Terapia Cognitiva Comportamental para Pacientes

CAPÍTULO 8
TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL

PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS C O N
TRASTORNO OBSESIVO C O M P U L S I V O
Ricardo Rodríguez Biglieri, Giselle Vetere
La infancia tiene sus propias maneras de ver,

pensar y sentir; liada hay más insensato
que pretender sustituirlas por las nuestras.
Jean-Jacques Rousseau
Lo que se les dé a los niños,

los niños darán a la sociedad.
K a r l A. Menninger
Introducción
E l T r a s t o r n o Obsesivo C o m p u l s i v o ( T O C ) se manifiesta, tanto en n i ñ o s como en adul-
tos, a t r a v é s de obsesiones y compulsiones de c a r á c t e r repetitivo. L o s criterios d i a g n ó s -
ticos que establece la cuarta e d i c i ó n revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales ( D S M - I V - T R ; A m e r i c a n Psychiatric Association [ A P A ] , 2000) son los
mismos en timbos casos, con la salvedad de que en los n i ñ o s puede faltar el insight res-
pecto de la enfermedad, dado el nivel de desarrollo evolutivo.
Se calcula que entre la mitad y dos tercios de los adultos que presentan T O C desa-
rrollaron el cuadro durante la n i ñ e z o adolescencia (Rasmussen y E i s e n , 1990; T h o m s e n ,
1998). Otros autores s e ñ a l a n que la cifra p o d r í a ascender hasta el 80% (Grados, L a b u d a ,
Riddle y áValkup, 1997).
S e g ú n datos de u n a encuesta realizada en E E . U U . a 696 adultos con T O C que h a b í a n

presentado el cuadro en la infancia, durante sus a ñ o s de crecimiento al 8 0 % le fue difícil
explicar sus s í n t o m a s a los d e m á s . V e r g ü e n z a , falta de conocimiento sobre el trastorno
v temor a no ser comprendidos fueron los motivos m á s citados p a r a seguir guardando
silencio. M á s del 56%- creyó que los s í n t o m a s p o d r í a n controlarse o superarse, mientras
que casi la m i t a d p e n s ó que a c a b a r í a n desapareciendo. L o s dos deseos m á s frecuentes
~267~
R i c a r d o R o d r í g u e z Biglieri, Giselle Vetere
que expresaban los participantes fueron u n d i a g n ó s t i c o m á s precoz ( 4 7 % ) y u n trata-

miento m á s accesible (397c).
Varios estudios d e t e r m i n a r o n e l impacto nocivo que e l t r a s t o r n o i m p r i m e sobre

la v i d a social y a c a d é m i c a de estos n i ñ o s (Adams, Waas, M a r c h y S m i t h , 1994; L e o -
n a r d ct a l . , 1993). L o s pacientes frecuentemente i n v o l u c r a n a sus p a d r e s o familiares
en sus r i t u a l e s , lo c u a l d e s a r r o l l a p r o b l e m a s de c o d e p e n d e n c i a que p o r lo g e n e r a l
r e d u n d a n en u n m a n t e n i m i e n t o d e l c u a d r o c l í n i c o y u n d e t e r i o r o en las relaciones
familiares.
Desafortunadamente, sólo pocos n i ñ o s reciben el diagnostico adecuado )•, menos a ú n .

se encuentran realizando tratamientos apropiados ( F l a m e n t et a l . , 1988). De hecho, se-
g ú n W h i t a k e r y cois. (1990) sólo el 2 5 % de los n i ñ o s y adolescentes con T O C son llevados
a consulta con u n profesional de la salud en busca de tratamiento.
L o s datos concuerdan en s e ñ a l a r el tremendo impacto d e l cuadro en la vida de los

n i ñ o s y su familia, p o r lo que es necesario b r i n d a r a la p o b l a c i ó n i n f o r m a c i ó n detallada
respecto de las c a r a c t e r í s t i c a s y tratamiento del mismo con el fin de p r o m o v e r el d i a g n ó s -
tico precoz y u n mayor acceso a los tratamientos disponibles.
E n el presente c a p í t u l o se d e s c r i b i r á n las principales c a r a c t e r í s t i c a s del T O C en n i ñ o s

y adolescentes. Se h a r á m e n c i ó n a los aspectos concernientes a l d i a g n ó s t i c o , epidemiolo-
gía, e v a l u a c i ó n y tratamiento d e l cuadro. Finalmente se d e s c r i b i r á u n a v i ñ e t a clínica con
la finalidad de ilustrar las etapas d e l tratamiento cognitivo conductual d e l T O C .
Diagnóstico
E l T O C es u n cuadro caracterizado por la presencia de obsesiones y/o compulsiones
recurrentes que causan u n marcado distrés, interfiriendo con la vida cotidiana (AP.A.
2000). L a s obsesiones son pensamientos, impulsos o i m á g e n e s recurrentes que se experi-
mentan como intrusivas )• e g o d i s t ó n i c a s . G e n e r a l m e n t e se a c o m p a ñ a n de ansiedad, ma-
lestar, angustia o temor, por lo que el paciente busca ejercer control sobre las obsesione-
intentando s u p r i m i r l a s , ignorarlas o neutralizarlas a t r a v é s de a l g ú n ritual. Estos ú l t i m o s
pueden ser comportamientos obsen-ables (rituales manifiestos) o actos mentales repeti-
tivos (rituales encubiertos). L a finalidad de tales rituales o compulsiones es l a de aliviar
el estado de á n i m o disfórico o bien neutralizar )'/o contrarrestar los temores e x p r e s a d o í
en la o b s e s i ó n . L a s compulsiones suelen ejecutarse de m a n e r a estereotipada y siguiend
determinadas reglas, hasta que el paciente e x p e r i m e n t a cierto alivio.
E n los casos de los n i ñ o s p e q u e ñ o s , dado el p r e d o m i n i o d e l pensamiento mágic^

propio del nivel de desarrollo cognitivo, puede faltar el reconocimiento de la falta d-
~268~
Terapia c o g n i t i v a c o m p o r t a m e n t a l p a r a p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s
sentido o i r r a c i o n a l i d a d de las obsesiones o de la aparente falta de c o n e x i ó n lógica entre

o b s e s i ó n y c o m p i d s i ó n . Para que el d i a g n ó s t i c o pueda efectuarse, los s í n t o m a s deben
generar malestar c l í n i c a m e n t e significativo, interferir con la r u t i n a d i a r i a del n i ñ o (acti-
vidades escolares, sociales, etc.) y consumir al menos u n a h o r a d i a r i a . A d e m á s , si existen
otros d i a g n ó s t i c o s en el E j e 1 del D S M 1 \ - T R {APA, 2000), el contenido de obsesiones y
compulsiones no debe limitarse a éstos.
Si bien el D S M - I V - T R parece establecer con c l a r i d a d los s í n t o m a s c a r a c t e r í s t i c o s

del cuadro, los criterios no reflejan la c o m p l e j i d a d y h e t e r o g e n e i d a d con l a que é s t o s
suelen presentarse en la p r á c t i c a clínica. E n p o b l a c i ó n p e d i á t r i c a , m u c h a s veces las
obsesiones no se e n c u e n t r a n asociadas a tipos específicos de compulsiones, como suele
suceder en adultos (en donde, p o r ejemplo, los temores de c o n t a m i n a c i ó n son seguidos
p o r rituales de lavado), sino que siguen u n p a t r ó n de tipo i d i o s i n c r á s i c o ( M c K a y et a l ,
2 0 0 5 ) . Este hecho resalta que las dimensiones de s í n t o m a s observados en l a adultez
(verificadores, l i m p i a d o r e s , obsesivos puros, etc.) no p u e d e n ser directamente e x t r a p o -
ladas a los presentes en l a n i ñ e z . .Algunos autores h a n sugerido que este hecho puede
i n d i c a r que la f o r m a c i ó n de c a t e g o r í a s discretas de s í n t o m a s e s p e c í f i c o s se desarrolla
conforme el cuadro avanza, o que se r e l a c i o n a r í a con el d e s a r r o l l o evolutivo d e l n i ñ o
( M c K a y et a l , 2 0 0 3 ) .
Epidemiología
P r e v a l e n c i a . L o s estudios e p i d e m i o l ó g i c o s efectuados en distintos p a í s e s h a n arro-
j a d o datos dispares respecto de la prevalencia del cuadro, hecho que posiblemente se
relacione con la diversidad de criterios d i a g n ó s t i c o s y m é t o d o s utilizados p o r los inves-
tigadores (Tabla 1).
F l a m e n t y cois. (1988), por ejemplo, analizaron u n a muestra c o m u n i t a r i a compuesta

por estudiantes entre noveno y doceavo a ñ o en E E . L ' U . , h a l l a n d o u n a prevalencia de
T O C del 1,97c. Posteriormente, al ampliarse el t a m a ñ o de la muestra, la prevalencia cayó
al 0,57c. Por otro lado, Z o h a r )• cois. (1992) encontraron u n a prevalencia de T O C d e l
3,3 % en u n a muestra compuesta por 600 n i ñ o s y adolescentes israelíes. E n u n estudio
similar conducido en N u e v a Zelanda sobre u n a muestra de 800 n i ñ o s y adolescentes, se
e n c o n t r ó u n a prevalencia d e l 2,57c (Douglass, Morfitt, Dar, M c G e e y S i l p a , 1995). Asimis-
mo, estudios en A l e m a n i a (Esser, S c h m i d t y Woerner, 1990), D i n a m a r c a ( T h o m s e n , 1993)
y J a p ó n ( H o n j o et a l . , 1989) arrojaron cifras de prevalencia que se ubicaban entre el 2,4
%, 4,1 % y 5 7c, respectivamente.
M á s allá de las diferencias registradas, si se tienen en cuenta los estudios efectuados

con mayor rigor m e t o d o l ó g i c o es posible ubicar la prevalencia de T O C en p o b l a c i ó n
-269-
p e d i á t r i c a entre el 1 y 2% ( K a l r a y Swedo, 2009). L a cifra es sumamente elevada y se

contrapone con la idea imperante en las d é c a d a s del 60 y 70, cuando se lo consideraba
un cuadro muy poco frecuente. E n la actualidad se h a revertido esta idea hasta el punto
en que algunos autores d e n o m i n a n al T O C como ¡a epidemia oculta ( H o l l a n d e r , 1997:
Ytryura-Tobías y N e z i r o g l u , 1994).
Estudio n Prevalencia
Ehiment ct a l . , 1988 ( E E . U U . ) 5.000 0,5%
Honjo et a l , 1989
1.293 5,0%
(Japón)
Esser et al., 1990 ( A l e m a n i a ) 360 2,4%
Zohar et al., 1992

600 3,3%
(Israel)
T h o m s e n , 1993 ( D i n a m a r c a ) 1.010 4,1%
Douglass ct al., 1995 ( N u e v a Zelanda) 800 2,5%
Tabla 1. Estudios de prevalencia del TOC en población pediátrica.
E d a d de inicio. Se estima que entre u n tercio y la m i t a d de los adultos con T O C

h a n desarrollado e l cuadro durante su n i ñ e z ( H o l l i n g w o r t h , Tanguay, G r o s s m a n y Pabst.
1980; T h o m s e n y Mikkelsen, 1991). S i bien los varones son m á s propensos a tener un
inicio temprano (alrededor de los 7 y 11 a ñ o s ) comparados con las n i ñ a s (15-19 años),
duiainte la adolescencia se equipara la prevalencia p a r a ambos sexos ( M a r c h y L e o n a r d .
1996).
Mientras que los varones suelen tener con mayor frecuencia u n familiar con T O C o
S í n d r o m e de Gilíes de la Tourette ( S G T ) y presentar m á s s í n t o m a s del tipo tics, las n i ñ a s
suelen manifestar m á s s í n t o m a s del estilo fóbico (Swedo, Rapoport, L e o n a r d , L e n a n e \
Cheslow, 1989).
Parece no haber mayores diferencias culturales respecto de las c a r a c t e r í s t i c a s fenome-

n o l ó g i c a s de la s i n t o m a t o l o g í a obseso-compulsiva. Reportes de diferentes culturas mues-
tran que las obsesiones de c o n t a m i n a c i ó n y d a ñ o y las compulsiones de lavado y chequeo
se encuentran entre los s í n t o m a s m á s frecuentes (Tabla 2 ) .
~270~
Obsesiones Rituales
Contaminación 40% La\'ado 50%
D a ñ o a sí m i s m o o
35% Chequeo, r e p e t i c i ó n 40%
terceros
Necesidad de preguntar,
T e m o r indeterminado 25% 30%
disculparse, etc.
Muerte 25% Ordenar 25%
Religiosas 20% Tocar, contar 25%
Simetría 15%
Rezar 20%
Sexuales 10%.
Tabla 2. Porcentaje aproximado de las obsesiones y compulsiones más frecuentes.
Curso y e v o l u c i ó n . E l T O C es u n cuadro c r ó n i c o , con p e r í o d o s de d i s m i n u c i ó n y exa-

c e r b a c i ó n de la s i n t o m a t o l o g í a ; los p e r í o d o s de e x a c e r b a c i ó n generalmente e s t á n relacio-
nados con el atravesamiento de situaciones de e s t r é s ( C l a r k , 2002). E n lo que respecta al
modo de a p a r i c i ó n , no se h a encontrado uno p r o t o t í p i c o . L a s muestras e p i d e m i o l ó g i c a s
visualizan dos modalidades de inicio diferentes, las cuales afectan a casi i d é n t i c a s pro-
porciones de pacientes. Por u n lado, algunos presentan u n desarrollo gradual, marcado
por la a p a r i c i ó n de obsesiones y/o compulsiones de tipo s u b c l í n i c o , las cuales conforme
el paso del tiempo se tornan m á s severas. Por otro lado, muchos pacientes registran u n
inicio agudo, generalmente asociado a eventos de vida estresantes ( C l a r k , 2004; Cromer,
Schmidt y Murphy, 2 0 0 7 ; De Sih-a )• Marks, 2001).
E x p e r i e n c i a s negati\-as con pares, como el acoso escolar (bullying), pueden relacio-

narse con la a p a r i c i ó n y mantenimiento del T O C en n i ñ o s . Storch y cois. (2005), por
ejemplo, a n a l i z a r o n el caso de u n adolescente con T O C e identificaron como precipi-
tante del cuadro el maltrato recibido por c o m p a ñ e r o s de estudio. L o s hallazgos de i n -
\ e s t i g a c i ó n h a n hallado asociaciones significativas entre eventos de \'ida t r a u m á t i c o s en
n i ñ o s y adolescentes y a p a r i c i ó n de p a t o l o g í a s como d e p r e s i ó n , ansiedad )• problemas de
aprendizaje (Bolton et a l , 2004).
C o n el paso del tiempo, el contenido de las obsesiones y compulsiones puede variar

v cambiar, a m e n u d o sin segtiir n i n g ú n p a t r ó n de p r o g r e s i ó n clelinido, siendo frecuente
que u n n i ñ o presente m á s de u n s í n t o m a a l a vez.
-271-
Factores de desarrollo
Ciertos pensamientos y comportamientos repetitivos e s t á n presentes en el desarrollo
normal de todo n i ñ o (Gesell, Ames e I l g , 1974). L o s rituales no p a t o l ó g i c o s m á s comunes
son los de coleccionismo, rituales relacionados con la hora de dormir, r e p e t i c i ó n de "frases
de la suerte", etc. Estos h á b i t o s pueden entenderse como productos del desarrollo n o r m a l
tendiente a la a d q u i s i c i ó n de destrezas y control en la ejecución de determinadas rutinas.
L a m a y o r í a de estos comportamientos desaparece gradualmente alrededor de los 8-9

a ñ o s y son reemplazados por hobbies e intereses m á s focalizados ( L e o n a r d , Goldberger.
Rapoport, Cheslow y Swedo, 1990).
Estos "pseudorituales" y "obsesiones" son e g o s i n t ó n i c o s , no causan d i s t r é s y no i n -

terfieren con la v i d a cotidiana del n i ñ o , por lo que es fácil diferenciarlos de los s í n t o m a s
del T O C .
Por otro lado, el temperamento del n i ñ o , su nivel de desarrollo y su entorno familia]-

y cultural c o n d i c i o n a n la forma en que se e x p e r i m e n t a r á el cuadro, así como la forma en
que p o d r á a b o r d á r s e l o . Por lo tanto, se r e q u e r i r á del terapeuta u n a especial pericia para
adecuarse a estos factores (por ej.: destrezas lingüísticas y p a r a l i n g ü í s t i c a s del n i ñ o , su
capacidad de razonamiento, v í n c u l o s codependientes con l a familia, etc.) y poder desa-
rrollar u n p l a n de tratamiento adecuado.
Comorbilidad
Se estima que la p r o p o r c i ó n de pacientes con T O C sin c o m o r b i l i d a d es sumamente
baja; de hecho, diversos estudios encontraron que entre el 70-75% de los pacientes pre-
senta al menos otro trastorno p s i q u i á t r i c o (Swedo, Rapoport, L e o n a r d , L e n a n e y Ches-
low, 1 9 8 9 ; T h y e r , 1991).
L a s comorbilidades m á s frecuentes se dan con el T r a s t o r n o de A n s i e d a d por Sepa-

