FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE TRABAJO: SISTEMA DE

GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO -

U.P. CPS-1
EMPRESAS CONTRATISTAS
MARCONA
Código: FOT-SSO-055 Versión: 0
Fecha de
07/02/2020 Página: 1 de 1
Elaboración:

VÁLIDO PARA EL PERÍODO, LUGAR Y TRABAJO INDICADO

I. INFORMACIÓN GENERAL

FECHA DE INICIO: FECHA DE TÉRMINO:

NOMBRE DE CONTRATO Y/O SERVICIO:
CÓDIGO DE CONTRATO - OC/OS:
ÁREA DE TRABAJO:  GERENCIA:
SUPERINTENDENCIA : 
EMPRESA QUE EJECUTA EL TRABAJO:
DESCRIPCIÓN BREVE DEL TRABAJO A EFECTUARSE:
II. DOCUMENTACIÓN Y REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SST

SE CUENTAN CON LA DOCUMENTACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

(Referencia: D.S. 024 - 2016 - E.M y su modificatoria D.S. 023-2017-EM y el D.S. 005 - 2012 - TR)
LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA (La documentación referida en los encisos a) y c) deben ser colocados en un lugar visible
del centro de trabajo)
SI NO NA

1) La Política y Objetivos en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo.      

2) El Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el trabajo.      
3) La Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y sus medidas de control. (IPERC BASE)      
4) El Mapa de Riesgo.      
5) La Planificación de la Actividad Preventiva (Matriz de capacitaciones externas, internas,
 
inspecciones, simulacros, etc.)    
6) El Plan y Programa Anual de Seguridad y Salud Ocupacional      
OTROS DOCUMENTOS DEL SGSSO
7) Plan de Preparación y Respuesta a Emergencias      
8) Mapa de procesos      
9) Procedimientos

10) Comité SST

11) Inventario de Productos Químicos e Inventario de EPP.

12) Data de contactos.      

13) Planilla de operadores y conductores autorizados

SE CUENTAN CON LOS REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
(Referencia: D.S. 024 - 2016 - E.M. y su modificatoria D.S. 023-2017-EM y el D.S. 005 - 2012 - TR)
LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA (Los Registros a que se refiere los párrafo siguientes deberán contener la información
mínima establecida en los formatos que aprueba el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo mediante Resolución SI NO NA
Ministerial (R.M. 050 - 2013 - TR)
a) Registro de Accidentes de Trabajo, Enfermedades Ocupacionales, Incidentes Peligrosos y
 
otros Incidentes, en el que deben constar la investigación y las medidas correctivas.    
b) Registro de exámenes médicos ocupacionales  
   
c) Registro de monitoreo de agentes fisícos, químicos, biológicos, psicosociales y factores de
 
riesgo disergonómicos.    
d) Registro de Inspecciones Internas de Seguridad y Salud en el Trabajo.  
   
e) Registro de estadísticas de Seguridad y Salud.  
   
f) Registro de equipos de Seguridad EPP y Emergencia.  
   
g) Registros de Inducción, Capacitación, Entrenamiento y Simulacros de Emergencia.  
   
 FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE TRABAJO: SISTEMA DE
GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO -
U.P. CPS-1
EMPRESAS CONTRATISTAS
MARCONA
Código: FOT-SSO-055 Versión: 0
Fecha de
07/02/2020 Página: 2 de 1
Elaboración:

h) Registros de Auditorias.  
   
III. SOLICITA

SOLICITADO POR:
CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
RESIDENTE EMPRESA E.C.M.    
ING. SEGURIDAD EMPRESA E.C.M.    
SUPERVISOR SHP RESPONSABLE (CONTRATO)
   
JEFE / SUPERINTENDENTE ÁREA
RESPONSABLE SHP    
IV. AUTORIZA

VISADO POR:
CARGO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

JEFE / SUPERINTENDENTE ÁREA

RESPONSABLE SHP    
JEFE DPTO. MEDIO AMBIENTE / INGENIERO
DE MEDIO AMBIENTE
   
JEFE DPTO. DE SEGURIDAD Y SALUD
OCUPACIONAL / INGENIERO DE SEGURIDAD
   

 
V. CIERRE DE AUTORIZACIÓN DE TRABAJO

CIERRE DEL PERMISO

ENTREGA: RECIBE:
   
FIRMA: FIRMA:

FECHA: HORA:
 
 
OBSERVACIONES