HDQC “DR.

SALVADOR ALLENDE”
ICO “RAMÓN PANDO FERRER”

ARTÍCULO DE REVISIÓN

TITULO: “TONOMETRÍA: TÉCNICAS NOVEDOSAS Y CONSIDERACIONES

ACTUALES”

AUTORES: Lic. Rafael Castells Ferras

Lic. Tecnología de la Salud. Diplomado en Neuro Oftalmología.
Profesor Instructor.
rafacf@infomed.sld.cu
Tel: 6495775

Lic. Melissa Medina Pérez

Lic. Tecnología de la Salud.
Profesora Instructora
melisamp@infomed.sld.cu

1
RESUMEN
El tonómetro de aplanación Goldmann se considera el estándar de oro para la
medición de la presión intraocular, sin embargo en condiciones atípicas donde su
uso no es eficaz ha sido necesaria la implementación de nuevas técnicas
tonométricas. La comparación de estas nuevas técnicas con el estándar es objetivo
de disímiles investigaciones en todo el mundo. El tonómetro digital palpebral tuvo
tendencia a infravalorar las mediciones con respecto a la tonometría de Goldmann,
por lo que se recomienda su uso solo en combinación con otras técnicas. La
tonometría de no contacto o pneumotonometría, también ha beneficiado la
oftalmología contemporánea por ser poco invasivo y de menor riesgo para el
paciente a adquirir infecciones intrahospitalarias. El Pulsair fluctuó en sus
mediciones a ambos lados del valor medio medido por el Goldmann. El
pneumotonómetro Reichert R7 tendió a la sobrevaloración de las mediciones en
comparación al Goldmann aunque posee adecuados índices de confiabilidad. El
pneumotonómetro NIDEK NT -4000 probó ser sumamente sensitivo y altamente
especifico a pesar de la necesidad, al igual que el resto de las técnicas antes
referidas, de la corrección del valor por la paquimetría. La tonometría de rebote
ofrece la ventaja de contacto corneal mínimo, pero en la bibliografía consultada se
aprecian elevados valores de diferencias entre este y el Goldmann. El tonómetro de
Contorno Dinámico aventaja al resto por la poca o casi nula dependencia de las
propiedades biomecánicas de la cornea al igual que el Analizador de Respuesta
Ocular ampliamente difundidos actualmente.

Palabras Claves: Tonometría, Presión Intraocular.

ABSTRACT
Goldmann Applanation Tonometer is considered the gold standard for the
measurement of the intraocular pressure, nevertheless in atypical conditions where
its use is not effective it has been necessary the implementation of new techniques of
tonometry. The comparison of these new techniques with the standard is objective of
dissimilar investigations anywhere in the world. Digital Eyelid tonometer had
tendency to undervalue the measurements with respect to the Goldmann tonometry,
reason why its single use in combination with other techniques is recommended. Non
2
contact tonometry or pneumotonometry has also vital contemporary ophthalmology
for being little invasive and from smaller risk of infection to the patient. Pulsair
fluctuated in its measurements to both sides of the average value measured by the
Goldmann. Pneumotonometer Reichert R7 tended to the overvaluation of the
measurements in comparison to the Goldmann although it has suitable indices of
trustworthiness. Pneumotonometer NIDEK NT -4000 proved to be extremely
sensitive and highly specific in spite of the necessity, like the rest of the techniques
before referred, of the correction of the value by the pachymetry. Rebound tonometer
offers the advantage of minimum corneal contact but in the consulted bibliography
high values of differences are appreciated between this and the Goldmann. The
Dynamic Contour Tonometer and also the Ocular Response Analyzer, spread
worldwide, surpass the other ones due to their almost mill dependency of the
biomechanics properties of the cornea.
Keywords: Tonometry, Intraocular Pressure

INTRODUCCIÓN
La presión intraocular (PIO) es la presión que ejercen los líquidos oculares sobre la
pared del ojo, la cual es necesaria para que este órgano se mantenga distendido. El
equilibrio entre producción y reabsorción del humor acuoso es el principal factor que
determina el nivel de presión intraocular.
La tonometría de aplanación de Goldmann (TAG) es, en la actualidad, la más usada
por los oftalmólogos en sus consultas por lo que se considera el estándar de oro en
la medición de la PIO, sin embargo su utilización se encuentra limitada a la consulta,
pues pese a la existencia de tonómetros de aplanación portátiles, no siempre se
encuentran disponibles1.
Durante el período de cincuenta años desde la introducción de la TAG, otros
métodos de medida de PIO se han introducido. Estos incluyen, formas diversas de
Tonómetros de No Contacto (TNC), el Tonómetro de Contorno Dinámico (TCD) y el
Tonómetro de Rebote (TRB). Varios estudios por consiguiente han sido efectuados
para comparar estos otros métodos con la TAG 2.
Aunque la técnica tonométrica ideal es una cánula en cámara anterior conectada a
un manómetro por su objetividad, es invasiva y expone al paciente a los riesgos de
una cirugía intraocular por lo que solo se aplica durante el acto quirúrgico.
3
La TAG se basa en el principio de aplanación corneal estableciendo relación entre la
fuerza ejercida para aplanar la superficie corneal y la PIO hallándose constante el
área de aplanación. Sucesor del principio de Imbert Fick, la Tonometría de
Goldmann es el patrón comparativo para todos los nuevos dispositivos que se
fabrican con fines diagnósticos y con numerosas ventajas tanto para el paciente
como para el examinador. Las nuevas técnica tonométricas, su confiabilidad y las
condiciones que pueden modificar su lectura son conocimientos indispensables para
los profesionales vinculados a la oftalmología y optometría así como para todo el
personal paramédico vinculado a las pesquisas de glaucoma.
El empleo de los tonómetros no se realiza de forma aleatoria, sino que depende de
las condiciones específicas del paciente y del entorno donde se trabaja, de ahí que
su utilización este marcada por las circunstancias en las cuales se realiza la
tonometría. Con el objetivo de establecer comparación de los parámetros de
confiabilidad y reproducibilidad de algunos de los tonómetros de mayor uso tanto en
regiones urbanas como rurales con el Tonómetro de Goldmann se ha realizado una
revisión bibliográfica en revistas digitales con artículos publicados en los últimos 10
años donde se muestran resultados comparativos entre los tonómetros de posterior
referencia para varios grupos etarios en varias zonas geográficas.

DESARROLLO

Para establecer índices de confiabilidad y reproducibilidad es necesario un patrón

comparativo; en el caso de la tonometría es universalmente la TAG. Los estudios
consultados en su generalidad establecen comparaciones con la tonometría
estándar de oro para establecer los valores de referencia. A continuación mostramos
los resultados más relevantes encontrados en la bibliografía consultada.

TONÓMETRO DIGITAL PALPEBRAL (TGDc-01)

Es un tonómetro diseñado para medir la PIO a través del borde palpebral superior.
Tiene un elemento prominente que fue diseñado para apoyar el tonómetro sobre el
párpado superior durante el examen. Posee una barra en movimiento dentro del
tonómetro y el elemento que sobresale interactúa en la caída libre con la superficie
elástica del párpado. Se debe hacer coincidir el margen de la tapa con el limbo
4
esclerocorneal superior apoyado sobre el párpado. Cuándo el tonómetro se aprieta
en el párpado, la barra en caída precipitada causa deformación de la esclerótica
directo al párpado en la posición de las 12 en punto.
Este tonómetro (TGDc-01) calcula la PIO de la fuerza aplicada por la barra en caída
precipitada en el párpado teniendo en cuenta la elasticidad del globo. Se encontró
que la reproducibilidad intra-examinador es mejor que la reproducibilidad
interexaminador. Desafortunadamente, su nivel de desviación estándar se comparó
con la TAG y estaba más alto que los límites clínicamente aceptables de ± 3 mmHg3.
La ventaja en la medida supina es que sería más fácil para el tonómetro mantener
una posición vertical. Este tonómetro del párpado no puede ser usado en una
posición sentada y viendo horizontalmente. El TGDc-01 medido en la postura supina
podría ser comparado con el tonómetro Perkins que aplica principio de aplanación.
Su reproducibilidad interexaminador de 95 % fue ± 9.38 mmHg. También hay una
tendencia para el tonómetro del párpado medir una PIO inferior que con TAG en ojos
de glaucomatosos 3.
La validez de cualquier tonómetro nuevo depende de su exactitud, su precisión y su
sensibilidad. Una PIO inferior sería obtenida si el tonómetro del párpado está posado
fuera del margen de la tapa, lo contrario es cierto para colocarlo también cerca de
las pestañas 1.
Hay muchos factores desconocidos que podrían afectar la validez de este tonómetro
del párpado, como la elasticidad de la esclerótica y la tensión del párpado superior
por lo que se recomienda el uso del TGDc-01 sólo en combinación con otras
técnicas.
TONÓMETRO DE APLANACIÓN TONOPEN XL
Es un tonómetro basado en el principio de aplanación corneal, manual, portátil y de
fácil manipulación empleado como alternativa para la TAG en situaciones donde
esta no pueda ser eficaz. El equipo toma cuatro medidas consecutivas y emite un
sonido indicando la finalización de la lectura y la promediación de los valores
obtenidos.
El tonómetro TonoPen XL demostró buena concordancia con la TAG, especialmente
dentro del rango de 9–30 mmHg 4.
En estudios comparativos se han percibido sobreestimaciones de hasta 10.6mmHg
e infravaloraciones de hasta 9.6mmHg con respecto a los valores encontrados en la
5
TAG razón por la cual no puede ser usado como un substituto para la TAG en un
contexto donde la determinación exacta de la PIO es imperativa.
La relación entre la TAG y el Tono-Pen XL fue estimado poco numeroso. Algunos
autores comentan que el Tono-Pen XL fue inapto para el uso de rutina en pacientes
con glaucoma 4,5.
Existen situaciones específicas, como el seguimiento de glaucoma pediátrico, en
pacientes no hospitalizados y con queratoplastias, durante el uso de lentes de
contacto blando o pacientes con edema significativo de la córnea, donde la TAG no
puede ser una opción y el TonoPen XL puede ser la única manera de registro. Bajo
estas condiciones, el clínico debería ser consciente que la medida de PIO puede ser
inexacta.
TONÓMETROS DE NO CONTACTO
Una de las ventajas de estos tonómetros es que no hace contacto con la córnea y
las medidas también pueden estar hechas en personas físicas con patologías
corneales. No hay ningún riesgo de enfermedades contagiosas propagadas de la
córnea o la conjuntiva o de dañar el epitelio corneal, aún cuando el dispositivo está
siendo usado por operadores con experiencia limitada. Ha sido demostrado, sin
embargo, que las lecturas de la PIO obtenidas durante la sístole son superiores que
las grabadas en la fase diastólica. Esta variabilidad es minimizada con la TAG,
donde el cono con el biprisma está en contacto con la córnea para varios ciclos
cardiacos 6-24-26.
Con el pneumotonómetro, es imposible determinar si la córnea está siendo oprimida
durante la fase sistólica o la fase diastólica, y por esta razón, tres o cuatro lecturas
tienen que ser tomadas y los resultados promediados.
Una vez que un paciente ha experimentado el pneumotonómetro, puede tener
reacciones defensivas para los subsiguientes exámenes que pueden afectar la
exactitud de medidas. Es, por consiguiente, importante informar el paciente sobre el
soplo de aire, enfatizando que el examen es absolutamente indoloro.

- PNEUMOTONÓMETRO (Keeler Pulsair EasyEye)

El tonómetro Keeler Pulsair EasyEye es un tonómetro de contención manual que
empleando el mecanismo de aplanación corneal mediante un soplo rápido de aire

