FORMATO CÓDIGO SST-FT-006

VERSIÓN 4
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y ACTUALIZACIÓN 01/12/2021
SALUD EN EL TRABAJO N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES EN
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL
DESPACHO Actividades administrativas
20161704378 Jr. de la Unión S/N cuadra 1, Cercado de Lima
PRESIDENCIAL públicas
ÁREA / SEDE INSPECCIONADA RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

FECHA Y HORA DE 1) PLANEADA

LA(S) 2) TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON (X)) NO PLANEADA
INSPECCIÓN(ES) 3) AUDITORÍA
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA
a) Inspeccion general (Vista panorámica del área en busca de condiciones y actos inseguros)
OBJETIVO DE LA
b) Inspección de elementos y partes críticas (Inspección de máquinas, equipos, materiales tóxicos y/o peligrosos, estructuras
INSPECCIÓN móviles y riesgosas, áreas críticas, entre otros)
(MARCAR CON (X) SEGÚN
SEA EL CASO) c) Inspección de equipos de emergencia (extintores, botiquines, luces de emergencia, alarmas, etc.)
d) Otro (detallar):
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN

UBICACIÓN PELIGRO RIESGO

ADJUNTAR: Evidencia fotográfica, lista de verificación u otro documento o registro auxiliar (de ser el caso).
DESCRIPCIÓN DE CAUSAS

MEDIDAS CORRECTIVAS
1° ELIMINACIÓN. El peligro es removido totalmente.
2° SUSTITUCIÓN. Reemplazar el sistema, proceso o material peligroso con uno que presente menor riesgo.
3° CONTROLES DE INGENIERÍA. Cambios estructurales en el ambiente de trabajo. Procesos que forman una barrera adicional entre el peligro y
JERARQUÍA DE
el trabajador. (Guardas, seguros, barreras, alarmas, etc.)
CONTROL
4° CONTROLES ADMINISTRATIVOS. Procedimientos, instrucciones, capacitación, entrenamiento, señalización.
5° EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL. Solamente cuando los otros controles han sido inefectivos o pueden usarse de manera conjunta
con otros controles.
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS ESTADO RESPONSABLE (S)

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES

RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: