Valoración de la respiración

Fracción de oxígeno: evaluación de gases en sangre, los valores de FO2 deben ser de 21%, es decir 0.21
por unidad de sangre

En adultos mayores con trastornos circulatorios periféricos en las extremidades tienen problemas para
vascularizar los tejidos generando úlceras venosas o arteriales, o déficit vascular, por problema
circulatorio.

Los 5 músculos que intervienen en la respiración son: diafragma, intercostales externos,

esternocleidomastoideo, intercostales internos y abdominales.

Factores que influyen en la respiración

▪ EJERCICIO: aumento de la FR
▪ DOLOR AGUDO: aumento de FR y profundidad debido a tope inspiratorio, disminución de la
respiración por hematoma.
▪ ANSIEDAD: aumenta FR y profundidad
▪ TABACO: aumenta la FR
▪ POSICIÓN DEL CUERPO: decúbito supino disminuye la FR
▪ TEMPERATURA: la alta aumenta la FR
▪ FIEBRE: aumenta en 5 respiraciones por minuto de grado de temperatura por sobre 37
▪ MEDICAMENTOS: analgésicos, narcóticos y sedantes disminuyen la FR, mientras que anfetaminas y
estimulantes aumentan la FR
▪ LESIÓN DE TRONCO ENCÉFALO: paro cardiorrespiratorio

Características de la respiración al valorar

FRECUENCIA: número de respiraciones por minuto.

EDAD FRECUENCIA
Recién nacido 40 a 60 RPM
Lactante (6 meses) 30 a 45 RPM
Niños (2 a 6 años) 25 a 30 RPM
Niños (6 a 12 años) 20 a 25 RPM
Adolescentes 16 a 18 RPM
Adultos 12 a 20 RPM

BADIPNEA Menor a normal FR menor a 12 RPM

EUPNEA Valor estable
TAQUIPNEA (asociación a respiración superficial) Mayor a lo normal FR mayor a 20 RPM
| TODO BASADO EN CONDICIONES BASALES, ES DECIR, REPOSO |

Polipnea: Aumento de la FR y la profundidad de la respiración, suelen tenerla personas con problemas

respiratorios
AMPLITUD: Es la profundidad de la respiración, podemos tener amplitud normal, superficial con poco aire
o profunda con mucho aire.

RITMO: se refiere a la regularidad del ciclo respiratorio (inspiración y expiración), ésta depende tanto de
la frecuencia como la amplitud, si alguna esta alterada el ritmo igual.

SIMETRÍA: Se refiere la movilidad de ambos hemitórax (lados del tórax) en forma pareja sin alternancia,
usualmente hay alternancia cuando se tiene una lesión o fractura de costilla a algún lado.

TIPO: Bucal, nasal o torácica abdominal. Estos dependerán si la persona tiene las vías congestionadas por
ejemplo o alguna otra patología.

Monitoreo respiratorio

Usualmente lo hacemos con un saturómetro o algún instrumento del hospital donde podamos visualizar
3 gráficas, la primera y verde que corresponde al pulso, la segunda y roja a la presión arterial y finalmente
la azul que nos mostrará la saturación y respiración del paciente.

| Los niveles normales de saturación corresponden de 95 a 100 SPO2 |

Respiraciones anormales

Apnea Periodo sin respiración

Hiperpnea Aumento de FR y amplitud
Cheyne Stokes Taquipnea seguida de períodos de apnea
Kussmaul Comienza con taquipnea y termina en polipnea
Biot Polipnea con apneas de 5 a 10 segundos
Ortopnea Disnea en reposo, paciente adopta posición fetal
Disnea Sensación subjetiva de dificultad respiratoria
Apneusis Inspiración difícil y prolongada, seguida de
espiración muy breve e ineficaz

Procedimiento

1. Lavado de manos
2. Acercarse al paciente
3. No avisarle que se hará
4. Medir FR después de controlar el pulso, sin soltarle la muñeca al paciente
5. Contabilizar la FR en 60 segundos, observar tórax, simetría y características de la respiración
6. Registrar el ritmo, FR y amplitud.
Valoración de la temperatura corporal

Es uno de los parámetros fundamentales de la homeostasis, por lo que afecta a varios de los signos vitales,
además hay que recordar que el hipotálamo está a cargo de éste, por lo que un neonato que no tiene su
hipotálamo desarrollado o una persona mayor que ya tiene perdida en su termorregulación son
susceptibles a padecer hipotermia.

