Dietoterapia

Adulto
Lesión Renal Crónica
Natalia Muñoz Palma
Nutricionista
Mg Pd. para la Educación Superior
2020
 Contenidos a
tratar

● Lesión renal crónica (LRC)

● Hemodiálisis
● Peritoneodiálisis
Funciones del Riñón

Regulación del volumen y la osmolaridad de los líquidos corporales.

Excreción de los productos de desecho (metabolismo celular y sustancias

químicas)

Regulación de la presión arterial, (secreción de factores vasoactivos)

Regulación del equilibrio ácido-base (excreción de ácidos)

Regulación de la eritropoyesis, al secretar
eritropoyetina.

Regulación de la vitamina D3 (metabolismo del calcio y

el fósforo)
 Lesión Renal Crónica
Según K/DOQI define la E.R.C. en adultos como:

• Anomalías estructurales o funcionales del riñón que persisten durante al

menos tres meses, con o sin una disminución del F.G.
• La manifestación más común de daño renal es la proteinuria persistente,
incluyendo microalbuminuria (M.A.U.).

• Disminución de la tasa de filtración glomerular, con o sin evidencia de daño

renal.
 Ecuaciones Predictivas

• MDRD Usar sólo en ERC, no es una medición adecuada en la

falla renal aguda. Cálculo en base a los siguientes parámetros:
edad en años, creatinina sérica µmol/L, sexo, raza:

VFG ml/min/1.73m2 = 186.3 x Cr sérica 1.154 * edad-0.203 * 1.212 (si

raza negra) * 0.742 (si mujer)

• COCKCROFT-GAULT El cálculo en base a los siguientes

parámetros: edad en años, peso en kg, creatinina sérica mg/dL,
sexo:

VFG ml/min= (140-edad) * (Peso en kg) * (0.85 si es mujer) / (72 * Cr)

Ejemplo
Mujer de 64años presenta molestias en la zona lumbar irradiado
hacia el abdomen. Comenta que hace años que ha notado que a
bajado el volumen de orina y se a puesto más oscura y espesa.
Peso: 55kg Talla: 1.53mts diureses:
500ml
Parámetros bioquímicos:
Albúmina: 3.7 gdl creat: 2.4 gdl Hto:30%
hb:10 gdl.

1. Calcular VFG
2. Cálculo de requerimientos

COCKCROFT-GAULT El cálculo en base a los siguientes parámetros: edad

en años, peso en kg, creatinina sérica mg/dL, sexo:
VFG ml/min= (140-edad) * (Peso en kg) * (0.85 si es mujer) / (72 * Cr)
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 Cambios Fisiopatológicos en LRC
Excreción
Déficit Cardiovascular Cutáneo (prurito,
productos
eritropoyetina (Tg, Hta) hiperpigmentación)
de desecho

Pulmonar
Disminución Déficit vit D Neurológicas
(pleuritis
VFG y Ca (urémicas)
urémica)

Músculo- Inmunidad
Osmolaridad Hiperfosfatemia esquelético
(paratohormona)
(infecciones)

Hiperkalemia Alteración Metabólico Gastrointestinal

(náuseas, vómitos,
(VFG -30) ácido base (R.I) inflamación)
 Evaluación del estado nutricional
Evaluación subjetiva y
Antropometría Parámetros Bioqcos
registro alimentario
• Peso, talla • Hcto. y Hb, • Encuesta global
• Circunferencia de • Calcio, fósforo, subjetiva (EGS)
carpo (para • E.L.P. • Recordatorio 24hrs
determinación de • Uremia, uricemia, • Frecuencia de
contextura) creatinina consumo
• I.MC. • Albúmina • Escala de malnutrición
• Circunferencia • Perfil hepático y e inflamación
braquial lipídico
• Pliegue tricipital. • Orina completa,
• Área grasa braquial y microalbuminuria
muscular braquial cuantitativa,
proteinuria
Peso

Peso Seco: es el peso promedio del paciente medido

post-diálisis, cuando no presenta hipotensión,
calambres o mareos. Se puede estimar el Peso Seco
en el paciente con edema, descontando al peso post-
diálisis el grado de Edema o Ascitis

Se puede estimar el exceso de peso en el paciente con

edema, por los grados de sobrehidratación y la
ubicación del edema
Peso Ideal : se usa como referencia según los parámetros de normalidad, se
determina de acuerdo a la contextura física (tamaño del esqueleto)
Contextura física: r = estatura (cm) /circ. del carpo (cm)

Para Obtener el Peso Ideal: multiplicar la Talla2 ( cms ) por valor según
contextura física y edad.
Pérdida de Peso: en los últimos 3 - 6 meses es mejor indicador de factor de
riesgo de malnutrición calórico–proteico que el IMC.
Una pérdida de peso > 10% puede ser recomendado como punto de corte
para el diagnóstico de malnutrición.

Peso ajustado libre de edema en pacientes obesos mórbidos :

P.I. ajustado libre de edema= P.I.+ [(P actual post HD-P.I.) × 0,5]

*P.I.= Peso Ideal

Peso en pacientes Amputados: Se debe tener
en cuenta la pérdida del miembro amputado.

Peso = peso post-diálisis x 100

100% - % amputación
Miembro amputado Porción de peso (%)

Mano 0,8

Antebrazo 2,3

Brazo hasta el hombro 6,6

Pie 1,7

Infracondilea 7

Supracondilea 11

Pierna entera 18,6

 Causas primarias de malnutrición en LRC

Ingesta Alteraciones
Anorexia alimentos en el patrón
insuficiente aminoacídico

Reducción de la tasa de
a.a. esenciales, no-
esenciales, niveles bajos
Aumento de a.a. ramificados, alto
Alteraciones nivel de triptófano
sanguíneas de (a.a.aromático)).
hormonales
citoquinas
(R.I., hiperglucagonemia,
hiperparatiroidismo secundario Factor de necrosis tumoral alfa
(HPS), alteraciones en el eje (TNF-α)
hormona de crecimiento-factor
de crecimiento similar a la
insulina)
Causas secundarias de malnutrición en LRC

Inadecuado Factores
Depresión
estado dental Socioeconómicos

Reducida
habilidad para
Inmovilidad
proveer
alimentos
 Objetivos Nutricionales
Prevenir la malnutrición energética proteica

Minimizar acumulación de toxinas urémica

Retardar la progresión del daño renal.

Prevenir el hiperparatiroidismo secundario

Contrarrestar las alteraciones metabólicas propias del daño renal
(acidosis metabólicas, IG).

Disminuir la aceleración en la progresión cardiovascular

Alcanzar cifras tensionales de normalidad

¿Qué hacemos con la
alimentación?

Progresión
renal Desnutrición

• Restringir proteínas • Proveer proteínas

• Restringir calorías • Proveer calorías
• Restringir P • Suplementar
• Restringir Na vitaminas
 Restricción Proteica

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 Requerimientos Nutricionales
Etapa/Nutriente 1 2 3 4 5
VFG ≥90 VFG 89-60 VFG 59-30 VFG 29-15 VFG ≤15
Energía (cal) Según G.E. Según G.E. 30 - 35 Cals./Kg./día Repleción: > 35
Reducción: 25 a 30
Proteínas (g/kg/d) 1 0.8-1.0 0.75 – 0.8 0,6-0,75 (50%- 0,6-0,75 (50% -
> 50 % AVB 70% AVB) 70% AVB)

Lípidos (%VCT) 25-35% 25-35% 25-35% 25-35% 25-35%

Carbohidratos 50-60% 50-60% 50-60% 50-60% 50-60%
(%VCT)
Sodio (g/d) < 6 según P/A. 2-4 1-3 1-3 1-3

Potasio (g/d) Según Según 3-4 1-2 1-2

monitoreo monitoreo
Fósforo (g/d) Según Según 0.8-1 0.8-1 0.8-1
monitoreo monitoreo
Calcio (g/d) Sin restricción 1a2 1 a 1,5 1 a 1,5 1 a 1,5
Fibra (g/d) > 25 g/d 20 - 25 g/d 15 - 20 g/d
Metas del tratamiento
TTO HTA: Manejo adecuado de la ingesta de sal, según
cifras tensionales, patología de base y edema

Metas del tratamiento.

• P/A (mmHg)
Sin Proteinuría: < 130 /80
Proteinuria > 1 g/día: <
125/75
• Microalbuminuria <
30 mg/
• Proteinuria: < 200
mg/
Metas terapéuticas de los lípidos sanguíneos de acuerdo al RCV • Hb A1c : < 7%
• Colesterol LDL: <
100 mg/dl
 Hemodiálisis

• Es un proceso en el que se usa un riñón artificial (hemodializador) para depurar la

sangre. El proceso es capaz de eliminar el exceso de líquidos y metabolitos,
además de regular el equilibrio ácido base, pero NO sustituir las funciones
endocrinas de los riñones.

• Al ser una terapia intermitente se produce acumulación de sustancia tóxicas y

líquido en los intervalos.

• Pérdida de nutrientes por dializado: aá, péptidos y vit hidrosolubles.

 Indicación de Diálisis

Acidemia
severa
Pericarditis
Hiperkalemia
Sd urémico Fosfatasa
alcalina
Daño
aumentada
neurológico
Desnutrición
comprometido
irreversible
Hipervolemia
con edema
pulmonar
 Diuresis residual y Función Renal Residual
Función depurativa: mejora la dosis de diálisis aportada por la técnica. Elimina
sustancias tóxicas de elevado peso molecular con mayor facilidad que la
diálisis convencional.

Control del volumen extracelular: a través de la eliminación de sodio y agua.

Función endocrina: colabora en el control de la anemia y de la osteodistrofia

renal mediante la síntesis de eritropoyetina y vitamina D activa.

Determinante de sobrevida en diálisis. Mantener los niveles

FRR disminuye la comorbilidad y mejora la calidad de vida.
¿Cómo prolongar la FRR ?
Control de la Presión Arterial prediálisis.

Evitar hipotensiones intradiálisis.

IECA y Estatinas (disminuye inflamación).

Usar membranas biocompatibles.

Tratamiento del agua de diálisis mediante osmosis inversa y ultrafiltración posterior.

 Desgaste proteico-energético en el
paciente en HD
• Sd urémico: pérdida de apetito, molestias gastrointestinales
• Inflamación: acúmulo progresivo de toxinas urémicas, hormonas entéricas, adipoquinas
(leptina, visfatina) y citoquinas inflamatorias son los principales factores que se han
relacionado con la disminución del apetito.
• Problemas orales y del tracto gastrointestinal más frecuentes: Sequedad de mucosas,
glositis, inflamación de la mucosa y problemas de palatabilidad, que pueden crear dificultades
en la deglución y la percepción de los alimentos. La periodontitis y la falta de piezas dentarias
pueden dificultar la masticación, lo que obliga al paciente a elegir alimentos que sean fáciles
de masticar y posiblemente de pobre valor nutritivo, especialmente de fibra
• Restricciones dietéticas habituales: reducir el contenido de electrolitos y el uso de quelantes
del fósforo durante la ingesta alteran la palatabilidad de los alimentos y su absorción.
• Aspectos psicológicos y sociales: Depresión, la soledad o la limitada capacidad para realizar
actividades de la vida diaria
 Valoración Nutricional
Apoyo Fármacos:
Anamnesis Comorbilidad síntomas Función
del paciente
gastrointestinales familiar- Quelantes,
clínica -pérdida de peso residual
social corticoides

Anamnesis Frecuencia Recordatorio Diario

Nutricional de consumo 24hrs dietético

Composición Peso e IMC. Peso Perímetro Pliegues Bioempedia

post diálisis. Dinamometría cutáneos
corporal Cambios de peso del brazo (B,T,S) nciometría

Parámetros Albúmina
Creatinina Colesterol
Prot C
bioquímicos (predictor) Reactiva

Tamizajes EGS
 Objetivos Nutricionales
Mantener un balance hidroelectrolítico óptimo

Disminuir las concentraciones plasmáticas de desechos nitrogenados

Reemplazo de pérdidas proteicas

Mantener un estado nutricional óptimo ya que la DN per se produce disminución aún mayor del
filtrado glomerular.
Prevenir la osteodistrofia renal.

Educar a paciente y familia, para lograr mejor adherencia a la terapia nutricional.

Requerimientos Nutricionales
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Complicaciones HD
 Peritoneodiálisis
• Engloba todas aquellas técnicas de tratamiento sustitutivo de la función renal
que utilizan el peritoneo como membrana dialítica.

• Membrana peritoneal: Revestimiento biológico que se comporta

funcionalmente como una membrana semipermeable
• Elimina sustancias tóxicas y agua.

