HABILIDADES Y COMPETENCIAS TERAPÉUTICAS

1) INTRODUCCIÓN

Lo ideal sería que todos los clínicos conocieran cuáles son los tratamientos empíricamente validados y
que a su vez los pacientes tuvieran suficiente información para poder solicitarlos, sin embargo esto no
es así. De todos modos, el conocimiento de todos estos tratamientos tampoco garantizaría el éxito de
la intervención, ya que existen bastantes variables que, en diferente medida, influyen de manera
importante durante el proceso terapéutico.

Una condición sin la cual no se puede llevar a buen término un tratamiento psicológico es que el
terapeuta tenga las habilidades y destrezas necesarias que le permitan manejar las estrategias de la
forma más competente posible a lo largo de todo el proceso terapéutico. Se ha comprobado que hay
psicólogos que obtienen buenos resultados mejorando las condiciones de sus pacientes, otros no
consiguen que éstos mejoren (aunque no empeoran) e incluso hay algunos que obtienen resultados
negativos. Esto hace necesario que se conozcan los elementos que contribuyen a que los resultados
de las terapias sean positivos.

El proceso que se da en la situación terapéutica es u complejo, en él el terapeuta tiene que saber

combinar sus habilidades y destrezas con sus conocimientos teóricos sobre las leyes que rigen el
comportamiento humano normal y desadaptado, con los distintos métodos de evaluación y recogida
de información y con las estrategias de intervención científicamente validadas. También debe mostrar
su competencia adecuando estos conocimientos a las características únicas del paciente. Las
habilidades terapéuticas se adquieren con el entrenamiento y supervisión adecuados.
FIGURA 1. Interacciones en la situación terapéutica.

La situación terapéutica

T Conocimientos teóricos y
técnicos
e Curso de la terapia
r
Habilidades interpersonales
a
p Personales R
e Comunicativas Sesión Sesión Sesión Sesión e
De acción 1ª 2ª 3ª a 5ª n…
u De solución de problemas
s
t u
a l
Experiencia profesional Alianza t
terapéutica
Alianza terapéutica a
en la mitad
C inicial o final de
d
l Problema motivo consulta la terapia o
i s
e
n Habilidades interpersonales
t
e
Experiencia pasada en
terapias

2) LOS ACTORES EN EL PROCESO DE CAMBIO: EL CLIENTE Y EL TERAPEUTA

La motivación y expectativas del cliente sumadas a sus VV interpersonales pueden llegar a

contribuir hasta con un 55% (15% y 40% respectivamente) al éxito de la intervención, mientras que las
VV interpersonales del terapeuta y el modelo teórico y técnicas empleadas contribuyen solamente un
45% (30% y 15% respectivamente).
2.1. Variables interpersonales del cliente.

Tabla 2. Grado de relación de las variables interpersonales del cliente con los resultados de la
intervención

Variables interpersonales paciente Grado de relación con los Sentido de la relación

resultados
Edad Bajo No afecta
Nivel cultural Bajo No afecta
Sexo Bajo No afecta
Recursos económicos Medio Negativa
Tipo de problema sin Medio No afecta
comorbilidades Muy alto Negativa
Tipo de problema con Muy alto Negativa
comorbilidades Muy alto Positiva
Gravedad el problema Alto Negativa
Motivación para el cambio Muy alto Positiva
Atribución errónea del problema Alto Positiva
Expectativas de resultado Alto Negativa
Apoyos sociales Alto Positiva
Experiencias previas en otros
tratamientos
Cumplimiento de las tareas

• Edad, nivel cultural y sexo: no se ha encontrado que tengan relación con los resultados de la
terapia. Es probable que esto se deba a que los terapeutas adaptan su lenguaje y estilo
terapéutico teniendo en cuenta la edad del cliente (niño, adulto, anciano), a su nivel
cultural…En cuanto al sexo, en ocasiones se demanda o prefiere que el terapeuta sea del
mismo sexo.
• Recursos económicos: este factor sí parece tener vinculación con los resultados. Los clientes de
niveles socioeconómicos bajos obtienen peores resultados y abandonan más frecuentemente
la terapia. Es posible que la misma situación económica contribuya a la percepción que tenga
el cliente de los beneficios que pueda obtener.
• La gravedad del problema y comorbilidades: la gravedad augura peores resultados, además,
los trastornos que presentan comorbilidades tienen peores pronósticos. En estos pacientes el
terapeuta deberá de intervenir de forma más directiva dejando menor control en manos del
paciente, prolongar la intervención para permitir que se produzca una reducción significativa
de los síntomas y/o buscar tratamientos alternativos. De ese modo le ayudará a controlar su
insatisfacción y frustración por los posibles resultados negativos y le prevendrá de realizar
acciones contraterapéuticas.
• La motivación para el cambio, la atribución errónea del problema y las expectativas de
resultado: también tienen una estrecha relación con el éxito o fracaso de la terapia. Puede ser
útil que antes del tratamiento el terapeuta evalúe el nivel de motivación del cliente,
incorporando estrategias de la entrevista motivacional para mostrarles las ventajas que
pueden obtener al solucionar su problema. Además, es interesante conocer también qué es lo
que el cliente espera del la intervención (los pacientes con expectativas elevadas se implican
 más en la terapia). Para los que tienen bajas expectativas es una buena estrategia el
proporcionar una explicación racional al problema, a través del análisis funcional.
• Cumplimiento de las tareas: aquellos pacientes que cumplen las tareas que se les asignan (ej:
exposiciones entre sesiones a trastornos de ansiedad…), obtienen mejores resultados que los
que no cumplen con ellas.
Lo más probable es que las variables más importantes sean la motivación del cliente y las
estrategias terapéuticas que emplea el clínico para proponer tareas, justificarlas y controlar su
cumplimiento.

2.2. Variables interpersonales del terapeuta.

• Características prerrequisitas para llegar a ser un terapeuta:

o Tener interés sincero, sin condiciones, por las personas.
o Tener un buen ajuste psicológico y conocimiento de uno mismo.
o Amplia experiencia vital y un conocimiento extenso de distintos contextos
socioculturales.
Estas tres características contribuirán decisivamente al entendimiento del problema del cliente
y a aceptar que existen numerosos tipos de personas y estilos de vida.
• También es necesario:
o Tener amplia formación teórica y práctica para desarrollar las terapias con
competencia y flexibilidad para adaptar los métodos y estrategias que se empleen a las
características y problema del cliente.
o Tener vitalidad para inspirar confianza y seguridad en los clientes.
o Ser paciente y persistente para esperar los logros al ritmo de ellos.
o Cumplir los principios éticos establecidos en el código deontológico.
FIGURA 3. Interacción de las distintas habilidades y competencias del terapeuta en el proceso de
intervención.
Actitudes y características del terapeuta
Empatía Flexibilidad
Aceptación incondicional Sinceridad
Autenticidad Autorrevelación
Cordialidad Directividad
Calidez Honestidad

Competencias y destrezas básicas

De escucha De acción
Clarificación Preguntar
Paráfrasis Informar
Reflejo Interpretar
Síntesis Confrontar

Habilidades específicas

Generales Según las fases del proceso

Integrar conocimientos teóricos, metodológicos Primera entrevista.
y técnicos. Fase evaluación y diagnóstico.
Planificar tratamientos.
Fase planteamiento de objetivos y propuesta
Emitir juicios clínicos.
Dar instrucciones. de tratamiento.
Resolver problemas. Fase de tratamiento.
Redactar informes. Fase terminación terapia.

Actitudes y características básicas del terapeuta

Otras habilidades básicas del terapeuta:

Rogers señala como indispensables para favorecer una buena relación terapéutica la
experiencia, competencia y las habilidades comunicativas.
Los resultados de numerosas investigaciones ponen de manifiesto que la relación que
tiene el terapeuta cognitivo-conductual con su paciente muestra, entre otras, las
siguientes características:
Calidez, empatía, es capaz de motivarle y reforzarle, es a la vez directivo y
no directivo, tiene habilidad para escuchar, utiliza conducta verbal y no
verbal que contribuye a ser percibido como más simpático, cálido y
auténtico, sabe dar instrucciones claras y precisas al cliente, etc.

