"Decenio de la Igualdad de oportunidades para mujeres y hombres"

"Año de la lucha contra la corrupción e impunidad" PUL4NGUZ

Declaración Jurada de Conflicto de Interés

Nombre: SAMUEL JHELWIN ESPINOZA FERREL

Área: COVID
Cargo: CHOFER AMBULANCIA
Entidad: EsSalud
Fecha: 24/02/21
Tipo: Inicio
Red: Cuzco
Hospital / Unidad Orgánica: CM - San Francisco

Por medio de la presente, en virtud del Principio de Presunción de Veracidad, declaro bajo juramento que:

I. Sobre la documentación del legajo personal, títulos y hoja de vida:

El que suscribe el presente documento declara bajo juramento que todos los documentos presentados y
X
consignados en mi legajo personal y hoja de vida (currículo vitae) son auténticos.

Por medio de la presente, en virtud del Principio de Presunción de Veracidad, declaro bajo juramento que, tengo
conocimiento de lo siguiente:

II. Vínculos Laborales entre trabajadores de EsSalud:

El suscrito, mi cónyuge o conviviente, tenemos o hemos tenido vínculo, directo o indirecto, comercial, económico,
laboral o de servicio en los 2 últimos años con alguna de las empresas, contratistas o personas naturales que brindan
servicios y/o bienes a la entidad.

SI X NO

Soy cónyuge o conviviente o pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad con alguno los
servidores de EsSalud, cualquiera fuere su modalidad de contratación.

SI X NO

III. Vínculos familiares y afectivos:

El suscrito, mi cónyuge o conviviente, somos parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de
afinidad, o tenemos amistad o enemistad manifiesta, con alguno de los accionistas principales, gerentes, apoderados,
asesores, abogados, consultores, ejecutivos con poder de decisión u otros de naturaleza similar de las empresas,
contratistas o personas naturales que brindan servicios y/o bienes a la entidad.

SI X NO

Jr. Domingo Cueto N?120

Jesús María
www.essalud.gob.pe Lima 11 - Perú
Tel.: 265-6000 / 265-7000
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"Año de la lucha contra la corrupción e impunidad"

IV. Declaración de vínculo empresarial:

El suscrito declara ser propietario, accionista, tener participaciones u otros derechos sobre las siguientes empresas,
asociaciones o personas jurídicas:

SI X NO

V. Tengo otras situaciones que podrían constituir conflicto de interés:

SI X NO

Quedo notificado que, de ser falsa la información otorgada en dicha Declaración jurada o incompleta, asumiré la
responsabilidad administrativa, civil y penal correspondiente.

24 de febrero del 2021

SAMUEL JHELWIN 46860070

ESPINOZA FERREL

Firma del Servidor Nombre del Servidor DNI

Jr. Domingo Cueto N?120

Jesús María
www.essalud.gob.pe Lima 11 - Perú
Tel.: 265-6000 / 265-7000