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Entrenamiento físico
en la rehabilitación cardíaca
M. Lamotte

Resumen: Este texto, actualizado en 2019, trata sobre las tres fases clásicas de la reha-
bilitación cardíaca, centrándose principalmente en lo relativo al entrenamiento físico. La
fase I de la rehabilitación cardíaca se lleva a cabo en un centro hospitalario y se orienta
hacia la recuperación de la autonomía de los pacientes. Recurre a técnicas de kinesi-
terapia poco específicas: kinesiterapia respiratoria, aerosolterapia, movilización precoz
y activa, deambulación. El entrenamiento físico es una parte clave de la rehabilitación
cardíaca en las fases II y III. Los efectos fisiológicos logrados mediante este entrenamiento
influyen de forma significativa en la morbilidad y la mortalidad de los pacientes. Estos
efectos fisiológicos se acompañan de efectos psicológicos favorables. Para obtener estos
resultados, el entrenamiento debe cumplir ciertos criterios: basarse en el entrenamiento
dinámico; ser regular, ajustado (idealmente) mediante una prueba de esfuerzo, y repre-
sentar un volumen e intensidad de trabajo suficientes. El trabajo de refuerzo muscular es
complementario. Se trata de un «desafío» particularmente eficaz y apasionante, esen-
cialmente en las manos de kinesiterapeutas y entrenadores físicos. De este desafío no
puede salir airoso otro tipo de agente terapéutico. La fase III se dirige a mantener los
beneficios obtenidos en la fase II y a integrar estos aspectos prácticos en la vida cotidiana
de los pacientes.
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Palabras clave: Rehabilitación cardíaca; Coronariopatía; Insuficiencia cardíaca;


Entrenamiento dinámico; Refuerzo muscular; Programación del entrenamiento

Plan La fase I es la etapa intrahospitalaria inmediatamente


posterior al episodio agudo (accidente coronario, descom-
■ Introducción 1 pensación cardíaca o cirugía cardíaca [coronaria, valvular
o de otro tipo]). Su objetivo fundamental es evitar o redu-
■ Fase I 1 cir los efectos negativos del encamamiento y consiste en
■ Fase II 2 un tratamiento individual, integrando kinesiterapia res-
Introducción 2 piratoria y técnicas de movilización, con el fin de que el
Efecto de la rehabilitación en la prevención secundaria 3 paciente sea autónomo lo antes posible.
■ Fase III 11 La fase II comienza tras el alta hospitalaria y continúa

durante alrededor de 3 meses. Puede adoptar diversas for-
Condiciones climáticas y actividad física 12
mas (individual o colectiva, hospitalaria o ambulatoria).
■ Actividades físicas preferibles 12 Incluye una educación terapéutica fundamental a medio
Marcha 12 y largo plazo. Desde el punto de vista físico, la rehabilita-
Jogging y carrera a pie 12 ción recurre a todas las técnicas de entrenamiento. Estas
Natación 12 sesiones se complementan a veces con clases grupales de
Aquagym 12 gimnasia, sesiones de relajación, stretching o actividades
Esquí 12 deportivas de tipo lúdico.
Yoga, taichí chuan, etcétera 12 El objetivo de la fase III consiste en mantener los hábi-
Ejercicio en el gimnasio 12 tos adquiridos, de forma autónoma o semiautónoma. Los
Spinning 12 aspectos adquiridos durante la fase II siguen siendo vigen-
■ Conclusiones generales 12 tes.

 Fase I
 Introducción Esta fase comienza desde el episodio agudo o, incluso,
el día anterior cuando se trata de una cirugía programada
Se distinguen tres fases sucesivas en la rehabilitación (explicaciones y demostraciones de los ejercicios respira-
después de un episodio cardíaco. torios).

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1


Volume 41 > n◦ 1 > febrero 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(19)43288-X
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postoperatorio es particularmente necesario, ya que el

“ Punto importante pulmón izquierdo (o a veces el derecho) ha estado desin-


flado durante una parte del tiempo de la intervención.
Independientemente de la vía quirúrgica de acceso, el
Diferentes fases de la rehabilitación paciente debe recuperar alrededor del 70-80% de su capa-
• Fase I cidad vital antes del alta.
El resto de la kinesiterapia se orienta hacia el retorno
En hospitalización. gradual de la autonomía del paciente. Clásicamente, la
Desde el episodio agudo. deambulación autónoma se consigue después de 3 o 4
• Fase II días; actualmente la estancia media en Europa es del orden
Al salir del hospital, con internamiento en un cen- de 7 días.
tro de rehabilitación. En los pacientes quirúrgicos, una parte importante de
Dos a cuatro semanas después del episodio agudo, esta fase se dirige a aconsejar al paciente sobre las activi-
ambulatoriamente (centro especializado o prác- dades que debe reanudar mientras espera la fase II.
tica liberal).
• Fase III
Mantenimiento de los logros de forma autónoma.  Fase II
Después de un episodio agudo, se debe recomendar la
inclusión en un programa estructurado de rehabilitación.
Los casos médicos (infarto, dilatación coronaria percu- Sin embargo, al salir del hospital, este tipo de atención
tánea, etc.) no requieren un tratamiento muy específico puede adoptar diferentes formas:
desde el punto de vista de la kinesiterapia. Se trata de • en un centro cerrado (= interno, convalecencia, residen-
normalizar el estado pulmonar del paciente mediante téc- cial) inmediatamente tras el alta o 1-2 semanas después;
nicas comunes y no específicas de kinesiterapia, que no • en la práctica liberal, desde el alta hospitalaria;
se detallan aquí pero que son objeto de publicaciones • en «ambulatorio» (= externo, centro especializado),
exhaustivas [1–3] . Debe procurarse que el paciente recupere inmediatamente tras el alta o unas pocas semanas des-
su autonomía tan pronto como sea posible, movilizán- pués.
dolo y estimulando su deambulación, preferiblemente Los centros «cerrados» son comunes en Francia y
solo. Una parte primordial de esta fase consiste en acon- Suiza, donde coexiste en ocasiones un centro ambulato-
sejar al paciente sobre las actividades que debe reanudar rio para continuar la atención. La rehabilitación cardíaca
progresivamente, ya que muy pocas deberán evitarse, en Luxemburgo sólo puede realizarse en un centro hos-
mientras se espera la fase de rehabilitación propiamente pitalario (centro cerrado o ambulatorio). En Bélgica,
dicha: la fase II. la rehabilitación suele ser ambulatoria. Otros factores
Los casos quirúrgicos tampoco requieren técnicas de más individuales también condicionan esta elección: dis-
kinesiterapia muy específicas. El objetivo del tratamiento tancia, acceso, reanudación del trabajo, temperamento
consiste en luchar contra la obstrucción bronquial, las más individual, coste, motivación, limitación física muy
atelectasias y la hipoventilación que a menudo presentan importante, etc.
estos pacientes en el postoperatorio, utilizando la kinesite- A continuación se describe la rehabilitación física pro-
rapia respiratoria y la nebulización de broncodilatadores. puesta a partir de alrededor de 1 mes después del episodio,
Tampoco debe olvidarse la contribución del kinesitera- cuando el paciente ya no presenta contraindicación para
peuta en el control del dolor (instalación del paciente los esfuerzos mantenidos. Propone técnicas de entre-
y administración razonada de analgésicos). Las sesiones namiento que deben orientarse hacia la una mejora
también incluyen movilizaciones pasivas (muy pocas) y fisiológica de los pacientes (cf infra).
activas, en la cama, sentados en su borde o de pie, tanto La fase III se dirige a perpetuar los comportamientos
de las extremidades inferiores como de las superiores, así adquiridos en la fase II.
como la deambulación. Las técnicas de kinesiterapia res-
piratoria se describen en libros de referencia específicos
[1–3]
. Introducción
El aspecto específico de la kinesiterapia solamente está
relacionado con el tipo de acceso utilizado en la inter- Ya no resulta necesario demostrar el efecto de la acti-
vención. De este modo, en pacientes operados mediante vidad física sobre la salud, tanto en prevención primaria
esternotomía, debe evitarse la kinesiterapia respirato- como en prevención secundaria. Para lograr un impacto
ria en decúbito lateral y/o con presiones unilaterales significativo, esta actividad debe cumplir varios crite-
importantes. Por esta misma razón, los ejercicios de rios precisos que cada vez están mejor definidos. Estos
brazos siempre se realizan de forma simétrica. En los elementos deben modularse en función de los objeti-
pacientes intervenidos a través de «minitoracotomía» vos del paciente; no obstante, el papel del profesional
(plastia mitral, tratamiento de comunicación interauricu- consiste en optimizar el entrenamiento para obtener
lar, bypass coronario único, determinadas vías de acceso los mayores beneficios posibles en el tiempo disponi-
implantes percutáneos de válvula aórtica [TAVI], etc.), ble. El entrenamiento debe basarse generalmente en
pueden aplicarse todas las técnicas de kinesiterapia respi- «ejercicios dinámicos», cuya progresión debe adaptarse,
ratoria, simplemente teniendo en cuenta la localización evitando tanto el subentrenamiento como el sobreen-
de las cicatrices. Los ejercicios de brazos pueden ser asi- trenamiento; debe ser regular, adaptado y tener un
métricos, y sólo se evita, en un primer tiempo, la tracción volumen e intensidad suficientes. La frecuencia del entre-
importante sobre el brazo del lado de la cicatriz. Para los namiento, comprendida entre dos y cinco veces por
pacientes operados mediante endoscopia (bypass coro- semana, depende del estado del paciente y de sus limita-
nario único o doble, resincronización biventricular con ciones logísticas, así como del contenido de las sesiones.
sondas epicárdicas), se pueden aplicar todas las técnicas Cuando el tratamiento es óptimo, sólo un entrena-
de kinesiterapia respiratoria. miento bien diseñado permite restablecer una capacidad
El tamaño de la cicatriz no es un buen indicador de física lo más normal posible. Se trata de un verda-
la importancia de la kinesiterapia que se necesita en el dero «desafío» en las manos de los «programadores» del
postoperatorio. Así, con las técnicas minitoracoscópicas, entrenamiento, los kinesiterapeutas y los monitores de
endoscópicas y/o con corazón palpitante, el seguimiento ejercicio.

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controlarse y reconocer sus límites que, la mayoría de las


veces, están mucho más allá de lo que él mismo piensa.
Aunque la capacidad física (consumo máximo de oxí-
geno [VO2 max]) aumenta clásicamente del 10% al 40%
durante una rehabilitación «encuadrada» y el desarrollo
de ésta es fundamental, el propósito de estas sesiones tam-
bién debe consistir en «aprender las reglas» y continuar
aplicándolas a largo plazo.
Para lograr una rehabilitación óptima y obtener así
un «efecto protector cardiovascular», la actividad física
propuesta debe cumplir con dos criterios principales:
el programa debe representar un volumen de trabajo
mínimo (duración) y practicarse con una intensidad sufi-
ciente.
Por supuesto, cuando se inicia un programa, hay que
ser progresivo, pero regular. Las sesiones deben comenzar
con un calentamiento (cargas débiles o gimnasia «suave»)
y terminar con una fase de retorno al reposo, por ejemplo
mediante ejercicios de estiramiento o de relajación [13] .
Constitución de un programa
El «cuerpo» de un programa clásico de rehabilitación
Figura 1. Carro de reanimación de urgencia.
está formado por una parte de entrenamiento denomi-
nada de resistencia y una parte de refuerzo muscular
Efecto de la rehabilitación (RM). Sin embargo, el término «resistencia», que se usa
en la prevención secundaria ampliamente, no es del todo apropiado, ya que el nivel
de intensidad utilizado es tal que comporta entrenar tam-
El efecto de la actividad física en la prevención secun- bién los procesos anaeróbicos. De un modo más preciso,
daria está bien establecido. debería hablarse de entrenamiento dinámico (ED) o de
Varios grandes estudios han demostrado, desde hace entrenamiento de orientación cardiorrespiratoria y de RM
muchos años, una reducción de la mortalidad del 20-30% (o, también, de entrenamiento resistivo). Se considera que
en los pacientes que practican la rehabilitación, en com- entre dos terceras partes y tres cuartas partes del tiempo
paración con aquéllos que no participan en programa de deben dedicarse al ED y el resto al RM segmentario (Fig. 2).
este tipo [4–6] .
Volumen de entrenamiento y relación
«volumen/beneficio»
Interés del tratamiento pluridisciplinario
Numerosos estudios epidemiológicos han estudiado la
Muchos pacientes precisan un apoyo psicológico (30% cantidad de ejercicio necesario para obtener un efecto
de depresiones tras un episodio agudo) o dietético (de los de protección cardiovascular. Wen et al [14] demuestran
pacientes «cardíacos», el 28% corresponde a diabéticos, a partir de más de 400.000 personas un continuum entre
el 47% a hipercolesterolémicos, el 61% a hipertensos y la reducción de la mortalidad por todas las causas y la
el 38% a obesos), cambios laborales al reincorporarse al cantidad de ejercicio diario: del 14% de reducción de la
trabajo o ayuda para dejar de fumar (18% de fumadores) mortalidad con 15 minutos de ejercicio diario al 35%
[7, 8]
. Este tratamiento pluridisciplinario se ofrece en cen- de reducción con 90 minutos. Estos datos se confirman
tros especializados. Fuera de estas estructuras, además de en muchos estudios, tanto en individuos sanos como en
la posibilidad de derivar a otros profesionales de práctica pacientes cardíacos en el estudio de Eijsvogels et al [15] .
liberal, es posible obtener información se sensibilización También en la insuficiencia cardíaca, Keteyian et al des-
sobre los factores de riesgo entre muchas asociaciones criben la misma relación volumen/beneficio [16] .
involucradas en la prevención. Muchas publicaciones se De este modo, se considera, tanto en prevención prima-
ocupan de las «recomendaciones» sobre estos diferentes ria como en prevención secundaria, que la «dosis ideal»
aspectos [9, 10] , pero esta información «digital o en papel» de ejercicio debe corresponder a un gasto energético de
no sustituye al tratamiento que presta un especialista. 1.500-2.000 kcal a la semana.
Durante las sesiones de rehabilitación, el gasto ener-
Formación sobre reanimación gético depende, obviamente, de la intensidad del
Cualquier terapeuta que trate a pacientes «cardíacos» entrenamiento y de su duración, pero en general se
debe dominar las técnicas de reanimación y tener pre- considera que una sesión «tipo» permite gastar entre 200-
sente un procedimiento de urgencia bien interiorizado 400 kcal [17] . La fase dedicada al entrenamiento muscular
ante un posible «problema». Un equipamiento completo comporta poco gasto energético [18] . Por lo tanto, resulta
debe estar disponible cerca (Fig. 1). Esta competencia está imperativo que los pacientes completen el gasto ener-
bien ilustrada en un estudio estadounidense que explica gético obtenido durante las sesiones de rehabilitación
que en 21 paros cardíacos (registrados en 5 años en 167 con otra actividad, menos intensa pero prolongada, con
centros), se reanimó a 18 pacientes con éxito [11] . No obs- el fin de alcanzar estas recomendaciones de gasto ener-
tante, el riesgo es relativamente limitado, y las cifras que gético semanal. Esto es tanto más cierto cuanto que el
ofrece la literatura varían bastante: en promedio, para el paciente también deba perder peso. Aunque asequible,
paro cardíaco uno de cada 219.970 (es decir, un paro por pocos pacientes o individuos «sanos» alcanzan el obje-
219.970 horas de ejercicio) y para las muertes, de una de tivo fijado en las recomendaciones. Obviamente, este
cada 120.000 a una de cada 783.972 [12] . ambicioso objetivo de gasto energético semanal debe
alcanzarse gradualmente (pero ello puede ser rápido)
y depende en gran medida de los hábitos previos del
Programación del entrenamiento paciente. Datos científicos claros indican que el factor más
La rehabilitación debe permitir que el paciente entienda importante consiste en aumentar la cantidad de ejercicio
los diferentes tipos de esfuerzo que le resultan benefi- en relación con los hábitos anteriores. De este modo, un
ciosos, así como los métodos correctos de trabajo que le paciente totalmente sedentario que logra gastar 500 kcal
permiten obtener un efecto protector y/o de actuación a la semana obtiene beneficios en cuanto a su salud y su
contra los factores de riesgo. El paciente debe ser capaz de pronóstico. El beneficio parece aún más importante si el

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A B C
Figura 2. Diversos aspectos de una sala de rehabilitación (A-C).