Efecto de las temperaturas

FRÍO: Genera una vasoconstricción en los capilares cerca de la piel, además de piloerección y cese de
secreción de sudor.

CALOR: en este caso se genera una vaso dilatación, para que el sistema inmune pueda moverse más rápido.
Para aliviar la fiebre lo ideal es aplicar compresas TIBIAS en las zonas de grandes vasos (abdomen, cuello
e ingle).

Factores que influyen en la temperatura

▪ EDAD: neonato y persona mayor tienen problemas de termorregulación

▪ EJERCICIO INTENSO: aumenta el calor
▪ CUADROS INFECCIOSOS Y NEOPLÁSICOS: fiebre
▪ CONDICIONES AMBIENTALES
▪ DROGAS: generan que el hipotálamo se desentienda, por lo que pueden generar un riesgo de
hipotermia en el caso de la pasti, hasta hiperpirexia.
▪ LÍQUIDOS INGERIDOS
▪ HORMONAS

Alteraciones de la temperatura por aumento

Hiperpirexia Máxima temperatura soportada 41

Hipertemia Aumento sobre el nivel normal
Fibre o síndrome febril Elevación NO sostenida de la temperatura

Síntomas de la fiebre

Diaforesis Sudoración excesiva

Facie rubicunda Rostro colorado de fiebre
Mialgias Dolor muscular generalizado
Inapetencia Nadie come con fiebre
Cefalea Dolor de cabeza frontal y se puede extender
Alteración de signos vitales • Pulso: taquicardia (mayor a 100 lat/min)
• FR respiratoria: taquipnea (sobre 20 RPM)
Niveles de Fiebre

• AFEBRIL: normal, sin fiebre

• SUBFEBRIL: camino a la fiebre
• FIEBRE ALTA: independiente del lugar de la medición
siempre será mayor a 38 grados.

Clasificación de la fiebre

I. Temporalidad: tiempo que ha demorado en instaurarse la fiebre

Aguda Menos de 14 días, aparición abrupta y se va con el

tratamiento de la lesión o enfermedad
Prolongada Más de 2 semanas
FOD (fiebre de origen desconocido) Prolongada, pero sobre a 38 grados

II. Patrones

Intermitente Retorna a valores normales por

días

Continua Baja un poco en los días, pero

nunca retorna a valores
normales (variaciones menores
a 0.6)

Remitente No retorna a valores normales

(variación mayor a 0.6)

Recurrente (grave) Uno o más días sin fiebre, pero

luego vuelve

Alteración de la temperatura por disminución

Sólo encontramos la Hipotermia, lo que se define como

una temperatura menor a 35 grados.
Técnica de medición

a) Zonas de medición

Zona Precaución o requisito Valores normales

Axilar Precaución con caquécticos (sin 36.0 a 37.0
volumen muscular)
Bucal Sólo en niños mayores a 7 años 36.7 a 37.0
(con precaución) al igual con
ciertos adultos que estén
descompensados o no lucidos
Inguinal Utilizar si no podemos bucal ni 36.0 a 37.0
axilar
Rectal No usar con diarrea, 36.5 a 37.5
plaquetopenia, cirugía rectal.
Ultimo lugar a elegir para tomar T.
Óticas o por el oído Se toma en bebés exclusivamente 35.8 a 38.8

b) Termómetros

Mercurio Tomar del extremo y mover un poco para que baje el mercurio
Bulbo largo: inguinal, inguinal y bucal
Bulbo corto: rectal
Digital Susceptibles a variaciones
Infrarrojo Digital Usado en pandemia y muy poco confiable, ya que hasta el viento cambia la
temperatura
Electrónico con funda Usados en el hospital, son prácticos ya que tienen una funda que es desechable
por paciente. Los azules son como los de bulbo largo y el rojo corto

c) Procedimiento por zona

Axilar • Depósito de Tórulas Seque en caso de ser necesario

• Termómetro de mercurio o Posiciónelo con su mano
digital contraría al brazo usado
• Alcohol del 70% Deje por 5m

