El trastorno de la fase de sueño-vigilia tardía (DSWPD)

Es la alteración del ritmo circadiano más común en adolescentes y adultos jóvenes. Se ha

informado de una prevalencia de hasta el 7 por ciento en adolescentes
estadounidenses. (Ver 'Epidemiología' más arriba).

●Clínicamente, la DSWPD se puede interpretar como una preferencia circadiana pronunciada de

"búho nocturno". Los individuos afectados habitualmente se acuestan y se despiertan
significativamente más tarde que los horarios convencionales o deseados. La hora de acostarse
suele retrasarse dos o más horas en relación con los horarios convencionales o socialmente
aceptables que se requieren para dormir lo suficiente en una noche de escuela o trabajo.  Como
resultado, las personas tienen una restricción crónica del sueño, una función diurna deteriorada o
angustia y una mayor probabilidad de depresión y otros trastornos
psiquiátricos. (Consulte 'Características clínicas' más arriba).

●Se debe sospechar DSWPD entre las personas que se quejan de una incapacidad para conciliar el
sueño en los momentos deseados necesarios para obtener suficiente sueño por la noche, con la
consiguiente angustia o deterioro del funcionamiento. La dificultad concomitante para
despertarse a la hora prevista en la mañana ayuda a confirmar el diagnóstico. Se debe confirmar
un retraso constante de la fase circadiana con registros de sueño, actigrafía o ambos, registrados
durante al menos siete días. El muestreo de melatonina salival no se realiza de forma rutinaria en
la práctica clínica. La polisomnografía solo está indicada si existe una sospecha clínica de un
trastorno del sueño comórbido como la apnea obstructiva del sueño. (Consulte 'Evaluación y
diagnóstico' más arriba).

●El tratamiento inicial de todos los pacientes con DSWPD debe abordar los factores externos que
pueden exacerbar o contribuir al retraso de la fase. Aconsejamos a los pacientes que eviten dormir
hasta tarde los fines de semana más de 30 minutos después de la hora de despertarse entre
semana, ya que los tiempos de subida tardíos pueden provocar retrasos en las fases. Para los
pacientes levemente afectados, el avance gradual de la hora de acostarse por la noche y la hora de
despertarse por la mañana hacia un objetivo específico y luego el cumplimiento estricto de este
horario fijo de sueño y vigilia puede ser suficiente para aliviar los
síntomas. (Consulte 'Modificaciones de comportamiento' más arriba).

●Para los pacientes que no responden a las modificaciones de comportamiento y la programación

de sueño-vigilia, sugerimos una prueba de melatonina programada estratégicamente por las
noches ( Grado 2B ). Una dosis típica de melatonina para DSWPD es de 3 a 5 mg diarios, tomados
temprano en la noche al menos 1,5 horas antes de la hora de acostarse
deseada. (Consulte 'Melatonina temporizada' más arriba).

●La exposición a la luz matutina combinada con la educación conductual es una estrategia viable
en pacientes motivados. Se puede utilizar una caja de luz blanca de amplio espectro disponible
comercialmente para este propósito. La caja de luz debe usarse todas las mañanas, avanzando
gradualmente los tiempos de sueño y vigilia hasta que se alcance el tiempo
objetivo. (Consulte 'Terapia de luz matutina' más arriba).
●Se desaconseja el uso de hipnóticos para ayudar a lograr la hora de acostarse más temprano en
pacientes con DSWPD, excepto en adultos con insomnio condicionado
concomitante. (Consulte 'Hipnóticos' más arriba).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●El síndrome de piernas inquietas (SPI), también conocido como enfermedad de Willis-Ekbom, es
una afección neurológica común y tratable. Se caracteriza por un impulso de mover las piernas,
generalmente acompañado de sensaciones incómodas o desagradables en las piernas. Los
síntomas comienzan o empeoran durante el reposo o la inactividad, se alivian con el movimiento y
ocurren exclusiva o predominantemente por la tarde o la noche (tabla 1). (Consulte 'Síndrome de
piernas inquietas' más arriba).

●El diagnóstico de SPI se basa principalmente en la historia, que debe ser cuidadosamente dirigida
para capturar información relevante del paciente (en lugar de solo los padres). Se deben
considerar y excluir otras causas de síntomas similares (tabla 4). (Consulte 'Historial' arriba
y 'Síntomas de piernas inquietas' arriba).

●El trastorno del movimiento periódico de las extremidades (PLMD) se caracteriza por
movimientos repetitivos de las extremidades durante el sueño (conocidos como movimientos
periódicos de las extremidades durante el sueño [PLMS]), en asociación con una alteración clínica
del sueño o una función diurna alterada que no puede explicarse por otra etiología o trastorno del
sueño . El diagnóstico se establece al documentar números anormales de PLMS durante la
polisomnografía y al descartar otras causas de los síntomas, incluido el SPI y la apnea obstructiva
del sueño (Tabla 3). (Consulte 'Polisomnografía y acelerometría' arriba y 'Movimientos de las
piernas durante el sueño' arriba).

●En los niños, el SPI está estrechamente relacionado con PLMD, aunque son entidades
diagnósticas distintas. Los PLMS son fundamentales para el diagnóstico de PLMD, pero también
son un hallazgo común y de apoyo en el SPI. Ambas condiciones se han asociado con una
deficiencia relativa de hierro y tienen una tendencia familiar. (Ver 'Fisiopatología' más arriba).

●Las condiciones asociadas con el SPI y el PLMD incluyen el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH), la depresión y la ansiedad. El reconocimiento de estas condiciones
comórbidas es importante para las decisiones de tratamiento. (Ver 'Comorbilidad' arriba
y 'Poblaciones especiales' arriba).

●El manejo del SPI pediátrico se resume en el algoritmo (algoritmo 1) e incluye lo siguiente:

•Se debe evaluar el estado del hierro en todos los niños con SPI o PLMD sospechado o establecido
debido a la asociación entre estos trastornos y la deficiencia de hierro. Un nivel de ferritina sérica
de 50 a 100 mcg / L (50 a 100 ng / mL) es óptimo. Para los niños con niveles de ferritina por debajo
de este rango, sugerimos suplementos de hierro ( Grado 2B ). (Consulte 'Pruebas de
laboratorio' arriba y 'Suplementos de hierro' arriba).

•Los factores que pueden agravar el SPI o PLMD incluyen sueño insuficiente, sueño irregular,
apnea obstructiva del sueño, dolor, cafeína, nicotina y algunos medicamentos, incluidos
antihistamínicos sedantes, antidepresivos serotoninérgicos y bloqueadores de
dopamina. (Consulte 'Factores exacerbantes' más arriba).

•Establecer hábitos de sueño saludables es un aspecto importante de un plan de tratamiento

integral para el SPI o PLMD (tabla 5A-B). La actividad física regular también puede ser útil. En casos
más leves, estas intervenciones por sí solas pueden ser suficientes. (Consulte 'Intervenciones no
farmacológicas' más arriba).

•Para el SPI pediátrico, generalmente enfatizamos las intervenciones no farmacológicas para los
casos leves y reservamos la medicación para los casos crónicos de moderados a graves en un
entorno de atención especializada a largo plazo. Para los niños de seis años en adelante con SPI
que requieren farmacoterapia, sugerimos la gabapentina como medicamento de primera línea en
lugar de los agonistas de la dopamina o las benzodiazepinas ( Grado 2C ). Otras consideraciones
que afectan la elección del tratamiento incluyen la gravedad de los síntomas, el tipo de alteración
del sueño (inicio del sueño o mantenimiento del sueño) y la presencia de depresión, ansiedad o
TDAH concomitantes. (Consulte 'Medicamentos' más arriba).

Las pesadillas son sueños perturbadores que despiertan al soñante, generalmente con miedo o
ansiedad. Son más comunes entre los niños con ansiedad o trastorno de estrés postraumático y
pueden desencadenarse por ciertos medicamentos, incluidos los antihipertensivos y
antihistamínicos. Cuando las pesadillas son recurrentes y problemáticas, el niño debe ser evaluado
y tratado por ansiedad y estresores psicológicos. Se han utilizado varias técnicas cognitivo-
conductuales para tratar las pesadillas, respaldadas por pruebas limitadas. (Ver 'Trastornos de las
pesadillas' más arriba).