• Mecanismo: Inserción catéter en cavidad peritoneal, se infunde solución

dialítica que por medio de difusión y osmosis intercambia sustancias. Se retira
la solución por el catéter.
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 VENTAJAS DESVENTAJAS
No requiere acceso vascular Riesgo de infecciones: peritonitis,
Más fisiológico (se realiza diariamente) orificio de salida, túnel subcutáneo.
Mejor control del volumen Pérdida de proteínas
Mejor manejo hidro electrolítico Absorción de glucosa
Mejor manejo del hematocrito Dislipidemias (Hipertrigliceridemias)
Mejor manejo del potasio Cambio de la imagen corporal
Mejor manejo de la presión arterial Costo
Menos restricción dietética y de agua
Menos estrés cardiovascular
No se usa anticoagulante
Mejora el potencial de crecimiento
Mejor adaptación psicosocial
Independencia
Mejor adaptación dietética
Menos riesgo de contaminación ( HIV, Hep. B y
C)
 Modalidades de PD

• Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA): combina un régimen continuo,

ambulatorio, con intercambios de solución de diálisis intermitentes, es un método
manual.

La prescripción de dosis de diálisis dependerá del transporte peritoneal, FRR y SC del

paciente

• Diálisis peritoneal automatizada (DPA): Utilizar una máquina cicladora para

hacer los intercambios peritoneales
Continua
Ambulatoria

Automatizada
 Diálisis peritoneal
automatizada (DPA)
• DP continua cíclica (DPCC): Combina un régimen continuo, ambulatorio, con
intercambios de solución de diálisis intermitentes realizados por una cicladora
durante la noche, dejando líquido de diálisis en el peritoneo durante el día.
• DP nocturna intermitente (DPNI): Combina un régimen nocturno y supino,
donde se realizan múltiples intercambios (nocturnos), según características de
transporte de la membrana peritoneal y requerimiento del paciente.
• DP intermitente (DPI): consiste en realizar sesiones de diálisis 2 a 4 veces por
semana, en las cuales se efectúan múltiples intercambios según
requerimientos del paciente. (menos común)
 Factores catabólicos en pacientes
con diálisis peritoneal
Pérdida dialítica de aminoácidos y vitaminas hidrosolubles.

Pérdida de proteínas en el dializado

Inhibición del apetito por absorción de glucosa del dializado

Plenitud inducida por el volumen intraabdominal

Complicaciones
. infeccionas
Cambios en nutrientes. Proteínas

Favorecen la anorexia,
Pérdidas de AA (1,5 - la distensión Menores pérdidas de
3g/ día) y de abdominal y la vitaminas y elementos
proteínas (5-15 g/ día) absorción continua de trazas que en HD.
glucosa.

Las pérdidas son altas Las pérdidas proteicas

en presencia de se deben incluir en la
peritonitis. PD.
 Hidratos de Carbono: Absorción de glucosa

• Se absorbe en promedio entre 60 y 80% de la dextrosa infundida (entre 100

y 200 g/24 hrs en CAPD) en pacientes con normalidad en la capacidad de
transporte.
• En Nefropatía Diabética se habla de aproximadamente 15 a 20% de
absorción por el dializado en APD (automatizada)
• En CAPD: Recolección de los 4 cambios de un día.
• En APD: Recolectar drenaje inicial y el total drenado durante la noche.

• Medir el total drenado, tomar una muestra, y solicitar cuantificación de GLUCOSA

en líquido peritoneal.
• Calcular la cantidad de glucosa ingresada durante 24 horas. Restar a ésta cantidad
de glucosa infundida, la cantidad de glucosa que aparece en el líquido drenado.
La cantidad que resulte de ésta será lo que absorbió el paciente.
• Cada gramo de glucosa aporta 4 kcal.
• Se descontar las calorías obtenidas de la absorción de glucosa de la cantidad de
hidratos de carbono que requiere el individuo.
 Cálculo de la absorción de glucosa

Un paciente tiene la siguiente indicación de diálisis: 1,5% - 2,5% - 1,5% - 4,25% de 2000 cc c/u

• 1,5% Dx → 1,36% G → 13,6 g/1000 cc → 27,2 g/2000 cc

• 2,5% Dx → 1,96%G → 19,6 g/1000 cc
• 1,5% Dx → 1,3% G → 13,6 g/1000 cc
• 4,25% Dx → 3,7%G → 37 g/1000 cc
→ 39,2g/2000cc
→ 27,2 g/2000 cc
→ 74 g/2000 cc
__________________
Total: 167,6 gr

Esta es la cantidad de gr de glucosa que contiene la solución de diálisis indicada en 24 horas.

 Glucosa drenada/24 hrs = 400 mg/dl (4 g/1000 ml.)
 Volumen drenado/24 hrs = 9,5 litros.
 Glucosa drenada= 38 g/glucosa en el total (9,5 lts)

Grs de glucosa absorbidos: (Glucosa de diálisis – Glucosa drenada)

167,6 (glucosa dialisis) - 38 (glucosa drenada) = 129,2 g absorbida
129,2  4 = 516,8 calorías aportadas / 24 hrs
167,6 → 100 % X = 77 %
129,2 → X %
 Objetivos de la terapia nutricional en
diálisis peritoneal

Lograr una
Ajuste de
adecuada ingesta Mantención
requerimientos Remplazo de
Recuperación o con volúmenes
nutricionales de niveles de
mantención del
acorde a las
pérdidas reducidos y horario
estado nutritivo fraccionado, electrolitos
necesidades del proteicas
evitando plenitud plasmáticos
paciente
gástrica
Requerimientos Nutricionales

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CADP: PD ambulatoria continua nPNA: índice de catabolismo proteico

Suplementos nutricionales
 Ejercicio HD

Hombre de 55 años con una IRC terminal hace ya 2 años con HD lunes, miércoles y
viernes.
Sufre además de HTA y depresión desde que es sometido al proceso de diálisis. Se
encuentra con anorexia.
Antecedentes:
Peso día martes: 77kg Talla: 1.7 mts
diuresis: 320cc edema: periférico moderado
Hb: 8mgdl Hto:27% K: 6.5mgdl
Na:157mgdl Ca:5.2 mgdl Alb:3.1 gdl

1. Calcular peso ajustado del paciente

2. Calcular requerimientos nutricionales
 Ejercicio PD
Hombre de 55 años con una IRC terminal hace ya 2 años con PD ambulatoria continua con
2.5% - 1.5% - 2.5 – 4.25% 1500cc cada vez.
Sufre además de HTA y depresión desde que es sometido al proceso de diálisis. Se encuentra
con anorexia.
Antecedentes:
Peso día martes: 77kg Talla: 1.7 mts
diuresis: 320cc edema: periférico moderado
Hb: 8mgdl Hto:27% K: 6.5mgdl
Na:157mgdl Ca:5.2 mgdl Alb:3.1 gdl
Glucosa drenada (24hrs): 3.5 g por litro volumen drenado (24hrs): 5500ml

1. Calcular glucosa absorbida

2. Calcular requerimientos
 Actividades

• Buscar información de cetoanálogos

• Buscar información de suplementos nutricionales
enfocados a LRC prediálisis y diálisis
• Buscar alimentos altos, moderados y bajos en fósforo.
 Referencias

• Escobar L. Molina C., Sepúlveda C. Guía nutricional para la prevención renal. Sociedad Chilena de nefrología
2011. Chile
• Opazo M., Razeto M., Huanca P. Guía Nutricional para Hemodiálisis. Sociedad Chilena de nefrología 2010.
Chile
• Aicardi V. Nutrición en Hemodiálisis. Clases diplomado Nutrición Clínica Especializada UPLA. 2017 Chile
• Aicardi V. Hemodiálisis. Clases diplomado Nutrición Clínica Especializada UPLA. 2017 Chile
• Arancibia M., Garay J., Matus M., Lorca E. Guía Nutricional para Peritoneodiálisis Sociedad Chilena de
nefrología. Chile
• Prevención nutricional Atenuación de la morbilidad en diálisis. Sociedad Chilena de nefrología 2009. Chile
• Escott S. Nutrición, diagnóstico y tratamiento. 7ª edición. Ed Lippincott Williams Williams 2012
• Babarro H. García J. Leiva R. Cuidados Paliativos En Enfermedad Renal Crónica Avanzada. Sociedad española de
nefrología.
• Pérez A. Reque J. Molina P. Manual de hemodiálisis domiciliaria. Sociedad española de nefrología.