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1 //Escenario
Escenario25
Lectura fundamental
Fundamental
Registros
Etapas de clínicos
un plan médico-legales
de comunicación
estratégica
Contenido
Palabras clave: historia clínica, exámenes de ingreso, exámenes periódicos, exámenes de egreso.
1. Historia clínica ocupacional
El papel del médico en esta sociedad ha cambiado radicalmente y ha dado un giro de casi 180°. En
épocas pasadas, la palabra del médico era respetada y bien aceptada y el paciente procedía a realizar
lo que él le ordenaba; sin embargo, hoy en día, con el auge que ha tenido la tecnología y la llegada
del Internet, el criterio médico se ve constantemente cuestionado por un buscador. Así, de forma
irresponsable y un poco arriesgada, en algunas ocasiones hay personas que deciden creer más en un
buscador como Google que en un profesional de la salud, quien ha pasado mínimo siete años de su
vida dedicado al estudio del cuerpo humano y sus enfermedades.
Ahora bien, pensemos en las implicaciones que esto trae para el médico; en primera instancia,
enfrentarse a diario con una serie de conceptos sin contexto no es tarea fácil, más aún cuando el
paciente se torna hostil y cree que con lo leído en Internet ya puede contradecir y hacer lo que bien
le parece en cuanto a su salud se refiere. Este es un tema que no solo es arriesgado para el paciente,
sino que también se torna peligroso y frustrante para el médico, quien termina siendo el “culpable”
de las dificultades que se le presenten al paciente. Dejar todo por escrito y legalizar los hallazgos
encontrados en un examen clínico se ha convertido en una herramienta fundamental para el médico,
con el objetivo de plasmar una verdad. En el medio se encuentran todo tipo de profesionales y puede
haber quejas por la mala praxis de algunos colegas, pero quiero que, en este momento, centre su
atención en pensar tan solo en aquellos que hacen su trabajo de manera correcta.
Algunas personas llaman a esto “medicina a la defensiva”, es decir, el médico termina revisando al
paciente bajo la premisa del miedo y del recelo a que pueda salir involucrado y culpable de un hecho -
que realmente no ha sucedido - por algún incumplimiento de parte suya. Esta es la triste realidad de
los profesionales de la salud en Colombia; ante esta situación, no queda más que buscar la manera de
documentar, bajo la normatividad vigente, los hallazgos clínicos que en determinado momento puedan
demostrar la pericia de un profesional y su correcto desempeño.
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En materia laboral, la Resolución 2346 de 2007 regula la práctica de las evaluaciones médicas
ocupacionales y el manejo y el contenido de las historias clínicas ocupacionales del trabajador; en
su Capítulo II, Artículo 3, se reglamenta y explican los tipos de evaluación médica ocupacional, su
importancia e implementación, según lo cual el trabajador debe contar con lo siguiente:
Antes de su ingreso a laborar, es fundamental que la persona sea valorada con el propósito de determinar
su aptitud física para desarrollar las funciones para las cuales fue contratado, conocer si existen
restricciones o si tiene alguna condición especial que pueda agravarse con el desarrollo del trabajo. En
ningún caso y en ninguna circunstancia tienen como propósito convertirse en un acto discriminatorio.
Las evaluaciones médicas periódicas ocupacionales pueden ser programadas o realizadas por cambio
de ocupación. Las programadas están encaminadas a identificar de forma temprana factores de
riesgo que puedan afectar al trabajador y ocasionar algún tipo de accidente o enfermedad; de otro
lado, las evaluaciones por cambios de ocupación también deben hacerse de forma obligatoria y dado
que estas modificaciones pueden generar nuevas tareas, otros factores de riesgo, etc., es necesario
cumplir con los requerimientos del trabajador, según su nueva condición de salud. La historia clínica
ocupacional debe contar con una anamnesis adecuada y una actualización de antecedentes cada vez
que sea valorado el paciente; por último, es necesario tener presente que es importante determinar
las condiciones de salud con las que el trabajador se retira y en caso de encontrar alguna novedad,
esta debe ser reportada a la ARL de forma inmediata para que inicie su proceso de calificación.
