Colangitis aguda

by AnestesiaR

La colangitis aguda se define como la inflamación de la

vía biliar secundaria a infección bacteriana. Se trata de
una entidad con una potencial repercusión sistémica
grave, por lo que es fundamental realizar un diagnóstico
y una estratificación de riesgo de forma precoz para
poder iniciar un tratamiento antibiótico y un drenaje de
la vía biliar adecuados. Los autores presentan una
magnífica revisión de este tema.
Ignacio Jara Zozaya
Jose María Bonell Goytisolo
U.C.I Hospital Quirón Palmaplanas

Introducción
La colangitis aguda se define como la inflamación de la vía biliar secundaria a
infección bacteriana. Se trata de una entidad con una potencial repercusión
sistémica grave, por lo que es fundamental realizar un diagnóstico y una
estratificación de riesgo de forma precoz para poder iniciar un tratamiento
antibiótico y un drenaje de la vía biliar adecuados.

Etiología y epidemiología
La colangitis aguda se produce como consecuencia de la obstrucción de la vía
biliar y del crecimiento bacteriano en la bilis (1). La principal causa de
obstrucción es la litiasis biliar, la prevalencia de colelitiasis en la población
general es del 10-15% (2). Los pacientes con colelitiasis asintomática tienen un
riesgo anual del 1-3% de desarrollar complicaciones (colecistitis, colangitis,
pancreatitis). La coledocolitiasis es pues la causa más frecuente de colangitis
(constituyendo más del 50% de los casos). Otras causas son las secundarias a
obstrucción por neoplasias (páncreas, duodeno, vesícula, vía biliar, hepáticas),
por procesos inflamatorios, tumores benignos, parásitos, fibrosis de papila y las
secundarias a la realización de una colangiopancreatografía retrograda
endoscópica (CPRE) o a daño de la vía biliar postquirúrgico (1) .

El pronóstico ha mejorado en los últimos 30 años gracias al uso cada vez más
frecuente de las técnicas de drenaje endoscópicas, antes de 1980 la mortalidad
era superior al 50%, entre 1980-1990 del 10-30%. La incidencia de casos de
colangitis aguda severa es del 12,3% y la mortalidad actual de 2,7-10% (1).

Fisiopatología
El desarrollo de una colangitis requiere de dos factores fundamentales, la
colonización bacteriana de la bilis y la obstrucción de la vía biliar que ocasiona
un aumento de la presión en el interior de la misma.

En condiciones normales la vía biliar es estéril debido a las propiedades

antibacterianas de las sales biliares, a la secreción local de inmunoglobulina A
(Ig A) y a la función de barrera que ejerce el esfínter de Oddi evitando el paso
masivo de microorganismos desde el tracto digestivo. La vía ascendente desde el
duodeno es la principal puerta de entrada de microorganismos en la vía biliar,
por lo que aquellas situaciones que alteran la función del esfínter de Oddi
(esfinterotomía o endoprótesis biliar) o las que alteran la anatomía
(anastomosis biliointestinal) predisponen al desarrollo de colangitis (2). La vía
biliar puede estar colonizada, pero si no está obstruida su progresión a
colangitis no es frecuente (1-3). La obstrucción conlleva estasis biliar que
favorece el crecimiento bacteriano y altera los mecanismos de defensa
inmunitarios (3). La obstrucción ocasiona un aumento de la presión intrabiliar
que da lugar a una disrupción de las uniones hepatocelulares con lo que
aumenta la permeabilidad y se favorece el paso de bacterias y endotoxinas al
torrente circulatorio (1,3,4). La bacteriemia y la endotoxinemia se correlacionan
directamente con el nivel de presión intrabiliar (4). Además la ausencia de Ig A
y de sales biliares en el duodeno secundario a la obstrucción predispone al
crecimiento bacteriano y a la translocación bacteriana a este nivel (2).
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar desde cuadros leves y
autolimitados hasta situaciones críticas con riesgo vital, lo cual depende de la
comorbilidad previa del paciente y del tipo de obstrucción, ya que puede ser
completa o incompleta y permanente o transitoria, correspondiendo los cuadros
más graves a las obstrucciones completas y permanentes (que precisarán
drenaje de la vía biliar), mientras que las obstrucciones transitorias pueden dar
cuadros que evolucionan bien con tratamiento médico.

En resumen la patogénesis de la colangitis aguda es la infección biliar asociada a

obstrucción parcial o completa de la vía biliar de distintas etiologías. La
obstrucción provoca la elevación de la presión en los canalículos biliares hasta
un nivel que ocasionará translocación bacteriana y de endotoxinas al sistema
circulatorio y linfático (reflujo colangiovenoso y colangiolinfático), pudiendo
progresar la colangitis de un cuadro infeccioso local a una situación de
respuesta inflamatoria sistémica con posible afectación multiorgánica (5).

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

En 1877 Charcot describió esta entidad denominándola ¨fiebre hepática¨, la
presencia de ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho constituye la
denominada triada de Charcot que está presente en la mitad de los pacientes (1).
La presencia de inestabilidad hemodinámica y la alteración del nivel de
conciencia junto con la triada de Charcot se denomina péntada de Reynolds e
implica una colangitis severa. La fiebre y el dolor abdominal son las
manifestaciones clínicas más frecuentes, apareciendo cada uno en más del 80%
de los casos. La ictericia es algo menos frecuente, se observa en el 60-70% (6).
La triada de Charcot aparece en torno al 50% y la péntada de Reynolds es poco
frecuente 3,5-7,7% (2,6). Los escalofríos, que suelen estar relacionados con
bacteriemia aparecen en el 65% (2). En los pacientes ancianos y en
inmunodeprimidos las manifestaciones clínicas pueden ser mínimas o atípicas y
cursar con febrícula o deterioro del estado general o con hipotensión de origen
no aclarado, por lo que la alteración de las pruebas analíticas hepatobiliares
deben orientar el diagnóstico (2,3).

En cuanto a hallazgos de laboratorio destacan los datos de inflamación

sistémica como leucocitosis y elevación de proteína C reactiva (PCR) y por otro
lado los datos de colestasis. Las transaminasas suelen presentar una elevación
ligera, aunque si se produce un aumento brusco de la presión intrabiliar pueden
alcanzar niveles muy altos (2).

Las técnicas de imagen no invasivas para el diagnóstico son la ecografía, la

tomografía computerizada (TC) y la colangiorresonancia magnética (CRM). La
ecografía por su fácil realización y ausencia de efectos secundarios sería la
primera prueba a realizar, tiene una sensibilidad muy elevada para el
diagnóstico de colelitiasis, pero para detectar coledocolitiasis es poco sensible,
además si la obstrucción es incompleta la ecografía pierde eficacia (2). La TC es
más útil que la ecografía para detectar la etiología no litiásica y complicaciones
como los accesos hepáticos, con relativa frecuencia no detecta la litiasis
coledocal y es inferior a la ecografía para el diagnóstico de colelitiasis (la TC no
detecta cálculos cuando son isodensos respecto a la bilis) (2). Recientemente se
han descrito hallazgos en la TC dinámica con contraste consistentes en realce no
homogéneo del parénquima hepático en fase arterial que desaparece en fase
tardía, que serían indicativos de colangitis (6). La CRM es la mejor prueba para
valorar la patología de la vía biliar, tiene una gran sensibilidad para detectar
litiasis biliar y para demostrar la causa y localización de la obstrucción (2,6). En
la tabla 1 se muestran los criterios diagnósticos establecidos de colangitis aguda
basándose en los puntos anteriormente citados, datos de inflamación sistémica,
datos de colestasis y hallazgos en las pruebas de imagen (6). Otros factores que
ayudan en el diagnóstico son el dolor abdominal y la historia de patología biliar
como litiasis o manipulación previa de la vía biliar.

T-Bil, Bilirrubina total; FA, Fosfatasa alcalina; GGT,

Gammaglutamiltranspeptidasa; AST ,aspartato aminotransferasa; ALT, alanino
aminotransferasa; LSN, límite superior de rango normal.*Tokyo Guidelines (6)

Valoración de la severidad
Los pacientes con colangitis aguda pueden presentar cuadros clínicos que
pueden variar desde autolimitados hasta casos severos, estos últimos sobre todo
cuando existe obstrucción completa de la vía biliar. Muchos casos responden
favorablemente al tratamiento médico exclusivamente, sin embargo un
porcentaje menor de casos cursan con un rápido empeoramiento clínico
evolucionando a sepsis grave y afectación multiorgánica, estos casos requerirán
un drenaje urgente de la vía biliar. Por ello es importante realizar de forma
precoz una estratificación de gravedad, que tendrá implicaciones terapéuticas
en cuanto a decidir si realizar drenaje biliar y el grado de urgencia (6).

La colangitis aguda se clasifica en tres grados de severidad. La colangitis severa

(grado III) implica la presencia de disfunción de algún órgano. En la colangitis
moderada (grado II) es la que sin fallo de órganos, tiene un elevado riesgo de
mala evolución si no se drena la vía biliar. La colangitis leve (grado I) es la que
no tiene criterios de ninguna de las otras dos. Esta clasificación es importante
para identificar sobre todo los casos moderados que pueden progresar a severo
sin drenaje biliar, por lo que se han identificado unos de factores de riesgo de
mala evolución (hipoalbuminemia, edad, grado de leucocitosis, fiebre elevada y
nivel de bilirrubina) (6). En la tabla 2 se muestra la estratificación de gravedad.

*Tokyo Guidelines (6)

Manejo general de la colangitis aguda

El manejo de la colangitis aguda se basa en la severidad del cuadro clínico. El
drenaje biliar (control del foco) y el tratamiento antibiótico son los elementos
más importantes. Cuando se establece el diagnóstico se debe iniciar el
tratamiento médico que incluye fluidoterapia, analgesia y antibióticos. Se debe
realizar una valoración de la gravedad en el momento del diagnóstico y se debe
reevaluar durante las siguientes 48h (Fig.1)

En la colangitis leve el manejo inicial con antibióticos puede ser suficiente en

muchos casos, evolucionando favorablemente, pero si en las primeras 24h la
evolución no es buena se deberá plantear drenaje biliar precoz (7). En pacientes
con moderada gravedad (grado II) junto con el tratamiento antibiótico se
deberá realizar el drenaje biliar precoz (en 48h). En los casos más graves (grado
III) se iniciará el tratamiento adecuado de soporte orgánico y, cuando el
paciente esté estable, se realizará drenaje biliar urgente (en 24h) (7). En los
grados II y III si no se puede drenar la vía biliar por falta de medios se indicará
el traslado a un centro adecuado.
El tratamiento etiológico definitivo (por ejemplo colecistectomía) se realizará
una vez se haya resuelto el cuadro agudo.

Fig.1 Algoritmo de manejo general de la colangitis aguda.

Tratamiento antibiótico
Junto con el drenaje biliar el tratamiento antibiótico es fundamental para el
control de la respuesta inflamatoria sistémica y para el control de las
complicaciones locales (abscesos). El tratamiento antibiótico se debe instaurar
de forma precoz, en las formas graves se debe iniciar en cuanto se sospecha el
diagnóstico.

La elección del tratamiento antibiótico empírico se basará considerando

distintos factores como cobertura frente a microorganismos más
frecuentemente implicados, patrones locales de sensibilidad a antibióticos,
origen comunitario o nosocomial, gravedad del cuadro clínico, uso previo de
antibióticos, antecedentes de manipulación de la vía biliar, comorbilidad previa
del paciente (2,8).

La identificación de los microorganismos es esencial, los cultivos de bilis son

positivos en el 59-90% (por lo que se debe recordar siempre tomar muestras de
bilis durante el drenaje biliar) y se aíslan microorganismos en el 21-71% de los
hemocultivos (8).

Las principales bacterias aisladas corresponden a la flora del tracto digestivo,

siendo Escherichia coli (E. coli) el más frecuentemente aislado (25-50%),
seguido de Klebsiella (15-20%) y de Enterococcus (10-20%). Con menor
frecuencia se aíslan otras enterobacterias como Enterobacter spp., Citrobacter
spp., Serratia spp o Morganella spp, especialmente en ámbito nosocomial.
Pseudomonas aeruginosa se detecta en infecciones nosocomiales y en las
relacionadas con manipulación previa de la vía biliar. Los anaerobios pueden
estar presentes como parte de una infección mixta polimicrobiana, aunque el
porcentaje de aislamiento en cultivos no es elevado, la frecuencia de infección
por éstos puede estar infraestimada por las técnicas estándar de cultivo. La
detección de Candida spp. en bilis es poco frecuente.

Las recomendaciones de tratamiento antibiótico empírico se basan

fundamentalmente en la gravedad y en el origen nosocomial o comunitario
(8,9). Sin embargo el tratamiento se deberá individualizar teniendo en cuenta la
presencia de factores de riesgo de gérmenes resistentes (tratamientos
antibiótico previo, manipulación vía biliar…), epidemiología local y evolución
clínica. Los agentes con un espectro de actividad medio o amplio y con una
excreción biliar adecuada como amoxicilina-clavulánico, piperacilina-
tazobactam, carbapenemes, o la asociación de metronidazol con una
cefalosporina o con una quinolona son los más utilizados como tratamiento
empírico.

En las formas leves de adquisición comunitaria se pueden usar pautas de

espectro algo más reducido como una cefalosporina (cefotaxima/ceftriaxona) o
una quinolona asociada a metronidazol o amoxicilina-clavulánico en
monoterapia. Sin embargo en los últimos años ha aumentado la resistencia de
E. coli frente a amoxicilina-clavulánico (15-18%) y sobretodo frente a
fluoroquinolonas (superior al 20%) (8,9,10). Por lo que amoxicilina-clavulánico
se debería indicar únicamente en casos leves y las fluoriquinolonas deberían
evitarse o indicarse en casos leves en pacientes alérgicos a B-lactámicos o como
tratamiento dirigido cuando ya se tienen resultados microbiológicos. Las
cefalosporinas de tercera generación siguen manteniendo una excelente
actividad frente a E. coli con una sensibilidad superior al 90% (10).

El aislamiento de enterobacterias productoras de B-lactamasas de espectro

extendido (BLEE) es más frecuente en el ámbito nosocomial, pero en los
últimos años ha aumentado su incidencia a nivel comunitario (10,11,12) . De la
misma forma, Pseudomonas no es un germen habitual en la colangitis
comunitaria, pero no es excepcional (5%). Por tanto en las colangitis
comunitarias grado II y sobretodo grado III se debería ampliar cobertura
antibiótica frente a gram-negativos, con pautas como piperacilina-tazobactam o
carbapenemes (excepto ertapenem que no cubre Pseudomonas).
En las colangitis nosocomiales la cobertura frente a bacilos gram-negativos
deberá considerar patógenos típicos nosocomiales (Pseudomonas, Enterobacter,
Citrobacter, Serratia, Morganella) y enterobacterias productoras de BLEE. Por
lo que la mayoría de las pautas recomendadas incluyen asociación de
cefalosporina antipseudomónica (cefepime, ceftazidima) o aztreonam junto con
metronidazol, piperacilina-tazobactam o carbapenem. Hay que tener en cuenta
que las enterobacterias productoras de BLEE son resistentes a cefalosporinas y
a aztreonam y la resistencia a piperacilina-tazobactam es elevada (mayor del
20%) (10). Por lo que en los casos más graves serían de elección los
carbapenemes (imipenem, meropenem, doripenem), excluyendo ertapenem que
no presenta cobertura frente a pseudomonas ni acinetobacter.