paciente es inicialmente sedentario o presenta un riesgo llos que se entrenan en un rango entre el 88-92% y, con
alto de mortalidad [19] . Ahora bien, un paciente que, en mayor motivo, más que los que entrenan con una FC infe-
cambio, era globalmente activo (1.250 kcal/semana) tam- rior al 88% de la FCmax. Estos datos se confirman en el
bién debe aumentar su nivel de actividad, ya que este metaanálisis de Uddin et al [28] centrado en los pacientes
estilo de vida no lo ha protegido hasta entonces. coronarios y con insuficiencia cardíaca. Cada aumento de
La dificultad a la que se enfrentan los profesionales FC diana del 10% se acompaña de una ganancia adicional
que supervisan a los pacientes radica en proporcionar de 1 ml de VO2 /kg/min.
datos precisos en términos de actividad. Para tal fin, Sin embargo, es cuestionable si los programas actuales
existen muchas tablas que muestran, para diferentes acti- tienen en cuenta estos datos. Sauvage et al [29] , a partir de
vidades físicas, el gasto de energía que generan cada una población de alrededor de 400 pacientes, han demos-
minuto u hora. De forma muy sencilla, se sabe con una trado que el 21% de ellos no progresaba (VO2 max) de
buena aproximación que se gasta 1 kcal por kilogramo forma significativa tras un programa de rehabilitación.
de masa corporal por kilómetro recorrido. Por ejemplo, Destaca de su análisis que la razón principal que explica la
una persona de 80 kg que anda 3 km gasta 240 kcal. ausencia de beneficio radica en el uso de una intensidad
Esta aproximación es válida para velocidades entre 3- demasiado baja en los entrenamientos.
12 km/h. Finalmente, existen sistemas de medición Finalmente, Ross et al [30] demuestran de forma
portátiles, incluidos en algunos monitores de frecuencia elegante, en pacientes obesos, que el número de «no
cardíaca, que proporcionan un valor de gasto energético respondedores» al entrenamiento es tanto más bajo
confiable, al menos para la comparación intraindividual cuanto más alta es la intensidad utilizada en el entrena-
de actividades. miento. Si la intensidad es baja, los «no respondedores»
Actualmente, se sabe que el efecto protector cardiovas- acaban disminuyendo con el tiempo en períodos prolon-
cular también depende de la capacidad física del paciente, gados de entrenamiento.
en otras palabras, de su VO2 max, pero también de la res- El beneficio asociado a la intensidad del entrenamiento
puesta al entrenamiento. Un individuo sano o un paciente también se encuentra para otros factores de riesgo: en un
que no progresa en la rehabilitación no consigue tanto metaanálisis, Swain et al [31] demuestran que, para la dia-
efecto protector como un paciente que progresa [20–22] . betes, el índice de masa corporal, la presión arterial (PA),
La rehabilitación ha evolucionado desde un tratamiento los lípidos en sangre o el colesterol, los beneficios que se
orientado hacia una «nueva puesta en marcha» hasta un obtienen después de un entrenamiento de alta intensidad
tratamiento que debe llevar a hacer progresar la capaci- son más importantes que con entrenamientos realizados
dad física del paciente. Para ello, es preciso considerar otro a más baja intensidad. Estas constataciones se han eviden-
aspecto que es la intensidad del entrenamiento. ciado hace relativamente poco tiempo.
Programación de la intensidad del entrenamiento.
Intensidad de entrenamiento y relación Si bien el volumen de ejercicio o la cantidad de ejerci-
«intensidad/beneficio» cio, son fáciles de medir (duración en minutos, número
En su estudio epidemiológico, Wen et al [14] también de kilómetros recorridos, etc.), la intensidad lo es un
demuestran, en individuos sanos, que si los ejercicios se poco menos. Se proponen varios medios, como la utiliza-
realizan con una intensidad relativa alta, ello se acompaña ción de un porcentaje del VO2 max o de la carga máxima
de una mayor reducción de la mortalidad que cuando los alcanzada, un porcentaje de la FCmax alcanzada, una eva-
ejercicios se realizan con menor intensidad, incluso si son luación de según la escala de Borg o también el feeling. Los
muy prolongados. tres primeros parámetros requieren la realización de una
En rehabilitación, los aumentos de VO2 dependen de prueba de esfuerzo que se puede decir que es «sencilla»
la intensidad del entrenamiento (cf infra). La reducción (carga, electrocardiograma [ECG] y medición de la PA) o
de la mortalidad está por sí misma relacionada con el una ergoespirometría (medición además de los intercam-
VO2 max y su mejora mediante el entrenamiento. Kete- bios respiratorios: VO2 , flujo de producción de dióxido de
yian et al [23] demuestran que la mortalidad cardiovascular carbono [VCO2 ], aumento de la respiración [Ve] y pará-
disminuye en un 16% por cada aumento de VO2 de metros derivados). El uso de un porcentaje del VO2 max
1 ml/kg por minuto en el paciente coronario y en un 10% no es realista, en la medida en que no se mide el VO2
en el paciente con insuficiencia cardíaca (IC). Numerosos continuamente durante las sesiones de entrenamiento. La
estudios llevados a cabo a partir de individuos sanos [24] , utilización de un porcentaje de la carga máxima alcanzada
pacientes obesos [25] o pacientes coronarios [26] demues- sobreentiende que las cargas de los diferentes ergómetros
tran que con un mismo trabajo realizado durante una utilizados en los entrenamientos se calibran de forma rigu-
sesión la mejora del VO2 max depende estrechamente de la rosa y regular. Por lo tanto, queda la utilización de la FC,
intensidad impuesta durante las sesiones. Estos «diseños» un parámetro fácil de medir (toma del pulso, monitoring o
de los estudios implican que si el entrenamiento se lleva monitor de frecuencia cardíaca) y confiable. El uso la FC
a cabo con mayor intensidad, las sesiones también son para ajustar entrenamientos no sobreentiende que se apli-
más cortas, con el fin de lograr el mismo trabajo total. quen «simplemente» porcentajes de la FCmax alcanzados
Moholdt et al [27] han demostrado que, incluso en un en la ergoespirometría o en la prueba simple (cf infra). Un
rango elevado de frecuencia cardíaca (FC) (FCmax > 85%), control de la FC permite el seguimiento a partir de diferen-
los pacientes que se entrenan a una FC superior al 92% tes tipos de ergómetros, así como durante actividades al
de la FCmax progresan significativamente más que aqué- aire libre. El uso de la FCmax teórica obtenida mediante la

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evaluación individual. La prueba en niveles sirve esencial-


mente como una prueba de test-retest. Finalmente, Meyer,
usando su SRT, propone un entrenamiento por intervalos
utilizando el 25% y el 50% de la carga máxima alcanzada.

