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Act Integ U3 1
Act Integ U3 1
Actividad integradora
Caso clínico
Instrucciones
Elaborar un caso clínico seleccionado de su centro laboral o de su propia familia. Aplicar el instrumento de
valoración propuesto Anexo 1 instrumento de valoración recabando los datos con la persona valorada, familiares
y otros profesionales, con el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Con los lineamientos
propuestos hacer el llenado total del instrumento.
Posterior a la aplicación subrayar los datos subjetivos, objetivos, históricos, y actuales. Analizar los datos
subrayados para elaborar un resumen clínico y con esto elabora los diagnósticos de enfermería en conjunto con el
libro de la NANDA.
Compartir con el resto del grupo tus dudas o comentarios sobre las distintas temáticas que se abordan en toda la
asignatura, te permitirá enriquecer tu proceso de aprendizaje y contribuir al del resto de tus compañeros; en ese
contexto, te invitamos a participar en el Foro de discusión
No olvides participar en el FORO“La importancia de los diagnósticos de enfermería para la práctica del cuidado”.
Una vez que hayas concluido tu actividad, guárdala en tu computadora. Para subirla a la plataforma presiona el
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1
Actividad integradora
Desarrollo
2
Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional
Anexo
Propuesta: instrumento de valoración por necesidades
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA.
Instrucciones: anotar datos cuantificados, marcar con una cruz las manifestaciones de la persona.
Datos Objetivos:
Presión arterial _________Hg
Llenado Capilar __________Circulación del retorno venoso: __________________________ Estado de conciencia:
_____________________.
Frecuencia: Respiratoria: ____ por minuto. SO2: ___ %.
Vía Aérea: Permeable __. No Permeable __. Intubación: No.__ Sí. ___ Traqueotomía: No.__
Sí. ___Movimiento: Torácica. __ Abdominal. __
Volumen: Normal. ___ Hiperventilación. ___ Hipo ventilación. ___ Ruidos: Normal______ Crepitaciones. __
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Actividad integradora
Dificultad Respiratoria: No. __ Si. ___ Tos: __ Seca. __ Húmeda. __ Quintosa. __Ronquera. __ Afonía. __Disfonía.
___Estornudo. ___ Ronquido. ___Obesidad. ___ Ansiedad. __Estrés. ___ Cianosis: No. __ Sí. __ Central: No.__ Sí.
__ Periférica: No.__ Sí. __ Localización________
Obstrucción: Parcial. __ Total. __ Nariz. __ Boca. ___ Bronquial. __ Pulmonar. __ Causa: ___
Tiraje: __ Supra esternal. __ Infra esternal. __Amplitud: Normal __ Profunda. __ Cánula Tipo: No. __ Sí__.: Naso
traqueal. __ Oro traqueal. __ Traqueal. __. Tipo: _____________ Nº. __
Mascarilla: No. __ Sí. __ Puntas nasales: No. __ Sí. __ % O2: _______ Superficial __
Secreciones: Ausente. __Escasa. __Abundante. __Boca. __ Nariz. __ Color_____Olor: ______
Estertores. __ Silbido. __ Gorgoteo. __ Estridor. __ Otros: ______________________
Dolor: No. __ Si. __: Garganta. __ Tórax. __ Abdomen____Otros: ______________
Deformaciones: No. __ Sí__: __ Nariz. __ Boca. __ Tórax. __ Abdomen. ___ Otros: _____
Datos Subjetivos:
Disnea debido a: _______ tos productiva/seca: _____________
Fumador: No. __ Si. __ Nº Cigarrillos día: _____
Alergias: No ___ Sí. __ Tipo: __________________
Intoxicación: No. __Si. __: Respiratoria. ____ Metabólica ________Medicamentosa. ____ Tóxico: ____________
4
Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional
Datos Objetivos:
Peso ______ kg, Talla______ IMC ____ Hemoglobina______ hematocrito ____
Mucosa oral rosada: Si. ___ No. ___ Color: _________ hidratadas/__________________
Encías rosadas: __ Sí. __ No. Color: ___________ lesiones ________________________
Lengua rosada: Sí. ____ No. ____ Color________________ Húmeda: Sí. ____ No. _____
Masticación: lenta. ____ rápida. ___
Problemas de dentición: Prótesis___ Faltan piezas ____ Caries_____.
Reflejo deglución: Sí. ___ No. ___ Causa: ___________________
Nutrición artificial: ____ Sonda Nasogástrica ____Nutrición parenteral _______
Datos Subjetivos:
Trastornos digestivos:
Dificultad para: Tragar ____ Masticar___ Beber____
Intolerancia a la ingesta: Náuseas. ____ Vómitos _____ Regurgitaciones ___ Alergias: ________
Higiene bucal: Diaria. ______ Después de comidas. ____Ocasional/nunca_____
Sigue algún tipo de dieta: De adelgazamiento. _____ Diabética. __________ Colesterol_______ Hiposódica.
________
Apetito: Si. ____ No. ____ Saciedad: Sí. ____ No.__ Causas: _____________
Horario Comidas: Mañana. _______ Tarde. ________ Noche. ______ Colaciones________
Toma alimento entre comidas: No. _____ Sí. ____ Tipo y Cantidad: _____________________ Hora: ________
Cantidad de sólidos aproximado al día: ____________ grms. /día. _________
Cantidad de líquidos aproximado día: _____ cm3. /día _________
Alimentos indigestos: ________________________
Alimentos Preferidos: Verduras. ___ Carnes. ___ Pescados. ___ Frutas. __ Otros: _________
Alimentos No Deseados: __________________________________________
Restricciones: ______________________________________________
Enumere lo que come en un día:
Desayuno........................................................
Comida(almuerzo)............................................................................ Cena....................................................................
Otras............................................................................... Suplementos: ...............................................Consumo de
líquidos diarios: ____ Agua............... Refrescos................. Leche........... (infusiones)...................... Café.................
Otros............(Ayunos prolongados) ___________________________
Expresa satisfacción con su peso Sí. ___ No.____
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Actividad integradora
Datos Objetivos:
Eliminación urinaria:
Palpación de la vejiga urinaria: ______________________________
Signos de retención de líquidos. Incontinencia (tipo)_________
Tipo y características: __________________
PH: _____ Densidad: ___________ Urea: _____________ Creatinina: ___________
Vía Uretral: Permeable ____. No Permeable ____. Fecha de último cambio:/......../.......
Obstrucción: Total. __ Parcial: ___ Causa: __________________________________
Sonda Vesical: No. ___ Sí. ___ Permanente: Sí. ___ No. ___ Tipo: ___ Nº ___
Características y/o dificultad del Sondaje:
__________________________________________________________________________
Palpación de Abdomen/características: ______________________________________________________________
Auscultación de ruidos intestinales: ____________________________
Datos Subjetivos:
Eliminación urinaria:
Autonomía para la eliminación: ___No precisa ayuda. ____Ayuda parcial. ___ Dependiente total ___Usa pañales___
Cantidad: ________ cm3/día. ____ cm3/hora. Satisfactoria: Si: ____ No: ____
Frecuencia: _____ veces día. Cantidad por micción: ________ cm3
Dolor: No. _____ Sí. ___ Coloración: Trigo ___ Ámbar. ___ Transparente. ____
Olor: No.____ Si. _____ Débil. ______ Fuerte. ______ Semejanza a: _________
Eliminación fecal:
Autonomía para la defecación: No precisa ayuda. ___ Ayuda parcial. __ Dependiente total__ Usa pañales___
Frecuencia: _____ veces día. Satisfactoria: Si. ____ No. ____
Estreñimiento: No.___ Si. ___ Diarrea: No. ___ Sí. ___ Habitual: No.___ Sí. ___
Coloración Marrón: Sí. __ No. __ Otro color: __________________________________
Cantidad: Normal. ___ Escasa. ___ Abundante. ___ Peso aproximado: _______gms/deposición. ________ gms/día.
Olor: Débil. ______ Fuerte. ______ Semejanza: ___________________________________
Consistencia: Dura. ___ Blanda. ____ Líquida. ____ Otros Contenidos: ________________
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Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional
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Actividad integradora
Datos Objetivos:
Temperatura: _______ °/c. Axilar: Sí. ___ No.___ Oral: Sí. ___ No.___ Rectal Sí. ___ No.___
Eutermia: Sí. ___ No.___ Hipertermia: No.___ Sí. ___ Hipotermia: No.___ Sí. __ Duración: ______ hr.
Piel Rosada: Sí. ___ No.___ Cianosis: No.___ Sí. ___ Periférica: Sí. ___ No.___ Central: Sí. ___ No.___ diaforesis
___________ Rubor__________________
Datos Subjetivos:
Sensación de: Frío: No.___ Sí. ___ Calor: No.___ Sí. ___ Escalofríos: No.___ Sí. __
Adaptabilidad a los cambios de temperatura: _________________
Ejercicio/tipo y frecuencia: _____________________________
Temperatura ambiental que le es agradable: _______________
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Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional
Datos Objetivos:
Observación:
Estado del sistema musculo esquelético: _________________________
Capacidad muscular, tono/resistencia/flexibilidad: _______________________
Deambulación: Sí. ___ No.____ Sillón. Sí. ___ No.____ Cama. Sí. ___ No.____
Ayuda para la deambulación: ___________________
Mantiene posición adecuada: Sí. ___ No.___ Dificultad: ________________
Lesión: No.____ Sí. ____ Cabeza: ____ Cuello: ___ Tronco: ____ Extremidades: ___
Tipo: _______________________________________________________
Posibilidad de movimientos:
Levantarse: Sí. ___ No.____ Caminar Sí. ___ No.___ Inclinarse: Sí. ___ No.__ Sentarse: Sí. ___ No.___ Acostarse:
Sí. ___ No.___ Correr: Sí. ___ No.___ Agacharse: Sí. ___ No.___ Arrodillarse: Sí. ___ No.___ Levantar Peso: Sí.
___ No.___ Estirarse: Sí. ___ No.___ Coger objetos: Sí. ___ No.___ Alcanzar objetos: Sí. ___ No.___
Dificultad para: Moverse____ Levantarse____ Sentarse ___ Caminar.
Nivel funcional de movilidad: No precisa ayuda. ______
Prótesis: Sí. ___ No.____ Tipo: _____________________________________
Utiliza medios mecánicos: Sí. ___ No.____ Tipo: _________________________
Deformación: No. __ Sí__ Tipo: _________________________________
Datos Subjetivos:
Dolor: No __ Sí __ Localización y Tipo: ___________________ Dolor con el movimiento:
____________________________________
Realiza ejercicio: Activo: Sí. ___ No.___ Pasivo: Sí. ___ No.___ Tipo: ________________
Fuerza muscular: Normal. Sí. __ No.__ Disminuida: No.__ Sí. __ dificultad: _____________
Presencia de temblores: _________________________
Otras manifestaciones de Independencia:
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
9
Actividad integradora
Datos Objetivos:
Atención_______ Bostezos: _____ Concentración: _________ Apatía: _______ Cefaleas: ____ Respuestas a
estímulos: ____________
Datos Subjetivos
Sueño:
Nocturno: Sí. ___ No.___ Duración: __________h. Diurno: Sí. ___ No.___ Duración: ______h.
Normal: ___ Profundo: ___ Ligero: ____ Satisfactorio: Sí. ___ No.___
Características_____________
Hábitos ligados al sueño: Baño: No.___ Sí. ___ ducha: No.___ Sí. ___ Infusión: No.___ Sí. ___ Leche: Sí. ___
No.___ Lectura: Sí. ___ No.___ Medicación: No.__ Sí. __ Tipo: ___________
¿Padece insomnio?:_______. ¿Se siente descansada al levantarse?: _________
Somnoliento durante el día___ Tiene períodos de descanso. ___________ h
10
Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional
Datos Objetivos:
Observación
Capacidad: Sí. ___ No.___ Dificultad: No.___ Sí. ___ Tipo: ________________
Viste de acuerdo a su edad: _________ Calzado no adecuado: _______________
Capacidad psicomotora para vestirse y desvestirse: ____________Vestido incompleto: ______ Sucio: ______
Aspecto limpio: ____ inadecuado: ___ estado de uñas: ________
Ayuda para vestirse: Autónomo. ______ Ayuda parcial. ____ Dependiente total_______
Datos Subjetivos:
Utiliza ropa y/o calzado adecuado al: Frío: Sí. ___ No.___Calor: Sí. ___ No.___ Humedad: Sí. ___ No.___
Movimiento: Sí. ___ No.___ Actividad física: Sí. ___ No.___ Trabajo: Sí. ___ No.___ Evitar peligros: Sí. ___ No.___
Creencias y/o cultura: Sí. ___ No.___ Estética y/o gustos: Sí. ___ No.___
Limpieza: Sí. ___ No.___ Objetos Significativos: Sí. ___ No.___ Gusto: Sí. ___ No.___
¿Necesita ayuda para la selección de su vestuario? _______________________________
Datos Objetivos:
Ayuda para el baño e higiene: Autónomo. ____ Ayuda parcial. __________
Dependiente total_______Higiene general__________.
Estado de la Piel: Limpia. Sí. __ No. __ Hidratada: Sí. __ No. __ Integra: Sí. __ No. ______
Color Rosada: Sí. __ No. __
Pigmentación: No.__ Sí. __Tipo: _______________Turgencia: Sí. __ No. __ Lisa: Sí. __ No.__
Suavidad: Sí. __ No. __ Flexibilidad: Sí. __ No. __Transpiración: No. __ Sí. __Olor: No. _ Sí. _
Cabello: Limpio: Sí. __ No. __ Integro: Sí. __ No. __Longitud: _______ Aspecto____________
Vello: Escaso: Sí. __ No. __ Medio: Sí. __ No. __ Abundante: Sí. __ No. __
Uñas: Limpias Sí. __ No. __ Integras: Sí. __ No. __ Configuración ______________
Boca: Limpia Sí. _ No. _ Mucosa Integra: Sí. _ No. _ Humedad mucosa Sí. _ No. _ Halitosis: _
Dientes: Limpios Sí. __ No __ Prótesis: No.__ Sí. __ Faltas: Sí. __ No. __ Tipo: ____________
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Actividad integradora
Datos Subjetivos:
Baño: Sí. ___ No. ___ Ducha: Sí. ___ No. ___ Frecuencia: ___________ Duración: ________ Productos Usados:
_______________________________
Momento preferido para el baño: _____________
Aseo de manos antes y después de comer: ________ Después de eliminar: __
Tiene creencias personales o religiosas que limiten sus hábitos higiénicos: ___
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Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional
Datos Objetivos:
Deformidades congénitas: ____________________
Mantiene inmunidad segura. Sí. __ No. __ Riesgo: ______________________
Vacunas: Sí. __ No. __ Necesidad de: ________________________________
Datos Subjetivos:
Mantiene seguridad física: Sí. __ No. __ Riesgo: ________________________
Mantiene seguridad biológica: Sí. __ No. __ Riesgo: _____________________
Mantiene seguridad psicológica o emocional: Sí. __ No. __ Riesgo: _________
Mantiene entorno social: Sí. __ No. __ Riesgo: __________________________
Mantiene estrés: No. __ Sí. __ Tipo: _______________________________
Mantiene Entorno familiar seguro: Sí. __ No. __ Riesgo: _________________
Mantiene medio ambiente seguro: Sí. __ No. __ Riesgo: _________________
Mantiene Trabajo seguro: Sí. __ No. __ Riesgo: _________________________
Mantiene medidas preventivas: Sí. __ No. __ Necesidad de: ________________
Mantiene factores hereditarios de riesgo: Sí. __ No. __ Riesgo: ____________
Conoce los peligros: Sí. __ No. __ Tipo: ______________________________
Mantiene medidas de protección: Sí. __ No. __ Tipo: ___________________
Mantiene Entorno sano: Temperatura ambiental 18.3 a 25º c. Sí. __ No. __ Riesgo: _____
Humedad 30 y 60 %: Sí. __ No. __ Riesgo: __________
Iluminación oscura o brillante: Sí. __ No. __ Riesgo: ____________________
Ruido 120 decibeles: Sí. __ No. __ Riesgo: ____________________________