El enterococo es el tercer germen aislado en las infecciones de la vía biliar, por

lo que aunque durante mucho se dudó de su capacidad patógena, actualmente
se considera que es un importante patógeno nosocomial. Son factores
predisponentes para infección por enterococo la inmunodepresión, el
tratamiento previo con antibióticos (sobretodo cefalosporinas) y el
intervencionismo previo en la vía biliar (13, 14). En la infección comunitaria
estaría indicada su cobertura en los casos graves y en los casos no graves con
factores de riesgo de infección por enterococo. En España la especie implicada
con más frecuencia es E. faecalis (80-90%), que es casi uniformemente sensible
a ampicilina, por lo que amoxicilina-clavulánico, piperacilina-tazobactam y los
carbapenemes (excepto ertapenem) serían las opciones (15). En las infecciones
nosocomiales sería recomendable la cobertura frente a enterococo (obligatorio
en las formas graves), quedando descubierta con algunas de las pautas
habitualmente recomendadas como cefalosporina o aztreonam asociada a
metronidazol o ertapenem en monoterapia. En los casos nosocomiales más
graves, sobre todo si la estancia hospitalaria es prolongada y se ha recibido
tratamiento antibiótico previo, se deberá valorar la cobertura frente a E.
faecium (resistente a ampicilina en torno al 70% en España) con vancomicina,
linezolid o daptomicina (15).

De forma general se recomienda la cobertura frente a anaerobios, recordando el

aumento de resistencia en los últimos años de Bacteroides fragilis frente a
clindamicina, por lo que en las pautas en las que se asocia un anaerobicida sería
de elección el metronidazol (16).

El tratamiento antibiótico se deberá modificar en función de los datos

microbiológicos obtenidos de los cultivos. Recomendándose mantener
cobertura frente a anaerobios en casos graves, en pacientes de edad avanzada o
con manipulación previa de la vía biliar aunque no se hallan aislado estos
microorganismos en los cultivos (2).

En cuanto a la duración del tratamiento antibiótico depende fundamentalmente

de si se ha realizado un adecuado control del foco y de la evolución clínica. Se
recomienda de forma general mantener el tratamiento de 4-7 días tras el control
del foco siempre y cuando los signos de infección estén controlados (8). Si hay
bacteriemia por cocos gram positivos (enterococos, streptococos) se recomienda
un mínimo de dos semanas debido al riesgo de endocarditis (8).

Drenaje de la vía biliar

El drenaje de la vía biliar es el tratamiento fundamental de la colangitis aguda.
Existen tres modos de drenaje, endoscópico, percutáneo transhepático y
quirúrgico. El drenaje de la vía biliar está indicado siempre, excepto en los casos
leves que presentan buena evolución en las primeras 24h con tratamiento
médico (17).

El drenaje endoscópico mediante la realización de una CPRE es la técnica de

elección, ya que es la más segura y menos invasiva (2,17, 18). El drenaje puede
realizarse mediante esfinterotomía, colocación de un stent en la vía biliar
(endoprótesis) o mediante un drenaje nasobiliar. La esfinterotomía implica
mayor riesgo de hemorragia por lo que se debe valorar su realización sobre todo
en pacientes con coagulopatía o plaquetopenia. Otras posibles complicaciones
son la pancreatitis, impactación de la litiasis y la perforación.

El drenaje percutáneo transhepático consiste en la colocación de un catéter

guiado por ultrasonidos en el interior de un conducto biliar intrahepático, tiene
una tasa de éxito del 88% con la vía biliar dilatada y del 63% si no lo está (17).
Las complicaciones (hemorragia, peritonitis biliar) y la mortalidad son más
elevadas que con la técnica endoscópica, por lo que se considera de segunda
elección cuando no es posible el drenaje endoscópico (2, 17).

El drenaje biliar quirúrgico sería la última opción debido a su elevada

morbimortalidad asociada. Se realizaría mediante coledocotomía y colocación
de un tubo en T. Está indicado cuando fracasan las técnicas anteriores o cuando
hay alteraciones anatómicas (por cirugías previas o por procesos tumorales
obstructivos). La cirugía biliar definitiva como la colecistectomía o la resolución
definitiva del problema obstructivo está indicada en un segundo tiempo una vez
se haya resuelto el proceso agudo.
Introducción

La colecistectomía laparoscópica precoz es nuestra conducta para el tratamiento de la

colecistitis aguda; sin embargo, la consulta tardía y el tratamiento postergado por
dificultades de acceso hacen que el tiempo de resolución muchas veces sobrepase los 7
días de iniciados los síntomas.

Nuestro objetivo es comparar los resultados quirúrgicos entre los pacientes operados
antes y después de este periodo.

Material y métodos

Serie de casos consecutivos de pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda operados

entre junio de 2013 y diciembre de 2014 en el Servicio de Cirugía del Hospital de
Coquimbo. De 358 casos, se excluyen aquellos asociados a colangitis, pancreatitis
aguda, ASA ≥4 y cuadro mayor de 30 días. Consecuentemente se incluyen 233
pacientes que se dividen en «grupo precoz» (GP), operados antes del séptimo día de
iniciados los síntomas, y «grupo tardío» (GT), operados después de este periodo. Se
analizan la presentación de la serie y la asociación entre variables cualitativas y
cuantitativas mediante la prueba de χ2 y t de Student, respectivamente.

Resultados

El GP presenta una estadía hospitalaria de 3,9 (±2,0) días y el GT de 7,2 (±5,2),

(p=0,0001); el periodo postoperatorio es de 1,9 (±1,6) y de 2,9 (±4,4) días,
respectivamente (p=0,055). La tasa de conversión en el GP es del 2,1% y en el GT del
9,7% (p=0,027); la tasa global de complicaciones postoperatorias es del 3,2 y 10,7%,
respectivamente (p=0,033).

Discusión
Nuestros resultados respaldan la colecistectomía precoz en pacientes con colecistitis
aguda. Se pone de manifiesto un problema de gestión, en que la postergación de la
resolución quirúrgica empeora los resultados y conlleva mayor riesgo de
complicaciones.

Palabras clave:

Colecistitis aguda

Colecistectomía laparoscópica precoz

Complicaciones colecistectomía laparoscópica

Conversión a cirugía abierta

Lesión de vía biliar

ABSTRACT

Introduction

The treatment for acute Cholecystitis should be an early Laparoscopic

Cholecystectomy. However, this resolution often exceed 7 days after the clinical
symptoms onset. Mainly, for delayed consultation of the patients, access difficulties and
delayed surgical resolution in our hospital.

The aim is compare the surgical outcomes of patients that have had a Cholecystectomy
before 7 days after the clinical symptoms onset with those operated after this period.

Material and methods

Between June 2013 and December 2014, 358 patients were Cholecystectomy for acute
Cholecystitis at the Hospital of Coquimbo. Those associated to Cholangitis, Acute
Pancreatitis, ASA ≥4 and Gallbladder Cancer, were excluded; 233 patients were
included. They were allocated into two groups according to the treatment timeframe:
‘Early Group’ (EG) for those operated before the seventh day of symptoms onset and
‘Late Group’ (LG) for those operated after this period. A retrospective study was used
to collect data demographics, clinical and surgical outcomes. All these factors were
compared between the two groups.

Results

The EG had a hospital stay of 3.9 (±2.0) days and the LG 7.2 (±5.2) (P=.0001); the
postoperative stay was 1.9 (±1.6) and 2.9 (±4.4) (P=.055) days, respectively. The
conversion rate in the EG was 2.1% and 9.7% in the LT (P=.027); the overall rate of
postoperative complications was 3.2% and 10.7% (P=.033), respectively.

Conclusions

The findings support an early Cholecystectomy in patients with acute cholecystitis.

There is a management problem in terms of delayed surgical resolution which worsens
surgical outcomes and increase morbidity.

Keywords:

Acute cholecystitis

Early laparoscopic cholecystectomy

Complications laparoscopic cholecystectomy

Rates conversion

Biliary duct injury

TEXTO COMPLETO

Introducción

En Chile la prevalencia de colelitiasis es de 13,1% en hombres mayores de 20 años y de

36,7% en mujeres del mismo grupo etario1,2. La alta prevalencia, alta incidencia de
pacientes sintomáticos y sus complicaciones asociadas hacen que sea una patología de
alto impacto socioeconómico para el paciente y las instituciones aseguradoras de salud.

La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la colelitiasis y el tratamiento

estándar actual es la colecistectomía laparoscópica; sin embargo, se discute cuál es el
mejor momento para su resolución quirúrgica: operar en forma precoz, postergar, o
diferir de 6 a 8 semanas la cirugía, para operar teóricamente sin inflamación local. La
tendencia predominante es realizar la cirugía precoz; múltiples estudios la muestran
como factible y segura3-13.

Nuestra conducta es realizar la colecistectomía laparoscópica lo más pronto de iniciado

el cuadro. Sin embargo, la consulta tardía, el tratamiento postergado por dificultades de
acceso (falta de camas hospitalarias, acceso a ecografía y quirófanos) hacen que el
tiempo de resolución quirúrgica, muchas veces sobrepase los 7 días desde que se inician
los síntomas. En la literatura existe confusión respecto a la definición de colecistectomía
precoz en colecistitis aguda, y las definiciones varían entre 48h y 7 días3. No tenemos
evidencia de si la demora en resolver la enfermedad impacta en los resultados
quirúrgicos y en el desenlace de los pacientes.

El objetivo del estudio es comparar los resultados de los pacientes con diagnóstico de
colecistitis aguda intervenidos en forma precoz —los primeros 6 días de iniciado el
cuadro—, con los pacientes operados después de una semana de iniciados los síntomas,
para medir complicaciones, conversión y estancia de los 2 grupos.

Material y métodosSelección de pacientes

Corresponde a una serie de casos consecutivos de pacientes operados entre junio de

2013 y diciembre de 2014 en el Servicio de Cirugía del Hospital de Coquimbo. La base
incluye 358 pacientes a quienes se les realizó colecistectomías «no electivas». Se
excluyen 74 pacientes que fueron intervenidos por otra causa, principalmente
pancreatitis aguda. De los 284 pacientes intervenidos con diagnóstico de colecistitis
aguda y corroborados histopatológicamente, se excluyen aquellos que estaban asociados
a colangitis aguda, ASA mayor o igual a 4, cuadro clínico mayor de 30 días, pesquisa de
cáncer vesicular o con identificación de otra enfermedad en el mismo acto quirúrgico.
Consecuentemente se incluyen 233 pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda, los
cuales se dividen en 2 grupos: por un lado, aquellos intervenidos antes del séptimo día
de iniciados los síntomas, los cuales forman el «grupo precoz» (GP), y, por otro lado,
aquellos operados después de este periodo, que representan el «grupo tardío» (GT). El
diagrama de flujo se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Selección de pacientes.

(0,14MB).

Definición de «colecistitis aguda»

Es un cuadro clínico caracterizado por dolor en el cuadrante superior derecho del

abdomen, asociado o no a fiebre, náuseas y/o vómitos, y que en el examen físico
presenta dolor y defensa en el cuadrante superior derecho (signo de Murphy). En la
analítica aparece elevación del recuento de leucocitos y PCR, sin elevación de las
amilasas y/o lipasas séricas. La ecografía abdominal muestra signos de distensión
vesicular, engrosamiento de sus paredes por encima de 4mm y presencia de litiasis
vesicular.

Diagnóstico y manejo de los pacientes

El diagnóstico se lleva a cabo mediante una evaluación clínica. La ecografía se realiza a

todos los pacientes de acuerdo con la disponibilidad en el hospital. Todos los pacientes
son evaluados con hemograma, PCR, pruebas de coagulación, glucemia, uremia,
creatinemia, electrolitos plasmáticos, amilasas, lipasas y pruebas de función hepática.
Solo se solicitan otros estudios de laboratorio y/o imágenes frente a duda diagnóstica u
otra patología concomitante, para evaluar el riesgo quirúrgico.

Los pacientes son operados de acuerdo con la disponibilidad de pabellón,

mayoritariamente en tabla operatoria programada; un bajo porcentaje son resueltos por
el equipo quirúrgico de turno. En la cirugía siempre participa como primer cirujano o
ayudante un especialista del Servicio de Cirugía, pudiendo o no participar como
cirujano o ayudante un residente en formación. Se realiza CPER previa a la cirugía en
aquellos pacientes con diagnóstico imagenológico preoperatorio de coledocolitiasis
asociada, o en aquellos con alto riesgo de coledocolitiasis por elevación de las pruebas
hepáticas y/o dilatación de la vía biliar. La vía de acceso preferente es laparoscópica con
técnica francesa, introducida en Chile por Carlos Lizana en 199014; si, eventualmente, no
se dispone del equipo, se opta por la vía abierta. En caso de vesícula tensa, difícil de
maniobrar, se realiza punción de esta. Se lleva a cabo colangiografía transcística en
presencia de pruebas hepáticas alteradas, dilatación de la vía biliar, presencia de
cálculos en el cístico y/o dudas de la anatomía local. Frente a la presencia de abscesos o
necrosis asociada, se deja un drenaje en el lecho operatorio, exteriorizado por flanco
derecho, quedando a criterio del cirujano.

Se define como conversión la situación de paso de la técnica laparoscópica a la técnica

abierta realizada mayoritariamente mediante laparotomía subcostal derecha. Las causas
de conversión se deben principalmente a la dificultad técnica y a los accidentes
quirúrgicos, y quedan a criterio del cirujano. El alta hospitalaria se realiza desde el
primer día del postoperatorio de acuerdo con la evolución clínica y/o características del
paciente. Se establece un seguimiento de 30 días para evaluar la aparición de
complicaciones tardías.

Variables generales y comparación de grupos

Para evaluar las características de la serie y de los grupos se recogen las siguientes
variables clínicas en todos los pacientes: edad, sexo, clasificación ASA, ruralidad, vía
de acceso quirúrgico, periodos de tiempo comprendidos entre el inicio de los síntomas y
la hospitalización, y entre la hospitalización y la cirugía. Para comparar los resultados
quirúrgicos de los 2 grupos, se evalúan: estancia hospitalaria y postoperatoria, duración
de la cirugía, si se realizó colangiografía intraoperatoria, detección de coledocolitiasis,
complicaciones según los criterios de Clavien y Dindo15, complicaciones quirúrgicas y el
porcentaje de conversión.

Análisis estadístico

Se realiza con el programa SSPS para Windows. Los valores de distribución normal son
expresados como media±desviación estándar y las variables con valores extremos se
expresan como mediana y rango. Para determinar la asociación entre variables
cualitativas se realiza la prueba de chi cuadrado y para variables cuantitativas, la prueba
t de Student. Se considera significativo un valor de confianza de 95% (p<0,05).

