Ejemplo de Formularios de Google

18/3/2021 INSTRUMENTO N°01: FICHA DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE
INSTRUMENTO N°01: FICHA

DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE
*Obligatorio
PRESENTACIÓN:
Estimado estudiante a continuación te presentamos un conjunto de preguntas y datos que deberás completar
de acuerdo a las indicaciones. Los datos recogidos nos permitirán conocer algunas características y
necesidades que requiere tener en cuenta en el proceso de enseñanza y aprendizaje. agradecemos tu
cooperación al contestar de manera veraz y objetiva las preguntas planteadas en la presente ficha, Algunos
datos es preciso acudir a tu padre o apoderado.
La información que nos proporcionas tendrá uso pedagógico. Al término reenviar a tu profesor (a) e imprimir y
colocar en tu nuevo portafolio.
INSTRUCCIONES:
Lee cada APARTADO de la siguiente FICHA DIAGNOSTICA con detenimiento. Completa de manera escrita a
mano o computadora, eligiendo la respuesta de acuerdo a la verdad según corresponda.
1. DATOS PERSONALES:
1. Apellidos y nombres *
2. Grado *
Marca solo un óvalo.
Tercero
Cuarto
https://docs.google.com/forms/d/1mj4w0wvqc5Y9wPYWhMLoRplN73KC0BLIOY5HA5x7A2Y/edit 1/24
3. Sección *
4. Dirección de la vivienda estudiante *
5. Distrito *
6. Provincia *
7. Número del celular que utilizará el estudiante durante el año *
8. Correo electrónico del estudiante *
9. Número de celular del apoderado (De quien dependes) *
(Personas con quienes vive el estudiante)

2. SITUACIÓN FAMILIAR
10. 2.1. ¿Vives con tu papá? *
Si
No
Vivo solo(a)
11. 2.2. El estado civil de tu papá es: *
Soltero
Casado
Divorciado (En caso de haber terminado el matrimonio)
Viudo
Conviviente
Separado (En caso de haber terminado la convivencia)
Fallecido
Desconozco
12. 2.3. Escribe la edad de tu papá. En caso de no saber escribe desconozco y si

falleció escribe fallecido. *
13. 2.4.¿Cuál es el grado de instrucción de tu papá? *
No tiene estudios
Primaria
Secundaria
Estudios técnicos (Incompleto, concluido o egresado)
Profesional técnico (Con el título)
Estudios universitarios (Incompleto, concluido, egresado, Bachiller)
Profesional universitario(Con el título)
Maestría
Doctorado
Post Doctorado
Fallecido
Desconozco
14. 2.5. ¿Qué tipo de trabajo tiene tu papá? *
Dependiente ( Trabaja en una empresa, privado o entidad del estado: Banco,

colegio, mina, etc)
Independiente ( Tiene su propio negocio, en donde ofrece bienes o servcios)
Trabajos eventuales
Desempleado
No trabaja
Otro
Fallecido
Desconozco
15. 2.6. ¿Cuál es la ocupación de tu papá? (Puedes escribir: Vendedor, docente,

ingeniero, minero, chofer, etc.). En caso de no saber escribe desconozco y si
falleció escribe fallecido. *
16. 2.7. ¿Cuál es el ingreso mensual de tu papá ? *
Menos de 930 Soles
930 Soles - 1500 Soles
Más de 2500 soles
Desconozco
No Trabaja
Fallecido
17. 2.8. ¿Vives con tu mamá? *
Si
No
Vivo solo(a)
18. 2.9. ¿Cuál es el estado civil de tu mamá? *
Soltera
Casada
Divorciada (En caso de haber terminado el matrimonio)
Viuda
Conviviente
Separada (En caso de haber terminado la convivencia)
Fallecida
Desconozco
19. 2.10. ¿Cuál es la edad de tu mamá? (En caso de no saber escribe desconozco y
si falleció escribe fallecida) *
20. 2.11. ¿Cuál es el grado de instrucción de su mamá? *
No tiene estudios
Primaria
Secundaria
Estudios técnicos (Incompleto, concluido o egresado)
Profesional técnico (Con el título)
Estudios universitarios (Incompleto, concluido, egresado, Bachiller)
Profesional universitario(Con el título)
Maestría
Doctorado
Post Doctorado
Desconozco
Fallecida
21. 2.12. ¿Qué tipo de trabajo tiene tu mamá? *
Dependiente ( Trabaja en una empresa, privado o entidad del estado: Banco,

colegio, mina, etc)
Independiente ( Tiene su propio negocio, en donde ofrece bienes o servcios)
Trabajos eventuales
Desempleado
No trabaja
Otro
Fallecida
Desconozco
22. 2.13. ¿Cuál es la ocupación de su mamá? (Por ejemplo: Ama de casa, vendedora,
docente, ingeniera, etc. En caso de no saber escribe desconozco y si falleció
escribe fallecida) *
23. 2.14. ¿Cuál es el ingreso mensual de tu mamá? *
Menos de 930 Soles
Más de 2500 soles
Desconozco
No Trabaja
Fallecido
24. 2.15. ¿Vives con un familiar que no sea tu mamá o papá? *
Si
No
Vivo solo(a)
25. 2.16. ¿Con quiénes compartes tu vida familiar en tu misma casa? (Puedes
marcar más de una opción) *
Selecciona todos los que correspondan.
Abuelo (a)
Tío(a)
Hermano (a)
Otra
Vivo solo(a)
26. 2.21. La ocupación de su u familiar o persona cercana a su familia (Por ejemplo:

Ama de casa, vendedora, docente, ingeniera, etc.). En caso de no saber escribe
desconozco y y si no tiene apoderado escribe No tengo apoderado. *
27. 2.22. ¿Cuánto es el ingreso mensual familiar? *
Menos de 930 Soles
Más de 2500 soles
Desconozco
No Trabaja
28. 2.24. ¿Cuántos hermano(s) o hermana(s) tienes? *
Ninguno
1-3
4-6
7-9
Más de 9
29. 2.25. Tus hermano(s) o hermana(s) son: (Puedes marcar más de una respuesta) *
Menores
Mayores
No tengo hermano(s) o hermana(s)
30. 2.26. ¿Tus hermanos aportan económicamente en tu familia? *
Sí
No
No tengo hermano(s) o hermana(s)
Desconozco
3. VIVIENDA Y SERVICIOS
31. 3.1. UBICACION DE LA VIVIENDA: *
a) Zona urbana
b) Zona rural
c) Centro poblados (asentamientos humanos, etc.)
d) Caseríos
e) Zona VRAEM
3.2. SITUACION DE LA VIVIENDA DONDE RESIDE EL ESTUDIANTE
32. 3.2.1. LA VIVIENDA ES: *
a) Casa independiente
b) Departamento en edificio
c) vivienda en quinta
d) Vivienda en casa de vecindad
e) Choza o cabaña
f) Vivienda Improvisada
g) Local No destinado para habitación
33. 3.2.2. AMBIENTES QUE CUENTA LA VIVIENDA DESTINADO AL APRENDIZAJE DEL

ESTUDIANTE *
a) Tiene un espacio propio para recibir sus clases.
b) Cuenta con espacio que comparte con otros.
c) No Cuenta con espacio destinado para su aprendizaje.
d) Acondiciona o adecúa un espacio para su aprendizaje.
4. EQUIPOS Y SERVICIOS CON EL QUE CUENTA EL ESTUDIANTE
34. 4.1. EQUIPOS ELECTRICOS Y TECNOLOGICOS QUE CUENTA EN CASA EL

ESTUDIANTE (Puede marcar más de una alternativa) *
a) Cuenta con T.V.

b) Cuenta con radio
c) Cuenta con CELULAR
d) Cuenta con una Computadora o PC
e) Cuenta LAPTOP
f) Cuenta con una Tablet personal
g) Cuenta con Tablet del Ministerio de Educación
35. 4.2. SERVICIOS ELECTRICOS Y TECNOLOGICOS QUE CUENTA EN CASA (Puede

marcar más de una alternativa) *
a) Cuenta con servicio eléctrico

b) Cuenta con Telefonía fija
c) Cuenta con Telefonía móvil
d) Cuenta con Servicio de internet por cable
e) Cuenta con Servicio de internet por WIFI
f) Cuenta con Servicio de internet móvil
g) Cuenta con servicio cable
36. 4.3. CONDICIÓN DE SERVICIO DE INTERNET *
a) Prepago o recarga
b) Post pago o cuota mensual
37. 4.4. EXCLUSIVIDAD DE USO DEL CELULAR PARA LAS CLASES *
a) El celular es de uso personal o exclusivo
b) El celular es de mi padre
c) El celular comparto con mis hermanos
d) El celular es de otra persona
38. 4.4.1. Si el celular es de otra persona, especifique ¿De quién es?
4.4. CONOCIMIENTO Y MANEJO DE PROGRAMAS Y HERRAMIENTAS

TECNOLÓGICAS
39. 4.4.1. CONOCIMIENTO DE PROCESADORES DE TEXTO Y VIDEO (Puede marcar

más de una alternativa) *
a) Maneja el Word
b) Manejo del Excel
c) Maneja Power Point
d) Maneja Visio
e) Maneja el Corel
f) Maneja el XMind
g) Maneja programa de edición de Video
g) Otros
40. 4.4.1.1. SI eligió otros, especifique los programas que utiliza:
41. 4.4.3. USO DE PLATAFORMAS DE VIDEOS LLAMADAS Y REUNIONES VIRTUALES

(Puede marcar más de una alternativa) *
a) Utiliza el ZOOM
b) Utiliza el Meet
c) Utiliza el WhatsApp
d) Utiliza el Skape
e) Utiliza el Telegrama
f) Utiliza el Messenger
42. 4.3.4. CONOCIMIENTO DE APLICATIVOS TECNOLOGICOS (Puede marcar más

de una alternativa) *
a) Tiene conocimiento del uso del DRIVE

b) Tiene conocimiento del uso del CLASSROOM
c) c) Tiene conocimiento del uso del CANVAS
43. 4.3.5. USO DE REDES SOCIALES (Puede marcar más de una alternativa) *
a) Utiliza el Facebook
b) Utiliza el Twitter
c) Utiliza YouTube
d) Utiliza el Tik tok
e) Utiliza el Instagram
f) Utiliza Pinterest
44. 4.3.6. ¿CON QUÉ CUENTAS DE CORREOS ELECTRÓNICOS DISPONES? (Puede

marcar más de una alternativa) *
a) Gmail.com
b) Yahoo. pe
c) Hotamail.com
d) Otro.
45. 4.4.6.1. SI eligió otros, especifique otros correos utiliza:
5. CONDICIÓN PEDAGÓGICA
46. 5.1. ¿CÓMO FUE TU ASISTENCIA A LAS CLASES DURANTE EL AÑO 2020?
a) Asistencia regular (normal durante todo el año)
b) Asistencia Intermitente (solo algunos meses)
c) Asistí de manera irregular (más de 3 meses)
d) Abandoné las clases después de medio año.
e) No asistí todo el año.
5.2. DE LOS LOGROS DE APRENDIZAJE:
47. 5.2.1. (Solo para los del tercero grado) . De acuerdo a tu boleta ¿Cuál fue el
resultado de tus logros de aprendizaje de acuerdo a las 3 competencias del área
de Ciencia y Tecnología?
a) En blanco
b) Logro en proceso (B)
c) Logro Satisfactorio (A)
d) Logro destacado (AD)
48. 5.2.2 (Solo para los del cuarto grado). De acuerdo a tu boleta ¿Cuál fue el
resultado de tus logros de aprendizaje de acuerdo a las 3 competencias del área
de Ciencia y Tecnología?
a) En blanco
b) Logro en proceso (11-13 )
c) Logro Satisfactorio (14-17 )
d) Logro destacado (18-28 )
49. 5.2.3 ¿Cuál fue la situación final de los resultados en el área de Ciencia y
Tecnología el año pasado?
a) Promovido
b) Promoción guiada
c) Otro
5.3. CARPETA DE RECUPERACION:
50. 5.3.1 ¿Has recibido tu carpeta de Recuperación?
a) Si
b) NO
51. 5.3.2 Si la respuesta en la pregunta anterior es NO. ¿Cuáles fueron los motivos o
razones?
a) La dirección o encargado no entregó oportunamente (a tiempo)
b) El docente no entrego oportunamente
c) Tuve problemas con el celular
d) Falta de información de parte del colegio
e) Falta de preocupación de los padres de familia
f) Falta de interés de los estudiantes
g) Estaba fuera de la localidad
5.3.4 (Solo para los que asistieron de manera normal) PORTAFOLIO DE EVIDENCIAS
DEL ESTUDIANTE DEL AÑO 2020.
52. 5.4.1. (Solo para los que asistieron de manera normal) ¿CUENTAS CON EL
PORTAFOLIO DE EVIDENCIAS DEL ESTUDIANTE DEL AÑO 2020?
a) Si
b) No
53. 5.4.2. Solo si la respuesta es SI, en la pregunta anterior contesta ¿Cómo está
organizado tu portafolio de evidencias?:
a) Esta organizado de manera físico
b) Esta organizado de manera virtual
c) Una parte está en físico y otro en virtual
d) No cuento con mi portafolio de evidencias
54. 5.4.3. ¿Tu carpeta de recuperación está lista para la entregar?
a) Si está listo
b) No está listo
c) Otro
55. 5.4.4. ¿Tu Portafolio de evidencias de manera virtual o físico está lista para
entregar?
a) Si está listo
b) No está listo
6. ASPECTO LABORAL DEL ESTUDIANTE
56. 6.1. ¿A parte de estudiar en el colegio, te dedicas a otras actividades? *
a) Si. Ayudo a mis padres en las actividades de casa.
b) Si. Ayudo a mis padres realizando trabajos fuera de casa.
c) Si. Asisto a la academia de manera virtual.
d) No. Solo me dedico a estudiar en el colegio.
57. 6.2. ¿Realizas trabajo Infantil o adolescente? *
a) De vez en cuando
b) No trabajo
c) Si trabajo
58. 6.3.Si trabajas ¿En qué rubro o sector lo haces? *
a) Nunca he trabajado
b) Sector agrario
c) Sector construcción
d) Sector Comercial
e) Sector Industria
f) Sector transporte
g) Sector Mecánica automotriz
h) Empleado(a) doméstico
i). Otros
59. 6.4. Para trabajar ¿Cuentas con la autorización de tus padres? *
a) Si me autoriza
b) No me autoriza
c) Yo decido si trabajo o No
e) No lo necesito porque no trabajo.
60. 6.5. ¿Tus padres exigen que trabajes fuera de casa? *
a) Si me exigen que trabaje
b) No me exigen que trabaje
c) Me dejan que tome la decisión para trabajar o no.
61. 6.6. ¿Las ganancias que adquieres por tu trabajo, en qué lo utilizas? *
a) Comparto con mi familia
b) No comparto con mi familia
c) Mis padres lo utilizar todo en casa
d) Cubre otras necesidades de familia
e) Solo es para cubrir mis necedades personales
f) Lo utilizo para pagar gastos de academia
g) Otros
62. 6.6.1. Si marcaste Otros, especifiqué ¿En qué destinas el dinero?
7. ASPECTO: SALUD FÍSICA, MENTAL Y EMOCIONAL
63. 7.1. Tienes alguna discapacidad *
a) No tengo
b) Si tengo
64. 7.1.1. En caso de tener una discapacidad, mencionar el tipo:
65. 7.1.2. ¿En que nivel de gravedad tiene la discapacidad?
Leve
Moderada
Aguda
Grave
66. 7.2. ¿Cómo te encuentras de salud? *
a) Estoy Saludable
b) Estoy enfermo
c) Regular
67. 7.3. ¿Qué enfermedad tienes? (Puede marcar más de una opción) *
a)Me siento bien, no tengo ninguna tipo de dolencia.

b) Estoy enfermo (a) físicamente.
c) Estoy enfermo (a), mentalmente.
d) Estoy enfermo(a) emocionalmente.
68. 7.4. ¿Algún miembro de tu familia ha sufrido con la COVID 2019 y se recuperó? *
a) Si
b) No
69. 7.5. ¿Algún miembro de tu familia nuclear ha fallecido a causa de la del COVID-
19? *
a) No
b) Si
70. 7.5.1. En caso de que algún miembro nuclear de tu familia ha fallecido ¿Quiénes
son?. (Puede ser más de una respuesta)
Padre
Madre
Hermano(s) o hermana(s)
71. 7.6. ¿Tú, te has contagiado de la COVID-19? *
a) No
b) Si
72. 7.7. ¿Qué tipo de apoyo necesitas en la actualidad? (Puede elegir más de una
opción) *
a) Apoyo emocional
b) Apoyo económico
c) Apoyo psicológico
d) Apoyo familiar
e) Ninguno
73. 7.8. ¿Prácticas algún ejercicio de esfuerzo físico? *
a) No practico ejercicios
b) Si practico ejercicios
74. 7.8.1. En caso de realizar ejercicios, mencione lo que práctica.
75. 7.9. ¿Te sientes querido por tus padres? *
a) (SI )
b) (NO)
c) A veces
76. 7.10.En tus tiempos libres ¿Con quiénes socializas en casa? (Puede elegir más de
una opción) *
a) Mi madre
b) Mi padre
c) Mi hermano (a)
d) Mi tía (o)
e) Mi abuela (o)
f) Con mi amigo
g) Con mi primo
h) Con mi enamorada (o)
i) Ninguno
77. 7.11. ¿Qué emociones presentas en estos días de inicio de clases ? (Puede elegir
más de una opción) *
a) Alegre
b) Triste
c) Emocionado
d) Nervioso
e) En alerta
f) Ancioso
g) Otro
h) Nada
78. 7.12. En tus clases virtuales ¿Quién te acompaña? *
a) Mi madre
b) Mi padre
cl) Mi hermano (a)
d) Mi tía (o)
e) Mi abuela (o)
f) Con mi amigo
g) Con mi primo
h) Con nadie
8. ORGANIZACIÓN DE SU TIEMPO
79. 6.1. ¿Tienes un horario de actividades diarias en casa?
a) Si
b) No
80. 6.2. ¿En qué te ayudaría elaborar un horario en casa? (Puede elegir más de una
opción)
a) Distribuir mi tiempo
b) Mis actividades estarían organizadas
c) Se optimiza mi tiempo
d) Cumplir con mis actividades de casa y del colegio
e) Evita los conflictos en casa
f) Mejora mi rendimiento académico
g) Me ayuda a cultivar valores
81. 6.3. ¿Qué valores te ayudarían desarrollar el tener un horario y cumplir con las
actividades establecidas en casa? (Puede elegir más de una opción)
a) Puntualidad
b) Responsabilidad
c) Honestidad
d) Mentiroso
e) Laboriosidad
f) Perfecto
g) Solidaridad
h) Organización
Instrumento elaborado por el equipo de docentes del área de Ciencia y Tecnología

(3° y 4°)
Este contenido no ha sido creado ni aprobado por Google.
Formularios

Ejemplo de Formularios de Google

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Ejemplo de Formularios de Google

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

18/3/2021 INSTRUMENTO N°01: FICHA DIAGNÓSTICA DEL ESTUDIANTE

INSTRUMENTO N°01: FICHA

Marca solo un óvalo.

Marca solo un óvalo.

4. Dirección de la vivienda estudiante *

7. Número del celular que utilizará el estudiante durante el año *

8. Correo electrónico del estudiante *

9. Número de celular del apoderado (De quien dependes) *

(Personas con quienes vive el estudiante)

10. 2.1. ¿Vives con tu papá? *

Marca solo un óvalo.

11. 2.2. El estado civil de tu papá es: *

Marca solo un óvalo.

Divorciado (En caso de haber terminado el matrimonio)

Separado (En caso de haber terminado la convivencia)

12. 2.3. Escribe la edad de tu papá. En caso de no saber escribe desconozco y si

13. 2.4.¿Cuál es el grado de instrucción de tu papá? *

Marca solo un óvalo.

Estudios técnicos (Incompleto, concluido o egresado)

Profesional técnico (Con el título)

Estudios universitarios (Incompleto, concluido, egresado, Bachiller)

Profesional universitario(Con el título)

14. 2.5. ¿Qué tipo de trabajo tiene tu papá? *

Marca solo un óvalo.

Dependiente ( Trabaja en una empresa, privado o entidad del estado: Banco,

Independiente ( Tiene su propio negocio, en donde ofrece bienes o servcios)

15. 2.6. ¿Cuál es la ocupación de tu papá? (Puedes escribir: Vendedor, docente,

16. 2.7. ¿Cuál es el ingreso mensual de tu papá ? *

Marca solo un óvalo.

Menos de 930 Soles

930 Soles - 1500 Soles

1501 Soles - 2500 Soles

Más de 2500 soles

17. 2.8. ¿Vives con tu mamá? *

Marca solo un óvalo.

18. 2.9. ¿Cuál es el estado civil de tu mamá? *

Marca solo un óvalo.

Divorciada (En caso de haber terminado el matrimonio)

Separada (En caso de haber terminado la convivencia)

20. 2.11. ¿Cuál es el grado de instrucción de su mamá? *

Marca solo un óvalo.

Estudios técnicos (Incompleto, concluido o egresado)

Profesional técnico (Con el título)

Estudios universitarios (Incompleto, concluido, egresado, Bachiller)

Profesional universitario(Con el título)

21. 2.12. ¿Qué tipo de trabajo tiene tu mamá? *

Marca solo un óvalo.

Dependiente ( Trabaja en una empresa, privado o entidad del estado: Banco,

Independiente ( Tiene su propio negocio, en donde ofrece bienes o servcios)

23. 2.14. ¿Cuál es el ingreso mensual de tu mamá? *

Marca solo un óvalo.

Menos de 930 Soles

930 Soles - 1500 Soles

1501 Soles - 2500 Soles

Más de 2500 soles

24. 2.15. ¿Vives con un familiar que no sea tu mamá o papá? *

Marca solo un óvalo.

Selecciona todos los que correspondan.

26. 2.21. La ocupación de su u familiar o persona cercana a su familia (Por ejemplo:

27. 2.22. ¿Cuánto es el ingreso mensual familiar? *

Marca solo un óvalo.

Menos de 930 Soles

930 Soles - 1500 Soles

1501 Soles - 2500 Soles