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L a transición e p i d e m i o l ó g i c a e n M é x i c o : u n caso d e políticas

de salud m a l diseñadas y desprovistas de e v i d e n c i a

Carolina Martínez S.*


Gustavo Leal F.*

¿A qué se debe que, al paso de los años, tantos expertos hayan llegado a adoptar la teo-
ría de la transición epidemiológica como base para descifrar el curso del perfil epidemio-
lógico, independientemente de sus evidentes debilidades teóricas ? A partir de u n a relec-
tura de la versión elaborada p o r Omran hace 3 0 años y de sus cuestionamientos más
conocidos, en este artículo se postulan algunas hipótesis para responder a esa pregunta;
se subraya la necesidad de considerar las consecuencias de seguir recurriendo a esa teo-
ría para el diseño y evaluación de la política pública de salud, y se señala la importan-
cia de construir modalidades alternativas de interpretación, si es que ha de lograrse un
mejor entendimiento de los cambios en el perfil de daños que oriente hacia la búsqueda
de respuestas más ajustadas a los retos que imponen el cuidado de la salud y la aten-
ción de la enfermedad en las sociedades actuales.

P a l a b r a s clave: transición e p i d e m i o l ó g i c a , p e r f i l e p i d e m i o l ó g i c o
m e x i c a n o , política pública de s a l u d , e p i d e m i o l o g í a , epistemología.
F e c h a d e r e c e p c i ó n : 27 d e agosto d e 2001.
F e c h a d e aceptación: 21 d e e n e r o d e 2002.

Introducción

N o d e j a d e resultar s o r p r e n d e n t e l a g e n e r a l i z a d a adhesión q u e susci-


ta, pasadas ya tres décadas d e su publicación, l a teoría d e l a transición
e p i d e m i o l ó g i c a e n l a versión e l a b o r a d a p o r O m r a n (1971). Es difícil 1

e x p l i c a r s e c ó m o t a n t o s e x p e r t o s h a n l l e g a d o a a d o p t a r l a c o m o si se
tratara d e u n a v e r d a d c o m p r o b a d a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e sus d e b i -
l i d a d e s ( F r e n k el a l , 1988, 1989, 1991, 1994; T a y l o r et a i , 1989; M a r s -
h a l l , 1991; P h i l l i p s , 1991, 1993; W o l p e r t , R o b l e s y Reyes, 1993; V i g n e -
r o n , 1993; B o e d h i - D a r m o j o , 1993; H u n g e r b u h l e r , B o v e t y S h a m l a y e ,
1993; R e d d y , 1993; A l b a l a y V i o , 1995; G u l l i f o r d , 1996; M u r r a y y L o -
pez, 1997; T a p i a , 1997; A l b a l a , V i o y Yánez, 1997; G h a n n e m y F r e d j ,
1997; E l m a n y M y e r s , 1997; S e r o w , C o w a r t y C a m e z o n , 1998; S m a l l -
m a n - R a y n o r y P h i l l i p s , 1999; S u h , 2 0 0 1 ; Waters, 2001).

* Profesores e investigadores del D e p a r t a m e n t o de Atención a la Salud, División


de Ciencias Biológicas y de la Salud, UAM-X.
Versión que, sin ser la única que ha sostenido esta idea, h a llegado a ser actual-
1

mente la más c o n o c i d a .

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548 E S T U D I O S DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S

S i n e m b a r g o , a l revisar los trabajos e l a b o r a d o s bajo esta c o n c e p -


c i ó n q u e d a l a impresión d e q u e e n m u c h o s casos e l c o n t e n i d o especí-
fico d e l a p r o p u e s t a se h a d e j a d o d e l a d o p a r a conservarse sólo c o m o
u n n o m b r e q u e h a c e r e f e r e n c i a a los c a m b i o s e n los perfiles de d a ñ o s
a l a s a l u d d e las p o b l a c i o n e s . C o m o d i c e W i l k i n s o n ( 1 9 9 4 ) , a c t u a l -
m e n t e se h a v u e l t o c o m ú n a p l i c a r e l término transición epidemiológica
p a r a d e s i g n a r e l p u n t o e n e l c u a l las p r i n c i p a l e s causas d e d e f u n c i ó n
de u n a s o c i e d a d p a s a n d e l p r e d o m i n i o de las e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o -
sas a l d e las crónico-degenerativas, m o m e n t o q u e suele c o n s i d e r a r s e
c o m o p u n t o d e inflexión e n e l c u a l l a mayoría d e sus i n t e g r a n t e s h a
l o g r a d o e l acceso a l a satisfacción d e las n e c e s i d a d e s m a t e r i a l e s bási-
cas p a r a su v i d a . T o d o e l l o a pesar d e q u e los análisis r e c i e n t e s a p u n -
tan e n o t r a d i r e c c i ó n .
¿Será, e n t o n c e s , t a n i n t r a s c e n d e n t e d e t e n e r s e a c o n s i d e r a r l a v a l i -
dez d e u n a teoría q u e h a l l e g a d o a t o m a r s e c o m o base casi i n d i s c u t i -
b l e p a r a descifrar e l c u r s o d e l p e r f i l e p i d e m i o l ó g i c o , u n o d e los i n s u -
m o s más i m p o r t a n t e s e n e l diseño d e l a política pública d e salud?
A p a r t i r u n a r e l e c t u r a d e l a p r o p u e s t a o r i g i n a l y d e sus c u e s t i o n a -
m i e n t o s más c o n o c i d o s , e n las s i g u i e n t e s páginas n o s p r e g u n t a m o s
p o r las r a z o n e s d e su g e n e r a l i z a d a y n o pocas veces acrítica a d o p c i ó n ;
s u g e r i m o s l a n e c e s i d a d d e volver a p e n s a r si resulta c o n v e n i e n t e seguir
r e c u r r i e n d o a e l l a , y nos p r o n u n c i a m o s p o r l a n e c e s i d a d de c o n s t r u i r
m o d a l i d a d e s alternativas de interpretación p a r a u n m e j o r e n t e n d i -
m i e n t o d e los c a m b i o s e n e l p e r f i l d e daños, p a r a o r i e n t a r l a búsqueda
de respuestas más ajustadas a los retos q u e i m p o n e n e l c u i d a d o d e l a
salud y l a atención d e l a e n f e r m e d a d e n las sociedades actuales.

La teoría y sus críticos. Un repaso

Una p r o p u e s t a carismàtica

H a c e y a t r e i n t a años d e l a p u b l i c a c i ó n de las s u g e r e n t e s y p r o v o c a t i -
vas ideas c o n las q u e O m r a n (1971) intentó d a r e x p l i c a c i o n e s e p i d e -
miológicas a l o o c u r r i d o c o n l a m o r t a l i d a d d u r a n t e e l p r o c e s o de
transición demográfica d e s c r i t o p o r los estudiosos d e l a dinámica p o -
blacional.
C o m o l o p o s t u l a e l a u t o r : " C o n c e p t u a l m e n t e , l a teoría de l a t r a n -
sición e p i d e m i o l ó g i c a se e n f o c a e n los c o m p l e j o s c a m b i o s e n l o s p a -
t r o n e s d e s a l u d y e n f e r m e d a d y e n l a interacción e n t r e éstos y sus d e -
L A TRANSICION E P I D E M I O L O G I C A E N M E X I C O 549

terminantes y consecuencias demográficas, económicas y sociológi-


cas" ( o p . c i t , p . 5 0 9 ) . O m r a n f o r m u l a s u teoría v a l i é n d o s e d e l o s s i -
guientes cinco preceptos o proposiciones:

— Proposición u n o : la teoría de la transición epidemiológica empieza


con l a premisa principal de que la mortalidad es u n factor fundamental
de l a dinámica poblacional.
— Proposición dos: durante l a transición ocurre u n cambio en e l largo
plazo en la mortalidad y el patrón de enfermedades en el cual las pande-
mias por infecciones son gradualmente desplazadas por las enfermeda-
des degenerativas y las hechas por el hombre como principales formas
de morbilidad y causas primarias de muerte.* ^
— Proposición tres: durante l a transición epidemiológica los cambios
más profundos en la salud y los patrones de enfermedad se dan entre los
niños y las mujeres jóvenes.
— Proposición cuatro: los cambios en la salud y los patrones de enferme-
dad que caracterizan la transición epidemiológica están estrechamente
asociados con la transición demográfica y socioeconómica que constitu-
ye el complejo de la modernización. 4

— Proposición cinco: las peculiares variaciones en el patrón, el paso,


los determinantes y las consecuencias d e l cambio p o b l a c i o n a l d i s t i n -
guen tres modelos básicos de la transición epidemiológica: el m o d e l o
clásico u occidental, el modelo acelerado y el modelo contemporáneo
o dilatado. 3

L o s lectores n o f a m i l i a r i z a d o s c o n esta p r o p u e s t a p u e d e n revisar-


l a c o n t o d o d e t a l l e e n l a s e c c i ó n d e d i c a d a a los clásicos d e l a s a l u d
pública e n e l s e g u n d o n ú m e r o d e l v o l u m e n c o r r e s p o n d i e n t e a l a ñ o
2001 d e l Boletín d e l a Organización M u n d i a l d e la Salud,' 1
e n d o n d e se r e -
p r o d u c e u n a vez más a q u e l ensayo ( O m r a n , 2001) , p r e c e d i d o p o r u n
5

breve c o m e n t a r i o d e C a l d w e l l (2001) s o l i c i t a d o p o r los e d i t o r e s p a r a


realzar su i m p o r t a n c i a actual.

