EPS y Medicina Prepagada Surame

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LIC

Fecha 7/22/2019 9:15
Afiliado

CC - 1047428493 GISSEL GORDON GÓMEZ

Diagnóstico O800
Origen DOLOR ABDOMINAL
Fecha Inicio LUNES 22 DE JULIO Duración
DE 2019

Tipo Generación TRASCRIPCIÓN

INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC-9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
Responsable
Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
Médico que Genera

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que esta recibiendo a

Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá te
Empleador o Trabajador caso de que se cumplan las condiciones para liquidación y radicar la inc
Independiente empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o en las ofici
certificado de este formato.
 EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro.
IPS Atiende 2264- SALUD DEL CARIBE SANTA LUCIA - CARTAGENA
IPS Afiliado
2264- SALUD DEL CARIBE SANTA LUCIA

1 - UN DIA HABIL Fecha Inicial

Nro. Prescripción a Sustituir

N INCAPACIDADES

de incapacidad que esta recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral

o económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en
iones para liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción
cación de incapacidades o en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del