Ackerman y Hilsenroth (2003) destacan los siguientes atributos personales del terapeuta en
el establecimiento de la alianza terapéutica:
Flexibilidad, aceptando y adaptando al paciente y a la situación su forma de comunicar.
Honesto, siendo percibido por el paciente como sincero y honrado.
Respetuoso, aceptando los valores y formas de expresarse del paciente.
Seguro de sí mismo, mostrando al paciente que sabe lo que hace.
Fiable, el paciente percibe que se puede fiar de él.
 Cálido, da muestras de cariño y afecto.
Amistoso, el paciente le percibe cercano.
Interesado, muestra interés por su paciente.
Abierto, es capaz de entender puntos de vista distintos del suyo.
Relajado, transmite tranquilidad al paciente.
Competente, muestra que tiene experiencia y destreza para desempeñar la tarea
clínica.

3) COMPETENCIAS BÁSICAS DEL TERAPEUTA

3.1. Competencias básicas de escucha.

• Saber escuchar según Cormier y Cormier (1911, 1994): implica atender e identificar
correctamente la información que nos transmite el paciente, constatar con él que lo que hemos
percibido es lo correcto, realizando clarificaciones, paráfrasis, reflejos y síntesis siempre que lo
creamos oportuno, y, sobre todo, mostrar al paciente que le estamos escuchando y
comprendiendo. Esto es indispensable para que los pacientes comuniquen la información más
relevante sobre ellos mismos y sus problemas.
• Actitud de escucha activa:
a) Estar atento y observar todo lo que nos dice el paciente, cómo nos lo dice y en qué
contexto.
b) Pensar lo que el paciente nos dice y avaluarlo con propiedad.
c) Sentir preocupación e interés por lo que nos refiere y por cómo se siente.
d) Darle muestras de que estamos atentos e interesados por lo que nos dice o que
necesitamos más información o aclaraciones sobre lo que nos dice.
e) Realizar toda la escucha activa con una posición corporal dirigida hacia el paciente,
relajada, cola mirada y el contacto visual centrados en el paciente y con expresiones no
verbales que transmitan interés.
En los primeros contactos terapéuticos, mantener la actitud de escucha activa puede
determinar que el paciente perciba al terapeuta como alguien que merece confianza y le
puede ayudar y, como consecuencia de ello, venga a las sucesivas sesiones, se establezca la
alianza terapéutica inicial de forma temprana y se implique activamente en el proceso de
cambio.
• Respuestas verbales básicas de escucha:
a) La clarificación: es la actividad que desarrolla el terapeuta, formulando cuestiones o
pidiendo ejemplos con otras palabras, dirigidas a esclarecer el contenido de mensajes
vagos o confusos transmitidos por el cliente. El paciente no siempre está dispuesto a
realizar clarificaciones, bien porque no tiene suficiente confianza o por que le resulta
doloroso. Entonces el terapeuta no debe persistir y debe asumir posponer dichas
clarificaciones. En la entrevista inicial y la fase de evaluación y diagnóstico no conviene
realizar clarificaciones hasta que el terapeuta no se haya formado una idea general del
problema del paciente, después de haberle dejado hablar sin interrupciones.
b) La paráfrasis: consiste en que el terapeuta realice una reformulación de forma más
clara de la idea que ha expresado el paciente. Es de gran utilidad para los pacientes a
 los que les cuesta centrarse, que inician una exposición y se pierden en detalles poco
relevantes.
c) El reflejo: se refiere a los sentimientos o emociones que experimenta el paciente
vinculados a la problemática que está expresando. El terapeuta infiere las emociones
o sentimientos del paciente a partir de su conducta verbal y no verbal o como
consecuencia de informaciones obtenidas anteriormente. Generalmente el reflejo se
usa junto con la paráfrasis. Primero el terapeuta realiza una reformulación del
acontecimiento expresado por el cliente y, posteriormente, resalta los sentimientos y
emociones que infiere de dicha problemática. El reflejo es de utilidad cuando el
paciente no sabe o tiene dificultades para expresar o etiquetar sus sentimientos y
emociones relacionadas con experiencias vividas o que le generan determinadas
personas. También es útil cuando el paciente describe gran número de situaciones que
le preocupan pero las expresa como si no se sintiera implicado personalmente. El
terapeuta le ayudará a tomar conciencia de los sentimientos que subyacen y le generan
dichas situaciones.
d) La síntesis: es la recapitulación que realiza el terapeuta después de haber abordado una
problemática y antes de pasar a otra nueva, al final de la sesión y también, como
resumen de varias sesiones. Este recurso es de utilidad para abrir o cerrar sesiones,
para centrar lo que el paciente nos ha dicho después de una exposición larga o
compleja, para centrar la exposición si se pierde el hilo…

3.2. Competencias básicas de acción.

• Suponen el empleo por parte del terapeuta de unos recursos orientados a facilitar el cambio
por parte del paciente, con un estilo de intervención más activo y directivo. Las más
importantes son:
a) Preguntar: es el recurso más empleado. Nos permite recabar información, clarificar
aspectos comentados para conocer los sentimientos y emociones del paciente en un
momento dado, introducir elementos para la reflexión que le permitan analizar los
acontecimientos desde otro punto de vista… Hay dos tipos:
a) Las preguntas abiertas: son exploratorias, se emplean generalmente al inicio de
la entrevista, para introducir temas, obtener información, definir un problema,
motivar la participación activa o facilitar la búsqueda de soluciones o toma de
decisiones. Ej: ¿qué…?; ¿cómo…?; ¿por qué…?; ¿cuáles…?. Las más
problemáticas son las que empiezan ¿por qué…?, ya que el paciente puede
percibirlas recriminatorias y ponerse a la defensiva. Pregunta alternativa ¿a qué
cree…?
b) Las preguntas cerradas: se realizan para obtener información concreta y, se
responden generalmente con monosílabos, “sí”, “no”, “un nombre”…
Empiezan por ¿cuándo…?; ¿dónde…?; ¿quién…?; ¿ha comprendido…? Para un
uso adecuado el terapeuta debe saber el objetivo de su pregunta, la pertinencia
del momento…
Abusar de las preguntas puede ir en contra de los objetivos perseguidos.
b) Informar: proporcionar datos al paciente para aclarar aspectos del proceso
terapéutico y de su problema, alternativas de tratamiento y recursos que puede
 utilizar. Facilita al paciente la comprensión de su problema desde un punto de vista
menos personal y subjetivo. Metodología:
a) Valorar la información que el paciente no tiene o posee erróneamente.
b) Decidir qué aspectos de los contenidos sobre el tema a informa va a incluir y cuál
es la mejor forma de organizarlos y que secuencia seguirá.
c) Adecuar el lenguaje empleado a las características de edad, aptitudes y
capacidades del paciente. Lenguaje claro, pocas frases y cortas, enfatizando los
aspectos más relevantes.
d) Valorar las consecuencias emocionales que puede provocar la información.
e) Establecer algún tipo de criterio que permita verificar si se ha comprendido.
c) Confrontar: es una competencia que el terapeuta debe aprender a emplear con mesura
y tacto. Consiste en hacer notar al paciente las posibles discrepancias entre lo que se
dice y lo que hace, entre su conducta y sus emociones, entre lo que piensa y lo que
siente.
Este recurso no debe emplearse hasta no haber establecido una relación positiva con el
paciente. Hay que cuidar cuándo, cómo y de qué forma se hace, ya que su empleo
inadecuado genera actitudes defensivas.
Las respuestas van desde la aceptación real de la incongruencia hasta la aceptación
aparente, el desconcierto o confusión con ansiedad y descontrol emocional o la
negación total. Para controlar las reacciones el terapeuta debe mostrar empatía y
apoyo.
d) Interpretar: implica transmitir al paciente el punto de vista del terapeuta, dándole
explicaciones sobre posibles relaciones causales entre sus comportamientos,
emociones, pensamientos y acontecimientos. Debe favorecer que el paciente adquiera
un nuevo punto de vista y le facilite el cambio.
No se deben realizar interpretaciones hasta disponer de toda la información y estar
seguro de que el paciente las puede comprender y aceptar.
Se usará lenguaje asequible, se dedicará tiempo suficiente y se verificará si se
comprenden.

4) COMPETENCIAS ESPECÍFICAS DEL TERAPEUTA

• Primera entrevista: en esta fase se puede llegar a determinar que el cliente persista en la
terapia y regrese, que se establezca la alianza terapéutica con rapidez (3ª a 5ª sesión), que se
mantenga la alianza y que se obtengan mejores resultados.
Empatía, autenticidad, aceptación incondicional, calidez y cordialidad serán fundamentales,
pero también será importante proporcionar información sobre la terapia y los roles del
terapeuta y paciente, así como la necesidad de colaboración.
El paciente presentará de forma general la demanda, deberá adoptar un papel activo. El
empleo de las habilidades básicas de escucha activa, hacer preguntas, clarificación,
paráfrasis y síntesis, será fundamental en esta sesión. Los objetivos deben ser:
1. Crear un clima de confianza y seguridad que permita la apertura del cliente.
2. Establecer una relación de cooperación y trabajo.
3. Motivar al paciente.
4. Identificar su problema.
• Fase de evaluación y diagnóstico: El terapeuta debe seleccionar adecuadamente los métodos
e instrumentos de evaluación, debe emitir juicios clínicos sobre el problema, realizar un
diagnóstico ajustado y motivar al paciente para cumplimentar las tareas asignadas.
La fase terminará cuando mediante el análisis funcional el terapeuta aporte las explicaciones
del problema del paciente, con lenguaje claro y adecuado, empleando ejemplos, dibujos,
esquemas o metáforas y clarificando dudas o desacuerdos que puedan presentarse. Los
objetivos deben ser:
1. La identificación, en términos operativos, del problema/as del paciente.
2. Antecedentes y consecuentes del problema,
3. Los factores que pueden estar manteniéndolo.
4. Identificar los logros que pretende conseguir el cliente.
5. Qué está dispuesto a realizar y de qué recursos dispone.

• Fase de planteamiento de objetivos y propuesta de tratamiento: Las competencias más

importantes del terapeuta serán la habilidad de reforzar las propuestas adecuadas y la
motivación para alcanzarlas discutiendo las expectativas poco realistas y ajustándolas a las
metas. Ayudar al paciente a que acepte las técnicas que se le proponen, dándole explicaciones
sobre su utilidad y eficacia. Los objetivos deben ser:
a) La fijación de metas concretas para el tratamiento.
b) La formulación de su propuesta de tratamiento.
c) Explorar la motivación para seguir el plan propuestos.
4. Acordar las metas con el cliente.

• Fase de tratamiento: Algunos problemas que se encontrará el terapeuta puede ser el miedo al
cambio por parte del paciente, la falta de apoyo y recursos, la creencia de que el tratamiento
será muy breve o las expectativas irreales respecto a las metas. También pueden aparecer
problemas con el no cumplimiento de las prescripciones, la no realización de tareas o la no
implicación activa en el proceso de cambio.
Las habilidades del terapeuta para motivar y reforzar, para proporcionar Feedback correctivo y
pedir la implicación activa, así como la empatía serán muy importantes.
Para facilitar el cumplimiento de las tareas intercesión conviene llevar un orden del día de la
sesión. Los objetivos deben ser:
1. Entrenar y poner en práctica las técnicas de tratamiento seleccionadas para alcanzar las
metas propuestas.

• Fase de mantenimiento de los cambios y terminación de la terapia: El terapeuta utilizará sus

habilidades básicas para realizar una recapitulación de todo el proceso, presentar al cliente
una síntesis de los cambios logrados, la consecución de las metas y las estrategias aprendidas
para alcanzarles. Le enseñará a identificar señales que le indique que puede estar en riesgo
de recaída. Finalmente, decidirán de mutuo acuerdo terminar el tratamiento, programando
las sesiones de seguimiento. Los objetivos deben ser:
1. Promover la generalización de los cambios a todo tipo de situaciones.
2. Prevenir al cliente ante las posibles recaídas.
3. Proporcionarle estrategias para hacerles frente con eficacia.
5) LA SITUACIÓN TERAPÉUTICA

• La situación terapéutica: constituye uno de los escenarios más complejos de dirigir.

• La alianza terapéutica: es uno de los componentes importantes de la relación. Representa los
elementos de interacción y colaboración entre uno y otro, siendo ésta una dirección
bidireccional. Es un concepto de origen psicodinámico que implica, según Bordin (1977) tres
componentes que interaccionan:
a) El vínculo emocional entre cliente y terapeuta, que implica simpatía, credibilidad…
b) El consenso entre cliente y terapeuta con relación a las tareas que se van a
desarrollar.
c) El consenso con las metas a perseguir a corto y largo plazo y los resultados a obtener.
Es un potente predictor de los resultados del tratamiento. Es importante que se dé la alianza
lo antes posible ya que contribuirá a una exitosa intervención.
Al inicio de la terapia, la alianza depende de que se desarrolle un marco de trabajo de
confianza y colaboración.
Cuando el tratamiento está en marcha, y también hacia el final, el mantenimiento de la
alianza o la ruptura de ésta dependen de factores como: las dificultades relacionadas con la
gravedad del problema, sus características específicas y su grado de implicación en la terapia,
lo que el paciente espera obtener y su cumplimiento.
Es fundamental que el terapeuta mantenga a lo largo del proceso una actitud positiva y
empática con su paciente, le implique activamente, procure que la relación terapéutica se
establezca en las primeras sesiones y esté atento a los posibles cambios en la relación. Una
buena alianza terapéutica es una condición necesaria pero no suficiente para obtener
resultados positivos.

6) EL APRENDIZAJE DE LAS HABILIDADES TERAPÉUTICAS

Generalmente, las habilidades terapéuticas básicas se adquieren con bastante rapidez a base de
adiestramiento y supervisión.
• Es importante adquirir las habilidades terapéuticas básicas de escucha y acción. Es
necesario aprender a ser empático, cálido o cordial, saber realizar autorrevelaciones
oportunas utilizar el sentido del humor, hacer reflejos o paráfrasis, formular y responder
preguntas abiertas o cerradas, realizar confrontaciones o interpretaciones, todo lo cual
requiere práctica y supervisión para realizar las modificaciones oportunas a partir del
Feedback del supervisor.
• Adquisición del rol de terapeuta: supone aprender a actuar como profesional más que
como colega o amigo, intentando evitar salvar o rescatar al paciente, Este aprendizaje
protegerá al terapeuta novel contra sentimientos de culpa frente a aquellos pacientes que
no logren resultados o abandonen prematuramente la terapia. También hay que aprender
a clarificar las posibles fuentes de malestar del cliente, a explorar sentimientos
desagradables, a mantener la atención sobre temas relevantes y proporcionar un punto de
vista nuevo sobre los problemas favorecerá la adopción del rol de terapeuta.
• Adquisición de habilidades para trabajar con pacientes difíciles: abordar el problema de
la falta de compromiso del paciente o del no seguimiento de las prescripciones y para
actuar en situaciones de crisis o emergencia.
• Necesidad de aprender a manejar las propias emociones: es importante aprender a
identificar y controlar los sentimientos de malestar, frustración o aburrimiento que puede
generar un paciente, los estresores personales que puedan interferir con la terapia o las
conductas o reacciones negativas personales en respuesta a conductas del cliente que
puedan generar reacciones adversas.
• Necesidad de aprender a trabajar con distintos grupos culturales y sociales.
• Necesidad de desarrollar y ajustar las destrezas y competencias terapéuticas a nuevas
formas de intervención: tratamientos vía web, teléfono o a través de móviles.