NEOPLASIAS PULMONARES

El término cáncer pulmonar se utiliza para designar tumores que nacen del epitelio de las vías respiratorias (bronquios,
bronquiolos y alvéolos). Los mesoteliomas, los linfomas y los tumores del estroma (sarcomas) son diferentes de los cánceres
epiteliales pulmonares. EL carcinoma pulmonar es la principal causa de muerte por cáncer, tanto en varones como o en mujeres.

EPIDEMIOLOGIA

 La edad de frecuencia máxima de cáncer pulmonar es entre los 55 y los 65 años de edad.
 El cáncer pulmonar representa 29 % de todas las muertes por cáncer (31 % en varones, 26 % en mujeres).
 El cáncer del pulmón causa más fallecimientos en Estados Unidos cada año, que los cánceres de mama, colon y próstata
juntos; cada año fallecen más mujeres por este cáncer, que por el de e mama .
 Esa mejoría se debe a adelantos en el tratamiento con modalidades combinadas que incluyen cirugía, radioterapia y
quimioterapia.
 La International Agency for Research on Cáncer estima que en el año de 2007 a nivel mundial ocurrieron 1.18 millones
de fallecimientos por cáncer pulmonar y que para el año 2030 la cifra aumentará a 10 millones. Ello representa un caso
de cáncer pulmonar por cada tres millones de cigarrillos fumados. En consecuencia, el carcinoma pulmonar primario es
un problema importante de salud, con un pronóstico en general desfavorable.
 Según la OMS el Cancer Pulmonar es responsable de (1,69 millones de defunciones)
 Según estadísticas de la Sociedad Anticancerosa de Venezuela, esta enfermedad es considerada la segunda causa de
muerte en hombres y la tercera en mujeres

FACTORES DE RIESGO

1. CONSUMO DE TABACO
 La mayor parte (80 a 90%) de los cánceres de pulmón se origina por el tabaquismo
 Un fumador tiene un incremento de 10 veces o más de riesgo de presentar dicho cáncer, en comparación de los que
nunca han fumado, y en personas que dejaron el habito tienen un riesgo 9 veces mayor de quienes nunca fumaron.
 Otro elemento de importancia es el tabaquismo ambiental llamado también tabaquismo pasivo, cuyo riesgo será menor
que el tabaquismo activo, y aumentara el riesgo para los no fumadores entre un 20 a 30% de sufrir Cancer de pulmon
 Se habla de que por cada 15 cigarrillos se induce una mutación genética, es decir que estimula la aparición de células
cancerosas en el pulmón.
 Más de 60% de esos cánceres recién diagnosticados se identifica en fumadores nuevos (que han fumado <100 cigarrillos
durante su vida) o antiguos fumadores (que fumaron ≥100 cigarrillos durante su vida, pero que abandonaron el hábito
 hace ≥1 año) y de ellos, muchos habían dejado de fumar decenios antes. Aún más, una de cada cinco mujeres y uno de
cada 12 varones diagnosticados con cáncer de pulmón nunca fumaron.

2. EXPOSICIÓN AMBIENTAL Y OCUPACIONAL: Otros factores de riesgo como la exposición ocupacional a asbestos, arsénico,
bisclorometil éter, cromo hexavalente, iperita, níquel (como en algunos procesos de refinación del metal) e hidrocarburos
aromáticos policíclicos.

3. FACTORES DIETARIOS: Si bien los factores dietarios predominan como factores de prevención se ha encontrado que las dietas
ricas en grasas, colesterol y alcohol aumentan el riesgo relativo para desarrollar cáncer pulmonar, sin embargo este aumento
puede estar relacionado a la baja ingesta de antioxidantes, contenidos en frutas y verduras por lo que existe la hipótesis de que
nutrientes específicos y en particular retinoides y carotenoides pudieran tener efectos quimiopreventivos contra el cáncer
pulmonar.

4. INFECCIONES VIRALES
No se ha encontrado una relación causal directa pero si se han detectado inclusiones celulares similares a las encontradas en las
infecciones virales en algunos tipos de cáncer pulmonar

5. ENFERMEDADES PULMONARES
Diferentes enfermedades pulmonares han sido relacionadas de una u otra forma al aumento del riesgo relativo para desarrollar
cáncer pulmonar, como las Neumopatías previas como la bronquitis crónica, el enfisema y la tuberculosis aumentan las
probabilidades.
CLASIFICACION
Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, los cánceres epiteliales de pulmón consisten en cuatro grandes
tipos celulares: Carcinoma pulmonar microcítico (SCLC, small cell lung cancer), y Carcinoma pulmonar no microcítico (NSCLC, non-
small cell lung cancer) que incluye las variantes histológicas de adenocarcinoma, carcinoma epidermoide y carcinoma
macrocelular

1. CARCINOMAS NO MICROCÍTICOS NSCLC  (80-85 %) son poco sensibles a quimioterapia:

Epidermoide: la causa principal es la exposición activa o pasiva al humo de tabaco, se presenta más frecuentemente en hombres,
generalmente se encuentra en los bronquios de gran calibre (localización parahiliar o CENTRAL), a menudo lleva al
estrechamiento de la luz bronquial con atelectasia y alteraciones inflamatorias en el parénquima pulmonar.

En su arquitectura histológica el perfil más común es el de un nido infiltrante de células tumorales que no tienen puentes
intercelulares. Por lo regular se identifica queratina, si la hay obliga a realizar exámenes para llegar a un diagnóstico final

 Adenocarcinoma: se localiza más frecuentemente en vías respiratorias de pequeño calibre (partes periféricas del
pulmón, PERIFERICA). Tiene una menor relación con la exposición al humo del tabaco que el cáncer epidermoide , Sin
embargo, constituyen el tipo más frecuente de neoplasia pulmonar que afecta a personas que nunca fumaron. Con
relativa frecuencia se presenta en mujeres y adultos jóvenes menores de 60 años, es una de las más comunes.

En su disposición histológica, el tejido neoplásico puede contener glándulas, mostrar una estructura papilar, un perfil
bronquioalveolar, mucina celular y un perfil sólido en caso de que sea poco diferenciado. Entre las variantes de este tipo de
carcinoma están la de anillo de sello, de células claras y los adenocarcinomas mucinoso y fetal.

 Carcinoma de células grandes o macro celular: localización diversa. El curso clínico es similar al del adenocarcinoma.

Los carcinomas macrocíticos tienden a aparecen en zonas periféricas y se les define como carcinomas poco diferenciados del
pulmón compuestos de células cancerosas de mayor tamaño sin características de células epidermoides, diferenciación
glandular, ni rasgos de carcinoma microcítico, en la microscopia óptica.

Los cánceres de este tipo por lo común están compuestos de capas de grandes células neoplásicas, a menudo acompañadas de
necrosis. En la imagen citológica, el tumor también está dispuesto en grupos sinciciales y células solas. Entre las variantes del
carcinoma macrocelular están el carcinoma basaloide cuyo cuadro inicial puede ser el de una lesión endobronquial y remedar a
un tumor neuroendocrino de alto grado, y un carcinoma similar al linfoepitelioma, parecido al tumor del mismo nombre de otros
sitios y que guarda relación con el virus de Epstein-Barr.
2. CARCINOMA MICROCÍTICO O SCLC O DE CÉLULAS PEQUEÑAS (15 %): Es de crecimiento agresivo, diseminación temprana a los
ganglios linfáticos y órganos lejanos, es neoplasia neuroendocrina poco diferenciada que tiende a asumir la forma de una masa
central con proliferación endobronquial y sus células neoplásicas tienen un citoplasma escaso, pequeños núcleos
hipercromáticos con una disposición fina de cromatina (“sal y pimienta”) y nucléolos sobresalientes.

Existe una fuerte asociación con el consumo de tabaco. Es el tumor primario más frecuentemente parahiliar, en general
adenopatías hiliares y mediastínicas. Ha metastatizado en la mayoría de los enfermos en el momento del diagnóstico (más
frecuentemente en el hígado, huesos, médula ósea, SNC) y a menudo aparecen síntomas paraneoplásicos. La quimioterapia es el
método principal de tratamiento.

Los tumores deben estar dispuestos en capas difusas de células o mostrar perfiles neuroendocrinos como rosetas, trabéculas o
empalizada de células en la periferia de los nidos. A menudo se advierte necrosis celular extensa. Los carcinomas microcíticos,
más a menudo que los no microcíticos, pueden producir hormonas péptidas específicas como la adrenocorticotrópica (ACTH,
adrenocorticotrophic hormone); arginina vasopresina (AVP, arginine vasopressin), factor natriurético auricular (ANF, atrial
natriuretic factor) y péptido liberador de gastrina (GRP, gastrin-releasing peptide). Las hormonas anteriores a veces se detectan
junto con síndromes paraneoplásicos peculiares, lo cual obliga a realizar exámenes para llegar a un diagnóstico final.

3. NEOPLASIAS PULMONARES RARAS (<5 %): carcinoma adenoescamoso, carcinosarcoma, carcinoma del tipo de glándulas
salivales (carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoide quístico), carcinoide y tumores mesenquimales muy raros,
embrionarios o del sistema linfático.

PATOGENIA MOLECULAR

El cáncer es una enfermedad en la que se identifican cambios dinámicos en el genoma, todas las células neoplásicas terminan por
mostrar seis facultades distintivas:

 Autosuficiencia en las señales de crecimiento

 Insensibilidad a señales anti crecimiento
 Evasión de la apoptosis
 Potencial ilimitado de réplica
 Angiogénesis sostenida
 Invasión a tejidos y metástasis.

En términos generales, una teoría plantea que un subgrupo pequeño de las células en el interior del tumor (es decir, los
“blastos”), es el encargado del comportamiento maligno absoluto del tumor, también ocurre una inactivación de genes
supresores de tumores u oncogenes recesivos.. Como parte de este concepto, la gran mayoría de las células del cáncer son
“hijas” de tales oncoblastos. Por sí mismas, muchas células no pueden regenerar el fenotipo maligno completo, a pesar de que
están relacionadas clonalmente con la subpoblación de oncoblastos.

El concepto de oncoblasto pudiera explicar la ineficacia de los tratamientos farmacológicos habituales para erradicar cánceres
pulmonares, incluso cuando existe una respuesta clínica completa. La enfermedad reaparece porque los tratamientos no
eliminan el componente de oncoblastos, el cual puede ser más resistente a la quimioterapia. No se han identificado oncoblastos
precisos de cáncer pulmonar de humanos.
Las células cancerosas de pulmón incluyen múltiples anormalidades cromosómicas como mutaciones, amplificaciones,
inserciones, deleciones y translocaciones.

La identificación de estos oncoblastos es muy importante, pues para obtener buenos resultados con el tratamiento
antineoplásico se debe erradicar el componente oncoblástico. Estas células pueden ser más resistentes a los quimioterapéuticos
que la mayor parte de las demás en el tumor. Esto diferencia a los oncoblastos de las demás células neoplásicas.

BLASTO: Célula primitiva, como es una célula germinal embrionaria. 2) Célula con capacidad para formar un tejido
CLÍNICA:

La frecuente ausencia de síntomas mientras está localizado, hace que, en el momento del diagnóstico, más de la mitad de los
pacientes presenten enfermedad avanzada.

Además, en muchas ocasiones, los síntomas provocados por los tumores pulmonares son inespecíficos y se asocian a
enfermedades que nada tienen que ver con las neoplasias pulmonares.

• Manifestaciones intratorácicas.
- Tos: la presentan el 50 - 75%.
- Hemoptisis: aparece en el 25 - 50%.
- Dolor torácico.
- Disnea.
- Otros: como disfonía, neumonitis postobstructiva, afectación pleural, Síndrome de Vena Cava Superior (SVCS).

• Manifestaciones extratorácicas.
- Hígado.
- Suprarrenales: son frecuentes, pero raramente sintomáticas. Suelen ser unilaterales.
- Cerebrales.
- Óseas.
- Otras: la invasión de la médula ósea puede producir citopenias o leucoeritroblastosis.

• Manifestaciones paraneoplásicas
- Hipercalcemia.
- Hiponatremia.
- Hipokaliemia.
- Sindromes neurológicos.
- Hematológicas.
- Musculoesqueléticas.

SINTOMAS DEL CÁNCER DE PULMÓN

 Tos persistente (síntoma más frecuente).

  Dolor constante en el pecho, al respirar o toser.
 Esputos con sangre o color metal oxidado.
 Dificultad para respirar, sensación de falta de aire.
 Infecciones pulmonares frecuentes.
 “Pitidos” o ruidos al respirar.
 Ronquera o cambios en la voz.
 Sensación de que la comida se queda detenida en el tórax.
 Bultos o masas en el cuello o la clavícula.
 Fatiga.
 Pérdida de apetito.
 Pérdida de peso.
 Dolor óseo.

DIAGNOSTICO PRECOZ
Se encuentran en marcha estudios que intentan encontrar células tumorales en saliva o en sangre, especialmente en
aquellos pacientes con hábitos que puedan predisponer al diagnóstico. También existen estudios en marcha para la
detección precoz de esta patología a través de pruebas de imagen como la tomomografía axial computerizada (TAC), sin
resultados concluyentes hasta la fecha.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

1. Historia Clínica
2. Paraclínicos:

Pruebas de imagen
- Radiografía de tórax
- Tomografía axial computerizada (TAC).
- Tomografía por emisión de positrones (PET).
- Resonancia magnética (RM o RMN).
- Gammagrafía ósea

Procedimientos de estadiaje y obtención de muestras

• Bronscoscopia
• Biopsia con ultrasonido endobronquial (EBUS, en inglés).
• Mediastinoscopia.
• Punción transtorácica
• Toracoscopia
• Toracocentesis
• Citologia de esputo.
TRATAMIENTO

El tratamiento de las neoplasia pulmonar depende de varios factores:

• Del estadio en el que se encuentra la enfermedad.

• Del tipo de tumor, si se trata de un cáncer de pulmón de células pequeñas o de células no pequeñas, escamoso o no
escamoso, etc.

• De las características propias de cada paciente individual como pueden ser su edad, otras patologías (especialmente
asociadas al hábito tabáquico, cardiopatías, problemas respiratorios), el estado nutricional, etc.

Deben de ser abordados desde un enfoque multidisciplinar, en el que diferentes especialistas trabajen de manera conjunta.

Podemos dividir en dos ramas, aquellos tratamientos Convencionales (Cirugía, Radio y Quimioterapia) y Otros tipos de terapia
(Broncoscopia Terapéutica y Terapia Génica).

Cirugía, radioterapia y quimioterapia

- Segmentomia
- Lobectomia
- Neumonectomia

• Cáncer de célula no pequeña:

- a- Cáncer oculto.

- b- Estadios I y II.

- c- Estadios IIIA.

- d- Estadio IIIB y IV.

• Cáncer de célula pequeña.

QUIMIOTERAPIA

Consiste en la utilización de drogas muy potentes, también llamadas citotóxicas, que frenan el crecimiento de las células
tumorales, bien matando las células tumorales o bien impidiendo su división y crecimiento.

La quimioterapia se usa en diferentes situaciones que se describen a continuación:

• Tratamiento quimioterápico adyuvante.

• Tratamiento neoadyuvante o preoperatorio.

• Tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia “quimioradioterapia”.

• Tratamiento quimioterápico primera línea.

• Tratamiento quimioterápico segunda línea.

• Tratamiento de mantenimiento.

Los farmacos más utilizados son los derivados del platino (cisplatino y carboplatino), los taxanos (paclixatel y docexatel), la
vinorelbina, la gemcitabina, el etopósido y el pemetrexed. Algunos de estos fármacos se administran por vía oral y otros por
vía intravenosa.

Náuseas y vómitos, diarrea, aftas orales, cambio en la percepción del sabor de los alimentos, alopecia, hormigueo en las
extremidades, anemia, bajada en el número de glóbulos blancos, con el consecuente aumento del riesgo de infecciones, y
descenso en el número de plaquetas, por lo que podrían aparecer las hemorragias.

Tratamiento de elección en las quimioterapias: Ciclofosfamida + dexorrubicina : Ciclofosfamida + dexorrubicina + Vincristina.

Ciclofosfamida + dexorrubicina + VP-16

OTROS TIPOS DE TERAPIA

Broncoscopia: si bien el uso de la fibrobroncoscopia como terapia curativa sólo se limita a los tumores que comprometen
exclusivamente la mucosa, su uso paliativo ha venido aumentando en cantidad y efectividad. Tanto el láser, como el
electrocauterio y la crioterapia han sido utilizados en pacientes con lesiones endobronquiales.

Terapia génica: debido a la gran importancia que tienen los genes en la fisiopatología de la enfermedad se debe considerar la
terapia génica como una posibilidad, sin embargo, se encuentra en estudio y desarrollo.

En la actualidad existen 3 tipos de mutaciones relacionadas con diversos tipos de cáncer de pulmón de célula no pequeña, que
tienen terapias dirigidas eficaces:
Mutación EGFR
Mutación KRAS
Traslocación de genes EML4-ALK