“ Punto importante
Objetivos de la prueba de esfuerzo car-
diorrespiratorio
• Excluir una contraindicación para el ejercicio.
• Evaluar de forma precisa la capacidad de
esfuerzo, el nivel de desacondicionamiento.
• Determinar los factores limitantes: cardíaco,
ventilatorio, periférico, mixto.
• Evaluar los factores pronósticos.
Figura 3. Ergoespirometría.
• Programar el entrenamiento con precisión.
fórmula de Astrand (220 – edad) u otra fórmula, sin rea- • Evaluar objetivamente los beneficios obtenidos.
lizar una prueba de esfuerzo, debe evitarse a toda costa,
ya que no es pertinente en nuestros pacientes debido a su
edad, sus enfermedades, su posible afectación muscular y, Existen muchas recomendaciones para determinar la
especialmente, su medicación, que influye ampliamente intensidad que debe utilizarse en los entrenamientos
[4–6, 9, 10]
en este parámetro. La escala de Borg (escala subjetiva que . Estas recomendaciones se hacen generalmente
tiene sus limitaciones) es un método que se utiliza «por para los llamados esfuerzos rectangulares, en oposición
defecto»; en cuanto al feeling, ya no debería formar parte a los esfuerzos realizados en intervalos (o interval training,
de los métodos que se utilizan en el siglo XXI. cf infra).
La importancia de realizar una prueba de esfuerzo es Estas recomendaciones son:
muy patente en la literatura; de acuerdo con las reco- • objetivo de FC entre el 65-80% de la FCmax alcanzada
mendaciones internacionales, es indispensable cuando se durante la prueba de esfuerzo;
reanuda la actividad física [13, 32] : • el 60-80% según la escala de Karvonen (FC en
• después de los 40 años para los varones y de los 50 años reposo + X% de [FCmax – FC en reposo]);
para las mujeres; • trabajar entre el 50-75% del VO2 pico;
• en presencia de fármacos que influyen en la FC o la PA; • trabajar entre el 90-120% del umbral anaeróbico (pri-
• en presencia de factores de riesgo cardiovascular mer umbral);
(tabaco, obesidad, colesterol, etc.), independiente- • trabajar al 90% del segundo umbral (VT2, umbral de
mente de la edad; compensación ventilatoria).
• en presencia de enfermedad cardiovascular, indepen- Es importante observar, por un lado, que las desviacio-
dientemente de la edad. nes propuestas de las diferentes variables son bastante
Si la prueba de esfuerzo simple es la más extendida, amplias (50-75% del VO2 max) y, por otro lado, que
la ergoespirometría proporciona mucha información adi- cuando se aplican estos métodos diferentes a un mismo
cional e interesante, que permite discernir mejor el paciente, ello lleva a niveles de entrenamiento que pue-
factor limitante del esfuerzo con el fin de programar den ser muy diferentes. En el ejemplo que se ilustra en la
con mayor precisión el entrenamiento. El cociente res- Figura 4, este paciente, en función de la variable elegida y
piratorio (QR) también indica el carácter máximo de la su nivel, debe entrenarse entre 0-90 W o a una FC diana
exploración (QR > 1,15). Esta prueba también proporciona entre su FC en reposo y su FCmax.
varios factores pronósticos importantes, especialmente Si el paciente presenta una capacidad baja o una res-
en el ámbito de la insuficiencia cardíaca (VO2 max, los puesta cronótropa limitada, la aplicación de varios de
umbrales, las pendientes Ve/VCO2 , Ve/VO2 , VO2 /W, los estos métodos es, sencillamente, imposible.
equivalentes respiratorios de oxígeno [ERO2 ], ERO2 y pre- La opción que parece más apropiada para programar
sión parcial al final de la espiración en CO2 máximos y en los ejercicios consiste en utilizar los porcentajes de FCmax
los umbrales, etc.) (Fig. 3) [32, 33] . Se debe proponer una alcanzada en la ergoespirometría o en la prueba «simple».
segunda prueba de esfuerzo después de alrededor de 3 A continuación, será necesario refinar esta programación
meses de entrenamiento para evaluar los beneficios, pero en función del nivel de los umbrales ventilatorios, el ECG
también para reajustar el entrenamiento. Si existe dificul- (aparición de alteraciones del ritmo, signos de isquemia),
tad para obtener uno de estos dos tipos de pruebas y con el la respuesta tensional, los factores limitantes, una posible
fin de programar un entrenamiento a partir de una base incompetencia cronótropa. La elección de este parámetro
objetiva, algunos equipos utilizan la prueba de marcha de vigilancia y de ajuste de determinados ejercicios está
de 6 minutos, pruebas submáximas triangulares del tipo relacionada con el hecho de que es fácilmente medible.
«CT170», pruebas en niveles o el steep ramp test (SRT), Sin embargo, debe hacerse de forma inteligente, teniendo
desarrollado por Meyer hace 20 años. La programación en cuenta todos estos elementos.
de entrenamiento a partir de estas pruebas se basa, sin Bajo el impulso de Hansen [34] , el grupo de trabajo
embargo, en pocos datos experimentales y tiene muchos de rehabilitación de la Sociedad Europea de Cardiología
sesgos. Por ejemplo, se propone entrenar a los pacientes (ESC) ha desarrollado la EXercise Prescription in Everyday
andando (en el suelo o en la cinta de correr) al 80-90% practice & Rehabilitative Training (EXPERT) tool, cuyo obje-
de la velocidad alcanzada durante la prueba de marcha de tivo es poder prescribir una rehabilitación física para
6 minutos. La prueba submáxima «CT170» extrapola en diferentes tipos de pacientes cardíacos, en ocasiones
dos niveles de esfuerzo submáximos (W1-W2), lo que sería portadores también de comorbilidades. La herramienta
la capacidad de esfuerzo (W3) para una FC equivalente a permite, sobre la base de diferentes elementos objetivos
la FCmax teórica: lamentablemente, en presencia de fár- que se deben introducir, ofrecer una visión general de los
macos que influyen en la frecuencia cardíaca, esta prueba diferentes componentes del programa. Sin embargo, esta
es poco válida, excepto en las pruebas de test-retest de la herramienta, que aún no se ha completado, proporciona

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ML, 64 años, doble bypass aortocoronario + infarto peroperatorio, MPO4 Figura 4. Ejemplo de los diversos niveles
de recomendaciones de esfuerzo, ilus-
Time Sec Work
Watts l/min l/min l/min trados a partir de los resultados de la
ergoespirometría.

Total
FC 74-116
W 20-100

% VO2 pico: 50-75% X% de la FCmax (65-80)


90-120% SV1

Al final de FCmax Al 90% del SV2


teórica

Figura 5. Monitorización electrocardiográfica.

una gama bastante amplia de las diferentes modalidades


que, si bien pueden ayudar al prescriptor poco informado,
carecen de precisión para el rehabilitador experimentado.
Aunque hay que monitorizar muy rápidamente al
paciente en estas primeras sesiones, es posible, según los Figura 6. Monitor de frecuencia cardíaca.
casos, contentarse con la utilización de un monitor de
frecuencia cardíaca (Figs. 5 y 6). El temor a veces mencio- estudios han demostrado los efectos positivos de este tipo
nado de «convertirse en esclavo del aparato» responde, en entrenamiento en muchas categorías de pacientes (enfer-
realidad, a una restricción muy limitada. En cambio, un medad coronaria, insuficiencia cardíaca de poco grave a
dispositivo personal puede tranquilizar al paciente y moti- muy grave). Las ventajas de este tipo de entrenamiento
varlo a moverse fuera de las estructuras especializadas, con respecto a un entrenamiento con carga continua son,
siempre que haya recibido y asimilado una información en particular, las siguientes:
clara. • este trabajo es menos agotador;
También es indispensable durante los programas de • existen muchas maneras de variarlo;
entrenamiento medir la PA, tanto en reposo como durante • se puede realizar un trabajo de mayor intensidad con
el esfuerzo, a intervalos regulares y de forma rigurosa menor fatiga;
(para la medición en reposo: sentado, sin hablar, tras • permite una mejora más importante de los umbrales de
unos minutos de descanso, lentamente; para la medición ventilación y el VO2 max.
durante el esfuerzo: en las fases intensas de ED). Aunque aún se discuten estas consideraciones, varios
Entrenamiento continuo y entrenamiento a inter- estudios también demuestran, en pacientes con insufi-
valos. El «trabajo dividido», «a intervalos» o, también, ciencia cardíaca, un efecto significativo de mejora de la
interval training es un tipo de entrenamiento que alterna fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) des-
cargas de baja y alta intensidad. Utilizado en la década de pués del entrenamiento fraccionado, mientras que esta
1960 en el ámbito deportivo, este tipo de entrenamiento modificación no se produce con el entrenamiento isoca-
fue «importado» por primera vez para pacientes pulmona- lórico, continuo [35] . Dos metaanálisis recientes, uno en
res a fines de la década de 1980. Desde entonces, muchos pacientes coronarios (Saintex-CAD) [36] y otro en pacientes

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Entrenamiento físico en la rehabilitación cardíaca  E – 26-509-A-10

con insuficiencia cardíaca (Smartex) [37] , sólo muestran, en la prueba de esfuerzo. Esta programación esquemática
en cambio, escasas diferencias entre los entrenamientos debe refinarse en función del conjunto de datos obtenidos
continuos y a intervalos. Lamentablemente, varios erro- en la prueba de esfuerzo (cf supra).
res metodológicos (entrenamiento no isocalórico, falta de
respeto estricto de los niveles de intensidad marcados)
hacen que deban interpretarse con precaución estas con-
clusiones. Hannan et al [38] demuestran en su metaanálisis
un efecto significativo superior del entrenamiento a inter-
“ Punto importante
valos sobre el VO2 max y sobre el «umbral anaeróbico»,
pero un efecto favorable no significativo sobre la
Entrenamiento dinámico
FEVI.
• Basado en una prueba de esfuerzo cardiorrespi-
Hasta la fecha, no existen recomendaciones claras sobre ratorio.
la duración de las diferentes fases de un entrenamiento a • Intensidad comprendida entre el 65-90% de la
intervalos. Estas alternancias van, según los autores, desde FC máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo.
30 segundos con carga ligera alternada con 30 segundos • Duración de al menos 30 minutos.
con carga elevada hasta, a veces, 2 minutos con carga • Utilización de diferentes ergómetros.
elevada alternada con 4 minutos con carga ligera [39] . Tam- • Importancia del volumen y la intensidad.
bién parece importante variar los tipos de alternancia. Las
intensidades dependen igualmente de los tipos de inter-
valo y varían, para las cargas intensas, entre el 75% y el
95% de la FCmax. Todavía faltan trabajos de investigación Refuerzo muscular
que permitan aclarar los efectos específicos del entrena- Muchos pacientes presentan disminución de su poten-
miento a intervalos en función del tipo de paciente, pero cial muscular. Esta afectación muscular o amiotrofia se
también el tipo de perfil (duración de la intensidad de las debe a la propia enfermedad (en la insuficiencia cardíaca,
diferentes fases). por defecto de perfusión y aumento del catabolismo; en
Las hojas de entrenamiento recogidas ilustran dos tipos la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], por
de entrenamiento fraccionado con una duración total de hipoxia relativa en particular), al tratamiento (corticoi-
30 minutos (2 minutos intensos/4 minutos de recupe- des en los pacientes trasplantados, EPOC o en algunos
ración y 1 minuto intenso/1 minuto de recuperación) tratamientos oncológicos) o «simplemente» a la falta de
(Fig. 7). acondicionamiento. Ésta hace a menudo que aumente del
Aunque cada vez más equipos lo aplican, el entre- sedentarismo, lo que, a su vez, empeora el acondiciona-
namiento a intervalos se encuentra infrautilizado, miento, lo cual tiene repercusiones sobre la realización de
especialmente porque requiere más tiempo para expli- algunas tareas cotidianas y también aumenta la disnea,
carlo a los pacientes. Curiosamente, se propone en ya que el paciente recurre precozmente al metabolismo
pacientes en muy mala condición (en particular en neu- anaeróbico, más generador de disnea. Se han eviden-
mología) y, en sentido opuesto, en pacientes o atletas que ciado claramente alteraciones musculares cuantitativas
ya están en forma. Finalmente, más que la estructura en (masa o volumen muscular) pero también cualitativas
franjas, el entrenamiento a intervalos parece ser más eficaz (tipo de fibra, fuerza producida por centímetro cuadrado
simplemente porque permite un entrenamiento de mayor de músculo), especialmente en la insuficiencia cardíaca
[40]
intensidad [35] . . Muchos pacientes encamados durante algunos días o,
a veces, varias semanas pueden presentar una amiotrofia
importante que solamente se puede revertir con ejerci-
cios adecuados. Estos mecanismos están bien descritos en
“ Punto importante lo que actualmente se denomina la «hipótesis muscular»
de la limitación al esfuerzo de la IC [41] y la EPOC [42, 43] .
Existen muchos estudios que evidencian que añadir el RM
Interés del interval training no solamente permite aumentar la fuerza, sino también
• Mejora más importante del VO2 max. conseguir una mejora más importante del VO2 max y de
• Mejora más importante de los umbrales de ven- la calidad de vida [44, 45] . Parece además que cuanto peor
tilación. es el acondicionamiento del paciente, en mayor medida
• Mejora posible de la FEVI. mejora su VO2 con un entrenamiento muscular especí-
• Menos agotador, más fácilmente modulable. fico. A la inversa, un paciente en buenas condiciones
(VO2 alto) modifica poco éste mediante un programa de
• Trabajo a mayor intensidad.
RM [46] . Finalmente, como el coste metabólico de este tipo
de esfuerzo es bastante limitado, se tolera particularmente
por los pacientes. Este tipo de trabajo también es valioso
Complemento del entrenamiento dinámico. La en la vida cotidiana.
cinta de correr, la remadora, el stepper (escaleras), el ergó- Por lo tanto, este tipo de entrenamiento está desti-
metro de brazos o también otros ergómetros (máquina nado a todo tipo de pacientes cardíacos: IC, trasplantados,
de esquí de fondo, bicicleta elíptica, stepper con la ayuda portadores de asistencia, coronarios, valvulares, pero tam-
de los brazos) permiten aumentar el volumen de trabajo bién en neumología, para pacientes obesos, para algunos
evitando el cansancio y entrenando otros grupos mus- pacientes con cáncer, etc. Las contraindicaciones son esca-
culares (Fig. 8). La programación manual basada en la sas y similares a las de la rehabilitación en general.
FCmax obtenida en la prueba de esfuerzo es preferible, ya Refuerzo muscular: eficacia funcional. Los espe-
que permite ajustar el entrenamiento a la capacidad y a cialistas en la materia conocen bien las modalidades
la medicación del paciente. Sin embargo, los dispositivos generales de trabajo que permiten una mejora funcional
que solicitan grandes masas musculares (brazos y piernas óptima. Como recordatorio: con el objetivo de solicitar
al mismo tiempo) pueden, en algunos pacientes, imponer todas las unidades motoras del músculo, las cargas utili-
una «sobrecarga» a nivel central (cardíaco), mientras que zadas deben ser superiores al 40% de la 1-RM (= resistencia
el paciente no se siente limitado por el esfuerzo a nivel máxima: la carga que se puede levantar una sola vez en
periférico (muscular), que se distribuye sobre una masa toda la amplitud del movimiento). Es preciso realizar de
muscular más importante. una a cinco series de 5-25 repeticiones, en función de
El objetivo de FC en estos diferentes ergómetros debe la carga impuesta para llevar al «agotamiento». Es nece-
estar comprendido entre el 70-90% de la FCmax alcanzada sario trabajar los grandes grupos musculares y adaptarse

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 7


E – 26-509-A-10  Entrenamiento físico en la rehabilitación cardíaca

Nombre peso Prueba de esfuerzo Frecuencias cardíacas diana


Diagnóstico: Fecha watts fcp
Fármacos: Puntos especiales de atención
PA (reposo/esfuerzo)
Bicicleta: 30 min:
Fecha: Reposo km

Intervalo 2/4

Porcentaje del máximo


Tiempo (minutos)

Nombre peso Prueba de esfuerzo Frecuencias cardíacas diana


Diagnóstico: Fecha watts fcp
Fármacos: Puntos especiales de atención
PA (reposo/esfuerzo):
Bicicleta: 30 min:
km
Reposo
Fecha

Intervalo 1/1
Porcentaje del máximo

Tiempo (minutos)

B
Figura 7. Hoja tipo de programa de entrenamiento a intervalos (A, B).

en función de los déficits [47] . Actualmente, se asocian Refuerzo muscular: eficacia funcional y restricciones
a menudo los movimientos concéntricos (aproximación hemodinámicas en rehabilitación cardíaca. Aunque
de las inserciones musculares) y excéntricos, presentes muchos autores están de acuerdo en la importancia del
en la vida cotidiana. Los ejercicios realizados excéntri- RM, persisten muchos temores sobre el impacto hemo-
camente pueden generar más dolor muscular, pero a dinámico que comporta este tipo de rehabilitación [49] .
menudo se acompañan de mayores beneficios que los Se trata de encontrar un compromiso entre conseguir
ejercicios concéntricos [48] . El entrenamiento isociné- la eficacia desde el punto de vista funcional y evitar la
tico excéntrico de alta intensidad se ha utilizado en la «sobrecarga» del sistema cardiovascular, en particular una
rehabilitación osteoarticular desde hace mucho tiempo. elevación «demasiado importante» de la presión arterial.
Sin embargo, la investigación debe aclarar las modali- Por lo tanto, el desafío consiste en determinar las modali-
dades de este tipo de trabajo en el paciente cardíaco dades ideales para obtener mejora funcional evitando esta
(Fig. 9). «sobrecarga».

8 EMC - Kinesiterapia - Medicina física


Entrenamiento físico en la rehabilitación cardíaca  E – 26-509-A-10

Figura 8. Estaciones de trabajo comple-


mentarias para entrenamiento dinámico
(A, B).

A B

Figura 9. Estaciones de trabajo de


refuerzo muscular (A, B).

A B

Número de series. El número de series que deben rea- en reposo. Estos datos se han observado tanto en indivi-
lizarse todavía está sujeto a discusión. Según algunos duos sanos como en pacientes sometidos a rehabilitación
autores, el «debutante» progresa de manera óptima efec- cardiovascular [58, 59] .
tuando tres series. Cuanto más entrena el paciente, más Velocidad de ejecución de las repeticiones. Las velocidades
series debe practicar para continuar progresando. La lite- de ejecución marcadas en los estudios y en los centros
ratura actual demuestra que, para desarrollar fuerza y de rehabilitación durante los ejercicios de RM son muy
potencia, el número de series realizadas importa menos diferentes. Varían desde 1 segundo (fase concéntrica), 1
mientras la intensidad sea importante [50, 51] . segundo (fase excéntrica), 2 segundos y 2 segundos, 2
Intensidad. Desde el punto de vista de la mejora fun- segundos y una fase isométrica de 2 segundos y 2 segun-
cional, las cargas impuestas deben estar comprendidas dos, y hasta 6 segundos por fase.
entre el 40-80% de 1-RM. Como las pruebas máximas Muchas publicaciones demuestran claramente que
en cada aparato requieren mucho tiempo, generalmente el trabajo a una velocidad de ejecución superior se
se utiliza la técnica de 10-RM, es decir, la carga que acompaña de mayores beneficios desde el punto de vista
permite realizar diez repeticiones seguidas, con dificul- funcional [60, 61] .
tad. Se sabe que esto corresponde a una carga del orden Utilizando la misma metodología, los autores de este
del 70-75% de 1-RM [48, 52, 53] . Muchos estudios clínicos, artículo han medido la respuesta hemodinámica con
realizados en poblaciones similares a las que se encuen- modalidades de ejercicio de RM equivalentes (tres series
tran en rehabilitación, demuestran que en la medida en de 10 repeticiones al 75% de 1-RM, 1 minuto de des-
que las cargas totales elevadas sean equivalentes (número canso entre las series) realizadas a tres ritmos diferentes. Se
de kilogramos movilizados al final de las x series de observa que la tensión hemodinámica es tanto más impor-
y repeticiones), las ganancias funcionales también lo tante cuanto más lenta es la velocidad de ejecución [59] .
son [49, 54, 55] . Dado que las diferentes combinaciones También se observa, al medir la presión intratorácica de
«carga × número de repeticiones» son equivalentes siem- los pacientes, un mayor número de maniobras de Valsalva
pre que la carga movilizada sea la misma, ¿qué sucede en caso de trabajo «lento». Por otra parte, el ejercicio se
con la respuesta hemodinámica? Los autores del presente percibía como más exigente (escala de Borg al final de las
artículo, midiendo de forma no invasiva y continuada la tres series). Una mayor duración de las series (10 movi-
FC y la PA en diferentes modalidades de RM, han demos- mientos realizados lentamente frente a 10 movimientos
trado que, para un trabajo total equivalente, la utilización realizados rápidamente) y un mayor número de manio-
de cargas más pesadas combinadas con un número redu- bras de Valsalva explican esta respuesta hemodinámica
cido de repeticiones (3 × 10 × 75% CMV) se acompaña de más importante.
una tensión hemodinámica menor que cuando se utilizan Masa muscular solicitada. Varios estudios muestran que
cargas más ligeras repetidas un mayor número de veces cuanto mayor es la masa muscular que se utiliza, mayor es
(3 × 17 × 45% CMV). Esto se explica esencialmente por la amplitud de la respuesta hemodinámica. De este modo,
la duración diferente de ambas modalidades. Estos resul- una contracción isométrica de prensión manual realizada
tados se han obtenido tanto en individuos sanos como en al 50% de la fuerza máxima se acompaña de una PA y una
pacientes sometidos a rehabilitación cardiovascular [56, 57] . FC más bajas que levantar del suelo una carga correspon-
Duración de la recuperación entre las series. Los tiempos diente al 50% de la fuerza máxima [62, 63] . Estos estudios
de recuperación entre las series sucesivas de ejercicios de antiguos han llevado a algunos autores a proponer entre-
RM propuestos en la literatura varían entre 30 segundos namientos de una sola extremidad a la vez, para evitar
y 3 minutos. El restablecimiento de los sustratos ener- la influencia de este factor en la amplitud de la respuesta
géticos después de una serie de contracciones realizadas hemodinámica.
hasta el agotamiento puede requerir hasta 5 minutos. Uti- Utilizando nuevamente la misma metodología, los
lizando la misma metodología (cf supra), estos autores autores de este artículo han comparado la respuesta hemo-
han demostrado que un tiempo de recuperación de 60-90 dinámica con la maniobra de hand-grip de 20 segundos al
segundos entre las series sucesivas es indispensable para 75% de la fuerza isométrica máxima, con 10 flexiones-
que los parámetros hemodinámicos regresen a sus valores extensiones del codo con una pesa correspondiente

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 9


E – 26-509-A-10  Entrenamiento físico en la rehabilitación cardíaca

Refuerzo Anótese aquí la cantidad de kilos levantados en cada máquina, seguida de «+», «–» o «=» según se crea que debe Figura 10. Hoja tipo de
aumentar, disminuir o mantener la carga en la siguiente sesión
1 min entre las series
programa para el refuerzo
Ajustes
ejecución rápida muscular.
Pectorales

Tríceps/brazo

Pantorrilla

Prensa/piernas
A / B
Pulsión

Tracción

Cuádriceps

Isquiotibiales

Abdominales
Máquina/suelo
Dorsales

Pesas

Multifunción

al 75% de la fuerza máxima de flexión, con 10 flexiones-


extensiones de una o ambas piernas en asiento de
cuádriceps (contra el 75% de la carga máxima respectiva).
Aunque la respuesta hemodinámica está influida por la
“ Punto importante
masa muscular utilizada, esta relación no es proporcio-
Refuerzo muscular
nal y, en cualquier caso, no justifica la prescripción de
• Modo resistivo.
entrenamientos unilaterales. Estos datos, no publicados
hasta la fecha, se han obtenido tanto en pacientes coro- • De cinco a diez ejercicios diferentes.
narios como con insuficiencia cardíaca. Parece que otros • De una a tres series, de 8-10 repeticiones.
factores además de la cantidad de músculo utilizado están • Intensidad entre el 40-80% del CMV o 10 RM.
también involucrados en estas comparaciones: el ejerci- • Ejecución rápida.
cio de flexión-extensión del brazo provoca, por ejemplo, • Recuperación de 60-90 segundos entre series
una respuesta hemodinámica similar a la de un solo cuá- sucesivas.
driceps. Evaluando el número de maniobras de Valsalva • Importancia de la intensidad.
que acompañan a estos diferentes ejercicios se observó
que era mucho mayor con los ejercicios de brazo. Estas
maniobras de Valsalva probablemente sean responsables
en gran medida de la amplitud de la respuesta hemodiná-
mica observada (cf infra). respuesta hemodinámica, es necesario realizar tres series
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la elección del de 10 repeticiones al 75% de la CMV, efectuar estas repeti-
grupo muscular que es necesario entrenar se determina ciones con bastante rapidez, procurar una recuperación de
por los déficits evidenciados. al menos 1 minuto entre las series y evitar las maniobras
En la Figura 10, se propone una hoja de seguimiento de Valsalva.
de las cargas y ejercicios realizados durante las sucesivas Nuevas modalidades de trabajo en isquemia muscu-
sesiones de rehabilitación. lar relativa. Los estudios en individuos sanos demues-
Adaptaciones en función del tipo de paciente. Se ha tran que el músculo se «desarrolla mejor» cuando se
estudiado poco la respuesta hemodinámica al ejercicio de entrena en una condición de isquemia muscular relativa.
RM de los pacientes. Las comparaciones entre diferentes Legeart [67] propone en este orden de ideas un método de
tipos de paciente son anecdóticas. Parece que esta res- RM que consiste en varias series de contracciones diná-
puesta es muy similar entre pacientes coronarios operados micas en número decreciente (series de siete, seis, cinco,
o tratados médicamente (fibrinólisis o dilatación) (datos cuatro y tres repeticiones), cada una de ellas separada por
personales no publicados). No parece haber grandes dife- menos de 15 segundos de recuperación, con el fin de indu-
rencias cuando se comparan las variaciones de PA, FC y cir un estrés adicional a las fibras musculares. Penzer et
FEVI de los pacientes con insuficiencia cardíaca y diferen- al [68] así como Laurent et al [69] han sometido a indivi-
tes niveles de alteración de la FEVI [64, 65] . Por lo tanto, no duos sanos a este tipo de entrenamiento y demuestran
parece apropiado adaptar las modalidades en función de claramente que, con un volumen equivalente de trabajo,
este factor. las ganancias de fuerza y potencia son significativamente
Influencia de la maniobra de Valsalva. El aumento mayores. Es necesario duplicar la carga de trabajo de una
de la presión intratorácica que acompaña a la maniobra de «modalidad clásica» para obtener ganancias equivalentes.
Valsalva tiene una gran influencia sobre la presión arterial. No obstante, en la actualidad y antes de someter a los
Narloch et al [66] comparan diferentes situaciones (reposo pacientes (cardíacos) a este tipo de entrenamiento que se
y esfuerzo) que ilustran esta influencia y observan, en par- muestra prometedor, parece primordial destacar las ten-
ticular, que durante las extensiones en los aparatos de siones hemodinámicas que genera este tipo de modalidad.
prensa de piernas (100% 1-RM), la relación PA sistólica/PA Se necesitan varios estudios para confirmar o no la utili-
diastólica es de 311/284 mmHg en presencia de Valsalva, zación de tales modalidades y determinar, llegado el caso,
pero sólo de 198/175 mmHg para el mismo ejercicio reali- en qué paciente y en qué estadio de su evolución
zado en lenta espiración. La vigilancia respiratoria durante
el entrenamiento de fuerza es un elemento muy impor- Observaciones adicionales
tante en este ámbito. Los progresos de la musculación son rápidos al
Conclusión sobre las modalidades ideales. Se des- comienzo del entrenamiento y casi siempre es necesario
prende de estos diferentes datos que, para obtener una adaptar las cargas movilizadas para que éste siga siendo
modalidad eficaz desde el punto de vista funcional «agotador», característica indispensable para continuar
(ganancia óptima de potencia) limitando la amplitud de la progresando.

10 EMC - Kinesiterapia - Medicina física


Entrenamiento físico en la rehabilitación cardíaca  E – 26-509-A-10

Se recomienda hacer trabajar los grupos musculares presión arterial pulsátil, el terapeuta debe basarse, para
importantes, miembros superiores e inferiores, agonistas programar el entrenamiento, en la carga o en una escala
y antagonistas, sin olvidar los abdominales y los dorsales. de Borg.
Los dolores musculares que se sienten después de las pri- Trasplante de corazón
meras sesiones de musculación, que alcanzan su máximo
Una historia a veces larga de IC antes del trasplante, la
48 horas después de los ejercicios, son muy frecuentes,
propia espera del trasplante y los efectos secundarios de
pero remiten conforme progresan las sesiones.
los tratamientos antirrechazo son responsables de afecta-
Finalmente, algunos fármacos (estatinas) aumentan la
ción muscular periférica y, quizás, incluso de los músculos
aparición de dolores musculares.
respiratorios en los pacientes trasplantados. La afectación
Los estiramientos, indispensables cuando se practica la
periférica puede ser en algunos casos «el» factor limitante
musculación, permiten en ocasiones reducir estos dolores
para el esfuerzo en este tipo de pacientes. Esto no con-
musculares, pero se dirigen principalmente a mantener o,
cierne únicamente a los pacientes sometidos a trasplante
incluso, aumentar las amplitudes articulares.
cardíaco, sino a todos los trasplantes independientemente
del órgano. En este tipo de paciente deben aplicarse todas
Atención particular en la rehabilitación las técnicas de rehabilitación (cf supra) (interval training,
cardíaca RM segmentario). Debe recordarse que la osteoporosis que
Insuficiencia cardíaca a menudo sufren los pacientes trasplantados, indepen-
Pueden aplicarse todas las modalidades de trabajo (cf dientemente del trasplante, sólo se contrarresta de modo
supra) al paciente con IC. Al igual que con cualquier eficaz con el ejercicio del tipo «RM segmentario» [72] . Con
paciente o individuo sano, los ejercicios deben ajustarse respecto a los ejercicios dinámicos, en ausencia de una
en función de una prueba individual, preferiblemente una inervación vagal normal (corazón trasplantado), la res-
ergoespirometría en este caso. Sólo la progresión puede ser puesta cronótropa se altera en este tipo de pacientes y no
más lenta, pero no hace falta invertir 2 meses para alcanzar puede ser un buen indicador de la intensidad marcada.
los niveles adecuados de trabajo. Se debe prestar especial Telerrehabilitación
atención al RM periférico, dada la afectación muscular La falta de instalaciones para acoger a los pacientes,
cualitativa y cuantitativa que a menudo se observa en este tanto en internamiento como ambulatorias, empuja al sis-
tipo de pacientes. El entrenamiento de los músculos respi- tema de salud a encontrar alternativas eficaces. Se cita a
ratorios sigue resultando controvertido; casi nunca induce menudo la cifra del 20% como el porcentaje de pacientes
un efecto nocivo, pero los beneficios parecen, como con que acceden a un programa ambulatorio. La vía a menudo
todas las técnicas de entrenamiento, dependientes de la mencionada para remediar esta falta es el recurso a la
intensidad. telerrehabilitación. Se trata de poner a disposición de los
TAVI y mitraclip pacientes un ergómetro (casi siempre bicicleta estática)
Estas nuevas técnicas percutáneas de reparación- y, en ocasiones, un programa de ejercicios combinados
sustitución valvular están en pleno desarrollo. El con diferentes aplicaciones destinadas a la educación
postoperatorio depende esencialmente del estado preo- terapéutica. Los datos de entrenamiento se pueden trans-
peratorio del paciente y, en menor medida, de la vía ferir hacia un centro de explotación de los resultados.
de abordaje quirúrgico (cuando se trata de una implan- Sin embargo, es preciso admitir que los estudios publi-
tación transtorácica). Con respecto a la rehabilitación, cados actualmente comparan «utilización de la bicicleta
prácticamente no existen estudios sustanciales, aunque su en el domicilio» frente a «entrenamiento en un centro
utilidad parece gozar de unanimidad. Sin embargo, debe supervisado». Se puede sospechar que los resultados son
tenerse en cuenta que los TAVI se reservan actualmente equivalentes. Sin embargo, la rehabilitación en un cen-
para pacientes relativamente ancianos. tro supervisado no se limita a 20 minutos de bicicleta (cf
supra). Si bien en términos de salud pública la telerreha-
Pacientes portadores de un sistema de asistencia bilitación es una solución que potencialmente posibilita
ventricular el acceso a una «rehabilitación para todos», la telerreha-
Algunos pacientes terminales con IC pueden someterse bilitación parece ser principalmente una solución para
actualmente de la implantación de un sistema de asis- «después de la rehabilitación», la fase 3, en la que el
tencia ventricular. Estas asistencias, derecha, izquierda paciente a veces encuentra dificultades para continuar.
o doble, permiten esperar el trasplante o se proponen
como tratamiento definitivo. Estos pacientes deben con- Clases grupales de gimnasia
siderarse, desde el punto de vista de la rehabilitación, en rehabilitación cardíaca
como pacientes con IC y deben someterse, por lo tanto,
a las mismas técnicas de entrenamiento. Aunque algu- En muchos centros de rehabilitación, se ofrecen clases
nos estudios demuestran claramente los beneficios que la grupales de gimnasia. Se orientan a mantener la flexibi-
rehabilitación puede aportar en este contexto [70] , sigue lidad, trabajar el equilibrio y el trabajo funcional. Este
proponiéndose muy poco. Se estima que sólo un 50% tipo de actividad es un complemento muy bueno para un
de los pacientes con implante se someten a rehabilita- entrenamiento más específico (dinámico y RM). En cam-
ción, principalmente durante la hospitalización y muy bio, la intensidad del trabajo, que puede ser importante, es
rara vez de forma ambulatoria [71] . Existen muy pocas difícil de cuantificar en tales actividades, y manejar estas
recomendaciones actuales con respecto al tipo de entre- sesiones grupales estando atento al nivel de esfuerzo que
namiento que se debe proponer en este ámbito y, por representan para cada uno de los participantes es una tarea
supuesto, una vez más, los programas deben adaptarse al que requiere un alto nivel de competencia. La principal
paciente, a su historial, así como al tipo de sistema implan- fortaleza de estas sesiones radica en el aspecto lúdico que,
tado. Actualmente, los sistemas de flujo continuo son los sin embargo, no está ausente en los demás tipos de ejer-
más utilizados porque presentan menos complicaciones. cicios, en el trabajo de coordinación, de propiocepción y
Se adaptan muy poco al esfuerzo en términos de flujo, de equilibrio.
pero algunos pacientes pueden lograr un rendimiento al
esfuerzo muy cercano a los valores predichos (260 W, es
decir, el 101% de los valores predichos en la experiencia de  Fase III
los autores de este artículo). La consecución de este nivel
de esfuerzo sólo puede explicarse por la generación de un La fase III consiste en mantener los beneficios adquiri-
flujo propio del corazón durante el ejercicio y/o una mejor dos en la fase II. Los principios de entrenamiento son los
extracción muscular periférica. En ausencia de pulso y de mismos, pero dado que el objetivo de «mejora» es menos

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 11


E – 26-509-A-10  Entrenamiento físico en la rehabilitación cardíaca

importante en esta fase, el volumen y la intensidad del permite trabajar muchos grupos musculares diferentes, así
trabajo pueden reducirse un poco. Durante la fase II, el como la capacidad pulmonar. Sin embargo, para alcanzar
paciente debe orientarse a actividades que le agraden y un objetivo de prevención, es necesario nadar lo suficiente
que practicará de forma autónoma. Algunos centros de (más de media hora sin pararse) y mantener un ritmo
rehabilitación de fase II u organismos independientes pro- como mínimo moderado.
ponen un tratamiento a modo de coronary club o «club
de deporte y salud». Este tipo de tratamiento es a veces
necesario para determinados tipos de pacientes. Aquagym
Entre la gimnasia y la natación, el aquagym también
 Condiciones climáticas permite mantener la resistencia muscular. Si el ritmo
impuesto es importante, el aquagym puede conseguir un
y actividad física ligero efecto cardiovascular beneficioso.

