CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO

DE URGENCIA – COVID-19

Yo ……………………………………………………………………………………..…… (como paciente),

con DNI N° …………..……., mayor de edad, y con domicilio en: ……………….…………………..……….

O Yo …………………………………………………….…………..…………. con DNI N°

………………….. mayor de edad, y con domicilio en:
………………………………………………………………….... en calidad de representante legal de:
…………………………………………………………..……………………

Usted tiene derecho a ser informado de los beneficios y los riesgos derivados de un tratamiento
estomatológico y poder tomar la decisión de manera libre y voluntaria, de autorizar o de rechazar el
tratamiento y además afirmo, que entiendo lo siguiente:

Urgencias Estomatológicas:

Según el Ministerio de salud (MINSA) incluye como urgencias estomatológicas:

 Dolor dental severo por inflamación pulpar.

 Pericoronitis o dolor en el tercer molar.
 Absceso o infección bacteriana localizada que resulta en localización focalizada con dolor e hinchazón.
 Fractura de dientes que causa dolor o causa trauma en tejidos blandos.
 Trauma dental con avulsión / luxación
 Cementación final de la corona / puente si se pierde la restauración temporal, roto o causando irritación
gingival.
 Caries dental extensa o defectuosa.
 Ajustar las prótesis dentales en pacientes que reciban tratamiento oncológico.
 Ajustes o reparaciones de dentaduras postizas cuando la función masticatoria está impedida o limitada.
 Otros

Consideraciones de atención al paciente:

1. Triaje vía telefónica para determinar el tipo de atención estomatológica, ya sea emergencia, urgencia o
atención telefónica o virtual.
2. Anamnesis completa, en búsqueda de síntomas/signos de sospecha de infección por COVID-19 se
efectúa un cuestionario básico, para identificar si: ¿tiene fiebre o la ha tenido en los últimos 14 días?, ¿ha
tenido problemas respiratorios (incluyendo tos) en los últimos 14 días?, ¿ha tenido dolor de garganta en
los últimos 14 días?, ¿ha viajado a países de riesgo en los últimos 14 días?, ¿ ha estado en contacto con
alguna persona con confirmación de coronavirus?, ¿ ha estado en contacto directo con personas que
presentan cuadro respiratorio aguado (tos, fiebre, dificultad para respirar, entre otros) en los últimos 14
días?
3. Atención presencial sin acompañante, excepto en casos excepcionales (menores de edad, adulto mayor
o con discapacidad).
4. Se recomienda acudir con mascarilla y vestido de forma que NO se necesite la retirada de prendas
adicionales.
Recomendaciones de la atención estomatológica al paciente:

1. Se debe tomar la temperatura al paciente que ingrese al consultorio.

2. Lavado y desinfección de manos (según MINSA): Lavar las manos con jabón liquido por un 1 minuto
y/o frotarse las manos con alcohol gel al 70%. Posteriormente, MANTENER las manos desinfectadas
apoyadas en el pecho.
3. Evitar deambular por los espacios comunes, manteniendo siempre la distancia mínima de seguridad entre
personas (1 a 2 metros)
4. Todo paciente que ingresa para la atención estomatológica se le deberá colocar: gorro descartable,
lentes protectores y campo descartable.
5. Ya en el sillón dental, empezar por hacer ENJUAGUE previo al procedimiento, con peróxido de
Hidrógeno al 1% por un minuto.

Factores de riesgos

1. En condiciones normales los protocolos estrictos de higiene y esterilización permiten asegurar la

bioseguridad necesaria al paciente y equipo sanitario, sin embargo, dado el alto riesgo de transmisión
infecciosa del virus en la inevitable cercanía física al paciente para los tratamientos odontológicos y la
generación de aerosoles, a pesar de todos los medios de protección disponibles en la clínica, NO es
posible asegurar un RIESGO NULO de transmisión del COVID-19.
2. Se consideran factores de riesgo asociados a complicaciones para COVID-19 según MINSA son: edad
mayor de 60 años, presencia de comorbilidades: hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares,
diabetes, obesidad, asma, enfermedad respiratoria crónica, insuficiencia renal crónica, enfermedad o
tratamiento inmunosupresor.
3. El tiempo entre exposición al virus COVID-19 y la parición de los primeros síntomas es de 14 días, y
durante el cual sus portadores pueden estar asintomáticos siendo altamente contagiosos; y es complicado
determinar quién es portador del virus, debido a las limitaciones que las pruebas diagnósticas presentan
actualmente.

DECLARO

Que el Cirujano Dentista ………………………………………..…………... con N° COP …………..……...

me ha informado sobre el tratamiento estomatológico de urgencia a realizar
………………………………….., alternativas posibles y los riesgos mediante explicaciones claras y
sencillas, a resuelto mis dudas, por lo que concedo mi consentimiento para su realización con todas las
medidas de bioseguridad.

Chimbote, …… de ……………………….. del …………….

Paciente o representante Legal Cirujano Dentista

Nombre y apellidos Firma y sello
Firma e impresión dactilar
DNI:

Testigo
Nombre y apellidos
Dirección:
Firma e impresión dactilar
DNI:
Observación: En las personas iletradas, se les lee el consentimiento informado y como aceptación realiza su impresión
dactilar del índice derecho.