Rectal • Depósito con algodón y Posición SIMS

alcohol del 70%
• Termómetro con bulbo
rectal o digital
• Guantes
• Torula con vaselina
• EPP, toalla de papel
Bucal • Depósito de Tórulas
• Termómetro de mercurio o
digital
• Alcohol del 70%
Lubrique el bulbo con vaselina o
lubricante
Con su mano no dominante abra
el glúteo y sujete por 3m con su
mano dominante el termómetro
Boca sin residuos (no haber
comido, bebido o fumado 30m)
Bulbo bajo la lengua por 3m
Cerrar labios sin morder
Valoración del pulso

Cuando tomamos el pulso hablamos de la frecuencia que este puede tener. La importancia que tiene
radica en el gasto cardiaco del corazón.

Gasto cardiaco

Es la cantidad de sangre bombeada en un minuto por el corazón o la cantidad necesaria de sangre con la
que el cuerpo se va a nutrir, se calcula como el PULSO X VOLUMEN DE EYECCIÓN = GASTO CARDIÁCO.
Dependiendo de las características del peso del paciente, el volumen de eyección suele ser de 70mL., que
es lo que expulsa el ventrículo cada vez que se contrae

Alteraciones del gasto cardiaco

Un paciente tiene una afección renal y debe ir a diálisis, ya que su líquido comienza a acumularse, por lo
que supera los 70mL.

Un paciente con deshidratación perderá líquido, al igual que un paciente que se desangre, por lo que su
pulso su volumen de eyección disminuirá.

Control del pulso arterial

Radial – cubital

Carotideo (el que toda la vida hemos conocido en nuestro

cuello)
Braquial o humeral

Femoral

Poplíteo

Tibial posterior y pedio

Apical
Factores que influyen en la frecuencia del pulso

EJERCICIO: acelera el pulso

TEMPERATURAS EXTREMAS: si la temperatura es alta, se acelera el pulso, si la temperatura es baja se

disminuye el pulso, por otro lado, por cada grado de temperatura que le suba a la persona por sobre el
normal se aumentarán 6 latidos.

EMOCIONES: aumentan el pulso

HEMORRAGIAS O DIARREA: aumenta para compensar la pérdida de líquido

PROBLEMAS CARDÍACOS Y PULMONARES: si hay problemas de eyección se aumenta el pulso, lo mismo

con problemas pulmonares en donde no se oxigena bien aumentará el pulso.

MEDICAMENTOS: algunos aumentan la frecuencia como el tapsin pseudoefedrina, la tropina y la

adrenalina.

Frecuencias cardiacas normales

Edad frecuencia
Lactantes 120 a 160 /min
Niños que andan 90 a 140 /min
Preescolar 80 a 110/min
Escolar 75 a 100/min
Adolescentes (10 a 19 años) 60 a 90/min
Adultos 60 a 100/min
Alteraciones habituales del pulso

▪ BARICARDIA: disminución de la frecuencia cardiaca, bajo el rango normal de la edad

▪ TAQUICARDIA: Aumento de la frecuencia cardiaca, sobre el rango normal
▪ DISRITMIA O ARRITMIA: latidos anormales del corazón, ya sea irregulares, rápidos o lentos
▪ BAJA INTENSIDAD

Características del pulso

FRECUENCIA: Latidos por minuto

RITRMO: Patrón de latidos, es decir, tiempo que transcurre entre una pulsación y otra. Podemos tener un
ritmo regular (intervalos iguales) o ritmo irregular, también llamada arritmia.

AMPLITUD: podemos tener un pulso lleno, es decir que lo sentimos duro y rápido (amplitud llena) o pulso
pequeño que cuesta encontrarlo.

TENSIÓN: podemos tener un pulso duro, que cuesta que desaparezca al comprimir o un pulso blando o
débil que desaparece rápido.

| Cuando el pulso de un paciente es normo-cardiaco es porque su FR esta normal, es rítmico, es lleno

y duro. NO siempre que el pulso sea lleno será duro y viceversa con el pulso pequeño y blando |
SIMETRÍA: Es simétrico cuando los valores del pulso son iguales o parecidos tanto en la extremidad
derecha como izquierda y asimétrico cuando difieren, lo que puede llevar a que un lado está mejor
irrigado que otro.

Electrocardiogramas

Taquicardia

Bradicardia

Pulso alternado (pulsus alternans)

Bigeminado

A saltos Aumenta la presión del pulso y crece muy rápido

Filiforme (débil y pequeño)

Differens Pulsos desiguales entre las extremidades

Trigémino

Paradójico

Martillo de agua o Corrigan celler

Dícroto
Valoración de la presión arterial

Factores que determinan la presión arterial

GASTO CARDÍACO: afecta la presión sistólica PAS

RESISTENCIA VASCULAR: afecta la presión diastólica PAD

Volemia: cantidad de sangre que corre por nuestros vasos sanguíneos

Elasticidad de la aorta y grandes arterias, y Viscosidad de la sangre

Tipos de presión arterial

Presión Sistólica (PAS): máxima presión de la sístole, la contracción

Presión Diastólica (PAD): máxima presión de la diástole, la dilatación

Presión Media (PAM): valor con la que la sangre llega a los tejidos, fuerza efectiva con la que se conduce
la sangre. PAM = (2xPAD + PAS)/ 3 Necesaria con pacientes críticos

Presión diferencial o de pulso: PAS – PAD = diferencial Es un índice de distensibilidad arterial, es decir de
contracción y dilatación.

Valores normales de presión arterial

| Clasificación de la sociedad europea de presión

arterial PA mmHg

HTA: ≥ 140 / 90 mmHG (Hipertensión arterial)

| Valores de hipertensión arterial según la sociedad

europea de presión arterial PA mmHg

| Segunda clasificación de la Asociación

Americana del corazón 2017

Anomalías en la presión arterial

Hipertensión Hipotensión
PA ≥ 140/ 90 mmHg PAS < 90 mmHg
Podemos llegar a observar sólo la PAS o ambas Podemos observarlo en forma aguda de schock,
(PAS y PAD) en un síncope por ejemplo (desmayo)
Errores en la toma de presión arterial

Hay que tener en cuenta que el comer puede

causar pequeñas alzas postprandiales,
también la PA disminuye durante el reposo
nocturno y puede que salga más baja, además
las emociones y el esfuerzo, así como la
repleción vesical (ganas de ir al baño) pueden
generar una alza transitoria de PA.

Consideraciones especiales al tomar la PA

Los equipos automáticos no deben ser usados

en pacientes con fibrilación auricular, esta
corresponde a una sístole y diástole
ventricular que es desordenada, lo mejor es
tomar el pulso antes.

hipotensión ortostática, esto significa que habrá una disminución en la presión arterial (Sistólica cae
20mmHg o Sistólica es menor de 90mmHg de por si) en los primeros 3 minutos después de adoptar una
posición bípeda. El paciente debe estar 2 minutos sentado y luego parado al momento de tomarle la
presión procurar que descanse el brazo en una superficie y lo mantenga a la altura del corazón.

Técnica de PA

1. Debemos aclarar el procedimiento al paciente, ya que

el haber fumado antes, hablar durante el
procedimiento o que el paciente este haciendo una
contracción muscular isométrica puede alterar el
resultado.
2. Debemos procurar que este en posición sentado con
su brazo apoyado a la altura del corazón, si está
acostado debe tener el brazo en extensión y si
podemos apoyarlo con un almohada mejor.
3. Ubicamos la arteria braquial en lado interno del brazo
y pliegue del codo.
4. Ajustamos el manguito, firme y seleccionado de
acuerdo con la circunferencia del brazo y ubicamos el
diafragma bajo el manguito.
5. Antes de tomar la presión debemos insuflar una
primera vez tomando el pulso radial, hay que insuflar
hasta que dejemos de sentir el pulso. Al valor que deje de sentirse debemos sumarle 30 y será
nuestra presión sistólica palpatoria, es decir, el valor real al que debo insuflar para tomar la PA.
6. Ahora que tengo la presión sistólica palpatoria comienzo a insuflar y debo prestar atención al
primer sonido y al ultimo dentro de las 5 fases que presento, ya que estos me indican la PAS y el
PAD respectivamente. IMPORTANTE: el margen de error de los aparatos es 5% el
esfigmomanómetro de mercurio, 12% los digitales y de un 22% los aneroides.
Valoración del Dolor

Tipos de Dolor

1. Según duración en el tiempo

Agudo Crónico o persistente

De daño tisular, se va con la lesión. Suele ser muy Es mantenido por alrededor de 6 meses, puede
grande al principio haber exacerbación aguda o dolor intercurrente
(se mantiene por periodos)

2. Según patología inferida

nociceptivo Neuropático o neurogénico mixto

Producido por daño tisular, la Procesamiento anómalo del Puede ser una combinación de
transmisión del dolor es normal. aporte sensitivo del sistema dolor nociceptivo y neuropático,
nervioso como en el VIH o fibromialgia.

3. Según localización

Somático Visceral psicógeno

Activación de nociceptores de la Nociceptores por infiltración, Dolor que no responde a
piel, hueso y partes blandas. compresión, distensión o tratamiento y es psicológico,
isquemia de órganos. requiere derivar al paciente.

Herramientas de medición del dolor

Escalas: intensidad del dolor Cuestionarios: intensidad, incapacidad y

EDS: Escala descriptiva simple
EVV: Escala de valoración verbal
EVN: Escala de valoración numérica
EVA: Escala visual analógica
alteraciones de la afectividad
McGrill: para el dolor crónico
Lattiner: intensidad, incapacidad, frecuencia. Es
fácil y rápido

Valoración de la intensidad

Escala visual análoga (EVA): Es una regla de 10cm con una escala del 1 al 10, algunas adaptadas para niños
tienen colores. 1 y 2 son dolor leve; el 3,4 y 5 es un dolor moderado; del 6 al 7 es un dolor soportable; del
8 al 10 es un dolor insoportable.

EVA para adultos: Se le debe explicar al paciente que el

valor 0 es ausencia de dolor y el 10 el máximo dolor
imaginable, pero no le mostramos números, solamente
caras y colores, atrás de la tabla sale la clasificación del
dolor
Valoración de las características del dolor

Ausencia o presencia del dolor, Localización, duración del dolor (¿Cuándo comenzó?), tipo de dolor,
intensidad, evolución, irradiación (compresión nerviosa), frecuencia, síntomas acompañantes, signos
acompañantes, factores agravantes, factores atenuantes, factores que lo precipitan y empeoran,
factores que mitigan el dolor y repercusiones que tiene en su vida.

Procedimiento de la valoración

✓ Localización del dolor: se pide que señale o indique las áreas de dolor en el cuerpo; puede tener una
figura corporal para este efecto. Para después especificar más esa zona, detallarla.
✓ Intensidad del dolor: Se solicita al paciente que califique la gravedad del dolor por medio de una
herramienta de valoración del dolor, confiable y válida (escalas). Se ve más adelante.
✓ Tipo: agudo o crónico; nociceptivo o neuropático o mixto. Expresiones como punzante, urente (como
ardor, quemazón), lacerante, torsión, descargas eléctricas, puede ayudar a identificarlo como
neuropático. Consultar cuando se inició y la duración del dolor, la causa.
✓ Agravantes y factores de alivio: que lo empeora, qué lo alivia.
✓ Efecto del dolor sobre la función y la calidad de vida.
✓ Otra información: la cultura y experiencias pasadas de dolor; las comorbilidades; los exámenes y
estudios diagnóstico.
✓ Pacientes que no pueden informar su dolor corren más riesgo de tener un tratamiento insuficiente.
Por ejemplo, si tienen deterioro cognitivo, enfermos intubados, en coma.

Por lo que en pacientes que no pueden hablar:

▪ Intentar un autoinforme.
▪ Considerar patología subyacente o procedimientos que podrían ser dolorosos.
▪ Observar el comportamiento, la conducta. Posición antiálgica, posición que le ayude a soportar el
dolor, tipo fetal, el rostro, los ojos, si pone sus manos en algún lugar del cuerpo.
▪ Valorar indicadores fisiológicos.
▪ Realizar una prueba terapéutica con analgésicos, ver si se le va pasando el dolor