r a c i ó n , D e p r e s i ó n , T r a s t o r n o de A n s i e d a d G e n e r a l i z a d a , T r a s t o r n o de A n g u s t i a , Eobia
Social, T r i c o t i l o m a n í a y S í n d r o m e de Gilíes de la Tourette ( F l a m e n t et a l . , 1988; R i d d h
et al., 1990). L a c o m o r b i l i d a d con otros trastornos del d e n o m i n a d o espectro obsesivo-cor:-
pidsivo es menos frecuentes pero no por ello inexistente (March, L e o n a r d y Swedo, 1995
(Tabla 3).
A p r o x i m a d a m e n t e el 50% de los n i ñ o s y adolescentes con T O C c u m p l e criterios para

otro trastorno de ansiedad durante el curso del cuadro ( L e o n a r d et a l . , 1992; T h o m s e n .
1994). T a m b i é n es corriente la a s o c i a c i ó n de T O C con trastornos de la a l i m e n t a c i ó n
trastorno d i s m ó r f i c o corporal, sobre todo en la adolescencia ( R a p o p o r t , 1986).
~272~
Si bien el T O C se encuentra frecuentemente en pacientes con S í n d r o m e de Gilíes de

la Tourette ( S G T ) , la in\-ersa es menos frecuente. L o s n i ñ o s con T O C y trastornos por tics
t a m b i é n suelen presentar trastornos del control de los impulsos, siendo los m á s frecuen-
tes la onicofagia y la d e r m a t i l o m a n í a (Grant, Mancebo, E i s e n y R a s m u s s e n , 2010).
Por otro lado, t a m b i é n se ha registrado u n a elevada prevalencia de obsesiones de re-

p e t i c i ó n y orden, y rituales de a c u m u l a c i ó n de objetos en pacientes con S í n d r o m e de A s -
perger en c o m p a r a c i ó n con p o b l a c i ó n p e d i á t r i c a c o m u n i t a r i a (Ruta, Mugno, D ' A r r i g o ,
Vitiello v Mazzone, 2010).
Recientemente se h a estudiado la c o n e x i ó n entre pacientes p e d i á t r i c o s con T O C , S G T

y T r a s t o r n o por Déficit de A t e n c i ó n e H i p e r a c t i v i d a d con comportamientos de externa-
lización e i n t e r n a l i z a c i ó n . A l respecto, se h a l l ó gue en los n i ñ o s con S G T la severidad de
los tics, la impulsividad-hiperactividad )• los problemas atencionales se relacionaban con
la a p a r i c i ó n de conductas de e x t e r n a l i z a c i ó n ; mientras que los s í n t o m a s de T O C y los
problemas atencionales aumentaban los comportamientos de i n t e r n a l i z a c i ó n (Pollak et
al.. 2009).
Por otro lado, u n estudio conducido por L a c k y cois. (2009) sobre u n a muestra de 62
n i ñ o s y adolescentes con T O C h a l l ó que tanto la c o m o r b i l i d a d con conductas externali-
zadoras como internalizadoras e r a n fuertes predictores de l a severidad de los s í n t o m a s
obsesi\-os compulsi\-os.
Dado que la m a y o r í a de los pacientes con T O C presentan cuadros c o m ó r b i d o s , se

requiere de u n a ex'aluación inicial exhaustiva p a r a la correcta i d e n t i f i c a c i ó n de los mis-
mos. Muchas veces l a notoriedad de los s í n t o m a s compulsivos puede opacar la presencia
de s í n t o m a s menos evidentes, los que, de no ser contemplados de f o r m a adecuada en
la p l a n i f i c a c i ó n d e l tratamiento, t e r m i n a n muchas veces p o r limitarlo u obstaculizar su
implementación.
T r a s t o r n o de .Ansiedad por S e p a r a c i ó n
Depresión
T r a s t o r n o de A n s i e d a d G e n e r a l i z a d a
T r a s t o r n o de A n g u s t i a
Eobia Social
Tricotilomanía
S í n d r o m e de Gilíes de la Tourette
T r a s t o r n o de la A l i m e n t a c i ó n
Tabla 3. Comorbilidades más frecuentes en pacientes pediátricos con TOC.
~273~
Etiología y aspectos neuropsicológicos

E x i s t e u n cuerpo abundante de evidencia que sustenta la h i p ó t e s i s que considera el
T O C como u n trastorno n e u r o p s i c o l ó g i c o ( B a r r e t t y Healy, 2003). Estudios de n e u r o i m á -
genes, n e u r o t r a n s m i s i ó n y sobre las bases g e n é t i c a s del cuadro h a n establecido sin lugar
a dudas que dichos aspectos b i o l ó g i c o s d e s e m p e ñ a n u n papel relevante e n la g é n e s i s del
cuadro (Do R o s a r i o - C a m p o s , 2 0 0 5 ; Pauls et a l , 1995; Swedo y R a p o p o r t , 1990). Asimis-
mo, t a m b i é n existe u n a a m p l i a d o c u m e n t a c i ó n sobre el rol del ambiente y las variables
psicosociales en el desarrollo y mantenimiento de la afección ( C h a l l a c o m b e y Salkovskis,
2009; De Silva y Marks, 1999; R a c h m a n , 1997).
L o s principales expertos consideran el T O C como un cuadro determinado multi-

causalmente, diferenciando variables que a c t ú a n como factores predisponentes, preci-
pitantes ) ' de m a n t e n i m i e n t o . Desde el modelo de diátesis-estrés se considera que para el
desarrollo del cuadro es necesaria la c o n j u n c i ó n de dichos factores. M á s allá de la predis-
p o s i c i ó n general que pueda existir a nivel b i o l ó g i c o para el desarrollo del T O C , para su
a p a r i c i ó n clínica sería necesario, entonces, su i n t e r a c c i ó n con factores ambientales, los
cuales a c t u a r í a n como precipitantes del cuadro.
Cabe remarcar, entonces, cjue es ¡cosible que en diferentes pacientes los componentes
b i o l ó g i c o s y psicosociales posean u n peso diferente y contribiu'an de m a n e r a di\'ersa a la
g é n e s i s del cuadro.
A ni\'el n e u r o p s i c o l ó g i c o , algunos estudios h a n hallado que n i ñ o s )• adolescentes con

T O C suelen presentar problemas en la a d q u i s i c i ó n de destrezas de razonamiento no
verbal y \ á s o - e s p a c i a l e s , lo cual puede traer aparejados problemas de aprendizaje como
disgrafía, discalculia, lentitud en la e j e c u c i ó n de tareas o pobreza en las producciones es-
critas ( C o x , Fecho y Rapoport, 1989). E n estos casos es sumamente importante reconoccr
si estamos en presencia de u n n i ñ o con T O C que, a d e m á s , presenta algiin trastorno de
¡iprendizaje, o si en realidad observamos problemas de aprendizaje debido a las c o m p l i -
caciones producidas por los s í n t o m a s primarios del T O C . A modo de ejemplo, muchas
veces los n i ñ o s son tratados por déficit en la adcjuisición de habilidades de e x p r e s i ó n
escrita cuando en realidad el paciente ve obstaculizachi la escritura por la m u l t i p l i c i d a d
de rituales que se ve obligado a ejecutar o a causa de obsesiones relacionadas con el
perfeccionismo.
U n estudio pionero sobre délicit n e u r o p s i c o l ó g i c o s asociados al T O C fue conducido

recientemente p o r G r i s h a m , , \ n d e r s ( m , Poulton, Mofíitt y .Andrews (2009). L o s autores
emplearon u n d i s e ñ o longitudinal e\'aluando u n grupo de sujetos a ios 13 y luego a sus
32 a ñ o s de edad. L o s resultados indicaron que los individuos con T O C presentaban
deterioros p r e m ó r b i d o s durante la adolescencia en las habilidades viso-espaciales y viso-
~274~
Terapia c o g n i t i v a c o m p o r t a m e n l a i p a r a p a c i e n t e s p e d i á t r i c o s
constructivas, aunciuc no se obsen-aron déficits respecto de las habilidades \-erbales y el

coeficiente intelectual.
TOC y sistema inmunológico: el subtipo PANDAS

L a a s o c i a c i ó n entre s í n t o m a s obsesivos )• diferentes trastornos n e u r o l ó g i c o s se encuen-
tra a m p l i a m e n t e documentada. L o s casos m á s p a r a d i g m á t i c o s se relacionan con la apa-
r i c i ó n de obsesiones \'/o tics tras padecer fiebre r e u m á t i c a o corea de S y d e n h a m . Se cree
que esta ú l t i m a p a t o l o g í a representa u n a i n l l a m a c i ó n de los ganglios b á s a l e s producto
de u n a d e s r e g u l a c i ó n del sistema i n m u n e , el cual d i r i g i r í a anticuerpos a dicha zona del
cerebro, hecho que se r e l a c i o n a r í a con la a p a r i c i ó n de la s i n t o m a t o l o g í a obsesiva.
T a m b i é n se b a registrado u n a a s o c i a c i ó n entre la s i n t o m a t o l o g í a del T O C y deter-

minadas enfermedades bacterianas que se presentan en algunos n i ñ o s (Murphy, Pctitto,
X'oeller )• G o o d m a n , 2001). M á s precisamente, se o b s e n - ó el inicio repentino de s í n t o m a s
obsesivo-compulsivos en n i ñ o s que presentaban infecciones causadas por estreptococos;
dicha c o n d i c i ó n clínica se d e n o m i n ó con el a c r ó n i m o PANDAS (correspondiente a las
siglas en inglés Pediatric A u t o i n m u n e Neuropsychiatric Dlsorders Associated Strepto-
coccal Infections; Trastoi-nos N e u r o p s i q u i á t r i c o s P e d i á t r i c o s A u t o i n m u n e s Asociados a
Infecciones por Estreptococos).
E n la actualidad se e s t á n conduciendo numerosos estudios, los cuales buscan determi-

nar por cjué algunos n i ñ o s presentan u n a p r e d i s p o s i c i ó n a desarrollar s í n t o m a s obseso-
compulsivos luego de padecer infecciones por estreptococos. .Algunos hallazgos observa-
ron que u n a v a r i e d a d de estas bacterias, las del grupo .A B - h e m o l í t i c o (las cuales causan
enfermedades como angina, n e u m o n í a y fiebre r e u m á t i c a ) se relacionan en u n grupo de
n i ñ o s con el inicio abrupto de s í n t o m a s obseso-compulsivos o de S G T . L o s investigadores
sugieren que, como en el caso de la corea de S y d e n h a m , p o d r í a tratarse de u n a respuesta
a n o r m a l del sistema i n m u n e , lo que d i s p a r a r í a los s í n t o m a s n e u r o p s i q u i á t r i c o s (Alien,
L e o n a r d y Swedo, 1995; Kawikova et a l , 2010).
S e g ú n el consenso de expertos, este subgrnpo de n i ñ o s puede iniciar o exacerbar sus

s í n t o m a s obsesivos )- compulsivos en el marco de dichas infecciones bacterianas, requirien-
do entonces u n tratamiento específico para estas condiciones, incluyendo a n t i b i ó t i c o s y
tratamientos inmnnomodnladores. N o obstante lo expresado anteriormente, algunas i n -
vestigaciones h a n puesto en duda la n o c i ó n misma de P A N D A S (Martino, Defacio y G i o -
vannoni, 2009) y, con ello, la necesidad, utilidad y eficacia de este tipo de inten-enciones.
E n todo caso, lo que se observa es la necesidad de realizar m á s investigaciones al respecto.
E n nuestra e x p e r i e n c i a clínica, así como t a m b i é n se desprende de los datos recabados

por los paneles de expertos, hemos obsen-ado que si bien los casos de P A N D A S presen-
~275~
R i c a r d o R o d r í g u e z Bigiieri, Giselle Vetere
tan s í n t o m a s de T O C , é s t o s adquieren ciertas c a r a c t e r í s t i c a s diferenciales. A continua-

ción describimos los criterios establecidos p a r a el d i a g n ó s t i c o de P A N D A S (Ai-óstegui,
A g ü e r o y Éscar, 2003):
1 Presencia de s í n t o m a s de T O C y/o tics de inicio entre los 3 a ñ o s y la pubertad.

2 P r e d o m i n i o de curso e p i s ó d i c o (inicio repentino de los s í n t o m a s seguido por re-
m i s i ó n gradual y restablecimiento, hasta la r e a p a r i c i ó n s ú b i t a de los mismos).
3 A t r a v é s de cultivo f a r í n g e o o por e l e v a c i ó n del t í t u l o de anticuerpos antiestrepto-
cócicos se detecta la presencia de infección por estreptococo b e t a - h e m o l í t i c o del
grupo A .
4 Presencia de signos n e u r o l ó g i c o s anormales (movimientos anormales, hiperactivi-
dad, etc.).
Proceso de evaluación
Se conceptnaliza la e\'alnación como un proceso que no se l i m i t a a las fases iniciales de
contacto con el paciente y su familia, sino que debe mantenerse durante todo el transcur-
so de la terapia. De hecho, es necesario monitorear el progreso d e l tratamiento en todas
sus fases, de m a n e r a de mantenerse sensible a los diversos efectos d e l m i s m o y realizar
los ajustes pertinentes.
Níás a l l á de que los s í n t o m a s c a r a c t e r í s t i c o s d e l T O C se h a l l a n c l a r a m e n t e des-

criptos desde la a n t i g ü e d a d ( H u n t e r y M a c a l p i n e , 1963), el c u a d r o es s u m a m e n t e
h e t e r o g é n e o en lo que respecta a su p r e s e n t a c i ó n c l í n i c a ( R o d r í g u e z B i g l i e r i , 2 0 0 4 :
Yarynra-Tobias y N e z i r o g l u , 1994). T a n t o las obsesiones c o m o los r i t u a l e s suelen
a d o p t a r c a r a c t e r í s t i c a s m u y e s p e c í f i c a s , \'arianclo su c o n t e n i d o y f o r m a de i n d i v i d u o
en i n d i v i d u o . Este h e c h o , s u m a d o a la frecuente c o m o r b i l i d a d con otros cuadros,
enfatiza l a n e c e s i d a d de u n a e v a l u a c i ó n p o r m e n o r i z a d a de c a d a n i ñ o , así como l a de
su contexto f a m i l i a r y escolar.
L a i n f o r m a c i ó n recabada es crucial, ya que ella se v a a e m p l e a r p a r a elaborar la con-

ceptaalización o formulación del caso. Este concepto hace referencia al conjunto de h i p ó t e s i s
que tienden a establecer las relaciones entre las distintas variables inten-inientes en el
desarrollo y m a n t e n i m i e n t o d e l cuadro ( p r e d i s p o s i c i ó n heredada, factores precipitantes,
conductas de afrontamiento, rol de la lamilia, etc.). Se trata de u n a t e o r í a que arma lo?
modelos t e ó r i c o s generales con los aspectos singulares del caso, es decir, que se desarro-
llará u n a t e o r í a i d e o g r á f i c a , individualizada sobre el caso particular ( H a y n e s , Kaholokul;-.
y Neison, 2000). S i n embargo, siempre debe tenerse en claro que se trata de u n a cons-
t r u c c i ó n , u n conjunto de h i p ó t e s i s de trabajo, provisorias y m o d i í i c a b l e s sobre l a base de
datos que aparezcan progresivamente.
~276~
De dicha c o n c c p t u a l i z a c i ó n , a la vez, se d e s p r e n d e r á la p l a n i f i c a c i ó n de tratamiento.

Puede verse, entonces, c ó m o n n correcto proceso de e v a l u a c i ó n es crucial p a r a aumentar
las probabilidades de é x i t o t e r a p é u t i c o . L a o m i s i ó n de datos relevantes a f e c t a r á de m a -
nera directa toda l a estructura posterior del tratamiento.
Es pertinente que la p r i m e r a entrevista se desarrolle a solas con los padres, de m a n e r a

de registrar su visión de la situación (definición del problema, expectativas de cambio,
\ i s i ó n del impacto del cuadro en la escolarización y socialización, etc.), y los intentos de
solución llevados a cabo. Posteriormente, t a m b i é n es útil sumar al n i ñ o a la entrevista, con
una finalidad m ú l t i p l e . S i el n i ñ o es p e q u e ñ o , este hecho permite que sienta seguridad a la
hora de interactuar por p r i m e r a vez con el terapeuta. .Además, permite evaluar la interac-
ción del g m p o familiar y el comportamiento del n i ñ o con y sin sus padres. Muchas veces
los n i ñ o s , por pudor, no relatan todos sus rituales en presencia de estos ú l t i m o s , sino al
terapeuta y luego de que éste le merezca su confianza. Finalmente se p r o c e d e r á a tener otra
entrevista, esta vez a solas con el n i ñ o . L a s primeras intervenciones deben intentar formar
un buen rapport, preguntando por intereses, juegos y la vida cotidiana del n i ñ o .
Las preguntas de e v a l u a c i ó n d i a g n ó s t i c a deben ser m á s simples mientras m á s peque-

ñ o sea nuestro paciente. E s pertinente utilizar m e t á f o r a s y a n a l o g í a s que sirvan de ejem-
plo de lo que queremos indagar, preferentemente empleando los personajes de dibujos
animados o s u p e r h é r o e s favoritos del paciente. Se debe m o n i t o r e a r en todo m o m e n t o la
capacidad atencional del n i ñ o , y a que si éste es p e q u e ñ o u n a e v a l u a c i ó n constante puede
agotar dichos recursos. C o n la finalidad de evitar esa circunstancia, p u e d e n intercalarse
actividades de r e c r e a c i ó n entre las tareas.
L a mejor escala p a r a m e d i r el malestar que el cuadro produce en el n i ñ o es la refe-

rencia que éste m i s m o puede darnos. Se recomienda utilizar l a clásica Unidad Subjetiva
de Malestar, adaptada al nivel evolutivo del paciente (empleando u n a g r a d u a c i ó n de n ú -
meros, emoticones, etc.).
L a Escala de Yale-Brown para Nulos (CA'-Bocs; S c a h i l l et a l . , 1997) es el instrumento de

e v a l u a c i ó n m á s difundido j u n t o con el Inventario de Obsesiones de Leyton ( B e r g , R a p o p o r t
V F l a m e n t , 1986) y la Escala Obsesiva Compulsiva del Instituto Nacional de Salud Mental
i \ I M H - O C S ; G o o d m a n y Price, 1992). S i bien estas escalas no cuentan con adaptaciones
locales, los instrumentos suelen b r i n d a r valiosa i n f o r m a c i ó n de tipo cualitativo. Existe
una v e r s i ó n en e s p a ñ o l de la CA'-Bocs ( U l l o et a l . , 2004) p a r t i c u l a r m e n t e útil, y a que
permite obtener i n f o r m a c i ó n minuciosa sobre obsesiones y compulsiones ( t e m á t i c a p r i n -
cipal, contenidos, cambios acaecidos en el contenido a t r a v é s del tiempo, etc.).
C o m o se dijo anteriormente, a d e m á s de las escalas e s p e c í f i c a m e n t e relacionadas

para evaluar e l cuadro, es de suma utilidad obtener i n f o r m a c i ó n a d i c i o n a l respecto de
la presencia de otros cuadros c o m ó r b i d o s , así como de factores relacionados con el desa-
~277~
R i c a r d o R o d r í g u e z Bigiieri, Giseiie Vetere
rrollo del n i ñ o . A tal efecto, el Cuestionario de Desarrollo de Conners-March (Conncrs-March

D c \ e l o p m c n t a l Questionnaire; C o n n c r s y March, 1996) b r i n d a i n f o r m a c i ó n sobre la his-
toria del presente problema, tratamientos previos, datos relacionados con e l nacimiento
y el desarrollo posterior, relaciones interpersonales, familiares ) ' escolares. E l Inventario
de Depresión en Niños ( C h i l d r e n ' s Depression Invcntory, C D I ) )• L a Escala Midtidimensional
de Ansiedad para Niños ( M n l t i d i m e n s i o n a l A n x i e t y Scale for C h i l d r e n , M A S C ) es de snma
ntilidad p a r a e\ aluar la presencia de s í n t o m a s ansiosos asociados.
E n resumen, las c a r a c t e r í s t i c a s que presenta el T O C en cada n i ñ o v a r í a n considera-

blemente respecto de su severidad, p s i c o p a t o l o g í a asociada y el impacto d e l cuadro en su
vida y la de la familia. Por lo tanto, se requiere una e v a l u a c i ó n d i a g n ó s t i c a individualiza-
da y comprehensiva. A d e m á s de los s í n t o m a s del T O C , la p l a n i f i c a c i ó n del tratamiento
debe considerar los siguientes puntos:
H i s t o r i a evolutiva del paciente

Presencia de c o m o r b i l i d a d
N i v e l de desarrollo del n i ñ o
Tenqjeramcnto
G r a d o de deterioro del fnncion;imiento general
Contexto familiar \ escolar
'lauto el paciente como la familia deben participar en el mat'or grado posible en el

desarrollo de u n p l a n de tratamiento personalizado. L a terapia familiar sólo se reco-
m i e n d a en casos donde los s í n t o m a s de los n i ñ o s h a n provocado sei-cros disturbios en
los patrones de r e l a c i ó n familiar o en casos donde el tratamiento h a sido complicado por
conflictos entre los padres y el n i ñ o . Si el n i ñ o ha sido utilizado como chivo expiatorio por
otros miembros de la familia, el trabajo con la familia d e b e r í a centrarse en cambiar este
patrón.
No obstante, la r e l a c i ó n de codependencia, fruto de la i n c l u s i ó n de los padres e n los

rituales del paciente, generalmente no merece a t e n c i ó n particular p o r parte de n n te-
rapeuta de familia. E n la mayor parte de los casos, p s i c o e d n c a c i ó n mediante, los padres
c o m p r e n d e n su rol en el mantenimiento del problema y de m a n e r a relatix-amentc senci-
lla c o m i e n z a n a r o m p e r su parte del círculo que c o n t r i b u í a al m a n t e n i m i e n t o del cuadro.
No obstante, en los casos m á s severos de codependencia es necesario a ñ a d i r inten-encio-
nes destinadas a cortar d i c h a forma de i n t e r a c c i ó n . Algunos estudios h a n establecido que
este tipo de \-íncnlo correlaciona positivamente con la sc\-eridad de la s i n t o m a t o l o g í a y el
aumento de conduct;is de i n t e r n a l i z a c i ó n y e x t e r n a l i z a c i ó n (Storch et a l . , 2007).
Luego del p e r í o d o de e v a l u a c i ó n inicial es útil discutir los resultados con el paciente

y la l a m i l i a , de m a n e r a de obtener u n fcedback adecuado y evacuar sus dudas. Posterior-
~278~
mente se establecen las recomendaciones pertinentes al caso considerando los siguientes

puntos:
1) Necesidad de cv;iluaciones adicionales

2) R e c o n d u c c i ó n a ]3sicotcrapia
3) Posibilidad de tratamiento f a r m a c o l ó g i c o
4) R e q u e r i m i e n t o de inten-enciones p s i c o p e d a g ó g i c a s
5) Necesidad de d e r i v a c i ó n a terapia familiar
Modelos cognitivos-comportamentales del T O C

L o s primeros modelos conductuales del T O C se basaron en g r a n m e d i d a en l a t e o r í a
del aprendizaje de Mowrer (1939), conocida t a m b i é n como modelo bifactorial. Dicho mo-
delo postula dos factores responsables de la a p a r i c i ó n y m a n t e n i m i e n t o de los cuadros
ansiosos: 1) conductas de temor y 2) respuestas de e v a s i ó n . Mowrer s u g i r i ó que el temor
a e s t í m u l o s específicos se adquiere a través del condicionamiento clásico, y que se mantiene
mediante ]3rocesos de condicionamiento operante. S e g ú n esta c o n c c p t u a l i z a c i ó n , el sujeto
a p r e n d e r í a a reducir los e s t í m u l o s que producen a v e r s i ó n en dos etapas. E n p r i m e r lugar,
escapando del e s t í m u l o condicionado ;isociado al temor)-, m á s tarde, e v i t á n d o l o .
Se pensaba que en el T O C , u n pensamiento intrusivo quedaba asociado a u n a res-

puesta aiisios;i a trai és de u n condicionamiento clásico. Luego, tras la e j e c u c i ó n de los
rituales, se p r o d u c i r í a u n descenso en los ni\-elcs de malestar, lo cual r e f o r z a r í a su apa-
rición mediante condicionamiento operante. De esta forma se e s t a b l e c e r í a u n círculo
vicioso que i m p e d i r í a la e x t i n c i ó n de la respuesta ansiosa.
Las t é c n i c a s de tratamiento que se desprenden de dicho modelo t e ó r i c o consisten en

\u exposición y prevención de respuesta ( E x / P R ) , las cuales pueden describirse respectii-amen-
te como: 1) la e x p o s i c i ó n a las obsesiones y los e s t í m u l o s que las pro\-ocan y 2) el bloqueo
de las respuestas de e\-asión \-/o n e u t r a l i z a c i ó n . L a c o m b i n a c i ó n de ambas t é c n i c a s mos-
tró ser altamente eficaz en el tratamiento de pacientes adultos (Abramowitz, B r i g i d i y
Roche, 2 0 0 1 ; Rosa .Alcázar, S á n c h e z Meca, G ó m e z C o n e s a )• M a r í n M a r t í n e z , 2008).
De acuerdo con los principios básicos de la e x p o s i c i ó n , enfrentarse de m a n e r a siste-

mática a u n e s t í m u l o temido produce u n a r e d u c c i ó n paulatina de los n i i eles de ansiedad.
Por otro laclo, la correcta i m p l e m e n t a c i ó n de la e x p o s i c i ó n imjjlica el bloqueo de los
rituales y las conductas de escape. T é c n i c a m e n t e , la p r e \ - e n c i ó n de respuesta es n n pro-
cedimiento de e x t i n c i ó n , ya que i m p i d e el refuerzo negativo que p r o d u c e n los rituales,
facilitando de esta m a n e r a cjuc pueda generarse u n proceso de h a b i t u a c i é m .
C o n el advenimiento del p a r a d i g m a del procesamiento de la i n l b r m a c i ó n el modelo

conductual recibió el aporte de las investigaciones sobre los procesos cognitivos implica-
~279~
R i c a r d o R o d r í g u e z Bigiieri, Giseiie Vetere
dos en el cuadro. C o m e n z a r o n a surgir así diversos modelos cognitivo-condnctnales del

T O C (Salkovskis, 1985; R a c h m a n , 1997).
U n o de dichos modelos se desprende de la teoría del procesamiento emocional (Foa y

Kozak, 1986). S e g ú n plantea esta t e o r í a , el miedo e s t a r í a representado en l a m e m o r i a
como u n a red que contiene i n f o r m a c i ó n sobre e s t í m u l o s , respuestas, y sobre e l significa-
do atribuido a éstos. Para p r o d u c i r u n a m o d i f i c a c i ó n en dicha red se d e b e r í a n promover
dos condiciones: 1) activar l a estructura m n é m i c a mediante la e x p o s i c i ó n a situaciones
interpretadas como peligrosas, 2) generar i n f o r m a c i ó n incompatible con los elementos
de d i c h a estructura.
L a r e a l i z a c i ó n de rituales, entonces, i m p e d i r í a que los pacientes accedieran a la es-

t i u c t u r a del miedo y modificasen los significados adheridos a las obsesiones. Por ello,
para producir u n cambio en las creencias disfuncionales se necesita confrontar las situa-
ciones temidas sin realizar compulsiones.
L o s modelos cognitivos m á s modernos consideran que los pensamientos intrusivos ( P I )

son f e n ó m e n o s normales, los cuales pueden transformarse en obsesiones si son interpre-
tados de m a n e r a negativa ( R o d r í g u e z B i g l i e r i , 2004). D e esta m a n e r a , se postula que el
significado atribuido a los P I contribuye a que éstos se tornen m á s frecuentes y genera-
dores de m;ilestar, adquiriendo las características propias de las obsesiones. L o s pacientes
generalmente l u c h a n contra las obsesiones intentando controlar sus pensamientos, lo
cual genera el resultado opuesto, es decir, intensifica la a p a r i c i ó n de los pensamientos
indeseados, mecanismo denominado efecto rebote o efecto oso blanco (AVeguer, 1994).
A modo de ejemplo podemos mencionar el caso de M a t í a s , u n paciente de 8 a ñ o s de

edad de quien se h a r á referencia m á s tarde. A M a t í a s le s u r g i ó n n d í a el pensamiento:
" M i padre se puede m o r i r " , idea que obviamente le g e n e r ó m u c h o temor. L u e g o conclu-
yó que pensar en eso p o d í a ocasionar que su padre m u r i e r a de v e r d a d (significado atribui-
do), lo que a u m e n t ó m á s el temor y d i s p a r ó varios intentos por neutralizar el supuesto
d a ñ o manteniendo la mente en blanco y a través de rituales de r e p e t i c i ó n . L o s efectos de
estas conductas pueden graficarse en las palabras que M a t í a s expresaba a m e n u d o : "No
sé q u é me pasa, menos quiero pensar en eso, m á s se me viene a la cabeza".
L a terapia cognitiva-comportamental ( T C C ) postula que la i n t e r p r e t a c i ó n que se

hace de los P I p r o v i e n e n de la activación de ciertas creencias, las cuales g u i a r í a n el pro-
cesamiento de la i n f o r m a c i ó n . Dichas creencias a c t u a r í a n como reglas, presunciones v
actitudes que facilitarían la a d s c r i p c i ó n de significados particulares a ciertos e s t í m u l o s
(Beck, 1995).
E n p o b l a c i ó n adulta con T O C se ha observado la presencia de creencias de Responsa-

bilidad por Dafio ( R D ) , Fusión Pensamiento Acción (FPA), Control de Pensamiento ( C P ) , Intole-
~280~
TerDpia cognitiva comporlamental para pacientes pediátricos
rancia a ¡a Incerlidumbre (II), Perfeccionismo (Pe) y Sobreslimaciún de Peligro ( S P ) . L o s distintos

modelos cognitivos del T O C se diferencian por el rol que otorgan a cada u n a de estas
creencias en la g é n e s i s y m a n t e n i m i e n t o del cuadro (para ma)'or detalle sobre este punto,
céase R o d r í g u e z B i g l i e r i y \fetere, 2008).
E n p o b l a c i ó n iní'anto-juvenil t a m b i é n se h a n conducido estudios sobre l a parti-

c i p a c i ó n de distintos tipos de creencias ( S o c h t i n g y March, 2002). E n ese sentido, B a r r e t t
\- Healy (2003) e x a m i n a r o n u n a muestra de n i ñ o s con d i a g n ó s t i c o p r i m a r i o de T O C , u n
grupo de n i ñ o s con otros cuadros de ansiedad y u n grupo control no clínico. U t i l i z a n d o
una perspectiva i d e o g r á f i c a , evaluaron la presencia de creencias de R D , F P A , dudas sobre
el control cognitivo y severidad de la s i n t o m a t o l o g í a . L o s resultados mostraron que los
n i ñ o s con T O C registraban puntuaciones m á s elevadas en todas las variables antes m e n -
cionadas en c o m p a r a c i ó n con la muestra no clínica. E n r e l a c i ó n con el grupo compuesto
por n i ñ o s con otros cuadros de ansiedad, los n i ñ o s con T O C presentaban u n mayor nivel
de dudas y desconfianza respecto de su funcionamiento cognitivo.
O t r a i n v e s t i g a c i ó n al respecto i n d a g ó las creencias de u n grupo de 28 pacientes con

T O C entre 11 y 18 a ñ o s de edad, 28 n i ñ o s y adolescentes con otros cuadros de ansiedad
V 62 controles no clínicos (Lobby, Reynolds, Derisley y C l a r k , 2004). E n este caso, el
grupo de pacientes con T O C m o s t r ó , en c o m p a r a c i ó n con los grupos restantes, p u n -
tuaciones significativamente mayores en creencias sobre R D , la x'ertiente p r o b a b i l í s t i c a
relacionada con d a ñ o a terceros de la F P A y en las escalas que evaluaban preocupaciones
por errores.
Farrell y B a r r e t t (2006) investigaron las diferencias existentes en el procesamiento de

interpretaciones sobre situaciones de amenaza en 34 n i ñ o s , 39 adolescentes y 38 adultos
con T O C . L o s tres grupos fueron comparados en r e l a c i ó n con las creencias de R D , F P A
v CP, y respecto de la severidad de la s i n t o m a t o l o g í a obsesiva. L o s n i ñ o s con T O C mos-
traban menos pensamientos intrusivos y m e n o r s e n s a c i ó n de incontrolabilidad de los
mismos comparados con los otros grupos. Por otro laclo, la tendencia hacia el C P y las
interpretaciones sobre R D fueron mac'ores entre los adolescentes y adultos. Cabe desta-
car que no hubo diferencias entre grupos respecto de la tendencia hacia la F P A y la SP,
hecho sumamente relec'ante.
C o n t r a r i a m e n t e a los resultados s e ñ a l a d o s anteriormente, Verhaak y D e H a a n (2007)

no hallaron n i n g u n a r e l a c i ó n entre el pensamiento m á g i c o y la severidad de los s í n t o m a s
en una muestra de 39 n i ñ o s y adolescentes con T O C . A d e m á s , descubrieron que los n i -
ños m á s p e q u e ñ o s (entre 8 y 12 a ñ o s ) no presentaban pensairrientos de tipo negativo.
T o m a d o s en conjunto, los estudios parecen concordar con los datos observados en la

.línica, es decir, existen casos en los cuales encontramos m a y o r o m e n o r p a r t i c i p a c i ó n
le las creencias antes descriptas. E n efecto, en n i ñ o s p e q u e ñ o s es frecuente que el T O C
-281 ~
adquiera u n p a t r ó n conductual predominante, sin significar esto la ausencia de parti-

c i p a c i ó n de componentes cognitivos. Muchas veces lo que se registra son temores poco
definidos o ideas confusas, a las que el terapeuta debe b r i n d a r m á x i m a a t e n c i ó n si desea
c o m p r e n d e r cabalmente la significación que el paciente realiza de su e x p e r i e n c i a . M u -
chos de estos significados son netamente i d i o s i n c r á s i c o s por lo tanto, no se correspon-
den necesariamente con los tipos de creencias identificados en adolescentes y adultos.
T a m b i é n las conductas de afrontamiento se encuentran condicionadas, en parte, por

el estadio cx'olutivo en el qne se encuentra el paciente. L o s n i ñ o s p e q u e ñ o s emplean m á s
recursos de tipo conductuales {conductas evitativas, rituales manifiestos, etc.), mientras qui-
los adolescentes pueden utilizar, a d e m á s , estrategias de tipo cognitivo (por ejemplo hiper-
vigilancia de los contenidos mentales e intentos de control de pensamiento), dada la mayor
capacidad de d e s e m p e ñ o de procesos básicos como la a t e n c i ó n y m e m o r i a de trabajo.
E n resumen, debe tenerse en claro, entonces, qne e x i s t i r á n diferencias significativa?

en el procesamiento de la i n f o r m a c i ó n s e g ú n el estadio c\-olutivo en el que se encuentre
el n i ñ o . A d e m á s , dado qne cada n i ñ o es diferente a otro, no e x i s t i r á n n i dos conceptuali-
zaciones de casos n i dos tratamientos i d é n t i c o s .
E l Gráfico 1 ilustra nuestro modelo cognitivo-conductnal del T O C . C o m o pnedL

obscr\'arse, tanto los factores hereditarios como las experiencias de aprendizaje interactuar
para la c o n f o r m a c i ó n de n n á r e a de vulnerabilidad específica. L a a p a r i c i ó n de eventi •
desencadenantes a c t i v a r á creencias disfuncionales ( R D , F P A , etc.) sobre el significado d .
e x p e r i m e n t a r los P I . L a i n t e r p r e t a c i ó n de éstos como amenazantes genera n n a serie dc
respuestas fisiológicas debido a la activación del sistema nervioso s i m p á t i c o ( a c e l e r a c i ó n de!
ritmo c a r d í a c o , aumento de la frecuencia respiratoria, d i l a t a c i ó n pnpilar, etc.). Aunque
se trata de u n a respuesta n o r m a l ante la p e r c e p c i ó n de peligro, puede ser interpretad,
por los pacientes como indicador de la p r o x i m i d a d de la s i t u a c i ó n temida, favorecienc!
la c o n s o l i d a c i ó n de creencias disfuncionales sobre los s í n t o m a s de ansiedad (proce?
representado por la l í n e a punteada derecha).
De m a n e r a concomitante a la activación fisiológica se producen cambios bruscos e:.

el estado de á n i m o (angustia, i r a , temor, etc.). E l paciente busca distintos métodos de afror-
laiiiienlo para contrarrestar este estado v neutralizar su temor. L a s conductas evitativas
los rituales empleados por los pacientes tienden a mantener los significados atribuido?
)-a que i m p i d e n la d e s c o n f i r m a c i ó n de las creencias y la r u p t u r a de los condicionamier.-
tos adquiridos (procesos representados por línea punteada izquierda <r/j. Por otro ladc
los intentos de s u p r e s i ó n de pensamiento y la a t e n c i ó n selectiva a u m e n t a n los efecí- •
rebote (línea punteada izquierda bj. Asimismo, las conductas de afrontamiento negati\..
de parte de los padres y del entorno cercano a c t ú a n t a m b i é n m a n t e n i e n d o el circui;
disfnncional.
~282~
Terapia cognitiva comportamental para pacientes pediátricos
La Ex/'PR. entonces, sería un medio eficaz para (lue el paciente incorpore inl'orma-
; jii valiosa sobre la materialización de las consecuencias temidas al no ejecutar el ritual.
esta manera, el tratamiento es considerado un proceso de aprendizaje acth'o, en
mde es el paciente quien puede obtener de su propia exjreriencia los recursos para
.:perar la patología.
Factores hereditarios Experiencias de aprendizaje
Eventos desencadenantes
Creencias
disfuncionales
b'
Pensamientos Intrusivos
Interpretación disfuncional
Descenso repentino de los Cambios fisiológicos:

niveles de ansiedad. Alivio del respuesta de ansiedad.
malestar a corto plazo. Cambio del estado de ánimo
Conductas de afrontamiento
disfuncionales:
o. evitativas, rituales,
atención selectiva,
conductas de codependencia del
entorno, etc.
Gráfico 1. Modelo cngiulivo comportamental del TOC.
Estudios de resultado
Tanto las guías de tratamiento elaboradas por paneles de expertos (March, Francés,
Kahn y Carpenter, 1997) como los lineamientos paiai la práctica clínica confecciona-
dos por asociaciones profesionales )• organismos piiblicos de salud (.American Acade-
m\' of Child and .Adolescent Ps)-chiatry, 1998; National Institute for fdcalth and Clinical
Excellence, 2005) indican que la T C C y la T C C sumada a un adecuado tratamiento
farmacológico son las dos intervenciones de primera elección en el caso del T O C pe-
~283~
d i á t r i c o . A l g u n a s de las ini-estigaciones m á s relevantes en el á r e a son m e n c i o n a d a s a

continuación.
March, Mulle \' H e r b e l (1994) condujeron uno de los primeros ensayos abiertos para
determinar la eficacia de n n protocolo mannalizado de terapia cognith'a-comportamental
( T C C ) en 15 n i ñ o s con T O C entre moderado y severo. L o s resultados de los análisis estadís-
ticos mostraron n n a d i s m i n u c i ó n significativa en la s i n t o m a t o l o g í a respecto de los puntos de
línea de base )• postratamiento, cambio que se m a n t e n í a en el seguimiento a 18 meses.
E n u n estudio de caso ú n i c o posterior, March y Mulle (1995) e m p l e a r o n n n d i s e ñ o de

l í n e a de base m ú l t i p l e intrasujcto para evaluar los efectos del m i s m o protocolo en nna
n i ñ a de 8 a ñ o s con T O C . A las 11 semanas la n i ñ a h a b í a e x p e r i m e n t a d o n n a r e d u c c i ó n
altamente significatii'a de los s í n t o m a s , resultado qne se mantuvo en el seguimiento a 6
meses.
U t i l i z a n d o protocolos similares, otros in\estigadores h a n obtenido resultados con-

gruentes con los anteriores (.Albano, K n o x y Barlow, 1995; K e a r n y y S i l v e r m a n , 1990;
Piacentini, Citoiv, Jaffer y C r a a e , 1994; AVever )• Rey, 1997).
Otro ensat'o clínico abierto ( F r a n k l i n ct al., 1998) c o m p a r ó la eficacia de n n progra-

ma intensivo de T C C - I (18 sesiones en u n mes) con u n o de base semanal ( T C C - S ; 16
sesiones en 4 meses). L a muestra c o n s t ó de 14 n i ñ o s \' adolescentes con T O C entre 10 v
17 a ñ o s de edad. T o m a d o s en conjunto, al postratamiento el 86% de todos los pacientes
tratados presentaba u n a r e d u c c i ó n de los s í n t o m a s , ei'aluados a tras'és de la CA'-Bocs, cer-
cana al 50%. E n cuanto a los t a m a ñ o s de efecto, expresados mediante el e s t a d í s t i c o d de
C o h é n , se o b s e r v ó u n a l eiuaja del formato intensivo por sobre el semanal, aunque am-
bas condiciones de tratamiento se mostraron eficaces ( T C C - I d = 'i.57 y T C C - S r/=2.48).
Los resultados se m a n t u i ieron estables en el seguimiento a 9 meses. E n u n estudio con
d i s e ñ o similar se c\'aluó la eficacia de la T C C en una muestra de 42 n i ñ o s ; el grupo tenía
una m e d i a de edad de 11,8 a ñ o s . L o s n i ñ o s tratados con T C C registraron u n a tasa de
respuesta del 79% (Piacentini, B e r g m a n , Jacobs, M c C r a k e n )• Ivretchman, 2002).
M á s recientemente, Storcli \- cois. (2007) t a m b i é n c o m p a r a r o n la eficacia relativa de

la T C C a d m i n i s t r a d a en formatos semanales o intensivos a n n a muestra de 40 n i ñ o s \
adolescentes (rtmgo entre 7 y 17 a ñ o s de edad). T a m b i é n a q u í se o b s e r v ó n n a ventaja
del tratamiento en formato intensivo por sobre el semanal en cnanto a la r e d u c c i ó n de
s í n t o m a s evaluados por m e d i o de la CY-Bocs (rf=2.62 \ s. i:/= 1.73, respectivamente). E n e!
seguimiento a los tres meses, no obstante, ya no se obsen'aban diferencias significativas
entre ambos grupos.
U n o de los estudios m á s importantes que se h a n llevado a cabo hasta el d í a de la léch;-.

fue el conducido en 2004 por el Equipo de Estudio para el Tratamiento del Trastorno Obsesh i
~284~
Compulsivo Pediátrico (en i n g l é s , thc Pediatric Obsessive Compulsivo D i s o r d e r T r e a t m e n t

Study T e a m [ P O T S team]). Se trata de u n estudio m u l t i c é n t r i c o con d i s e ñ o controlado y
aleatorizado en donde 112 pacientes entre 7 y 17 a ñ o s de edad con d i a g n ó s t i c o p r i m a r i o
de T O C fueron recondncidos a n n a de cuatro condiciones de tratamiento: 1) T C C ; 2)
tratamiento f a r m a c o l ó g i c o con Sertralina; 3) tratamiento combinado ( T C C + Sertralina)
\- 4) placebo f a r m a c o l ó g i c o . L a s tres condiciones de tratamiento d u r a r o n 12 semanas y
probaron ser eficaces y b i e n toleradas. E n la e v a l u a c i ó n de postratamiento, e l grupo que
realizó tratamiento combinado ( T C C + Sertralina) fue el qne p r e s e n t ó m a y o r r e d u c c i ó n
en la sei-eridad de los s í n t o m a s evaluados a t r a v é s de la CY-Bocs ( 5 3 % , d de C o h e n =
1.46), en c o m p a r a c i ó n con los grupos de T C C y m e d i c a c i ó n p o r separado (46%, ¿ = . 9 9 ;
'• 30%, ¿ = .68, respectivamente).
No obstante, cuando se tmalizaron las diferencias respecto de los centros de trata-

miento, se o b s e r v ó u n a diferencia entre los pacientes que h a b í a n recibido T C C en cen-
tros especializados y los que lo hicieron en centros no especializados. L o s tratados en
los primeros presentaban u n a tasa de m e j o r í a equivalente a la registrada en el grupo de
tratamiento combinado, mientras que en los segundos la tasa de m e j o r í a fue inferior.
Los autores del estudio concluyeron que m á s allá de la p r o t o c o l i z a c i ó n del tratamiento,
ia mayor e x p e r i e n c i a y entrenamiento de los terapeutas r e d u n d a en u n a m a y o r eficacia.
Teniendo en cuenta este aspecto, la i m p l e m e n t a c i ó n de T C C p o r parte de n n profesional
correctamente entrenado y especializado p o d r í a relativizar la necesidad de m e d i c a c i ó n
Lomo tratamiento de p r i m e r a instancia ( P O T S , 2004).
Este estudio presenta, no obstante, dos limitaciones relevantes. Por n n laclo, a ú n no se

tian informado los resultados de las evaluaciones de seguimiento. Por otro lado, los cri-
terios de e x c l u s i ó n del estudio h a n sido muy rigurosos, sacando de la m u e s t r a a quienes
presentaban c o m o r b i l i d a d con T r a s t o r n o Depresivo Mayor y trastornos de tics, dos de las
comorbilidades m á s frecuentes del T O C .
Otros dos estudios controlados parecen b r i n d a r apoyo e m p í r i c o sobre la superiori-

;,id de i;i T C C por sobre los tratamientos f a r m a c o l ó g i c o s . E n el p r i m e r o de ellos, De
Haan, Hoogcluin, Buitelaar )• Keijsers (1998) c o m p a r a r o n n n grupo de pacientes con
T O C (n = 22, r a n g o de edad entre 8 )• 18 a ñ o s ) qne recibieron n n protocolo de T C C de
'. 2 sesiones con u n grupo tratado con C l o m i p r a m i n a (dosis m e d i a de 2.5 m g / K g ) . L o s re-
-uitados mostraron u n 66%. de respuesta p a r a el grupo tratado con T C C y n n 50%. para el
ciaipo restante (¿ = 1.58 vs. ¿ = 1.45). E l segundo estudio fue conducido p o r A s b a h r y cois.
2005), cpiienes obsen-aron qne en el seguimiento a 9 meses los pacientes tratados con u n
tormato g r n p a l de T C C durante dos semanas (n = 20, rango entre 9 y l 7 a ñ o s ) presenta-
ban s í n t o m a s menos severos en c o m p a r a c i ó n con quienes h a b í a n recibido u n tratamiento
-: base de Sertralinti. A d e m á s , la tasa de r e c a í d a en el p r i m e r grupo fue del 5%, mientras
•ue luego de la d i s c o n t i n u a c i ó n del f á r m a c o la tasti en dicho g m p o a s c e n d i ó al 5 3 % .
~285~
Por su ]3artc, B a r r e t , H c a l ) ' - F a r r c l y March (2004) llex-aron a cabo u n estudio controla-

do en el (luc c o m p a r a r o n la eficacia de u n protocolo de T C C con formato individual que
in c l u í a foco en la familia ( T C C - I F ) , u n protocolo de T C C de formato g r n p a l focalizado
en la familia ( T C C - C F ) y n n grupo de lista de espera. L a m u e s t r a estuvo conformada por
77 sujetos con d i a g n ó s t i c o p r i m a r i o de T O C (rango de edad entre 7 ) ' 17 a ñ o s , m e d i a =
1 1,7). L o s tratamientos produjeron u n a r e d u c c i ó n del 65% (¿ = 2.84) p a r a la T C C - I F y
del 6 1 % p a r a la T C C - C F (¿ = 2.63) en la p u n t u a c i ó n de la escala CY-Bocs. L o s resultados
se m a n t u v i e r o n en la e v a l u a c i ó n de seguimiento a los 6 meses. E n el seguimiento a los
18 meses pudo evaluarse al 90%. de la muestra; todos los participantes conservaban los
logros adquiridos en la terapia. E l 70% de quienes h a b í a n realizado T C C - I F )• el 84%- del
grupo de T C C - C F ya no c u m p l í a n criterios d i a g n ó s t i c o s p a r a T O C .
Recientemente, N a k a t a n i , M a t a i x - C o l s , M i c a l i , T u r n e r y H e y m a n (2009) h a l l a r o n
que 75 pacientes p e d i á t r i c o s tratados con T C C en u n a c l í n i c a e s p e c i a l i z a d a m o s t r a r o n
n n a r e d u c c i ó n significativa e n los s í n t o m a s evaluados a t r a v é s de l a C Y - B o c s , resulta-
dos qne se m a n t u v i e r o n en las evaluaciones de seguimiento. U n h a l l a z g o s i m i l a r fue
registrado p o r W i l l i a m s y cois. (2009) respecto de la a p l i c a c i ó n de T C C en formato
i n d i v i d u a l . Por su parte, O ' L e a r y , B a r r e t y Pjermestad ( 2 0 0 9 ) e v a l u a r o n la estabilidad
a largo plazo de los resultados obtenidos mediante T C C i n d i v i d u a l ( T C C - I F ) y g r n p a l
( T C C - C F ) , en ambos casos con foco en la familia. L a m u e s t r a estuvo compuesta p o r
38 adolescentes entre 13 )• 24 a ñ o s , quienes fueron evaluados a los 7 a ñ o s de haber
concluido alguno de los tratamientos. E l 9 5 % de quienes h a b í a n recibido T C C - C F ya
no c u m p l í a n criterios d i a g n ó s t i c o s p a r a T O C , m i e n t r a s que p a r a el grupo restante la
cifra se ubicaba en el 79%.
E x i s t e n a d e m á s varios estudios llevados a cabo con d i s e ñ o s m e t o d o l ó g i c o s menos

rigurosos ( p a r a u n a revisión detallada del tema remitimos al lector al a r t í c u l o de Barret,
Farrel y Pina, 2008), los cuales siguen la m i s m a d i r e c c i ó n en cuanto a los resultados.
T o m a d a s en conjunto, las diferentes investigaciones han obtenido datos que s e ñ a -

lan que la T C C , a d m i n i s t r a d a tanto en formato individual, g r n p a l , intensi\'o o semanal,
constituye u n tratamiento de p r i m e r a elección p a r a pacientes p e d i á t r i c o s con T O C . N o
obstante, se necesita n n mayor n ú m e r o de estudios controlados realizados por investiga-
dores independientes p a r a establecer con mayor rigurosidad l a eficacia y n t i l i d a d clínica
de este tipo de intervenciones.
Predictores de respuesta al tratamiento