2
E n este c a m b i o de largo plazo el autor h a b l a de tres etapas típicas de lo que él
llama la transición epidemiológica: la época de la peste y las h a m b r u n a s , la época de
retroceso de las pandemias y la época de las enfermedades degenerativas y hechas p o r
el h o m b r e (Ídem).
» E l p r i m e r o de ellos tipificado p o r lo que él observó en Inglaterra y Gales, y Sue-
cia; el segundo, p o r sus observaciones del caso japonés, y el tercero ilustrado p o r los ca-

4
Disponible en: http://www.who.int/bulletin/tableofcontents/2001/vol.79no.2.
html
5
Existen reediciones previas (por ejemplo: O m r a n , 1982 y 1982a), además de que
el autor continuó apuntalando su propuesta a lo largo de los años, quizá sobre todo e n
los m o m e n t o s de resurgimiento del interés p o r la misma ( O m r a n , 1977, 1983, 1998).
550 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S

E l c o m e n t a r i s t a , u n p r o f u n d o c o n o c e d o r d e l a problemática p o -
b l a c i o n a l , se m u e s t r a a s o m b r a d o p o r e l e n o r m e i m p a c t o q u e h a t e n i -
6

d o l a p r o p u e s t a d e O m r a n sobre l o s p r o f e s i o n a l e s de l a salud p ú b l i c a ,
q u e c o m p a r a c o n e l d u r a d e r o efecto d e l ensayo de M a l t h u s d e 1 7 9 8
sobre l a p o b l a c i ó n .
L o l l a m a t i v o es, sostiene C a l d w e l l a l final d e s u b a l a n c e a d a y a g u -
da crítica, q u e si algo habría q u e c u e s t i o n a r l e a l a teoría d e O m r a n se-
ría p r e c i s a m e n t e s u i n s u f i c i e n c i a epidemiológica, p u e s t o q u e se o c u p a
más d e l o s c a m b i o s e n las causas d e m u e r t e q u e d e las m o d i f i c a c i o n e s
experimentadas p o r l a s c a u s a s d e l perfil de enfermedades. P e r o hay
q u e r e c o n o c e r , c o n c l u y e , q u e más allá d e sus p u n t o s débiles, e l p r i n -
c i p a l v a l o r d e l a f o r m u l a c i ó n d e O m r a n fue destacar (junto c o n otros
autores c o m o M c K e o w n y R e c o r d , 1962) l a n e c e s i d a d d e e s t u d i a r más
cuidadosamente lo o c u r r i d o c o n la m o r t a l i d a d durante el proceso co-
n o c i d o c o m o transición demográfica y, sobre t o d o , haberse c o n s t i t u i -
d o e n u n estímulo p a r a l a investigación.
L a m e n t a b l e m e n t e , las e l a b o r a c i o n e s d e O m r a n n o p a r e c e n h a -
berse c o n v e r t i d o p a r a t o d o s e n u n a p r o v o c a c i ó n p a r a e l p e n s a m i e n -
t o ; p o r d i f e r e n t e s r a z o n e s , a l g u n o s s i m p l e m e n t e se a d s c r i b i e r o n a
ellas c o m o si se tratara d e h e c h o s i n c o n t r o v e r t i b l e s .

P o s i c i o n e s frente a l a teoría

D e s c o n t a n d o a l c o n j u n t o m a y o r i t a r i o c o n s t i t u i d o p o r los autores q u e
al paso d e l t i e m p o p a r e c e n h a b e r s e d e s e n t e n d i d o d e las i m p l i c a c i o -
n e s teóricas d e l t é r m i n o p a r a s e g u i r u t i l i z á n d o l o e n f o r m a básica-
m e n t e d e s c r i p t i v a , h a y también otros q u e m u e s t r a n u n c o n o c i m i e n t o
suficiente d e l a teoría d e O m r a n y d e c i d e n a d o p t a r l a c o m o m a r c o d e
r e f e r e n c i a p a r a s u trabajo.
A l g u n o s de ellos, al enfrentarse c o n l a evidencia de q u e sus hallazgos
la d e s b o r d a n , se m u e s t r a n perplejos, i n t e n t a n algún ajuste p o r l a vía de
los recursos matemáticos ( B a h , 1995), sugieren nuevos m o d e l o s o incor- 7

Q u i e n además encabezó a u n g r u p o de autores preocupados p o r profundizar en


6

el estudio de la gran diversidad de circunstancias e n las cuales h a n transcurrido, des-


pués d e l siglo XIX, los cambios de los patrones de m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d de las p o -
blaciones en las distintas zonas del m u n d o (Caldwell et a l , 1990).
7
A d e m á s de los m o d e l o s clásico, a c e l e r a d o y d i l a t a d o de O r n a n (1971: 533), el nú-
m e r o de calificativos para describir otros cursos que n o calzan e n los anteriores h a ido
creciendo: t r a s l a p a d o , i n v e r t i d o , p r o l o n g a d o , p o l a r i z a d o (Frenk et a l , 1989).
L A TRANSICION E P I D E M I O L O G I C A E N M E X I C O 551

p o r a n nuevas etapas a l a p r o p u e s t a i n i c i a l ( F r e n k et a l , 1989, 1991; Vig¬


8

n e r o n , 1993; B a h , 1995a; G a y l i n y Kates, 1997; Olshansky et a l , 1998; Wa¬


ters, 2001), p e r o n o l a c u e s t i o n a n , pese a q u e c o m o b i e n e x p r e s a C a l d -
w e l l ( 2 0 0 1 : 1 6 0 ) , l a n e c e s i d a d d e s e g u i r a ñ a d i e n d o etapas r e f l e j a l a
d i f i c u l t a d de l a teoría p a r a d a r c u e n t a de l a secuencia histórica y l a n a -
turaleza de los c a m b i o s e n l a m o r t a l i d a d q u e ésta p r e t e n d e e x p l i c a r .
E l caso más d e s c o n c e r t a n t e es e l d e q u i e n e s , a u n a d m i t i e n d o ex-
plícitamente sus l i m i t a c i o n e s y s u c u a l i d a d s i m p l i f i c a d o r a f r e n t e a l a
c o m p l e j a f e n o m e n o l o g í a q u e o b s e r v a n , se p r o n u n c i a n a f a v o r d e se-
g u i r l a u t i l i z a n d o , p o r m o t i v o s q u e p a r e c e n más pragmáticos (o políti-
cos) q u e científicos ( P h i l l i p s , 1991, 1 9 9 3 , 1 9 9 4 ; M u r r a y y L ó p e z , 1997;
S m a l l m a n - R a y n o r y P h i l l i p s , 1999).
U n m u y destacado e j e m p l o es el de P h i l l i p s (1994), q u i e n c o n u n
c o n o c i m i e n t o p e r i c i a l de las l i m i t a c i o n e s de l a teoría, r e c o n o c e q u e los
habitantes ricos y pobres, u r b a n o s y rurales, y e n g e n e r a l , los i n t e g r a n -
tes de los distintos g r u p o s de l a p o b l a c i ó n de m u c h o s países, v i v e n e n
diferentes m u n d o s e p i d e m i o l ó g i c o s que n o a l c a n z a n a reflejarse e n los
i n d i c a d o r e s nacionales p r o m e d i o . P e r o n o c o m p a r t e l a "escéptica" acti-
tud de q u i e n e s e n c u e n t r a n q u e e l c o n c e p t o de transición epidemiológica
es d e m a s i a d o s i m p l e p a r a d e s c r i b i r estas situaciones, n i l a de a q u e l l o s
q u e l o j u z g a n i n a p l i c a b l e d e b i d o a l a i n m e n s a v a r i a b i l i d a d de sus ex-
presiones. P o r el contrario, lo considera u n elemento imprescindible
p a r a e l p e n s a m i e n t o estratégico q u e d e b e c a r a c t e r i z a r l a p l a n e a c i ó n
del c u i d a d o de l a s a l u d e n los ámbitos n a c i o n a l , r e g i o n a l y l o c a l , y reco-
m i e n d a enfáticamente conservarlo c o m o m a r c o f o r m a l p a r a establecer
las estrategias de m e d i a n o y largo plazos (op. c i l , p. viii).
H a y q u e r e c o r d a r q u e u n o d e los ángulos más c o n t r o v e r t i d o s d e
la teoría de O m r a n h a s i d o , j u s t a m e n t e , e l q u e se refiere a l p e s o q u e
p o d r í a a t r i b u i r s e , p a r a e x p l i c a r e l c a m b i o d e l patrón de e n f e r m e d a -
des, a l efecto de l a c i e n c i a y l a tecnología médica, p o r u n l a d o , y a las
c o n d i c i o n e s de v i d a de las p o b l a c i o n e s , p o r e l o t r o .
Según W i l k i n s o n ( 1 9 9 4 ) , l a transición d e l p r e d o m i n i o d e las d e -
f u n c i o n e s o c a s i o n a d a s p o r las e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s s o b r e las
causadas p o r las crónico-degenerativas se h u b i e r a d a d o - y de h e c h o ,
e n b u e n a p a r t e se d i o - s i n l a p a r t i c i p a c i ó n d e los avances m é d i c o s .

» Se empieza a hablar de u n a c u a r t a e t a p a o de e t a p a s tardías de la tranzón ep de-


l

miológica para referirse a la inesperada e m e r g e n c i a y r e e m e r g e n c i a de enfermedades


transmisibles c o m o l a m a l a r i a o p a l u d i s m o , la tuberculosis, el sida, etc. ( B a h , 1995;
Smallman-Raynor y Phillips, 1999).
552 ESTUDIOS D E M O G R A F I C O S Y U R B A N O S

L a s p r i n c i p a l e s e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s q u e p r e v a l e c i e r o n e n los s i -
glos p r e v i o s a l X I X y p r i n c i p i o s d e l X X habían d i s m i n u i d o y a n o t a b l e -
m e n t e antes d e l a v a c u n a c i ó n o l a aparición d e t r a t a m i e n t o s m é d i c o s
eficaces. A d e m á s , e n las d é c a d a s finales d e l s i g l o X X , l o s análisis d e
las tasas d e m o r t a l i d a d d e l o s países d e industrialización t e m p r a n a
n o se r e l a c i o n a n y a c o n e l c r e c i m i e n t o e c o n ó m i c o p e r cápita, s i n o
c o n l a escala de d e s i g u a l d a d de los niveles de ingreso d e n t r o de u n
m i s m o país. A p a r t i r d e d e t e r m i n a d o s n i v e l e s d e l i n g r e s o p r o m e d i o
d e u n a s o c i e d a d , l o q u e e m p i e z a a c o r r e l a c i o n a r s e c o n los n i v e l e s d e
s a l u d n o es e l c r e c i m i e n t o e c o n ó m i c o , s i n o l a distribución d e l i n g r e -
so. L o s países c o n las m a y o r e s e s p e r a n z a s d e v i d a n o s o n l o s más r i - ,
eos, s i n o l o s q u e t i e n e n m e n o r polarización d e los n i v e l e s d e i n g r e s o 1
d e sus h a b i t a n t e s y m e n o s p r o p o r c i ó n d e p o b r e s . D e m a n e r a q u e , i
t a n t o e n e l p a s a d o c o m o e n l a a c t u a l i d a d - s o s t i e n e este a u t o r - , l o
q u e c o n d u c e a l a d i s m i n u c i ó n d e las e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s , f u e r -
t e m e n t e asociadas c o n l a p o b r e z a , es l a mejoría e n las c o n d i c i o n e s y
estándares d e v i d a .
P a r a C a l d w e l l (2001), e n c a m b i o , l a teoría d e O m r a n hace d e m a -
siado énfasis e n e l p a p e l d e los c a m b i o s sociales, e c o b i o l ó g i c o s y a m -
b i e n t a l e s , y m i n u s v a l o r a l a c o n t r i b u c i ó n d e l a investigación científica
y l a t e c n o l o g í a m é d i c a q u e p e r m i t i e r o n avances t a n i m p o r t a n t e s c o -
m o l a potabilización d e l a g u a y l a inmunización, así c o m o e l l i d e r a z g o
d e los m é d i c o s e n e l siglo X I X y l a i m p o r t a n t e l a b o r q u e h a d e s e m p e -
ñ a d o l a m e d i c i n a c u r a t i v a e n todos los t i e m p o s .
N o s o t r o s añadiríamos que p a r a c o m p r e n d e r m e j o r e l p a p e l de
los avances d e l a c i e n c i a y l a tecnología m é d i c a e n c a d a m o m e n t o , h a -
ría falta i n c o r p o r a r e l análisis de las políticas públicas q u e m e d i a n e n -
tre su m e r a e x i s t e n c i a y l a d i s p o n i b i l i d a d q u e d e ellas t i e n e n , efectiva-
m e n t e , las p o b l a c i o n e s . También creemos conveniente tener e n m e n t e
9

q u e éstos s o n r e c u r s o s p a r a i n t e r v e n i r - s e a e n f o r m a p r e v e n t i v a o c u -
r a t i v a - s o b r e l o s e f e c t o s n o c i v o s d e las c o n s t e l a c i o n e s c a u s a l e s d e l
p e r f i l d e d a ñ o s , c o n f i g u r a d a s p o r t o d o s los c o m p o n e n t e s d e l m u n d o
e n e l q u e vive u n a p o b l a c i ó n , a c t u a n d o sobre l a base d e sus p r e d i s p o -
siciones genéticas y sus p a r t i c u l a r i d a d e s demográficas.
E n c u a n t o a los c o m p l e j o s e l e m e n t o s q u e c o n s t i t u y e n l a d i v e r s i -
d a d d e c o n s t e l a c i o n e s causales q u e d a n l u g a r a los c a m b i o s de l a p a -
tología e n distintos contextos, hace ya más d e u n a década q u e u n g r u -

9
G a n d y (2001) ofrece u n a ilustración interesante de ello para el caso del manejo
de la tuberculosis en nuestros días.
LA TRANSICION EPIDEMIOLOGICA E N M E X I C O 553

po m u l t i d i s c i p l i n a r i o empezó a reflexionar al respecto e i n t r o d u j o ,


1 0

bajo e l n o m b r e de "transición de l a s a l u d " ( h e a l t h t r a n s i t i o n ) , u n a i d e a


alternativa p a r a tratar de i r más allá de l a p r o p u e s t a i n i c i a l de O m r a n
( C a l d w e l l , et a l , 1 9 9 0 ) . D e s d e l u e g o , h a h a b i d o q u i e n e s , a r r a s t r a d o s
p o r e l c l i m a de las r e f o r m a s a los sistemas de s a l u d de los últimos años,
r e d u j e r o n esa e m p r e s a a l a m e r a i n c o r p o r a c i ó n d e u n n u e v o término
que designaría, a h o r a , a u n a especie de "triple transición": l a demográ-
fica, la e p i d e m i o l ó g i c a y l a transición e n los servicios de atención a l a
salud ( F r e n k et a l , 1989; R o b l e s , García y B e r n a b e u , 1996; C r a i g , 1999).
P e r o l a m a y o r parte de los autores de ese g r u p o h a ensayado i n t e r p r e -
taciones m u c h o más sugerentes y abiertas a l a r i q u e z a m u l t i d i m e n s i o ¬
nal de las situaciones observadas e n las diferentes regiones d e l m u n d o
( C a l d w e l l , 1990; Das, 1990; P a l l o n i 1990 y 1990a; Riley, 1990; R u z i c k a y
K a n e , 1990; Z i m m e t et a l , 1990; Janes, 1999).
A n u e s t r o j u i c i o , respuestas de esta n a t u r a l e z a h o n r a n más e l c a -
rácter e s t i m u l a n t e d e las i d e a s c o n t e n i d a s e n e l e n s a y o o r i g i n a l d e
O m r a n , que c u a n d o se las a d o p t a e n f o r m a acrítica o, p e o r aún, se las
u t i l i z a p a r a j u s t i f i c a r diseños de política q u e se q u e d a n m u y r e z a g a -
dos f r e n t e a los retos q u e p l a n t e a n los p r o b l e m a s d e s a l u d e n n u e s -
tros días.
Sin e m b a r g o , s o n p o c o s los autores q u e se atreven a " e s c u c h a r l a
v o z " de sus hallazgos sin esforzarse p o r h a c e r l o s calzar e n l a teoría de
la transición e p i d e m i o l ó g i c a , p a r a p e r m i t i r s e o b s e r v a r l a e n o r m e d i -
v e r s i d a d de c a m i n o s q u e h a n s e g u i d o los c a m b i o s e n e l p e r f i l e p i d e -
m i o l ó g i c o e n las d i s t i n t a s p a r t e s d e l m u n d o ( C a b e l l o y S p r i n g e r ,
1997; W i l k s et a l , 1998; Seale, 2000). Y s o n también escasos los q u e l o -
g r a n p l a n t e a r r e f l e x i o n e s e p i d e m i o l ó g i c a s más l i b r e s , e n b u s c a d e
u n a m e j o r c o m p r e n s i ó n de l o q u e sucede (Ayres, 1994; M o u l i n , 1996;
F a r m e r , 1996; A r n e t z , 1996; P h i l i p p e , 1999).
E n t r e t a n t o , los a u t o r e s q u e t r a b a j a n c o n l a teoría, m o d e l o , s u -
puesto, d o c t r i n a o c o n c e p t o de l a transición epidemiológica continúan
t o m a n d o l a p r o p u e s t a de O m r a n c o m o si se t r a t a r a d e u n a teoría d e
v a l i d e z g e n e r a l , y e n t r e a q u e l l o s q u e s a b e n q u e esto r e s u l t a i n s o s t e n i -
ble, h a y q u i e n e s i n s i s t e n e n c o n s e r v a r l a c o m o u n a h e r r a m i e n t a técnica
p a r a l a planeación de los servicios de s a l u d .

1 0
E n el cual Caldwell o c u p a u n destacado lugar.
554 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S

Persistencia de una interpretación

E n t r e u n a propuesta especulativa, que p u e d e resultar de g r a n ayuda c o m o


estímulo p a r a l a discusión sobre las posibles respuestas a u n a p r e g u n t a ,
u n m o d e l o e l a b o r a d o c o m o i n s t r u m e n t o a u x i l i a r , a m a n e r a de o r d e n a -
m i e n t o p r e l i m i n a r que p e r m i t a orientarse e n el e x a m e n de lo observado,
y u n a teoría que logre el g r a d o de abstracción necesario p a r a dar c u e n t a
de l a diversidad de los f e n ó m e n o s e n estudio, existe u n a g r a n distancia.
¿ C ó m o e x p l i c a r e n t o n c e s l a d e s p r e o c u p a c i ó n p o r los p r o b l e m a s
e p i s t e m o l ó g i c o s y p o r las i m p l i c a c i o n e s políticas q u e p l a n t e a l a i n s i s -
tencia en continuar interpretando el perfil epidemiológico a partir ¿
de u n a p r o p u e s t a t e ó r i c a m e n t e i n s u f i c i e n t e p a r a e x p l i c a r lo q u e se *
observa?, ¿ p o d r í a m o s s u p o n e r q u e se trata s o l a m e n t e de u n p r o b l e - :

m a de i n e r c i a terminológica, o habría q u e b u s c a r también e n ello a l g u -


na suerte de s u b t e r f u g i o d e l a política, u n a suerte de " c o a r t a d a g u b e r n a -
m e n t a l " ? ( D e u t s c h , 1993).
Sin descartar q u e e n m u c h o s casos p u d i e r a tratarse de u n a m o d a l i -
dad i n e r c i a l , e x a m i n a r e m o s aquí l a segunda hipótesis p a r a tratar de e n -
t e n d e r c ó m o es q u e se s o s t i e n e n , f r e n t e a l p e n s a m i e n t o a c t u a l , tres
constantes q u e c a r a c t e r i z a n a l a m a y o r parte de los análisis e l a b o r a d o s
bajo l a d o c t r i n a de l a transiáón epidemiológica: el supuesto etapista sobre e l
desarrollo e c o n ó m i c o de los países; el supuesto de l a transiáón epidemio-
lógica como destino n a t u r a l d e las sociedades ( u n a suerte de c a m i n o p o r el
que tarde o t e m p r a n o habrían de transitar todos los países), y el supues-
to de q u e el p r o b l e m a básico e n el m a n e j o actual de l a problemática de
salud sigue siendo l a necesidad de más prevención, c o n u n a i m a g e n m u y
desdibujada d e l lugar que le correspondería a los recursos curativos.

¿Inercia o c o a r t a d a ?

Los dos p r i m e r o s supuestos de l a f o rmu l a ci ó n o r i g i n a l de O m r a n co-


r r e s p o n d e n a u n a c o n c e p c i ó n de l a h i s t o r i a de las sociedades h o y p r o -
f u n d a m e n t e c u e s t i o n a d a e n su c a p a c i d a d p a r a a b o r d a r los p r o b l e m a s
del m u n d o c o n t e m p o r á n e o : las teorías universalistas de las ciencias so-
ciales ( W a l l e r s t e i n , 2000). E n ellas se f u n d a l a c r e e n c i a e n u n m u n d o
g o b e r n a d o p o r leyes q u e podrían expresarse c o m o ecuaciones u n i v e r -
sales c o n las cuales sería p o s i b l e c a l c u l a r , a p a r t i r d e l c o n o c i m i e n t o de
u n g r u p o de c o n d i c i o n e s , l o o c u r r i d o o p o r o c u r r i r e n c u a l q u i e r m o -
m e n t o d e l f u t u r o o d e l pasado; a ellas se r e c u r r e p a r a p r e t e n d e r e n u n -
L A TRANSICION E P I D E M I O L O G I C A E N M E X I C O 555

ciar " v e r d a d e s " válidas p a r a c u a l q u i e r t i e m p o y l u g a r ; y, desde l u e g o ,


c o n s t i t u y e n l a base de las teorías de l a s etapas ( o p . c i t , p. 100-101).
D e estas últimas f o r m a n p a r t e las c o n c e p c i o n e s e c o n ó m i c a s g r a -
dualistas q u e aludían a l d e s a r r o l l o , e l s u b d e s a r r o l l o y l a modernización
(Rostow, 1960; P r e b i s c h , 1963; H u n t i n g t o n , 1983). C o m o d i c e Wallers¬
t e i n , después de l a S e g u n d a G u e r r a M u n d i a l los científicos sociales d e
todas las o p c i o n e s políticas se e n c o n t r a r o n c o m p r o m e t i d o s c o n l a n e -
cesidad d e r e o r g a n i z a r s o c i a l y políticamente a l m u n d o n o o c c i d e n t a l
p a r a l o g r a r e l " d e s a r r o l l o d e los países s u b d e s a r r o l l a d o s " {op. c i t , p .
106). L a p i e d r a de t o q u e e r a l a i d e a de p r o g r e s o , f u n d a m e n t o r a c i o n a l
de las teorías etapistas: " T o d a s las teorías de las etapas (...) f u e r o n p r i n -
c i p a l m e n t e t e o r i z a c i o n e s de l o q u e se h a d a d o e n l l a m a r l a i n t e r p r e t a -
ción w h i g d e l a historia, es d e c i r , l a presunción de q u e e l presente es e l
m e j o r d e los t i e m p o s y de q u e e l pasado llevaba inevitablemente a l p r e -
sente" ( W a l l e r s t e i n , 2000: 101). D e ahí q u e c o n las metáforas de l a evo-
lución o d e l d e s a r r o l l o n o se p r e t e n d i e r a solamente describir, sino q u e
se las convirtió e n v e r d a d e r a s p r e s c r i p c i o n e s ( o p . c i t . , p. 105-106). Ese
fue el c l i m a e n q u e se f o r j a r o n las elaboraciones de O m r a n .
H a y q u e p e n s a r , además, q u e u n a visión de s o c i e d a d e s q u e atra-
v i e s a n p o r etapas d e d e s a r r o l l o p r e d e t e r m i n a d a s a l a m a n e r a d e los
o r g a n i s m o s b i o l ó g i c o s m u y p r o b a b l e m e n t e haya r e s u l t a d o accesible y
atractiva p a r a c u a l q u i e r e x p e r t o e n s a l u d f o r m a d o p r o f e s i o n a l m e n t e
en u n a p e r s p e c t i v a de p r e d o m i n i o científico-natural.
Por l o demás, c o n e l paso de los años e l c o n t e n i d o específico de l a
teoría p a r e c e haberse i d o p e r d i e n d o de vista, a l a p a r q u e se fue r e c u -
11

b r i e n d o de m o d e l o s a p a r e n t e m e n t e complejos, a u n q u e m u y simplifica-
dos e n s u r e l a c i ó n c o n l a t r a m a r e a l q u e p r e t e n d e n e x p l i c a r ( W H O ,
1999 y 2 0 0 0 ) . Esto contribuyó a l a construcción d e l aparente c o n s e n -
12

so que h o y se observa e n lo q u e se refiere a l a persistencia de su validez.


P e r o n o p a r e c e t a n fácil s e g u i r s o s t e n i e n d o a q u e l l o s p o s t u l a d o s
frente a l a plétora d e evidencias e n c o n t r a , y m e n o s aún ante las ela-
1 3

b o r a c i o n e s más r e c i e n t e s d e l p e n s a m i e n t o científico social:

11
A l revisar la bibliografía sobre el tema queda la impresión de que muchos de los
autores q u e utilizan este " m o d e l o " o "teoría" lo c o n o c e n sólo "de oídas", y muy pocos
lo h a n estudiado en detalle, reflexionando sobre él.

1 3
E n las cuales nos detendremos en la siguiente sección.
556 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S

Las teorías universalistas siempre han sido atacadas aduciendo que u n a


situación particular en u n momento y lugar particulares no parecía e n -
cajar en el modelo. Algunos estudiosos han argumentado también que
las generalizaciones universalistas eran intrínsecamente imposibles. S i n
embargo, en los últimos treinta años se ha lanzado u n tercer ataque con-
tra las teorías universalistas de las ciencias sociales modernas. Se h a sos-
tenido la posibilidad de que estas teorías que se pretenden universales
en realidad no lo sean, sino que sean una presentación del modelo his-
tórico occidental tomado como universal (Wallerstein, 2000: 101).

E s p e c u l e m o s u n p o c o , e n t o n c e s , sobre cuál p o d r í a ser e l p r o p ó s i -


to d e l e m p e ñ o a c t u a l p o r r e i v i n d i c a r a t o d a costa l a teoría de l a t r a n -
sición e p i d e m i o l ó g i c a p a r a o r i e n t a r l a política pública de salud.
C o n g e l a r artificialmente el t i e m p o social p e r m i t e establecer u n
a n t e s y u n después, q u e l u e g o p u e d e ser r e c o m p u e s t o e n dos s u b t i e m -
pos p a r a la a g e n d a sanitaria: el de lo supuestamente y a g a n a d o (el
c o n t r o l de las e n f e r m e d a d e s t r a n s m i s i b l e s ) y e l de l o q u e se c o n s i d e -
14

ra aún p e n d i e n t e (el f r e n t e a b i e r t o p o r las n o t r a n s m i s i b l e s , las " e n f e r -


m e d a d e s h e c h a s p o r e l h o m b r e " de O m r a n ) . Q u e d a e d i f i c a d o así u n
g r a n o b j e t i v o p a r a l a política d e s a l u d : e n f r e n t a r e l d o b l e r e t o ( W H O ,
1999) d e m a n t e n e r a las p r i m e r a s "bajo c o n t r o l " , y a v a n z a r h a c i a " l a
c o n q u i s t a " de las s e g u n d a s . E l t i e m p o c o n g e l a d o g a r a n t i z a l a g r a -
15

d u a l i d a d i n d i s p e n s a b l e p a r a a r m a r u n p e r f i l de políticas c o n etapas
" s u p e r a d a s " y e t a p a s " p o r s u p e r a r " . C o n e l l o se o b t i e n e u n m a y o r
m a r g e n p a r a la justificación d e l avance d e l a t a r e a g u b e r n a m e n t a l y
sus e x p e r t o s . G r a c i a s a esta especie d e " c o a r t a d a e p i d e m i o l ó g i c a " p o -
drá s i e m p r e sostenerse q u e a u n si q u e d a n tareas p o r a c o m e t e r , h a y
también metas y a c u m p l i d a s .
C o n este p r o c e d e r los expertos a cargo de l a c o n d u c c i ó n d e l sector
s a l u d podrían c r e e r (o tratar de h a c e r creer) q u e se e n c a m i n a n h a c i a
el l o g r o de su o b r a " m o d e r n i z a d o r a " . S i n e m b a r g o l o único q u e h a c e n
es p r o y e c t a r l a a c c i ó n q u e d e m a n d a h o y e l p r e s e n t e h a c i a e l l e j a n o
c u m p l i m i e n t o de u n f u t u r o progresivo i n a l c a n z a b l e ( H a b e r m a s , 2000).

Q u e , si nos remitimos a la controversia suscitada por la teoría de O m r a n a la que


1 4

antes hicimos referencia, podría adjudicarse a la superación de los efectos de la pobreza


gracias a unas exitosas políticas sociales, o b i e n a las bondades de u n a política de salud
que h a h e c h o llegar a la población los beneficios de los avances médicos y sanitarios,
según a qué segmento de la administración pública se desee atribuir el mérito.
Ya Caldwell (2001) hacía notar, e n su comentario, este atractivo que desde u n
1 5

inicio tuvo la teoría de O m r a n para los especialistas en salud pública, al acotar u n a es-
pecie de " c a m p o de combate" contra la enfermedad al cual podían entregarse. T r e i n t a
años después, esta atracción parece haber a d q u i r i d o nuevos matices.
L A TRANSICION E P I D E M I O L O G I C A E N M E X I C O 557

L a prevención como subterfugio

N o s q u e d a aún p o r revisar l a t e r c e r a de las constantes m e n c i o n a d a s :


el énfasis e n l a prevención. Éste parecería ser u n b u e n a r g u m e n t o p a -
r a c o n s e r v a r e l c o n c e p t o d e transición epidemiológica a l m e n o s c o m o
h e r r a m i e n t a técnica p a r a l a organización de los servicios de s a l u d , i n -
d e p e n d i e n t e m e n t e d e s u d e b i l i d a d teórica.
Sin e m b a r g o es difícil d e s v i n c u l a r e l supuesto de l a n e c e s i d a d d e
más p r e v e n c i ó n , d e l a f o r m a e n q u e las políticas d e s a l u d de los n o -
v e n t a se c o n c e n t r a r o n e n las i n t e r v e n c i o n e s preventivas de bajo costo
y alto r e n d i m i e n t o d i r i g i d a s a d i s m i n u i r l a m o r t a l i d a d p o r las más f r e - ¡
c u e n t e s e n f e r m e d a d e s t r a n s m i s i b l e s ( B a n c o M u n d i a l , 1993; M u s g r o - *
ve, 1 9 9 5 ) , y se p r e o c u p a r o n m u c h o m e n o s p o r m o d i f i c a r los r i e s g o s 1

q u e d a n l u g a r a l a m o r b i l i d a d , o p o r diseñar m o d a l i d a d e s de a t e n -
c i ó n m é d i c a s u f i c i e n t e , o p o r t u n a y a d e c u a d a p a r a las e n f e r m e d a d e s
" e m e r g e n t e s " - l a s n o t r a n s m i s i b l e s - q u e e m p e z a b a n ya a i n u n d a r e l
p a n o r a m a e p i d e m i o l ó g i c o d e m u c h o s países.
A tantos años de l a publicación de a q u e l ensayo, n o p u e d e n i g n o -
rarse los nuevos intereses e c o n ó m i c o s que se d i s p u t a n e n l a a r e n a de l a
salud. L a s fuertes presiones demográficas y los complejos perfiles de d a -
ños o r i g i n a d o s e n las formas de v i d a contemporáneas p l a n t e a n a l frente
c u r a t i v o e n o r m e s desafíos. C o n t o d a l a p o t e n c i a de su alta t e c n o l o g i z a -
ción, l a m e d i c i n a m o d e r n a se e n c u e n t r a atrapada e n los estrechos lími-
tes que l e i m p o n e n sus crecientes costos, los cuales restringen e l acceso
de los e n f e r m o s a los recursos que h a l o g r a d o d e s a r r o l l a r . A n t e l a d i f i -
16

cultad p a r a a s u m i r e l c o m p r o m i s o de l o g r a r coberturas de atención m é -


d i c a o p o r t u n a s y eficaces (de las q u e suelen q u e d a r excluidos los g r u p o s
de m a y o r riesgo), los g o b i e r n o s t i e n d e n a exagerar las presiones que pe-
san sobre los sistemas de s a l u d y a escudarse e n el discurso preventivo.
E s t o a y u d a a c o m p r e n d e r los i n t e n t o s p o r a l e n t a r l a d e s m e d i d a
ilusión, n a c i d a c o n las a s p i r a c i o n e s preventivas d e l último c u a r t o de
s i g l o , d e u n m u n d o l i b r e d e e n f e r m e d a d e s , c o m o si e n v e r d a d f u e r a
p o s i b l e g a r a n t i z a r u n a " t o t a l " i n m u n i d a d ante l a e n f e r m e d a d p o r m e -

1 6
Ésta es u n a de las expresiones de los problemas inherentes al "sistema-mundo
m o d e r n o " , dice Wallerstein (2000), en el cual se h a n roto las barreras históricas que ha-
bían permitido contener y refrenar, en otros sistemas históricos, a los estratos que inten-

Szssgg&szsSKttgr*'*-' ° --
,ro
558 ESTUDIOS DEMOGRAFICOS Y URBANOS

d i o d e l a p r e v e n c i ó n . L o c i e r t o es q u e a u n bajo las más e f i c a c e s m e d i -


das preventivas, e l c u e r p o h u m a n o será s i e m p r e susceptible a l a e n f e r -
m e d a d , p o r l o c u a l es i m p r e s c i n d i b l e o c u p a r s e d e l f r e n t e c u r a t i v o .
E n c u a n t o a l i n d i s c u t i b l e v a l o r de l a p r e v e n c i ó n , u n e x a m e n más
atento c o n d u c e a a d m i t i r q u e las i n t e r v e n c i o n e s v e r d a d e r a m e n t e p r e v e n -
tivas s u p o n e n transformaciones radicales d e l c u a d r o g l o b a l de las m o d a -
l i d a d e s p r o d u c t i v a s y de los c o n s u m o s que r o d e a n l a v i d a de las p o b l a -
ciones, p a r a m o d i f i c a r e f e c t i v a m e n t e los riesgos a l a s a l u d o r i g i n a d o s
en e l e n t o r n o a m b i e n t a l y s o c i a l . E s t o d e m a n d a r í a u n p r o c e s o s o c i a l
c o n j u n t o g u i a d o p o r u n g o b i e r n o capaz de o p e r a r su i n s t r u m e n t a -
c i ó n , q u e competiría e n costos c o n los más avanzados p r o c e d i m i e n t o s
curativos. F u e r a de ese e s c e n a r i o , las i n t e r v e n c i o n e s d i r i g i d a s a m o d i -
ficar c o m p o r t a m i e n t o s i n d i v i d u a l e s valiéndose de mensajes i n f o r m a t i v o s
a y u d a n a d i s e m i n a r a l g u n a s m e d i d a s valiosas p a r a e l c u i d a d o de l a sa-
l u d , p e r o p o r l o c o m ú n de m u y m o d e s t o i m p a c t o , ya q u e las p e r s o n a s
difícilmente p u e d e n d e s p l e g a r c o n d u c t a s q u e s u p e r e n los límites i m -
puestos p o r e l m u n d o e n e l q u e v i v e n : e l c o n o c e r l o s factores d e r i e s g o
y desear e l i m i n a r l o s n o s i e m p r e v a a p a r e j a d o c o n l a p o s i b i l i d a d e f e c t i v a
de h a c e r l o .
Si p a r a e l e s t u d i o d e l a h i s t o r i a de n u e s t r o t i e m p o se h a d i c h o
q u e u n análisis i n c o r r e c t o de l o o c u r r i d o y u n a extrapolación i n a d e -
c u a d a n o s o n i n o c u o s p a r a l a c i e n c i a n i p a r a l a política, habría q u e
17

a d m i t i r q u e a l g o s i m i l a r o c u r r e e n l o q u e se r e f i e r e a l e s t u d i o de l a
problemática de l a s a l u d .

Evidencias en busca de otra interpretación

Las tres últimas décadas h a n puesto de manifiesto que los perfiles de d a -


ños e n cada país, región y subregión p u e d e n t o m a r m u y diferentes c o n -
figuraciones y trazar las más diversas trayectorias de a c u e r d o c o n los ries-
g o s e s p e c í f i c o s a l o s q u e se e n c u e n t r a n e x p u e s t o s sus h a b i t a n t e s
( C r u z - C o k e , 1987; S c h o o n e v e l d t et a l . , 1988; V i g n e r o n , 1 9 8 9 , 1 9 9 3 ;
M a r s h a l l , 1991; Kaasik et a l , 1998; N o t z o n et a l . , 1998; Castillo-Salgado,
Mújica y L o y o l a , 1999; J a n e s , 1999; Seale, 2000; H e r t z m a n y S i d d i q i ,
2 0 0 0 ; G a n d y , 2001).

" "... lo que E u r o p a hizo se h a analizado incorrectamente y h a sido objeto de ex-


trapolaciones inapropiadas, que a su vez h a n tenido consecuencias peligrosas tanto pa-
ra la ciencia c o m o para el m u n d o político" (Wallerstein, 2000: 107).
LA TRANSICION E P I D E M I O L O G I C A E N M E X I C O 559

Las c i r c u n s t a n c i a s q u e h a n l l e v a d o a l a d i s m i n u c i ó n d e l a m o r t a l i -
dad p o r e n f e r m e d a d e s t r a n s m i s i b l e s y al i n c r e m e n t o d e l a m o r b i l i d a d y
la m o r t a l i d a d p o r las n o t r a n s m i s i b l e s e n los países h o y l l a m a d o s d e ba-
j o s y m e d i o s n i v e l e s d e i n g r e s o s ( W H O , 2000) s o n r a d i c a l m e n t e d i s t i n t a s
d e las q u e d i e r o n l u g a r a l a d e n o m i n a d a transición epidemiológica e n
los países h o y c l a s i f i c a d o s c o m o d e a l t o s n i v e l e s d e i n g r e s o s ( Z i m m e t et
a l , 1990; I a n n u z z i et a l , 1999; P a l l o n i , 1990 y 1990a; C a s t i l l o - S a l g a d o ,
Mújica y L o y o l a , 1999; S e a l e , 2 0 0 0 ) . A d e m á s , h o y s a b e m o s q u e t a m -
p o c o l o s países d e l g r u p o c l a s i f i c a d o c o m o d e a l t o s n i v e l e s d e i n g r e s o se
e n c u e n t r a n a salvo d e las e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s ( W e r n e r , 2 0 0 1 y
2001a; M o s t a s h a r i et a l , 2 0 0 1 ; M a y e r , 2000; C o h é n , 1998; H o w s o n et
a l , 1 9 9 8 ; S m a l l m a n - R a y n o r y P h i l l i p s , 1999; M H W S , 1999; C a b e l l o y *
S p r i n g e r , 1997). A ú n i g n o r a m o s q u é tan sólido sea e l supuesto t r i u n - 1

fo d e l a t e c n o l o g í a m é d i c a s o b r e este t i p o d e patología.
P e r o n i s i q u i e r a t o d o s los países e n g l o b a d o s d e n t r o d e c a d a u n a
d e esas tres categorías h a n e x p e r i m e n t a d o las m i s m a s trayectorias e n
sus perfiles de d a ñ o s ( H e r t z m a n y S i d d i q i , 2000).
E n t r e los países d e i n g r e s o s m e d i o s y bajos h u b o m u c h o s q u e sufrie-
r o n u n a b r u s c a transformación d e s o c i e d a d e s agrícolas t r a d i c i o n a l e s
a s o c i e d a d e s u r b a n a s p o b r e s , c o n l a m a y o r p a r t e d e sus i n t e g r a n t e s
e x p u e s t o s al p i s o más bajo d e l "estilo d e v i d a i n d u s t r i a l m o d e r n o " a n -
te c u y o s riesgos se e n c o n t r a r o n i n e r m e s ( M u s a i g e r , 1992; G u l l i f o r d ,
1995; H o d g e et a l , 1997; W a s s e n a a r , V a n d e r V e e n y Pillay, 1998; V a n
R o o y e n et a l , 2 0 0 0 ) . E l b a l a n c e g l o b a l e x p r e s a d o e n sus p e r f i l e s d e
d a ñ o s h a s i d o u n a c o m b i n a c i ó n d e l o p e o r d e l o s "dos m u n d o s " (el
"pre" y e l " p o s t - t r a n s i c i o n a l " ) . N o es difícil e x p l i c a r l o c u a n d o se estu-
d i a n las c o n s t e l a c i o n e s d e riesgos c o n f i g u r a d a s p o r las f o r m a s d e v i d a
o r i g i n a d a s e n e l c u r s o q u e se d i o a las e c o n o m í a s d e estos países ejer-
c i e n d o sus efectos s o b r e las características biopsíquicas, s o c i o e c o n ó -
micas, demográficas y c u l t u r a l e s d e sus p o b l a c i o n e s . L a m e n t a b l e m e n -
te l a política p ú b l i c a de s a l u d n o h a a y u d a d o m u c h o a a t e n u a r tales
c o n s e c u e n c i a s . L o más grave es q u e , si se o b s e r v a n las t e n d e n c i a s , e n
m u c h o s de ellos habría q u e t e m e r s i t u a c i o n e s aún p e o r e s p a r a e l f u -
turo inmediato.
E n e l caso m e x i c a n o , p o r e j e m p l o , si e l ojo d e l e x p e r t o l o g r a r a l i -
berarse d e l e s p e j i s m o d e l a transición epidemiológica (Martínez y L e a l ,
2000: 7 8 ) , l o q u e p o d r í a observar sería u n p e r f i l d e daños c a r a c t e r i z a -
do por:
a) U n i n c r e m e n t o e n l a i n c i d e n c i a y p r e v a l e n c i a d e e n f e r m e d a -
des n o t r a n s m i s i b l e s ( d i a b e t e s m e l l i t u s , c á n c e r e s , i s q u e m i a s c a r d i a -
560 E S T U D I O S DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S

cas) q u e n o e s p e r a n hasta las e d a d e s avanzadas p a r a h a c e r s u a p a r i -


c i ó n , c o n u n a h i s t o r i a n a t u r a l q u e t r a n s c u r r e e n c o n d i c i o n e s de p o b r e -
za y, m u y f r e c u e n t e m e n t e , a l m a r g e n d e l a atención médica.
b) U n a e l e v a d a i n c i d e n c i a d e e n f e r m e d a d e s t r a n s m i s i b l e s , t a n t o
las d e p r e s e n c i a a n c e s t r a l e n e l país c o m o las d e r e c i e n t e a p a r i c i ó n
( V I H / s i d a ) y e l r e t o r n o d e otras q u e se llegó a c r e e r y a superadas ( c ó -
lera, malaria), sólo que a h o r a e n u n a era de resistencia bacteriana y
d e n o v e d o s o s p e r o d e m a s i a d o costosos m e d i c a m e n t o s , además d e l o s
c a m b i o s e n las c o n s t e l a c i o n e s d e riesgo q u e las o r i g i n a n .
c) N u e v a s y c o m p l e j a s c o n s t e l a c i o n e s causales q u e , s i n h a b e r d e s a -
p a r e c i d o aún las antiguas, se s u m a n a ellas p a r a c o m p l i c a r las e x p l i c a -
c i o n e s d e l o s t r a s t o r n o s m e n t a l e s , así c o m o l o s a c c i d e n t e s , h o m i c i -
dios, s u i c i d i o s y lesiones violentas.
T o d o e l l o e n u n a p o b l a c i ó n d e c e r c a d e 100 m i l l o n e s d e p e r s o n a s ,
con p r o p o r c i o n e s crecientes de adultos y adultos mayores cuya existen-
cia transcurre e n las más heterogéneas c o n d i c i o n e s d e riesgo, c o n u n a
c o n c e n t r a c i ó n d e los daños a l a s a l u d e n los sectores d e m e n o r p o d e r
adquisitivo, y e n u n m o m e n t o e n q u e e l acceso a l a atención médica se
e n c u e n t r a e n vías de q u e d a r l i b r a d o a l a capacidad de c o m p r a d e l e n f e r -
mo. D e p o c o h a valido l a fuerte aspiración d e grandes sectores d e l a p o -
b l a c i ó n a c o n s i d e r a r este s e r v i c i o c o m o b i e n p ú b l i c o , así c o m o l a
e n o r m e r e d de instituciones públicas de salud q u e se logró c o n s t r u i r e n
el país e n l a s e g u n d a m i t a d d e l siglo X X , h o y día e n u n p r o f u n d o estado
de d e t e r i o r o a causa d e l a b a n d o n o d e las dos últimas décadas.
Si t o d o a p u n t a h a c i a q u e - e n p a l a b r a s d e C a l d w e l l (2001: 1 6 0 ) - ,
hay t a n t o s m o d e l o s d e "transición" c o m o s o c i e d a d e s hay, ¿cuál es l a
u t i l i d a d d e insistir e n u n supuesto t a n i n c i e r t o c o m o q u e e l c u r s o d e l
p e r f i l o b e d e c e r á c i e g a m e n t e a los d i c t a d o s d e u n m o d e l o q u e p r e s u -
p o n e s u d e s t i n o ? ¿Por q u é n o r e n u n c i a r a l e s p e j i s m o d e l a transición
epidemiológica p a r a e m p r e n d e r análisis detallados y c o n t i n u o s de las r e l a -
ciones e n t r e l o q u e está o c u r r i e n d o c o n e l p e r f i l d e daños y las conste-
laciones causales específicas a las q u e o b e d e c e e n c a d a caso, y diseñar
desde ahí políticas de s a l u d más responsables?

Más allá de la teoría de la transición epidemiológica

N o hay u n solo m o m e n t o e n q u e e l c u a d r o q u e trazan las e n f e r m e d a -


des q u e p a d e c e u n a p o b l a c i ó n ( a l g u n a s d e las c u a l e s c o n d u c e n a l a
m u e r t e ) sea i d é n t i c o a l s i g u i e n t e . Quizá los p u n t o s f r a n c o s d e q u i e -
L A TRANSICION EPIDEMIOLOGICA E N MEXICO 561

b r e , las e x p r e s i o n e s de esta variación q u e se d a n e n f o r m a b r u s c a y rá-


p i d a , s e a n más fácilmente p e r c e p t i b l e s q u e a q u e l l a s q u e t r a n s c u r r e n
c o n m a y o r l e n t i t u d , e n e l más l a r g o p l a z o ( B r a u d e l , 1989). P e r o , e n
esencia, el fluir y m u d a r de estos procesos n u n c a se i n t e r r u m p e .
L o s p o s t u l a d o s d e l a e p i d e m i o l o g í a s o s t i e n e n q u e , sobre l a base
de las p r e d i s p o s i c i o n e s genéticas d e las personas, las e n f e r m e d a d e s se
o r i g i n a n e n las c o m p l e j a s c o n s t e l a c i o n e s causales a las q u e éstas se e n -
c u e n t r a n e x p u e s t a s , y q u e sus d e s e n l a c e s varían de a c u e r d o c o n las
m o d a l i d a d e s de la exposición (intensidad, duración, interacciones
e n t r e los distintos c o m p o n e n t e s ) y l a s u s c e p t i b i l i d a d de los sujetos ex-
puestos. Es p o r eso q u e los p e r f i l e s de daños a l a s a l u d g u a r d a n estre-
c h o s v í n c u l o s c o n las c i r c u n s t a n c i a s q u e p r e v a l e c e n e n e l m u n d o e n J
q u e t r a n s c u r r e l a e x i s t e n c i a d e las p o b l a c i o n e s , las características d e l
e n t o r n o a m b i e n t a l ( C o r v a l a n , Kjellstrom y S m i t h , 1999), los estilos de v i -
d a o, c o m o dirían D o u g l a s y W i l d a w s k y ( 1 9 8 2 ) , e l " p o r t a f o l i o d e ries-
gos" q u e cada s o c i e d a d va c o n s t r u y e n d o (se percate de e l l o o n o ) .
P a r a e n t e n d e r sus t r a n s f o r m a c i o n e s hay q u e r e c u r r i r , pues, a l es-
t u d i o a t e n t o de las c o n s t e l a c i o n e s causales q u e e n c a d a c o n t e x t o se
o r i g i n a n , y a interpretaciones menos simples y reduccionistas que el
s u p u e s t o avance l i n e a l d e u n estadio a o t r o d e l d e s a r r o l l o d e b i d o a l
solo paso d e l t i e m p o . L a s c o r r i e n t e s históricas c o n t e m p o r á n e a s
( B r a u d e l , 1989; W a l l e r s t e i n , 1996 y 2000) enseñan q u e las sociedades
s i g u e n s i e m p r e cursos más c o m p l e j o s q u e los q u e e l p e n s a m i e n t o úni-
co es capaz de figurar ( M o r i n , 1997).
Es v e r d a d q u e h o y día m u c h o s países t i e n e n p o b l a c i o n e s d e c o n -
s i d e r a b l e m a g n i t u d e n p r o c e s o de e n v e j e c i m i e n t o demográfico, afec-
tadas p o r p e r f i l e s de d a ñ o s c o m p l e j o s y costosos d e a t e n d e r . P e r o si
sus g o b i e r n o s a d m i t e n " p o r t a f o l i o s de riesgos" ( D o u g l a s y W i l d a v s k y ,
1982) t a n o n e r o s o s p a r a l a s a l u d , n o d e b e r í a n e l u d i r l a r e s p o n s a b i l i -
d a d d e p r o v e e r los s e r v i c i o s m é d i c o s q u e d e m a n d a n los p r o b l e m a s
q u e c o n e l l o se o r i g i n a n .
Es c i e r t o también q u e e l " s a l d o " a r r o j a d o p o r las múltiples c o m b i -
n a c i o n e s de los distintos tipos de e n f e r m e d a d e s y sus desenlaces es r e -
sultado de balances s i e m p r e difíciles de establecer y e n p e r p e t u o m o -
v i m i e n t o . P e r o e l uso de i n d i c a d o r e s q u e n e c e s a r i a m e n t e f r a g m e n t a n
y " c o n g e l a n " los procesos p a r a h a c e r l o s m e n s u r a b l e s n o hace q u e de-
saparezca l a c o m p l e j i d a d de l o r e a l , p o r más q u e n o s i e m p r e sea p o s i -
b l e m e d i r l a . C o m o b i e n señala M o r i n (1997: 3 3 ) , n o p o d e m o s e l u d i r ,
disolver n i o c u l t a r l a c o m p l e j i d a d a n t r o p o - s o c i a l , pese a todas las d i f i -
cultades q u e su i n t e l i g i b i l i d a d nos p l a n t e e . L a estrategia política t a m -
562 ESTUDIOS DEMOGRÁFICOS Y U R B A N O S

p o c o p u e d e p r e s c i n d i r d e l c o n o c i m i e n t o c o m p l e j o , ya q u e trabaja
c o n y c o n t r a l o i n c i e r t o y l o a l e a t o r i o , c o n y c o n t r a ese " t e j i d o d e
eventos, a c c i o n e s , i n t e r a c c i o n e s , r e t r o a c c i o n e s , d e t e r m i n a c i o n e s , a z a -
res, q u e c o n s t i t u y e n n u e s t r o m u n d o f e n o m é n i c o " ( i b i d . , p. 3 2 ) . 18

Conclusión

E l p r o b l e m a teórico f u n d a m e n t a l que plantea l a insistencia en seguir


i n t e r p r e t a n d o l o s c a m b i o s e n e l p e r f i l de d a ñ o s a l a s a l u d a p a r t i r d e l
m o d e l o d e l a transición e p i d e m i o l ó g i c a consiste, a n u e s t r o j u i c i o , e n ,
a d o p t a r u n a d e s c r i p c i ó n fenoménica, s ó l o m e r a m e n t e a p r o x i m a t i v a 1
(además p a r c i a l y h o y día c l a r a m e n t e i n s u f i c i e n t e ) , p o r l o q u e d e b e -
ría ser u n a explicación teórica c a b a l d e las c o n s t e l a c i o n e s causales a las
q u e esos sucesos o b e d e c e n y d e sus r e l a c i o n e s c o n l o s c a m b i o s e x p e r i -
m e n t a d o s p o r las sociedades e n las q u e t o d o e l l o o c u r r e .
P e r o p l a n t e a también o t r o p r o b l e m a m u y p r e o c u p a n t e , q u e es e l
político. A l sustituir c o n u n m o d e l o a l análisis fino d e l o q u e efectiva-
m e n t e a c o n t e c e , se c r e a l a falsa impresión de q u e se tiene y a l a respues-
ta: " t o d o se d e b e a q u e se e x p e r i m e n t a l a transición e p i d e m i o l ó g i c a " .
Este e s p e j i s m o j u e g a e n c o n t r a de l a c o m p r e n s i ó n d e l v e r d a d e r o
a c o n t e c e r q u e p e r m a n e c e o c u l t o tras e l m o d e l o . L a i l u s o r i a c e r t e z a
de u n d e s t i n o p r e d e t e r m i n a d o d e s o r i e n t a l a p r o s p e c t i v a q u e p u d i e r a
a y u d a r a u n a a d e c u a d a construcción d e escenarios p a r a i n t e n t a r p r e -
ver cuál será l a patología q u e habrá d e c o n f i g u r a r e l p e r f i l de daños,
tan sensible a las m o d i f i c a c i o n e s de las c i r c u n s t a n c i a s e c o n ó m i c a s , so-
ciales, demográficas, a m b i e n t a l e s y culturales. P o r t a n t o , e l diseño d e
l a política d e s a l u d q u e d a a ciegas y s i n parámetros p a r a l a evaluación
d e sus c o n s e c u e n c i a s efectivas.
S i l a e p i d e m i o l o g í a h a d e c o n t i n u a r a p r o x i m á n d o s e c o n suficien-
c i a a l e s t u d i o d e las c o n s t e l a c i o n e s causales p a r a trabajar e n l a c o n s -

1 8
A juzgar p o r ciertos artículos publicados todavía a mediados de los ochenta, al-
gunos desarrollos d e l p e n s a m i e n t o epidemiológico a p u n t a b a n en u n a dirección más
a p r o x i m a d a a este m o d o de estudiar la problemática de salud (Badura, 1984; W a r d ,
1983), o al menos hacia formas más abiertas de plantearse las preguntas sobre el por-
qué de los cambios q u e empezaban a observarse (Rosen y V o o r h e e - R o s e n , 1978; Seftel,
1977). Nuestra hipótesis es que la utilización acrítica de la teoría de la transición epide-
miológica, q u e se e m p e z ó a generalizar a fines de los o c h e n t a , obturó el c a m i n o que

C e ^ Í ^
(Philippe, 1999), son extremadamente escasas.
LA TRANSICION E P I D E M I O L O G I C A E N M E X I C O 563

m i c c i ó n d e los e s c e n a r i o s q u e enmarcarán las p r o b a b i l i d a d e s d e o c u -


r r e n c i a d e los p a d e c i m i e n t o s e n e l f u t u r o , tendrá q u e i n c o r p o r a r n o
sólo los avances d e l c o n o c i m i e n t o científico n a t u r a l , sino también
c o n c e p c i o n e s epistemológicas, históricas, e c o n ó m i c a s y sociales más
a v a n z a d a s . P o r q u e a l a l u z d e l c o n o c i m i e n t o a c t u a l es difícil s e g u i r
s u s t e n t a n d o l o s p o s t u l a d o s teóricos q u e a l i m e n t a r o n a l a n t i g u o m o -
d e l o d e l a transición e p i d e m i o l ó g i c a .
E n c u a n t o a los e x p e r t o s , c o m o sostiene W a l l e r s t e i n , sólo e n u n
m u n d o q u e se h a p e r m i t i d o separar l a búsqueda d e l a v e r d a d de l a bús-
q u e d a d e l o b u e n o y de l o b e l l o , d i v o r c i a n d o a l a c i e n c i a d e l a filosofía
y las h u m a n i d a d e s , h a p o d i d o e n c o n t r a r u n l u g a r "ese extraño c o n c e p - ,
to d e l especialista n o afectado p o r sus valores, cuyas valoraciones objeti- !
vas d e l a r e a l i d a d podrían c o n f o r m a r l a base n o sólo de las d e c i s i o n e s
técnico-organizativas, e n e l más a m p l i o s e n t i d o d e l término, s i n o t a m -
bién d e las decisiones sociopolíticas" (op. cit., p. 112). Sus lúcidas refle-
x i o n e s m u e s t r a n q u e , si h e m o s d e e n c o n t r a r alternativas i n t e l i g e n t e s
p a r a salir de los p r o b l e m a s q u e nos p l a n t e a e l sistema-mundo e n q u e vi-
vimos, habrá q u e superar esta escisión q u e nos i m p i d e tratar simultánea-
m e n t e los p r o b l e m a s de l o q u e es v e r d a d y l o q u e es b u e n o .

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