CODIGO

PROCESO GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALD EN EL TRABAJO STFT30

FORMATO INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD LABORAL VERSIÓN 1

I. EMPLEADOR

Fecha (dd/mm/aaaa): Razón social:

NIT : Centro de Trabajo:

Ciudad: Dirección:

Teléfono: Correo electrónico:

II. EQUIPO DE INVESTIGACION

IDENTIFICACIÓN Y/O Nº/ LICENCIA

NOMBRES CARGO ENTIDAD CARGO/ROL EN COMITÉ FIRMA
EN SST

1.

2.

3.

4.

5.

III. DATOS PERSONALES Y OCUPACIONALES DEL FUNCIONARIO AFECTADO (A)

Nombres: Apellidos:

Cédula de Cuidadanía No Sexo: Estado Civil Tipo de Contrato

Número telefónico : Dirección de residencia:

Fecha nacimiento.(dd/mm/aaaa) Edad Fecha de ingreso Entidad Antigüedad

Escolaridad Jornada Laboral : Cargo

la Fecha de egreso (si fuera el caso) (dd/mm/aaaa) Experiencia laboral total

Diagnostico Médico ( Medico tratante de la EPS): Cie 10 Nombre Patología

IV. INFORMACIÓN GENERAL DE CONDICIONES DE HIGIENE DE LA ENTIDAD

Descripción actividad economica de la Entidad Descripción general de los Riesgos identificados en la Matriz IPVR

Descripción general de las actividades o Programas de Promoción Prevención y Vigilancia Epidemiologica se desarrollan para la prevención de la
Patología
Labores generales desarrolladas

Nombre Programa Descripción

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Materiales usados para la labor
Hay historial de patologías calificadas o en estudio por casos similares u otras patologías? Cuales?
(DX y Nombre y Cantidad)

Equipos usados para la labor

Se investigaron? Conclusiones Generales

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V. ANTECEDENTES LABORALES DEL FUNCIONARIO AFECTADO (A)
NOMBRE EMPRESA CARGO PRINCIPALES FUNCIONES TIEMPO DE SERVICIO

VI. EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES Y DEL MEDIO AMBIENTE DEL PUESTO DE TRABAJO
CRITERIO HIGIÉNICO Y DE SEGURIDAD
RIESGOS ASOCIADOS CON LA E.L. (SEGURIDAD, HIGIENICOS, BIOMECANICOS,
CARGO O CARGOS EN LA ENTIDAD PSICOSOCIALES, BIOLOGICOS, FISICOS, QUIMICOS) TIEMPO DE EXPOSICIÓN
(Si solo ha tenido no, dilgenciar solo una casilla)
PELIGROS RIESGOS

CONDICIÓN DE HIGIENE EVALUADA

VALOR TECNICO DE REFERENCIA
(LA APLICABLE SEGÚN LA PATOLOGÍA: RUIDO, ILMINACIÓN, FECHA RESULTADO
(SI APLICA)
CONFORT TERMICO, PSICOSOCIAL, ERGONOMICA)

VII. CONTROLES REALIZADOS PARA LA DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE RIESGO EN EL CARGO ACTUAL
A. DESCRIBIR LOS CONTROLES REALIZADOS (INCLUIR FECHAS ESPECIFICAS)
CONTROL
ELIMINACIÓN SUSTITUCIÓN DESCRIPCIÓN FECHA
INGENIERIA

B. DESCRIBIR LOS CONTROLES ADMINISTRATIVOS (INCLUIR FECHAS ESPECIFICAS)

DESCRIPCIÓN FECHA

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C. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL SUMINISTRADO AL FUNCIONARIO EN EL PUESTO DE TRABAJO: Colocar la denominación, especificación técnica y justificación del uso del equipo de protección personal del funcionario.
Colocar la fecha o fechas en que fueron recibidos por el Funcioario que sufre la patología: especificando: (deterioro, pérdida, cambios de puesto de trabajo o dotación periódica) de los equipos de protección personal.

PARTE DEL CUERPO A PROTEGER ELEMENTO DE PROTECCIÓN ESPECIFICACIÓN TECNICA FECHA DE ENTREGA OBSERVACIÓN

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VIII. INVESTIGACIÓN DE CRITERIOS CLÍNICO, PARACLÍNICO Y EPIDEMIOLÓGICO
A. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
MORBILIDAD GENERAL Y ESPECÍFICA REFERIDA AL CARGO Y AL PUESTO DE TRABAJO DEL FUNCIONARIO AFECTADO, REGISTRADA POR SST
Morbilidad general del área de
Morbilidad general de la empresa, con relación a la Morbilidad especifica del puesto de trabajo del
trabajo del afectado, con relación
patología en estudio afectado, con relación a la patología en estudio
a la patología en estudio
AÑO OBSERVACIONES
Número de Funcionario afectados por la patología en estudio Número de Funcionarios afectados Número de Funcionarios afectados por la patología
sobre el total de Funcionarios de la empresa x 100 por la patología en estudio sobre el sobre el total de Funcionarios empresa x 100
total de Funcionarios del área x 100

B. RESULTADOS DE EVALUACIONES MÉDICAS REALIZADAS POR LA EMPRESA AL FUNCIONARIO

EXÁMENES MÉDICOS PRACTICADOS ( En la Entidad)

RESULTADO (APTO, APTO CON RECOMENDACIONES O

TIPO DE EXAMEN DESCRIBA BREVEMENTE FECHA DDMMAAAA
RESTRICCIONES, SIMILARES)

PRE-OCUPACIONAL

PERIODICO

ESPECIFICOS SEGÚN LABOR

PARACLINICOS

POST INCAPACIDAD

EGRESO

C. INDICAR RESULTADOS DE ENCUESTAS O ENTREVISTAS, REALIZADAS A LOS FUNCIONARIOS, QUE OCUPAN U OCUPARON PUESTOS DE TRABAJO SIMILARES AL CARGO Y AL PUESTO INVESTIGADO, (SÓLO EN EL CASO QUE LA
MORBILIDAD NO REFLEJE LA PATOLOGÍA PRESENTE EN EL FUNCIONARIO Y SE INVESTIGUE O ESTUDIE ENFERMEDADES DE TIPO MÚSCULO-ESQUELÉTICO)

D. INVESTIGACIÓN DE CRITERIOS CLÍNICO, PARACLÍNICO Y EPIDEMIOLÓGICO

CRITERIOS PARACLÍNICOS Y CLINICOS

EXAMENES REALIZADOS RESULTADO - APTITUD Y CONDICION FECHA DD/MM/AAAA

IX. MEDIDAS CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y PLANES DE ACCIÓN PROPUESTAS POR SEGURIDAD Y SALUD EN ELTRABAJO PARA EVITAR PATOLOGÍAS SIMILARES

ACTIVIDAD RESPONSABLE FECHA CUMPLIMIENTO

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6516940643.xlsx
X. CONCLUSIONES EQUIPO INVESTIGADOR

FECHA RADICADO EN SST DD/MM/AAAA FECHA RADICADO EN ENTIDAD APLICABLE DD/MM/AAAA

FIRMA FIRMA

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 DIAGRAMA DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD LABORAL E.L.

Nº PASO DESCRIPCIÓN RESPONSABLE DOCUMENTO

FUNCIONARIO DIAGNOSTICO O
INICIO QUE HA SIDO CALIFICACIÓN DE ORIGEN
0 INICIO (Estructuración de la EL) CALIFICADO CON EMITIDO POR ENTIDAD
LA EL COMPETENTE

RESPONSABLE COPIA DE LA CALIFICACIÓN

1 Reporta del Informa al jefe inmediato y a la Coordinación de SST SST DE ORIGEN
Evento

Informa Grupo Talento HumanoResponsable de SST de la Entidad y JEFE DIRECTO

PLAZO DEL
2 INVESTIGACIÓN, 30 hace firmar el Consentimiento Informado para investigación y análisis FUNCIONARIO
CONSENTIMIENTO
DIAS INFORMADO
de la E.L. (Autorización copia a Historia Clinica a terceros) por parte del RESPONSABLE
FUNCIONARIO. SST

CITACIÓN EQUIPO INVESTIGADOR E

INVOLUCRADOS

3 Citación a equipo investigador por parte de Grupo Talento Humano y/o GUPO TALENTO
HUMANO Y/O
OFICIO EN FORMATO
Responsable de SST. EMPRESA
RESONSABLE SST

Se hace reunión para definir fuentes de información, agenda para citar

y entrevistar personas a involucradas. EQUIPO
4 Se debe definir el lider de la Investigación ( invitar a representante del INVESTIGADOR ACTA DE REUNION
COPASST
RECOPILACIÓN DE COPASST)
VERSIONES

En el lugar establecido por el Equipo Investigador recopilar las

EQUIPO
5 versiones del FUNCIONARIO con la Patología, de los involucrados y/o INVESTIGADOR
INVESTIGACION DE E.L.
personal experto en caso de requerirse.
RECOPILACIÓN
DOCUMENTAL Y
GRAFICA

Recopilar información grafica, técnica y/o científica tanto de la E.L. y la

6 cocerniente al proceso desarrollado, esto con el personal involucrado. EQUIPO
INVESTIGACION DE E.L.
(Es necesario tener en cuenta el PPPP, por sus iniciales, Papeles, INVESTIGADOR
Personas, Partes, Procedimientos)

VALIDAR
INFORMACIÓN Revisar y analizar la información recopilada y mediante la metodología
determinada por el equipo investigador y establecer las posibles
7 causas del evento, fortaleciendo las acciones de prevención, control y EQUIPO
N/A
seguimiento. INVESTIGADOR
DETERMINACIÒN
CRITERIOS MEDICOS
Nota: Para un adecuado análisis del Evento, se debe utilizar la
CIENTIFICOS metodología Espina de Pescado y Análisis de causalidad.

EQUIPO
8 Determinación de criterios Clinicos, Paraclinicos y Epidemiologicos. INVESTIGADOR
INVESTIGACION DE E.L.

DETERMINACIÓN
CRITERIOS
LEGALES
EQUIPO
9 Determinación de criterios legales aplicables INVESTIGADOR
INVESTIGACION DE E.L.

Determinación de Criterios Higienicos y de Seguridad: consiste en

DETERMINACIÓN
estudiar las condiciones de trabajo, los procesos y sus peligros, medios INVESTIGACION DE E.L. Y
CRITERIOS HIGIENICOS EQUIPO
10 INVESTIGADOR
FORMATO DE SEGUIMIENTO
y objetos que hacen parte del puesto de trabajo, EPP, valores tecnicos A ACCIONES CORRECTIVAS
de referencia.

DISEÑO DEL
PLAN DE ACCIÓN Diseño y Adopción de medidas de intervención y de prevención de
acuerdo a la causalidad del evento. INVESTIGACION DE E.L. Y
EQUIPO
11 INVESTIGADOR
FORMATO DE SEGUIMIENTO
Determinación del plan de acción con responsables, recursos, tiempos, A ACCIONES CORRECTIVAS
determinados de acuerdo a causalidad.
ELABORACIÓN Elaboración de informe final y distribución a quien corresponda legalmente con
DE IINFORMES
copia al COPASST.
EQUIPO
12 EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL FUNCIONARIO A CAUSA DE LA E.L., INVESTIGADOR
INVESTIGACION DE E.L.
EL INFORME DE LA INVESTIGACIÓN DEBE SER RADICADO ANTE LA
SEGUIMIENTO ARL, MINISTERIO DE TRABAJO Y EPS
PLAN DE ACCIÓN
COPASST -
13 Seguimiento desde el punto de vista medico laboral. COORDINADOR ACTAS DE REUNION
SST
CIERRE DEL
EVENTO
Cierre del evento de acuerdo a los seguimientos del Plan de Acción y COPASST -
14 COORDINADOR ACTAS DE REUNION
del caso desde el punto de vista médico laboral y juridico SST

LAS INVESTIGACIONES DE LAS ENFERMEDADES LABORALES Y SUS RESPECTIVOS SOPORTES DEBERÁN SER ARCHIVADAS POR UN
FIN TIEMPO MINIMO DE 20 AÑOS, LUEGO DE LA TERMINACIÓN DEL VINCULO LABORAL, SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL DECRETO 1072
DE 2015.