E x i s t e n pocos estudios sobre predictores de respuesta al tratamiento y, desafortuna-
damente, los mismos presentan serias limitaciones m e t o d o l ó g i c a s .
~286~
Aun(]ue la literatura en adultos sugiere que la presencia de c o m o i b i l i d a d , la rigidez

de las creencias, la falta de m o t i v a c i ó n y la p e r c e p c i ó n de criticismo p o r parte del en-
torno son predictores de u n a baja respuesta a la T C C (Abramowitz y Foa, 2000), estas
variables no h a n sido estudiadas a fondo en n i ñ o s y adolescentes.
Las investigaciones m á s relevtintes sugieren que n i las variables s o c i o d e m o g r á í k a s

como sexo, edad y nivel s o c i o e c o n ó m i c o , n i la d u r a c i ó n del trastorno i n l l u y e n sobre la
respuesta al tratamiento f a r m a c o l ó g i c o ( L e o n a r d et al., 1989). Por otro lado, se ha obser-
vado cjue la presencia de trastornos de e x t e r n a l i z a c i ó n )• tics sí actiian como predictores
de respuesta negatix'a a los fármticos (Ginsburg, Kingery, D r a k e ) ' Grados, 2 0 0 8 ) .
Datos de investigar.ones recientes sugieren que la severidad de los s í n t o m a s y el dete-

rioro en la i n t e r a c c i ó n familiar se asocian con los resultados de los tratamientos psicote-
rapcuticos, siendo los ctiadros m á s severos y las familias m á s disfuncionales las variables
que predicen peor respuesta a la T G G (Ginsburg, 2008; B a r r e t , Farrel, Dadds y Boulter,
2005: Piacentini, B e r g m a n , Jacobs, M c G r a c k e n \' Ivretchman, 2 0 0 2 ) .
Por otro lado, Storch y cois. (2008) han investigado la r e l a c i ó n entre el grado de insig-
lit y las c a r a c t e r í s t i c a s clínicas del T O C en u n a muestra de n i ñ o s y adolescentes (n = 78;
rango de edad 6-20 a ñ o s ) . L o s pacientes con escasa conciencia de enfermedad t e n d í a n
a presentar s í n t o m a s m á s severos, lo cual, como se dijo anteriormente, se asocia con u n a
baja respuesta a la T C C .
Tratamiento cognitivo-comportamental para pacientes

pediátricos con TOC
E l objetivo general de la terapia es mejorar la calidad de vida del paciente a t r a v é s de
un aprendizaje que le p e r m i t a a d q u i r i r estrategias de a í f o n t a m i e n t o t]ue corten con el
circuito reverberante del T O C . E l tratamiento busca conformar u n a alianza entre el tera-
petita, el paciente y la familia de éste, en contra del cuadro y todas sus manifestaciones.
Si bien el mecanismo general de cambio mediante E x / P R es similar en n i ñ o s )' adultos,

existen claras diferencias en cuanto a su i m p l e m e n t a c i ó n y en los aspectos relacionados
con el proceso de aprendizaje. Q u e el terapeuta reconozca estas diferencias es esencial
para el é x i t o t e r a p é u t i c o . Se requiere de u n entrenamiento especial p a r a el trabajo con
n i ñ o s , ya cpie sin el cuidado correspondiente las tareas de e x p o s i c i ó n r á p i d a m e n t e pue-
den convertirse en terapia de i n u n d a c i ó n (Jlooding). Sobre todo en el trabajo con n i ñ o s
p e q u e ñ o s , el terapeuta debe poseer la destreza suficiente p a r a d i s m i n u i r la resistencia
hacia la E x / P R )• otras estrategias que pueden ser vi\'idas p o r el paciente y su entorno
como riesgosas. A la h o r a de p r o g r a m a r u n ejercicio, siempre deben tenerse en cuenta
~287~
los recursos de los que dispone el n i ñ o para su i m p l e m e n t a c i ó n . U n a e x p e r i e n c i a qne

resulte en n n exceso de malestar p a r a el n i ñ o d e j a r á u n a i m p r o n t a negativa difícil de
re\'ertir.
C o m o se m e n c i o n ó anteriormente, los n i ñ o s con T O C muestran u n a tendencia ma-

yor que los n i ñ o s no ansiosos a presentar creencias relacionadas con responsabilidad por
d a ñ o y fusión p e n s a m i e n t o - a c c i ó n (Barret y Healy, 2003). S i n embargo, a m e n o r edad
aumenta la probabilidad de qne el cuadro tenga n n p a t r ó n motor predominante, lo cual
hace qne el tratamiento deba ajustarse a los requerimientos de cada caso en particular
sobre la base del desarrollo e\'olnti\'o del paciente.
Afortunadamente, el protocolo qne se describe a c o n t i n u a c i ó n posee la suficiente

elasticidad como para poder ser aplicado tanto en n i ñ o s p e q u e ñ o s como en adolescentes,
siguiendo las especificaciones sugeridas en cada caso.
Características principales
E l protocolo de tratamiento consta de 12 a 20 sesiones, de u n a h o r a de d u r a c i ó n cada
nna, a p r o x i m a d a m e n t e . T r a s la finalización de dicho p e r í o d o , no obstante, se pautan
sesiones de refuerzo o seguimiento. Cabe destacar que el p l a n de tratamiento debe com-
prenderse como u n a serie de tiempos lógicos, m á s que c r o n o l ó g i c o s .
E l tratamiento sigue u n formato semanal excepto en las dos p r i m e r a s sesiones, las

cuales tienen lugar en la p r i m e r a semana. N o obstante, el mismo t a m b i é n puede implc-
mentarse de m a n e r a intensii'a, sólo que en estos casos es necesario tener especial cuida-
do de que el p r o g r a m a de tratamiento se a d e c u é a las necesidades y ritmos del paciente
y no a la inversa.
C a d a sesión inchp'e el establecimiento de metas, u n a rei-isión de lo sucedido la se-

m a n a pret'ia, i n t r o d u c c i ó n de nueva i n f o r m a c i ó n , t é s t e o s asistidos por el terapeuta \'
a s i g n a c i ó n de tareas entre sesiones. E l tratttmiento se conceptnaliza como n n proceso
de aprendizaje de nuevas destrezas )• conocimientos, recjniriendo n n papel acti\'o tanto
del pticiente como del terapeuta. Para los m á s p e q u e ñ o s resulta útil dedicar los ú l t i m o s
minutos de la s e s i ó n a actividades recreativas, de esta m a n e r a se evita agotar los recursos
atencionales del n i ñ o , reforzando su adherencia al tratamiento y mejorando el vínculo
con él. T a m b i é n es recomendable qne el n i ñ o lle\ e u n cuaderno de terapia, en donde
se r e g i s t r a r á n los pormenores de cada sesión, de m a n e r a qne pueda r e c u r r i r a lo allí
expuesto ptira favorecer su entrenamiento, asentar preguntas, dudas, resultados de las
tarcas, etc.
Se considera pertinente tener p r i m e r o u n a entrevista con los padres antes de inicitii

el tratamiento propiamente dicho. E l protocolo incluye t a m b i é n otras sesiones con pa-
~288~
clres y hermanos del paciente a lo largo del proceso. E l núcleo del tratamiento se desa-
rrolla en de 5 etapas:
1) Psicoeducación.
2) Rele\'amiento sobre factores de desarrollo y mantenimiento del cuadro y
conceptualización del caso.
'i) Entrenamiento cognitivo-comportamental.
4) Testeo de hipótesis-exposición )• prevención de respuesta (Ex/PR).
5) Prevención de recaídas.
Entrevista inicial con los padres
Los ]3adres )• la familia son parte esencial del tratamiento y deben ser involucrados
gradualmente en el mismo. En las entrevistas iniciales debe prestarse especial atención
a la manera en que los padres definen el/los problemas }' a cómo han intentado solucio-
narlos. Además, es útil evaluar las repercusiones que el T O C pueda haber tenido en la
interacción entre los ptidres y otros miembros de la familia. Muchas veces existen dife-
rencias de opinión sobre cómo lidiar con el cuadro, las cuales pueden producir roces,
resentimientos, conformación de "bandos", actitudes hipercríticas, etc.; conductas éstas
que complcjizan la situación.
Un punto de especial importancia lo constituyen las expectati\'as de los padres sobre

el tratamiento. Debe tenerse cuidado de no alentar metas irreales sobre plazos y resulta-
dos. E l T O C es una condición crónica, por eso no debe hablarse de cura sino de control
o manejo del cuadro. Hacer hincapié en que el objetivo es ganar una mayor calidad de
\ ida es una vía útil para bajar la ansiedad de los padres o las connotaciones negativas
asociadas a la cronicidad.
Algunos padres sienten culpa por la condición del hijo, responsabilizándose por su
aparición o por su incapacidad para resolver la situación. E n muchos aparece la idea de
"ser un mal padre" como explicación del fenómeno. L a psicoeducación respecto de la
naturaleza del cuadro es un recurso apropiado para resignificar la situación y promover
en los padres una actitud proactiva.
Quienes se encuentran muy implicados en los rituales de los hijos y han establecido
un fuerte vínculo de codependencia usualmente necesitan de apoyo especial para cor-
tar dicha interacción e implicarlos en el tratamiento. Cuando los padres se encuentran
desorientados sobre cómo lidiar con el cuadro, es pertinente, en primer lugar, intentar
reducir su nivel de estrés y malestar. L a reconducción a terapia de pareja o familiar es
necesaria ciumdo los vínculos conllictivos interfieren con la terapia.
Como en otros cuadros, tanto la codependencia como las reacciones hipercríticas

producen efectos negativos, ya sea manteniendo el cuadro o a veces exacerbando sus
~289~
R i c a r d o R o d r í g u e z Biglieri, Giseiie Vetere
s í n t o m a s (Hibbs, H a m b u r g c r , K r u e s i y L e n a n e , 1993). L o s m é t o d o s basados en el castigo,

los reproches y advertencias constantes como medio p a r a contrarrestar los s í n t o m a s son
infructuosos y cansan m u c h o malestar al n i ñ o c impotencia y f r u s t r a c i ó n c u los padres.
S i e m p r e hay qne recordar que el paciente realiza los rituales p o r sentirse obligado a ha-
cerlo, no por gusto. Debe tenerse en claro qne nadie odia m á s el T O C qne e l n i ñ o mismo.
Por ello, las estrategias de premios )• castigos deben suprimirse y dar lugar al refuerzo
d i l é r e n c i a l de conductas í l m c i o n a l c s .
A l observar los intentos de s o l u c i ó n disfuncionales debe tenerse en cuenta qne los

mismos se desprenden de "conceptualizaciones caseras" sobre la naturaleza del cuadro.
Por lo tanto, es necesario e x a m i n a r estas interpretaciones e i m p l e m e n t a r estrategias p a r a
la r e s i g n i l i c a c i ó n de la s i t u a c i ó n .
Para salir de las situaciones disfuncionales expuestas anteriormente, el terapeuta

puede proporcionar p s i c o e d n c a c i ó n respecto de la naturaleza d e l cuadro, los factores
causales que se h a n estudiado, los principales s í n t o m a s , el curso habitual, p r o n ó s t i c o
)• c a r a c t e r í s t i c a s de los tratamientos disponibles. E s útil e m p l e a r a n a l o g í a s que ayuden
a desestigmatizar al paciente, diferenciando a éste del cuadro que padece. C o m p a r a r
el T O C con algunas condiciones m é d i c a s como la diabetes, gastritis recidix'antc, etc..
permiten resignilicar el problema a s o c i á n d o l o a u n a enfermedad qne afecta algunas fun-
ciones, pero ([ue no obstante posee tratamientos qne promne\'en que el paciente pueda
desarrollar u n a \ ida plena.
Es pertinente estimular a los padres a qne e v a c ú e n todas sus dudas e introducirlos a los
conceptos }• estrategias básicas del tratamiento. Se debe tener especial cuidado de diferen-
ciar la E x / P R de estrategias de tipo coercitix o, h a c i é n d o s e h i n c a p i é en su graclualidad y en
las bases n c n r o p s i c o l ó g i c a s sobre las que opera para promo\-er el cambio. T a m b i é n se ex-
ponen los principios por los cuales las conductas pnnith'tis )• la codependencia fomentan la
] ) e r p e t u a c i ó n de los s í n t o m a s . Esto ú l t i m o tiene qne realizarse, no obstante, remarcando el
hecho de que dichas conductas fueron implementadas con el objetivo de ayudar; los padres
no son expertos en T O C y, por lo tanto, lo que hicieron fue lo que les p a r e c i ó mejor para su
hijo. Esta forma tiende a dcscnlpabilizar a los padres \- ccntrtirlos m á s c u c ó m o aj'udar.
L a idea que busca transmitirse es la de que todos, paciente, padres, familiares y tera-
]3enta, deben formar n n equipo en contra d e l T O C . E s necesario r e m a r c a r que el pacien-
te va a e m p r e n d e r u n proceso de aprendizaje, el cual posee idas y vueltas, ajustes perma-
nentes, ritmos cambiantes, n e c e s i t á n d o s e u n contacto p e r m a n e n t e entre los miembros
del equipo. Estos deben ayudarse mutuamente, alentarse y comunicarse libremente. Se
r e s a l t a r á el hecho de que los cambios venideros pueden generar malestar, ansiedad \
temor, aunque debe aclararse qne estas emociones son naturales y que su a p t i r i c i ó n es
necesaria si qne quiere promoi'er u n cambio positivo.
-290-
Terapia cognitiva comportamentai para pacientes pediátricos
E l grado de p a r t i c i p a c i ó n de los padres en la p l a n i l i c a c i ó n de a c t u á d a d e s y el control

>obre las tareas asignadas en terapia v a r í a n en base a la edad del ¡ j a c i e n t e . L a i m p l i c a c i ó n
es ma)'or mientras m e n o r sea la edad. L o s adolescentes, en cambio, pueden sentirse i n -
c ó m o d o s e interpretar como una perdida de a u t o n o m í a la constante p a r t i c i p a c i ó n de los
padres. E n estos casos se deben realizar los ajustes pertinentes p a r a m a n t e n e r el trabajo
de equipo pero resguardando la s e n s a c i ó n de independencia del paciente.
Etapa 1: Psicoeducación
Esta etapa se desarrolla en las primeras sesiones. Sus metas p r i n c i p a l e s son; a) esta-
blecer u n a adecuada alianza de trabajo, b) proveer de p s i c o e d u c a c i ó n al paciente, y c)
explicar brevemente el proceso t e r a p é u t i c o .
E v a l u a r el nivel de c o m p r e n s i ó n del paciente es fundamental p a r a evitar comunica-

ciones redundantes o el empleo de t é r m i n o s confusos.
E n algunos casos, sobre todo en el trabajo con n i ñ o s p e q u e ñ o s , es pertinente la inclu-

sión de los padres en la p r i m e r a sesión, de m a n e r a que el paciente pueda sentirse seguro
,mte la nueva figura del terapeuta.
Para estimular la p a r t i c i p a c i ó n del paciente }• ganar confianza es útil preguntarle

sobre sus intereses, gustos y juegos preferidos. De esta m a n e r a se reduce el ni\'el de ansie-
dad o angustia que p o d r í a e x p e r i m e n t a r si se hablase en p r i m e r lugar del T O C . A d e m á s ,
el terapeuta puede así tener tma idea de las fortalezas v habilidades con las (jue cuenta
el n i ñ o , interiorizarse sobre sus juegos, s u p e r h é r o e s v hobbies favoritos e intercambiar
opiniones. Para desarrollar u n buen rappoit, nos ha sido de m u c h a u t i l i d a d contar con
aiegos de PCi con los cuales j u g a r con el n i ñ o )• c o m p a r t i r un;i actividad grata p a r a él.
Preguntarle su o p i n i ó n t a m b i é n suele tener u n imjjacto positivo, }'a que el paciente, so-
ore todo si es pecjticño, se siente tenido en cuenta \' respaldado.
E l tera]reut;i debe esforzarse para presentar al tratamiento como u n a "batalla" contra

el roe, p a r a lo cual tanto el paciente y sus padres como el terapeuta s e r á n "aliados de
.-ombate". E n el tratamiento, entonces, se \ c r á n las estrategias y se b u s c a r á n aliados para
concjuistar el T O C .
L a p s i c o e d u c a c i ó n b r i n d a d a al paciente debe ser comprensible s e g ú n su ni\'el de de-

sarrollo. L a a n a l o g í a con enfermedades m é d i c a s que el n i ñ o conozca pueden ser de gran
ayuda. Muchas veces resulta útil c o m p a r a r las obsesiones con el espasmo denoininado
\ u l g a r i n e n t e hipo (singulto). A m b o s son involuntarios, persisten u n tiempo aunque uno
quiera que desaparezcan y pueden ser mu)' molestos. Así como hay recursos p a r a hacer
¡ r e n t e al hipo, t a m b i é n hay estrategias para enfrentar el T O C .
Los s í n t o m a s del T O C deben describirse con lenguaje muy claro mientras m á s p e q u e ñ o

