HISTORIA CLÍNICA

Normatividad y
generalidades
Facultad de Medicina
2021-1
 Normatividad
Constitución
Ley
Ley 23/81. Ética médica. Decreto
Resolución 1995/99 Resolución
Circular
Normas para manejo HC.

Resolución 839 de 2017.

Conservación.
 LEY 23 DE 1981
CAPITULO III. De la prescripción médica, la historia clínica, el secreto
profesional y algunas conductas.
Artículo 33. Las prescripciones médicas se harán por escrito.
Artículo 34. La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de
salud del paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que
únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley.
Artículo 36. En todos los casos la Historia Clínica deberá diligenciarse con
claridad. Cuando quiera que haya cambio de médico, el reemplazado está
obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos, a su reemplazante.
 LEY 23 DE 1981

Artículo 37....secreto profesional médico aquello que no es ético

o lícito revelar sin justa causa. El médico está obligado a guardar
el secreto profesional en todo aquello que por razón del
ejercicio de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo
en los casos contemplados por disposiciones legales.
Artículo 39. El médico velará porque sus auxiliares guarden el
secreto profesional. La confidencialidad en el ámbito de la
salud y sus valores implícitos: secreto, intimidad y confianza.
 LEY 23 DE 1981

Artículo 40. Está prohibido al médico en ejercicio recibir beneficios comerciales de

farmacias, laboratorios, ópticas, establecimientos ortopédicos…encargadas del
suministro de elementos.
Artículo 42. El médico cumplirá a cabalidad sus deberes profesionales y
administrativos, así como el horario de trabajo y demás compromisos a que esté
obligado en la institución.
Artículo 45. El médico funcionario guardará por sus colegas y personal paramédico
subalterno, la consideración, aprecio y respeto que se merecen, teniendo en
cuenta su categoría profesional, sin menoscabo del cumplimiento de sus deberes
como superior.
 Resolución 1995 de 1999

Normas diligenciamiento, administración, conservación,

custodia y confidencialidad de las historias clínicas.
Documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual
se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. Puede ser conocido por terceros previa autorización
del paciente o casos previstos por la ley.
Estado de salud: Se registra en los datos e informes acerca de la
condición somática, psíquica, social, cultural, económica y
medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
Equipo de Salud. Profesionales, Técnicos y Auxiliares que realizan
atención clínico asistencial directa y Auditores Médicos de
aseguradoras y prestadores responsables de la evaluación de la
calidad del servicio brindado.
 Caso 1

Paciente de 30 años de edad, procedente de Sibaté,

sitio al que llegó hace 5 años luego de desplazarse de su
lugar de origen (Sucre) en donde se desempeñaba
como agricultor (situación asociada al conflicto
armado). Se desempeña como obrero de construcción
desde hace 5 años. Consulta porque nota que tiene
dificultad para respirar desde hace 6 meses la cual ha
ido empeorando. Refiere haber fumado tabaco durante
15 años cuando vivía en el campo, y cigarrillo desde
hace 5 años.
 Caso 2

Paciente femenina de 40 años, consulta por cefalea

que le dificulta realizar sus actividades diarias, de 3
meses de evolución, que se presenta con mayor
intensidad en la mañana y cede a lo largo del día
espontáneamente. Actualmente desempleada,
obtiene sus recursos de trabajos de costura.
Es madre de 2 hijos de 20 y 18 años, uno de los cuales
consume de forma reiterada sustancias psicoactivas
ilegales (marihuana) y el otro semanalmente alcohol
hasta la embriaguez.
 Caso 3

http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-884266
Historia Clínica es un Expediente conformado por el conjunto de
documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del
estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención
de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.
Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias
Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser
conservadas permanentemente.
 Caso 4

http://razonesyfalacia
s.blogspot.com.co/20
11/03/evaluar-la-
informacion-
periodistica-en.html
 Características de la historia clínica

1. Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la

información de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención en salud en las fases de
fomento, promoción de la salud, prevención específica,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad,
abordándolo como un todo en sus aspectos biológico,
psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
2. Secuencialidad: Los registros de la
prestación de los servicios en salud
deben consignarse en la secuencia
cronológica en que ocurrió la atención.
Desde el punto de vista archivístico la
historia clínica es un expediente que de
manera cronológica debe acumular
documentos relativos a la prestación de
servicios de salud brindados al usuario.

3. Racionalidad científica: Es
aplicación de criterios científicos en
el diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas a un
usuario, de modo que evidencie en
forma lógica, clara y completa, el
procedimiento que se realizó en la
investigación de las condiciones de
salud del paciente, diagnóstico y
plan de manejo.
Caso 5
COVID-19 Debido al colapso del Sistema de Salud en varios
la países, nosotros, los profesionales de la salud, preparamos este
texto para la población en caso de que no quiera arriesgarse
a ir a un hospital de inmediato: Los síntomas aparecen desde
el tercer día después de la infección (síntomas del virus).1ra
fase:* Dolor en el cuerpo, ojos, cabeza.* Vómitos* Diarrea.*
Secreción nasal.* Ojos irritados.* Ardor al orinar.* Sensación
febril.* Garganta seca. Es muy importante contar los días de
síntomas: primero, segundo, tercero.
Medicación: AZITROMICINA, Tome 1 cápsula de 500 mg al día
desde el 3er día, para reducir el contagio, disminuir los
síntomas y prevenir la neumonía.
IVERMECTINA, ayuda a neutralizar el virus, mejor antes que
aparezca la fiebre. No espere a que llegue la fiebre antes de
tomar antibióticos. Atención, es muy importante beber muchos
líquidos, especialmente agua. Beba mucha agua para evitar
que la garganta esté seca y para ayudar a limpiar sus
pulmones.
 Caso 5
3ra fase: curación: noveno día hasta el decimocuarto día
2da fase: (del 4to al 8vo día) Inflamatorio* Pérdida de
(convalecencia). No demore el tratamiento, cuanto antes mejor.
sabor y/o olor.* Cansancio.* Dolor en el pecho (caja
Buena suerte a todos. Consejo de hospitales de aislamiento,
torácica).* Dolor en la espalda baja (en la región renal).
podemos hacer medicamentos que se toman en hospitales de
El virus ataca las terminaciones nerviosas. Diferenciar
aislamiento en el hogar1. Vitamina C. Vitamina E.
entre cansancio y falta de aliento:
De (10 a 11) horas, sentado al sol durante 15 a 20 minutos.
- falta de aliento es cuando la persona está sentada,
sin hacer ningún esfuerzo y le falta el aire; 4. Harina de huevo una vez. 5. Descansa / duerme al menos 7-8
horas 6. Bebemos 1.5 litros de agua diariamente 7. Todas las
- cansancio es cuando la persona se mueve para
comidas deben ser calientes (no frías). Y eso es todo lo que
hacer algo simple y se siente cansado.
hacemos en el hospital para fortalecer el sistema inmunológico.
Necesita mucha hidratación y vitamina C(El virus virus se
Tenga en cuenta que el pH del coronavirus varía de 5.5 a 8.5.Por
une al oxígeno, la calidad de la sangre es pobre, con
lo tanto, todo lo que necesitamos hacer para eliminar el virus es
menos oxígeno) nivel mínimo 90. Si tiene tos, tome un
consumir más alimentos alcalinos por encima del nivel ácido del
poco de jarabe para la tos. (Tomé el jarabe de
virus. Tales como: Plátano Verde, Limón 9.9 pH Aguacate - 15.6 pH
acetilcisteína en sobre).
Ajo 13.2 pH Mango - 8.7 pH Mandarina - 8.5 pH Piña - 12.7 pH
Berro - 22.7 pH Naranjas - 9.2 pH
Caso 6
Éxodo 30: 18-21 También se lavarán las manos y los pies, y no morirán.
Levítico 13: 4 Y si en la piel de su carne hubiere mancha blanca…el sacerdote encerrará
al llagado por siete días
5 Y al séptimo día el sacerdote lo mirará; y si la llaga a su parecer se hubiere estancado,
no habiéndose extendido en la piel, entonces el sacerdote le volverá á encerrar por otros
siete días.
6 Y al séptimo día el sacerdote le reconocerá de nuevo…entonces el sacerdote lo dará
por limpio; y lavará sus vestidos, y será limpio.
46 Todo el tiempo que la llaga estuviere en él, será inmundo; estará impuro: habitará solo;
fuera del real será su morada.
 Características de la historia clínica

4. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en

el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone
la Ley.

5. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de

atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente
después de que ocurre la prestación del servicio.
Diligenciamiento
Clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, dejar espacios en blanco ni
utilizar siglas. Fecha y hora, nombre y firma.
Identificación: CC; TI (menores de edad mayores
de siete años), RC (menores de siete años).
Extranjeros (pasaporte o cédula de extranjería).
CC de madre o padre seguido de un número
consecutivo de acuerdo al número de orden.
 IDENTIFICACIÓN: ENCABEZAMIENTO

Primer y segundo apellidos: Nombres:

Número HC: (cc) Edad: años, meses, días
Sexo: Servicio:
Fecha: d/m/a Hora: militar
Especialidad que realiza ingreso: Ocupación:
Natural de: Procedencia:
Estado civil: Teléfono:
Dirección: Tipo de aseguramiento:
Asegurador: Tipo vinculación Religión:
Persona responsable: Etnia: para reportes.
Lateralidad: Informante: Acompañante (parentesco, tel)
 Componentes de la Historia Clínica

1. REGISTRO ESPECÍFICO de la atención en salud brindada al usuario.

2. ANEXOS. Sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las
acciones realizadas al usuario en los procesos de atención:
autorizaciones intervenciones (consentimiento informado),
procedimientos, declaración de retiro voluntario, etc.
Los reportes paraclínicos entregados al paciente luego que el
resultado sea registrado en la historia clínica. Imágenes diagnósticas.
Importancia de ser conservadas (constancia en la historia clínica con
la firma del paciente).
Custodia: A cargo del prestador de servicios de salud que
la generó en el curso de la atención. El prestador podrá
entregar copia de la historia clínica al usuario o a su
representante legal cuando este lo solicite.

Dejar constancia en las actas de entrega o de devolución,

funcionarios responsables de encargadas custodia.
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica:
1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la Ley.
4) Las demás personas determinadas en la ley.
Única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten
procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva.
RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN. 20 años.
Medios físicos o técnicos como computadoras y
medios magneto-ópticos, provistos de mecanismos
de seguridad, que imposibiliten la incorporación de
modificaciones a la Historia Clínica una vez se
registren y guarden los datos, que impidan el
acceso de personal no autorizado, que eviten la
destrucción de los registros en forma accidental o
provocada.
Se debe poder establecer con exactitud quién
realizó los registros, la hora y fecha del registro.
No altere registros.
No critique a otros profesionales.
No etiquete el comportamiento de un
paciente.
No intente explicar un error
“accidentalmente”.
Hay mayor expectativa en la tecnología.
 Secuencia de la atención médica
Anamnesis: Narración ordenada y detallada de acontecimientos
psicofísicos y sociales pasados y presentes. Indagación, interrogatorio.
Recoger datos. Ayudar a recordar. Subjetivo. ¿Aceptar causalidad que
refiere el paciente? ¿Son confiables las respuestas del paciente? ¿Va
acompañado?
Examen físico. Exploración minuciosa. Objetivo.
Elaboración intelectual del médico.
Documento médico, científico, legal, económico, humano (refleja la
relación establecida con el objetivo de la curación o alivio del paciente).
Debe ser útil para la comprensión de la enfermedad.
• Escucha atenta, empatía, sensibilidad ante sentimientos y conducta,
respeto, humildad (cultural).
• Sentirse capacitado para entrevistar. Preguntas guiadas, afirmación no
verbal, respuestas empáticas, validar, resumir, tranquilizar, acompañar.
• Calidad de los datos:
PACIENTE: olvido, confusión, hechos embarazosos, complacer al médico.
MÉDICO: malinterpreta, omite, conclusiones prematuras, prejuicios.
• Evitar generalización u omisión de datos.
• Reconocer síntomas problemáticos y signos patológicos.
Evaluación completa vs dirigida.
 FACULTAD DE
MEDICINA
Registro de Alta Calidad Resolución 21642 – 2017.
MEN

Ciencia y
caridad.
Pablo
Picasso.
http://cuadro
squever.blogs
pot.com/201
2/05/ciencia-
y-caridad-
pablo-
picasso.html
“Escucha al paciente, él es quien te
dice el diagnóstico”. William Osler.

“El buen médico trata la enfermedad,

el gran médico trata al paciente que
sufre la enfermedad”. W. Osler.
https://richardswsmith.wordpress.com/2021/01/11/6278/
 Paciente difícil
Callado, confuso, capacidad disminuida,
charlatán, enfadado, desafiante, barreras
lingüísticas, poca alfabetización, limitación
auditiva, visual, seductor.
Temas delicados: sexuales, psiquiátricos,
consumo de sustancias, violencia intrafamiliar,
muerte y morir.
No suponer. Preguntas en serie, ofrecer
opciones, repetir la respuesta, asentimiento.
Específico. Gradual.
 Estrategias de comunicación

Comunicación no verbal. Espejo.

Validación de lo que dice.
Tranquilizar: reconocer y admitir los sentimientos del paciente.
Explicar, resumir, interpretar para el paciente.
Hacer transiciones.
Empoderamiento del paciente.
Transmitir el razonamiento clínico con transparencia.
Entorno y presentación personal del médico. Saludo, presencia de otras personas.
Registro de notas. No interrumpir.
 TELECONSULTA

https://www.youtube.com/
channel/UCrOz1-
v62UKglZG71pWbv4w
Gracias