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ANTECEDENTES GENERALES:
Fecha de nacimiento: / /
Sexo: M F
Edad actual:_______
OBSERVACIÓN :
Peso:___
Talla:______
Nombre de la madre:_______________________________________________________
Edad de la madre:______
Grado de instrucción:_____________________
Grado de instrucción:_____________________
Dirección actual:____________________________________________________
Especifique:_________________________________________________________________
Especifique:_________________________________________________________________
Enfermedades importantes : SI NO
cuales:_____________________________________________________________________
especificar
Evaluación pediátrica:________________________________________________________
Evaluación psicológica:_______________________________________________________
Evaluación terapéutica:_______________________________________________________
OBSERVACION:
EVALUACIÓN CORPORAL EN RELACIÓN A LATERALIDAD Y TIEMPO-ESPACIO