^ea el n i ñ o . E n tales circunstancias es útil denominar a obsesiones y compulsiones con el
-291 ~
nombre que el paciente les h a dado. De esa forma se utilizan los conocimientos y descripcio-
nes que el mismo n i ñ o suministra para constmir con él nna d e s c r i p c i ó n de lo que sucede.
U n a estrategia de suma i m p o r t a n c i a p a r a fomentar cjue el paciente perciba al T O C

como algo ajeno contra lo qne puede l u c h a r es la externalización ( M a r c h y Mulle, 1998).
De esta m a n e r a , el n i ñ o y l a familia se pueden separar de las manifestaciones de la en-
fermedad. U n a forma de favorecer este proceso es qne el n i ñ o otorgue al T O C u n apodo
o sobrenombre que reíleje su c a r a c t e r í s t i c a negativa pero a su vez r e s t á n d o l e p o d e r (por
ej.: la cosa r a r a , el molesto, e l chip, etc.).
Luego se pasa a explicar la estrategia básica de E x / P R de m a n e r a comprensible, ase-

gurando que las mismas son las armas qne m á s teme el T O C . Para ilustrar en q u é con-
sisten pueden mencionarse ejemplos de otros pacientes, de m a n e r a qne el n i ñ o pueda
identificarse con las historias y los personajes. A través de m e t á f o r a s qne resalten el he-
cho de qne el paciente puede presentarle batalla al T O C , se busca que éste perciba qne
puede oponerse a los d i c t á m e n e s de la enfermedad.
A c o n t i m u i c i ó n se tr:mscribe n n ejemplo de c ó m o se i m p l e m e n t a r o n estos pasos en el

tratamiento de M a t í a s , a q u i e n se hizo referencia anteriormente. E l paciente presentaba
p r i n c i p a l m e n t e obsesiones de d a ñ o a terceros y c o n t a m i n a c i ó n , asociados a rituales de
lavado de manos, rezos y necesidad de preguntar. Vivía con sus padres y su h e r m a n o ma-
)'or N-arón de 1 1 a ñ o s , (juienes nsnalmente colaboraban con los rituales, en u n intento de
contrarrcst;ir el malestar de M a t í a s . E l cuadro era sei ero, llegando a registrar u n a p u n -
t u a c i ó n total de 28 en la CY-Bocs durante la e v a l u a c i ó n prei'ia al inicio d e l tratamiento.
T e r a p e u t a ( T ) : H a s t a ahora el T O C vino ganando pero tii no t e n í a s las a r m a s adecua-

das. A h o r a que lo vamos a atacar entre todos ) ' con armas nuevas, probablemente se
asuste. ¿ Q u é te parece?
M a t í a s ( M ) : Sí. ¿ M e vas a e n s e ñ a r esas armas? ¿ C ó m o son?
T : T e lo c o n t a r é con n n ejemplo. Yo a t e n d í a hace n n tiempo a Pablito, u n paciente
qne t e n í a T O C y de tu edad, m á s o menos. E l llamaba a su T O C "Cerebro", el r a t ó n
amigo de P i n k y . . . ¿ L o conoces?
M : Sí, intenta conquistar el m u n d o pero siempre le sale m a l .
T : Sí, parecido al T O C . Intentaba ganarle a Pablito d i c i é n d o l e qne no tocara las puer-
tas, los botones de la luz, le decía que iba a pasar algo malo. E n t o n c e s Pablito por un
tiempo tuvo miedo y no los tocaba; si lo hacía, iba c o r r i e n d o a lavarse las manos un
m o n t ó n de \ eces.
M : A h , le daba miedo. ¿ S i e m p r e da miedo el T O C ?
T : T r a t a de meterte miedo, así t ú haces lo qne él quiere y gana territorio.
M : A m í t a m b i é n me lo hace.
T : Entonces u n d í a hablamos con Pablito de desafiar a Cerebro de a poco. E m p e z ó
a abrir y c e r r a r las puertas con las manos; le daba miedo, pero no iba c o r r i e n d o a
~292~
lavarse. D e s c u b r i ó que Cerebro fue perdiendo fuerza ) ' se hizo cada vez m á s chiciuito.
Igual, al p r i n c i p i o Cerebro le d e c í a que él iba a perder, que iba a pasar algo malo. Pero
si Pablito lo desafiaba, Cerebro p e r d í a y éi se s e n t í a de a poco cada vez mejor.
M : O sea que no hay que hacerle caso. ¿ C o n eso lo matas?
T: C o n eso lo golpeas fuerte, cuanto m á s lo hagas, m á s fuerte le pegas. H a s t a que u n
d í a ya no te d a r á miedo. S i te metes y tocas donde te dice que no, )• si d e s p u é s no ha-
ces todo lo qne dice sobre lavarte {ríluales de Medías), le g a n a r á s . . . ¿ C ó m o lo podemos
llamar a tu T O C ? ¿Se te ocurre?
M : Sí, el monje negro (personaje malvado de un programa infantil de lucha libre). Voy a ser
como Felino (personaje preferido del mismo programa) y le voy a ganar.
Sobre la base del p r o g r a m a favorito del paciente se pudo seleccionar sobrenombre

para el T O C de m a n e r a de e x t c r n a l i z a r el problema. E l apodo debe darle al paciente
una ]3erspectiva optimista qne genere la s e n s a c i ó n de qne el T O C puede ser controlable.
L a d i c o t o m í a buenos \-s. malos ]3ermite al paciente ubicar el T O C como rival de lucha, al
cual va a enfrentar en nombre del bien. A d e m á s , la E x / P R q u e d ó e x p l i c a d a en t é r m i n o s
asequibles a M a t í a s (no hacer lo qne el T O C le dice, desaliarlo, etc.) a t r a v é s de n n ejem-
plo en donde se pudo identificar.
Obviamente, si el paciente fuese u n adolescente la forma de t r a n s m i t i r la i n f o r m a c i ó n

sería diferente. S i i mayor poder de a b s t r a c c i ó n permite barajar de otra m a n e r a los t é r m i -
nos, abriendo la posibilidad de introducir t a m b i é n intervenciones metacognitivas.
A l finalizar la sesión se detallan las c a r a c t e r í s t i c a s del tratamiento, haciendo h i n c a p i é

en la | 3 a i t i c i p a c i ó n activa del n i ñ o en su restablecimiento y en el hecho de cjuc h a b r á
aireas qne p a u t a r á con el terapeuta para realizar entre sesiones y con acTida de algunos
de los padres y/o hermanos mayores.
Etapa 2: Relevamiento sobre factores de desarrollo y mantenimiento del

cuadro y conccptualización del caso
Esta fase del tratamiento suele llevarse a cabo entre las sesiones 2 ) ' 3, v tiene como
objetivos generales: 1) rcxifirmar el T O C como verdadero problema, a m p l i a n d o el proce-
so de e x t e r n a l i z a c i ó n , 2) obtener i n f o r m a c i ó n detallada sobre los s í n t o m a s )• los factores
de mantenimiento, 3) introducir el concepto de t e r m ó m e t r o del miedo, 4) establecer la
n o c i ó n de zona de t r a n s i c i ó n , 5) realizar la c o n c e p t u a l i z a c i ó n del caso.
A l comienzo se busca acentuar el proceso de e x t e r n a l i z a c i ó n : que el n i ñ o considere el

T O C como algo externo a él, algo que no representa n n a forma de ser propia, sino algo
ajeno. Se e m p l e a n m á s m e t á f o r a s que tienden a representar al T O C como u n "contrin-
cante" al cual el n i ñ o debe enfrentarse en u n a "batalla".
-293-
R i c a r d o R o d r í g u e z Biglieri, Giseiie Vetere
Para obtener i n í ' o r m a c i ó n detallada de los s í n t o m a s es útil c o m e n z a r gralicando en

una hoja u n a figura g e o m é t r i c a (por ej., u n r e c t á n g u l o o círculo). E l espacio dibujado se
d e n o m i n a r á " e l terreno" o " e l mapa", en donde se v a n a establecer los espacios domina-
dos por el paciente y los que e s t á n bajo control del T O C . E n el espacio bajo d o m i n i o del
paciente se inscriben las cosas que este puede hacer sin qne el T O C lo moleste. E n el otro
sector se busca e n u m e r a r las situaciones, lugares, actividades que se \'en inmiscuidas por
el cuadro. L a m e t á f o r a del " m a p a " le permite al n i ñ o visualizar qne puede "conquistar"
territorio del T O C mediante las estrategias qne a p l i c a r á . C o m o en toda "guerra", se
l i b r a r á n "batallas" progresivas, las cuales s e r á n identificadas con los p e q u e ñ o s desafíos y
tarcas qne se v a n a i m p l e m e n t a r gradualmente durante el tratamiento. Para no generar
mucha t e n s i ó n , debe aclararse al paciente que las tareas se l l e v a r á n a cabo u n a \ez qne él
tenga los recursos p a r a enfrentarse a los temores.
Por otro laclo, es necesario confeccionar u n a lista exhaustiva de todos los rituales,
conductas evitativas y cualquier afrontamiento d i s l u n c i o n a l (del paciente y su entorno)
que a c t ú e n m a n t e n i e n d o el cuadro. Estos datos s e r á n de ntilidad p a r a qne el terapeuta
pueda construir u n a c o n c c p t u a l i z a c i ó n del caso qne p e r m i t a planificar la secuencia y tipo
de intervenciones m á s apropiadas p a r a r o m p e r con el círculo de la enfermedad.
M á s adelante, a p a r t i r de los t é r m i n o s ubicados en la "zona controlada por el T O C "

se realiza n n a lista j e r á r q u i c a de los e s t í m u l o s y situaciones qne g e n e r a n mayor y m e n o r
temor. A cada s i t u a c i ó n se le puede asignar u n n ú m e r o qne represente el nivel de males-
tar (entre O )• 10), u s á n d o s e a n a l o g í a s para qne el n i ñ o pueda c o m p r e n d e r f á c i l m e n t e el
procedimiento. S i se trata de u n paciente muy p c c p i e ñ o puede emplearse u n a a n a l o g í a
gráfica, por ejemplo dibujando u n a escalera, en donde los escalones bajos y altos repre-
s e n t a r á n diferentes niveles de ansiedad. U n ejemplo de este ú l t i m o tipo de j e r a r q u í a
puede obsen arse en el siguiente dibujo, realizado por M a t í a s en la cuarta s e s i ó n .
R-N'A.jf, 5 y j:jf
0 \0 2jí_
~294~
C o m o u n requisito de la E x / P R es que el paciente pueda registrar los vaivenes en la

intensidad del malestar, debe brindarse u n a estrategia p a r a que el n i ñ o pueda m e d i r l a .
E l termómelru del miedo (March y Mulle, 1998) es u n recurso apropiado p a r a tal fin, sobre
todo ]3ara n i ñ o s muy p e q u e ñ o s . E n la p r á c t i c a se le ]ride al n i ñ o que dibuje u n t e r m ó m e -
tro, se traza u n a líneti en el interior con distintos valores o colores, los cjue r e p r e s e n t a r á n
una escala de intensidad del miedo. Posteriormente, se g u í a al n i ñ o para que ubique en
la escala cachi s i t u a c i ó n o e s t í m u l o en base al grado de miedo que le genera. A d e m á s de
ser u n m é t o d o útil para construir u n a j e r a r q u í a , el ejercicio le siive al paciente p a r a "me-
dir" su miedo en base a la escala creada { n ú m e r o s , colores o emoticones), la cual p o d r á
usar p a n i his tareas de E x / P R .
C o n la i n f o r m a c i ó n recabada el terapeuta debe localizar aquellas obsesiones a las que

el paciente puede resistirse con é x i t o entre u n tercio y la m i t a d de las veces. Estas á r e a s
en donde el n i ñ o ¡ r r e s e n t a mayor control se las d e n o m i n a r á zona de transición o zona de
trabajo. E n las etapas siguientes, los e s t í m u l o s y situaciones a las que el paciente se expon-
d r á s e r á n seleccionados si se ubican en dicha zona. De esta m a n e r a , el n i ñ o recibe como
ejercicio u n a tarea en la cual él y a tiene cierto grado de é x i t o , generando u n í é e d b a c k
positivo. C o m e n z a r la E x / P R por u n í t e m m á x i m o de la j e r a r q u í a sólo g e n e r a r í a frus-
t r a c i ó n )• malestar, reafirmando la creencia del paciente respecto de su i m p o s i b i l i d a d de
manejar los s í n t o m a s .
C o n f o r m e avanza el tratamiento, el paciente l o g r a r á aplicar cada vez con m a y o r é x i t o

la E x / P R , lo que hace que la zona de transición se desplace gradualmente hacia los í t e m s
que originariamente despertaban m á s temor.
Etapa 3: Entrenamiento cognitivo-comportamental

E n esta fase se b r i n d a n \- ensayan estrategias cognitivas y conductuales p a r a afrontar
las tareas de E x / P R . De esta manera, se busca alentar al n i ñ o a tener u n rol activo y de-
safiante ante el T O C . A d e m á s , comienzan a realizarse ejercicios y ]Druebas que ayuden
a aumentar la m o t i t ' a c i ó n y s e n s a c i ó n de dominio, s i r v i é n d o l e éstos al terapeuta como
indicadores de los niveles de malestar que el paciente maneja y puede tolerar.
Antes de asignar cualquier tarea de E x / P R , el paciente debe disponer de recursos para

afrontar los niveles de malestar que ésta genera. E n p r i m e r lugar, hay que anticiparle al
paciente la a p a r i c i ó n del malestar. Se puede explicar mediante u n gráfico de coordena-
das o empleando el t e r m ó m e t i o del miedo c ó m o la ansiedad se intensifica ante la expo-
sición pero ésta va descendiendo gradualmente a m e d i d a que no se realiza el ritual.
Algunas t é c n i c a s cognitivo-comportamentales que pueden emplearse p a r a el manejo

de la ansiedad en pacientes p e d i á t r i c o s son: 1) empleo de a u t o a í l r m a c i o n e s , 2) restruc-
t u r a c i ó n cognitiva mediante d i á l o g o s o c r á t i c o , 3) cese de resistencia y a c e p t a c i ó n r a d i c a l .
~295~
C a d a t é c n i c a debe ser individualizada, es decir, tiene qne ser adaptada a las posibilidades
del paciente y su nivel evolutivo.
.Antes de r e c u r r i r al uso de a u t o a í i r m a c i o n e s debe indagarse respecto del d i á l o g o

interno que el n i ñ o presenta cada vez qne se enfrenta el T O C . Pensamientos de culpa,
enojo y temor son muy frecuentes y suelen prolongar el malestar m á s allá del tiempo que
d e m a n d a n los ejercicios. Por ello, es útil distinguir entre lo que el TOC le dice al paciente
(obsesiones) y ¡o qne le pide hacer (compulsiones). U n a forma de cortar con las obsesiones
y el d i á l o g o interno negativo es hacer qne el paciente los identifique con intentos del
T O C para generarle m i e d o y controlarlo, de esa m a n e r a el T O C busca "ganar". E n esos
momentos el paciente puede r e c u r r i r a autoafirmaciones del tipo "me quieres meter mie-
do, pero no \'as a ganar", "voy a aguantar para ganarte", etc. T a m b i é n puede emplear
frases o comentarios que i m a g i n a que su s u p e r h é r o e o personaje favorito d i r í a n e n ese
momento si e s t m á e s e n en su lugar.
E l d i á l o g o s o c r á t i c o es u n a estrategia de r e a t r i b u c i ó n i crbal. S i bien su i n t e n c i ó n pri-

m a r i a no es la r e d u c c i ó n de la ansiedad, ésta es u n a consecuencia lógica del cambio inter-
pretativo que promue\'e. Obviamente, la técnica es aplicable siempre que sea adaptada al
estadio de desarrollo cognitivo del paciente (pensamiento p r e o p c r a c i o n a l , operacional
concreto, formal). S i el n i ñ o se encuentra en el estado evolutivo donde d o m i n a la lógica
concreta, los recursos del terapeuta deben seguir ese camino.
E n p r i m e r lugar, deben explorarse las consecuencias temidas de no realizar los r i -

tuales. L u e g o se i d c n t i h c a n las principales creencias i m p l í c i t a s a dichas evaluaciones
(responsabilidad por d a ñ o , fusión p e n s a m i e n t o - a c c i ó n , etc.), s e l e c c i o n á n d o s e la mejor
t é c n i c a para contrarrestarla.
L a b ú s q u e d a de pruebas a favor )• en contra de las obsesiones en el caso de n i ñ o ?