ResultadosForma de presentación de la serie y conformación de

los grupos

De los 233 pacientes, 156 (67%) eran de sexo femenino y 77 (33%) masculino, con una
edad media de 45,0 (DE±18,0) años. La mayoría de los pacientes eran de origen urbano
(75,8%), clasificados como ASA I (70,0%) y abordados inicialmente por vía
laparoscópica (96,5%). A 37 (15,8%) pacientes se les realizó CPER previo a la cirugía.
El tiempo entre el inicio de los síntomas y la hospitalización presentó una media de 5,3
(DE±4,8) días, y entre la hospitalización y la resolución quirúrgica una media de 3,4
(DE±2,4) días. La media entre el inicio de los síntomas y la resolución quirúrgica en la
serie fue de 8,8 (DE±5,3) días. En el GP se incluyen 94 (40,3%) pacientes y en el GT
139 (59,6%); la media de tiempo entre el inicio de los síntomas y la resolución
quirúrgica fue de 4,2 (DE±1,4) y 11,8 (DE±4,8) días, respectivamente. Los grupos son
estadísticamente similares, excepto en la edad: los pacientes del GP tienen una edad
media de 41,4 (DE±19,0) años y el GT de 47,4 (DE±19,0) años, (p=0,017). La forma de
presentación de la serie se muestra en la tabla 1.

Tabla 1.

Forma de presentación de la serie. Análisis univariado

 Serie Grupo precoz Grupo tardío
  (N=233)  (N=94)  (N=139)  p 
Edad, media
(DE)  45,0 (±18,0)  41,4 (±17,3)  47,4 (±19,0)  0,017 
Sexo F/M  2,0/1  2,2/1  1,9/1  0,558 
Localidad, n (%)
Urbano  176 (75,8)  75 (79,7)  101 (73,2)  0,493 
Rural  51 (22,0)  17 (18,0)  34 (24,6)   
Otro  5 (2,1)  2 (2,1)  3 (2,1)   
Abordaje quirúrgico, n (%)
Laparo  225 (96,5)  91 (96,8)  134 (96,4)  0,868 
Clásico  8 (3,4)  3 (3,2)  5 (3,5)   
ASA, n (%)
I  163 (70,0)  65 (69,1)  98 (70,5)  0,867 
II  56 (24,0)  24 (25,5)  32 (23,0)   
III  14 (6,0)  5 (5,3)  9 (6,4)   
Síntomas-hosp, media (DE)
Días  5,3 (±4,8)  2,3 (±1,2)  7,4 (±5,2)  0,0001 
Hosp-cirugía, media (DE)
Días  3,4 (±2,4)  2,0 (±1,2)  4,3 (±2,6)  0,0001 

ASA: American Society of Anesthesiologis; DE: desviación estándar; F: femenino;

Hosp-cirugía: periodo entre la hospitalización y la cirugía; Laparo: laparoscópico; M:
masculino; Síntomas-hosp: periodo entre el inicio de los síntomas y la hospitalización;
Otro: residencia fuera de la región.

Resultados quirúrgicos y diferencias entre los 2 grupos

Los pacientes del GP presentan una estadía hospitalaria de 3,9 (±2,0) días y el GT de
7,2 (±5,2) días, (p=0,0001); el periodo postoperatorio fue de 1,9 (±1,6) y 2,9 (±4,4) días,
(p=0,055), respectivamente. De los 225 pacientes abordados inicialmente por vía
laparoscópica, la tasa de conversión fue de 2,1% en el GP y de 9,7% en el GT
(p=0,027), con la distorsión anatómica como principal causa de conversión; en el GT
una conversión se debió a una lesión de la vía biliar. Se realizó colangiografía
intraoperatoria en el 24,4% de los pacientes del GP y en el 34,5% del GT, y se identificó
coledocolitiasis en el 4,2 y 3,6% respectivamente, (p=0,798). La duración de la cirugía
fue similar en ambos grupos. La tasa global de complicaciones postoperatorias fue de
3,2% para el GP y de 10,7% para el GT (p=0,033). Las complicaciones quirúrgicas
fueron de 3,2 y 7,2%, respectivamente (p=0,192), y las reoperaciones fueron de un 1,0%
en el GP y de un 4,3% en el GT (p=0,154). No hubo mortalidad en la serie. En la tabla
2 se muestran los resultados quirúrgicos y las diferencias entre ambos grupos.

Tabla 2.

Resultados de la cirugía de la colecistitis aguda y diferencias en los grupos precoz y

tardío. Análisis univariado

Grupo precoz Grupo tardío

  Serie (N=233)  (N=94)  (N=139)  p 
Cirugía-alta, media (DE)
Días  2,5 (±3,6)  1,9 (±1,6)  2,9 (±4,4)  0,055 
Hospitalización, media (DE)
Días  5,9 (±4,5)  3,9 (±2,0)  7,2 (±5,2)  0,0001 
Conversión (N=225)
Sí, n (%)  15 (6,7)  2 (2,1)  13 (9,7)  0,027 
No, n (%)  210 (93,3)  89 (97,8)  121 (90,2)   
Causas de conversión
Anatomía  11  2  9   
Hemorragia  1  0  1   
Fístula C-E  1  0  1   
Lesión intest.  1  0  1   
Lesión VB  1  0  1   
CIO intraoperatoria, n (%)
Sí  71 (30,4)  23 (24,4)  48 (34,5)  0,102 
No  162 (69,5)  71 (75,5)  91 (65,4)   
Detección coledocolitiasis, n (%)
Sí  9 (3,8)  4 (4,2)  5 (3,6)  0,798 
No  224 (96,1)  90 (95,7)  134 (96,4)   
Tiempo cirugía, mediana (rango)
72,5 (20-
Minutos  420)  70 (20–170)  75 (25–420)  0,130 
Complicaciones, n (%)
Sí  18 (7,7)  3 (3,2)  15 (10,7)  0,033 
No  215 (92,2)  91 (96,8)  124 (89,2)   
Clasificación Clavien- Dindo
I  5  0  5   
II  3  1  2   
IIIA  3  1  2   
IIIB  5  1  4   
IV  2  0  2   
Complicaciones quirúrgicas, n (%)
Sí  13 (5,5)  3 (3,2)  10 (7,2)  0,192 
No  220 (94,4)  91 (96,8)  129 (92,8)   
Reoperaciones, n (%)
Sí  7 (3,0)  1 (1,0)  6 (4,3)  0,154 
No  226 (96,9)  93 (98,9)  133 (95,6)   
Anatomía: imposibilidad de identificar estructuras por inflamación; CIO intraoperatoria:
paciente a quien se realizó colangiografía intraoperatoria; Cirugía-alta: periodo
comprendido entre la cirugía y el alta hospitalaria; DE: desviación estándar; Detección
coledocolitiasis: pacientes a quienes se detectó coledocolitiasis en periodo
intraoperatorio; Fístula C-E: fístula colecisto-entérica; Lesión intest.: lesión intestinal;
Lesión VB: lesión de la vía biliar; Tiempo cirugía: duración de la cirugía.

Discusión

Los beneficios de la colecistectomía precoz en la colecistitis aguda están reportados en

múltiples estudios prospectivos y confirmados por metaanálisis3,4,16-18. En la era
prelaparoscópica, estudios prospectivos aleatorizados demostraron que la
colecistectomía dentro de los primeros 7 días de iniciados los síntomas era de elección,
debido a que acortaba la estancia hospitalaria y reducía el riesgo de complicaciones
como colecistitis gangrenosa o enfisematosa. En la primera década de la era
laparoscópica, muchos grupos a nivel mundial consideraban la colecistitis aguda una
contraindicación para el acceso laparoscópico, dado que aumentaba la morbilidad, tenía
alta tasa de conversión y mayor tiempo quirúrgico. Por ello se prefirió el tratamiento
médico inicial de la colecistitis aguda y diferir la cirugía laparoscópica hasta la
regresión del proceso inflamatorio. En Chile, a mediados de los años 90, aparecen
reportes que señalan el acceso laparoscópico como una alternativa segura19-21. En los
últimos 15 años, estudios aleatorizados mostraron que un abordaje laparoscópico precoz
en la colecistitis aguda es seguro y comparable con la colecistectomía diferida en tasa de
conversión y morbimortalidad, y es superior en términos de menor estancia y costos
hospitalarios5,22,23. Algunos autores han preconizado la colecistostomía percutánea24,25 en
los casos graves, con el objeto de disminuir riesgos de morbilidad, sin embargo, esta
conducta no ha sido ampliamente considerada en nuestro medio. El diferir la cirugía,
además de prolongar la estancia hospitalaria y aumentar los costos hospitalarios,
presenta otros problemas6: 1) hasta el 26% de los pacientes fallan en el tratamiento
médico conservador y desarrollan complicaciones precoces durante la primera
hospitalización, lo que obliga a intervenirlos en la misma hospitalización; 2) del 15 al
30% de los pacientes son reingresados por síntomas recurrentes y deben intervenirse en
el periodo en que esperan su resolución electiva; 3) algunos pacientes se perderán en el
periodo de espera, y 4) algunos autores señalan que el porcentaje de vesículas biliares
cicatriciales y fibrosas al momento de la cirugía es muy alto, y el diferir hace una
cirugía más difícil e insegura.

Este estudio se ha realizado en una población con alta prevalencia de colelitiasis que
genera demanda insatisfecha de acceso a cirugía electiva con la consecuente consulta
por las complicaciones de colelitiasis. La edad media de los pacientes en el GT fue
mayor, probablemente en el contexto de que estos pacientes consultan más tardíamente.
La tasa de conversión de la serie es de 6,7% y la morbilidad de 7,7%, cifras favorables
al compararlas con los resultados de la literatura mundial6-8.

El tiempo promedio de la serie entre el inicio de los síntomas y la hospitalización es de

5,3 días; esto se puede deber al retraso en la consulta, al colapso del servicio de urgencia
y a ser un hospital con falta de camas, que obligan a diferir la hospitalización. De igual
forma, el tiempo promedio entre la hospitalización y la resolución quirúrgica es de 3,4
días, situación producida por la dificultad de acceso a estudios confirmatorios de
imágenes y la disponibilidad de quirófanos. Si bien no fue un objetivo de este estudio,
se pone de manifiesto un problema en nuestro hospital y la salud pública; en otras
palabras, tenemos una deuda de gestión que superar para reducir los plazos de
resolución de la colecistitis aguda y acercarnos a los estándares.

Todos los pacientes se resolvieron durante la primera hospitalización y no tenemos

experiencia en diferir la cirugía, salvo excepciones de postergación por comorbilidad.
Tenemos la percepción de que estos pacientes presentan muchas veces un mayor grado
de fibrosis y distorsión de la anatomía, incluso al compararlos con los intervenidos
después de los 7 días.

Nuestros resultados avalan una «colecistectomía precoz» por vía laparoscópica en

pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda, demostrando una menor estadía
hospitalaria, menor tasa de conversión y menor tasa de complicaciones.