo añadido
por el movimiento de fluidez del agente cementante.
Actualmente un cemento muy popular es el de resina auto o dual. No hay que utilizar cementos de
ionómero de vidrio reforzados con resina ya que, su expansión posterior, puede llegar a producir la
fractura de la raíz. Si el poste es metálico o de zirconio, lo arenaremos con partículas de aluminio de 50
micras con el fin de aumentar la superficie de adhesión Ernest Mallat Callis

1. ADHESIVOS NO AUTOGRABANTES. Con ellos debemos aplicar el grabador lavar y secar.

Para secar el conducto correctamente podemos valernos de punas de papel. Otra posibilidad es
emplear adhesivos cuyos solventes sean oco exigentes con el grado de humedad. Así
descartaríamos los disueltos en acetona y optaríamos por los disueltos en agua o etanol
2. ADHESIVOS AUTOGRABANTES. En este caso el adhesivo y el grabador se aplican
conjuntamente.

En el momento de cementar el poste, lo ideal es rellenar el conducto con cemento con la ayuda de un
léntulo y cubrir a su vez el poste con cemento. Así se evita en gran medida, la presencia de burbujas de
aire atrapadas entre el poste y la raíz. El inconveniente es que debemos trabajar con mucha celeridad ya
que el adhesivo acelerará el fraguado del cemento.

TÉCNICAS CON PERNO Y MUÑÓN VACIADOS (COLADOS)

Sin tener en cuenta su composición, el perno y el muñón se preparan normalmente como una unidad. Los
pernos vaciados reproducen los contornos del conducto preparado utilizándose la cera o la resina de
fraguado en frío para obtener los modelos que se funden luego en aleaciones metálicas.
Las espigas vaciadas se adaptan muy bien a los contornos del conducto y están indicadas en los conductos
irregulares o amplios. La espiga y muñón vaciados proporcionan mayor resistencia a la retención debido a
su forma asimétrica, en comparación con los prefabricados.
Las limitaciones de estos postes vaciados dependen de su capacidad retentiva más baja y de su potencial
de cuña. Si no se puede lograr una longitud adecuada, se puede utilizar un diseño paralelo o insertado
para incrementar la retención.
Este tipo de perno implica otra cita para la cementación, por lo que deberá colocarse una restauración
provisional con un perno metálico embadurnado con acrílico para su adaptación mientras se coloca el
poste definitivo.

Ventajas de los postes vaciados (colados)

1. Son fabricados para adaptarse a la forma del conducto radicular.

2. Pueden adaptarse a conductos grandes y de forma irregular.
3. Pueden adaptarse con el uso de postes prefabricados inmersos y formas prefabricadas de
plástico.
4. Son resistentes.
5. Existe suficiente documentación para apoyar su efectividad.

Desventajas de los postes vaciados.

1. Son caros
2. Requieren de dos citas
3. Son menos retentivos
4. El lapso entre citas es más complicado (es necesario colocar un provisional)
5. Puede ocurrir corrosión debido al proceso de vaciado o por el uso de aleaciones diversas.
6. Existe el riesgo de desajustes por el vaciado
7. Pueden requerir la remoción de más estructura coronal del diente.

406
SECCIÓN 3: POSTES INTRARRADICULARS PREFABRICADOS

TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN CON COMPONENTES PREFABRICADOS.

USO ACTUAL DE POSTES Y NÚCLEOS, UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA DENTAL

GLOBAL.
A. La razón principal para el uso de postes, es la de conectar la estructura radicular al núcleo. No
tiene como propósito “reforzar” al diente.
B. Los postes y núcleos prefabricados pueden ser tan fuertes, o más fuertes, que los postes y
núcleos colados.
C. La mayoría de los postes y núcleos hoy en día son prefabricados.
D. Parapost (Coltene-Whaledent) y Flexipost (Essential Dental Systems) son los postes más
populares.
E. Las aleaciones de titanio y acero inoxidables son las más utilizadas para postes.
F. La tendencia va hacia las aleaciones de titanio, debido al potencial alergénico de las aleaciones
que contienen níquel.
G. La resina compuesta con adhesión es el material que con mayor frecuencia se utiliza para
construir el núcleo.
H. Se ha comprobado que las resinas compuestas que contienen fibras de refuerzo, tienen éxito al
ser utilizadas en los conductos radiculares en lugar de postes.
I. Generalmente, el cemento a base de resina para postes es el más fuerte y el más utilizado.
Panavia 21 de J. Morita es la marca más popular.
J. El cemento de resina reforzada con ionómero de vidrio puede estar contraindicado debido a la
posible expansión del cemento.
K. El factor de éxito más importante en postes y núcleos, es la cantidad de estructura dental
coronaria remanente. 1 ó 2 mm de cuello remanente en el diente, se correlaciona íntimamente
con el éxito.
L. Un poste puede no ser necesario si hay 2 mm ó más de estructura coronal remanente, y si la
oclusión no es muy fuerte.
M. La aspereza de la superficie del poste mejora la retención.
N. El poste de diámetro reducido es tan exitoso como el de diámetro grande.
O. No hay necesidad de extender el poste hacia apical más allá de la distancia equivalente a la
longitud pronosticada de la corona.
P. Los dientes con menos de 3mm de obturación endodóntica remanente en el ápice, han
aumentado la frecuencia de casos de translucidez apical postoperatoria.
Q. La fractura vertical ocasional de la raíz, provocada por tensión ó trauma sobre el diente con
postes rígidos, conduce a la extracción del diente.
R. La salida accidental del poste del canal durante el servicio, se debe a la relación pobre entre la
corona y la raíz y/o a sobrecarga .

DISEÑOS
De acuerdo con Shillingburg, los postes prefabricados es el sistema más ampliamente utilizado.
Se ha desarrollado una gran variedad de espigas prefabricadas. Existen siete diseños básicos
prefabricados.
 cónica lisa (no ilustrado)
 paralela lisa
 cónica rugosa (no ilustrado)
 paralela rugosa
 paralela con la punta apical cónica
 cónica atornillada (no ilustrado)
 paralela atornillada

COMPONENTES DE LOS SISTEMAS PREFABRICADOS

En general las diferentes marcas de postes prefabricados tienen el equipo siguiente:
 desatornillador o colocadores,
 fresas especiales,
 tarraja para conducto,
 fresas para alisar la raíz tanto interna como externamente,
 patrones de metal o plástico.
 En algunos sistemas se pueden añadir pines intradentinarios para aumentar la retención del
muñón.

407
COMPONENTES DE LOS POSTES PREFABRICADOS
El sistema de poste prefabricado, consta de tres componentes:
 El poste prefabricado
1. cónica lisa (no ilustrado)
2. paralela lisa
3. cónica rugosa (no ilustrado)
4. paralela rugosa
5. paralela con la punta apical cónica
6. cónica atornillada (no ilustrado)
7. paralela atornillada
 El material del muñón
1. Ionómero de vidrio
2. Resina compuesta
3. Amalgama
 El cemento para el poste
1. Ionómero de vidrio
2. Policarboxilato
3. Fosfato de zinc
4. con base de resina compuesta
 Criterios biomecánicos de selección.
 De acuerdo con Anusavice, la elección de los materiales dentales para su uso clínico está basado
en :
 1) biocompatibilidad 2) propiedades fisicoquímicas 3) manipulación 4) estética 5) economía.
 Sin embargo, solo la biocompatibilidad, propiedades fisicoquímicas y manipulación, están
estrechamente relacionadas con el éxito o fracaso de los sistemas de poste prefabricado.
 Los postes prefabricados pueden ser clasificados en base a su geometría (forma y configuración)
o por su método de retención. Los postes que se son retenidos primariamente por filos
superficiales que se atrapan en la dentina, son considerados activos o activados, mientras que los
que dependen en el cemento para su retención, son considerados pasivos.
 Y pueden ser evaluados biomecánicamente de acuerdo a los objetivos específicos de cada
componente:

 POSTES PREFABRICADOS
RESISTENCIA CONSERVACIÓN
DISTRIBUCIÓN
RESISTENCIA A LA RETENCIÓN SEGURIDAD DE TEJIDO
DE FUERZAS
CORROSIÓN DENTARIO
1.Cromo 1. Paralelo 1. Paralelo 1. Cónico
1. Titanio 1. Cónico pasivo
Cobalto activado pasivo pasivo
2. Acero 2. Cónico 2. Paralelo
2. Platino 2. Cónico pasivo 2. Paralelo pasivo
inoxidable activado pasivo
3. Cromo 3. Paralelo 3. Paralelo 3. Paralelo
3. Titanio 3. Cónico activado
cobalto pasivo activado activado
4. Acero 4. Cónico 4. Cónico 4. Cónico 4. Paralelo
4. Platino
inoxidable pasivo activado activado activado
5. Bronce 5. Bronce
 MATERIALES PARA EL MUÑÓN
TIEMPO DE ESTABILIDAD
FACILIDA MICROFILTRACIÓ MECANISM
ENDURECIMIENT DUREZA DIMENSIONA
D DE USO N O DE UNIÓN
O L
1.
1. Resina 1. Resina
1. Resina compuesta Amalgam 1. Amalgama 1. Amalgama
compuesta compuesta
a
2. 2. Resina 2. Ionómero de 2. Ionómero
2. Ionómero de vidrio 2. Ionómero de vidrio
Amalgama compuesta vidrio de vidrio
3.
3. Ionómero 3. Resina
3. Amalgama Ionómero 3. Resina compuesta 3. Amalgama
de vidrio compuesta
de vidrio

408
 CEMENTOS DE FIJACIÓN DEL POSTE
ESPESOR FACILIDAD DE
SOLUBILIDA MECANISMO MICROFILTRACIÓ
DUREZA DE LA MANIPULACIÓ
D S DE UNIÓN N
PELÍCULA N
1. con base de 1. Fosfato de 1. con base de 1. con base de
1. Fosfato de zinc 1. Con base de resina
resina zinc resina resina
2.
2. fosfato de 2. Ionómero de 2. Ionómero de 2. Ionómero de
Policarboxilat 2. Ionómero de vidrio
zinc vidrio vidrio vidrio
o
3. Ionómero 3. Ionómero 3. Fosfato de 3.
3. Policarboxilato 3. Fosfato de zinc
de vidrio de vidrio zinc Policarboxilato
4.
4. con base de 4. 4. Fosfato de 4. Con base de
Policarboxilat 4. Policarboxilato
resina Policarboxilato zinc resina
o

TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN CON COMPONENTES PREFABRICADOS.

Ventajas de los postes prefabricados:

1. Relativa facilidad de uso y disponibilidad inmediata.
2. Algunos sistemas (Whaledent) proporcionan canales de escape para disminuir la presión
hidráulica del cemento
3. Diversos tamaños y posibilidad de combinar el poste con pines.
4. En conductos delgados su adaptación es buena.
5. Menor tiempo clínico que los postes vaciados, puesto que pueden colocarse en una sesión.
6. Posibilidad de utilizarlos en urgencias.
7. Su costo es menor
8. Son marcadamente resistentes.

Desventajas:
1. Los pernos de forma cilíndrica requieren una gran profundidad en conductos cónicos.
2. Falta de adaptabilidad en la totalidad de los casos. El conducto debe adaptarse a la forma del
poste y no el poste adaptarlo a la forma del conducto.
3. Necesidad de un material diverso para la construcción del muñón. Es posible reacciones
químicas cuando el muñón y el poste son de diferente metal.
4. Su aplicación es limitada cuando una gran cantidad de diente se ha perdido.
5. No existe un diseño adecuado para todo tipo de conductos.
6. La gran cantidad de materiales dificulta la selección adecuada.

POSTES NO METÁLICOS

POSTES DE CIRCONIO.
Cosmopost (Ivoclar) y Cerapost (Brasseler) son dos ejemplos de postes de Dióxido de Circonio.
En la actualidad los sistemas de espigas metálicas utilizados en el pasado, se consideran críticos por
razones de estética y Biocompatibilidad. Debido a la corrosión de las reconstrucciones con las espigas
metálicas se pueden depositar productos de desecho en los tejidos dentales y periodontales. La
consecuencia puede ser pigmentaciones de los tejidos duros y blandos, así como irritaciones de la
gíngiva.

La estética de la encía y del tejido dental gana en importancia, sobretodo en restauraciones estéticas
anteriores con sistemas de cerámica sin metal (p.ej. IPS Empress) o también los nuevos
cerómeros/material FRC translúcidos (p.ej. Targis-Vectris.)
Para la reconstrucción de muñones individuales, sobre la espiga radicular endodóntica de circonio una
solución ideal nos ofrece la cerámica de inyección con oxido de circonio IPS Empress Cosmopost.
El sistema de espiga o perno puede ser cementado con un cemento de composite translúcido y un agente
adhesivo dentinario. El diente puede reconstruirse entonces con un material composite de polimerización
química. Esta opción se recomienda para aquellos casos en los que estén aún conservados al menos un
tercio de la corona natural y las partes restantes del muñón que estén reforzadas por el perno translúcido
puedan ser restauradas solo con composite. La ventaja de esta opción es que la reconstrucción del perno y
el muñón se podrán llevar a cabo en una sola cita sin procedimientos de laboratorio adicionales sin gastos
añadidos

409
 Para la cementación se recomienda un cemento de composite de polimerización dual. Este ofrece la
ventaja de que después de cementado se puede fotopolimerizar el borde gingival mientras que la
polimerización del cemento dónde no llega la luz, se produce, dependiendo de la temperatura ambiente en
aproximadamente 10-15 minutos a partir del inicio de la mezcla. También se pueden utilizar cementos
convencionales (cementos de fosfato, cementos híbridos, cementos autocurables ó ionómeros de vidrio)
Las desventajas de este material son: Costo, el material es duro, difícil de cortar y demasiado rígido.

POSTES DE FIBRA DE CARBONO

Numerosos estudios clínicos muestran que el porcentaje de fisuras o fracturas radiculares causados por
los postes metálicos no es despreciable. Estos fenómenos se deben no solo al volumen y a la forma del
poste sino también a la diferencia de comportamiento entre sistemas retentivos metálicos y la dentina de
la raíz . Los postes de fibra de carbono, introducidos hace algunos años, están a la disposición del
profesional como alternativa a los postes de aleaciones metálicas. Estos postes están compuestos de un
material composite cuyas fibras de carbono unidireccionales, conocidas como de “alta resistencia”,
representan el soporte y de una matriz orgánica de tipo epoxi o éster de vinilo. La proporción de fibras en
volumen es del orden de 60 al 70 %. Estos postes están diseñados para ser cementados con técnica de
fijación adhesiva Dual (resina autocurable y fotocurable. p.ej. Variolink)

VENTAJAS DE LOS POSTES DE FIBRA DE CARBONO

1. Reconstrucción completa corono-radicular asociada a un composite en una sola sesión clínica.
2. Ausencia de fenómenos de corrosión que pueden conllevar filtraciones y alteraciones de dentina
radicular, producidos por los postes metálicos.
3. Homogeneidad mecánica y química de los diferentes componentes de la reconstrucción (poste,
cemento de composite, material restaurador.
4. Comportamiento mecánico que limita los riesgos de fractura.

ESTUDIO IN VITRO DE POSTES Y CORONAS.

El propósito de esta investigación CRA fue determinar:
A. Ventajas y desventajas de varios tipos de postes.
B. Resistencia de varios tipos de postes con reconstrucciones coronarias.
C. Forma de fractura que pudiera resultar en cada tipo de reconstrucción de poste y núcleo.
D. Ciclo de fatiga e influencia de inmersión del poste por 24 horas.

ESTUDIO IN VITRO DE POSTES Y CORONAS.

A. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE VARIOS TIPOS DE POSTES
Tipo de poste
Costo Color Radiopacidad Remoción Ventajas Desventajas
marca y compañía
Costo
ACERO Doblable con Color
INOXIDABLE esfuerzo Níquel
US$6.99 Gris Alta Difícil
Parapost Resistente potencialmente
Coltêne/Whaledent Buena alergénico
opacidad
Costo
ALEACIÓN DE
Doblable Color
TITANIO Ligera a
US$6.99 Gris Difícil Biocompatible Chispea cuando
Parapost moderada
Menos ríqido se corta
Coltêne/Whaledent
que el níquel
Color
Costo
Chispea cuando
TITANIO PURO Doblable
Ligera a se corta.
Filpost US$6.08 Gris Difícil Biocompatible
moderada La radiopacidad
Filhol Dental Menos rígido
es ligera como la
que el níquel
gutapercha
Costo Color
CARBÓN Fácil de cortar Difícil de
Fácil con
C Post Fácil de quitar observar
US$8.16 Negro Ligera punta de
Bisco Dental si se requiere radiográficamente
diamante
Products Biocompatible No se puede
Flexible doblar
410
NUCLEO DE
CARBÓN, Difícil de
Color blanco
EXTERIOR CON observar
Fácil con Fácil de cortar
MATRIZ DE radiográficamente
US$9.80 Blanco Ligera punta de Fácil de quitar
CUARZO No se puede
diamante Biocompatible
AeshetiPost dobla
Flexible
Bisco Dental
Products
Costo
Chispea cuando
CERÁMICA
Color blanco se corta
(DIÓXIDO DE
Muy Biocompatible No se puede
ZIRCONIO) US$21.95 Blanco Alta
difícil Buena doblar
Cerapost
radiopacidad Difícil de cortar
Brasseler USA
La rigidez puede
ser negativa
Color blanco
RESINA Fácil de cortar
COMPUESTA Fácil de quitar
Técnica más bien
REFORZADA Flexible
difícil
CON FIBRA Fácil con Se adapta bien
Requiere tijeras
Ribbond Fibers US$10.00 Blanco Ligera punta de al canal
especiales
(embebidas en diamante radicular
Menos fuerte que
Resina All-Bond 2 Es ventajoso
otros
D/E) en canales
Ribbond asimétricos
grandes

RESUMEN E IMPLICACIONES CLÍNICAS DEL RECUADRO:

1. El costo de los postes varía significativamente. El metal tiene un costo menor
2. Los postes de color blanco son deseables para algunos procedimientos, incluyendo veneers,
coronas totalmente de polímero y totalmente de cerámica.
3. La radiopacidad de los 2 postes de carbón y del poste de resina impregnada de fibra es mínima.
4. Los dos postes de carbono y el poste de resina impregnada de fibra son los más fáciles de
remover.
5. El poder doblar los postes viene a ser una ventaja deseable en algunas situaciones en las que la
corona y el conducto radicular están en distintas angulaciones.
6. La flexibilidad del poste puede ser deseable si el diente recibe un traumatismo o un esfuerzo
extremo. El poste rígido puede romper la estructura dentaria remanente.
7.
ESTUDIO IN VITRO DE POSTES Y CORONAS.

B. RESISTENCIA DE VARIOS TIPOS DE POSTES CON RECONSTRUCCIONES

CORONARIAS.

Resumen del método:

1. Se usaron 45 incisivos humanos extraídos (5 por material evaluado).
2. Remoción total de la estructura dental coronaria.
3. Diámetro de 1.5 mm aproximadamente para la cámara del poste (dependiendo del diámetro de la
fresa para el poste) y 9 mm de largo.
4. La cementación de los postes se efectuó empleando primer ED y Panavia 21.
5. Para la reconstrucción se empleo CorePaste (Dent-Mart).
6. No se colocaron coronas.
7. Los especimenes fueron sometidos a tensión sobre unas máquinas MTS # 810 hasta lograr la
ruptura.
8. La fuerza se aplicó a 45° del eje longitudinal del diente.