p c c j u e ñ o s suele ser conducida mediante su a n a l o g í a con u n j u i c i o , sometiendo el pensa-
miento a prueba, como si fuera u n acusado. E l n i ñ o y t a m b i é n otros significativos pueden
actuar como jueces que tratan de determinar si lo que dice el acusado (el T O C ) "es ver-
dad". Para ello debe investigar, buscar pruebas, p a r a luego poder c o n c l u i r al respecto.
E l siguiente d i á l o g o ilustra n n fragmento de la sexta s e s i ó n de M a t í a s , en donde sc

realizó d i á l o g o s o c r á t i c o para e x p l o r a r sus cogniciones e intentar m o d e l a r u n proceso de
r e e v a l u a c i ó n de las mismas.
T : ¿ Q u é te dice " e l monje negro" cuando cierras la puerta del b a ñ o con la mano?
M : Que está sucia de nuevo... qne tiene virus y los dejo pegado donde toque.
T : ¿.Aunque te hayas lavado antes de salir del b a ñ o te dice que e s t á n sucias?
M : Sí, me dice qne igual no toque. Si toco, tengo que volver a l a v a r m e y salir sin toca:
la palanca (picaporte).
~296~
T : ¿ Q u é te dice que XÍÍ a pasar si no te lai'asr

M ; Q u e me e n f e r m a r é de u n v i m s malo )• m o r i r é .
T : ¿Si tocas a alguien sin lawtrte, tienes miedo de contagiarlo? (pregunta de prueba para
teslear creencias de RD)
M : Sí, ) o no quiero qne se enfermen mis padres... no (iniero contagiar.
'f: ¿ O sea qne " e l monje" te dice (lue la palanca de la puerta del b a ñ o está siempre
sucia?
M : Sí.
T : ¿ P o d e m o s ver si tiene r a z ó n ? ¿Por q u é le vamos a creer así n o m á s si él busca
ganarte t e r r i t o r i o ? T e n d r í a m o s que hacerle n n j u i c i o . ¿Te a n i m a s a que busquemos
pruebas?
M: ¿Cómo?
T : ' l e n d r í a m o s que ver, por ejemplo, ¿ c ó m o es que siempre la palanca t e n d r í a virus
mortales? ¿ C ó m o llegan hasta a h í ?
M : K o sé.
T : ¿El monje no te dice?
M: No.
T : M m m m m . . . y si tu madre l i m p i a l a casa siempre, o sea qne l i m p i a la p a l a n c a . . .
¿ C ó m o es qne se \ u e l v e tan sucia?
M : Sí, no sé, porque m a m á l i m p i a todo.
T : ¿ Q u é pasaba cuando no t e n í a s al "monje" d i c i é n d o t e eso? ¿ T o c a b a s l a palanca y
no te lax'abas?
M : Sí, no me importaba... no me molestaba.
T : ¿Y se e n f e r m a r o n tus padres de u n virus mortal?
M : N o . . . no p a s ó nada. Me dice cosas el monje pero antes no pasaba nada.
T : ¿ D u r a n t e el d í a tus padres )• tu h e r m a n o tocan la palanca )• d e s p u é s tocan cosas de
la casa?
M : Sí, siempre. N o hacen eso como ) 0.
T : S i tuviera i-azón el monje, ¿ n o d e b e r í a n ya haberse contagiado todos hace mucho?
L a verdad es qne le tenemos que p e d i r explicaciones al monje.
M : Sí. Me parece que me miente y me quiere dar miedo, así gana.
T : Si te asustas )• haces lo que te dice, gana. ¿ Q u é h a r í a "felino" si " e l monje" le dijera
qne le v a n a pasar cosas malas?
M : L o p a t e a r í a , y le g a n a r í a .
T : Entonces nosotros tenemos que pegarle t a m b i é n . S i le preguntamos y le pedimos
pruebas, y si hacemos qne todos, tus padres, tu h e r m a n o , le pregunten y lo d e s a f í e n
le podemos ganar.
M : ¡Se va a asustar él!
~297~
Luego de esta sesión se p l a n e ó como ejercicio qne toda la l a m i l i a cuestionara los te-
mores sobre el picaporte (cuestionar el T O C , no a Matías) y se c o n f e c c i o n ó u n a lista de
preguntas p a r a hacerle al T O C cuando este intentara generar miedo. D e esta m a n e r a
se lacilitó qne el proceso de r c e v a l u a c i ó n , introducido mediante modelado c u la sesión,
pudiese ser practicado durante la semana.
L a t é c n i c a de cese de resistencia )• a c e p t a c i ó n p l e n a ' i m p l i c a interpretar las obsesio-

nes como siendo simplemente n n s í n t o m a , u n intento de control de parte d e l T O C , sólo
]3ensamiemos, "hipo" del cerebro, etc. De esta m a n e r a se tiende a " d e s c a t a s t r o í i z a r " las
obsesiones y, por lo tanto, no tiene sentido intentar controlarlas, siendo m á s pertinente
aceptarlas. L a a c e p t a c i ó n no implica r e s i g n a c i ó n ; todo lo contrario, promueve el com-
promiso de seguir adelante con los objetivos y metas qne el paciente trace, m á s allá de
que a veces aparezcan obsesiones. Jugar, hablar con u n amigo, p r e n d e r la computadora,
etc., son acciones que el paciente puede e m p r e n d e r independientemente de qne la ob-
sesión i r r u m p a . E l cese de resistencia va aparejado gradualmente de n n descenso en la
frecnencia de la o b s e s i ó n , ya qne disminuye el efecto rebote. Esta consecuencia inesperada
ayuda al ]3aciente a modificar la forma en que significaba las obsesiones. H a y que tener
en cuenta que esta estrategia implica de alguna forma n n a clase de E x / P R , y a que el pa-
ciente sc expone a las obsesiones al no resistirse o intentar s a c á r s e l a s de la mente, a la vez
que realiza p r e v e n c i ó n de respuesta al no realizar los rituales. Este tipo de estrategia es
nun- útil, sobre todo en pacientes rumiadores, los que muchas i'cces al intentar cuestionar
sus temores c o m i e n z a n con u n circuito de d i á l o g o interno con idas )• vueltas constantes
sobre el mismo tema, sin poder a r r i b a r a n i n g u n a c o n c l u s i ó n , produciendo esto mayor
malestar.
Las estrategias de relajación pueden aplicarse, pero debe tenerse muy en claro c ó m o ,
c u á n d o }• para ([ué sc i n s t m m e n t a r á n . Dado el potencial de estas t é c n i c a s p a r a d i s m i n u i r
el malestar, r á p i d a m e n t e pueden con\-ertirse en nuevas estrategias de afrontamiento dis-
funcionales qne i m p i d e n qne el paciente desconlirme sus temoi-es y obstaculizan el paso
a la e x t i n c i ó n de los condicionamientos. Por ello, no es aconsejable aplicarlas durante n n
ejercicio de E x / P R . E n los casos en (jue luego de la E x / P R el malestar restante disminuya
en forma exccsi\'amcnte lenta, puede instrumentarse n n p e r í o d o de j u e g o o actividad
distractora, generalmente m á s útil qne el empico de la r e l a j a c i ó n .
Etapa 4: Testeo de hipótesis-exposición y Ex/PR

Esta es la etapa central o el m'icieo del tratamiento, ya que promueve la maj'or canti-
dad de cambios. Persigne los objeti\'Os de: 1) alentar a qne el paciente perciba las obse-
1 Algunos autores denominan mindfulness a esta estrategia. Sin embargo, otros prefieren diferencia'-
ias. Todo depende de ia definición que cada autor tome de ios conceptos. En nuestro caso, preferim.cs
no inmiscuirnos en ia polémica y prestar mayor atención a describir ios objetivos de ia técnica.
~298~
sioiies como h i p ó t e s i s a probar; 2) comenzar a desarrollarse mini-tcsteos de h i p ó t e s i s )•

E x / P R ; 3) identificar y resolver problemas con la E x / P R ; 4) entrenar a los padres p a r a que
brinden la ayuda necesaria p a r a los ejercicios (March y Mulle, 1998).
E n p r i n c i p i o , es necesario identificar las consecuencias temidas p o r el paciente. Estas

tienen qne ser operacionalizadas al m á x i m o , es decir, se deben desprender las conse-
cuencias palpables y visibles qne el paciente teme qne o c u r r a n fruto de la a p a r i c i ó n de
las obsesiones o de la falta de e j e c u c i ó n de los rituales. L u e g o se le pide qne exprese q u é
tan seguro está de qtie lo que le dice el T O C (la o b s e s i ó n ) sea verdad. Esta e v a l u a c i ó n es
im]3ortante, y;i cjue luego s e r á comparada con el nit'el de seguridad qne tenga luego de
hacer el ejercicio. E n esc momento el nivel de certeza en lo que el T O C dice es menor,
ayudando a considerar las obsesiones como h i p ó t e s i s , pensamientos, etc., los cuales no
revisten mayores consecuencias.
E n n i ñ o s que presenten n n alto grado de pensamiento m á g i c o es útil emplear pmebas

como intentar cansar eventos a través del pensamiento. S i los temores son muy fuertes,
puede implementarse la estrategia comenzando por intentar cansar eventos qne el pacien-
te considere positivos. Debe plantearse como objetit'o que suceda algo inusual, p a r a evitar
casualidades, y pensar en ello constantemente intentando aumentar las chances de que se
torne real. E l fracaso suele producir nna fuerte clefusión entre pensamiento y acción.
Para la i m p l e m e n t a c i ó n de E x / P R se s e l e c c i o n a r á en p r i m e r lugar a l g ú n í t e m de la
j e r a r q u í a que se encuentre en la zona de t r a n s i c i ó n . Dado qne los n i ñ o s no toleran la
ansiedad como los adultos y la e x p o s i c i ó n puede convertirse f á c i l m e n t e en i n u n d a c i ó n ,
hay que tomar el recaudo de comenzar por u n ejercicio qne el paciente pueda comple-
tar. L o s m á s p e q u e ñ o s deben tener cierta libertad en la e l e c c i ó n de las pruebas, y a que
L'llo a u m e n t a r á la s e n s a c i ó n de control sobre lo qne ocurre en terapia y a u m e n t a r á la
.idherencia.
A l p r i n c i p i o , las p r i m e r a s E x / P R pueden realizarse en el espacio de l a s e s i ó n , tanto en

'. ivo como en i m a g i n e r í a , p a r a chequear los pormenores )• asegurarse cinc el n i ñ o adquie-
ra suficiente destreza. Para ello, el terapeuta debe colaborar activamente en el ejercicio,
.1 veces e x p o n i é n d o s e él mismo, p i d i é n d o l e al paciente qne emplee el t e r m ó m e t r o p a r a
decirle c ó m o se siente, empleando estrategias de r c a t r i b i i c i ó n , etc. E n todos esos casos
'A terapeuta a c t ú a propiciando u n modelado, ya sea encubierto o no, de m a n e r a cjue se
;!icenti\ a el aprendizaje de nuevos recursos p a r a hacerle frente al T O C .
E l proceso a w m z a r á gradualmente, sc i m p l e m e n t a r á n t é s t e o s entre sesiones, siendo

estos supervisados por los padres o hermanos mayores d e l paciente, quienes recibieron
.altes indicaciones al respecto. C o n f o r m e avanza el tratamiento y el paciente logra i m -
j l e m e n t a r con é x i t o las tarcas, sc procede a actualizar la "zona de t r a n s i c i ó n " y reforzar
o s i t i x amentc los logros p a r a incrementar la s e n s a c i ó n de d o m i n i o .
~299~
E n casos de pacientes que emplean estrategias de n e u t r a l i z a c i ó n encubiertas (rituales

mentales), la P R puede ser particularmente dilícil de i m p l e m e n t a r y controlar. U n a estra-
tegia iitil en dicbos casos es el empleo de u n a g r a b a c i ó n de andio previamente realizada
con la voz del paciente en donde este repite las obsesiones objeto del ejercicio. L u e g o se
le pide al paciente qne escncbe la g r a b a c i ó n mediante n n reproductor p o r t á t i l (walkman,
M P 3 , etc.) en forma continua, nsualmciite entre 20 y 40 minutos. De este modo se torna
muy difícil para el paciente neutralizar cada o b s e s i ó n , y se promueve la E x / P R . E j e m p l i -
ficaremos esta t é c n i c a con u n breve d i á l o g o e x t r a í d o de la d é c i m a s e s i ó n con M a t í a s .
M : ...me cuesta dejar de rezar, a b í , me surge repentinamente, si aparece el llasb.

T : ¿ Q u é rezas?
M ; E l Padrenuestro, pero me sale m á s o menos porque de c o r r i d o no lo sé d e l todo.
T : T e n g o n n a r m a qne te puede servir. ¿ R e c u e r d a s cuando me contaste qne t e n í a s
miedo de caerte la p r i m e r a vez qne anduviste en skate (patineta)?
M : Sí, que me r o m p i e r a la cabeza.
T : ¿ Q u é paso d e s p u é s de qne te subiste u n a y otra vez?
M : N a d a , se p a s ó , no es difícil andar.
T : Claro, se te fue el miedo porque lo enfrentaste m n \ ' seguido, u n a \' otra vez. N o le
diste respiro al miedo.
M ; ¡Lo a r r i n c o n e contra las cuerdas!
T : Sí, entonces el m i e d o se hace chiquito, se asusta de ti.
M : Sí, no me dio m á s miedo a n d a r en skale, aliora ando t a m b i é n en rollers.
T : Viste, le diste u n paliza. L o m i s m o podemos baccrle al "monje". Podemos grabar
lo qne te dice, y t ú lo escuchas, pero vas a ver que cuando lo escuches, de a poco se te
va a i r el miedo y vas a dejar de rezar.
M : A b h . . . ¿Y me d a r í a miedo?
T : A l p r i n c i p i o , como hace e l monje, te mete miedo. Pero como p a s ó con la palanca
de la puerta, d e s p u é s se te fue, de a poco. Podemos grabar lo que te dice con tu voz
en el M P 3 qne me d e c í a s t e n í a tu bermano. Seguro nos lo presta. D e s p u é s lo escn-
c b a r í a s unos minutos. L a p r i m e r a vez lo podemos bacer a c á . L o traes, hacemos el
e x p e r i m e n t o \ x'emos.
M : Sí, se lo pido y lo traigo la qne i'icne. ¿Y mientras escucho, q u é bago?
T : Podemos bacer cualquier cosa, menos lo qne te diga " e l monje".
M : ¿ E n t o n c e s le puedo pegar así, escuchando... y mientras j u g a m o s ?
T : .Al p r i n c i p i o le prestamos a t e n c i ó n , ¿Te parece? Para ver c u á n t o miedo te da, \-
d e s p u é s hacemos otra cosa, y cada tanto medimos el miedo.
M : B u e n o , entonces traigo t a m b i é n el libro p a r a usar el t e r m ó m e t r o .
T r a s unas sesiones de prueba, M a t í a s e x t e n d i ó el uso del M P 3 a su casa. A l cabo de

nna semana las obsesiones grabadas }'a no le causaban malestar y no s e n t í a n i n g u n a ne-
~300~
cesidad de rezar. Este resultado, sumado a los obtenidos en otras á r e a s , produjo gran ale-
g r í a en M a t í a s , y a qne alcanzaba con ello a tomar gran parte del "territorio del T O C " .
C u a n d o se trabaje con rituales difíciles de quebrar, es decir, de i m p l e m e n t a r u n a P R

completa, u n a alternativa p a r a comenzar a socavarlos es "desafiar" l a forma en que se
ejecutan. Posponerlos, acortar su d u r a c i ó n , cambiar la forma en qne se realizan, son a l -
gunas maneras de r o m p e r "las reglas del T O C " y pueden servir como desafíos iniciales
que abran paso a posteriores P R completas.
A m e d i d a que el n i ñ o conquisla m á s territorio del T O C , es pertinente reconocerle el

m é r i t o y celebrar algunas batallas ganadas antes de avanzar bacia los í t e m s de la j e r a r -
q u í a de e x p o s i c i ó n m á s elevados. L o s avances sobre l a "zona controlada por el T O C "
pueden graficarse p a r a generar u n refuerzo de tipo visual.
Respecto del rol de los padres, éstos deben ser entrenados p a r a que reconozcan la d i -
ferencia entre E x / P R e i n u n d a c i ó n , de m a n e r a que no p r o g r a m e n u n i l a t e r a l m e n t e algu-
na e x p o s i c i ó n intentando forzar al paciente a bacer algo p a r a lo qne no está preparado.
Por otro lado, los padres pueden snpeivisar las tareas, ayudar a i m p l e m e n t a r los t é s t e o s ,
c u m p l i e n d o el rol de co-terapentas, r e s g u a r d á n d o s e de cualquier tendencia a manejar al
T O C mediante u n sistema punitivo. E s útil qne se entrenen en el uso de las t é c n i c a s de
r e a t r i b u c i ó n p a r a qne p u e d a n guiar a sus bijos durante los ejercicios.
Etapa 5: Prevención de recaídas

