Asma

INTRODUCCIÓN
El asma es un síndrome que se caracteriza por la obstrucción de las vías respiratorias, que varía
mucho, tanto de manera espontánea como cuando se administra tratamiento. En los asmáticos, se
observa un tipo especial de inflamación de las vías respiratorias que los hace más sensibles a
diversos elementos desencadenantes que ocasionan una estenosis excesiva, con la disminución
consecuente del flujo de aire y, con ello, la aparición de sibilancias y disnea sintomáticas. La
estenosis de las vías respiratorias por lo regular es reversible, pero en algunas personas con asma
crónica la obstrucción es irreversible.

PREVALENCIA
El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en el mundo y afecta a cerca de 300
millones de personas, con casi 250 000 muertos al año. En las naciones en vías de desarrollo,
donde la prevalencia era mucho menor, se ha observado un incremento, al parecer relacionado
con la mayor urbanización.

El asma aparece a cualquier edad y la incidencia máxima se ubica a los 3 años. En niños, la
frecuencia es dos veces mayor en varones que en mujeres y, en la vida adulta, es similar en
ambos sexos. Los estudios a largo plazo en que se han vigilado personas desde la niñez hasta los
40 años de edad señalan que muchos niños con asma dejan de mostrar síntomas durante la
adolescencia, pero el problema reaparece en algún momento de la vida adulta, sobre todo cuando
los síntomas fueron persistentes y el asma más grave.

Los fallecimientos por asma son poco comunes y su frecuencia ha disminuido de forma continua
en muchos países desarrollados en los últimos 10 años.
Algunos de los principales factores de riesgo de muerte por asma son: el tratamiento inadecuado
de la enfermedad con el uso frecuente de broncodilatadores inhalados; el incumplimiento del
tratamiento con ICS y las hospitalizaciones previas en casos de asma casi letal.

FACTORES DE RIESGO Y DESENCADENANTES

Atopia
Es el principal factor de riesgo para padecer asma. Casi siempre los asmáticos padecen otras
anomalías atópicas, en particular rinitis alérgica, que se identifica en >80% de ellos, y la
dermatitis atópica (eccema)

Predisposición genética
La aparición del asma en familias y el alto grado de concordancia respecto de la enfermedad en
gemelos idénticos denotan una predisposición genética; sin embargo, no se ha definido si los
genes que predisponen al trastorno son similares o se agregan a los genes que predisponen a la
atopia. Los datos más constantes han sido las asociaciones con polimorfismos de genes en el
cromosoma 5q, que incluyen los linfocitos T2 colaboradores (TH2, T helper 2) y las interleucinas
(IL)-4, IL-5, IL-9 e IL-13, que guardan relación con la atopia
Es posible que los factores ambientales en los primeros años de la vida sean los que determinen
qué personas atópicas se volverán asmáticas.

Mecanismos epigenéticos
Los patrones de metilación del DNA y de modificación de la histona reciben la influencia de la
alimentación, la exposición al humo del tabaco y la contaminación ambiental y afectan a los
genes que participan en la patogenia del asma. Estos cambios epigenéticos suceden en el feto
como resultado del contacto de la madre con el entorno.

Infecciones
Si bien las infecciones virales (en particular por rinovirus) son desencadenantes frecuentes de
exacerbaciones asmáticas, no se sabe si intervienen como factores causales. Se advierte un
vínculo entre la infección por virus sincitial respiratorio en la lactancia y la aparición del asma,
pero es difícil dilucidar la patogenia específica, porque tal infección es muy frecuente en niños.
Se ha dicho que bacterias atípicas, como Mycoplasma y Chlamydophila, intervienen en los
mecanismos del asma grave, pero hasta la fecha los datos de una relación verdadera no son
convincentes. Hoy día se sabe que vivir en casas húmedas que favorecen el contacto con esporas
de levaduras constituye un factor de riesgo y la eliminación de estos factores mejora el asma.
Esta “hipótesis de higiene” planteó que la ausencia de infecciones en los comienzos de la niñez
conservaba el sesgo de linfocitos TH2 al nacer, en tanto que la exposición a infecciones y a
endotoxinas originaba un cambio hacia una respuesta inmunitaria protectora de manera
predominante de TH1

