ACTA DE ENTREGA DE DOTACIÓN Y ELEMENTOS DE

PROTECCION PERSONAL

APELLIDOS Y NOMBRE:
CEDULA CIUDADANIA No:
FECHA ENTREGA:

ITEM ELEMENTO TALLA CANT FECHA CANT FECHA OBSERVACIONES

1 PANTALON
2 CAMISA
10 BOTAS CUERO
11 BOTAS CAUCHO
12 ZAPATOS ANTIDESLIZANTE
15 CARNETS
18 GUANTES DE SEGURIDAD
19 GAFAS DE SEGURIDAD
20 MASCARILLAS
21 TAPA OIDOS
22 CASCO DE SEGURIDAD

RECIBI A CONFORMIDAD: ___________________________ CC: ___________________________

ENTREGÓ: _________________________________________

DEVOLUCIÓN DE DOTACIÓN – PAZ Y SALVO

NOMBRE:___________________________________________VISTO BUENO:__________________

FECHA DE ENTREGA: ________________________________ULTIMO TURNO:__________________

OBSERVACIONES:

RECIBIÓ: