SELLADO INMEDIATO Y BUILD UP PREVIO A PREPARACIONES INDIRECTAS

Previo a una restauración indirecta nos vamos a concentrar en 3 procesos:

● sellado inmediato de la dentina

● Elevación de margen profundo
● Reconstrucción dentaria Build Up.

¿Cuáles son los objetivos de restaurar un diente?

La literatura es muy clara al respecto, en el “Managing Carious Lesions: Consensus Recommendatios on
Carious Tissue Removal” los objetivos son los siguientes:

• Transformar superficies no higienizables en superficies “fácilmente” higienizables.

• La idea de una restauración es que esté correctamente sellada por dentro y por fuera,
perfectamente conectada al tejido y que respete la morfología anatómica del diente para que
puedan ser limpiados de la mejor forma.

• Proteger el complejo pulpo-dentinario (en el caso de dientes vitales) y arrestar lesión de caries,
sellando el diente.

• Debemos sellar por fuera, o sea, tratar bien el esmalte y también sellar por dentro (sellado de la
dentina)

● Sellar sobre esmalte será siempre un poco más sencillo que sellar sobre dentina por varios
motivos: más superficial y accesible al ojo, tejido más seco y más mineral.

● El esmalte debe estar limpio, seco, biselado y grabado, recordar grabar

siempre en esmalte por 20 segundos. Esto debe ser así sea en oclusal
como en proximal. Ojo que ahora no se le dice Clase 2 de black, ya que
esta era una forma específica de preparar un diente para que reciba
restauraciones no adheribles como amalgamas.

• Restablecer función, forma y estética de los dientes.

• La estética es deseable, pero no está dentro de los objetivos principales. Lo más importante es
sellar, conectarse al diente y transformar lo no higienizable en higienizable.
 CRACS COMO SIGNOS CLÍNICOS

Imagen de una gran restauración y el diente debilitado

estructuralmente.

No tenemos que enfocarnos sólo en la restauración, por ej

“restauración de amalgama bravo”, tenemos que además
enfocarnos en la condición estructural del tejido dentario que
rodea la restauración.

Dientes no intervenidos/no restaurados con cracs es algo normal, pero un diente extensamente
desgastado que presenta cracs es una señal de alerta de fatiga estructural.

En este caso la mayoría hubiéramos puesto “diente 1.4 restaurado con amalgama oclusal bravo.
Tratamiento: pulido de la amalgama”, el diente está debilitado, ya que lo vemos con trizaduras en toda la
superficie oclusal y proximal

Un diente con una restauración profunda de amalgama o RC sin adhesión o

mala adhesión (porque las resinas compuestas no por solo por ser RC estarán
correctamente conectadas al tejido).

Cuando el diente entra en función se produce distribución de cargas y flexión

cuspidea que con el tiempo generará zonas de tensión, especialmente en
ángulos rectos (clasic en PB para amalgamas).

Estas zonas de acumulación de tensión generan fisuras que se van propagando a medida que el diente se
sigue deformando excesivamente.

Mientras más tejido dentario hay, más lenta es la propagación.

Un diente cavitado se deforma mucho más que un diente integro, por lo tanto, la mejor restauración es la
que no se hace.

El plan A siempre será no intervenir los dientes, el factor de éxito más importante en la longevidad del
diente es la estructura dentaria.

Este diente que ya vimos anteriormente que tenía

cracks, al sacar la amalgama nos encontramos con una
trizadura que iba de lado a lado. Este diente se iba a
fracturar en cualquier momento.

TIP: trabajar con magnificación.

 SELLADO DENTINARIO INMEDIATO (IDS)
Una vez que ya tengamos nuestra preparación biológica lista, remoción de tejido de caries y remoción de
cracs se sellará la dentina.

Básicamente el sellado de la dentina es aplicar un sistema adhesivo en diente limpio, preparado, con zonas
de sellado periférico para impermeabilizar la dentina de forma inmediata (sellado antes de cementar).

El mejor momento para sellar la dentina es cuando esta está fresca.

Antes se usaba el sellado dentinario tardío en donde se preparaba el diente, se tomaba impresión sin sellar
la dentina y a la siguiente sesión se realizaba el sellado durante la cementación.

Siempre planificarnos en la clínica para hacer un sellado dentinario inmediato y no tardío.

Hay sistemas adhesivos que además del IDS con uso de adhesivo van a necesitar un refuerzo, una capa
que engruese y le de más estructuralidad, resin coating technique (en español sería como un blindaje
resinoso hidrófugo).

Hay que recordar que primero usamos un sistema hidrofílico que pueda interactuar con la humedad de la
dentina y luego viene un blindaje resinoso hidrófugo que lo hacemos con resina Flow.

El Resin Coating Technique se hace con resina Flow.

Las resinas compuestas de restauración (como la flow) son materiales

inherentemente hidrófugos, con monómeros hidrofóbicos que no
pueden interactuar con dentina húmeda, por esto aplicamos primero un
primer hidrofílico con monómeros que puedan interactuar con la
humedad.

Literatura sobre la IDS: La fuerza adhesiva aumenta cuando se hace IDS sobre dentina expuesta.

En el caso de adhesivos simplificados tienen un menor grosor no aumentan mucho su fuerza adhesiva
luego de hacer el IDS, pero van a aumentar muchísimo cuando se hace el IDS + Resin coating.

Optibond es un adhesivo “grueso” con un promedio de 50 micrones cuando es bien polimerizado,

recuerden que la polimerización se realiza para consolidar el sistema adhesivo.

Al menos 60 segundos de fotopolimerización en dientes posteriores por zona.

Como este adhesivo es grueso no necesita una capa hidrófuga.

 ADHESIÓN EN DENTINA

Independiente del sistema adhesivo que usamos, son 4 macro pasos:

1. Grabado: si usamos un adhesivo de grabado total como optibond Fl, debemos grabar la dentina por
máximo 10-15 segundos.

Si usamos un adhesivo autograbante, debemos arenar la dentina, dejarla limpia y luego agregar nuestro
sistema autograbante. Recuerden que los adhesivos autograbantes se pueden usar como autograbantes o
como grabado total

2. Imprimación: aplicación de un agente hidrofílico (primer) que puede interactuar con la humedad de la
dentina. Este puede venir como una botella de primer (como la botella 1 de optibond) o mezclado con
el adhesivo.

3. Hidrofobización: impermeabilización con el bond, que en el caso de optibond sería la botella 2.

Si tenemos un sistema simplificado agregamos resina Flow.

4. Pre-cure o fotopolimerización: El profe le dice pre cure (o pre polimerizado) porque cuando foto
activamos iniciamos un proceso de conversión polimérica que toma tiempo.

El polímero de un composite termina de formarse 24hrs después de haber aplicado la luz.

El optibond en sus botellas dice FL (filled lightcure) que significa cargado, que tiene partículas de relleno
inorgánico en su composición y es fotopolimerizable. Es un adhesivo antiguo (1992) que tiene casi 30 años en
el mercado, 30 años de utilización clínica.
 ADHESIVOS DISPONIBLES EN CLÍNICA UDP

El plan A siempre será Optibond FL, por suerte lo tenemos en la universidad para tener la experiencia de usar
un gold estándar, pero también tenemos un universal.

Ambas técnicas funcionan bien y mejoran la performance del sistema adhesivo.

La literatura describe ambas técnicas, ambas aplican un agente hidrófugo resinoso (Resin coating con resina
Flow de baja viscosidad) como medio hidrofobizante para engrosar e impermeabilizar sistemas adhesivos
universales mono frascos eminentemente hidrofílicos.

GROSOR DEL ADHESIVO

• Adhesivo cargado: más uniforme (75-180um).

El caso de Optibond Fl, por ello no necesita una Resin coating

• Adhesivo sin carga: alta variación (30-320um)

El 2002 Didier Dietschi en el paper “Marginal and internal adaptation of class II restorations after inmediate or
delayed composite placemente” dice que cuando uno hace IDS antes de cementar la restauración uno está
permitiendo que el adhesivo polimerice en dentina libre del estrés de la carga funcional.
“El IDS permite el desarrollo o consolidación de la interfase adhesiva en dentina libre de estrés”

VENTAJAS DE HACER IDS

1. Hacemos adhesión sobre dentina fresca → mayor adhesión al

diente
2. Polimerización y estabilización adecuada de la capa híbrida (adhesivo >
O2)
3. Dividir la adhesión en etapas distintas para tejidos distintos (esmalte
seco/ dentina húmeda)
4. Retrasamos la carga funcional a dentina (más tiempo para el SAD para
consolidas → adhesivo maduro → más fuerza adhesiva dentinaria)

5. Protección contra la infiltración bacteriana (en fase

provisionalización), menor microfiltración y nanofiltración

6. Reduce la sensibilidad post operatoria (capa hibrida segura)

7. Mejora las preparaciones biológicas (el bond grueso/ Resin coating elimina irregularidades)

8. El tejido dentario es reforzado (con Build up adherido reforzaremos cúspides debilitadas)

9. Sustituye las formas de retención y resistencia de la PF, las restauraciones se retienen hasta 4 veces más que
con DDS

10. Así podrás preparar menor, conservación de tejido (más diente = mejor pronóstico del diente y de la
restauración)

11. Incrementa la resistencia estructuras de las restauraciones adheridas (onlays-carillas-coronas) (bien

adheridas)

PROTOCOLO OPTIBOND FL

1. TENER MI PREPARACIÓN BIOLÓGICA LISTA.

2. ACTIVAR DENTINA (DENTINA FRESCA): con piedra diamante o arenar sobre dentina fresca y limpia (con
aislamiento para control de la humedad). Lavar y secar.

3. GRABADO CON ÁCIDO FOSFÓRICO 35-37% (H3PO4):

3.1. La dentina sana se graba 10-15seg máximo, en cambio la dentina esclerótica, que es dentina
oscurecida remineralizada, dura se aumenta el tiempo a 20seg.

3.2. Se graba toda la dentina + 1mm de esmalte.

Este milímetro de esmalte que se graba no es porque quiera grabar el esmalte, es un margen de
seguridad para asegurarme de grabar toda la dentina.

El IDS se enfoca en la dentina, el esmalte se graba al momento de cementar la restauración.

3.3. Lavar por 30 segundos. La recomendación es lavar al menos por el doble del tiempo que grabamos,
especialmente cuando usamos ácido fosfórico ya que contiene Silica como agente espesante para
que el ácido quede como un gel. La silica es un elemento que absorbe humedad, son estas pelotitas
que vienen en una bolsita blanca cuando uno se compra, por ejemplo, unas zapatillas. Por lo tanto,
es importante lavar bien para que no me quede silica.

3.4. Secar: es importante que la dentina quede reactiva a su adhesivo y esto no va a pasar si la
colapsamos secándola con la jeringa triple.

Por lo tanto, lo que haremos será esterilizar papel absorbente y secar con eso.

Las motitas de algodón no son tan optimas porque dejan unos “pelitos” al igual que la gasa. En el
caso del esmalte es distinto, si hacemos una carilla y solo tenemos esmalte podemos secar con
jeringa triple, porque es un tejido seco.
 4. PRE-PRIMER Y PRIMER

4.1. Aplicar una capa de primer frotándolo en la dentina por 20 segundos y luego volatilizar por 20 – 30
segundos

4.2. Aplicar una segunda capa de primer frotándolo en la dentina por 20 segundos y luego volatilizar por 20
– 30 segundos.

La botella del primer que es la botella 1 de optibond debe estar previamente agitada para homogeneizar la
mezcla y luego lo aplicamos frotándolo en dentina para que los primers penetren en la dentina.

Si el primer no penetra no habrá adhesión. En el caso de un adhesivo universal también se debe frotar en la
dentina, pero no necesita un grabado previo en dentina con ácido H3PO4, en cambio, es importantísimo el
grabado de la dentina cuando usamos optibond FL. Volatilizar por 20 segundos.

Después de 2 capas de primer la dentina se ve brillante, sin movimiento de fluido y se aprecia la rugosidad

5. BOND: con un microbrush nuevo se impregna con bond y se aplica sobre toda la dentina. El bond no es
necesario frotarlo ni volatilizarlo ya que no trae solvente. Nunca tocar el diente con el plástico del microbrush

5.1. Aplicar en dentina + 1mm de esmalte

6. FOTOPOLIMERIZAR: por al menos 60 segundos en dientes posteriores. Nunca tocar el diente ni con la
lámpara.
6.1. Precaución:
6.1.1. dentina profunda. En la foto activación en dentina profunda la lampara se calienta y pierde
mucha energía calórica, entonces cuando foto polimerizamos debemos hacerlo mínimo 60 segundos y para
enfriar vamos a tirar aire con jeringa triple.
6.1.2. Fotopolimerizar en distintas direcciones.
 BUILD UP DENTINARIO

Reconstruir la dentina con un composite de uso directo para bloquear socavados. Con un guante de nitrilo
que se limpia con alcohol, se espera a que se volatilice el alcohol y se hace una bolita de resina de 1mm de
diámetro (Max 1.5mm de diámetro).

Se reconstruye un socavado, se fotopolimeriza y luego se reconstruye el otro socavado y se fotopolimeriza.

Finalmente, se reconstruye el piso y se fotopolimeriza.

Esto varía según la morfología de la cavidad.

Elegir un composite dentinario con los siguientes requisitos:

o Baja % contracción volumétrica (1.5-2%) lo más parecido óptica y mecánicamente a la dentina.

Ninguna RC moderna debe contraerse más de un 2%
o Alta carga (75-80% P/P). La carga es lo que le da estructuralidad, mejor comportamiento
mecánico.
o Módulo elástico en el rango de la dentina que es 12-18 GPA
o Coeficiente expansión térmica lineal parecido a la dentina que es 10-12 (x10-6/C°)

● Aplicación de glicerina en gel para eliminar la capa de inhibición de oxígeno.

● Fotopolimerizar. No puede ser vaselina, tiene que ser un material hidrosoluble como la glicerina.

● Luego se lava y se limpia. Con este método no se eliminan todos los monómeros reactivos no
polimerizados, por lo tanto, voy a pasar una gasita con alcohol.
● Terminación final
● Desgastes
● Eliminación de aceites.

Con el build up evitamos desgastar tejido dentinario que me

interfería en la remoción e inserción de la restauración y el diente
terminaba más debilitado

Set de fresas ideales

 CONCLUSIONES

1. El esmalte se graba siempre por 20 segundos

2. Para el sellado inmediato de la dentina tenemos 3 opciones:

• Plan A: Adhesivo 3-E&R, 4ta generación. Optibond Fl de Kerr

• Plan B: Adhesivos 2-SE, 6ta generación + Resin coating (Flow 0.5 mm)
• Plan C: universal + 2da capa SAB + Resin coating (Flow 0.5 mm)

3. Sellado inmediato dentinario, preferir adhesivos 2 botellas o modificar adhesivo simplificado con Resin
coating

4. Primer (o adhesivo universal) siempre se aplica con difusión activa por 20 segundos mínimo (con
microbrush) sobre dentina

5. Volatilización de solvente por un mínimo de 20 segundos (prolongar tiempos dados por fabricante)

6. Segunda capa bond no soplar, eliminar excesos con microbrush y luego Fotopolimerizar.
Siempre aplicar una segunda hidrofuga (Resin coating en caso de usar universal y bond en caso de optibond).

7. Dos capas de “adhesivo” siempre en dentina (hidrofílica y luego hidrofóbica)

8. Aumentar tiempos de fotopolimerización (lampara optima-colimación-energía

emitida-homogeneidad-angulación y diámetro de fibra). 60 segundos en clase I y II

9. Para una preparación previa a una restauración indirecta la dentina se sella en forma inmediata luego de ser
preparada.

No olvidar observar e interpretar las señales que entrega el diente

Pregunta sobre protocolo en DET:

En un diente endodónticamente tratado para proteger la gutapercha antes de nuestra técnica adhesiva vamos
a poner una capa de vidrio ionómero convencional (de fraguado, no de fotocurado). Los vidrios ionómero
convencionales de fotocurado no existen, porque estos son vidrio ionómeros con resina, por lo tanto, se llaman
vidrio ionómero modificado con resina.