Aire con humos, polvo, microorganismos productos químicos: Sí. __ No. __ Riesgo: ________
Aparatos y/o artefactos posibles accidentes: Sí. __ No. __ Riesgo: _________
Conoce y sabe los mecanismos de protección: Sí. __ No. __ Riesgo: ________
Conoce normativas legales: Sí. __ No. __ Riesgo: _______________________
Factores Culturales /religioso /sociales. Sí. __ No. __ Tipo: _______________
Mantiene régimen terapéutico: Sí. __ No. __ Riesgo: _____________________
Riego de accidente: Sí. __ No. __ Riesgo: _____________________________
Riesgo de infección: Sí. __ No. __ Riesgo: _____________________________
Riesgo de agresión: Sí. __ No. __ Riesgo: ____________________________
¿Realiza controles periódicos de salud recomendados?: _____________________________
Como canaliza las situaciones de tensión en su vida: _______________________________
Cómo reacciona ante una situación de urgencia: ______________________
Condiciones del hogar No adecuados de: Habitabilidad____ Seguridad ______ Salubridad___
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Actividad integradora
4. NECESIDADES BÁSICAS DE: comunicación, vivir según sus creencias y valores, trabajar
y realizarse, jugar y participar en actividades recreativas y aprendizaje.
Datos Objetivos:
Observación
Comunicación verbal: Sí. __ No. __ Facial: Sí. __ No. __ Moderado: Sí. __ No. ___ Claro: Sí. __ No. __
Preciso Sí. __ No. __ Asertivo Sí. __ No.__ Agresivo: No. __ Sí. __ Voluntad de comunicar: Sí. __ No. __
Limitaciones: No. __ Sí. __ Tipo: _________________________
Datos Subjetivos
Mantiene Lenguaje No verbal: Sí. __ No. __ Símbolos No. __ Sí. __ Otros: _____________________
Expresa movimientos significativos: No. __ Sí. __ Tipo: _______
Expresa Gestos significativos: No. __ Sí. __ Tipo: ________________________
Mirada significativa: No. __ Sí. __ Tipo: ________________________________
Manifiesta necesidades: Sí. __ No. __ Tipo: __________________
Manifiesta opiniones / ideas: Sí. __ No. __ Tipo: _____________
Manifiesta Sentimientos / experiencias: Sí. __ No. __ Tipo: ________________
Solicita información: Sí. __ No. __ Tipo: __________________
Presenta alteración, intelectual, psicológica, sociológica: No. __ Sí. __ Tipo: ______
Mantiene Todos los sentidos: Sí. __ No. __
Oído: Agudeza: Sí. __ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo: _________________
Vista: Agudeza: Sí. __ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo: _________________
Olfato: Fineza: Sí. __ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo: _________________
Gusto: Fineza: Sí. __ No. __ Limitación No. __ Sí. __ Tipo: _________________
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Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional
Tacto: sensibilidad: Sí. ___ No.___ Limitación No. __ Sí. __ Tipo: ____________
Utiliza Prótesis: No.___ Sí. ___ Tipo: ___________________________________
Mantiene: Silencio: Sí. ___ No.___ llanto: Sí. ___ No.___ Risas. ___ Sí. __ No.__ Otros: _____________
Manifiesta Perfección objetiva de mensaje recibido: Sí. ___ No.___
Mantiene capacidad de verificar sus percepciones: Sí. ___ No.___
Busca atención de afecto de los demás: Sí. ___ No. ___
Manifiesta Reacciones Particulares: No.___ Sí. ___ Tipo: _________________
Manifiesta actitud receptiva y/o confianza: Sí. ___ No. ___ Tipo: ____________
Comunicación verbal/no verbal con la familia/con otras personas significativas: ___________________________
Estado civil: ___________Vive con: ___________ Preocupaciones/ estrés: ____________ Familiares: __________
Rol en la estructura familiar: ___________
Comunica sus problemas debido a la enfermedad: ______________________
Vive: Solo__ Familia____ Otros. ________________
Nº Miembros de la familia. _________ Manifiesta o refiere: Carencia afectiva________Problemas de integración
________Problemas familiares (tipo) ____________________
Personas a su cargo: Niños pequeños. _____ Ancianos, ___Discapacitados___
Especificar el cuidador principal de la familia. _________________________
Datos Objetivos:
No proceden
Datos Subjetivos:
Es religioso: No. ____SÍ (Especificar religión) _____________________________________.
Sus ideas o creencias influyen en: Su alimentación___ Los cuidados de salud. ___________
Otros________________________________
Su Situación actual ha alterado sus: Ideas/Creencias____. Relación familiar. _____Trabajo. __
Ocio________________
Cambios vitales en los dos últimos años: Pérdida de familiares. _______Enfermedad de familiar. ______ Enfermedad
propia. _____Cambios de trabajo_________
Adaptación a esos cambios: Adaptado. _______Cree que necesita ayuda_________
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Actividad integradora
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Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional
Datos Objetivos:
Observación
Estado emocional, calmado, ansioso, enfadado, retraído, temeroso, irritable, inquieto, eufórico: _________________
Datos Subjetivos:
Situación Laboral: Trabaja (__________.) Jubilado____ Desempleado. ______
Ama de casa____ Invalidez ____Estudiante Otros. _________________ Tipo de trabajo: _______ Riesgos:
_____________ Cuanto tiempo le dedica al trabajo: ___________ El trabajo influye en el estado de salud: Sí___
No_____ porque___________
¿Está satisfecha con su trabajo?: __________________
¿Su remuneración le permite cubrir sus necesidades básicas y/o las de su familia?: _____________________
¿Está satisfecha con el rol familiar que juega?: _________________
Cuantas personas componen su familia: _____________
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Actividad integradora
Datos Objetivos:
Integridad del sistema neuromuscular: ____________Rechaza las actividades recreativas: ______________
¿Su estado de ánimo es apático/aburrido/participativo?: ______________
Datos Subjetivos:
Solicita medios o actividad de realización o recreativa en su tiempo libre: No.___ Sí. ___ Tipo:
_____________________
Mantiene limitaciones para su actividad recreativa o de realización: No.___ Sí. ___ Tipo: _________
Utiliza objetos particulares de actividad recreativa o de realización: No.___ Sí. ___ Tipo: _________
Lectura: No.__ Sí. __ Música: No.___ Sí. __ Actividades manuales y/o lúdicas: No.__ Sí. __ Arte: No.__ Sí. ___
Deporte: No.__ Sí. _ Tipo: _______________
La situación d estrés influye en la satisfacción de esta necesidad: _______________________
Recursos en su comunidad para la recreación. __________________________
¿Ha participado en una actividad lúdica o recreativa? _________________________________
Otras manifestaciones de Independencia:
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
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Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional
Datos Objetivos:
Déficit de visión (especificar)__________________
Déficit de audición (especificar). ______________________
Nivel de consciencia: Consciente ___Somnoliento____ Obnubilado___
Estuporoso _____ Comatoso_______
Nivel de orientación: Orientado ____Desorientado: _______
Tiempo. ________ Espacio ______ Personas _ __ _ _ __ __
Pérdida de memoria: No.___ Memoria reciente ____ Memoria remota ___ Total_____
Comunicación: Dificultad de: Comprensión___Expresión______Aprendizaje_____ Idioma (...............................)
____Lenguaje incoherente_______
Datos Subjetivos:
Nivel de escolarización: Leer y escribir______ Estudios primarios_____ Estudios secundarios
____________Analfabeto _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Conoce su estado de salud: Sí. __ No. __ Conoce sus diagnósticos Sí. __ No. __ Tipo: _____________
Conoce los medios terapéuticos Sí. __ No. __ Tipo: _________
Conoce los fármacos, horarios y vías de administración: Sí. __ No. __ Tipo: _____________________
Manifiesta necesidad de aprender Sí. __ No. __ Tipo: ___________
Manifiesta capacidad receptiva o memoria Sí. __ No. __ Limitación: _
Existen factores que limitan su aprendizaje: No. __ Sí. __ Tipo: _______________________________
Necesita medios de apoyo para el aprendizaje: No. __ Sí. __ Tipo ______________________________
¿Conoce las fuentes de apoyo para el aprendizaje en su comunidad?
______________________________________________________________
Sabe cómo utilizar las fuentes de apoyo: ______________
Referencias
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Actividad integradora
González, V. M. (2011). Implicaciones de los diagnósticos de enfermería en los ámbitos del desempeño
profesional. México. ENEO-UNAM.
González, V. M. (2011). Los diagnósticos de enfermería en la gestión del cuidado para la optimización de
los recursos. México: ENEO-UNAM.
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Diagnóstico de enfermería
Unidad 3.Diagnósticos de enfermería en la práctica profesional
La valoración es la base para el cuidado del paciente, constituye un proceso sistemático y dinámico de recolección de
datos procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud de una persona, por medio de un instrumento de
valoración con el enfoque metodológico de Virginia Henderson, que permita identificar la alteración de las
necesidades humanas, elaborar diagnósticos enfermeros y proseguir con el resto de las etapas del proceso de
enfermería. En el cual el ó la profesional de enfermería a través de la interacción con el paciente, los familiares y otros
profesionales de la salud, reúne y analiza datos del enfermo. Montesinos Jiménez. G (2007)
El instrumento de valoración se encuentra en la primera etapa del Proceso Atención de Enfermería, este documento
aporta los elementos necesarios para la determinación de diagnósticos de enfermería. Para llevar a cabo el proceso de
valoración de enfermería, es necesario desde el inicio, determinar qué información es relevante, qué áreas son de
nuestra competencia y cuál debe ser el enfoque de nuestra intervención, para esto, es imprescindible aplicar el juicio
crítico, lo cual permite dirigir y facilitar la valoración, ya que conduce las observaciones y cuestionamientos, además
de facilitar la organización de los datos recolectados.
Por lo tanto, la valoración aporta datos para reflexionar, determinar el grado de dependencia e independencia que tiene
el individuo en cada una de las necesidades y llegar al Diagnóstico d Enfermería. Este enfoque también proporciona
datos suficientes para establecer la fuente de dificultad u obstáculo para que la persona logre su independencia,
especificando si se trata de falta de fuerza, de voluntad o de conocimiento, y establecer el tipo de intervenciones que
los profesionales de enfermería van a realizar, las cuales pueden ser de suplencia, ayuda, orientación y compañía.
Basándose entonces en este marco conceptual, la recolección de datos para la valoración infiere un orden específico
clasificado en 14 necesidades: 1. Respirar normalmente. 2. Comer y beber correctamente. 3. Eliminar desechos
corporales. 4. Moverse correctamente y mantener una postura deseable. 5. Dormir y descansar. 6. Elegir ropa
adecuada, vestirse y desvestirse. 7. Mantener la temperatura corporal. 8. Mantener el cuerpo limpio y bien arreglado y
proteger el tegumento. 9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otros. 10. Comunicarse con los demás. 11. Orar
según su propia fe. 12. Trabajar de modo que haya un sentimiento de logro. 13. Jugar o participar en diferentes formas
de recreación. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que lleva al desarrollo “normal” y la salud y utilizar
los recursos de salud disponibles.
Este orden permite clasificar y especificar la información obtenida para un análisis apropiado y sistematizado;
Asimismo, se definen dos tipos de valoración de enfermería: la exhaustiva y la focalizada. La exhaustiva, –base de
esta investigación– hace referencia al momento en que se obtiene la información crucial sobre todo los aspectos de
salud del paciente, y es la plataforma de la valoración continua de enfermería; mientras que la focalizada se orienta a
reunir información sobre un problema específico. Vallejo (2008)
21
Actividad integradora
Referencias
Autores: Maria José Álvarez Gonzalez, et al [PDF]guía de orientación asistencial para enfermería de
nueva ... www.hvn.es/enfermeria/ficheros/guia_enfermeria_2012.pdf
Vallejo SJ, Rodríguez PM, Valverde SM. Valoración enfermería geriátrica. Un modelo de registro en
residencias de ancianos. Gerokomos. [en línea] 2007 [citado 28 mayo 2008]; 18(2): 19-23. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2007000200003&l ng=es&nrm=iso
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