SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST CODIGO: T-SG-SST-FP-5

TREBOL II VERSION. 1
FORMATO PREOPERACIONAL FECHA: 01/01/2019
ELECTROBOMBA TOTAL PAG: 1
REV. No. FECHA: DESCRIPCION DE LA MODIFICACION DEL FORMATO

CENTRO DE TRABAJO MODELO

CODIGO DE INVENTARIO
BOCAMINA
SERIAL

PERIODO - QUINCENA __________________________ MES: AÑO:

SEMANA DEL______ AL________ TURNO SEMANA DEL______ AL________ TURNO

LUN MAR MIER JUV VIR SAB LUN MAR MIER JUV VIE SAB
ITEM

PARÁMETRO B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M

1 CAPERUZA VENTILADOR
2 VENTILADOR
3 CARCASA
( Temperatura, energizacion)
4 MANGUERA DE SUCCION
YDESCARGUE
5 VALVULA DE PIE O CHEQUE
6 FLOTADOR ACCIONAMIENTO
AUTOMATICO
7 SISTEMA DE ENCENDIDO
(Guardamotor,breaker)
8 ABRAZADERAS
9 CABLE ELECTRICO
10

TENGA EN CUENTA QUE :

SE DEBE OPERAR EL EQUIPO
OPERRARIO

SOLAMENTE DESPUÉS DE
EJECUTAR LA INSPECCIÓN
PRE-OPERACIONAL

EN LA INSPECCIÓN MARQUE
B: BUENO

M:MALO
OBSERVACIONES
SI SE CONSTATA
ALGUNA ANORMALIDAD,
DETALLARLA PARA QUE SE
REALICE LA ACCIÓN DE
CORRECCIÓN.
REVISION INFORMACION DILIGENCIADA FORMATO
ITEM AUXILIAR SST CAMPO DIRECTOR DE PROYECTOS AREA DE SST
NOMBRE
FIRMA
FECHA
APROBACION DISEÑO DE FORMATO
ITEM ELABORO REVISO SELLO APROBACION GERENCIA
NOMBRE
CARGO ASESOR SG-SST COORDINADOR SST
FECHA FEBRERO 2019 FEBRERO 2019