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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA AUTORIZACIÓN DE

UTILIZACIÓN DE DATOS

A ​ 04 ​de ​marzo​ de ​2021

Yo, (nombre) , en forma voluntaria entiendo y consiento que se lleve a cabo esta evaluación
clínica y estoy consciente e informado(a) de que los datos proporcionados serán privados y
confidenciales. Así mismo, acepto que dicha evaluación sea filmada, sabiendo que es
únicamente para fines académicos y exclusivos a la materia.

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Firma

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