Si hace mucho calor o mucha humedad, el ejercicio


físico es más exigente, ya que, en estas condiciones, es
Esquí
necesario un gasto de energía adicional para disipar el El esquí alpino no aporta un efecto protector cardio-
exceso de calor producido. Es importante hidratarse ade- vascular. Sin embargo, su práctica requiere una buena
cuadamente. preparación (muscular) y puede estar contraindicada
El frío también aumenta el trabajo cardíaco. Sin dependiendo de ciertos fármacos (anticoagulantes). El
embargo, es fácil, hasta una temperatura de –10 ◦ C, ves- esquí de fondo, en cambio, permite desarrollar la capa-
tirse de modo apropiado y no correr ningún riesgo durante cidad física y obtener un efecto protector. Teniendo en
la práctica de actividad física. cuenta las precauciones relacionadas con la gran altitud
El viento también se considera a veces, en algunas (mantenerse por debajo de 2.500 m) y las condiciones cli-
personas, como un factor desfavorable para practicar ejer- máticas, el esquí no se desaconseja. Puede ser interesante
cicio. Adaptar el ritmo de acuerdo con la mayor carga proponer un control episódico de la FC (esquí de fondo).
de trabajo generada por el viento y usar ropa adecuada
permite salir sin riesgo.
En lo que respecta a la altitud, por debajo de 1.500 m, Yoga, taichí chuan, etcétera
simplemente hay que estar atento a una disnea inusual.
Por encima de 1.500 m, un aumento gradual (300 m por Se trata de actividades físicas que proporcionan bien-
día) y «escuchar el cuerpo» son las claves de la seguridad. estar, mantienen la flexibilidad, tienen influencia sobre
Mantenerse por encima de los 2.500 m parece contra- el estrés, trabajan la respiración y tienen también otros
indicado para los pacientes cardíacos moderados y está muchos efectos. Estas actividades no se acompañan de
contraindicado con seguridad en los casos más graves. un efecto protector cardiovascular, pero no por ello se
contraindica, obviamente, su práctica.

 Actividades físicas Ejercicio en el gimnasio


preferibles Hacer ejercicio en el gimnasio ayuda a desarrollar todas
las facetas de la capacidad física. Al igual que en los pro-
Marcha gramas de rehabilitación cardíaca, la proporción tiempo
Caminar es una actividad física fácil de organizar y de ED/musculación debería ser de dos tercios-un ter-
de adaptar en cualquier circunstancia. Si es mantenida cio. Es preferible una supervisión por parte del personal
(> 5 km/h), prolongada (> 30 minutos) o en terreno difícil, competente, aunque algunos pacientes pueden hacerse
puede tener un efecto beneficioso en términos de salud. completamente autónomos después de la fase II. Para el
Todo depende, una vez más, del esfuerzo relativo que ED, el control de la FC (y de la PA) es importante y debe
represente. Para alcanzar las recomendaciones en térmi- hacerse según las reglas (cf supra). Las ventajas de este
nos de salud, es necesario andar 30-60 minutos al día, a 4 tipo de trabajo consisten en disponer de condiciones muy
o 5 km/h. estables, poder ajustar con precisión los ejercicios y tener
pocos «motivos negativos» para no entrenar (lluvia, frío,
oscuridad, etc.).
Jogging y carrera a pie
Al igual que caminar, estas actividades son ideales para Spinning
«la salud». Sin embargo, en un paciente que nunca haya
corrido o que haya dejado de hacerlo durante mucho Muy populares en los gimnasios, estas sesiones de bici-
tiempo y/o si presenta un «ligero» sobrepeso, el jogging cleta estática realizadas con música a un ritmo variable
(7-10 km/h) o la carrera (> 10 km/h) tienen el riesgo de marcado por un monitor son particularmente estimu-
desencadenar problemas osteoarticulares (tendinitis, con- lantes. El beneficio en términos de capacidad física es
tracturas importantes, dolor de espalda, etc.). Es necesario innegable, pero el riesgo de «ir demasiado lejos» también
aumentar gradualmente la distancia recorrida (no más del está muy presente. La FC debe verificarse periódicamente.
10% de aumento por semana) y controlar la FC diana;
debe darse preferencia en primer lugar a la cantidad (llegar
a unos 30 minutos), en lugar de la calidad (correr rápido,
pero poco tiempo).
 Conclusiones generales
Para alcanzar las recomendaciones en términos de salud El trabajo de rehabilitación en cardiología es particular-
(cardiología, pérdida de peso, diabetes, oncología, etc.), es mente variado. Ocupa un lugar de elección en la historia
necesario correr, por ejemplo, tres veces 8 km por semana. clínica del paciente: a veces desde el episodio agudo
hasta el final de la convalecencia. Este trabajo se reparte
Natación entre diversos equipos multidisciplinarios que intervie-
nen sucesivamente a medida que el paciente evoluciona.
La natación se considera a menudo un deporte exce- En algunos centros, un solo equipo maneja todas las fases
lente para todos en todas las edades. Esta actividad de la rehabilitación.

12 EMC - Kinesiterapia - Medicina física


Entrenamiento físico en la rehabilitación cardíaca  E – 26-509-A-10

La fase I de la rehabilitación cardíaca apunta a un [13] Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Frank-
retorno a la autonomía de los pacientes. Se lleva a lin BA, et al. Physical activity and public health: updated
cabo esencialmente en un centro hospitalario. Recurre recommendation for adults from the ACSM and AHA. MSSE
a técnicas de kinesiterapia poco específicas: kinesiterapia 2007;39:1423–34.
respiratoria, aerosolterapia, movilización precoz y activa, [14] Wen CP, Wai JP, Tsai MK, Yang YC, Cheng TY, Lee MC, et al.
deambulación. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and
extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet
El entrenamiento físico es un aspecto clave de la reha-
2011;378:1244–53.
bilitación cardíaca en la fase II. El kinesiterapeuta, el [15] Eijsvogels TM, Molossi S, Lee DC, Emery MS, Thompson
monitor de actividad física adaptada (APA) o, más amplia- PD. Exercise at the extremes: the amount of exercise to reduce
mente, las personas que se ocupan de la programación de cardiovascular events. J Am Coll Cardiol 2016;67:316–29.
los entrenamientos deben integrarse en un tratamiento [16] Keteyian SJ, Leifer ES, Houston-Miller N, Kraus WE, Brawner
multidisciplinario. Los efectos favorables del entrena- CA, O’Connor CM, et al. Relation between volume of exercise
miento físico están particularmente bien documentados and clinical outcomes in patients with heart failure. J Am Coll
en la literatura y permiten influir en la morbilidad y tam- Cardiol 2012;60:1899–905.
bién en la mortalidad de los pacientes. [17] Savage PD, Brochu M, Scott P, Ades PA. Low caloric expendi-
La fase III tiene como objetivos mantener los beneficios ture in cardiac rehabilitation. Am Heart J 2000;140:527–33.
obtenidos en la fase II e integrar todos estos aspectos en [18] Phillips WT, Ziuraitis JR. Energy cost of the ACSM single-set
la vida diaria de los pacientes. RT protocol. J Strength Cond Res 2003;17:350–5.
[19] Stewart RA, Held C, Hadziosmanovic N, Armstrong PW, Can-
Ningún agente farmacológico puede conseguir los efec-
non CP, Granger CB, et al. Physical activity and mortality in
tos que proporciona la rehabilitación durante estas tres patients with stable coronary heart disease. J Am Coll Cardiol
fases y, por lo tanto, se trata de un reto importante depo- 2017;70:1689–700.
sitado «en las manos» del personal que se ocupa de esta [20] Erikssen G, Liestøl K, Bjørnholt J, Thaulow E, Sandvik L,
rehabilitación. Los niveles de evidencia alcanzados por Erikssen J. Changes in physical fitness and changes in mortality.
este tipo de intervención en cardiología (nivel Ia para Lancet 1998;352:759–62.
algunas etapas y algunos pacientes) son muy altos. Es [21] Tabet JY, Meurin P, Beauvais F, Weber H, Renaud N, Thabut G,
un «desafío» particularmente eficaz y apasionante, que se et al. Absence of exercise capacity improvement after exercise
encuentra esencialmente en las manos de kinesiterapeu- training program: a strong prognostic factor in patients with
tas, monitores APA y entrenadores físicos. CHF. Circ Heart Fail 2008;1:220–6.
El conjunto de principios de entrenamiento descritos [22] Florea VG, Henein MY, Anker SD, Francis DP, Chambers JS,
(cf supra) puede aplicarse, con muy leves matices, a cual- Ponikowski P, et al. Prognostic value of changes over time
in exercise capacity and echocardiographic measurements in
quier tipo de paciente con falta de acondicionamiento,
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independientemente de su enfermedad de partida (car-
[23] Keteyian SJ, Brawner CA, Savage PD, Ehrman JK, Schairer
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M. Lamotte, PhD, Coordinateur, Assistant chargé d’exercice, Professeur invité, Faculty member (Michel.Lamotte@erasme.ulb.ac.be).
Service de kinésithérapie et cardiologie médicochirurgicale, Hôpital Erasme, 808, route de Lennik, 1070 Bruxelles, Belgique.
Faculté des sciences de la motricité, Université Libre de Bruxelles, Bruxelles, Belgique.
Haute École Provinciale du Hainaut Occidental (HEPHO), Tournai, Belgique.
Université de Bern, Suisse.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lamotte M. Entrenamiento físico en la rehabilitación cardíaca.
EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2020;41(1):1-14 [Artículo E – 26-509-A-10].

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