23/5/22, 23:20 ***Cuestionario para pretest *** que el estudiante deberá realizar al participante en forma personalizada.

***Cuestionario para pretest ***                  que el

estudiante deberá realizar al participante en forma
personalizada.
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*Obligatorio

Datos de identificación

Quien contesta este cuestionario es:      ( realizar el mismo cuestionario a los *

tres personajes por separado)

el paciente con síndrome metabólico

el cuidador del paciente

el representante del resto de la familia ( mayor de edad)

¿Cuántas personas componen la familia? *

2 miembros

3 miebros

4 miembros

5 miembros

6 miembros

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La familia esta compuesta por: *

Papá, mamá e hijos

Madre e hijos o Padre e hijos

Padre, madre, hijos y abuelos

Padre, madre, hijos, abuelos y tíos

otros tipos de arreglos familiares

¿Quién es el paciente con Síndrome metabólico? *

Padre

Madre

Hijo

Abuelo

Tío

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¿Quién es la persona que está  al cuidado del paciente? *

Esposo

Esposa

Hijo

Hija

Nuera

Vecina

Otro fmiliar

otra persona no consanguínea

Edad de la persona que está aportando la información: *

6 a 12 años

13 a 20 años

21 a 30 años

31 a 40 años

41 a 50 años

51 a 60 años

61 y más años

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Género *

Femenino

Masculino

Otro

Estado civil es *

Casado ( a)

Unión libre

Separado o divorciado

Viudo (a)

Último grado de estudio del informante: *

primaria incompleta

preimaria terminada

secundaria incompleta

secundaria terminada

preparatoria incompleta

preparatoria terminada

universitaria incompleto

universitaria terminado

Posgrado

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Ocupación del informante es: *

empleado

comerciante

técnico de oficio

capecino

ganadero

profesional

ama de casa

¿El informante fuma? *

1 2 3 4 5

nada siempre

¿El informante toma alcohol? *

1 2 3 4 5

nada muy frecuentemente

¿toma refrescos o jugos azucarados? *

1 2 3 4 5

nada muy frecuentemente

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¿cada cuando come verduras durante el día? *

1 2 3 4 5

nunca en las tres comidas del día

¿Cuenta con alguna  red social de apoyo? (pueden tachar varias) *

le apoya su familia o familiares

le apoya grupos religiosos o alguna asociación civil

recibe apoyo económico gubernamental

le apoya algún grupo organizado como AA, Cáncer de mama,

DiF, Centro de integración juvenil. INAPAM

¡Cuál es el servicio de salud que reciben? *

IMSS

Centro de Salud SSa

ISSSTE

Fuerzas Armadas

Particular

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Región de residencia *

Costa Chica

Costa Grande

Acapulco

Region Montaña

Region Sierra

Región Centro

Tierra Caliente

Norte

Resultado de Valoración de  Graffar Méndez *

Estrato Alto

Estrato Medio Alto

Estrato Medio Bajo

Estrato Obrero

Estrato de pobreza Extrema

Resultado de Evaluación  de Funcionamiento Familiar                             ( APGAR *

FAMILIAR)

Normo funcional de 7a10 puntos

Disfunción leve 4 a 6 puntos

Disfunción Grave de 0 a 3 puntos

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