L a finalidad de la ú l t i m a etapa es consolidar las estrategias que posibilitan prevenir
r e c a í d a s . E n t r e las tareas que se desarrollan se encuentran: 1) explicar al paciente y su
familia la n o c i ó n de r e c a í d a y c ó m o se previenen; 2) pautar los pasos a seguir en caso qne
reaparezcan los s í n t o m a s ; 3) promover la realización de pruebas y tésteos m á s allá del tra-
tamiento; 4 ) orientar al paciente bacia el futuro e incentivar la confianza en sus recursos de
afrontamiento; 5) pautar las sesiones de refuerzo y mantenimiento (Marcb y Mulle, 1998).
Mucbas veces el final del tratamiento conlleva sentimientos de angustia, ansiedad o

incertidumbre en los pacientes, quienes dudan sobre su capacidad p a r a m a n t e n e r los
logros alcanzados. Dado que el T O C es u n cuadro c r ó n i c o , puede suceder que en distin-
tos momentos reaparezcan s í n t o m a s de v a r i a d a intensidad. Debe entrenarse a paciente
y familiares a reconocer y diferenciar las fluctuaciones típicas de los signos de r e c a í d a .
Estos ú l t i m o s suelen tener como c a r a c t e r í s t i c a distintiva la a p a r i c i ó n de nuevas obsesio-
nes, e x a c e r b a c i ó n de temores que el paciente b a h í a logrado superar y dificultad p a r a
i m p l e m e n t a r los recursos aprendidos.
Ante la r e a p a r i c i ó n o intensificación de la s i n t o m a t o l o g í a es aconsejable m a n t e n e r la

calma. A l g u n o s pacientes se angustian porque creen que ello anticipa la p é r d i d a de todos
-301 ~
los logros. E l terapeuta debe anticiparle estos becbos al paciente, de m a n e r a cine no lo

sorprendan, pero baciendo loco en q n é medidas tomar en esos momentos. R e c u r r i r a
los ejercicios pautados, p e d i r c o l a b o r a c i ó n de n n familiar o amigo y contactarse con el
teraiteuta son mejores opciones que ])aralizarse ante el temor.
Usualmcnte, los pacientes cine mantienen sus m e j o r í a s en mayor m e d i d a son aciuellos

que baii generado una conducta de "testeo e m p í r i c o " como respuesta a las obsesiones. Ello
implica tomar la necesidad de ritualizar como n n momento adecuado p a r a poner a prueba
lo cine expresa el contenido de la obsesión o el temor a las consecuencias asociadas a ella.
E n esta etapa t a m b i é n se establecen los recursos interpcrsonales con los que puede
contar para enfrentar sus temores (asistencia de padres, amigos, terapeuta, etc.).
Por otro lado, se pactan las sesiones de mantenimiento y control, al p r i n c i p i o en

forma c]iiincenal, p a r a espaciarse mensnalmente en base ;i las c a r a c t e r í s t i c a s del caso
(ex o l u c i ó n durante el tratamiento, nix-el de dominio tilcanzado sobre el cuadro, destreza
en el manejo de las técnicas aprendidas, etc.). T a m b i é n se trabaja sobre las obsesiones
y/o compulsiones cine se h a n mostrado resistentes o sobre las creencias d e l paciente qne
pueden actuar como factor de v u l n e r a b i l i d a d a estresores específicos. E n esos casos sc
pautan ejercicios )• controles p a n i continuar el proceso de cambio.
Es aconsejable cine en la fmalización del tratamiento se equipare s i m b ó l i c a m e n t e a

una " g r a d u a c i ó n " , de m a n e r a que sc promueva la s e n s a c i ó n de logro en el ¡ j a c i e n t e . L o s
m á s p e c i u e ñ o s se muestran entusiasmados si se les b r i n d a u n "certillcado" que acredite
su "concinista".
E n las sesiones de refuerzo o mantenimiento se chequea el nivel de funcionamiento

general del paciente, así como el grado en que éste h a conseivado sus destrezas y conti-
n ú a e j e r c i t á n d o s e . T a m b i é n se trabaja sobre los factores de v u l n e r a b i l i d a d a r e c a í d a s y se
p l a n i í i c a n intervenciones al respecto.
Trabajo con las escuelas

Desgraciadamente, no todo el personal a cargo de n i ñ o s \- adolescentes recibe capa-
citación adecuada p a r a la d e t e c c i ó n de problemas emocionales. E n esos casos, es perti-
nente comunicarse con las autoridades del establecimiento y los maestros del n i ñ o p a r a
interiorizarlos respecto del papel ([ue pueden tomar p a r a aj'udar al paciente. O b v i a m e n -
te, esto sc encuentra supeditado a la a p r o b a c i ó n de los padres )• d e l paciente. Algunos
profesionales piensan que esto puede tener repercusiones negativas, pero lo cierto es que
generalmente el paciente ya e x p e r i m e n t a situaciones negativas relacionadas con el . T O C
en la escuela y muchas se relacionan con el desconocimiento qne su entorno p u e d a tener
solire las c a r a c t e r í s t i c a s del cuadro.
~302~
L a i n c l u s i ó n de la escuela pretende sumar u n aliado m á s para el paciente, no es-

tigmatizarlo. C o n s i d e r a m o s cjue ningián proceso de i n c l u s i ó n j m e d e generarse a partir
de negar las individualidades, sino que la sociedad toda se enriquece con la suma de
diferencias. Estas fortalecen los vínculos, no los debilitan. A d e m á s , el paciente aprende
de esta m a n e r a a no ocultar lo que le sucede, lo qne le r e f o r z a r í a la idea de qne es algo
negativo.
E n p r i m e r lugar, es importante cerciorarse que el personal y los c o m p a ñ e r o s del pa-

ciente reciban p s i c o e d n c a c i ó n respecto del T O C , d e s a s o c i á n d o l o de cualquier connota-
ción negativa qne ellos p u d i e r a n tener. E n esc sentido, se procede de m a n e r a similar a la
labor de e x t e r n a l i z a c i ó n que se h a realizado con los padres. Dado que el personal escolar
i n t e r a c t ú a wirias horas por d í a con el paciente, está en n n a p o s i c i ó n ñtil para identificar
s í n t o m a s relacionados con situaciones escolares. L a c o m u n i c a c i ó n abierta entre terapeu-
ta y maestros es poi" ello sumamente relevante. Estos ú l t i m o s suelen p e d i r consejo sobre
la mejor forma de a x u d a r al alumno. L a s recomendaciones qne deben brindarse apuntan
a: 1) suspender cuakjiiier m é t o d o de castigo como intento de controlar ios s í n t o m a s ; 2)
b r i n d a r al a l u m n o el mismo trato qne a sus c o m p a ñ e r o s en los temas no relacionados con
el TOC, esto i m p l i c a que si debe sancionarlo por alguna conducta i m p r o p i a lo iiaga, tal
como lo h a r í a con cualquier otro alumno,-; 3) ser sensible a las necesidades emocionales
del paciente; 4 ) n u n c a tolerar ni p e r m i t i r alusiones directas o indirectas negativas hacia
la c o n d i c i ó n d e l paciente; 5) estar atento y registrar los cambios de comportamiento
signilicatix'os.
Conclusión
L o s dix ersos estudios conx ergen en s e ñ a l a r el impacto nocivo que el trastorno i m p r i -
me sobre la vida social, familiar y a c a d é m i c a de los n i ñ o s y adolescentes con T O C . S i a
ello a ñ a d i m o s la elevada tasa de comorbilidad registrada entre los pacientes, el hecho
de que pocos reciban el d i a g n ó s t i c o adecuado y la baja tasa de n i ñ o s que sc encuentran
realizando tratamientos apropiados, la s i t u a c i ó n se torna sumamente apremiante.
Es necesario b r i n d a r a la p o b l a c i ó n i n f o r m a c i ó n detallada respecto de las c a r a c t e r í s -

ticas del T O C )• los recursos para su tratamiento con el fin de promox'er el d i a g n ó s t i c o
precoz y un ma\-or acceso a los tratamientos disponibles. L a T C C sc h a mostrado como
un tratamiento de e l e c c i ó n para el T O C en pacientes p e d i á t r i c o s , b a demostrado su
eiicacia y utilidad clínica en dix'ersos estudios )• es el tratamiento recomendado por los
2 De esta manera se evita cualquier beneficio secundario que pudiera trastocar la relación del pacien-
te con su entorno. Además, este procedimiento muestra al niño como uno más del grupo, sin privilegios
especiales que podrían despertar celos o sentimientos negativos.
~303~
paneles de expertos. L a p a r t i c i p a c i ó n de la familia y otros significativos en el tratamiento

es necesaria y aynda a r o m p e r con el círculo que mantiene e l cuadro. L a e l e c c i ó n del
tipo de estrategias y del m o m e n t o de implementarlas queda supeditada a la e v a l u a c i ó n
de las c a r a c t e r í s t i c a s particulares del caso, es decir, a la c o n c c p t u a l i z a c i ó n de cada caso
proveniente de diversas fuentes de i n f o r m a c i ó n (nivel de desarrollo alcanzado, pautas
familiares, presencia de comorbilidad, temperamento del paciente, etc.).
Se requiere de los terapeutas u n a extrema flexibilidad p a r a adecuarse a las c a r a c t e r í s -

ticas propias de cada n i ñ o o adolescente a la bora de llevar adelante el p l a n de tratamien-
to. L a c a p a c i t a c i ó n del terapeuta, su grado de entrenamiento y e x p e r i e n c i a en e l trabajo
con n i ñ o s y adolescentes con T O C es p r i m o r d i a l para el é x i t o de la terapia.
Nota: Algunas secciones del c a p í t u l o h a n sido publicadas parcialmente en: R o d r í g u e z B i g l i e r i , R . (2005).
T e r a p i a C o g n i t i x ' a e n P a c i e n t e s P e d i á t r i c o s c o n T r a s t o r n o O b s e s i v o C o m p u l s i v o . Per.spedivas en Psicología,
2 , ( 1 ) , 3 6 - 4 2 . A g r a d e c e m o s al c o m i t é e d i t o r i a l de la revista la a u t o r i z a c i ó n p a r a su r e p r o d u c c i ó n .
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CAPÍTULO 8

TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL

Ricardo Rodríguez Biglieri, Giselle Vetere

La infancia tiene sus propias maneras de ver,

Lo que se les dé a los niños,

S e g ú n datos de u n a encuesta realizada en E E . U U . a 696 adultos con T O C que h a b í a n

que expresaban los participantes fueron u n d i a g n ó s t i c o m á s precoz ( 4 7 % ) y u n trata-

Varios estudios d e t e r m i n a r o n e l impacto nocivo que e l t r a s t o r n o i m p r i m e sobre

Desafortunadamente, sólo pocos n i ñ o s reciben el diagnostico adecuado )•, menos a ú n .

L o s datos concuerdan en s e ñ a l a r el tremendo impacto d e l cuadro en la vida de los

E n el presente c a p í t u l o se d e s c r i b i r á n las principales c a r a c t e r í s t i c a s del T O C en n i ñ o s

E n los casos de los n i ñ o s p e q u e ñ o s , dado el p r e d o m i n i o d e l pensamiento mágic^

sentido o i r r a c i o n a l i d a d de las obsesiones o de la aparente falta de c o n e x i ó n lógica entre

Si bien el D S M - I V - T R parece establecer con c l a r i d a d los s í n t o m a s c a r a c t e r í s t i c o s

F l a m e n t y cois. (1988), por ejemplo, analizaron u n a muestra c o m u n i t a r i a compuesta

M á s allá de las diferencias registradas, si se tienen en cuenta los estudios efectuados

p e d i á t r i c a entre el 1 y 2% ( K a l r a y Swedo, 2009). L a cifra es sumamente elevada y se

Ehiment ct a l . , 1988 ( E E . U U . ) 5.000 0,5%

Esser et al., 1990 ( A l e m a n i a ) 360 2,4%

Zohar et al., 1992

T h o m s e n , 1993 ( D i n a m a r c a ) 1.010 4,1%

Douglass ct al., 1995 ( N u e v a Zelanda) 800 2,5%

Tabla 1. Estudios de prevalencia del TOC en población pediátrica.

E d a d de inicio. Se estima que entre u n tercio y la m i t a d de los adultos con T O C

Parece no haber mayores diferencias culturales respecto de las c a r a c t e r í s t i c a s fenome-

Contaminación 40% La\'ado 50%

Muerte 25% Ordenar 25%

Religiosas 20% Tocar, contar 25%

Tabla 2. Porcentaje aproximado de las obsesiones y compulsiones más frecuentes.

Curso y e v o l u c i ó n . E l T O C es u n cuadro c r ó n i c o , con p e r í o d o s de d i s m i n u c i ó n y exa-

E x p e r i e n c i a s negati\-as con pares, como el acoso escolar (bullying), pueden relacio-

C o n el paso del tiempo, el contenido de las obsesiones y compulsiones puede variar

L a m a y o r í a de estos comportamientos desaparece gradualmente alrededor de los 8-9

Estos "pseudorituales" y "obsesiones" son e g o s i n t ó n i c o s , no causan d i s t r é s y no i n -

Por otro lado, el temperamento del n i ñ o , su nivel de desarrollo y su entorno familia]-

L a s comorbilidades m á s frecuentes se dan con el T r a s t o r n o de A n s i e d a d por Sepa-

A p r o x i m a d a m e n t e el 50% de los n i ñ o s y adolescentes con T O C c u m p l e criterios para

Si bien el T O C se encuentra frecuentemente en pacientes con S í n d r o m e de Gilíes de

Por otro lado, t a m b i é n se ha registrado u n a elevada prevalencia de obsesiones de re-

Recientemente se h a estudiado la c o n e x i ó n entre pacientes p e d i á t r i c o s con T O C , S G T

Dado que la m a y o r í a de los pacientes con T O C presentan cuadros c o m ó r b i d o s , se

Tabla 3. Comorbilidades más frecuentes en pacientes pediátricos con TOC.

Etiología y aspectos neuropsicológicos

L o s principales expertos consideran el T O C como un cuadro determinado multi-

A ni\'el n e u r o p s i c o l ó g i c o , algunos estudios h a n hallado que n i ñ o s )• adolescentes con

U n estudio pionero sobre délicit n e u r o p s i c o l ó g i c o s asociados al T O C fue conducido

constructivas, aunciuc no se obsen-aron déficits respecto de las habilidades \-erbales y el

TOC y sistema inmunológico: el subtipo PANDAS

T a m b i é n se b a registrado u n a a s o c i a c i ó n entre la s i n t o m a t o l o g í a del T O C y deter-

E n la actualidad se e s t á n conduciendo numerosos estudios, los cuales buscan determi-

S e g ú n el consenso de expertos, este subgrnpo de n i ñ o s puede iniciar o exacerbar sus

E n nuestra e x p e r i e n c i a clínica, así como t a m b i é n se desprende de los datos recabados

tan s í n t o m a s de T O C , é s t o s adquieren ciertas c a r a c t e r í s t i c a s diferenciales. A continua-

1 Presencia de s í n t o m a s de T O C y/o tics de inicio entre los 3 a ñ o s y la pubertad.

Níás a l l á de que los s í n t o m a s c a r a c t e r í s t i c o s d e l T O C se h a l l a n c l a r a m e n t e des-

L a i n f o r m a c i ó n recabada es crucial, ya que ella se v a a e m p l e a r p a r a elaborar la con-

De dicha c o n c c p t u a l i z a c i ó n , a la vez, se d e s p r e n d e r á la p l a n i f i c a c i ó n de tratamiento.

Es pertinente que la p r i m e r a entrevista se desarrolle a solas con los padres, de m a n e r a

Las preguntas de e v a l u a c i ó n d i a g n ó s t i c a deben ser m á s simples mientras m á s peque-

L a mejor escala p a r a m e d i r el malestar que el cuadro produce en el n i ñ o es la refe-

L a Escala de Yale-Brown para Nulos (CA'-Bocs; S c a h i l l et a l . , 1997) es el instrumento de

C o m o se dijo anteriormente, a d e m á s de las escalas e s p e c í f i c a m e n t e relacionadas

rrollo del n i ñ o . A tal efecto, el Cuestionario de Desarrollo de Conners-March (Conncrs-March