FORMATO DE PLANEACIÓN,PREPARACIÓN Y EVALUACIÓN DE SIMULACRO

A. IDENTIFICACIÓN
Evacuación Búsqueda y rescate Primeros auxilios Contraincendios Contención ambiental Accidente de tránsito Otro ____________
TIPO DE
SIMULACRO
Avisado No avisado Local General Interno Interno/Contratistas Apoyo externo

ALCANCE FECHA

OBJETIVOS DEL SIMULACRO

LUGAR LIDER DE SIMULACRO

B. ASPECTOS A EVALUAR C. TIEMPO Y PERSONAS
Procedimientos: Disponibilidad de equipos: TIEMPOS (hrs) Esperado Real Personas (#) Esperado Real
Cumplimiento de funciones SCI: Operatividad de equipos: Planeación Participantes 0 0
Cumplimiento de responsabilidades: Tiempos: Preparación
Comunicaciones: Ayuda Mutua: Ejecución
CALIFICACIÓN TOTAL 0%
Desempeño de personal: Continuidad de negocio: Evaluación
PLANEACIÓN
D. RECURSOS HUMANOS REQUERIDO PARA LA ACTIVIDAD E. RECURSOS TECNICOS Y/O TECNOLÓGICOS PROPIOS
Cargo # Cargo # Elemento Cantidad Elemento Cantidad
Brigadistas Trabajadores (Actores) CAMILLAS PITOS
Seguridad Física Conductores, operadores EXTINTORES MEGAFONOS
Evaluadores Otro CONOS OTROS…..
F. EVALUADORES
Nombre Cargo Aspecto que evaluara (literal B) Nombre Cargo Aspecto que evaluara (literal B)

G. DESCRIPCION DEL SIMULACRO (Narración de la situación hipotética de la emergencia)

(*Con base en la anterior información se deberá generar un guion con roles y responsabilidades de las personas que participaran dentro del mismo)
H. PARTICIPANTES
Área/contratista/dependencia/obra # Esperado # Real Área/contratista/dependencia/obra # Esperado # Real

I. IDENTIFICACION DE PELIGROS DURANTE LA ACTIVIDAD

Peligro / Descripción Consecuencia Controles

Durante la realización de la actividad de respuesta ante sismo, el participante realizara los movimientos para la
Biomecánico /Posturas forzadas Lumbalgias, golpes ubicación de sitios seguros o triángulos de la vida de manera pausada y segura, evitando movimientos extremos y
forzados.

J. SECUENCIA DEL SIMULACRO

HORA ACTIVIDAD

PREPARACIÓN
Se deberá tomar como base la información de los literales A,B,C,D,E,F,G,I (Controles),J
ACCION FECHA RESPONSABLE TELEFONO OBSERVACIONES REVISADO LISTO

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 PARA REALIZAR LA TOMA DE INFORMACION POR PARTE DE LOS OBSERVADORES , DE CLICK AQUÍ PARA IMPRIMIR Y ENTREGAR LA HERRAMIENTA A LOS OBSERVADORES

EVALUACIÓN (Líder de simulacro, evaluadores, comandante Incidentes)

ETAPA DESCRIPCION OBSERVACIONES CALIFICACIÓN

Eficacia y compromiso de las personas requeridas para la actividad (Literal D) 0%

PLANEACION

Disponibilidad de los recursos técnicos y Tecnologicos requeridos para la actividad

(Literal E) 0%

Efectividad de evaluadores (Literal F) 0%

Identificación de peligros y determinación de los controles. 0%

Eficacia de acciones para la preparación. 0%

PREPARACION

Responsabilidad en la ejecución de las acciones de preparación. 0%

Conocimiento de roles y responsabilidades 0%

Disponibilidad de equipos de emergencia. 0%

Comunicación de la ejecución del simulacro. 0%

Suficiencia de evaluadores 0%

Seguridad durante el simulacro 0%

Comunicaciones internas y externas 0%

Funcionamiento e Identificación de las señales y sistemas de alarma. 0%

DESARROLLO

Desarrollo del PON de la emergencia 0%

Desempeño del personal que participo en el simulacro 0%

Cumplimiento de objetivos del simulacro 0%

Cronología (Relacionar y analizar) 0%

Cumplimiento del guion 0%

Cierre de simulacro 0%
OBSERVACIÓN GENERAL DEL SIMULACRO: PLANEACION 0%
PREPARACION 0%
DESARROLLO 0%
CALIFICACION
TOTAL 0%

REGISTRO FOTOGRAFICO

PLAN DE ACCION
ITEM ACCION RESPONSABLE SEGUIMENTO

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 REGISTRO DE INFORMACION PARA OBSERVADORES

NOMBRE: ASPECTO A VERIFICAR

CEDULA Procedimientos: Disponibilidad de equipos: Desempeño de personal:

Cumplimiento de funciones SCI: Operatividad de equipos: Continuidad de negocio:
CARGO:

Cumplimiento de responsabilidades: Tiempos: Ayuda Mutua:

CELULAR:

Comunicaciones: Ayuda Mutua:

UBICACIÓN:
TIEMPOS (minutos)
INICIO FINAL INICIO FINAL INICIO FINAL INICIO FINAL

CORRESPONDE A….. CORRESPONDE A….. CORRESPONDE A….. CORRESPONDE A…..

REGISTRO DE OBSERVACIONES SEGÚN EL ASPECTO A VERIFICAR

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 FIRMA:_________________________________________________

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 REGISTRO FOTOGRAFICO

DESCRIPCION DESCRIPCION DESCRIPCION

DESCRIPCION DESCRIPCION DESCRIPCION

DESCRIPCION DESCRIPCION DESCRIPCION

DESCRIPCION DESCRIPCION DESCRIPCION

DESCRIPCION DESCRIPCION DESCRIPCION

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 CONTROL DE CAMBIOS

FORMATO PARA PLANEACION, PREPARACION Y EVALUACION DE SIMULACROS

FECHA
REVISIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO ELABORADO REVISADO APROBADO
EFECTIVA

01 Actualización de documento 2020-07-01 J. FAJARDO J. FAJARDO J. FAJARDO

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