6
logra medir la PIO. La rapidez de aplanación y medición está en dependencia de las
propiedades biomecánicas de la córnea.
Diversos estudios comparativos entre este instrumento y el TAG han sido realizados
debido a la necesidad de establecer un valor límite de la PIO en cada instrumento de
acuerdo a las propiedades de la córnea que pueden distorsionar la lectura para
establecer un diagnostico certero en cada uno de los casos. Según algunos estudios
se concluyó que no existen diferencias significativas de la PIO media medida por el
TAG y el Keeler Pulsair EasyEye aunque consistentemente este último tuvo lecturas
más elevadas que el TAG encontrándose un rango de diferencia a ambos lados del
20
valor medio . Además se sugiere la corrección del valor en dependencia de la
6
paquimetría .
Los autores sugieren que la PIO inicial con TNC tendiese a estar más alto que el
segundo y las terceras medidas. Por eso las cuatro medidas recomendadas por los
fabricantes de Pulsair serían menester y probablemente suficiente para neutralizar la
primera elevación artificial de PIO 5-28.
- PNEUMOTONOMETRO (REICHERT R7)
La bibliografía consultada indica que el último pneumotonómetro R7 provee una
estimación rápida y objetiva de la PIO en el ámbito clínico. Es más rápido y fácil de
manipular que las versiones anteriores, además de requerir la mínima intervención
del operador. Se aprecia una desviación estándar en la comparación con la TAG de
+1.70mmHg ± 2.14mmHg para valores de PIO dentro de límites normales,
pudiéndose apreciar una sobre-estimación de los valores obtenidos en la TAG. Está
igualmente influenciada la medida de la PIO por las propiedades biomecánicas de la
córnea 7.
- PNEUMOTONOMETRO (NIDEK NT-4000)
El NT-4000 tiene un coeficiente de reproducibilidad parecido al del TAG. Cuando los
dos instrumentos se usan para medir PIO en el mismo individuo, hay una
probabilidad de 95 % que la diferencia entre las dos lecturas no exceda 3–4 mmHg.
Los estudios consultados señalan que el Nidek NT-4000 tiende a estimar demasiado
la PIO por 1.20 mmHg. Estos descubrimientos hacen contraste con los realizados en
2004 que examinó 31 ojos saludables (todos con PIO < 20 mmHg)8. Las córneas
más gruesas pueden conducir a la sobre-estimación de la PIO, mientras que las

7
lecturas erróneamente bajas son a menudo obtenidas en personas físicas con
córneas más delgadas 8.
Los resultados requieren una corrección de 0.21 mmHg para cada 10 µm de
variación del espesor corneal, considerando con la TAG, un ajuste de sólo 0.12
mmHg necesario para cada 10 µm de variación. Algunos autores van en contra del
uso de una fórmula para calcular el valor “verdadero” de la PIO en la práctica clínica;
los otros sugieren corrección de 0.11 – 0.71 mmHg para cada 10 µm de desviación
del espesor corneal.
Otros consideran que la corrección de rutina de la PIO basado en el espesor corneal
no es justificada y que la paquimetría debería ser realizada sólo en pacientes cuya
PIO es “fronteriza”. Sin embargo existe una correlación entre PIO y el espesor
central de la córnea, y, por consiguiente, debería ser medido en todos los pacientes
Independientemente de la corrección o no de la PIO por el espesor corneal central,
el Nidek NT-4000 probó ser sumamente sensitivo y altamente específico.
Puede ser usado por un grupo paramédico poco experto, no conlleva riesgo de
enfermedades contagiosas, y también puede ser usado en niños.
Sin embargo, el riesgo de resultados falsos positivos indica que todas las PIO dentro
del rango desconfiado deben estar remedidos con la TAG, y si la elevación es
confirmada, adicionalmente las pruebas instrumentales necesitan ser efectuadas
(paquimetría, análisis de campo visual).
TONOMETRIA DE REBOTE (TRB) ICARE
Es un instrumento que emplea el principio de rebote descrito por Dekking y Coster
en 1967. Una sonda pequeña es accionada contra la córnea, impacta con ella y
rebota del ojo. Un solenoide, dentro del cual la sonda se mueve, detecta el
movimiento cuando la sonda choca con el ojo y rebota. El imán en movimiento en la
sonda induce voltaje en el solenoide y los parámetros de movimiento del objeto son
monitoreados. La sonda consta de un magnetizado eje de alambre acerado cubierto
de una tapa plástica redonda al final. Esta tapa redonda minimiza el riesgo de lesión
corneal de impacto de la sonda y es desechable para eliminar el riesgo de
contaminación microbiológica. Este método tiene una ventaja enorme sobre
Goldmann porque mide la PIO en un ojo poco anestesiado con un dispositivo muy
sencillo.

8
A pesar de los excelentes coeficientes de correlación obtenidos al comparar el TRB
con el TAG, existe una discrepancia considerable en sus medidas. Las medidas
individuales se exhiben digitalmente y después de seis medidas el resultado recibe
una medida de variabilidad.
El tonómetro de rebote, comparado con el TAG ofrece mediciones infravaloradas por
un promedio de 4.8 mmHg. En otro estudio, se compararon el tonómetro de rebote
con el Pulsair 3000 y se encontraron con que las lecturas fluctúan 9-11.
Además, para una población de glaucomatosos, se demostró una sobre-estimación
del ICARE en relación al Perkins de +3.57 ± 2.98 mmHg. Se confirmó luego la
tendencia para una sobre-estimación del ICARE cuando es comparado con la TAG
10,12
.
El riesgo de un resultado inducido por sobre-estimación de PIO con el ICARE
sugiere que la PIO dentro de un rango desconfiado (los valores por encima de 21
mmHg) deben ser reevaluados o ser referidos para la evaluación con TAG 29.

TONÓMETRO DE CONTORNO DINÁMICO (TCD): TONÓMETRO DE PASCAL.

Instrumento similar al TAG dotado de una superficie cóncava diseñada para
adaptarse a la superficie corneal, manteniendo su forma y curvatura provocando una
mínima distorsión corneal, a diferencia de lo ocurrido en la TAG. Dotado de un
sensor digital en la superficie de contacto, realiza mediciones transcorneales de la
PIO. Teóricamente las mediciones son independientes a las propiedades
biomecánicas de la córnea. Mide PIO entre 5 – 200 mmHg con una precisión de 0.2
mmHg. Junto con el valor de la presión intraocular informa el grado de confiabilidad
y calidad de la medición siendo Q1 fiable, Q2 y Q3 aceptable y Q4 y Q5 inaceptable
aconsejando repetir el examen 13-19-21-25.
Se trata de un tonómetro altamente reproducible, aunque no existe consenso en la
literatura científica acerca de la dependencia del TCD respecto a al grosor central
corneal y la queratometría. Todos los autores coinciden en que el TCD tiende a
sobreestimar la PIO respecto a la TAG. Los estudios publicados indican que las
13
diferencias entre el TCD y el TAG varían los valores entre 0.7 y 4,4 mmHg . Con
este instrumento, para realizar la medición, se necesita un contorno de película
lagrimal redondo que no se observa en pacientes con sequedad lagrimal,
astigmatismos elevados o queratoplastia. Aunque en ojos sanos puede ser muy útil,
9
en los enfermos de glaucoma crónico con tratamiento o enfermos seniles con
sequedad ocular la baja fiabilidad es importante para su utilidad clínica. Se ha
popularizado su uso en pacientes operados con LASIK 14-16-23.
ANALIZADOR DE RESPUESTA OCULAR (ORA)
Pneumotonómetro en el que el chorro de aire a la córnea primero la aplana y llega a
una ligera concavidad y, después, cortado el flujo de aire, la córnea se recupera
pasando por una segunda aplanación. El detector define los dos momentos de
aplanación y los relaciona con la presión del eyector. Debido a la amortiguación
viscosa de la córnea, las dos aplanaciones se dan con dos valores diferentes de
presión. La histéresis corneal es la diferencia entre esas dos aplanaciones. Además,
el ORA da un valor tonométrico independiente del espesor central de la córnea y su
curvatura 17, 18.

CONCLUSIONES
La fiabilidad del tonómetro ICARE y el tonómetro Tonopen XL fue muy superior al
del TGDc-01 y, por consiguiente, los primeros dos tonómetros podrían ser
alternativas útiles para medir la PIO en situaciones donde la TAG no puede ser
realizado. El ICARE debe ser empleado en pacientes con patologías corneales que
impidan la medición por TAG o pneumotonómetro.
Con respecto al pneumotonómetro Nidek NT-4000 mostró índices de confiabilidad
aceptables en comparación con el TAG y su uso se ha expandido ampliamente por
no tener que usar anestésico y ser menos invasivos que las técnicas del TAG. Muy
útil en niños y pacientes con poca cooperación.
De todos los tonómetros de referencia en esta revisión, el de más altos índices de
confiabilidad respecto a la TAG fue el TCD por lo que su uso ha sido ampliamente
difundido por los oftalmólogos debido a su medición transcorneal y la poca
dependencia de las propiedades biomecánicas de la córnea.

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