Dieta
La importancia de los factores alimentarios es motivo de controversia. Varios estudios de
observación han indicado que las dietas con pocos antioxidantes, como las vitaminas C y A,
el magnesio, selenio y las grasas poliinsaturadas omega-3 (aceite de pescado), o bien con
abundante sodio y grasas poliinsaturadas omega-6, se acompañan de mayor riesgo de padecer
asma. La deficiencia de vitamina D también predispone a la aparición del asma

Contaminación atmosférica
Es posible que los contaminantes del aire, como el dióxido de azufre, el ozono y las partículas de
diésel, desencadenen síntomas asmáticos. Cada vez hay más datos que demuestran la vinculación
entre el contacto con la contaminación que produce la circulación vial y el aumento de los
síntomas asmáticos, y las causas más importantes corresponden a las partículas de diésel y
dióxido de nitrógeno

Alérgenos
La exposición a los ácaros del polvo doméstico desde la infancia es un factor de riesgo de
sensibilización alérgica y asma, pero el hecho de evitar de manera estricta los alérgenos no ha
demostrado que disminuya el riesgo asmático.
También las mascotas domésticas, en especial los gatos, se han vinculado con la sensibilización
alérgica, pero tal vez el contacto temprano con estos animales en el hogar brinde protección por
la inducción de tolerancia
Exposición laboral
Sustancias como el diisocianato de tolueno y el anhídrido trimetílico provocan sensibilización
independiente de la atopia. Algunas personas están expuestas a los alérgenos en su sitio de
trabajo, como los alérgenos de animales pequeños en el caso de los empleados de laboratorio y la
amilasa de hongos en la harina de trigo en las panaderías. Los encargados de la limpieza muchas
veces padecen asma laboral por el contacto con aerosoles de los líquidos utilizados para limpiar.

Obesidad
Si bien hay de por medio factores mecánicos, también puede relacionarse con la presencia de
adipocinas proinflamatorias y disminución de las concentraciones de adipocinas
antiinflamatorias que provienen de los depósitos de grasa.

Asma intrínseca
Una minoría de asmáticos (casi 10%) muestra resultados negativos en las pruebas cutáneas con
alérgenos inhalados habituales y concentraciones séricas normales de IgE. Estos pacientes, con
asma no atópica o intrínseca, por lo regular padecen enfermedad de comienzo tardío (asma del
adulto), suelen tener también pólipos nasales y a veces son sensibles al ácido acetilsalicílico.

Elementos desencadenantes del asma

ALÉRGENOS
Los alérgenos inhalados activan los mastocitos con IgE fijado, lo cual conduce de forma directa a
la liberación inmediata de mediadores broncoconstrictores, con los cuales surge la respuesta
temprana que se revierte mediante los broncodilatadores. Los alérgenos que con mayor
frecuencia inducen el asma son Dermatophagoides, y la exposición experimental ocasiona
síntomas crónicos de poca intensidad que corresponden a la forma perenne. Otros alérgenos sin
carácter estacional provienen de gatos y demás mascotas domésticas y también de cucarachas.
Los alérgenos, como pólenes de pasto, ambrosía, polen de árboles y esporas fúngicas, son
estacionales. Los pólenes casi siempre originan rinitis alérgica y no asma, pero en las tormentas
los granos de polen se rompen y las partículas que salen pueden desencadenar exacerbaciones
asmáticas graves (“asma de la tormenta”).

INFECCIONES VIRALES
Las infecciones virales de las vías respiratorias altas por rinovirus, virus sincitial respiratorio y
coronavirus, entre otros, constituyen el factor que con más frecuencia desencadena
exacerbaciones agudas graves y pueden invadir células epiteliales de las vías respiratorias bajas y
altas. Hay datos de una menor producción de interferones tipo 1 en las células epiteliales de
asmáticos, lo que aumenta la susceptibilidad a padecer dichas infecciones virales

FÁRMACOS
Los β bloqueadores adrenérgicos por lo regular empeoran de manera aguda la enfermedad y su
uso puede ser letal. No se conocen con certeza los mecanismos mediante los cuales actúan, pero
es probable que estén mediados por el incremento de la broncoconstricción colinérgica
En teoría, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden ser nocivos porque
inhiben la degradación de cininas, que son broncoconstrictoras. Sin embargo, rara vez empeoran
el asma, y la tos característica no es más frecuente en asmáticos que en no asmáticos. El ácido
acetilsalicílico puede empeorar el asma en algunas personas 

EJERCICIO
El mecanismo se vincula con la hiperventilación que origina mayor osmolalidad en el líquido
que reviste las vías respiratorias y desencadena la liberación de mediadores de mastocitos, lo
cual culmina en broncoconstricción. El asma inducida por ejercicio (EIA, exercise-induced
asthma) de modo habitual comienza cuando se concluye el ejercicio e involuciona de manera
espontánea en 30 min.
Se puede evitar con la administración previa de bloqueadores β2 y antileucotrienos, pero se
previene mejor con la administración periódica de corticosteroides inhalados, que disminuyen la
población de mastocitos superficiales indispensables para que surja esta respuesta.

FACTORES FÍSICOS
El aire frío y la hiperventilación pueden desencadenar asma por los mismos mecanismos que
intervienen en el ejercicio. La risa también es un elemento desencadenante. Muchos pacientes
señalan que su asma se agrava en clima cálido y cuando cambian las condiciones climáticas.
Algunos asmáticos empeoran al entrar en contacto con perfumes muy intensos

ALIMENTOS Y DIETA
Algunos alimentos, como los mariscos y las nueces, generan reacciones anafilácticas que
incluyen a veces sibilancias. En algunos individuos con asma por ácido acetilsalicílico, una dieta
sin salicilatos quizá sea conveniente, pero es difícil perseverar en ella. Algunos aditivos de
alimentos pueden desencadenar asma; el metabisulfito que se utiliza como conservador tal vez
origine la enfermedad por la liberación del gas dióxido de azufre en el estómago

CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA
FACTORES LABORALES
El asma laboral se caracteriza porque los síntomas aparecen en el sitio de trabajo y desaparecen
los fines de semana y días festivos. Si en los seis meses siguientes a la aparición de síntomas se
aleja a la persona de la exposición, casi siempre hay recuperación completa. 

HORMONAS
En la fase premenstrual de algunas mujeres, el asma se agrava y, en ocasiones, de forma muy
intensa. No se conocen en detalle los mecanismos, pero tal vez tienen que ver con disminución
de la progesterona

REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Su frecuencia en asmáticos es alta porque se agrava con los broncodilatadores. Si bien el reflujo
del ácido puede desencadenar la broncoconstricción refleja, rara vez ocasiona síntomas de asma
y el tratamiento del reflujo casi nunca aminora los síntomas del asma en muchos de los
pacientes.

ESTRÉS
Los factores psicológicos pueden inducir la broncoconstricción por medio de las vías reflejas
colinérgicas. Resulta paradójico que el estrés muy intenso, como en el caso del duelo, por lo
regular no agrava los síntomas asmáticos e incluso, en algunos casos, puede mejorarlos.

FISIOPATOLOGÍA
Los eosinófilos y linfocitos T activados infiltran la mucosa respiratoria y hay activación de los
mastocitos de la mucosa.
Un signo característico es el engrosamiento de la membrana basal por almacenamiento de
colágeno en el plano subepitelial. El epitelio se desprende con facilidad o es friable y la adhesión
a la pared de las vías respiratorias es menor, con mayor número de células epiteliales en la capa
interna. La propia pared de la vía respiratoria puede mostrar engrosamiento y edema
Otro signo frecuente en este último caso es la obstrucción de las vías respiratorias por un tapón
de moco compuesto de glucoproteínas del moco secretado por las células caliciformes y
proteínas plasmáticas provenientes de los vasos bronquiales 
Entre las características histopatológicos del asma es notable su uniformidad en tipos diferentes
de la enfermedad, como la atópica, no atópica, de origen laboral, sensible al ácido acetilsalicílico
e infantil.

Inflamación de las vías respiratorias

Se observa inflamación en la mucosa respiratoria desde la tráquea hasta los bronquíolos
terminales, pero predomina en los bronquios (vías respiratorias cartilaginosas). Sin embargo, aún
no se conoce la manera cómo interactúan las células inflamatorias ni cómo el fenómeno en
cuestión se transforma en los síntomas del asma. Los mecanismos que intervienen en la
persistencia de la inflamación en el asma no se conocen con detalle. A este estado inflamatorio
crónico, se superponen los episodios inflamatorios agudos que corresponden a las
exacerbaciones del asma. Si bien el patrón frecuente de inflamación en el asma se caracteriza por
infiltración de eosinófilos, algunos pacientes con la forma grave muestran un patrón de
inflamación neutrófila que es menos sensible a los corticoesteroides. 

Fisiología
La limitación del flujo de aire se debe sobre todo a la broncoconstricción (por mediadores de las
células cebadas), pero también contribuyen otros factores como el edema de la pared bronquial,
la congestión vascular y la obstrucción de la luz por secreción. Esto ocasiona reducción del
volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1, forced expiratory volume in 1 s), la proporción entre
FEV1/capacidad espiratoria forzada (FVC, forced vital capacity) y el flujo espiratorio máximo
(PEF, peak expiratory flow), así como un aumento de la resistencia de las vías respiratorias. El
cierre temprano de las vías respiratorias periféricas origina hiperinsuflación pulmonar
(atrapamiento de aire) y aumento del volumen residual, en particular durante las exacerbaciones
agudas y en el asma persistente grave
MASTOCITOS
Estas células son importantes para desencadenar las respuestas broncoconstrictoras agudas a
alérgenos y otros estímulos de acción indirecta, como el ejercicio y la hiperventilación (por
medio de la osmolalidad o cambios térmicos) y la niebla. Los alérgenos activan a los mastocitos
mediante un mecanismo que depende de IgE y la unión de esta inmunoglobulina específica a los
mastocitos los torna más sensibles a la activación por estímulos físicos, como la osmolalidad.

MACRÓFAGOS Y CÉLULAS DENDRÍTICAS

los activan los alérgenos a través de receptores IgE de poca afinidad (FcεRII). Los macrófagos
pueden desencadenar una clase de respuesta inflamatoria mediante la liberación de algún tipo o
patrón de citocinas, pero esas células también liberan mediadores antiinflamatorios, como IL-10,
por lo cual se desconoce su participación definitiva en el asma. 
Las células dendríticas captan alérgenos y emigran a los ganglios linfáticos locales, donde
presentan dichos péptidos alergénicos a los linfocitos T no afectados para que programen la
producción de linfocitos T con especificidad para ciertos alérgenos. Las células dendríticas
inmaduras de las vías respiratorias estimulan la diferenciación de linfocitos TH2 y necesitan
citocinas como IL-12 y factor de necrosis tumoral α (TNF-α, tumor necrosis factor-α) para
estimular la respuesta de TH1

EOSINÓFILOS
La infiltración eosinófila es un signo característico de las vías respiratorias en los asmáticos. La
inhalación del alérgeno provoca un aumento extraordinario del número de eosinófilos activados.
El reclutamiento de los eosinófilos consiste en la adhesión de estas células a las del endotelio
vascular en las vías respiratorias, por la interacción entre moléculas de adhesión, migración al
interior de la submucosa bajo la dirección de las quimiocinas y su activación ulterior y
supervivencia prolongada.

NEUTRÓFILOS
Se observa un mayor número de neutrófilos activados en el esputo y las vías respiratorias. Hasta
la fecha no se conoce la participación de los neutrófilos en el asma resistente a los efectos
antiinflamatorios de los corticosteroides.

LINFOCITOS
Se obliga al sistema inmunitario “virgen” y al sistema inmunitario de los asmáticos a expresar el
fenotipo TH2, en tanto que en las vías respiratorias normales predominan los linfocitos TH1. Las
células TH2, mediante la liberación de la IL-5, se vinculan con la inflamación eosinófila y, con la
liberación de IL-4 e IL-13, se acompañan de una mayor síntesis de IgE.

CÉLULAS ESTRUCTURALES
Las células estructurales de las vías respiratorias, como células epiteliales, fibroblastos y células
de músculo liso, también constituyen una fuente importante de mediadores inflamatorios, como
citocinas y lípidos mediadores, en el asma.
Mediadores de la inflamación
Mediadores como la histamina, la prostaglandina D2 y los cisteinil-leucotrienos contraen a las
fibras de músculo liso de las vías respiratorias, acentúan la permeabilidad microvascular,
incrementan la secreción de moco y atraen a otras células inflamatorias.

CITOCINAS
Numerosas citocinas regulan la inflamación crónica del asma. Las citocinas de TH2, que son las
interleucinas 4, 5, 9 y 13, median la inflamación alérgica, en tanto que las citocinas
proinflamatorias, como el TNF-α y la interleucina 1β, amplifican la respuesta inflamatoria e
intervienen en la forma más grave de la enfermedad.

QUIMIOCINAS
Estas sustancias intervienen en la atracción de las células inflamatorias procedentes de la
circulación bronquial y su ingreso al interior de las vías respiratorias. La eotaxina (CCL11) es
quimiotáctica de manera selectiva para los eosinóficos en tanto que CCL17 (una quimiocina del
timo y de activación regulada) y CCL22 (una quimiocina derivada de los macrófagos) que
provienen de las células epiteliales atraen a los linfocitos TH2 

Hiperreactividad de las vías respiratorias

La AHR es la anomalía funcional característica del asma y describe la respuesta
broncoconstrictora excesiva a múltiples elementos inhalados desencadenantes que quizá no
tendrían efecto alguno en las vías respiratorias normales.

La hiperreactividad broncoconstrictora surge con los broncoconstrictores directos, como

histamina y metacolina, que contraen el músculo liso del aparato respiratorio, pero también
aparece de modo característico con muchos estímulos indirectos que liberan sustancias
broncoconstrictoras de los mastocitos o activan reflejos nerviosos sensitivos. Muchos factores
que desencadenan los síntomas asmáticos al parecer actúan de modo indirecto, como alérgenos,
ejercicio, hiperventilación, niebla (por activación de los mastocitos), polvos irritantes y dióxido
de azufre (por reflejos colinérgicos).

EPITELIO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

El desprendimiento del epitelio de las vías respiratorias quizá sea un factor importante que
contribuya a la AHR y explicaría la forma en que algunos mecanismos, como la exposición al
ozono, las infecciones víricas, los sensibilizadores químicos y la exposición a alérgenos (por lo
general proteasas) cooperan en su génesis, dado que todos estos estímulos pueden culminar en
rotura del epitelio.

FIBROSIS
En todos los asmáticos al parecer la membrana basal está engrosada a causa de fibrosis
subepitelial con almacenamiento de colágeno tipos III y V por debajo de la verdadera membrana
basal y que se acompaña de infiltración por eosinófilos
MÚSCULO LISO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
Los mediadores de inflamación pueden modular los conductos iónicos que sirven para regular el
potencial de membrana en reposo de las células de músculo liso de las vías respiratorias y con
ello alterar el nivel de excitabilidad de las mismas. En las vías respiratorias de los asmáticos, se
advierten también hipertrofia e hiperplasia características del músculo liso bronquial
RESPUESTAS VASCULARES
En el asma, aumenta el flujo sanguíneo en la mucosa de las vías respiratorias, lo cual quizá
contribuya a la estenosis de las vías respiratorias.

HIPERSECRECIÓN MUCOSA
La secreción excesiva de moco contribuye a la formación de los tapones viscosos que obstruyen
las vías respiratorias de los asmáticos, en particular en el asma letal

REGULACIÓN NEUROLÓGICA
Las vías colinérgicas, por medio de la liberación de acetilcolina que actúa en los receptores
muscarínicos, ocasionan broncoconstricción y quizá se activen por algún mecanismo reflejo del
asma.

Remodelación de las vías respiratorias

En el asma se identifican de modo característico algunos cambios en la estructura de las vías
respiratorias que provocan estenosis irreversible. Los cambios estructurales característicos son
aumento del músculo liso de las vías respiratorias, fibrosis, angiogénesis e hiperplasia de la capa
mucosa.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

Los síntomas característicos del asma son sibilancias, disnea y tos. Las manifestaciones a
menudo empeoran durante la noche. El paciente puede señalar dificultad para llenar de aire los
pulmones. Con frecuencia se acompaña de hiperventilación y empleo de los músculos accesorios
de la respiración. Antes de la crisis, a veces surgen algunos síntomas (prodrómicos) como prurito
debajo de la mandíbula, molestias interescapulares o un miedo inexplicable (muerte inminente).

Los signos físicos característicos son los estertores secos en todo el tórax durante la inspiración
y, en mayor medida, durante la espiración, acompañados en ocasiones de hiperinsuflación. 

DIAGNÓSTICO
La espirometría simple permite confirmar la limitación del flujo de aire por el FEV1 reducido y la
reducción del cociente FEV1/FVC y el PEF (fig. 281-6). La reversibilidad se demuestra con un
incremento >12% y 200 mL en FEV1 15 min después de inhalar un bloqueador β2 de acción
breve (SABA, short-acting β2-agonist) (como 400 µg de albuterol inhalado) o, en algunos
pacientes, por un lapso de 2 a 4 semanas de prueba con corticosteroides orales (OCS, oral
corticosteroids) (30-40 mg de prednisona o prednisolona al día).

Pruebas hematológicas
No suelen generar datos útiles. En algunos pacientes, se miden la IgE total en suero y además
IgE específicas contra alérgenos inhalados (pruebas de radioalergoabsorbencia).

Estudios de imagen
La radiografía de tórax suele ser normal, pero en los individuos más graves puede mostrar
hiperinsuflación pulmonar. 

Pruebas cutáneas
Las pruebas de punción para identificar a los alérgenos inhalados comunes (ácaros domésticos
del polvo, pelo de gato, polen de gramíneas) arrojan resultados positivos en el asma alérgica y
negativos en el asma intrínseca, pero no ayudan a establecer el diagnóstico

Óxido nítrico espirado

La FENO se utiliza hoy día como una prueba sin penetración corporal para cuantificar la
inflamación eosinofílica de las vías respiratorias. Las cifras altas características del asma se
reducen con la administración de ICS, de manera que ésta puede constituir una prueba de que el
paciente cumple con el tratamiento. También puede servir para demostrar si el plan terapéutico
antiinflamatorio es insuficiente y para disminuir de manera gradual los ICS

Diagnóstico diferencial
En general, no es difícil distinguir entre el asma y otros cuadros clínicos que originan sibilancias
y disnea. La obstrucción de las vías respiratorias superiores por un tumor o edema laríngeo puede
parecer un cuadro grave de asma, pero en un principio se acompaña de un estridor localizado en
las vías respiratorias grandes.
Las sibilancias persistentes en una zona específica del tórax pueden denotar la presencia de
obstrucción endobronquial con un cuerpo extraño. En ocasiones la insuficiencia ventricular
izquierda simula las sibilancias del asma, pero se acompaña además de crepitaciones en las bases
pulmonares. 

TRATAMIENTO