411
RESUMEN DE LA GRÁFICA:
Los tipos de postes y núcleos proporcionaron propiedades de resistencias notablemente similares. Todos
los tipos de postes y núcleos tuvieron la resistencia equivalente al diente natural con excepción de
Ribbond. El poste y núcleo Ribbond tuvo una resistencia similar a la reconstrucción sin poste y menos
resistencia que otros conceptos de poste y núcleo. Sin embargo, todas las técnicas anteriores han mostrado
aceptación clínica y las diferencias en las categorías de resistencia pueden no ser significativas en el
ámbito clínico.

FRACTURAS Bergenholtz, 179

La falla cohesiva en un material da como consecuencia una fractura.

Fracturas de la superestructura.
Una fractura en la superestructura de una prótesis no depende del tratamiento endodóntico y puede
presentarse también en un diente pilar vital. La única diferencia es que el control reflejo de las fuerzas
masticatorias están más deprimidas debido a la pérdida de receptores de la pulpa o por cambios en la
función mecanoreceptora de la membrana periodontal.

Fracturas del muñón y poste

Muñón: La susceptibilidad a la fractura de un muñón depende de su tamaño, la resistencia del material y
las fuerzas que actúan sobre él. En relación con estas fuerzas, existen diferencias importantes entre los
dientes anteriores y posteriores tanto en la intensidad como en la dirección de la fuerza, la relación entre
largo y diámetro y el área de superficie de adhesión. Cuando se utiliza un poste, su extremo coronal puede
debilitar la reconstrucción del muñón y ejercer estrés, dependiendo de su tamaño y forma.
Poste: a menudo un poste es la unión más retentiva en la cadena de retención, por tanto, será más
propenso a causar fractura en caso de sobrecarga, ya sea que se rompa o que fracture la raíz, dependiendo
de la resistencia de ambos. La susceptibilidad a la fractura de un poste depende del diámetro, material y
proceso de fabricación. Existe una gran diferencia en la resistencia de la estructura de metal si esta es
prefabricada o vaciada.

Fracturas dentales
Factores que influyen en el riesgo de fractura.
1. Propiedades mecánicas de dentina no vital
2. Cantidad de estructura dental remanente
3. Tipo de poste
4. Longitud del poste
5. Diámetro del poste

412
SECCIÓN 4: OTRAS RECONSTRUCCIONES

Muñones

El propósito de un muñón es proporcionar a la corona dentaria dañada la resistencia, retención y forma

geométrica más adecuadas para la restauración final. El material del muñón llenará la cámara pulpar y
reemplazará a la estructura dentaria perdida antes de la preparación de la corona. Entre otros de los
materiales aceptados hoy para la estructura del muñón están las resinas compuestas reforzadas y la
amalgama de plata. Pueden o no utilizarse conjuntamente con un poste.

Cuando el material del muñón debe ser colocado en los márgenes gingivales del diente, deben observarse
varios objetivos:

El material del muñón debe distinguirse claramente de la estructura dentaria.

Por lo menos dos milímetros de estructura dentaria firme son necesarios gingivales al muñón reconstruido
para un buen diseño de la corona y su adaptación marginal. No importa que tan bien estén unidos los
materiales del muñón a la estructura dentaria, la filtración potencial existe si dichos materiales son
dejados en contacto con el medio bucal.
Cuando los objetivos anteriores no pueden ser logrados debido a caries profunda o fracturas dentarias, el
alargamiento coronario debe ser considerado.

Pines intradentinarios.

Se utilizan los pines intradentinarios solos o bien en combinación con la espiga para proporcionar la
retención al material del muñón. En algunos casos no se puede utilizar un poste intrarradicular para la
retención del muñón, (curvas radiculares extremas, peligro de perforación, materiales de obturación
radicular no removible etcétera) y el uso de pines puede ser la única alternativa para proporcionar la
necesaria retención. Se pueden utilizar los pines en combinación con la espiga para proporcionar una
retención adicional.

La mayor parte de los autores coinciden en que los pines no están indicados puesto que favorecen las
fracturas dentales.

DIENTES ANTERIORES
En los dientes anteriores, la corona total no siempre es necesaria. Sin embargo, en todos los casos donde
esté indicada la corona total es aconsejable colocar, también, un poste o perno intrarradicular. Los dientes
con bordes marginales destruidos, pérdida del borde incisal, fractura coronaria, ángulos incisales
afectados son candidatos a la corona total.
Los dientes muy decolorados puede considerarse también las coronas totales o carillas veneer.
La mayoría de los dientes anteriores con suficiente tejido dentario y estéticamente aceptables, pueden ser
restaurados directamente con relleno de la cavidad de acceso con resina compuesta o con cementos de
ionómero.

Para todo diente posterior (molares y premolares) es indispensable cubrir las cúspides para conservar la
estructura coronaria remanente y proteger las cúspides debilitadas de las fracturas.
Cuando la terapia endodóntica se realiza a través de una corona bien ajustada, la obturación de la cavidad
de acceso restaurando la superficie oclusal es suficiente. La colocación de un poste a través de una corona
ya existente, no aumenta la retención de la corona y sí puede provocar una perforación radicular

DIAGRAMA DE FLUJO “RECONSTRUCCIÓN DE DIENTES TRATADOS

ENDODÓNTICAMENTE” Smith; Segura

Antes de iniciar los procedimientos restauradores de un diente tratado endodónticamente debe ser
evaluado para determinar su pronóstico clínico. Estos factores están basados en aquellos enunciados por
Rosenstiel. Si alguna de las siete determinantes está presente, la restauración no debe ser iniciada
1. Obturación radicular deficiente
2. Inflamación aguda
3. Sensibilidad a la presión
4. Exudado
5. Fístula
6. Enfermedad periodontal (periodontitis moderada o severa)
7. Pérdida importante de tejido dentario sano (el diente no mejora con alargamiento coronario o
extrusión ortodóntica)
413
El curso de atención, dependiendo de cada caso, incluye:
1. Retratamiento
1. Retratamiento endodóntico (puede revertir la inflamación, permitiendo que el diente
reciba su tratamiento de reconstrucción)
2. Retratamiento periodontal ( el diente requerirá estabilización)
2. Observación (el tiempo necesario para evaluar la cicatrización progresiva9
3. Extracción (dientes no restaurables)

414
UNIDAD 18: BLANQUEAMIENTO DE DIENTES

SECCIÓN 1: GENERALIDADES

CONCEPTOS
Desde las épocas bíblicas se ha hecho referencia a la importancia de tener unos dientes más
blancos: "Rojizos son sus ojos más que el vino, y la blancura de sus dientes más que la leche" (Génesis
49:12).

Actualmente el blanqueamiento dental es la base estética y cosmética de la Odontología y es el

tratamiento que debe preceder los tratamientos estéticos y restauradores. Además el blanqueamiento
dental permite la preservación de la estructura dental original, sin intervenciones restauradoras invasivas
para corregir las alteraciones del color Leonardo 1211

Se denomina blanqueamiento de dientes a la terapéutica destinada a devolver a un diente su color

original y su normal translucidez.
Kuttler la denomina recromía y a la pérdida del color normal, decoloración o pigmetnación, acromía

Glosario (Diccionario de la Real Academia Española: DRAE)

cromógeno, na.(De cromo- y ‒geno).1. adj. Biol. Que produce materias colorantes u origina
coloraciones.
decolorar o descolorar.(Del lat. discolorāre).1. tr. Quitar o amortiguar el color.
endógeno, na.(De endo- y ‒geno). 1. adj. Que se origina o nace en el interior
exógeno, na.(Del gr. ξω, fuera, y geno).1. adj. De origen externo.
extrínseco, ca.(Del lat. extrinsĕcus).1. adj. Externo, no esencial.
intrínseco, ca.(Del lat. intrinsĕcus, interiormente).1. adj. Íntimo, esencial.
pigmentar. 2. tr. Producir coloración anormal y prolongada en la piel y otros tejidos, por diversas causas
tanino.(Del fr. tanin).1. m. Quím. Sustancia astringente contenida en la nuez de agallas, en las cortezas de
la encina, olmo, sauce y otros árboles, y en la raspa y hollejo de la uva y otros frutos.
Las palabras "acromía" y "recromía" no están en el DRAE
mancha: parte de alguna cosa con distinto color del dominante en ella
corrosión: es un deterioro real que sufren los metales, no solamente un depósito superficial que se origina
por una reacción del metal con el medio circundante.

LA LUZ Y EL COLOR
La mayor parte del color de los dientes es el resultado de la translucidez de la dentina a través del esmalte.
Este esmalte es generalmente incoloro pero su disposición estructural en prismas hace que transmita el
color de la dentina subyacente. Barja 22

Cuando la luz incide sobre el diente, se produce un fenómeno de absorción, dispersión y reflexión de
esa luz por las estructuras dentales. La luz que el diente absorbe depende de su coeficiente de absorción,
siendo que en dientes descoloridos también existe la influencia del grado de concentración del
cromógeno, o sea, del agente que causa la pigmentación. La dispersión y la reflexión dependen de las
particularidades de las estructuras dentales. Las diferencias en composición, espesor y estructura que el
diente presenta como también sus alteraciones con el transcurso del tiempo interfieren en la reflexión de
la luz. De forma que la gama de colores de los dientes varía de un individuo a otro o aun de un diente a
otro. Leonardo 1212

415
El esmalte dental consiste en una capa protectora con alto contenido mineral localizada sobre la superficie
de la corona dental y presenta un arreglo cristalino de tejido friable. Su espesor tiene variaciones de un
diente a otro y de una región a otra y puede llegar a 2.0 mm en los incisivos, 2.4 en los caninos y 3.0 mm
en la región de los premolares y molares. El espesor máximo en la región incisal y disminuye
gradualmente hacia la región cervical volviéndose casi transparente. Con el transcurso del tiempo el
esmalte experimentará alteraciones, siendo las más evidentes la abrasión y el desgaste y alisado de la
superficie externa; estas alteraciones tendrán influencia sobre la forma cómo el esmalte refleja la
luz. Leonardo 1212

La translucidez del esmalte está modificada por el soporte dentinario, aunque es posible que también
intervengan pigmentaciones intrínsecas de la superficie y del interior del esmalte. Barja 22

La dentina es un tejido duro y elástico de color blanco amarillento y su mineralización proviene

principalmente de la cicatrización dentro y entre las fibras del colágeno. El espesor dentinario es mayor
en la región cervical y disminuye gradualmente en sentido incisal. Alteraciones funcionales con la edad y
las modificaciones causadas por factores externos promueven alteraciones en las propiedades ópticas de
la dentina Leonardo 1213

La pulpa es de color rojo oscuro. El espacio ocupado por la pulpa varía considerablemente con la edad,
siendo más voluminosa en los dientes jóvenes, tiene influencia sobre el color del diente que puede
presentar una tonalidad levemente rosada, más acentuada en la cara lingual. La cavidad pulpar se estrecha
significativamente con el transcurso del tiempo y su influencia sobre el color del diente
disminuye. Leonardo 1213

En lo referente al color del diente, la dentina es el factor principal. El bajo contenido mineral y el elevado
porcentaje de sustancias orgánicas explican la relativa opacidad de la dentina primaria, que puede ser a
causa de la presencia de túbulos dentinarios que promueven la difracción de la luz que incide en el diente
(ciertos rayos son reflejados y otros son absorbidos). Por otra parte la naturaleza cristalina del esmalte
permite el paso parcial de la luz, siendo por lo tanto traslúcido y deja transparentar el color de la dentina
subyacente. El color más blanco de los dientes temporales se debe a la menor traslucidez del esmalte. Los
dientes recién erupcionados también son más blancos. con mayor exposición a las condiciones bucales
hay un aumento en su translucidez en razón de la maduración posteruptiva. Leonardo 1214

El color del diente depende de la composición de los tejidos dentales; cualquier alteración o
transformación en alguno de esos tejidos, sea por factores mecánicos, químicos o biológicos, producirá la
alteración del color del elemento dental. Leonardo 1215

ETIOPATOGENIA

Lunt y Noble mostraron que la pigmentación del esmalte depende de los niveles de hierro. Los dientes no
tienen un único color ni tampoco uniforme. La región media es la que representa mejor el color del
diente, ya que las zonas incisales y cervicales parecen más influenciados por su entorno.
Se consideran alteraciones del color aquellas tonalidades que se alejan de los patrones de normalidad del
color dentario.

Según su etiología, podemos clasificar las alteraciones del color en Barja 22

 Anomalías genéticas: amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta, odontogénesis
imperfecta, displasias dentarias simples como melanodoncia infantil o esmalte veteado
 Anomalías congénitas: porfiria, raquitismo hereditario, ictericia hemolítica neonatal, sufrimiento
fetal, alteraciones nutricionales, tóxicas o físicas
 Anomalías adquiridas permanentes: fluorosis, tetraciclinas, traumatismos, infecciones,
hormonales, nutricionalees, tóxicas, profesionales
 Anomalías adquiridas pasajeras: coloraciones por placa bacteriana, alimenticias, tabaquismo

La causas de la pigmentación dentaria pueden ser

 generales o sistémicas y
 locales, siendo éstas a su vez divididas en
o exógenas o extrínsecas y
o endógenas o intrínsecas

416
Locales exógenas
 Por cromógenos primarios: Ejemplo: Taninos de té, café, vino, nicotina, colorantes
alimentarios, etc. Su fijación inicial se realiza a través de puentes de hidrógeno a las proteínas de
la placa dental depositada y fijada al diente mediante puentes de calcio. En este estadio inicial
pueden ser eliminados fácilmente con el cepillado. Posteriormente se van haciendo más tenaces
en su fijación y más oscuras en su aspecto debido a reacciones químicas como la de Miller
(Nathoo SA ,6) por reagrupamientos moleculares entre azúcares y aminoácidos. En esta fase el
cepillado no las consigue hacer desaparecer y solo una limpieza profesional o el uso de abrasivos
puede eliminarlas. Sin embargo estas tinciones son muy susceptibles a ser blanqueadas por los
peróxidos, lo que las hace aparentemente desaparecer de áreas de difícil eliminación mecánica
como fosas, fisuras y defectos superficiales.
 Por cromógenos secundarios: Son substancias inicialmente no teñidas (fluoruro de estaño,
clorhexidina, etc) que por reacciones químicas reductoras se convierten en cromógenas. Una
reacción inversa de oxidación las puede hacer desaparecer.

Locales endógenas:

1. Degradación vascular pulpar

1. Hemorragia pulpar y sus productos de desintegración después de la extirpación pulpar
2. Necrosis y gangrena pulpares
3. Traumatismos
La sangre de origen pulpar penetra en los túbulos dentinarios y se produce la hemólisis de los glóbulos
rojos con la correspondiente liberación de hemoglobina. Finalmente, el principal agente descolorante,
sulfuro de hierro (de la cisteína, cistina y hemoblobina) de color negro.
En los dientes con pulpa necrótica el proceso es más intenso al liberarse la hemoglobina de la totalidad de
la sangre contendida en la pulpa, al que se añaden los productos de putrefacción y la acción de
microorganismos cromógenos.
La coloración debido a alteraciones vasculares va del castaño claro al castaño oscuro.

2. Medicamentos
1. Esencia de canela (produce un color castaño claro)
2. Yoduros (amarillo a castaño oscuro)
3. Yodoformo (café a castaño)
4. Nitrato de plata (grises al azul)
5. Cloruro de mercurio (gris a negro)
6. Selladores de conductos conteniendo plata (negro)
7. Pines (azul grisáceo)

3. Materiales de obturación.
1. Amalgama de plata (gris azuloso al gris oscuro)
2. Amalgama de cobre (negro azulado al negro profundo)
3. Oro (si se combina con productos de caries produce color castaño oscuro)

Causas generales o sistémicas

1. Enfermedades congénitas o adquiridas
1. Porfiria congénita (color rojizo o purpúreo)
2. Dentina opalescente hereditaria (color violáceo)
3. Eritroblastosis fetal, resultado de un factor Rh incompatible (castaño grisáceo)
4. Ictericia como por hepatitis (verde azuloso o pardo)
5. Hipocalcificación o hipoplasia del esmalte como amelogénesis imperfecta
6. Daño cerebral, neurológico, renal severo y alergias importantes pueden interferir con el
desarrollo normal del esmalte.
7. Deficiencias de vitaminas A, C y D, calcio y fósforo durante el período de formación puede
causar hipoplasia del esmalte. (Dichas deficiencias no afectan al adulto en iguales
circunstancias)

2. Antibioterapia
a. Tetraciclinas o Clorotetraciclinas (aureomicina)
Niños a los que se les administró el antibiótico hasta por sólo tres días han presentado dientes
decolorados por toda su vida. Los dientes son más susceptibles a la decoloración
por tetraciclina durante su formación, esto es, el segundo trimestre en útero hasta los ocho años
aproximadamente. La molécula de tetraciclina parece que quela con el calcio y se incorpora al
cristal de hidroxiapatita del frente mineralizado. El diente toma, por tanto, el color del tejido
417
 mineralizado. Esto significa, que la decoloración por tetraciclina incluye la dentina, cuya matriz
se ve decolorada durante el período en el que la droga es ingerida.
La severidad de las decoloraciones, y la razón de que las manchas por tetraciclinas sean tan
variables en su extensión, coloración, profundidad de la manchas y localización, depende del
momento y la duración de la administración del medicamento, el tipo de tetraciclina y la
dosis.

b. Minociclina.
c. Pigmentaciones Intrínsecas preeruptivas: Ej. Tinciones por tetraciclinas. El periodo de riesgo de
tinciones dentarias por tetraciclina abarca todo aquel en el que se produce la formación de tejido
dentario especialmente coronario. Por tanto la susceptibilidad comienza en el 2º trimestre del
embarazo y es especialmente alta durante los 3 primeros años de vida. Las tetraciclinas se fijan
al tejido dentario y óseo en formación a través de su avidez quelante por el calcio. La exposición
a la luz desencadena reacciones fotoquímicas cromogénicas, por lo que las superficies bucales de
dientes anteriores sufren una mayor transformación hacia bandas grises o marrones que los
molares. Se afectan tanto el esmalte, como la dentina, pero más intensamente ésta última. Las
tinciones por fluorosis se producen por un excesivo aporte de flúor (superior a 3 partes por
millón), que altera el mecanismo enzimático de lo ameloblastos en los últimos estadios de
formación del esmalte. Por ello en la fluorosis las manchas primero blancas y posteriormente
amarillentas se sitúan en el tercio superficial del tejido adamantino.
d. Pigmentaciones Intrínsecas posteruptivas: Ejemplos de ellas son las tinciones producidas en
diente adulto ya erupcionado por un derivado de la tetraciclina, la minociclina, empleada en
adolescentes y jóvenes para el tratamiento del acné. Las tinciones por minociclina (Cheek CC,
43) se forman por depósitos de la misma en dentina secundaria a través de la red vascular
dentaria y asimismo por penetración externa desde la saliva. Se debe advertir de las
consecuencias de la ingesta de minociclina y debemos saber que sus efectos pueden ser
minimizados mediante la ingestión simultánea de antioxidantes como la vitamina C a altas
dosis.

3. Fluorosis dental endémica

El esmalte moteado de los dientes se produce cuando los niños ingieren flúor en exceso durante la
formación y calcificación del esmalte, generalmente desde el tercer mes de gestación hasta los 8 años de
vida. Cuando la concentración de flúor excede 4 partes por millón, la mayoría de la población expuesta,
es susceptible a desarrollar decoloraciones de moderadas a severas.
Las concentraciones altas de flúor causan una alteración metabólica en los ameloblastos que resulta en
una matriz defectuosa y calcificación inadecuada. El exámen histológico del diente afectado mostrará un
esmalte con su subsuperficie porosa hipomineralizada debajo de una capa superficial bien mineralizada.
La mayor parte de los efectos de la fluorosis ocurren en los dientes permanentes siendo los premolares los
dientes más afectados seguidos por, segundos molares, incisivos superiores, caninos y primeros molares,
los menos afectados son los incisivos inferiores. Donde la concentración de flúor es muy grande, los
dientes temporales pueden también estar afectados.

4. Decoloración debido a edad avanzada.

El envejecimiento es un ejemplo de combinación de causas extrínsecas y causas intrínsecas. Por el solo
hecho del paso del tiempo, el paciente anciano probablemente ha acumulado manchas por café y otras
comidas. También, como el esmalte empieza a desgastarse y los dientes desarrollan microfracturas, la
dentadura acumula esos problemas locales más los de productos por enfermedades sistémicas.
Si estas condiciones causan deformidad de los dientes o manchas blancas, no responderán al
blanqueamiento, por lo que estará mejor indicado el uso de carillas o coronas protésicas estéticas.

Farmacología
Todos los procedimientos de blanqueamientos tienen en común el uso de substancias liberadoras de
oxígeno para eliminar o reducir las tinciones dentales. Ello se lleva a cabo mediante un proceso oxidativo,
que provoca la oxidación total, paso a paso, de los cromógenos orgánicos, (Goldstein RE., 11)
transformarlos en productos menos coloreados y finalmente en substancias residuales, CO2 y agua. Por
ello un factor determinante del éxito del proceso es la naturaleza química de las tinciones y su
susceptibilidad a la oxidación, así como la intensidad del proceso oxidativo que depende del tipo de
agente liberador de oxígeno, su concentración, duración y temperatura.
Se emplean medicamentos que liberan oxígeno llamados blanqueadores, los cuales son activados o
catalizados por medios físicos térmicos (calor directo o indirecto) o fototerápicos (rayos infrarrojos o
ultravioleta):
 Superoxol, solución de peróxido de hidrógeno al 30 % en agua.
 Peróxido de carbamida (peróxido de urea)
418
 o Uno de los productos más populares en el blanqueamiento de dientes vitales es
Opalescence que nos puede servir de ejemplo para el análisis de sus compuestos:
 El ingrediente activo de Opalescence, Opalescence F, Opalescence PF, es
peroxido de carbamida. Opalescence se encuentra en una concentración al
10%, Opalescence F con fluoruro y Opalescence PF, (con nitrato de potasio y
fluoruro), también en concentraciones del 15% y 20%
 Opalescence Quick es 35% peróxido de carbamida y se aplica a los dientes
mediante una cubeta especial. Opalescence Xtra es un blanqueador
premezclado en jeringa con peróxido de hidrógeno al 35% y contiene caroteno
que convierte la luz a calor para catalizar la actividad del peróxido
 Eter, puede ser mezclado con peróxido de hidrógeno para el tratamiento de fluorosis endémica
 Ácido clorhídrico (36 %)
 Hipoclorito de sodio
 Perborato de sodio
 Hidrato de cloral al 80 %, recomendado por aumentar la translucidez del diente.
Cementos de fosfato de zinc y cemento de óxido de zinc y eugenol, para cerrar el área del diente no vital
con tratamiento ambulatorio.

El peróxido de carbamida está compuesto por urea y peróxido de hidrógeno en relación 1:1. El peróxido
de hidrógeno al 35% lleva este principio y el resto es agua.
La capacidad total de liberar peróxidos de hidrógeno, de estos compuestos es:
 El peróxido de carbamida al 10% puede liberar 3,6 % de peróxido de hidrógeno.
 El peróxido de carbamida al 15% puede liberar 5,4% de peróxido de hidrógeno
 El peróxido de hidrógeno al 30% puede liberar antes de ser mezclado, idéntica cantidad de
peróxido de hidrógeno o bien un 15% de peróxido de hidrógeno con mezcla al 50% (Illumine
Office).
Se han descrito otros productos y concentraciones menos utilizados para blanqueamiento dental como la
ozonización, el peróxido de carbamida al 35% (Eckert GJ. 263; Hanosh FN, 90) el peróxido de hidrógeno
al 6,5% en forma de tiras adhesivas(15) durante 30 minutos, 2 veces al día, a lo largo de 2 meses.
En un futuro y con el fin de mejorar la capacidad de liberación de los peróxidos se dispondrá
previsiblemente de productos con componentes enzimáticos (peroxidasas, catalasas) (Haywood
VB, 1219; Viscio D, 36).

Mecanismos de acción de los medicamentos

Los mecanismos de acción no están completamente identificados y pueden ser diferentes para cada tipo
de medicamento.
Para pigmentaciones en las cuales una película u otro tipo de sustancia orgánica aparece en la superficie o
subsuperficie del diente, el agente blanqueador puede oxidar estas substancias. La razón del por qué el
grabado ácido aumenta los efectos del blanqueamiento, puede ser debido a que este procedimiento
elimina el material orgánico superficial y penetra al esmalte ligeramente, exponiendo áreas más profundas
del propio esmalte al blanqueamiento.
Para las pigmentaciones o manchas intrínsecas tales como las causadas por tetraciclina o fluorosis, el
peróxido de hidrógeno trabaja permeándose a través de la superficie hasta que alcanza el esmalte y
dentina manchados. Sabemos que sustancias pueden penetrar el esmalte y la dentina aun hasta la pulpa, y
este es probablemente el mecanismo que permite a los agentes blanqueadores hacer su función. El uso de
alta luminosidad y períodos largos de exposición del agente blanqueador, pueden coadyuvar para
aumentar esta penetrabilidad.
Como en el caso de las pigmentaciones externas, el mecanismo por el que el blanqueamiento trabaja en el
interior de los dientes puede ser un proceso de oxidación en el cual las moléculas causantes de la
decoloración son liberadas. Las teorías de foto-oxidación o intercambio iónico son ambas potencialmente
reacciones viables.
Para dientes no vitales, la cámara pulpar puede ser empacada con un agente blanqueador. A pesar de que
algunos investigadores han presentado evidencias de que el peróxido de hidrógeno aplicado externamente
puede penetrar hasta la cámara pulpar facilitando la oxidación de los agentes decolorantes, el hecho de
que puedan afectar los productos de hemólisis o sustancias en degradación es cuestionable. Desde luego,
el agente blanqueador no puede por sí solo remover inicialmente el tejido necrótico o las otras sustancias
causantes del área de decoloración.
Estudios clínicos (Haywood VB, 45; Leonard RH Jr. 766) revelan que al menos el 60% del agente
blanqueante (peróxido de carbamida al 10%) en gel aplicado en la cubeta de blanqueamiento persite
activo 4 horas después de su comienzo, lo que avala el uso nocturno continuo de la férula.
En todo caso la renovación cada hora 3 veces de agente blanqueante es aconsejable pero si esto no es
posible, su uso, sin recambios, únicamente durante el sueño se ha mostrado eficaz.

419
DIENTES NEGROS

No existe ninguna entidad patológica dental conocida como "dientes negros". Se pueden presentar
pigmentaciones como se ha tratado en otros capítulos de esta UNIDAD TEMATICA, pero no existe
ninguna enfermedad dental o médica que pigmente los dientes de negro. Sin embargo, existe una
tradición cultural que es deliberada y todavía popular en algunas regiones de Asia.
Muchos turistas se han encontrado con mujeres vietnamitas ancianas con dientes negros. Resulta que el
color se obtiene masticando "betel". La mezcla masticada de betel está hecha a base de hoja de hoja de
betel, hojas de areca y pasta de cal. Esta mezcla se envuelve en una hoja de la planta de la parra de betel,
se inserta en el carrillo y la mujer empieza a masticarla. Es un ligero estimulante y alivia de dolores
dentales así como suprime el apetito. La química detrás de los dientes negros es complicada y la
masticación de beteles es sólo una parte del proceso de pigmentación deliberada. En Vietnam se obtiene
una resina roja de un insecto que absorbe la sabia de un árbol huesped y se le utiliza como tinción para
aumentar la coloración. Este pigmento se diluye en alcohol y jugo de limón, macerado por unos días y el
pigmento se aplica con presión sobre los dientes. Luego se aplica una cubierta de hierro o cobre que
transforma la superficie en un esmalte azul-negro. Dentalfind

Miles de personas en Papua Nueva Guinea mastican estas nueces del tamaño de un huevo de codorniz que
cosechan de un tipo de palmera. En Nueva Guinea la nuez de betel (buai) es parte de la vida diaria de la
gente. La consumen socialmente y existen miles de puestos en la calle y los mercados que la venden.
Tiene un gusto muy amargo y produce una reacción estimulante leve al ser consumida. Lo tradicional,
que ha sido practicado en Papua Nueva Guinea y en muchos países de Asia durante siglos, es mezclar la
nuez con bicarbonato y mostaza. Esto produce una reacción química en la boca que hace que la saliva se
torne de color rojo intenso. La saliva se escupe de a chorros en los lugares mas cercanos al consumidor
sean estos el piso, la pared de edificios, las estatuas publicas, las pilas de basura en todas las esquinas, y si
va en colectivo o auto se escupe de la ventana del vehiculo a los otros vehículos, calle etc. La escupida de
buai se ve en todos los lugares de la ciudad. Ni la lluvias torrenciales diarias dan para lavarla. La
plantación y cosecha de la nuez de betel es una de las mayores fuentes de ingreso para miles de personas
en trabajo informal. La nuez de betel ha sido relacionada a ser una gran causa de cáncer oral que es
bastante común es este país. El 20% de los que mastican nuez de betel terminan con canceres orales en
Nueva Guinea según la OMS. Schneider

Esta planta es una palmera cultivada principalmente para obtener su semilla, la nuez de areca, que se usa
en gran parte del continente asiático por sus propiedades estimulantes. Es conocida como palma de betel,
porque la nuez de areca se masca junto a la hoja de betel. Ese nombre es un tanto erróneo, ya que la
enredadera del betel no produce las nueces. El origen de la confusión entre nuez y hoja se halla quizás en
el desprecio de los colonizadiores hacia los nativos que mascaban ambas substancias, ya que, a diferencia
del tabaco, el hábito de mascar nuez de areca y betel no fue adoptado por los colonizadores. En las
culturas en las que mascar nuez de areca y hoja de betel constituye un acto de gran importancia
ceremonial, siempre existe un término distinto para la nuez y uno para la hoja. No se sabe cómo ni cuándo
la nuez de areca y la hoja de betel, productos estimulantes totalmente distintos, fueron utilizados por
primera vez juntos. En las Filipinas, Tailandia e Indonesia se han hallado indicios arqueológicos que
prueban que ambas substancias se mascan juntas desde hace al menos cuatro milenios. En Vietnam y la
India se le da un gran simbolismo al hecho de que se unan la nuez y la hoja, utilizándose en rituales del
matrimonio.

En la cultura antigua japonesa el concepto de tener una dentadura muy blanca no siempre se percibió
como un símbolo de belleza. Lo predominante era lo contrario: los dientes ennegrecidos a través de una
técnica ancestral denominada Ohaguro ("Dientes Negros"). Los inicios de esta tradición japonesa datan
del período Nara (Nara-jidai) que va de los años 710 al 784 de la historia de Japón y que comienza
cuando la Emperatriz Genmei establece la capital del país en el palacio de Heijo-kyo, en la actual ciudad
de Nara. El Ohaguro consistía en teñir los dientes de negro con tinta, una mezcla de óxido de hierro, sake
y té. En un principio su uso era solamente restringido a las mujeres de las altas clases sociales e indicaba
que la mujer había llegado a su edad adulta. Los dientes se reteñían constantemente para mantener su
color negro ya que mientras más negros se los consideraba más hermosos.El oscurecimiento dental era un
símbolo de nobleza por lo tanto muy apreciado en su época, tanto es así que se hace una práctica masiva.
Durante el período Edo (Edo jidai), que abarca del 1603 a 1867 período conocido como de los Shogunes,
el Ohaguro es utilizado por todas las mujeres como símbolo que estaban casadas. La técnica del Ohaguro
es citada en el libro conocido como el "Cuento de Genji" una novela clásica japonesa escrita a principios
del siglo XI. Su autora Murasaki Shikibu una dama de la realeza japonesa escribió esta obra que esta
considerada como una de las más antiguas de la historia. En ella podemos encontrar citas sobre este
ancestral método de belleza japonés. El Ohaguro tiende a caer en desuso alrededor de 1870 cuando
algunos autores citan que la Emperatriz aparece en público con los dientes blancos Japanuptown
420
SECCIÓN 2: BLANQUEAMIENTO DE DIENTES VITALES

Procedimiento termocatalítico-fotooxidativo Ingle 5, 867

Aunque algunos autores opinan que este tema no está dentro del campo de la endodoncia, sino solo en
caso de dientes no vitales, y que está dentro del ámbito de la Odontología reconstructiva, estética o
cosmética, describiremos los procedimientos puesto que tanto los materiales, el instrumental así como los
procedimientos son muy similares.
Esta técnica básicamente implica la aplicación de peróxido de hidrógeno de 30 a 35% y calor, o una
combinación de calor y luz o rayos ultravioleta a la superficie del esmalte. El calor se aplica mediante
dispositivos de calentamiento eléctricos o lámparas térmicas.
1. Familiarizar al paciente con el procedimiento. Causas probables, proceso terapéutico, resultado
esperado y posibilidad de recurrencia.
2. Registro. Antes de comenzar los procedimientos es necesario anotar la pigmentación y tomar
fotografías. Algunos pacientes olvidan como eran sus dientes antes de comenzar el tratamiento,
sobre todo si éste es gradual, además de que las fotografías ayudan para las citas de seguimiento.
3. Diagnóstico y detección de caries, restauraciones defectuosas, calidad del esmalte, tejidos
periodontales, hipersensibilidad, radiografías, fluorescencia, transiluminación
4. Historia médica y dental. Hábitos
5. Limpieza. Una profilaxis completa facilita la extensión de la lesión y prepara los dientes para un
mejor tratamiento.
6. Protección de tejidos blandos. Aplicar Orabase simple o vaselina a la encía
7. Aislamiento. Aislar con dique de hule los dientes a blanquear ligando cada diente con hilo dental
encerado.
8. No aplicar anestesia. Es preferible contar con la cooperación del paciente por si existe filtración
a los tejidos blandos o si el calor es demasiado intenso.
9. Guantes y lentes de protección para todo el personal médico
10. Las manos y la ropa del paciente deben estar cubiertos con un plástico grueso y los ojos del
paciente deben estar protegidos con lentes durante todo el procedimiento.
11. Colocar un trozo de gasa saturado con agua fría bajo el dique de hule para proteger el labio
superior del paciente así como los tejidos adyacentes. Mantener esta gasa húmeda durante el
procedimiento.
12. Preparar el diente a blanquear
1. Remover excesos de barniz o vaselina puliendo la superficie con polvo abrasivo de
pomex.
2. Grabar cada diente facial y lingualmente con ácido fosfórico al 35 % por 5 a 10
segundos para aumentar la porosidad del esmalte
3. Lavar bien por 30 segundos y secar los dientes. Su apariencia debe ser como de un gis
13. Colocar sobre los dientes secos una gasa que esté saturada con Superoxol (solución acuosa de
peróxido de hidrógeno al 35 %)
14. Colocar una lámpara para blanqueamiento a unos 30 cm del diente e iluminarlo directamente.
Los mejores resultados son con la máxima iluminación y máximo calor (46ºC a 60ºC), el
sobrecalentamiento puede causar daño tisular y dolor. El aparato de blanqueamiento instruye en
la temperatura óptima para no causarle molestias al paciente.
15. Mantener la gasa continuamente húmeda con el agente blanqueador por aproximadamente 30
minutos. Enjuagar con agua abundante antes de retirar el hilo dental y el dique de hule.
16. Pulir los dientes con ruedas de hule montadas.
Para manchas de café, té u otras substancias, una diferencia dramática podrá apreciarse después de una o
dos sesiones. Para dientes con manchas de tetraciclinas, tres o más sesiones son generalmente necesarias
combinadas con alguna técnica ambulatoria, advirtiendo al paciente de un tratamiento largo y cuidadoso.

BLANQUEAMIENTO ACTIVADO CON LÁSER

Recientemente se ha introducido una técnica que utiliza láser para el blanqueamiento extracoronal. Se
pueden utilizar dos tipos de láser: el de argón que emite una luz azul visible y el de dióxido de carbono
que emite luz infrarroja invisible. Estos tipos de láser pueden dirigirse a las moléculas de tinción y con el
uso de un catalizador, se descompone rápidamente el peróxido de hidrógeno en oxígeno y agua. La
combinación de catalizador y peróxido puede ser dañina; por tanto habrá que proteger los tejidos blandos,
ojos y la ropa.
La combinación de ambos tipos de laser efectivamente reduce las manchas intrínsecas en la dentina. Un
láser de argón puede orientarse a las moléculas de tinción sin sobrecalentar la pulpa. Es fácil de utilizar y
es mejor para retirar manchas oscuras iniciales, como las ocasionadas por la tetraciclina. Sin embargo, la
421
 luz azul visible se vuelve menos eficaz conforme se vuelve más blanco el diente y hay menos moléculas
de tinción. Por otra parte, el láser de dióxido de carbono interactúa directamente con la combinación
catalizador-peróxido y elimina la mancha sea cual sea el color del diente
El blanqueamiento con láser es una técnica relativamente nueva y en la actualidad no hay estudios a largo
plazo en torno a sus beneficios o efectos adversos. Ingle 5, 868

INDICACIONES PARA EL BLANQUEAMIENTO EXTRACORONAL TERMOCATALÍTICO-

FOTOOXIDATIVO Ingle 5, 867

 Pigmentaciones claras del esmalte

 Manchas leves por tetraciclina
 Pigmentaciones por fluorosis endémica
 Pigmentaciones relacionadas con la edad

CONTRAINDICACIONES PARA EL BLANQUEAMIENTO EXTRACORONAL

TERMOCATALÍTICO-FOTOOXIDATIVO

 Pigmentaciones oscuras intensas

 Pérdida intensa del esmalte
 Cercanía de cuernos pulpares
 Dientes hipersensibles
 Presencia de caries
 Restauraciones coronales grandes o deficientes

BLANQUEAMIENTO VITAL CON GUARDA BUCAL Ingle 5, 869

Esta técnica se ha recomendado ampliamente para el blanqueamiento en el hogar con una amplia variedad
de materiales, agentes de blanqueamiento, frecuencia y duración del tratamiento. Se cuenta con múltiples
productos, la mayor parte de los cuales contienen peróxido de hidrógeno al 1.5 a 10% o peróxido de
carbamida al 10 a 15% que se degradan lentamente para liberar peróxido de hidrógeno. Los productos a
base de peróxido de carbamida se utilizan más a menudo

Algunas marcas comerciales:

Marca Fabricante Ingrediente activo Concentraciones %
BriteSmile BriteSmile 10% HP 6, 8, 10
Contrast PM Interdent 10% CP 10, 15, 20
Denta-Lite Challenge 10% CP 10
Karisma Confi-Dental 10% CP 10
Natural White Aesthete 6% HP 6
Nite White Discus Dental 10% CP 5, 10, 16, 22
Nupro Gold Dentsply/Ash 10% CP 10
NuSmile M&M 15% CP 15
Opalescence Ultradent 10% CP 10, 35
Perfecta Am Dent Hygienics 11% CP 11, 13, 16
Rembrant Den-Mat 10% CP 10, 15, 22
Spring White Spring Health 10% CP 10
White & Brite Omnii 10% CP 10, 16
Platinum Colgate 10% CP 10
Zaris System 3-M 10% CP 10, 16
HP = peróxido de hidrógeno (hydrogen peroxide); CP = peróxido de carbamida (carbamide peroxide)

422
Las técnicas varían con las indicaciones de cada fabricante. Sin embargo, las siguientes instrucciones
deberán seguirse como un lineamiento general:
1. Se repiten los diez primeros pasos descritos para el Procedimiento termocatalítico-fotooxidativo
2. Se elabora una impresión con alginato del arco que se va a tratar. Se vacía en yeso y se bosqueja
la guarda en el modelo. Deberá cubrir por completo los dientes, auqneu no es necesario cubrir
los segundos molares a menos que requiera para retención. Se aplican dos capas de relieve de
colorante en las superficies bucales de los dientes del modelo con el objeto de formar un
reservorio pequeño para el agente del blanqueamiento
3. Se fabrica una matríz de plástico blando formada al vacío con espesor de 2 mm aprox
4. Se inserta la guarda para asegurar una adaptación apropiada
5. Se retira la guarda y se aplica el agente de blanqueamiento en el espacio de cada diente que se va
a blanquear. Se inserta de nuevo la guarda bucal sobre los dientes y se retira el exceso del agente
de blanqueamiento
6. Se familiariza al paciente con el empleo del agente de blanqueamiento y el desgaste de la guarda.
El procedimiento suele realizarse 3 o 4 horas al día y el agente de blanqueamiento se restituye
cada 30 a 60 minutos. Algunos clínicos recomiendan el uso de la guarda durante el sueño para
lograr mejores resultados estéticos a largo plazo
7. Se dan instrucciones al paciente para que se cepille y enjuague los dientes depués de las
comidas. La guarda no debe usarse mientras se come. Se informa al paciente sobre la
sensibilidad térmica y la irritación menor de tejidos blandos, y que suspenda el uso de la guarda
si le resulta incómoda
8. El tratamiento se aplicará durante cuatro a veinticuatro semanas. Se evalua de control al paciente
cada dos semanas para vigilar el aclaramiento de la mancha. Se verifica si existe irritación de
tejidos, lesiones orales, grabado del esmalte o restauraciones que filtren.
Se desconocen los resultados estéticos a largo plazo con este método. Sin embargo, parece que la
repigmentación no es más frecuente que con las otras técnicas.

INDICACIONES PARA EL BLANQUEAMIENTO VITAL CON GUARDA BUCAL Ingle 5, 870

 Pigmentaciones superficiales del esmalte
 Pigmentaciones amarillas leves
 Pigmentaciones pardas por fluorosis
 Pigmentaciones relacionadas con la edad
CONTRAINDICACIONES PARA EL BLANQUEAMIENTO VITAL CON GUARDA BUCAL
 Pérdida grave del esmalte
 Dientes hipersensibles
 Presencia de caries
 Restauraciones coronales defectuosas
 Alergia a geles para blanqueamiento
 Bruxismo
Resultados generales de las técnicas de blanqueamiento. Estado actual del tema.
En tinciones extrínsecas
En este tipo de tinciones, la técnica de peróxido de carbamida al 10 ó 15% en cubeta individualizada,
descrita inicialmente en 1989, se ha mostrado, según múltiples estudios clínicos y experimentales en
casuísticas amplias y bien documentadas como una técnica fiable y eficaz (resultados satisfactorios en un
98%) con un tiempo medio de uso que oscila entre 2 y 6 semanas.
En tinciones intrínsecas
Sobre todo en tinciones severas por tetraciclinas, los datos recogidos de la literatura indican que:
 Estudios experimentales en ratas han demostrado la capacidad de los agentes del peróxido de
carbamida al 10% para blanquear dientes con tinciones intrínsecas por tetraciclinas.
 Con el solo uso del peróxido de carbamida al 10% en cubeta nocturna puede llevar hasta 6 meses
el obtener un resultado completamente satisfactorio en tinciones severas por tetraciclina.
 Otros autores señalan una la eficacia de un 86 a un 90% en tinciones severas por tetraciclinas,
precisando de 2 a 6 meses de tratamiento ambulatorio nocturno.
Comparativamente los peróxidos de carbamida al 10 ó 15% usados durante 2 semanas en régimen
ambulatorio con férula nocturna se observa que:
 Se obtiene un mayor efecto blanqueante durante las semanas 1ª, 2ª y 3ª con el 15%.
 A las 6 semanas el resultado de ambos se había igualado, dado que se produce una mayor
recidiva postratamiento en el del 15%.
 No se apreció diferencia significativa en la sensibilidad dental o gingival entre ambos.
 Utilizando en estos casos de tinciones severas, técnicas de blanqueamiento con peróxidos al 19%
o al 35% no se observaron diferencias significativas en el resultado final, sólo en un mayor
tiempo de aplicación (10 minutos más) para el de concentración al 19%.
423
  Varios autores destacan en casos con tinciones severas por tetraciclinas la asociación del
blanqueamiento en clínica con el ambulatorio y periodos de más de 2 meses.
 Tinciones grado 1 y 2 de tetraciclina se resolvieron completamente en 2 meses.
 Tinciones grado 3 mejoraron sensiblemente con una reducción significativa del efecto bandeado
de la tinción.

Estabilidad y recidiva del efecto de blanqueamiento obtenido

En los casos de tinciones extrínsecas tras unas 2 semanas de finalizar el tratamiento blanqueante se
produce una ligera recidiva, con una posterior estabilidad predecible de al menos 3 años en algunos de los
casos y permanente en otros.
En varios estudios longitudinales a largo plazo se constata un mantenimiento satisfactorio del color
obtenido sin posteriores tratamientos adicionales en un 63% de los casos, durante 3 años y en un 42% a
los 7 años.
En casos con tinciones severas se ha constatado en similares estudios una estabilidad del efecto
blanqueante obtenido de un 83% a los 4 años. En un 17% de los casos se observó una ligera recidiva, pero
sin llegar en ningún caso a la situación inicial.
El grado de satisfacción de los pacientes incluido este último grupo rondaba el 98%
Contraindicaciones y efectos secundarios Kwon,141
Son escasas las contraindicaciones de este tipo de tratamientos. Debe posponerse en caso de embarazo o
lactancia. Son muy es casos los casos recogidos de alergia a los peróxidos, aunque esto debe constatarse.
No debería realizarse en fumadores intensos.
La ausencia de capacidad carcinogénica del peróxido de carbamida ha sido constatada en múltiples
estudios experimentales.
Los efectos secundarios derivados del uso de peróxidos y comunes a ambos tipos es un incremento de la
sensibilidad a estímulos, sobre todo al frío, ligeramente mayor cuanto mayor sea la concentración de
peróxido utilizada (dentera, destemplados). Todo ello además muy dependiente del paciente, exposición
radicular, etc. Se han descrito a la aparición de decoloraciones verdosas alrededor de obturaciones de
amalgama antigua.
En todo caso son efectos temporales o poco relevantes, que en la mayoría de los casos ceden
espontáneamente tras varios días de finalizado el blanqueamiento. Puede ayudar a reducir la incidencia de
sensibilidad a estímulos el uso concomitante de colutorios fluorados o basados en nitrato potásico. En
algunos compuestos, como en el Illumine Office al 15% vienen incorporadas sales de flúor para reducir la
sensibilidad.
La propia cubeta de blanqueamiento puede usarse para reforzar el efecto desensibilizante con los
compuestos antes descritos.
Si la sensibilidad es muy intensa, puede ser tratada con agentes desensibilizantes. El fluoruro actúa como
un sellador tubular así como el nitrato de potasio en la cubeta de blanqueamiento. Pastas conteniendo
fosfato de calcio amorfo que rellenan la microporosidad de los dientes también pueden ser utilizados
durante 10 o 20 minutos en la cubeta.
Las altas concentraciones de peróxido de hidrógeno pueden ser muy cáusticas a las membranas mucosas.
Por lo tanto, su contacto debe prevenirse ailando los tejidos gingivales durante el blanqueamiento.
Efectos en las restauraciones:
 Amalgamas: se ha reportado aumento en la liberación de mercurio de amalgamas dentales
expuestas a peróxido de carbamida por largos períodos. La cantidad de mercurio liberado
depende del tipo de amalgama y del tipo del agente blanqueador.
 Resinas compuestas: la dureza superficial, la textura y el color de las restauraciones de resina
aparentemente no son afectadas por el blanqueamiento dental
 Cementos de ionómero y otros cementos: el blanqueamiento dental puede aumentar la
solubilidad de cementos como el ionómero de vidrio
 Otros: la porcelana, restauraciones cerámicas así como las restauraciones de oro no parecen ser
afectadas por los agentes blanqueadores
Genotoxicidad y carcinogenicidad
El peróxido de hidrógeno parece tener un potencial carcinogénico local bajo, pero su genotoxicidad no
puede ser descartada dado que los radicales libres formados por el peróxido de hidrógeno pueden atacar el
ADN
Toxicidad
Los efectos agudos de la ingestión de peróxido de hidrógeno dependen de la cantidad ingerida y de la
concentración de la solución. Dado que el blanquamiento se realiza en la clínica dental con protección
meticulosa, hay poco riesgo de la ingestión del material blanqueador. En el caso de los productos
utilizados en casa, la cantidad del material blanqueador es de 3.5 mg, por lo tanto no hay preocupación de
efectos por su ingestión.

424
SECCIÓN 3: BLANQUEAMIENTO DE DIENTES NO VITALES

BLANQUEAMIENTO DE DIENTES NO VITALES Kwon,26

Un solo diente pigmentado puede ser muy irritante para el paciente y presenta un reto estético para el
dentista. La causa de la decoloración puede ser clasificada clínicamente en dos categorías:
1. tratamiento endodóntico incompleto. En este caso la decoloración es causada por restos pulpares
remanentes en un cuerno pulpar o materiales depositados y dejados en la cámara pulpar
2. degeneración pulpar. Cuando es por trauma, de acuerdo con Grossman se provoca hemólisis de
los eritrocitos resultando en liberación de hemoglobina. El hierro de la hemoglobina reacciona
con ácido sulfídrico, proveniente de la degradación bacteriana, formando sulfato de hierro, un
pigmentante poderoso que afecta el color del diente.
En algunos casos, el diente puede permanecer vital, aunque ligeramente pigmentado debido al
depósito de dentina secundaria y terciaria en la cámara pulpar, que se ha denominado
metamorfosis cálcica. Frecuentemente, no presenta síntomas ni signos, y la decoloración se
descubre muy alejada en el tiempo, del traumatismo mismo.

En el pasado, el diente pigmentado era preparado y se le colocaba una corona o por lo menos una carilla
de porcelana para cubrir y esconder la pigmentación. Sin embargo, la pérdida de estructura de diente sano
facilita la fractura, desalojo de la restauración y recesiones gingivales, todo lo cual aumenta el problema
estético.
Cuando la decoloración del diente viene desde adentro de la cámara pulpar misma, ya sea por tejido
necrótico pulpar o por otras causas pigmentantes colocadas en el interior de la cámara como parte de un
tratamiento dental, el tratamiento de blanqueamiento también necesita provenir desde adentro de la
cámara pulpar.
Los dientes no vitales no son buenos candidatos a blanqueamiento a través de la superficie como se
describió para los dientes vitales porque la decoloración es causada por degradación de material
necrótico.
En términos generales el tratamiento tiene tres partes:
1. Limpieza de la cámara pulpar de todo tipo de tejido necrótico y agentes decolorantes. La dentina
se prepara para facilitar la penetración del material de blanqueamiento con un fresado superficial
y grabado con ácido fosfórico, para finalmente limpiarla con cloroformo o acetona.
2. El agente blanqueador se coloca en la cámara pulpar. Existen dos procedimientos y la elección
dependerá de la cantidad de decoloración y del paciente en particular: a. Tratamiento inmediato
en el consultorio dental con lámpara de luz y calor o con el instrumento caliente; b. Tratamiento
ambulatorio, más dilatado y que incluye la colocación del agente blanqueador por 48 o 72 horas.
3. El agente blanqueador se retira y el diente blanqueado se restaura con una restauración estética.

Indicaciones para el blanqueamiento de dientes no vitales.

El primer requisito para el blanqueamiento de un diente no vital es que su obturación radicular sea
adecuada. No existe ningún tratamiento blanqueador de dientes no vitales que sea exitoso y al mismo
tiempo compatible con una mala obturación radicular.
Precisamente, una causa para la decoloración de dientes es el tratamiento radicular incompleto. Dejar
debris en el diente, restauraciones inadecuadas, haber dejado cuernos pulpares, no limpiar de materiales
de obturación la cámara pulpar etcétera son todas causas de decoloración del diente.
La causa más común de decoloración del diente es la hemorragia en la cámara pulpar después del trauma.
Los productos de degradación contenidos en la pulpa necrótica crean una decoloración café grisácea muy
conocida por cualquier dentista.
Tanto en el tratamiento radicular incompleto como en la necrosis de la pulpa después de trauma, el grado
de decoloración está relacionado directamente con cuánto tiempo permanecieron en la cámara pulpar esos
compuestos.

Contraindicaciones para el blanqueamiento de dientes no vitales.

Dientes extensamente restaurados, con silicatos, acrílicos o resinas, pueden no tener suficiente esmalte
para responder al tratamiento.
Fisuras e hipoplasia o esmalte severamente dañado
Decoloración por sales metálicas, particularmente amalgama de plata. Los túbulos dentinarios se
encuentran virtualmente saturados con la aleación y no mejorará el aspecto con el blanqueamiento.

Preparación del diente para el blanqueamiento no vital

1. Protección del paciente, del operador y asistente como se describió para dientes vitales. Es
necesario recordar que los materiales son cáusticos en extremo.

425
 2. Limpieza del diente. Tanto externa como internamente el diente debe estar limpio de caries,
debris y cualquier restauración que se sospeche de filtración debe ser reemplazada.
3. Acceso al diente. Toda la cámara pulpar y cuernos pulpares deben ser accesibles al
blanqueamiento.
4. Retirar obturación radicular unos 2 o 3 mm apicales de la línea cervical clínica, utilizando la
técnica de la pinza . Reobturar esos milímetros con cemento de fosfato de zinc o equivalente
hasta 1 o 2 mm coronal a la línea cervical clínica.
5. Retirar todo debris y una capa muy superficial de dentina dentro de la cámara pulpar con fresa de
baja velocidad. La dentina fresada permite una penetración más fácil del material blanqueador.
6. Pincelar toda la preparación con cloroformo o acetona para disolver cualquier material grasoso y
facilitar la penetración del agente blanqueador a los túbulos. Secar la cámara pulpar con aire.

Técnica de blanqueamiento inmediata de dientes no vitales

1. Llenar la cámara pulpar con fibras de algodón sin compactarlas. Cubrir la superficie labial con
fibras de algodón para formar una matriz para retener la solución blanqueadora.
2. Saturar esta matriz de algodón tanto labial como cameralmente, con una solución de peróxido de
hidrógeno al 35 %, usando una jeringa y aguja preferentemente desechables. Recoger
inmediatamente cualquier exceso.
3. Activar la substancia blanqueadora con el instrumento caliente por cinco minutos labialmente
manteniendo saturado el algodón en todo momento. Repetir por la cámara pulpar.
4. Use el máximo calor tolerado por el paciente. Se ha estimado que un diente no vital puede ser
calentado hasta 73ºC sin que el paciente sienta incomodidad.
5. Repetir el procedimiento acondicionando una nueva matriz de algodón. Repetir la secuencia de
cuatro a seis veces o por un total de 30 minutos, usando cada vez nuevo algodón y nueva
solución blanqueadora.
6. Para sellar la cavidad, primero aplicar un solvente alrededor del esmalte. Colocar un primer
sellado con cavit y luego permita fluir una mezcla suave de cemento de fosfato de zinc. Una vez
colocado el cemento, el paciente muerde un rollo de algodón forrado con celofán para hacer el
sello más firme.

Técnica inmediata activada con luz xenón (método de Hisamitsu) Kwon,44

Se coloca peróxido de carbamida al 10% en la superficie labial y por dentro a través del acceso,
activándolo con la luz desde el lado vestibular y lingual. Se ha denominado este método de irradiación
CP, o con el nombre de su introductor, Hisashi Hisamitsu. Tiene la ventaja de que la decoloración mejora
el día de su colocación evitando citas posteriores. El mecanismo por el que trabaja la luz no está claro,
pero se ha sugerido que existe una elevación de temperatura que cataliza el desdoblamiento del peróxido
de hidrógeno y su permeabilidad en la dentina.

Técnica de blanqueamiento ambulatorio de dientes no vitales (walking bleach technique) Kwon,26

Desde su introducción en 1961, la técnica ambulatoria se ha convertido en una de los métodos más
comúnmente utilizados para el blanqueamiento de dientes endodónticamente tratados. Kwon, 30
Este procedimiento puede ser más efectivo para manchas difíciles, pero el paciente debe reconocer que
regresará al consultorio.

Antes de comenzar el diente se prepara como ya se describió.

1. En una loseta de vidrio, se prepara la pasta blanqueadora de perborato de sodio (Amosán en
polvo) y suficiente peróxido de hidrógeno al 35 % para formar una consistencia espesa.
2. Llenar toda la cámara pulpar, que ha sido limpiada concienzudamente, llevando la mezcla con
un instrumento, eliminar el exceso de humedad con una torunda de algodón. Dejar suficiente
espacio para la curación temporal que deberá tener cuando menos un grosor de 2 mm.
3. Sellar la cavidad de la manera que se describió para la técnica inmediata. Como el material
blanqueador provoca emisión de radicales de oxígeno libres, la presión resultante puede botar la
curación temporal. Se ha recomendado colocar ionómero de vidrio como curación temporal
sobre el sellador (cavit)
El paciente debe regresar en una semana o antes si existe algún problema. Dependiendo de la etiología y
severidad de la pigmentación, el procedimiento podría tener que repetirse tres a cinco veces. El
tratamiento estará completo hasta que el diente se vea ligeramente más claro que los adyacentes. Este
"sobreblanqueamiento" dará cierto margen para que se estabilice el procedimiento.
Si el dentista tiene dificultad para el manejo de la pasta, se puede sellar un gel de peróxido de carbamida
al 10% seguido por la colocación de una torunda de algodón y el material temporal de restauración.
También es posible sellar gel al 35% de peróxido de hidrógeno como el Opalescence Endo, de Ultradent
Products.

426
RESTAURACIÓN DENTARIA DESPUÉS DEL BLANQUEAMIENTO Ingle 5, 867

La restauración apropiada del diente es esencial para obtener resultados de blanqueamiento satisfactorio a
largo plazo. La microfiltración coronal de las restauraciones de acceso lingual representan un problema, y
una restauración que experimenta filtración puede ocasionar la recurrencia de la pigmentación.
No hay un método ideal para obturar la cámara después de un blanqueamiento dentario. Es recomendable
la aplicación de cemento de fosfato blanco por debajo de la restauración del acceso con resina compuesta.
La obturación completa de la cámara con resina compuesta produce pérdida de translucidez y dificultades
para distinguir entre la resina compuesta y la estructura dentaria durante la repetición del tratamiento.
Los peróxidos residuales de los agentes blanqueadores, principalmente el peróxido de hidrógeno y el
peróxido de carbamida, afectan la fuerza de cementación de las resinas compuestas. Por tanto, se ha
recomendado esperar unos días después del blanqueamiento antes de restaurar el diente con resina
compuesta.
El condensar pasta de hidróxido de calcio en la cámara pulpar durante unas semanas antes de colocar la
restauración final, para contrarrestar la acidez ocasionada por los agentes blanqueadores y para evitar la
resorción radicular, también es un procedimiento que se ha sugerido.

UNIDAD 19: TECNOLOGÍA APLICADA A LA ENDODONCIA

SECCIÓN 1: MICROSCOPÍA EN ENDODONCIA

MICROSCOPÍA EN EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO

Introducción (Leonardo)

La mayoría de los procedimientos endodónticos requiere un alto grado de precisión pues tienen lugar en
áreas de trabajo muy pequeñas y oscuras, en las que la destreza táctil del profesional, su capacidad de
imaginar y su perseverancia son fundamentales.
Los accesos coronales tienen una superficie de 1 cm2 aproximadamente mientras que las entradas de los
conductos varían desde 3 mm de diámetro en los incisivos centrales hasta 0.06 mm en conductos
radiculares de molares.
Convencionalmente los Cirujanos Dentistas orientan el tratamiento endodóntico basados en las
radiografías periapicales, utilizadas como guía inicial para la formación de una imagen mental de la
anatomía del conducto radicular, como también en la sensación y en la apreciación táctil, que con ciertas
limitaciones les permiten aproximarse a una compleja realidad clínica.
Frecuentemente, los estudiantes afirman que no pueden realizar la mayoría de sus actividades de
tratamiento por que "no ven nada". En realidad, hay mucho que ver, cuando se dispone de herramientas
adecuadas.
El microscopio con su elevado potencial de magnificación e iluminación del campo operatorio, permite
realizar trabajo odontológico con detalles y precisión que en tiempos pasados eran de difícil solución
Evolución de la magnificación e iluminación en odontología. Rubinstein, Leonardo, 1304
El uso de magnificación para mejorar la visualización en odontología tiene un siglo aproximadamente. En
1962, Dr. Geza Jako, un otorrinolaringólogo utilizó el microscopio para procedimientos quirúrgicos. Dr.
Robert Baumann, un otorrinolaringólogo y dentista practicante, describió el uso del microscopio ótico en
1977.
El primer autor que describió su utilización en la cirugía paraendodóntica fue el Dr. Carr en 1992
conjuntamente con los Dres. Kim, Pecora y Rubinstein, que fueron los pilares en el desarrollo y en el uso
del microscopio en los procedimientos quirúrgicos. Después de ellos C. Ruddle, J. West y otros
colaboraron con el perfeccionamiento de la microscopía clínica y desarrollaron técnicas e instrumentos
para la microendodoncia.
Kim ha dicho que la práctica endodóntica ha cambiado radicalmente en los últimos cinco años gracias a la
introducción del microscopio en los procedimientos quirúrgicos. Los cambios en la técnica quirúrgica han
sido posibles también gracias a otros avances tecnológicos (instrumentación ultrasónica,
microinstrumentos)
La luz de la unidad dental y lupas 2x o 3.5x generalmente resultan suficientes para los procedimientos de
operatoria o de estructuras grandes, pero no son suficientes para observar y tratar las microestructuras y
defectos dentro y alrededor del ápice dentario. Las lupas dentales han sido la forma más común de
magnificación en odontología.

427
Componentes Leonardo, pág. 1304 Perea, José Ignacio
El microscopio quirúrgico que se viene utilizando en medicina quirúrgica facilita la necesaria iluminación
con una luz afocada muy brillante y una magnificación hasta de 32x. Esta visibilidad aumentada permite a
los cirujanos localizar y tratar las variaciones anatómicas que anteriormente hubieran escapado a su
atención.

Magnificación
Este factor está determinado por la potencia del ocular, la longitud focal de los binoculares, el regulador
del factor de aumento y la longitud focal del objetivo. Los primeros son importantes en la magnificación,
ya que junto con la longitud focal proveen la ampliación deseada del objeto.
Generalmente se dispone de oculares con potencias de x6.3, x10, x125, x16 y x20. El lado externo de un
ocular tiene un aro de goma, que se retira si el cirujano utiliza gafas. Los oculares también pueden tener
reguladores dióptricos. Estos reguladores van desde -5 a +5 dioptrías y sirven para ajustar la
acomodación, que es la capacidad de enfocar el cristalino ocular. La capacidad de acomodación
disminuye con la edad. Los reguladores dióptricos también permiten ajustes para la corrección del error
de refracción, es decir, el nivel a partir del cual una persona necesita utilizar gafas correctoras.
Considerando los factores anteriormente descritos un equipo de microscopia endodóntica típico podría
constar de: un ocular de x12.5, unos tubos binoculares rectos o inclinables de 125mm, un regulador de
aumento tipo zoom y un objetivo de 200mm. Este equipo permitirá al clínico operar de manera
confortable a unas 8 pulgadas del paciente, con una gama de aumento entre x3 y x26, el zoom ofrecerá
una transición sin saltos con una relación 8:1, el control remoto con el pie hará posibles cambios y ajustes
de amplificación y enfoque sin retirar la vista o las manos del campo quirúrgico.
En resumen el fenómeno de magnificación puede ser simplificado de la siguiente forma:
 Si se aumenta la longitud focal del objetivo, disminuye la magnificación y se aumenta el campo
visual. También se disminuye la iluminación puesto que se aleja del campo operatorio.
 Si se aumenta la longitud focal de los binoculares, aumenta la magnificación y se disminuye el
campo visual.
 Si se incrementan los aumentos o magnificaciones se disminuye el campo visual.
 Si se aumenta la potencia del ocular, se aumenta la magnificación y se disminuye el campo
visual.
 Si se aumenta la magnificación, disminuye la profundidad de campo

Iluminación
La fuente de luz del microscopio se origina de una bombilla halógena de xenón de 100 vatios. La
intensidad del rayo se controla por medio de un reóstato, y la bombilla es enfriada por un ventilador.
La luz entonces, merced a una lente de condensación, se refleja en una serie de prismas y a través del
objetivo, llega al campo quirúrgico. Tras haber alcanzado el campo quirúrgico, la luz es reflejada de
nuevo a través del objetivo, pasa por las lentes del regulador de aumento y por los binoculares y llega a
los ojos como dos haces luminosos separados. La separación de los haces de luz es la que produce el
efecto estereoscopico que permite al clínico ver con profundidad de campo
Al aumentar la ampliación, disminuye la apertura efectiva del microscopio y por lo tanto se necesita más
luz. Además la óptica absorbe más luz cuanto mayor es la ampliación. Los dos sistemas de luz
disponibles son: la bombilla halógena de xenón, empleada en un sistema de refrigeración, y la bombilla
halógena de cuarzo, que se encuentra en los sistemas de luz por fibra óptica empleados por los
oftalmólogos. El sistema recomendado para endodoncia es el de bombilla halógena de xenón, debido a
que los cables de la fibra óptica absorben más luz y tienden al déficit de luz
Además la luz halógena de xenón es más brillante y más cálida que la de cuarzo y proyecta por lo tanto
una luz más brillante y calida contra el hueso y los tejidos blandos
La luz es coaxial (paralela a la línea de visión), no genera sombras y tiene dos a tres veces mayor
intensidad que una lámpara quirúrgica. Los microscopios disponibles tienen visors para el asistente,
cámara y videocámara, y capacidad de almacenaje o impresión. El microscopio también es un auxiliar
muy útil en otros procedimientos, aparte de la cirugía endodóntica.
Una de las características del Microscopio Operatorio (MO) es su adaptabilidad: la posibilidad de
experimentar mofidficaciones mediante la inclusión de nuevos accesorios en su configuración básica.
Una configuración básica incluye:
 5 etapas de magnificación
 Lentes oculares
 Objetivo de 200 o 250 mm
 Fuente de iluminación halógena
Accesorios más comúnmente usados:
 Binoculares inclinables
 "Beam splitter" 50/50 (divisor para documentación de imágenes)

428
  Cámara para fotografía y video
 Zoom motorizado
 Segundo ocular para el asistente dental
 Fuente de iluminación con lámpara de Xenón

Todo este sofisticado sistema precisa de unos soportes fuertes y con movilidad; que pueden ser a suelo,
con ruedas, a pared con grandes brazos articulados; e incluso en algunos quirófanos en los que se utilizan
mucho, se utilizan sistemas motorizados fijados al techo. Existen diferentes fabricantes de este tipo de
microscopios, con diferentes grados de sofisticación, pero siempre se trata de equipos de precio elevado.
Otros elementos que completan el equipo del microscopio quirúrgico es el equipo de videograbación que
nos permite ver la intervención en un monitor de T.V. y también el equipo de fotografía. Ambos se
conectan por sistemas de prismas ópticos al microscopio, y si bien no son imprescindibles para trabajar,
silo son para obtención de iconografía.

Usos del microscopio en medicina (Rubinstein)

A pesar de que los primeros lentes fueron fabricados hasta 1300, usualmente se les otorga el crédito del
primer microscopio a Hans y Zacharias Jansen, padre e hijo que manejaban un negocio de tallado de
lentes alrededor de 1595. Produjeron tanto el microscopio simple (un sólo lente) como el microscopio
compuesto (dos lentes)
Usando un microscopio compuesto, en 1665, Robert Hooke acuñó el término célula al describir las
características del tejido vegetal. Otro pionero de la microscopía Anton von Leeuwenhoek (1674),
produjo lentes tan potentes como para permitirle observar bacterias de 2 o 3 micras de diámetro.
En 1921, Dr. Carl Nylen, en Alemania, reportó el uso de un microscopio monocular para la operación de
otitis crónica del oído. Su microcopio no tenía iluminación.
Carl Zeiss en 1953 inicio la producción en masa de microscopios quirúrgicos.
El uso en oftalmología así como en neurocirugía del microscopio para operaciones quirúrgicas se
desarrolló a un ritmo muy lento.
Las especialidades en que mas se utiliza son Cirugia Ortopedica y Traumatologia, Cirugia Plástica,
Cirugia Maxilofacial, Cirugia Oftamologica y Cirugia Otorrinolaringologica, de acuerdo con un artículo
del Dr. Salvador Fernández García: "La microcirugía es una técnica quirúrgica" de la Asociación
Española de Microcirugía.

 Oftalmología: para colocar suturas muy precisas en la cornea

429
  Otorrinolaringolgía: para realizar procedimientos muy precisos en el oído
 Microcirugía nerviosa: para unir pequeños nervios de forma muy precisa
 Microcirugía vascular: para unir vasos sanguineos muy finos. Esto se realiza para
revascularizar partes del cuerpo que han sido dañadas tras un accidente ( por ejemplo un
reimplante de dedo ) o para coger zonas del cuerpo superfluas para reconstruir otras mas
importantes
 Cirugía de la mano: reimplantes, reconstrucción del dedo pulgar amputado con un dedo del pié
para conseguir una mano funcional. La pérdida del pulgar significa perder el 50 % de la función
de la mano
 Cirugía reconstructiva de cabeza y cuello postumoración . Así se puede reconstuir una
mandíbula, la lengua o el suelo de la boca.
 Cirugía reconstructiva de la mama postmastectomía: Se puede reconstuir una mama con
tejido abdominal
 Cirugía recostructiva para cubrir falta de tejidos en cualquier parte del cuerpo.

Terapéutica endodóntica quirúrgica Martinez Osorio Malfaz-Vázquez JM

Desde finales de los años 70 dentistas y endodoncistas europeos y americanos, entre ellos Baumann,
Ducamin, Apotheker y Jako, Selden, Bellizzi, Carr, Pecora y cada día más profesionales han ido
encontrado interesantes aplicaciones al microscopio quirúrgico tanto en la endodoncia convencional como
en la quirúrgica, ampliando e iluminando su campo operatorio para resolver de forma fácil, fiable y
predecible casos que sin él hubieran sido prácticamente imposibles de resolver.
El Dr. Carr, presentó la posibilidad de realizar las preparaciones retro con aparatos ultrasónicos y puntas
diseñadas al efecto. Se han descrito muy buenos resultados con esta técnica, que al parecer supera a la
técnica clásica de realización con fresas y microcontraángulos. Pero ésta sólo es una de las partes de la
intervención; el microscopio nos permitirá observar con gran precisión cómo estamos realizando dicha
cavidad, ver por donde sale la gutapercha; saber cuándo la cavidad está bien realizada. También nos
permitirá ver si el final del conducto tiene una sección circular, ovoidea, en forma de istmo; saber si
existe otro conducto a veces mínimo, o una perforación lateral cerca del ápice. Para las regiones que nos
quedan detrás de la zona que vemos directamente, también se han descrito una serie de microespejos para
visión indirecta, que nos pueden ser muy útiles en determinados momentos de la intervención.
Respecto a la obturación a retro de la cavidad, se han propuesto diferentes materiales; como cementos de
óxido de zinc-eugenol; composites, gutapercha, cementos EBA, pins de titanio, etc. Sin embargo el
material más experimentado y utilizado es la amalgama de plata sin Zinc. En todo caso es muy importante
la utilización de alguno de dichos materiales. Con el microscopio quirúrgico tendremos un control estricto
de dónde colocamos el material, de su atacamiento, eliminación de sobrantes y contaminación por sangre.
También podremos retirar con mucha más precisión las posibles cantidades de material que nos caigan en
el interior del campo quirúrgico, que se introducen en el interior de las trabéculas óseas y que son muy
difíciles de eliminar.
Con la visibilidad mejorada que nos permite el microscopio quirúrgico, poco a poco nos resultará más
fácil realizar intervenciones en zonas de difícil acceso, como son las raíces de premolares y molares, con
más posibilidades de éxito.
En cirugía endodóntica, las ventajas mayores reportadas incluyen osteotomías más pequeñas, biseles muy
moderados y la habilidad de localizar detalles anatómicos como istmos, aletas en los conductos,
conductos laterales, etc.
La precisión es un elemento fundamental en la microcirugía endodóncica debido al acceso restringido al
campo quirúrgico. Para alcanzar esta precisión el área quirúrgica debe estar bien iluminada y
magnificada.
Las pequeñas fracturas son detectadas, mismas que pasarían sin ser percibidas sin ayuda del microscopio.

430
Terapéutica endodóntica conservadora Martinez Osorio
Existen autores que han utilizado el microscopio quirúrgico, para observar cómo realizan la preparación
de las aperturas camerales, la preparación de la cámara pulpar y del tercio cameral de los conductos. En
esto incluiríamos la extirpación de calcificaciones como pulpolitos que dificulten la entrada a los
conductos o la extracción de restos de instrumentos rotos que se localicen en la porción cameral de los
conductos
Las ventajas reportadas para la terapia convencional de endodoncia utilizando microscopio son:
 Mayor visualización de los intrincados conductos radiculares permitiendo al operador investigar
el sistema de conductos radiculares, limpiarlo y darle forma más eficientemente.
 Puede aumentar también la habilidad del operador para remover instrumentos fracturados y ver
líneas de fractura ayudando al diagnóstico.
 El microscopio no sólo ayuda magnificando el campo sino también añadiendo gran cantidad de
luz.
 El uso de espejos que miden una décima parte de los convencionales, permite al endodoncista
ver lugares donde el ojo humano nunca alcanzaría.
 Los retratamientos donde es necesario remover todo el material anterior se verifica con mayor
facilidad.
 En la enseñanza, el microscopio tiene también aplicación puesto que puede conectársele cámaras
o video para observar los procedimientos a distancia o posteriormente.

431
Como desventajas, los microscopios endodónticos tienen precios elevados y un periodo de adaptación
para su manejo que se prolonga de ocho meses a un año. Esta dificultad en la adaptación al uso es una
gran desventaja.
En una encuesta realizada por Mines en 1999 a los miembros activos de la Asociación Americana de
Endodoncistas (AAE), se reflejó que un 52% tienen MO y de ellos solo lo usan con frecuencia el 71% de
los profesionales que acabaron su formación en endodoncia hacía menos de cinco años, el 51% entre 6 y
10 años y el 44% de los que finalizaron hace más de 10 años. También cabe destacar que el 36% de los
propietarios de MO no lo usan como en un principio tenían pensado, ya que tienen dificultades en las
posiciones de trabajo, están incómodos, o se les incrementa el tiempo de trabajo. La razón de estas
estadísticas, en las que los mas jóvenes lo utilizan mas, se debe a que en los EEUU la formación
universitaria de los endodoncistas incluye desde hace algunos años el uso del MO.

432
SECCIÓN 2: LOCALIZADORES DEL FORAMEN APICAL

LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS DEL ÁPICE RADICULAR

Antecedentes
En 1918, Cluster fue el primero en afirmar que el sistema de conductos radiculares podría ser medido a
través de una corriente eléctrica. Poco se hizo con esta idea hasta que en 1942 Suzuki describió un
dispositivo que era capaz de medir la resistencia eléctrica entre el ligamento periodontal y la mucosa oral,
la determinó como una constante de 6.5 Kiloohmios. Este principio no fue examinado hasta 1962 por
Sunada, quien realizó una serie de experimentos en pacientes y describió que la resistencia eléctrica entre
la mucosa oral y el periodonto era constante, sin importar la edad del paciente, la forma o tipo de diente.
En 1987, Huang describió que este principio no es una característica biológica, sino por el contrario un
principio físico.
Ionue, basado en el concepto de que la resistencia eléctrica entre la mucosa oral y el periodonto son
constantes, realizó modificaciones que permitieron incorporar el uso de sonidos relacionando estos a la
profundidad de los conductos. Uno de los localizadores más populares de los 70 y 80, elSono-
Explorer (Unión Broach, New York, New Cork) fue desarrollando utilizando estas modificaciones. Para
1975, nuevas unidades como el Neosono, Sonoexplorer Mark I, II, y III, Apex Finder, Odontometer,
Evident, etc. fueron apareciendo en el mercado. Se hicieron modificaciones en los circuitos, haciéndolos
más compactos y fáciles de utilizar. Sin embargo, esta generación de localizadores bajo el principio de
“resistencia eléctrica”, provocaron a menudo mediciones incorrectas, sobre todo en presencia de
electrolitos, exudado, tejido pulpar, o en presencia de una excesiva hemorragia.

SONOEXPLORER MARK II

Evolución de los localizadores de acuerdo a sus principios eléctricos Ponce

Primera Generación
Los dispositivos para localización de la constricción apical de primera generación son también conocidos
como localizadores apicales de resistencia, los cuales miden la oposición al paso de corriente directa
o resistencia. Cuando la punta del instrumento colocado dentro del conducto toca el vértice del mismo,
el valor de la resistencia es de 6.5 kiloohms (corriente de 40 mA). A menudo el paciente sentía dolor
debido al paso de corriente generado por el aparato.

Entre los localizadores de primera generación podemos mencionar:·

 Root Canal Meter (Onuki Medical., Tokio, Japón), el cual fue desarrollado en 1969.·
 Endodontic Meter y el Endodontic Meter S II (Onuki medical Co.), los cuales usaban una
corriente de menos de 5 μA.·
 Dentometer (Dahlin Eletromedicine, Copehagen, Dinamarca)
 Endo Radar (Electrónica Liarre, Imola, Italia)

433
Segunda Generación
Los localizadores apicales de segunda generación son también conocidos como localizadores apicales
de impedancia, los cuales miden la oposición al paso de corriente alterna o más conocida
como impedancia.

El cambio en el método para medir la frecuencia fue desarrollado por Inoue en 1971, utilizando este
nuevo sistema introdujo en el mercado al Sono- Explorer (Hayashi Dental Suplí, Tokio, Japón) el cual se
calibraba en el surco gingival de cada diente. El aparato producía un sonido (beep) conforme uno se
acercaba al foramen apical, gracias a esta propiedad algunos clínicos creían erróneamente que la longitud
era medida mediante ondas acústicas. Posteriormente se lanzó al mercado el Sono-Explorer Mk III el cual
utilizaba una aguja para indicar la distancia al ápice, sustituyendo al sonido que producía su versión
anterior.

Hasegawa y cols en 1986 introdujeron al mercado un localizador apical de alta frecuencia (400 kHz),
conocido como el Endocater, el cual tenía un electrodo conectado a la silla dental y una sonda
exploradora cubierta con un material aislante, el cual brindaba la facilidad de realizar mediciones en
presencia de sustancias conductoras. El problema con este tipo de aparato fue que la sonda era muy
ancha y no podía ser introducida en conductos estrechos, además el material aislante que lo cubría se
descamaba, ya que no era resistente al autoclave.

Ushiyama en 1983 propuso el uso de un electrodo bipolar concéntrico el cual media la densidad de la
corriente emitida en un área específica del conducto, el potencial máximo al que se llega, ocurre cuando
el electrodo alcanza la constricción. Este método de medición basado en la variación del voltaje podía
realizar lecturas en presencia de materiales electroconductores, pero su mayor limitación ocurría en
conductos radiculares donde la constricción apical estaba ausente. Además, el electrodo no podía ser
introducido en conductos delgados.

El Apex Finder y el Endo Analyzer (Analytic/ Endo. Orange. CA, EU) combinan un localizador apical
con un vitalómetro pulpar, se autocalibran con un indicador visual, pero sus reportes de precisión no son
muy buenos. Fouad y cols compararon las estimaciones de la longitud de trabajo tomadas con el Apex
Finder y mediante el método radiográfico, encontraron que éste aparato tenia una exactitud del 67% (+/-
0.5 mm del ápice radiográfico). En un estudio en el cual las determinaciones de la longitud de trabajo
obtenidas con el Apex Finder se compararon con mediciones anatómicas directas; encontraron un 20% de
coincidencia entre las mediciones, mientras que un 53% de las mediciones no alcanzaban la verdadera
longitud de trabajo por lo que se hablaba de longitud de trabajo corta.

434
El Digipex (Mada Equipment Co., Carlstadt, Nueva Jersey) tiene un indicador digital visual de LED
(Light Emiting Diodo) y un indicador audible, este aparato requiere calibración. Posteriormente se
introdujo el Digipex II y III, los cuales combinaban un localizador apical con probador de vitalidad
pulpar. Czerw y cols en 1995 encontraron que Digipex II es igual de confiable que el Root Zx en estudios
in Vitro.
El Exact-A-Pex (Ellman Internacional, Hewlett, Nueva Cork) tiene una pantalla grafica de barras de
LED (luz) y un indicador de audio. En un estudio in vivo se determinó que éste localizador apical tiene
una precisión del 55% (+/- 0.5 mm del agujero apical).
El Foramatron IV (Parkell Dental, Farmingdale, Nueva York) tiene una luz de LED centellante y una
pantalla digital de LED, no requiere ningún tipo de calibración. Este aparato utiliza corriente alterna e
impedancia para medir la distancia entre la punta de la lima y el foramen apical. Los estudios sobre la
precisión de las determinaciones electrónicas de este aparato encontraron que en un 65% de los casos eran
exactas (+/- 0.5 mm del ápice radiográfico). En otro estudio solamente el 32% de los casos las lecturas
coincidían con el ápice radiográfico y en 36% de los casos se quedaban cortos. La ventaja de este aparato
es que es pequeño, liviano y económico. Los fabricantes de este localizador apical recomiendan el uso de
este aparato en conductos secos, libres de Hipoclorito de Sodio o de cualquier material electrolítico.

Tercera Generación
Para lograr entender el principio en que se basan los localizadores apicales de tercera generación se
requiere una breve introducción. En condiciones normales, el componente reactivo facilita el flujo de
corriente alterna, en mayor magnitud para las frecuencias superiores. Por lo tanto, cuando se
transmiten dos corrientes alternas a través de un tejido se impedirá con mayor magnitud el paso de la
corriente de menor frecuencia. El componente reactivo de un circuito puede modificarse, por ejemplo,
cuando cambia de posición la lima dentro del conducto, cuando esto ocurre las impedancias (oposición
al paso de corriente) que ofrece el circuito a corrientes de diferente frecuencia cambiaran entre sí.
Este es el principio en que se basa el funcionamiento de los localizadores apicales de tercera generación.

La impedancia de un determinado circuito puede ser modificada por la frecuencia del flujo de corriente,
por esta razón a este tipo de dispositivos se los denominan dependientes de frecuencia. Es importante
recalcar que lo que miden estos dispositivos es la impedancia y no la frecuencia, estas magnitudes
relativas de las impedancias se convierten en información de longitud, se ha propuesto el uso del
término impedancia comparativa ya que explica mejor el funcionamiento de estos localizadores apicales.

435
Esta generación de localizadores apicales es muy similar a la segunda generación con la diferencia que
los de tercera utilizan múltiples frecuencias para determinar la distancia que se encuentra el foramen
apical. Estos aparatos tienen poderosos microprocesadores en su interior, por medio de los cuales
procesan los coeficientes matemáticos y se realizan los cálculos logarítmicos exactos para obtener
lecturas más estables.

El Endex (Osada Electric Company, Los Ángeles California y Japón) es el primer localizador de tercera
generación que fue introducido en el mercado. En Europa y Asia a este aparato se lo conoce
como Apit. Utiliza una corriente alterna muy baja. Las señales de dos frecuencias de 5 y 1 kHz se aplican
como una onda, la cual esta compuesta de ambas frecuencias. Cuando una lima endodóntica se encuentra
en la parte coronal de un conducto la diferencia de las dos frecuencias es pequeña, mientras el
instrumento avanza en sentido apical la diferencia en los valores de impedancia comienza a modificarse.
Una vez que se llega a la constricción apical los valores de impedancia se encuentran en su máxima
diferencia y esta divergencia es indicada por medio de en un medidor análogo y con una alarma de audio.
Esta diferencia de impedancia constituye la base del método de diferencia. Después de utilizar este
aparato dentro de un conducto se lo debe recalibrar para utilizarlo en otro diferente.

Los fabricantes recomiendan el uso del Apit o Endex en presencia de electrolitos (hipoclorito de Sodio o
solución salina) dentro del conducto radicular. Cuando se vaya a utilizar este localizador apical en
retratamientos se recomienda retirar todo el material de relleno del conducto radicular para determinar de
forma electrónica la longitud de trabajo. El fabricante señala que el tamaño del instrumento endodóntico
no afecta la lectura del localizador apical. (10) (19)

Endex o Apit funciona por medio de baterías, emite una corriente alterna baja que no produce
incomodidad en el paciente. Este localizador magnifica los últimos 3 mm del conducto en la pantalla
donde mediante un medidor análogo indica la posición en la cual se encuentra el instrumento
endodóntico, La zona de la constricción apical se encuentra marcada con el color verde y una alarma
pulsante que va aumentando la frecuencia de sonidos emitidos, indica que uno se aproxima a la
constricción apical. La alarma se vuelve continua cuando uno llega al foramen apical y la aguja del
monitor análogo se encontrará en la línea roja.

Se han realizado múltiples estudios sobre la fidelidad de Endex o Apit, donde en promedio se determinó
una precisión del 81% (+/- 0.5 mm del foramen apical)
El localizador apical Neosono Ultima EZ (Satelec Inc.; Mont. Laural, Nueva Jersey) en el hemisferio Sur
es conocido como DatApex (Dentsply Maillefer, Baillaigues, Suiza). Es el sucesor de la línea de
localizadores apicales Sono-Explorer. Este aparato utiliza múltiples frecuencias para determinar la
longitud del conducto radicular ya sea húmedo o seco. El Ultima-Ez incorpora una gráfica del conducto
radicular que muestra la posición de la lima en el conducto y también tiene un dispositivo de audio para
indicar la localización del instrumento.

436
De Moor y cols en 1999 realizaron un estudio in vitro y encontraron que esta unidad tenía una precisión
del 100% (+/- 0.5 mm del foramen apical) en conductos húmedos o secos. También encontraron que esta
unidad era poco susceptible a las diferencias entre operadores. Se afirma que este localizador apical es
rápido y fácil de usar.
El Apex Finder AFA (all fluid allowed o permite todos los líquidos) (EIE Analytic Endodontics 2002) el
fabricante dice que este aparato utiliza cinco frecuencias y emplea en su sistema de funcionamiento los
principios de impedancia comparativa dentro de su circuito electrónico. Este localizador se auto calibra y
puede realizar mediciones en presencia de electrolitos en el conducto. Tiene una pantalla de cristal
liquido que indica la distancia de la punta del instrumento respecto del agujero apical a incrementos de
0.1 mm, también posee un indicador de audio de repique. La pantalla tiene una barra gráfica que indica el
estado del conducto, de esta manera permite al usuario mejorar las condiciones de éste para lograr una
correcta medición.

Pommer y cols en el 2002 compararon las mediciones con el Apex Finder y el método radiográfico y
encontraron que el 86% de las puntas de las limas se encontraban 0.5-1mm del ápice radiográfico. En los
estudios se encontró que este aparato solo puede detectar la constricción apical en el 76.6% de los
conductos necróticos y en el 93.9% en conductos vitales. Otro estudio realizado in vivo donde
cementaban la lima en el conducto y luego se extraía el diente se encontró que la lima se encontrada en el
foramen menor solo en 34.4% de los casos. (10)

El Justwo o el Justy II (Toesco toei Engineerin Co. /Medidenta, Woodside, Nueva York y Japón), es un
dispositivo que utiliza frecuencias de 500 y 2000 Hz, utiliza un método de valor relativo; el aparato
detecta dos potenciales eléctricos que corresponden a dos impedancias distintas dentro del conducto
radicular, estos dos valores son convertidos en valores logarítmicos y se sustrae el uno del otro, el
resultado de esta operación matemática activa el medidor. El fundamento del localizador apical Justwo es
similar al del Root Zx. El medidor análogo y el indicador de audio despliegan la posición de la punta del
instrumento dentro del conducto. Este aparato puede funcionar correctamente en presencia de electrolitos.
Los estudios reportan que éste tipo de localizador tiene una precisión del 82.4% para determinar la
localización del área entre el foramen menor y el foramen mayor.

437
Kobayashi en 1991 quiso evitar las falsas lecturas de los localizadores apicales a causa de los electrolitos
dentro del conducto radicular, por esta razón introdujo al mercado el localizador apical Root ZX (J.
Morita, Tokio, Japón) basándose en los principios de frecuencia doble e impedancia comparativa. El
sistema electrónico empleado es el método de relación o método de división. El Root ZX mide
simultáneamente dos valores de impedancia en dos frecuencias diferentes (8 y 0.4 Hz) dentro del
conducto, en el interior el aparato tiene un microprocesador que calcula la relación entre las dos
impedancias. El coeficiente de estas dos impedancias, se representa en una pantalla de cristal líquido en la
que se puede detectar visual y acústicamente el avance de la lima en el conducto. El Root ZX puede ser
utilizado en conductos llenos de electrolitos o secos, no requiere calibración y la lectura de la
localización del instrumento es fácil. Nguyen y cols aseguraron que el Root Zx puede determinar
la localización de la constricción apical, aun en ocasiones que esta estructura anatómica no se encuentre
presente. También demostró que la determinación electrónica de la longitud de trabajo no se encuentra
influenciada por el diámetro del instrumento utilizado.

El Root ZX es el parámetro de comparación de otros localizadores apicales y tiene el 95% del mercado
mundial. Se lo ha estudiado en múltiples ocasiones y en diferentes situaciones, los resultados indican que
tiene una precisión del 90% (+/- 0.5 mm del foramen apical), otros estudios dicen que tiene una precisión
del 100% cuando se aceptan valores de 1 mm respecto a la constricción apical. (10)

Cuarta Generación
Los fabricantes aseguran que el localizador apical Bingo 1020 (Foru, Engineering Technologies, Rishon
Lezion, Israel) es de cuarta generación, este aparato también usa dos frecuencias separadas de 400 Hz y 8
Khz producidas por un generador de frecuencias variables. A diferencia de los otros aparatos este utiliza
una frecuencia a la vez. El uso de una sola señal de frecuencia elimina la necesidad de filtros para separar
las diferentes frecuencias de la señal compleja lo que incrementa la exactitud de la medida.

438
Tiene una pantalla grande permite observar el avance de la lima a través del conducto, con una vista
aumentada del último mm apical. A medida que la lima avanza un sonido acompaña el avance de la lima
y este sonido va aumentado de intensidad hasta llegar a ser constante cuándo se localiza el ápice. Aparece
una señal visual y auditiva de peligro cuándo la lima se ha pasado del ápice. Lo que hace que el uso de
este localizador sea sencillo.

Los estudios han reportado que el Bingo 1020 es igual de preciso que el Root ZX, es fácil de usar y es
ideal para principiantes. Se ha introducido en el mercado dos localizadores iguales al Bingo 1020 que son
el Raypex 4 y el Raypex 5 (Dentsply).

Quinta y Sexta Generación (Dimitrov)

En el 2003 se introdujo Elements Diagnostic Unit and Apex Locator (SybronEndo, Anaheim, CA, USA),
es un aparato que tiene vitalómetro pulpar y localizador apical. El equipo no procesa la información de la
impedancia como un cálculo de un logaritmo matemático como lo hacían los localizadores de tercera
generación, sino que mide los valores de resistencia y capacitancia y los compara con los números que
tiene en una base de datos. De esta manera determina la distancia a la que se encuentra un instrumento
hasta llegar al ápice. Utiliza dos señales de 0.5 y 4 Khz. El fabricante asegura que se producen menos
errores por medición y que es de alta precisión.
Al Root ZX lo modificaron e incorporaron una pieza de mano para determinar la longitud de trabajo en
los casos que se utilicen limas rotatorias. Comercialmente se lo conoce como Tri Auto ZX y Dentalport
ZX. Los estudios reportan que tiene una precisión similar al Root Zx de 95%. El motor tiene algunas
características de seguridad como auto reversa cuando la lima ha alcanzado la constricción apical.

Algunos autores identifican los aparatos de la cuarta generación que incorporan un procesador
matemático en el localizador de foramen como una quinta generación diferente así como Dimitrov
describió un nuevo instrumento clasificándolo como integrante de una sexta generación, sin tener
características esencialmente diferentes a los anteriores

439
Usos en endodoncia.

Conductometrías de dientes vitales y necróticos:

Se recomienda su uso una vez retirado la mayor parte del contenido del conducto. Es indispensable
colocar un contacto con la mucosa del paciente con el fin de cerrar el circuito eléctrico. La lima no debe
quedar extremadamente holgada dentro del conducto para no producir lecturas falsas Asimismo, los
conductos calcificados no darán lecturas confiables. En la mayor parte de los aparatos modernos no es
necesario calibrar en cada paciente su diferencia de frecuencia El uso de irrigantes altamente conductores
como el hipoclorito de sodio puede dar lecturas falsas, por lo que es aconsejable secar el conducto antes
de utilizar el aparato.
Localización de comunicaciones a periodonto:
 La lectura del aparato antes del ápice puede denotar comunicaciones naturales o iatrogénicas al
periodonto.
Fracturas horizontales y oblicuas.

Técnica para el uso de los localizadores de foramen

1. Hay que usarlos a diario, en prácticamente todos los pacientes. El entrenamiento mejora de
forma notable la precisión en las determinaciones.
2. Todos los aparatos presentan dos terminales: una se coloca en contacto con la lima que se
inserta al conducto y otra terminal en contacto con la mucosa oral que normalmente puede ser
esterilizada.
3. Se recomienda que el contacto con la mucosa oral sea desechable para evitar contaminación
cruzada entre pacientes
4. Es prudente no utilizarlos en pacientes con marcapasos.
5. En los dientes multiradiculares, la cámara no debe estar inundada por la solución irrigadora,
sólo los conductos. La cámara puede estar húmeda, pero sólo los conductos pueden estar llenos
de la solución.
6. El diente debe estar bien aislado. Si existe una comunicación de la cámara pulpar con la
cavidad bucal a través de una caries, tendremos determinaciones erróneas.
7. La lima no debe entrar en contacto con los metales ya que se impide la determinación. Si hay
restauraciones de amalgama, es mejor retirarlas ya que, además, puede existir filtración marginal
o caer fragmentos de la misma al interior de los conductos. Es preferible terminar de forma
correcta el tratamiento de conductos radiculares y restaurar el diente después.
8. Para poder efectuar una determinación electrónica el conducto debe ser permeable (patente).
Por tanto, no podremos utilizarlos en los retratamientos hasta que el conducto esté libre de restos
de gutapercha y de selladores que permitan alcanzar la constricción al instrumento.
9. La determinación electrónica no excluye la realización de radiografías. Éstas nos informan
acerca de la morfología de los conductos. Creemos que el mejor procedimiento clínico es
efectuar la determinación radiográfica de la constricción apical; mientras se revela la radiografía,
se efectúa la determinación electrónica. El valor de ambas determinaciones permitirá aumentar la
fiabilidad en el cálculo de la longitud de trabajo. Ante una discrepancia entre ambas
determinaciones, nos inclinamos por aceptar la electrónica por la imposibilidad de percibir de
forma visual en una radiografía la posición de la constricción y el orificio apical.
10. Estos dispositivos son útiles para localizar el nivel de una fractura radicular o de una
perforación, pues se comportan de igual manera que el tejido periapical.

440
Ventajas de los localizadores de foramen actuales

 Permiten la utilización de cualquier tipo de lima

 Efectúan mediciones con conductos húmedos
 No hace falta eliminar el contenido total del conducto
 Facilidad constante y superior a los anteriores aparatos
 Menor costo en relación con los anteriores aparatos y con el equipo radiográfico
 La media estadística del valor absoluto de desviaciones de la constricción apical es
significativamente menor en los localizadores al compararlos con aquel derivado del método
radiográfico para conductometría.
 Pueden ser un método para determinar el nivel de las fracturas horizontales

Desventajas de los localizadores de foramen actuales

 No se aconseja emplear en pacientes con marcapasos por la posibilidad de interferencias, aunque

no se han reportado accidentes con su uso.
 Su uso es limitado en conductos parcialmente calcificados o con coronas protésicas con
restauración de muñón metálico.
 No son confiables en dientes con restauraciones metálicas con íntimo contacto con el conducto
radicular.
 Aunque es posible su uso en conductos húmedos, no es recomendable que la cavidad pulpar esté
inundada con la solución irrigante, con sangre o con otros líquidos.
 La lectura en dientes con ápice abierto es generalmente errónea.

SECCIÓN 3: ENDOSCOPIO:

ENDOSCOPIO
Evolución
Desde la antigüedad, los médicos han tratado de investigar el cuerpo humano y sus cavidades en la
búsqueda de la etiología de la enfermedad. En 1806, Phillip Bozzini inventó un aparato sencillo "para
iluminar las cavidades internas y los espacios del cuerpo animal vivo". Casi 200 años de avances en este
campo han desembocado al desarrollo del sistema de telescopios por fibra óptica de Hopkins con una
fuente de iluminación fría y separada.

Endoscopio Transesofágico Tomado de P. Vilmann,

M. KrasnikTransesophageal Endoscopic Ultrasound-
Guided Fine-Needle Aspiration (EUS-FNA) and
Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial
Needle Aspiration (EBUS-TBNA) Biopsy: a Combined
Approach in the Evaluation of Mediastinal Lesions.
Endoscopy Vol 37 September 2005: 833-9

Uso en endodoncia
Por otra parte, la magnificación de la visión ha empezado a tomar un papel importante en el tratamiento
de una cirugía periapical, cada día más previsible, tanto de los ápices de dientes anteriores como
posteriores. Anteojos y lupas quirúrgicas con niveles entre dos hasta ocho veces de magnificación, han
mejorado la visualización del campo operatorio y ayudan al operador a valorar más certeramente el ápice
y los tejidos periapicales vecinos.
El endoscopio utilizado en endodoncia consta de cuatro componentes principalmente:

a) Un endoscopio como tal, también llamado telescopio o sistema de lente. El cual tiene una cámara o
microlente en su cabeza. El endoscopio tiene una forma alargada y esta hecho en vidrio, mientras que la
cabeza puede ser recubierta en zafiro o estar solo hecha en vidrio.
b) Una fuente de luz (Xenón o Halógena)
c) Una cámara que puede adaptársele un zoom de 25 o 50 milímetros
d) Un monitor

441
Ventajas que presenta el endoscopio
El endoscopio puede ayudar importantemente al operador en procedimientos de microcirugía facilitando
la visualización de áreas donde una línea directa no es posible. Cuando el operador puede ver por detrás
de la raíz de un diente para determinar la extensión o presencia de la zona patológica, el pronóstico de la
intervención quirúrgica mejora.
Se ha reportado el uso del endoscopio de 30 y 70 grados (Karl Störz) como equipo auxiliar en la cirugía
endodóntica de molares superiores e inferiores.
Otra aplicación que se ha vuelto popular es la visualización magnificada de la cámara pulpar para ayudar
a la localización de los orificios de entrada a los conductos.
Por último, se reporta la ayuda del aparato en casos en que las raíces de molares superiores están dentro
del seno maxilar.

Endoscopio Sedmed

Tomado de Bahcall, J.,Barss, J., Fiberoptic

Endoscope usage for Intracanal visualization,
Vol 27(2), Feb 2001:128-9

442
SECCIÓN 4: RAYO LÁSER

Evolución
LÁSER es un acrónimo en inglés:
 L Light
 A Amplification by
 S Stimulated
 E Emission of
 R Radiation

Los láseres han demostrado ser agentes prometedores en odontología, y ya se han estudiado varias
posibles aplicaciones.
El efecto de la radiación láser en un tejido está relacionado con las bandas de absorción del tejido. Si la
longitud de onda de la radiación emitida por un láser coincide con las bandas de absorción de un tejido en
particular, entonces el efecto de la energía de ese láser será primariamente en el tejido blanco con poca
radiación transmitida a través del tejido.

El láser de CO2 endurece el esmalte y reduce el efecto del ataque de los ácidos. Kantola y
colaboradores observaron la recristalización del esmalte y de la dentina con la modificación de la
estructura cristalina de la hidroxiapatita. Desgraciadamente debido a su efecto térmico, el láser de CO2,
no se puede utilizar para esterilizar la superficie dentinaria. Los láser de CO2 operan con una longitud de
onda de 10.6 microm (infrarrojo invisible). El esmalte, cemento y dentina contienen hidroxiapatita, la
cual tiene bandas de absorción en la región infrarroja debido al los grupos fosfato, carbonato e hidroxilos
en su estructura cristalina.

El láser Nd:YAG tiene más aplicaciones potenciales sobre los tejidos duros. Yamamoto y Oya
encontraron que esa variedad de láser era útil en la prevención de caries. Lenz y Gilde consiguieron
fusionar fisuras en el esmalte de los monos.

El principio de la interacción láser-tejido es básicamente simple en su concepto, pero complejo en los

detalles. La luz láser puede aplicarse con una sola longitud de onda determinada, en pulsaciones cortas, a
niveles definidos de energía y sobre una posición precisa. El requisito básico es que el tejido involucrado
aumenta la temperatura transitoria y más pronunciado es el efecto. El agua de los tejidos duros dentales
absorbe fuertemente en la banda de los infrarrojos medios, sobre todo alrededor de 3 um y gracias a ello,
puede emplearse el láser Er:YAG para la ablación del esmalte y dentina.

La FDA aprobó el uso del láser para cirugía de tejidos blandos dentales en 1990. La promesa de
procedimientos antihemorrágicos indoloros y sin suturar estimulaba a dentistas y pacientes. Los láser tipo
Argón, CO2, y Nd:YAG se han vendido para uso odontológico.

443
Usos en endodoncia

 Recientemente, los láseres de Nd:YAG han demostrado su utilidad en la remoción de caries. En

el campo de la endodoncia, Dederich y cols. fueron de los primeros que sugirieron que las
paredes de los conductos irradiados por el láser de Nd:YAG podían tener una mejor
permeabilidad debido a la acción de disolución del láser sobre la dentina.
 De acuerdo con Levy, el rayo láser parece producir una preparación cónica desde la parte apical
hasta la parte coronal del conducto. Se ha demostrado que esta conicidad es necesaria para
eliminar los detritus en la técnica manual y mecánica y que también facilitará la compactación de
la gutapercha en el tercio apical. Se observó una gran mejoría de las paredes del conducto
utilizando el rayo láser experimental, en comparación con la técnica tradicional.
 Cuando se enfoca en un punto pequeño, un rayo láser de muy corta duración y de un nivel de
potencia alto, puede destruir el tejido debido a la formación de un plasma. La ionización de las
moléculas conduce a la formación del plasma. Durante el proceso de destrucción del plasma,
emanan ondas de choque desde el plasma para distribuir la energía y enfriarlo. Normalmente, se
encuentra una difusión térmica mínima. Este efecto se denomina fotodisrupción debido a una
característica óptica.
 El láser de Argón puede ser usado para reblandecer la gutapercha y producir buenas
obturaciones radiculares.
 El láser KTP:YAG remueve la capa residual de dentina (smear layer) y el debris de la superficie
radicular a temperaturas por debajo del nivel de daño térmico para los tejidos periodontales.

Ventajas:

 A los pacientes les gusta el láser porque produce el mínimo dolor durante la incisión y la
cicatrización. A los dentistas les gusta la reducción del sangrado y la satisfacción del paciente.
 Sin embargo, el electro-bisturí controla también la hemorragia costando apenas una fracción del
láser (500 a 1000 frente a más de 20,000 dólares). El láser de Argón puede polimerizar la resina
en la mitad del tiempo que las lámparas convencionales, pero el precio comparado con una
lámpara corriente es un factor crucial.
 La respuesta pulpar a la preparación de cavidades con los láser Er:YAG y Free Electron, ha
mostrado ser similar a la producida por la pieza de alta velocidad.

Algunas desventajas son:

 Elevado costo inicial

 Aparato grande con movilidad restringida
 Incisión torpe comparada con el bisturí
 Sería deseable que tuviera más aplicaciones clínicas
 Se necesita más investigación clínica
 Necesita 220 v (sólo el Argón)

444
SECCIÓN 5: INFORMÁTICA

Introducción

En sentido general, el desafío actual es comprender la informática dental y las vías a través de las cuales
se pueden aplicar los esfuerzos colectivos de la profesión para mejorar la salud dental de los pacientes. De
acuerdo con Schleyer y Spallek "la aplicación de las ciencias de la informatica para mejorar la aplicación
de las ciencias de la informática para mejorar la práctica dental, la investigación, la educación y el
tratamientoes el Santo Grial de la automatización dental" Cohen, 1028
La Informática Dental es un campo distinguible de la Tecnología de la Información y la Comunicación
(TIC):

La informática dental está enfocada primariamente en la investigación, desarrollo y evaluación de

modelos de información y aplicaciones computacionales. La informática dental ha desarrollado múltiples
aplicaciones que han mejorado la práctica dental, la investigación, educación y administración.

La tecnología de la información está enfocada primariamente a la implementación y aplicación de la

tecnología computacional y telecomunicaciones. Ha mejorado significativamente nuestra habilidad para
almacenar, acceder, administrar, filtrar y aplicar la información.

A pesar de la gran división conceptual entre la informática y la tecnología de la información, algunas

áreas se combinan. Por ejemplo, un equipo de informáticos dentales puede conceptualizar un método para
organizar los registros clínicos de los pacientes y luego buscan al experto en tecnología para desarrollar el
programa específico.

Uso en la clínica de endodoncia

El consultorio dental moderno en la era de la información en la que vivimos tiene poco que ver con los
consultorios construidos hace 20 o hasta hace 10 años. El objetivo de ofrecer un servicio al paciente de
calidad y eficiente sigue siendo el mismo pero los métodos para otorgarlo y su presentación han cambiado
gracias a mejoras en la tecnología en muchos frentes. Gran influencia en este cambio se debe a la gran
diseminación de computadoras y periféricos computarizados en la atención dental y en la educación a
pacientes sobre el tratamiento que van a recibir. La era de la información, que representa el uso de
computadoras para compartir y mantener la información, ha tenido mucha influencia en el campo de la
odontología especialmente en endodoncia. Esta influencia ha empezado a cambiar la práctica cotidiana
odontológica afectando los estándares de calidad y más notoriamente en el diseño general de los
consultorios dentales modernos para permitir el uso y aprovechar todas las ventajas de estos cambios
tecnológicos. Guess en Kim 309
La mayoría de los adelantos en el consultorio endodóntico moderno giran alrededor de la utilización de la
computadora como un "conector" entre componentes. No es raro encontrar una práctica endodóntica
moderna utilizando la computadora para capturar video digital y fotografías digitales del tratamiento,
tomar y guardar imágenes radiográficas digitalizadas y los odontogramas que indican gráficamente el
tratamiento del paciente.

445
Las computadoras en la práctica dental no son tan recientes. Por muchos años se han utilizado para citar
pacientes, guardar información médica, financiera y en algunos casos hasta algún tipo de gráficos
sencillos. Utilizar un sistema computarizado para manejar la información eleva la eficiencia en muchos
niveles. Los nuevos programas mantienen no solo la información del paciente sino las radiografías
digitales que puede ser almacenada a un costo mínimo y con una eficiencia enorme. En lugar de utilizar
grandes gabinetes para el resguardo de registros clínicos, radiografías, etc. el sistema utiliza espacio en
discos duros que permiten la recuperación instantánea de la información.
Componentes de un sistema informático dental ideal:
 Computadora central conectada en red con computadoras en los cubículos
o Programas especializados
o Programas adaptados de software común
 Monitores adicionales
 Fotografía digital
o Cámara digital con macro
o Cámara intraoral
o Endoscopio
o Microscopio
o Videocámara
 Radiovisiografía
 Radiografía
 Escáner para radiografías
 Impresoras
 Conexión a internet
 Conexión a celulares, tablets o dispositivos similares

Programas especializados
Hasta hace poco tiempo, los dentistas que utilizaban computadoras en su práctica se enfocaban en
programas que automatizaban el estado financiero de sus pacientes, la correspondencia del consultorio,
los avisos de revisión y datos generales. En los últimos 10 años, estos sistemas han madurado y se han
tornado en administradores de la práctica dental muy efectivos. Sin embargo, hasta muy recientemente,
estamos empezando a observar nuevas aplicaciones para el uso en la Clínica dental.

Un magnífico ejemplo se tiene en el Expediente Electrónico Clínico Odontológico de Formación

Académica (EECOFA) de la Facultad de Estudios Superiores (FES) Iztacala, UNAM,)Este proyecto de
investigación, único en su tipo dentro de instituciones de educación superior en México, se ha vuelto una
realidad y actualmente se encuentra implementado en toda el área clínica de la FES Iztacala y se está en
tratos para que otras instituciones lo adquieran. Es motivo de orgullo y gran satisfacción que un desarrollo
de una aplicación de informática dental original, útil, accesible pueda ser aprovechada por los estudiantes
que serán preparados en un área indispensable cuando se enfrenten a la práctica clínica privada o
institucional.

Las computadoras han dilatado su aparición en el consultorio dental debido a su lenta velocidad de diseño
gráfico y la reducida capacidad de almacenamiento. Procesar video digital y gráficos requieren
computadoras muy poderosas.
446
Estas limitaciones, sin embargo, están siendo superadas a través de adelantos dramáticos en las
computadoras modernas. A medida que las computadoras continúen mejorando, más y más aplicaciones
serán adoptadas en el consultorio dental.

Lo que se busca en un futuro próximo es la integración total de una práctica dental integral en donde
todos los equipos computacionales y los programas estén unidos y funcionen en conjunto. Por ejemplo,
muchas cámaras intraorales utilizan un monitor y videograbación. Como son aditamentos analógicos sus
imágenes no pueden ser almacenadas directamente en una computadora. De manera similar, la mayoría
de programas activados por la voz no tienen una conexión directa con una computadora estándar. Sin
embargo, a pesar no contar con una integración total, estos aditamentos son herramientas muy efectivas
en el consultorio dental.
La comunicación con el paciente, con referidores o hacia las referencias se hace cada vez más a través de
la red, redes sociales, mensajes telefónicos o correos electrónicos. Se envían y se reciben fotografías,
radiografías, presentaciones, videos. Se hacen citas, recordatorios y seguimiento del paciente. Se felicitan
a profesionales y pacientes en cumpleaños, santos o eventos sociales. Todo un mundo de comunicación se
ha facilitado tanto en rapidez, eficiencia y economía, gracias a la informática dental. Incluso la publicidad
se ha hecho más sencilla tanto en maneras tradicionales como el diseño e impresión de la papelería como
el conocimiento del dentista y sus competencias que pueden ser consultados por el público en general.
¿Deberíamos entonces entrar en la tecnología informática tal cual está hoy en día o esperar a que las
computadoras evolucionen para ser integradas totalmente en un consultorio dental? Afortunadamente la
respuesta es sencilla: podemos hacer ambas cosas. Debido a que las computadoras actuales pueden
"crecer", ya no se vuelven obsoletas en poco tiempo como sucedía antes. En lugar de reemplazar todo el
sistema, actualmente sólo se mejoran las partes para hacer el equipo más rápido, más poderoso.
Es necesario aprovechar las ventajas de la tecnología actual, sabiendo que cuando mejore, podremos
hacer una transición más fácilmente. Como cualquier tecnología novedosa, su aprovechamiento o fracaso
en nuestra práctica, se deberá a que tan bien la utilizamos. No podemos considerar la nueva tecnología
como un problema y esperar a que se resuelva sola.
El futuro de la informática en odontología y en endodoncia está en la integración del consultorio: sin
archivos de papel, sin alambres, sin molestias. La tecnología actual es suficientemente poderosa como
para dar beneficios reales a la práctica dental.

Búsqueda de información

En el pasado, la tradición oral era el único medio para pasar el conocimiento de una persona a otra. Luego
aprendimos a poner tinta sobre el papel, y los libros prodominaron por varios siglos. Eventualmente,
aprendimos a dibujar y hacer diagramas en libros. Luego vinieron la fotografía, el cine, el video casero, la
televisión y ahora tenemos la famosa computadora.
Los elementos educacionales para el estudiante de hoy nos permiten llevar palabras, dibujos, gráficas,
imágenes de todo tipo, de color, con movimiento y digitalizar la información. Es posible enviar todo el
material hasta la casa de cada estudiante y recibir sus preguntas personalmente.

Nuevos paradigmas tales como la Odontología basada en evidencias serían prácticamente imposibles
sin el uso de la informática dental y sin las TIC (Tecnologías de la información y comunicación) Cardozo
La odontología basada en la evidencia surge de las exitosas experiencias obtenidas con el desarrollo e
implementación de la medicina basada en pruebas. Esta última tiene sus orígenes en el trabajo de Archi
Cochrane, quien en su libro Effectiveness and Efficiency: random reflections on health services, señaló
que si se aplicaba el método científico en la evaluación, planificación y toma de decisiones de las
prestaciones sanitarias, sobre todo a través de los estudios controlados, se podría mejorar la efectividad
del sistema de salud británico, por lo que trabajó en la preparación de revisiones y en la elaboración de
guías basadas en ese tipo de estudios en el ámbito de la obstetricia y perinatología. Además, mencionó
que era necesario realizar estas revisiones en todas las áreas del campo de la salud, diseñando también
estrategias para mantenerlas actualizadas y divulgarlas con la finalidad de mejorar la práctica clínica de
los profesionales.

Pero fue David Sackett junto con un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos de la Universidad de
McMaster de Canadá, quienes en el año de 1992 emplearon el término de medicina basada en la
evidencia, en un artículo publicado en la revista JAMA, para describir un nuevo enfoque en la docencia y
práctica de la medicina sobre la base de pruebas provenientes de la investigación y el análisis riguroso de
la información clínica derivada de observaciones no sistemáticas, luego que en un editorial de la revista
ACP Journal Club del año 1991 se presentara el concepto. Se definió entonces como el uso consciente,
explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible, obtenida a través de un proceso sistemático, para la
toma de decisiones en pacientes individuales.

447
En 1995, Derek Richards y Alan Lawrence publicaron el primer artículo de odontología basada en la
evidencia, a partir de un taller realizado sobre este tema en diciembre de 1994 en Templeton College,
Oxford, que también dio lugar a la creación del Centre for Evidence Based Dentistry. En el artículo ADA
Policy On Evidence-Based Dentistry, se define la odontología basada en la evidencia como un enfoque de
atención de salud bucal que requiere la integración juiciosa de la evaluación sistemática de evidencia
científica clínicamente relevante, relacionada con las condiciones y antecedentes bucales y médicos de los
pacientes, con sus preferencias y necesidades de tratamiento, y con las destrezas clínicas del odontólogo.

2. Secuencia Lógica para la Aplicación de la Odontología Basada en la Evidencia

Su modo de aplicación sigue los mismos pasos descritos para las demás prácticas basadas en evidencia,
los cuales se pueden resumir de la siguiente manera:
 Formulación de una pregunta concreta a partir de un problema clínico.
 Búsqueda sistemática de la mejor evidencia disponible.
 Evaluación crítica de la evidencia científica en términos de la validez y utilidad de los resultados
descritos.
 Aplicación de los hallazgos obtenidos en el tratamiento del paciente.
La pregunta clínica debe incluir las características del sujeto y su problema, la intervención a aplicar,
comparándola con alguna alternativa que sirva de control, y los resultados posibles. Además, puede estar
orientada a determinar la mejor prueba diagnóstica para un caso en particular, e identificar las opciones de
tratamiento más idóneas, así como sus beneficios y riesgos potenciales, o a establecer el pronóstico de la
enfermedad.

En cuanto a la búsqueda de información relevante, se puede escoger entre dos modalidades de acuerdo al
tiempo y a los conocimientos que se tengan sobre recuperación, evaluación y síntesis de la literatura. La
primera se debe realizar cuando se posea poca destreza en la construcción de evidencia o exista premura
por solucionar el problema, y consiste en la búsqueda de información que ya ha sido revisada y
catalogada por otros, como es el caso de los meta-análisis, las revisiones sistemáticas, las guías de
práctica clínica (GPC), las publicaciones de síntesis finales, entre otras. La segunda se recomienda en
aquellos casos en que la evidencia disponible sobre un caso sea insuficiente, poco relevante o
sencillamente no exista, por lo que debe generarse mediante un análisis exhaustivo de las fuentes
bibliográficas. Si se opta por la primera alternativa de búsqueda, es importante conocer los distintos tipos
de herramientas y su nivel de confiabilidad, ya que en su elaboración se emplean metodologías diferentes.

El meta-análisis es una herramienta estructurada y soportada estadísticamente, mediante la cual los

artículos seleccionados son cuidadosamente revisados para aportar resultados a una correcta decisión
clínica. El término de meta-análisis se debe aplicar cuando los resultados de los trabajos revisados se
pueden combinar razonablemente a través de una síntesis estadística cuantitativa que permite obtener una
estimación global de los efectos descritos en cada uno de ellos. La ADA, hace la misma observación
sobre el uso de métodos cuantitativos en este tipo de revisiones para combinar las medidas estadísticas de
dos o más estudios para la estimación del efecto de la intervención, pero añade que también sirve para
estimar el grado de asociación entre un factor de riesgo y una enfermedad, o para determinar la precisión
de un test diagnóstico.

Las revisiones sistemáticas "son estudios pormenorizados, selectivos y críticos que tratan de analizar e
integrar la información esencial de los estudios primarios de investigación sobre un problema de salud
específico, en una perspectiva de síntesis unitaria de conjunto", y a diferencia de los meta-análisis no
emplean necesariamente métodos cuantitativos.

Las guías de práctica clínica "son documentos donde se organizan para preguntas específicas las mejores
evidencias científicas disponibles para que, en forma de recomendaciones flexibles, sean utilizadas en la
toma de decisiones clínicas". Hay que diferenciarlas de los protocolos y las vías clínicas, debido a que se
suelen confundir con frecuencia estos términos. Los protocolos señalan los pasos, en forma detallada y
normativa, para solucionar un problema asistencial sin presentar alternativas, y en ocasiones los criterios
para su elaboración no responden a evidencia sólida. Las vías clínicas establecen directrices sobre la
actuación en casos de pacientes con patologías que tienen un curso clínico predecible.

Las publicaciones de síntesis son revisiones que no incluyen los estudios de menor relevancia en caso de
que se disponga de resultados investigados a través de metodologías más confiables.

Estas y otras herramientas, una vez obtenidas a través de la búsqueda pormenorizada, son discriminadas
en función del grado de recomendación que posean, para lo cual se puede hacer uso de cualquiera de las
clasificaciones de niveles de evidencia que han sido desarrolladas por múltiples instituciones y autores, y
finalmente se comparan sus resultados con el contexto propio para determinar su aplicabilidad.
448
En caso de escogerse la segunda modalidad de búsqueda, se deben recuperar de la base de datos
seleccionada todos los estudios relacionados con el tema a investigar y someterlos posteriormente a un
análisis crítico, lo cual constituye el tercer paso en la metodología de aplicación de la práctica clínica
basada en la evidencia. Para que un estudio cumpla con los criterios de selección, tendrá que superar
satisfactoriamente tres cuestiones fundamentales:

 ¿Cuáles son los hallazgos más significativos? (Mensaje).

 ¿Las conclusiones se desprenden de una metodología adecuada? (Validez).
 ¿En qué grado se podrán aplicar a mis pacientes? (Utilidad).

Luego se procede a sintetizar la información contenida en los estudios que fueron incluidos hasta obtener
resultados globales, y como en el caso de las revisiones realizadas por otros, compararlos con el problema
concreto que nos llevó en primera instancia a iniciar la búsqueda, para así establecer la viabilidad de su
implementación para poder solucionarlo.

Educación a distancia

Cada vez son más frecuentes las conferencias digitalizadas y ya existen grupos de estudio internacionales
muy sofisticados que otorgan incluso créditos. Un gran número de escuelas y universidades están
trabajando para colocar material de información en sus páginas web y relacionar estas páginas con otras
de lugares de todo el mundo. Es un mundo fascinante tanto para alumnos como para los profesionales de
la carrera de odontología.

La educación a distancia es ya una realidad. Se estudian licenciaturas y posgrados con poco dinero y un
esfuerzo moderado. Están accesibles CD-ROM que contienen tanta información como una enciclopedia
completa. El tiempo que pasamos pensando en las dificultades que existen para entrar en contacto con una
cantidad casi infinita de datos, es el tiempo que podríamos estar disfrutando y aprendiendo. No hay
excusas. No es excesivamente caro, ni difícil, ni inaccesible para nadie.
Un magnífico ejemplo es el Campus Universitario de Educación a Distancia (CUVED) en el cual muchos
de nuestros estudiantes están inscritos.

El Campus Universitario Virtual de Educación a Distancia (CUVED) es producto de la iniciativa de un

grupo de universitarios y académicos de distintas instituciones de educación de México tanto públicas
como privadas, que asumieron el reto en esta era de la sociedad del conocimiento y de la interacción, de
incorporar en su práctica pedagógica paradigmas novedosos que trasciendan los principios
epistemológicos, ontológicos, educacionales, tecnológicos, éticos y políticos que hasta ahora se han
seguido en los sistemas escolarizados.

Con la versión 1.1 el CUVED se coloca a la vanguardia de la enseñanza en modalidad mixta y a distancia,
ofreciendo recursos y actividades didácticas que permiten construir ambientes de aprendizaje
constructivistas más enriquecidos.
Estos ambientes de aprendizaje robustos y variados son administrados y distribuídos mediante la
plataforma Moodle 1.9.2 con lo cual ahora nuestros agentes educativos cuentan con la posibilidad de usar
más recursos didácticos y diseñar una gran variedad de actividades académicas como calificar el logro de
los objetivos educacionales, además de evaluar el nivel de logro alcanzado en la adquisición de
competencias y conectarlo con los cursos y las actividades que conforman el ambiente de educacion
actual.

Dentro de esta misma modalidad mixta está la propia página donde en este momento el lector está
leyendo estas líneas.
Se tiene un espejo de este sitio en CUVED y un complemento en Twitter con la
dirección@tesalvotumuela cerrada y limitada para uso de alumnos y profesores de la FES Iztacala,
UNAM

449
UNIDAD 20: CONCLUSIONES

SECCIÓN 1: DEFINICIONES

Definición: "Proposición que expone con claridad y exactitud los caracteres genéricos y
diferenciales de una cosa material o inmaterial" (Diccionario de la Lengua Española).

Definiciones de Endodoncia.

Autores que escriben en español

Ø “La endodoncia es la parte de la odontología que estudia las enfermedades de la pulpa dentaria y de
las del diente con pulpa necrótica, con o sin complicaciones periapicales”. Lasala
Ø “La endodoncia o endodontología es la parte de la odontología que se ocupa de la etiología,
diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dental y sus
complicaciones”.Maisto
Ø “La endo-metaendodoncia (endo = dentro, meta = más allá, odontos = diente) es ciencia y arte que
se ocupa: 1) de la biología, 2) de la profilaxis, 3) de las alteraciones y 4) de la terapia: a) de la pulpa, b) de
la cavidad pulpar y c) del metaendodonto”. Kuttler
Ø “Endodoncia es ciencia y es arte, comprende la etiología, prevención, diagnóstico y tratamiento de
las alteraciones patológicas de la pulpa dentaria y de sus repercusiones en la región periapical y por
consiguiente en el organismo. En resumen, esa especialidad atiende la prevención y el tratamiento del
endodonto y de la región apical y periapical. El endodonto comprende la dentina, la cavidad pulpar y la
pulpa, mientras que la región apical y periapical comprende los tejidos de sustentación del diente, que
incluyen y rodean el ápica radicular y que son:
 límite CDC
 conducto cementario
 muñon pulpar
 cemento
 foramen
 membrana (espacio) periodontal
 paredes y hueso alveolar" Leonardo
Ø “La endodoncia se define como la rama de la odontología que se ocupa de la etiología, diagnóstico,
prevención y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dentaria y de las del diente con pulpa necrótica,
con o sin complicaciones apicales”. Mondragón
Ø “La endodoncia es la parte de la odontología que se ocupa de la morfología, fisiología y patología
de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares, así como de su correspondiente tratamiento.
Su estudio y práctica abarcan las ciencias básicas y clínicas, que incluyen la biología de la pulpa normal,
etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades y lesiones de la pulpa asociada con
las condiciones perirradiculares”. Basrani
Ø “La endodoncia desde el punto de vista etimológico, es la parte de la odontología que se ocupa del
interior del diente. ¿Y que hay en el interior del diente? Un tejido conectivo muy específico y que solo se
encuentra en las piezas dentarias, al que conocemos como pulpa dental. Por lo tanto, la endodoncia es la
especialidad odontoestomatológica que se encarga del estudio de la morfología, fisiología y patología de
la pulpa dental y de los tejidos perirradiculares, así como del diagnóstico y tratamiento de dichas
enfermedades pulpares y perirradiculares. Incluye por tanto, el diagnóstico diferencial y el tratamiento del
dolor orofacial de origen pulpar y periapical; los tratamientos de conductos radiculares indicados cuando
la pulpa inflamada o necrótica, tenga que ser extraída de los mismos; los tratamientos para mantener la
vitalidad pulpar y la cirugía periapical. También están dentro de esta especialidad, los blanqueamientos de
piezas dentarias desvitalizadas con alteraciones del color, el tratamiento de las reabsorciones radiculares,
el manejo de la pulpa afectada en los traumantismos dentales y los retratamientos de conductos en
aquellos casos que han fracasado previamente”. Grosso de la Herran y Rodríguez Ponce
Ø "La endodoncia es aquella disciplina de la odontología que se ocupa de la morfología, fisiología y
patología de la pulpa dentaria y del tejido perirradicular. El estudio y aplicación práctica de la endodoncia
comprenden los siguientes aspectos de investigación básica y aplicación clínica:
1. Presentación de la pulpa de dientes intactos
2. Etiología
3. Diagnóstico
4. Profilaxis
5. Tratamiento de la patología y las lesiones traumáticas de la pulpa
6. Tratamiento de las alteraciones patológicas perirradiculares secundarias a patología
pulpar" American Association of Endodontics (AAE)
450
SECCIÓN 2: ÉXITO Y FRACASO EN ENDODONCIA

Criterios para evaluar el éxito del tratamiento.

Desde el inicio de la endodoncia, los dentistas se han preocupado por el porcentaje de éxito que puede
esperarse de un tratamiento. El problema que se presenta es en decidir el mejor método para establecer el
éxito o fracaso. El método más común de evaluación es por radiografías de control. Ingle y Beveridge
reportaron en la Universidad de Washington un estudio en el cual cerca del 95% de todos los casos
tratados fueron exitosos con este método. Sin embargo, este método ha demostrado su ineficacia por
inconsistencia de los investigadores. Por otra parte, el fracaso ha sido propuesto como aquel que lleva a la
extracción del diente, lo cual tampoco dilucida claramente las razones verdaderas.
El éxito en alcanzar los objetivos de la endodoncia, se mide por criterios clínicos, radiológicos y
biológicos.

Criterios clínicos:
El examen de la corona clínica debe demostrar una restauración final adecuada y el paciente debe relatar
un uso masticatorio normal de los dientes.
La mucosa lingual y vestibular deben ser normales en estructura y color sin tumefacción ni trayectos
fistulosos.
El espacio periodontal y los elementos de unión deben ser normales, sin ninguna formación de bolsa de
origen endodóncico, y la movilidad dentaria debe quedar dentro de límites fisiológicos.
El tejido blando debe responder normalmente a la palpación y no ha de ser fluctuante ni sensible.

Criterios radiológicos:
Al finalizar el tratamiento:
Un conducto radicular completo debe reproducirse claramente en una radiografía de buena calidad, con
una distorsión mínima.
El tratamiento endodóncico debe tener como resultado una cavidad de acceso que sea continua con la
cámara pulpar y confluir y continuarse con el contorno del conducto radicular.
La radiografía debe mostrar que todos los espacios de la cavidad están densamente rellenados.
La cavidad de acceso y corona clínica deben estar libres de cualquier perforación visible y de caries
remanentes

El conducto radicular debe quedar rellenado hasta 1 mm del ápice radiográfico y la obturación de la raíz
debe mostrar una terminación definida. Una obturación que termina a más de 2 mm del ápice o lo
sobrepasa, se considera un error de procedimiento, a pesar de que el caso clínicamente sea satisfactorio.
El conducto radicular debe estar libre de cualquier obstrucción que pueda interferir con la terminación
mecánica del proceso (prominencia, instrumentos rotos, perforaciones, y partículas de cuerpos extraños).
La obturación del conducto radicular también debe mostrar una opacidad radiográfica uniforme en todas
sus dimensiones, sin espacios visibles.
Los materiales para el conducto radicular deben quedar confinados al interior del diente. La introducción
de gutapercha o puntas de plata en los tejidos apicales puede considerarse un error de técnica, a pesar de
que el diente puede ser clínicamente asintomático.

En visitas de seguimiento:
El ápice de la raíz debe estar libre de reabsorciones visibles que no estuvieran presentes en el momento de
finalizar el tratamiento.
El hueso periapical debe ser normal en apariencia y estructura.
No debe aparecer ninguna imagen radiolúcida nueva.
La radiolucidez original debe haber disminuido en tamaño o haber desaparecido.

Criterios biológicos:
Consideraciones diagnósticas biológicas: las características biológicas de los pacientes son bastante
específicas e individuales. La capacidad para tolerar ciertas enfermedades y heridas difiere
significativamente, lo cual debe ser tomado en cuenta.
Objetivos biológicos del tratamiento:
El proceso inflamatorio debe controlarse disminuyendo la irritación y contaminación bacteriana a través
de la instrumentación y la obturación del conducto radicular.
La integridad de los tejidos periapicales y periodontales debe protegerse de traumatismos físicos y
químicos, tales como una excesiva instrumentación y un exceso de medicación.
La integridad de las relaciones oclusales debe preservarse mediante la colocación cuidadosa de las
restauraciones temporales.

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Causas más frecuentes de fracaso en el tratamiento endodóncico según Vire

Causas protéticas (59.4%): Si el diente hubiera sido restaurado adecuadamente y a tiempo seguramente
el diente se habría retenido. El tratamiento endodóncico puede haber sido clasificado exitoso pero por
falta de restauración, el tratamiento integral del diente ha sido un fracaso.
Fracturas coronarias (78.2%): Pérdida de la corona natural o artificial y que no pudieron ser restauradas
por lugar de la fractura o destrucción cariosa del diente remanente.
Fracturas radiculares: fracturas a nivel de un poste intrarradicular sin historia reciente de traumatismo.
Fractura traumática: la restauración ya no es factible por un traumatismo reciente.
Restauración patológica: pines con perforación a periodonto lateral o furca, amalgamas sobrextendidas,

Causas periodontales (32%): La pérdida ósea es tan extensa que ya no es factible la terapia periodontal o
por el daño periodontal no puede soportar una prótesis. Estos dientes tienen movilidad, son asintomáticos
y radiográficamente muestran pérdida ósea.

Causas endodóncicas (8.6%):

Fracturas verticales
Fracasos por instrumentación
foramen rasgado
instrumentación incompleta
Resorción por sobreobturación y sobrextensión.

Seguramente la falta de sensibilidad dolorosa después de terminado la conductoterapia hace que muchos
pacientes retrasen la restauración definitiva haciendo de ésta la causa más importante del fracaso
endodóncico.
El grupo más pequeño de fracasos se debe a causas de origen endodóncico. Sin embargo, mientras que el
promedio para la extracción de dientes por las causas protéticas o periodontales es de cinco años, el
promedio para la extracción de dientes tratados endodóncicamente por causas endodóncicas, es de dos
años. El fracaso es menos frecuente pero ocurre más rápidamente.

SECCIÓN 3: REFERENCIA AL PACIENTE CON EL ESPECIALISTA

REFERENCIA DEL PACIENTE AL ESPECIALISTA EN ENDODONCIA. Caplan y AAE

Aunque no existe un algoritmo de referencia de pacientes totalmente aceptado por la comunidad

odontológica, es necesario tratar de estandarizar las situaciones con las que se enfrenta un Cirujano
Dentista de práctica general para dar una guía razonada y con la suficiente consistencia para su utilidad en
la clínica diaria. Es lógico pensar que si el Dentista General trata un caso que sería más apropiadamente
tratado por el especialista, el potencial para el fracaso y la subsiguiente pérdida del diente, se
incrementarán.

En encuestas sometidas a dentistas de práctica general como a endodoncistas, se concluyó que las
indicaciones para la referencia del paciente se puede en principio dividir en dos momentos del
tratamiento:

1. Antes de iniciar cualquier intervención endodóncica, debido a que el dentista de práctica general
admite que el endodoncista está mejor preparado para atender el caso específico.
2. Cuando, en el curso del tratamiento endodóncico por el dentista de práctica general, se presentan
accidentes o complicaciones.

Indicaciones para la referencia de pacientes antes de iniciar la terapia.

A. Condiciones a nivel del diente.
1. La radiografía muestra que: la raíz a tratar tiene más de un conducto (conductos mesiopalatinos
en molares superiores, dos conductos en incisivos inferiores)
2. una bifurcación o trifurcación
3. el diente tiene una resorción interna
4. la raíz tiene una resorción externa
5. un conducto extremadamente curvo
6. un conducto calcificado
7. una raíz extremadamente larga o muy corta
8. fracturas radiculares
9. Un conducto se presenta calcificado después de abierto el diente.
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 10. Se presenta una afección endoperiodontal
11. El diente tiene un ápice incompleto, por ejemplo en el caso de un diente inmaduro
12. El diente tiene una malposición
13. El diente no es restaurable con las medidas convencionales
14. El diente tiene una restauración que dificulta el tratamiento o es pilar de una prótesis fija
15. El diente requiere retratamiento endodóncico convencional (con obturación ortógrada)
16. El diente tiene una raíz que requiere tratamiento quirúrgico (apicectomía con obturación
retrógrada)
17. El diente tiene raíces múltiples que requieren tratamiento quirúrgico (apicectomía con obturación
retrógrada)

B. Condiciones a nivel del paciente.

18. El paciente tiene una afección general importante
19. El paciente presenta alergias a los materiales dentales comunes
20. El paciente está bajo tratamiento médico con múltiples medicamentos o terapias
21. El paciente es extremadamente aprehensivo del tratamiento endodóncico
22. El paciente fue tratado anteriormente con conductoterapia en un diente que se tuvo que extraer
23. El paciente reporta que experimentó un gran dolor en un tratamiento endodóncico previo
24. El paciente física o mentalmente no coopera adecuadamente
25. El dentista general no logra una anestesia adecuada
26. El dentista general no puede diagnosticar con precisión la causa del dolor o de la inflamación.
27. El paciente no puede abrir totalmente la boca
28. El paciente ha demandado por malpráctica a otro dentista

Referencia ante complicaciones endodóncicas.

1. Escalones
2. Fractura de instrumentos
3. Fracturas
4. Perforaciones en furca, tercio medio radicular, tercio apical

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