Ronquera en adultos diagnostico

"Ronquera" es un término utilizado a menudo para describir cualquier

cambio en la calidad de la voz. Esto refleja una variedad de quejas que
incluyen temblor vocal, debilidad, fatiga, tono alterado, respiración o
calidad de voz tensa.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA LAARINGEA
Las funciones principales de la laringe incluyen fonación, respiración,
deglución y Valsalva:
● ●La fonación se refiere a la producción de un tono vocal primario
a nivel de las cuerdas vocales. La calidad vocal se modifica por
resonancia a través de la vía aérea superior y el tracto sinonasal
● deglución normal incluye elevación laríngea, desviación posterior
de la epiglotis, inhibición de la respiración y cierre de las cuerdas
vocales para evitar la aspiración de material ingerido.
● ●Valsalva representa la generación de una mayor presión contra
una glotis cerrada.  como tos, esfuerzo, limpieza de garganta y
defecación.
Anatomía de la laringe  :  la laringe se compone de un esqueleto
cartilaginoso, músculos (extrínsecos e intrínsecos) y un revestimiento de
la mucosa
Cartílagos  :  la laringe se suspende del hueso hioides. El esqueleto
laríngeo consta de nueve cartílagos. Los cartílagos aritenoides,
corniculados y cuneiformes están emparejados, mientras que la tiroides,
el cricoides y la epiglotis no están emparejados cartílago tiroides:más
grande protector frente a las cuerdas vocales, la "manzana de Adán"
cartílago cricoides, debajo del cartílago tiroides y sobre la entrada de la
tráquea, es el único anillo completo. El cartílago cricoides encierra la
región subglótica de la laringe. 
Los aritenoides son cartílagos de forma piramidal colocados en el borde
superior del cartílago cricoides posterior. sirven unión para algunos de
los músculos intrínsecos de la laringe y permiten movimientos c y
ajustes finos de las cuerdas vocales. La fibrosis o la fijación de la
articulación cricoaritenoidea, artritis reumatoide o después de un trauma,
puede provocar inmovilidad de las cuerdas vocales y deterioro
respiratorio o fonatorio.
pliegues vocales son bandas de tejido compuesta de músculo, ligamento
fibroso, y la mucosa
Los pliegues vocales falsos (o "ventriculares") están situados superiores
a los pliegues vocales verdaderos y están separados de ellos por un
receso lateral denominado ventrículo laríngeo. El ventrículo contiene
glándulas productoras de moco que proporcionan lubricación para las
verdaderas cuerdas vocales, Normalmente no se aproximan durante la
fonación; sin embargo, esto puede observarse en condiciones
patológicas, como en pacientes con cierre incompetente de las cuerdas
vocales verdaderas debido a parálisis de las cuerdas vocales, lesiones
masivas o presbifonía (cambios en las cuerdas vocales debido al
envejecimiento de la laringe).
La laringe se subdivide en tres regiones: supraglotis, glotis y
subglotis. . La subglotis se refiere a la región que comienza en el borde
inferior de la glotis y se extiende hasta el borde inferior del cartílago
cricoides.
Músculos extrínsecos e intrínsecos  :  los músculos de la laringe se
dividen en músculos extrínsecos e intrínsecos. El grupo extrínseco, a
posición de toda la laringe en el cuello.. Los músculos intrínsecos son
mucho más delicados y son responsables del movimiento de las cuerdas
vocales dentro de la laringe, así como de los sutiles ajustes de tensión
relacionados con la fonación. Los principales músculos intrínsecos son:
cricoaritenoideo posterior, cricoaritenoideo lateral, interaritenoideo,
tiroaritenoideo y cricotiroideo.
El músculo tiroaritenoideo constituye la mayor parte del verdadero
pliegue vocal. El movimiento en la articulación cricoaritenoidea permite
que las cuerdas vocales se aproximen en la línea media (aducidas)
durante la fonación o se separen lateralmente (abducidas) durante la
inspiración. La mucosa de las cuerdas vocales está compuesta por
epitelio escamoso estratificado no queratinizante, mientras que el resto
de la laringe está revestido por epitelio respiratorio (pilar
seudoestratificado ciliado); Esto permite que la superficie de la cuerda
vocal resista mejor el trauma repetitivo del contacto de alta velocidad
con la cuerda vocal contralateral. La capa subepitelial, conocida como
espacio de Reinke o lámina propia superficial, contiene
mucopolisacáridos y mucoproteínas que le confieren una consistencia
viscosa. Esto facilita la vibración de la mucosa del pliegue vocal. La
cicatrización y la rigidez de estas capas pueden afectar la vibración con
la posterior degradación de la calidad vocal.
Suministro nervioso  :  el nervio vago inerva la laringofaringe. Los
nervios laríngeos recurrentes se ramifican desde el vago en la parte
superior del tórax y vuelven a entrar en el cuello en la entrada
torácica. El nervio laríngeo recurrente viaja debajo de la arteria subclavia
en el lado derecho, y alrededor del arco de la aorta en el lado izquierdo.
El nervio laríngeo recurrente inerva todos los músculos intrínsecos,
excepto el músculo cricotiroideo, que está inervado por la rama externa
del nervio laríngeo superior.  Una lesión masiva en el curso de estos
nervios puede provocar parálisis de las cuerdas vocales.
La función sensorial por encima del nivel de las cuerdas vocales está
mediada por la rama interna del nervio laríngeo superior. La función
sensorial por debajo del nivel de las cuerdas vocales se transmite a través
del nervio laríngeo recurrente. El nervio vago recibe información
sensorial del canal auditivo externo, así como de la hipofaringe. Por lo
tanto, se puede provocar una tos refleja al instrumentar el oído durante la
limpieza, y el cáncer presente en la hipofaringe puede provocar dolor de
oído.
Fonación  : la  fonación se genera por la interacción de las fuerzas
aerodinámicas de la columna de aire exhalado con las propiedades
viscoelásticas de la verdadera mucosa de las cuerdas vocales a medida
que las cuerdas vocales se mantienen aproximadas (aducidas) en la línea
media. Esto da como resultado una onda vibratoria oscilante en las capas
superficiales del pliegue vocal a medida que se expulsa el aire de los
pulmones.
La oscilación ocurre aproximadamente de 100 a 300 veces por segundo
(Hz) durante el habla, y es mayor de 1000 Hz en una soprano mientras
canta. 
La frecuencia de vibración es percibida por el oído como tono. El tono
está determinado principalmente por la longitud y la tensión de las
cuerdas vocales y está regulado por pequeños ajustes del músculo
cricotiroideo.
 El aumento de la masa de las cuerdas vocales también puede alterar el
tono, como se ve con pólipos o una mayor cantidad de tejido en el
espacio de Reinke en los fumadores.
El tono vocal glótico se produce al nivel de la glotis (verdaderas cuerdas
vocales); luego resuena en la faringe y la nariz, agregando armónicos y
timbre, y se articula mediante un control motor fino de la lengua, el
paladar y los labios. Un paciente con paladar hendido: voz hipernasal
debido al defecto palatino y al cierre velofaríngeo deficiente (. Por el
contrario, un paciente con congestión nasal puede exhibir resonancia
hipponasal debido a un escape de aire inadecuado a través de nariz
CAUSAS DE LA ronquera
La ronquera puede deberse a causas funcionales u orgánicas. 
En ausencia de síntomas de una infección aguda de las vías respiratorias
superiores, los pacientes con ronquera que persisten durante más de dos
semanas deben ser derivados para un examen
factores de riesgo asociados para el cáncer de cabeza y cuello
(principalmente el consumo de tabaco y alcohol), o la preocupante
sintomatología coexistente, como tos severa, hemoptisis, dolor unilateral
de oído o garganta, odinofagia, disfagia o pérdida de peso inexplicable
EVALUACION CLINICA
Historia  :  la historia de un trastorno de la voz debe incluir los siguientes componentes:

● ●Duración de las quejas de voz y si los síntomas son constantes o intermitentes

● ●Carácter de inicio (es decir, repentino o progresivo gradual) y patrón (es decir,
peor con el uso de la voz o peor en la mañana al levantarse)
● ●Posibles factores desencadenantes (abuso vocal, infección concurrente del tracto
respiratorio superior, cambio de medicamentos, exposición a alérgenos o toxinas
conocidos)
● ●Factores de exacerbación y mejora, como la mejora con el reposo de la voz o la
fatiga con el uso.
● ●Otros síntomas de cabeza y cuello (p. Ej., Disfagia, otalgia, odinofagia,
odinofonía, sangrado, dolor de garganta, goteo posnasal)
● ●Antecedentes de tabaquismo y consumo de alcohol o uso de medicamentos que
pueden afectar la voz (p. Ej., Esteroides inhalados para el asma)
● ●Antecedentes de reflujo o enfermedad sinonasal.
● ●Antecedentes de cirugía previa en el cuello (especialmente tiroides, carótida y
columna cervical), base del cráneo o tórax
● ●Antecedentes de trauma o intubación endotraqueal.
● ●Ocupación, pasatiempos y hábitos que afectan el uso de la voz.
● ●Comorbilidades médicas que pueden afectar la voz (p. Ej., Artritis reumatoide,
temblor, hipotiroidismo)

Los síntomas que levantan una señal de malignidad subyacente, cuando no están
asociados con una infección respiratoria aguda, incluyen dificultad para respirar,
estridor, tos, hemoptisis, dolor de garganta, disfagia, odinofagia y pérdida de peso. Una
historia de tabaquismo y consumo de alcohol aumenta el riesgo de carcinoma de células
escamosas de la laringe. El dolor de oído referido a través de los nervios craneales IX y
X puede representar uno de los primeros síntomas del cáncer de laringofaringe.

El examen físico  -  El examen físico debe comenzar por destacar la calidad de la voz
del paciente. Muchas alteraciones de la voz se describen típicamente por el término
general "ronquera", pero deben evaluarse de manera más crítica:
● ●La ronquera es un sonido áspero y áspero que con frecuencia se correlaciona
con la irregularidad del borde medial o vibratorio del verdadero pliegue vocal. La
patología subyacente puede relacionarse con laringitis, una neoplasia maligna
temprana de cuerdas vocales, una lesión de masa benigna, hemorragia de cuerdas
vocales o alteración de la mucosa.
● ●Respiración es un término que describe la percepción de un escape de aire
excesivo durante la fonación, en el que la voz suena o se siente "débil". Esto
generalmente es secundario al cierre incompleto de las cuerdas vocales, como se ve
con la parálisis de las cuerdas vocales, la atrofia, las lesiones masivas que impiden
el contacto de los bordes de las cuerdas vocales y la patología de la articulación
cricoaritenoidea.
● ●La fatiga vocal se refiere a la degradación de la calidad vocal y la pérdida de
control de la calidad vocal con períodos prolongados de uso de la voz. Esto puede
ser secundario a factores anatómicos o fisiológicos locales a nivel de las cuerdas
vocales; mala técnica vocal con mal uso del cuello o la musculatura abdominal; o
afecciones sistémicas como deshidratación, trastornos neuromusculares, malestar
generalizado o descondicionamiento.
 ● ●Lavoz puede sonar húmeda, gorgoteante, llena o "parecida a la papa caliente",
como ocurre con el absceso periamigdalino o la masa tumoral supraglótica con
acumulación salival.
● ●La voz puede exhibir una calidad temblorosa, y puede verse temblor en el
examen. La incapacidad para producir cualquier sonido se describe como afonía.

El examen físico debe incluir una evaluación de los oídos, la mucosa de las vías
respiratorias superiores, la cavidad oral (incluida la movilidad de la lengua), la función
del nervio craneal y la respiración. Se deben considerar las enfermedades sistémicas
cuando lo sugieran los síntomas o el examen, incluido el hipotiroidismo, afecciones
neurológicas como temblor, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica o
esclerosis múltiple

Los pacientes con ronquera que persisten durante más de dos semanas, en ausencia de
síntomas de una infección respiratoria aguda, deben someterse a un examen completo
de cabeza y cuello con visualización de laringofaringe por parte de un
otorrinolaringólogo. Con laringoscopia

El examen debe enfatizar la visualización completa de las cuerdas vocales verdaderas y

falsas, epiglotis, seno piriforme y vallecula. La exploración por (TC) no es un sustituto
del examen laríngeo directo, aunque puede servir como un complemento valioso. Puede
ser necesaria una evaluación adicional de las características vibratorias del pliegue vocal
mediante endoscopía de gran aumento bajo iluminación.

Tratamiento
Las opciones de tratamiento varían según la etiología:

Laringitis aguda: se resuelve sin tratamiento específico, además de

hidratación y reposo de la voz. Los glucocorticoides sistémicos se reservan
para pacientes que deben utilizar su voz constantemente, mientras que los
antibióticos no están indicados a menos que haya evidencia de una faringitis
bacteriana coexistente [ CITATION Jea20 \l 2058 ].

La laringitis crónica:   se resuelve eliminando el agente causal, además de

una terapia de voz [ CITATION Jea20 \l 2058 ].

Lesiones benignas de las cuerdas vocales: la corditis polipoide, pólipos y

nódulos se trata primero dejando de fumar, controlando el reflujo y con una
terapia de voz [ CITATION Jea20 \l 2058 ].

Pólipos: requiere cirugía [ CITATION Jea20 \l 2058 ].

Nódulos: corrección de tensión y hábitos vocales [ CITATION Jea20 \l 2058 ].

Parálisis de las cuerdas vocales:  un nervio laríngeo seccionado no

reanudará su función, mientras que los que han sufrido hematomas o lesiones
por estiramiento sin transección, su función regresa dentro de seis meses a un
año [ CITATION Jea20 \l 2058 ]. 

Cáncer de laringe  : la  tasa de curación a cinco años es superior al 90 por ciento para
las lesiones de cuerdas vocales pequeñas en etapa temprana, con preservación de la
laringe y la voz. Las tasas de curación se reducen a la mitad una vez que la lesión hace
metástasis a los ganglios linfáticos cervicales regionales. 

Medicamentos  :  no se usan medicamentos para tratar la parálisis de las cuerdas

vocales.  sugerido que la nimodipina   puede acelerar la regeneración axonal al bloquear
los flujos intracelulares transitorios de iones de calcio. Se necesitan para evaluar más a
fondo la nimodipina para el tratamiento de la parálisis de las cuerdas vocales.

Tratamientos quirúrgicos

Parálisis unilateral: laringoplastia por inyección, tiroplastia y la reinervación

laríngea para lograr un cierre glótico adecuado y mejorar la voz, etc. [ CITATION
Jea20 \l 2058 ].

Parálisis bilateral: traqueotomía, resección de una porción de las cuerdas

vocales posteriores y lateralización de las cuerdas vocales para crear una vía
aérea adecuada [ CITATION Jea20 \l 2058 ]

Disfonía espasmódica: inyección de toxina botulínica en los músculos

laríngeos afectados [ CITATION Jea20 \l 2058 ].

Enfermedad de Parkinson: terapia de voz para mejorar el sonido al aumentar

el esfuerzo fonatorio [ CITATION Jea20 \l 2058 ]

Temblor laríngeo: la inyección de toxina botulínica para mejorar calidad de voz

[ CITATION Jea20 \l 2058 ]
Disfonía funcional: terapia de voz [ CITATION Jea20 \l 2058 ] 5:3

Ronquera en niños

Fisiología laringe: Funciones

 Fonación: Interacción cuerdas bucales y aire que crea oscilación de la mucosa de

los pliegues vocales. Los cambios de voz dependen de la tensión de musculatura
laríngea y pliegues vocales. 
o Tono y frecuencia: Cambios tensión pliegues vocales controlados por
músculos cricotiroideos y tiroaritenoideos
o Articulación: Control motor de lengua y labios
o Resonancia: Dependiente de faringe, cavidad nasal, cavidad oral, laringe.
Cambia su tamaño con la edad (sobretodo niños).
o Volumen: Relación directa con presión subglótica.
 Protección vía aérea de material ingerido al deglutir: Mediante elevación
laríngea, deflección epiglótica y cierre de pliegues vocales.  
o Cierre vía aérea: Contracción músculos cricoaritenoideo e
interaritenoideo → Aducción de pliegues vocales
o Apertura vía aérea: Contracción músculo cricoaritenoideo posterior →
Rotación músculo aritenoideo 
 Tos: Facilita la expectoración y es causada por cierre transitorio glótico que
aumenta la presión intratorácica. 

Causas: Afectación laríngea por: infección, inflamación, trauma, obstrucción,

infiltración y anormalidades congénitas. En niños es común evolución autolimitada. 

Evaluación: 

Antecedentes:

 Tipo de molestia: Ayuda a encontrar la localización de la alteración. 

o Voz respiratoria: Parálisis pliegues vocales o cierre incompleto glotis
o Cambios resonancia (Hipo/hipernasal): Lesión de masa, obstrucción
nasal, cierre incompleto paladar
o Cambios tono: Irregularidad mucosa del pliegue vocal
o Voz suave: Dificultad de subir el volumen de voz: causa pulmonar o
relacionada a esfuerzo
 Perfil temporal: 
o Agudo (abuso y lesión, infección e inflamación), gradual, crónico
(anormalidad estructural).
o Relación a evento particular: Cirugía, enfermedad
o Síntomas: Intermitentes o constantes, estáticos o progresivos
 Síntomas asociados: Estridor, sibilancias, tos, distrés respiratorio, obstrucción
nasal rinorrea, goteo postnasal, olfato alterado, disfagia, odinofagia, otalgia,
aspiración, pérdida de peso. 
o Atenuantes y agravantes: Alergia, exposición ambiental, sobreuso,
infección, curso durante el día. 
 Historial médico: 
 o Historial de nacimiento: Uso de fórceps y calidad de llanto del RN. 
o Historial de cirugías y hospitalizaciones (sobretodo antecedentes de
intubación)
o Historial de problemas de voz o retraso en el lenguaje así como
problemas psiquiátricos, pérdida de audición. 
o Medicamentos: Glucocorticoides inhalados, antihistamínicos,
anticolinérgicos

Exámen físico: Otoscopia neumática, descartar alteraciones oído medio. Además

examinar:

 Piel: hemangiomas, malformaciones linfáticas

 Nariz: Patencia, cuerpos extraños, alergias
 Cavidad oral: Anormalidades mucosa, tamaño de amígdalas, paladar y lengua
 Palpación de cuello

Imagen: Usualmente no necesaria pero útil en sospecha de:

 Lesión por masa: Rx de tórax en pacientes con parálisis de pliegues vocales por
compromiso del NLR. 
 Cuerpo extraño: Rx de tórax o fluoroscopia
 Aspiración: Deglución de bario modificado
 Movimiento paradójico de pliegues vocales: Fluoroscopia, TC o laringoscopia
flexible
 Croup atípico: Rx de tórax 

Referencia a especialista:

 Urgente: Síntomas ràpidamente progresivos, estridor, aspiración, dolor, distrés

respiratorio
 De rutina: Síntomas por más de 2 semanas, ronquera inexplicada y progresiva,
alteración social.

Laringoscopía flexible: Examinación del cierre de paladar y adenoides, base de lengua,

senos piriformes, laringe, pliegeus vocales, permeabilidad de vía aérea, movilidad
laringea durante el habla y deglución, evidencia de reflujo. Se pide al paciente que diga
la letra i para visualizar la aducción de pliegues vocales, y la letra i en tono bajo que
progrese a tono alto para probar el músculo cricotiroideo. Se pide además que haga una
inspiración profunda para visualizar la abducción de pliegues vocales y finalmente que
repita frases para demostrar control neurológico y fluidez del habla. 

Stroboscopía: Evaluación de bordes de la mucosa en búsqueda de irregularidades en

pliegues vocales.

Laringoscopía directa: Puede utilizarse junto con un microscopio o telescopio en caso

de que las anteriores pruebas hallan fallado. sus complicaciones incluyen dislocación de
mandíbula, malestar, lesiones de mucosa y laringe además del riesgo de anestecia. 

Lenguaje y habla: Interconsulta con médico especializado en el área quien realizará

una evaluación acústica de tono, volumen, calidad y tiempo de fonación así como una
evaluación aerodinámica.
Prueba de audición

Causas comunes de ronquera infantil 

Lesiones mucosa:

 Nódulos
o Causa más común de ronquera crónica
o Niños - 9 años
o Gritar: Trauma y abuso pliegues vocales → Reacción inflamatoria y
fibrosis en capa epitelial
o Bilaterales
 Pólipos
o Lesiones llenas de líquido y fluido
o Lesiones en lámina propia de pliegues vocales
o Trauma, irritación, reflujo, tabaco y disfonía por tensión muscular
 Disfonía por tensión muscular:
o Voz fácilmente cansada
o Contracción anormal músculos laríngeos

Granuloma de pliegues vocales:

 Lesiones vasculares de tejido de granulación en glotis posterior

 Causas: intubación, trauma, RLF
 Terapia de voz, manejo RLF

Parálisis de pliegues vocales:

 Causas 
o Iatrogenia → lesión NLR
o Idiopática, infección, inflamación
o Neurológica →  Arnold-Chiari, meningocele, hidrocefalia, agenesia
cerebral
o Compresión/ lesión NLR