Dentro de dichas valoraciones es posible que el médico solicite algunos exámenes complementarios
para determinar el estado de salud del trabajador. A continuación, vamos a ver algunos de esos
exámenes para entender cuándo deben utilizarse.
1.1. Audiometría
Es una prueba para evaluar el funcionamiento del sistema auditivo, que permite determinar la
capacidad que tiene una persona para escuchar y la fase del proceso de audición que está alterado;
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este es un examen fundamental en medicina laboral debido a que la hipoacusia es una de las
enfermedades más frecuentes en este ámbito. En primer lugar, se realiza una otoscopia, es decir,
por medio de una luz y una especie de “lente”, llamado otoscopio, el médico observa el conducto
auditivo y el tímpano y evalúa dos aspectos: la intensidad del sonido, que se mide en decibeles
(dB), y el tono que se mide en hertz (Hz), lo cual significa ciclos por segundo. Se ubica al paciente
en una cabina insonorizada y se colocan diversos tonos con diferentes intensidades en cada oído
por separado; con la ayuda de una herramienta, llamada vibrador, primero se mide la conducción
aérea, es decir, el viaje de las ondas sonoras a través del oído externo, el tímpano y los huesecillos
del oído medio, y luego se pone el mismo vibrador detrás del pabellón auricular, en el hueso llamado
mastoides y así se prueba la vía ósea.
1.2. Espirometría
Es una prueba no invasiva que permite conocer la función pulmonar de una persona; consiste en
respirar por la boca a través de un pequeño tubo y forzar la respiración para medir el flujo aéreo. En
medicina laboral se utiliza este examen predominantemente para casos relacionados con la minería y
para pacientes que deben trabajar en ambientes que pueden resultar nocivos para los pulmones.
1.3. Optometría
La salud visual es un tema muy importante para la empresa y el empleado; dependiendo de las
funciones asignadas, debe ser evaluada periódicamente de tal forma que permita llevar a cabo dichas
funciones. La evaluación de la función visual consiste en examinar la agudeza visual del individuo,
realizar un examen clínico externo, un test de refracción (que es el que ayuda a diagnosticar
trastornos como miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia) y una oftalmoscopia, la cual consiste
en visualizar la retina y el fondo del ojo por medio de una luz adaptada a un lente, con la cual se
diagnostica la queratitis, el glaucoma, el pterigión, la conjuntivitis, las cataratas, entre otros. No es
conveniente ni responsable poner en riesgo la salud visual de un empleado.
De aquí en adelante, es importante saber que el criterio del médico es muy importante; no debe
nunca perderse la confidencialidad y la reserva de la historia, es decir, que el médico no está obligado
a entregar los resultados de los exámenes, pero sí debe decir bajo qué restricciones o circunstancias
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debe trabajar el individuo; así las cosas, dependiendo de cada caso, el médico puede solicitar las
evaluaciones que crea convenientes. Vale la pena aclarar que, en el sistema de salud colombiano,
las pruebas de VIH y de embarazo no pueden solicitare con el objetivo de rechazar a determinados
funcionarios; por el contrario, pueden solicitarse para prevenir que alguna de las actividades laborales
contratadas vaya a afectar la salud de una mujer embarazada o de un paciente VIH +.
Hoy día, debemos saber que, periódicamente y dependiendo de los programas de salud ocupacional
que se hayan implementado en cada empresa, deben realizarse exámenes ocupacionales para
determinar el riesgo de enfermedad cardiaca-coronaria, de enfermedad mental, de obesidad, de
insuficiencia renal, etc.; esto, por mencionar que se ha visto con alguna frecuencia su presentación
a lo largo de la historia. Por lo tanto, no hay que descartar la necesidad de solicitar desde
electrocardiogramas, exámenes de colesterol, triglicéridos, glicemia o azúcar en sangre y parcial de
orina, hasta valoraciones psicológicas.
Así mismo y de conformidad con el artículo 6, artículo 21 y artículo 62 del Decreto Ley 1295 de1994,
los empleadores y contratantes están obligados a reportar a las entidades promotoras de salud y a
la correspondiente administradora de riesgos profesionales sobre la ocurrencia de accidentes o la
presentación de una enfermedad profesional. Estos formatos deben diligenciarse de manera completa
y se otorgan dos días hábiles siguientes al recibo de la solicitud; de esta forma, se considera que estos
documentos son una prueba más para determinar el origen del suceso por parte de las instancias
establecidas por ley.
Vale la pena resaltar que en el caso de una urgencia prevalece la vida del paciente, por lo que no
está permitido ni es necesario exigir el diligenciamiento completo de este documento para obtener
la atención de urgencias solicitada; como todo formato, su objetivo final es simplificar y facilitar
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el conocimiento de las causas, los elementos o circunstancias que ocasionaron el accidente o la
enfermedad profesional, es decir, tener fundamentos para realizar un análisis epidemiológico, muy
útil en estos casos. Sin embargo, en el diario vivir no sucede así; desafortunadamente, se reciben de
manera frecuente cientos de formatos aún diligenciados en forma física, con pésima caligrafía y en
deplorables condiciones generales que, en lugar de aportar, enredan más la situación. Esto refleja
que las ideas que podemos tener son muy buenas, pero de no llevarlas a cabo correctamente se
convierten en un arma en contra.
Una vez recibida por la ARL este FURAT o FUREP, se debe emitir una respuesta siempre por escrito,
bien sea que el documento entre para estudio o que sea aceptado. Recuerde que el médico se ve
enfrentado a un sinnúmero de pruebas que debe recolectar para demostrar que está desarrollando
una práctica correcta. Muchas entidades cuentan con un sistema de información que guarda los datos
de forma computarizada y, por lo tanto, es más fácil el análisis posterior; no obstante, aún existen
entidades que carecen de este recurso y manejan todo de forma manual, lo cual puede convertirse en
un desorden monumental y un peligro para todos.
De la misma forma, es necesario nombrar los documentos o guías que cada entidad tiene para la
investigación de siniestros; una vez se recibe el FURAT O el FUREP y se determina que este entra
para estudio, comienza un proceso diferente en cada institución, donde por medio de la recolección
de datos se busca establecer si verdaderamente pertenece a un evento originado en el ámbito
laboral. Estos documentos son de suma importancia, dado que dentro de las actividades diarias se
encuentra la constante búsqueda de cómo desenmascarar a un trabajador que normalmente está en
rehabilitación y/o recuperación de una enfermedad profesional o un accidente de trabajo, pero que,
desafortunadamente ha caído, esta situación es lo que el autor Francisco Ruiz Rodríguez (2010), en
su libro Accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y su rehabilitación emocional: la intervención de
salud mental en el área de la rehabilitación laboral, menciona como una complicación de la enfermedad
o accidente de origen laboral, de modo que, se convierte en una relación que surge entre el trabajador
lesionado, el equipo de salud, el empleador y la aseguradora.
Es un estado que aparece cuando el paciente es llevado a un proceso de rehabilitación médica donde
no se está contemplando la recuperación integral, sino que se trata su salud de forma independiente,
se le presta médicamente toda la atención necesaria para alcanzar la rehabilitación pero, mentalmente
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aún le falta mucho, así las cosas, el empleado puede pensar que económicamente le beneficia más
estar enfermo e incapacitado que totalmente recuperado y busca la manera de hacerse pasar por
recurrente en la enfermedad.
Apreciado estudiante, recuerde que la educación es la única herramienta que nos puede sacar de
la ignorancia y hacer que nuestra sociedad sea culturalmente más evolucionada y, sobre todo, nos
posibilita dejar un legado positivo a nuestra descendencia.
MOTIVO DE LA EVALUACIÓN
5. CALIFICACIÓN PÉRDIDA
2. PERIODO 8. REUBICACIÓN
DE CAPACIDAD LABORAL
CUAL: ___________________________
IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
10. NOMBRE 11. ACTIVIDAD ECONÓMICA
14. GÉNERO 15. FECHA DE NACIMIENTO 16. EDAD 17. LUGAR DE NACIMIENTO
F M
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UNIVERSITARIO COMPLETO INCOMPLETO
HISTORIA LABORAL
25. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA (AÑOS) 26. NOMBRE DEL CARGO QUE DESEMPEÑA
CUÁL CUÁL
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ANTECEDENTES PERSONALES
S N Hace cuánto S N Hace cuánto S N Hace cuánto
35. CEFALEA 47. BRONQUITIS 59. HERNIA INGUINAL
DESCRIPCIÓN
ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO NO SABE PARENTESCO SI NO NO SABE PARENTESCO
71. HTA 77. ASMA
84. ACTUALES
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EMPRESA FACTORES DE RIESGO TIPO DE RIESGO CARGO TIEMPO EPP
F Q B ERG MEC PSC ELEC OT
84. ACTUALES
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FECHA EMPRESA DIAGNÓSTICO INDEMNIZACIÓN REUBICACIÓN
97. INMUNIZACIÓN 98. HEPATITIS B 99. TÉTANOS 100. FIEBRE AMARILLA 101 OTRAS
FECHA FECHA FECHA CUÁL
GINECO-OBSTÉTRICOS
SI NO
HÁBITOS TÓXICOS
113.NO FUMA 114. EXFUMADOR 115. AÑOS DE 116. FUMADOR 117. AÑOS 118. No
SUSPENSIÓN DEL DE FUMADOR DE CIGARRILLOS/ DÍA
HÁBITO
119. TOMA HABITUALMENTE 120. AÑOS DE HÁBITO 121. FRECUENCIA 122.TIPO 123. HA TENIDO 124. ¿CUÁLES?
DIARIO DE LICOR PROBLEMAS
CON LA BEBIDA
SEMANAL
SÍ NO
QUINCENAL
SÍ NO
MENSUAL
125. EXBEBEDOR No. DE AÑOS 126. OTROS HÁBITOS TÓXICOS: ¿TOMA ALGÚN 127. ¿CUÁLES?
DE SUSPENSIÓN MEDICAMENTO REGULARMENTE?:
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
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158 175
159 176
160 177
161 178
162 179
163 180
SENSOPERCEPCIÓN
MEMORIA
PENSAMIENTO
LENGUAJE
182. AUDIOMETRÍA FREC. HERTZ 250 500 1000 2000 4000 6000 8000 PÉRDIDA AUDITIVA
dB
OÍDO
DER
DERECHO
OÍDO
IZQ
IZQUIERDO
RESULTADO:
OI
AO
OTROS HALLAZGOS
184. PARACLÍNICOS
SEROLOGÍA
COPROLÓGICO
HEMOCLASIFICACIÓN
185. DIAGNÓSTICOS 13
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OD
OI
AO
OTROS HALLAZGOS
184. PARACLÍNICOS
SEROLOGÍA
COPROLÓGICO
HEMOCLASIFICACIÓN
185. DIAGNÓSTICOS
188. OBSERVACIONES
189.RECOMENDACIONES
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190. MANEJO (EVALUACIÓN MÉDICO LABORAL)
TRATAMIENTO MÉDICO
REUBICACIÓN
REMISIÓN
191. CONCEPTO
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Referencias
Ministerio de la Protección Social. (03 de octubre de 2003). Por el cual se reglamenta parcialmente
el literal b) del artículo 13 del Decreto-ley 1295 de 1994. [Decreto 2800 de 2003]. DO: 45329.
Recuperado de https://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/decreto_2800_2003.htm
Ministerio de la Protección Social. (01 de febrero de 2005). Por la cual se adoptan los formatos
de informe de accidente de trabajo y de enfermedad profesional y se dictan otras disposiciones.
[Resolución 156 de 2005]. DO: No. 45.809. Recuperado de https://docs.supersalud.gov.co/
PortalWeb/Juridica/OtraNormativa/R_MPS_0156_2005.pdf
Ministerio de la Protección Social. (16 de julio de 2007). Por la cual se regula la práctica de
evaluaciones médicas ocupacionales y el manejo y contenido de las historias clínicas ocupacionales.
[Resolución 2346 de 2007]. DO: 46691. Recuperado de https://www.ins.gov.co/Normatividad/
Resoluciones/RESOLUCION%202346%20DE%202007.pdf
Ministerio del Trabajo y Seguridad Social. (22 de junio de 1994). Por el cual se determina la
organización y administración del Sistema General de Riesgos Profesionales. [Decreto 1295
de 1994]. DO: 41.405. Recuperado de http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/
decreto_1295_1994.html
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INFORMACIÓN TÉCNICA
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